Febrero1992

CONFERENCIA DE CONSENSOsobre el uso óptimo del

Plasma Fresco Congelado

Indicaciones clínicas y riesgos del plasmafresco congelado *

CONFERENCIA DE CONSENSO,

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

,

IntroducciónEntre los objetivos del Plan Nacio-

nal de Hemoterapia, puesto en mar-cha en el año 1985 por el Ministeriode Sanidad y Consumo, está el con-seguir la autosuficiencia en sangre yderivados plasmáticos.

Uno de los problemas más acu-ciantes en la actualidad es la necesi-

dad de Plasma Fresco Congelado(PFC) como materia prima para laobtención de hemoderivados. Su usoen indicaciones no establecidas, e in-cluso en algunas en que no está in-dicado, trae como consecuencia,además de los riesgos asociados asu utilización, su déficit para otrousos.

Es obvio que aunque la donaciónde sangre, y por tanto la cantidad dePFC obtenido ha aumentado consi-derablemente en estos últimos años,todavía no se ha conseguido el nivelautosuficiencia deseable. Aunque latasa de donación vaya en incremen-to, es indispensable que una dismi-nución del consumo de plasma de-rivado de su uso más racional,contribuya en el camino hacia laautosuficiencia.

Con objeto de evaluar el problema,y establecer indicaciones, a la luz delos conocimientos actuales, y sobrela base de la experiencia de diferen-tes especialistas usuarios del PFC, laOirección General de Aseguramien-to y Planificación propuso la realiza-

. Remitido por el Ministerio de Sanidad yConsumo para su publicación.

ción de una Conferencia de Consen-

so. Estostrabajos dieron comienzo enfebrero 1992, y su diseño y segui-miento fueron desarrollados por unComité Organizador formado por elOr. Rutllant Bañares M. como Presi-

dente, los Ores.Arrieta Gallastagui R.,Farjas Abadía P.y Madoz Resano P.,como representantes del Ministeriode Sanidad y Consumo, los Ores.Barbolla García L. y Hernández Sán-chez J.M., en representación de laAsociación Española de Hematologíay Hemoterapia y los Ores. MartínVega C. y García Rotllan J., por la Sa-ciedad Española de Transfusión San-guínea.

DOCUMENTO FINAL

l. Definición de Plasma FrescoCongelado (PCF)

Se define como Plasma FrescoCongelado (PFC)el separado de lasangre de un donante por centrifu-gación o aféresisy congelado a unatemperatura inferior a -30°C. El mé-todo de preparación debe asegurarel mantenimiento de una actividadpromedio de FactorVIII coagulanteigualo superior a 0,7 UI/ml.

11. Indicaciones clínicas del PFC

/1.1. Indicaciones en las que su usoestá establecido y demostrada sueficacia.

Existen pocas situaciones clínicasen las que el PFC tiene una utilidadterapéutica demostrada, ya sea por-que los datos publicados disponibles

son insuficientespara extraerconclu-sionesdefinitivas,o porque su admi-nistración en pacientes con patolo-gías complejas que recibensimultáneamenteotros tratamientos,hace complicado cuando no impo-sible, el análisisdel beneficio indivi-dual de cada tratamiento.

A pesar de ello se considera queel PFC está indicado en:1. Púrpura TrombóticaTrombocito-pénica.2. Púrpurafulminantedel reciénna-cido, secundariaa deficienciacongé-nita de la proteínae o de la proteínaS, siempre que no se disponga deconcentrados específicosde dichosfactores.3. Exanguinotransfusiónen neona-tos, para reconstituirel concentradode hematíescuando no se disponede sangre total.

11.2. Indicaciones en las que suuso está condicionado a laexistencia de hemorragia gravey alteraciones significativas delas pruebas de coagulación:1. En pacientes que reciben unatransfusiónmasiva,definidacomo re-posición de un volumen igual o su-perior a su volemiaen menos de 24horas.2. Trasplantehepático.3. Reposición de los factoresde lacoagulación en las deficienciascon-génitascuando no existenconcentra-dos de factores específicos.4. Situacionesclínicascon déficitdevitaminaK que no permiten esperar

