Bu SayýdaYayýn Yönetmenleri

Yayýn Kurulu

Bilimsel Danýþma Kurulu

Dr. Orhan Odabaþý Prof. Dr. S. Songül Yalçýn

Doç. Dr. Özen AþutDr. Aysun Balseven OdabaþýDr. Zeren BarýþDr. Þamih DemliDr. Arzu DursunDr. Tolga İnceDr. R. Ekrem Kutbay

Dr. Banu MutluDr. Mehmet ÖzenDr. Murat SincanDr. Figen ŞahpazStj. Dr. Emrah ŞeyhoğluDr. Sevinç Yýlmaz YeltekinStj. Dr. Yýlmaz Yýldýz

Bu Sayýda Cilt 17Sayý 2Şubat 2008

Okuyucu Danýþma KuruluDr. Hasan DeðirmenciDr. Ayça Gümüþ

Dr. Sibel Serin KýlýçoðluDr. Mesut Yýldýrým

Yayin Yonetim Merkezi ve Iletisim Adresleri

Yayýn Türü

Türk Tabipleri Birliði: Gazi Mustafa Kemal Bulvarý Þehit Daniþ TunalýgilSok. 2 Kat: 4 Maltepe 06570 AnkaraTel: (0.312) 231 31 79/33 Faks: (0.312) 231 19 52-53E-posta: sted@ttb.org.tr Ýnternet: www.ttb.org.tr/STEDSTED Okurlarý Haberleþme Listesi: stedokur@yahoogroups.com

Prof. Dr. Gençay Gürsoy

Yerel Süreli Yayýn (Aylýk)

Sayý Sorumlusu Doç. Dr. Özen Aşut

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi

Sahibi ve Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü

Prof. Dr. Osman AbbasoðluProf. Dr. Erdal AkalýnProf. Dr. Murat Akova Prof. Dr. Gazanfer AksakoðluProf. Dr. Berna ArdaDoç. Dr. Dilek AslanProf. Dr. Semih BaskanDr. Aylin Sena BelinerProf. Dr. Ufuk BeyazovaProf. Dr. Ümit Biçer Prof. Dr. Ayþen Bulut Dr. Alper Büyükakkuþ Dr. Hayati ÇakırDoç. Dr. Ali Süha ÇalýkoðluYrd. Doç. Dr. Deniz ÇalýþkanDr. Naciye DemirelDr. Polat DursunDoç. Dr. Önder ErgönülDoç. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Hamit HancýProf. Dr. Þükrü HatunDr. Sema ÝlhanDoç. Dr. Levent ÝnanProf. Dr. Alper İskitDr. Remzi Karþý

Prof. Dr. Zeki KýlýçarslanProf. Dr. Nural Kiper Yrd. Doç. Dr. Serdar KulaProf. Dr. Yeþim Gökçe Kutsal Yrd. Doç. Dr. Esra ÖnalDoç. Dr. Nükhet Örnek BükenProf. Dr. Ýmran Özalp Prof. Dr. Orhan Öztürk Prof. Dr. Þevkat Bahar ÖzvarýþDr. Alfert Saðdýç Yrd. Doç. Dr. Özlem SarýkayaProf. Dr. Ýskender SayekDr. Mustafa SülküDoç. Dr. Figen ÞahinProf. Dr. Selahattin ÞenolDr. Fatih Þua Tapar Prof. Dr. Cem Terzi Prof. Dr. Ýlhan TezcanProf. Dr. Çetin Turgan Doç. Dr. Duygu UçkanProf. Dr. Fatih ÜnalProf. Dr. Serhat Ünal Doç. Dr. Hakan YamanProf. Dr. Muharrem YazýcýDoç. Dr. Orhan Yılmaz

Hazýrlýk ve Tasarým

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED)Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak saðlýk hizmetlerinde çalýþanhekimlerin sürekli eðitimi için aylýk olarak yayýmlanmaktadýr. STED, TÜBÝTAK TÜRK TIP DÝZÝNÝ içinde yer almaktadýr. Abonelere ücretsiz gönderilir.

