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Ciruga de la bula etmoidal, cornete medio, etmoides posterior y esfenoidotoma, incluyendo reconstruccin tridimensional del etmoides posteriorSi se revisa la embriologa de los senos, se encuentra que el cornete medio se forma de la tercera lamela y el cornete supe rior de la cuarta. La lamela basal del cornete medio divide los senos etmoidales en senos etmoidales anteriores (anteriores a la lamela basal) y senos etmoidales posteriores. Los senos etmoidales anteriores se subdividen a su vez en aqullos aso ciados al proceso frontal del maxilar, las celdas etmoidales frontales y las celdas asociadas a la bula etmoidal. La bula etmoidal es una gran celda area etmoidal que se forma di rectamente anterior a la lamela basal y por detrs del proceso uncinato. Las celdas directamente por encima de la bula et moidal son denominadas las celdas suprabulares. Las celdas etmoidales posteriores se encuentran por detrs de la lamela basal del cornete medio y lateral al cornete superior. Para encontrar el ostium natural, se coloca un palpador de doble ngulo recto medial a la bula, entre la bula y el cornete medio. La punta del palpador se rota con suavidad lateralmente hasta que cae en el ostium natural (Fig. 8-1). A medida que el palpador se lleva hacia adelante, se fractu ran las paredes medial y anterior. Esta fractura debe estar en continuidad con el ostium natural. Para abrir la bula etmoidal, se coloca el microdesbri dador en esta rea fracturada; la pared medial y la pared an terior de la bula son resecadas. Esto permite aumentar el ostium natural y formar parte de la abertura creada en la bula. Esta accin sigue la filosofa general de la ciruga en doscpica sinusal, de incluir el ostium natural en cualquier abertura realizada en el seno. Si slo se realiza un miniCES (uncinectoma y apertura de la bula), entonces se conservan 3 4 mm del borde anterior e inferior de la bula. Estos 3 a 4 mm de la cara anterior de la bula forman la porcin posterosuperior de la ruta final de drenaje (v. cap. 5). Esta regin es denominada la ruta de drenaje comn final, ya que el moco de las celdas frontales y etmoidales anteriores y del seno maxilar se dirige hacia la nasofaringe, siguiendo esta ruta (Fig. 8-2). Si se va a realizar una etmoidectoma posterior adicio nal a la apertura de la bula, slo se retienen de 1 a 2 mm de la pared anteromedial. Resecar ms bula mejora el acceso al complejo etmoidal posterior.

cIruga de la bula etmoIdal y celdas suPrabulares (etmoIdectoma anterIor)

La bula etmoidal es una celda nica o un grupo de celdas visibles directamente por detrs del borde libre y la porcin horizontal del proceso uncinato. El espacio entre la cara an terior de la bula etmoidal y el borde libre del proceso un cinato se denomina hiato semilunar, el cual es la entrada al infundbulo etmoidal. Cuando la cara anterior de la bula etmoidal se extiende hasta la base del crneo, usualmente forma el lmite posterior del receso frontal. Sin embargo, cuando su lamela anterior no alcanza la base del crneo, se crea un receso suprabular. La bula etmoidal usualmente ten dr una pared posterior que est separada de la porcin ver tical de la lamela basal. El espacio entre la pared posterior y la lamela basal se conoce como el receso retrobular. La bula etmoidal, como todos los senos, drena a travs de un ostium natural, el cual se puede encontrar usualmente en la porcin posteromedial del receso retrobular.

cIruga del etmoIdes PosterIor

Reconstruccin tridimensional del etmoides posterior para preparar la cirugaTal como se describi en el captulo 6, la reconstruccin tri dimensional y planificacin de cada paso quirrgico se realiza

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Ciruga endoscpica sinusalA B

BE

BE

Figura -1 (A) El palpador de bola (flecha negra) se desliza medial a la cara anterior de la bula etmoidal (BE). (B) La cara anterior de la bula se fractura creando un borde para el microdesbridador. El ostium del seno maxilar est marcado con una flecha blanca.