184 o Angiología- 5/93

Indicaciones clínicas y riesgos del plasma fresco congelado

la respuesta a la administración de vi-tamina K endovenosa o no respon-dan adecuadamente a ésta (malab-sorción, enfermedad hemorrágicadel recién nacido, etc).5. Neutralización inmediata del

efecto de los anticoagulantes orales.Los concentrados de factores del

complejo protrombínico sólo estaránindicados en casos de hemorragiacon riesgo vital inminente, o de gra-ve sobrecarga circulatoria.6. Secundarias a tratamientos trom-

bol11icos,cuando el sangrado persistatras suspender la perfusión del fár-maco trombolíticoy después de ad-ministrarun inhibidorespecíficode lafibrinólisis.7. Coagulación IntravascularDise-minada (CID)aguda, una vez instau-rado el tratamientoadecuado.8. CirugíaCardíacacon CirculaciónExtracorpórea(CEC)siempreque sehayan descartado otros motivos dehemorragia (insuficiente neutraliza-ción de la heparina,cifra de plaque-tas disminuida...).

En estos pacientes la causa desangrado patológico más frecuentees la trombocitopeniay/o la trombo-citopatía. Estos mismos criterios seaplican a pacientes pediátricos so-metidosa oxigenaciónextracorpóreatransmembrana (ECMO).9. En pacientes con insuficienciahepatocelulargravey hemorragiami-crovasculardifusao hemorragialoca-lizada con riesgo vital.10. Reposiciónde los factoresplas-máticos de la coagulación deplecio-nados durante el recambio plasmá-tico cuando se haya utilizadoalbúmina como solución de recam-bio.

<1,'

11.3. Indicaciones en las quesu uso está condicionado a otrosfactores.1. En ausencia de clínica hemorrá-gica será suficiente la alteración delas pruebas de coagulación para in-dicar el PFC:

- En pacientes con déficits con-

génitos de la coagulación, cuando noexistan concentrados de factores es-

pecíficos, ante la eventualidad de unaactuación agresiva: cirugía, extraccio-nes dentarias, biopsias u otros pro-cedimientos invasivos y/o traumáticos.

- En pacientes sometidos a anti-coagulación oral que precisen ciru-gía inminente, y por consiguiente, nose pueda esperar el tiempo necesa-rio para la corrección de la hemosta-sia con vitamina K endovenosa (6-8horas).

11.4. Situaciones en las queexiste controversia sobre suefectividad

Los datos disponibles son insufi-cientes para apoyar el uso sistemáti-co del PFC en las siguientes situacio-nes:

1. Prevención de la hemorragia mi-crovascular difusa en enfermos que,tras haber sido transfundidos masiva-

mente tengan alteraciones significa-tivas de las pruebas de coagulación,aunque no presenten manifestacio-nes hemorrágicas.

Si la hemorragia es masiva (lesiónde grandes vasos, amplias superfi-cies sangrantes o traumatismos ex-tensos), y el único componente san-guíneo utilizado en la reposición esconcentrado de hematíes, puede ad-ministrarse empíricamente PFC mien-tras no se disponga del resultado delas pruebas de coagulación.2. Como profilaxis de la hemorragiaen pacientes con hepatopatías agu-das y crónicas y trastornos importan-tes de la coagulación, que deben sersometidos a una intervención quirúr-gica o a cualquier otro procedimien-to diagnóstico o terapéutico invasivo.3. En los pacientes críticos por que-maduras en la fase de reanimaciónno puede recomendarse su utiliza-ción sistemática. En quemados, demás del 30-40% de su superficie cor-poral, que tras la terapéutica conven-cional presenten grandes edemas enzona quemada y no quemada, juntocon edema alveolar, debería evaluar-

se el riesgo-beneficiode su utilizacióna partir de las primeras 12horas dela quemadura.