Yeter CanbulatBasýmcýnýn Ýletiþim Bilgileri ve Basým Yeri

Dr. Füsun SayekKurucu Yayýn Yönetmeni

ISSN 1300-0853

D e r l e m e - T a n ı n ı z N e d i r ?

A r a ş t ı r m a

Ergenlerde Madde Kullanımı ve İlgiliRisk Faktörleri 15Dr. Gülnaz Karatay

Sturge Weber Sendromlu Bir KızdaSantral Puberte Prekoks 23Dr. Ediz Yeşilkaya, Dr. Hasibe Şahbaz, Dr. Mehmet Boyraz, Dr. Aysun Bideci,Dr. Altuğ Koç, Dr. Peyami Cinaz

Tanınız Nedir? 26Dr. Nihal Hatipoğlu, Dr. Mehmet Canpolat, Dr. Selim Kurtoğlu

Dismenorenin Adolesanlardaki Sıklığıve İlişkili Risk Faktörleri? 27Dr. Naim Nur, Dr. Haldun Sümer

Kapak Fotoðrafý:“Nice Yıllar Yaşadım mı?” Sağ. Tek. Bilal Solak, Konya

TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2007Başarı Ödülü

Matus Basýmevi Reklam ve Yayýn Ticaret Ltd. Þti. Tel: (0.312) 395 95 96Adres: Ývedik Organize Sanayi Matbacýlar Sitesi 558. Sok. No: 2 Yenimahalle - Ankara Vergi Dairesi: Yenimahalle - Vergi No: 613 046 2266 - Ticaret Sicil No: 64/1828Basým Tarihi: 16 Nisan 2008

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • I

’den

Merhaba, Geç kalmışlık duygusunu en son ne zaman

yaşadınız? Yazıyı okumayı sürdürmeden birkaçdakika olsun düşünür müsünüz?

Kim bilir ilk aklınıza ne geldi? Bir işi yapmakta geç kalmışlık, bir dosta,

ana babanıza, çocuğunuza, eşinize, sevgilinizesevginizi göstermekte gecikmişlik? “Olmaz bukadar da” dediğiniz bir duruma, davranışatepkinizi göstermişlikte geç kalmışlık…

*Uyusunda BüyüsünTüketme nefesini maviş kızımBildiğin Türkçe kıt gelir masallarımaSözden sazdan anlamazsın Kuştan yapraktan haberin yokNedeni ne olursa olsun zamınında

yapılmayan, en azından başlanılmayan,başlamayı bir tarafa bırakın niyetimizi bilegösteremediğimiz geç kalmışlıklar enhafifinden bir üzüntüye, pişmanlığa nedenolacaktır. “Keşke öyle yapmasaydım”, “şöyleolmasaydı”, “tam söylemeyehazırlanıyordum”, “inan bugün arayacaktım”derken kendimizi en son ne zaman yakaladık?

Belki de “Yaptıklarımdan hiçbir zamanpişmanlık duymadım” diyen birisiniz.İmrenilecek denli bu kendini bilmek, attığı heradımı, söylediği her sözü sahiplenmek,

doğrusu insana pek inandırıcı gelmiyor. Budurum olsa olsa biraz kendini beğenmişlik,biraz dünyayı umursamamak ya da olupbitenin içinde bir düş dünyasında yaşamakla,farkında olmamakla açıklanabilir.

Üzüntü duymak yerine, eksikliği gidermek,yanlış olanı düzeltmek için çaba göstermek“keşke yapabilsek” diyeceğimiz bir çıkış yolu.Oysa elimizi kolumuzu bağlayan, boğazımızıdüğümleyen, hıçkırıklarımızın bizi boğduğu,göz yaşlarımızın içimize aktığı, bir insanınyaşamakta öylesine zorlandığı anlar var.Pişman olsak da, üzülsek de geç kalmışlığıniçimizi kemirdiği “o anlar!”…