antes de la diseccin del etmoides posterior y esfenoides, de manera similar al uso de la celda del agger nasi como piedra angular de la diseccin del receso frontal; una celda o espa cio en el etmoides posterior debe ser identificado de manera que se pueda correlacionar exactamente con las imgenes de tomografa computarizada (TAC). El espacio usado en la re construccin 3D del etmoides posterior es el meato superior. Para poder identificar con exactitud el meato superior en las imgenes TAC secuenciales, debe establecerse la transicin del etmoides de anterior a posterior en estas imgenes. Si se eva lan los cortes coronales, la primera referencia que se busca

MO

UP

Figura -2 En esta foto de la cavidad nasal derecha, la ruta de drenaje comn final est indicada por una flecha negra. Esto tambin indica la ruta de drenaje del seno maxilar. La flecha blanca indica la ruta de drenaje de las celdas frontales y etmoidales anteriores a lo largo de la cara anterior de la bula etmoidal (BE). Esta porcin de BE forma la parte posterosuperior de la ruta de drenaje comn final. La porcin residual del proceso uncinato (UP), despus de la uncinectoma, y el ostium natural del seno maxilar (MO) estn marcados.

es el cornete superior. Cada corte coronal secuencial se evala hasta identificarlo (Fig. 8-3). Una vez que se establece en los cortes la transicin del etmoides de anterior a posterior, debe buscarse el meato su perior (MS). Esto est marcado claramente en las Figura. 8-3C,D. Este espacio est directamente por encima de la porcin horizontal de la lamela basal y debe localizarse f cilmente en todos los cortes. La habilidad del cirujano para localizar este espacio tanto en la TAC como en el paciente es crtica, ya que provee el punto de comienzo. Una vez que la penetracin del etmoides posterior ha tenido lugar a travs de la lamela basal, se identifican el meato superior y el cor nete superior. El cirujano tiene ahora una referencia en la di seccin que puede colocarse claramente en la imagen TAC. Se identifica cada celda secuencial en el etmoides posterior y, usando el principio de los bloques de construccin, se puede construir un dibujo en 3D del etmoides posterior. Sin em bargo, antes de que sea posible una comprensin completa de la anatoma del etmoides posterior, es necesaria la com prensin de la transicin entre el seno frontal y el etmoides anterior, entre el etmoides anterior y posterior y, finalmente, entre el etmoides posterior y el esfenoides. La clave para de terminar la transicin desde el etmoides posterior al esfenoi des es identificar el primer corte coronal de TAC, en el cual se puede ver la coana posterior sea slida (Fig. 8-4). Adicional a las imgenes coronales, es til el corte para sagital (Fig. 8-5), pues ayuda a colocar estas celdas, ya bien una encima de la otra, o anterior o posterior a otras celdas del etmoides posterior. La celda nmero 3 se coloca lateral a la reconstruccin parasagital, y no puede verse en el corte C. Cada configuracin del etmoides posterior es diferente y ca da lado de cada paciente debe evaluarse independientemente para construir la imagen 3D. Los siguientes cortes y diagramas ilustran la reconstruc cin en bloques de construccin 3D del etmoides posterior (Fig. 8-5). A pesar de que no se pueden mostrar todos los cortes del etmoides posterior y del esfenoides, refirase a las Figuras 8-3 y 8-4 para cortes adicionales del mismo pacien

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8 Ciruga de la bula etmoidal, cornete medio, etmoides posterior y esfenoidotomaA B

C

D

E

F

Figura - (A-F) Estos seis cortes secuenciales muestran la transicin del etmoides anterior al posterior. En A, la arteria etmoidal anterior est marcada con una flecha blanca slida. En B, el cornete superior es visible, y este corte marca la transicin del etmoides anterior al posterior. La flecha interrumpida marca el inicio del meato superior. En C, la flecha interrumpida de nuevo marca el meato superior con la porcin horizontal de la lamela basal directamente por debajo del meato superior (flecha negra). En D, la flecha blanca slida marca la gran celda etmoidal posterior nica con el meato superior (flecha discontinua) y la lamela basal visible (flecha negra). (F) Este corte muestra la celda etmoidal posterior nica y el hueso slido de la coana posterior comenzando a formarse (flecha blanca discontinua). Esto marca el inicio de los senos esfenoidales.

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