11.5.Situaciones en las que suuso no está indicado.1. Todas aquellas que puedan re-solversecon terapéuticasalternativaso coadyuvantes(concentradosespe-cíficos,medidas físicas,antifibrinblíti-cos, desmopresina,...).2. En la reposición de la volemia,como expansor de volumen o parala recuperacióny mantenimientodela presión arterial y/u oncótica.3. Como parteintegrantede esque-mas de reposición predeterminadospor ejemplo, 1 unidad de PFC porcada 2 o 3 concentrados de hema-tíes.4. Prevenciónde la hemorragia in-traventriculardel recién nacido pre-maturo.5. Como aporte de inmunoglobuli-nas.6. Uso profiláctico en pacientesdiagnosticados de hepatopatía cró-nicacon alteraciónde laspruebasdecoagulación, que van a ser someti-dos a procedimientos invasivosme-nores.7. En pacientes con hepatopatíacrónica e insuficienciahepatocelularavanzada en fase terminal.8. El PFC no debe utilizarsecomoaporte:

8.1. Nutricional o para la correc-ción de la hipoproteinemia.

8.2. Alimentación parenteral pro-longada o inespecíficamenteen elpaciente séptico.

8.3. De componentesdel comple-mento.

8.4. Defactoresde coagulaciónenel recambio plasmático excepto enlos puntos 11.1.1y 11.2.10.

9. Correccióndel efectoanticoagu-lante de la heparina.10. Reposición del volumen en lassangríasen el reciénnacido con po-licitemia.11. Ajuste del hematocrito de losconcentrados de hematíes que van

Angiología- 5/93 o 185

Ministerio de Sanidad y Consumo

.

a ser transfundidos a los recién naci-dos.

En general, siempre que no existauna indicación formal ni condiciona-

da, se considerará que la administra-ción de plasma está contraindicadapor los riesgos potenciales que con-lleva y ante la necesidad del uso ra-cional de un producto de origen hu-mano de disponibilidad limitada.,

11I. Valor de las pruebasbiológicas como soporte parasu indicación y/o evaluación.1. Las pruebas de coagulación sonimprescindibles tanto para estableceradecuadamente las indicaciones del

PFC como para evaluar sus efectos.No obstante, sus alteraciones debenvalorarse siempre en el contexto delcuadro clínico del paciente, dado queno hay una correlación estrecha en-tre estas pruebas y el riesgo de diá-tesis hemorrágica.2. Estas pruebas, por sí mismas, noson indicadores inequívocos de lanecesidad de transfundir profiláctica-mente, ya que su sensibilidad y va-lor predictivo son limitados.3. Las determinaciones que han de-mostrado mayor correlación entre undéfic~ subyacente de factores de coa-gulación y riesgo de hemorragia mi-crovascular difusa son:

- Alargamiento de TP> 1,6-1,7veces al valor del control.

- Alargamiento de TTPA> 1,5 ve-ces el valor del control.

- Tasa de fibrinógeno <1 gIl.- INR >1,7 en enfermos tratados

con anticoagulantes orales.4. En las coagulopatras congénitas,es necesario el control periódico delos correspondientes niveles de fac-tor, para hacer una correcta adminis-tración en cada caso.

IV. Efectos adversos y riesgosdelPFC

Los principales efectos adversosson:1. Transmisiónde agentesinfeccio-sos fundamentalmente virus de la

HepatitisC, virusde la HepatitisS,vi-rus de la inmunodeficienciahumanay otrosvirus,a pesarde lasmedidasde detecciónpreviasa la transfusión.2. Otros peligros potenciales,aun-que infrecuentes,son:

- Hemólisispor incompatibilidadASO, en transfusión de volúmenesimportantesde plasma no compati-ble o cuando existenun potenteAnti-A o Anti-S, o por otros anticuerposeritrocitarios.

- Sobrecarga de la volemia, es-pecialmente en carc;jiópatasy parti-cularmentepeligrosoen el reciénna-cido prematuro.

- Reacciones alérgicas, urticari-formes y anafilácticas.

- Toxicidadpor el citrato(hipocal-cemia grave).

- Edema pulmonarno cardiogé-nico.

- Aloinmunizacióneritrocitaria.

V. Alternativas terapéuticas ala utilización del PFC

El principal destino del PFC debeser su uso como materia prima parala obtención de hemoderivados más

selectivos purificados y concentrados,susceptibles de ser tratados con mé-todos de inactivación viral. De confir-

marse los estudios publicados recien-temente, de que el PFC puede sersometido a procesos de inactivaciónviral (mediante el uso de solventes de-tergentes) sin merma significativa dela actividad de los factores de coagu-lación, este procedimiento deberíageneralizarse. Entre tanto, deberá in-formarse tanto a los pacientes candi-datos a recibir plasma, como a losmédicos responsables de los poten-ciales riesgos infecciosos de su admi-nistración. Ante cualquier indicacióndel PFC debe de ser considerado el

uso de productos alternativos.1. En la mayoría de las indicacionesdel PFC, éste puede ser sustituidopor otros componentes plasmáticos(plasma congelado y plasma sobre-nadante de crioprecipitado), quecontienen niveles adecuados de la

mayoría de los factores de la coagu-lación. Por tanto estos componentespueden ser igualmente eficaces en eltratamiento de deficiencias aisladas

o múltiples de factores de la coagu-lación (hepatopatías, carencia devitamina K, tratamiento con anticoa-gulantes orales, o transfundidos ma-sivamente).2. Siempre que exista un hemode-rivado tratado con métodos que evi-tan la transmisión de enfermedades

infecciosas, (concentrados de facto-res de la coagulación, inmunoglobu-linas, albúmina, proteínas plasmáti-cas líquidas), que permita aportar laproteína (s) o factor (es) a reponer,ésta será la opción preferente a noser que exista una contraindicaciónespecífica.3. Las soluciones cristaloides y co-loides, artificiales o naturales, consti-tuyen los productos de elección parala reposición de la volemia. Se desa-conseja especialmente la administra-ción sistemática y rutinaria, de plas-ma por cada cierto número deunidades de concentrados de hema-

tres, ya que esta práctica incrementalos riesgos en el receptor. Cuandoambos componentes estén indica-dos, es preferible utilizar sangre totalconservada o sangre total modifica-da, ya que teniendo los mismos efec-tos, en el tratamiento de la hemorra-gia masiva disminuyen el número dedonantes diferentes con quienes en-tra en contacto el paciente.4. El aporte nutricional se realizaráde forma más eficaz e inocua me-

diante nutrición artificial (enteral yloparenteral).5. El empleo de ciertos medica-mentos hace posible, en muchasocasiones, disminuir, controlar o evi-tar la hemorragia sin necesidad derecurrir al uso de componentes san-guíneos:

- La aprotinina se ha mostradomuy efectiva en la reducción de laspérdidas sanguíneas de los pacien-tes sometidos a CEC, trasplante he-pático o cardíaco.

186 o Angiología.5/93

Indicaciones clínicas y riesgos del plasma fresco congelado

,.'-'

- Ladesmopresinaestáindicadapara evitarlas hemorragias en pacien-tes con hemofilia A moderada, algu-nos tipos de enfermedad de VonWille-brand, insuficiencia renal o hepática,que van asersometidos acirugíame-nor o exploraciones cruentas.

- Elácido tranexámico y el ácidoepsilon aminocaproico han demostra-do su utilidad en el tratamiento de lasmanifestaciones hemorrágicas conactivación de lafibrinolisis.

- LavitaminaK, por víaendoveno-sa, corrige en un plazo de 6-8 h.las de-ficienciasen factores de lacoagulaciónvitamina Kdependientes.6. Losdiferentes tiposde autotransfu-sión reducen la cantidad de compo-nentes sanguíneos alogénicos trans-fundidos, si bien no tienen unaincidencia importante sobre el ahorrode PFC.

La mejor manera de racionalizar elconsumo de sangre, componentes,hemoderivados y especialmente PFC,es la puesta en marcha en cada hospi-tal de un programa de utilizaciónde lasangre y sus componentes en el queresultaráesencial lacreación de un Co-mité Hospitalariode Transfusióncon laparticipación de diferentes especialis-tas.

En la elaboración de propuestas, enladiscusión yen la redacción de las re-comendaciones de laConferencia deConsenso han participado activamen-te además del ComitéOrganizador, lossiguientes especialistas en los diferen-tes Grupos de Trabajo:

Reposición Pérdidas Sanguíneas:- Dr.Aguar Olba, F.:Serv.Anestesiay Reanimación. H. Universitario. Valen-cia.- Dr.Abengoechea Beisty,J. M.:Serv.Anestesia yReanimación. H.«M.Servet».Zaragoza.- Dr.Fontcuberta Boj,J.: Unidad deCoagulación. H; «Sta Creu i S. Pau».Barcelona.- Dr.JaramilloEsteban, J. L.:Unidadde Sangrantes. H. «Reina Sofía».Cór-doba.

- Dr.JiménezCossío, J. A.: Serv. Ci-rugía Vascular. H. «Lapaz». Madrid.- Dr.Pera Blanco-Morales, C.: Presi-dente C.N. de Cirugía Gral. y del Ap.Digestivo. H. Clínico.Barcelona.- Dr.Vázquez Mata, G.: Unidad Cui-dados Intensivos.H.«V.de las Nieves».Granada.

Cirugía Cardíaca:- Dr.Casas Vila,J. L.:Serv.Anestesiay Reanimación. H. «Sta.Creu iS.Pau».Barcelona.- Dr.García del Valle,S.: Serv.Anes-tesia y Reanimación. H. «Puerta deHierro». Madrid.- Dr.García Montero, C.: Serv. Ciru-gía Cardiovascular. H. «Puerta de Hie-rro». Madrid.

- Dr.Rocha Hernando, E.: Serv. He-matología y Hemoterapia. H. Universi-tario. Pamplona.

Coagulopatías congénitas:- Dr.Magallón Martínez, M.: Unidadde Hemofilia.H.«LaPaz».Madrid.- Dr.TussellPuigvert,J. M.: Unidadde Hemofilia.H.«Valld'Hebrón».Bar-celona.- Dr.VicenteGarcía,V.:Serv.Hema-tología y Hemoterapia. H. «GeneralUniversitario».Murcia.

Coagulopatías adquiridas:- Dr.Concha Ruiz, M.: Serv.CirugíaCardiovascular. H. «ReinaSofía».Cór-doba.

- Dr. Martínez Brotons, F.:Serv. He-matología y Hemoterapia. H. «Bellvit-ge». Hospitalet.- Dr.ReverteCejudo, D.:Serv. Medi-cina Interna. Complejo Hospitalario.Segovia.- Dra.Tornos Mas, P.:Serv.Cardiolo-gía. H.«Vall d'Hebrón».Barcelona.

EnfermedadesHepáticas:- Dr.Cabrera Marín, R.: Serv. He-matologíay Hemoterapia.C. «Puer-ta de Hierro». Madrid.- Dr.García Bragado,F.:Serv. Me-dicina Interna.H. «Dr.Trueta».Gero-nao

- Dr.LlopartCorsa,L.: Unidad Cui-dados Intensivos.H.«Valld'Hebrón».Barcelona.- Dr. Pons Romero, F.:Serv. Gas-troenterología. H. «Marquésde Val-decilla».Santander.- Dr. Rodrigo Sáez, L.: Serv. Gas-troenterología. H. «V.de Covadonga».Oviedo.

Pediatría:- Dr. Domínguez Sampedro, P.:Unidad Cuidados IntensivosPediá-tricos. H. «Vall d'Hebrón». Barcelo-na.- Dr. Fontán Casariego, G.: Serv.Inmunología.H. «LaPaz». Madrid.- Dra. LoscertalesAbril, M.: Uni-dad Cuidados Intensivos.Neonato-logía. H. «Clínico».Granada.- Dr. Omeñaca Terés, F.: UnidadCuidados Intensivos Neonatología.H. «12 de Octubre». Madrid.

Aféresis:- Dr.AriasRodríguez,M.: Serv.Ne-frología. H. «Marquésde Valdecilla».Santander.- Dr.de la CámaraMendizabal,C.:Serv. Hematología y Hemoterapia. H.«La Paz». Madrid.- Dr. Mazzara Aguirrezabal, R.:Serv.Hematologíay Hemoterapia.H.«Clínico».Barcelona.- Dr. Zarranz Imirizaldu, J.: Serv.Neurología. H. «Cruces». Baracal-do.

Soporte nutricional y quemados:- Dr. Cardona Pera, D.: Serv. Far-macia. H. «Sta. Creu i Sta. Pau». Bar-celona.- Dr. Lenguas Portero,F.: Unidadde Quemados.H. «LaPaz».Madrid.- Dr. Mirabet Ippolito, v.: Serv. Ci-rugía Plástica y Quemados. H. «LaFe». Valencia.- Dr. Ortiz Leiba, C.: Unidad Cui-dados Intensivos.H. <N.del Rocío».Sevilla.- Dr. Planas Vila, M.: Unidad Cui-dados Intensivos.H. «Valld'Hebrón».Barcelona.

I.

Angiología - 5/93 o 187