Üzme beni yum gözleriniUyutacak ninnilerim yokTürküler mi istersin bendenYanık memleket türküleriNe arasın bende o sesIslıkla söylenir marşlar mı istersinBunlar size gelmezUykusunu kaçırır çocuklarınYaşam akıp giderken, günlük koşuşturmada

küçük küçük, bizi mutlu eden, umutlandıran,yalnız olmadığınızı bağırmasa da kulağınızafısıldayan ayrıntılar gözümüzden kaçabiliyor.Eksildiğinde, seyreldiğinde belki farkına bilevarmakta güçlük çektiğimiz küçücük “şeyler”.Siz ne olursunuz birkaç dakikanızı ayırınbirkaçını anımsamaya, fark etmeye çabagösterin.

Sana hazır ninniler söylesemBahçeye kurdum desem salıncakİnanır mısın Ne bahçe var ne beşikBir arabacık da mı istemezdi şu asvaltaYorganın yatağın iğretiDoğdun doğalı ne oyun gördünNe oyuncakNe olur acele etmeyin. Yazıyı okumaktan

vazgeçebilirsiniz. İnanın üzülmeyiz, istersenizderginizin geri kalanına sonra bakabilirsiniz, neolur şimdi kendinize zaman ayırın, bir kapıaralayın.

Uyu benim maviş kızımDem geçecek devran geçecekKel oğlan murada erecekSökülecek has bahçenin çitleriAğlayanlar gülecek.Bilimsel ve dostça kalın…

Not: Yukarıdaki yazı,“Okurlarımız neden bizi eleştirmiyorlar, bu dergi işlerineyarıyor mu?” “Bize neden yol göstermiyorlar?” Belki mektup çok zor ama aydabir iki satırlık bir elektronik posta bile göndermek bu kadar zor mu? diyedüşünürken sabahın erken saatlerinde yazıldı. E posta adres listenizested@ttb.org.tr adresimizi eklerseniz çok sevineceğiz.

* Rıfat Ilgaz (Uzak Değil) Uyusunda Büyüsün 1945-1948

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 15

Öz10-19 yaş dönemini kapsayan ve henüz

çocukluk döneminden kurtulamamış ergenler içinmadde bağımlılığı, bütün dünyada olduğu gibiülkemizde de önemli bir halk sağlığı sorunu olarakkarşımıza çıkmaktadır. Bu yaş grubu içinde bazıergenler genetik, kişisel, ailesel ve toplumsalaçılardan diğerlerine göre daha fazla riskaltındadırlar. Bu risk faktörlerinin bilinmesi; maddekullanmaya yatkın olan ergenlerin tanınması vekoruyucu önlemlerin alınması açısından önemtaşımaktadır. Bu doğrultuda ilgili ulusal veuluslararası makaleler taranarak oluşturulan buderleme makalenin, bireye- aileye koruyucu sağlıkhizmeti sunan sağlık çalışanlarının maddekullanımını engelleyebilmesi /azaltılabilmesi içinergenleri bahsedilen risk faktörleri açısındandeğerlendirebilmeleri açısından yararlı olacağıdüşünülmektedir.

Anahtar sözcükler: Madde bağımlılığı, ergenlik,risk faktörleri.

Abstract

Substance abuse in adolescents, who are in the10-19 age group and have not yet left childhoodbehind, stands out as an important public healthproblem in our country, as in the rest of the world.In this age group, some adolescents are underhigher risk due to genetic, personal, familial andsocial risk factors. Being aware of these risk factorsis important to recognise adolescents who areunder higher risk for substance abuse and to takepreventive measures. We believe that this reviewarticle, which was prepared by scanning relatednational and international articles, will be beneficialfor health professionals who provide preventivehealth services to the individual and to the family inevaluating adolescents for the said risk factors inorder to prevent or reduce substance abuse.

Key words: Substance abuse, adolesence, riskfactors.

Dr. Gülnaz Karatay*

Ergenlerde Madde Kullanımı ve İlgili Risk FaktörleriSubstance Abuse in Adolescents and Related Risk Factors

*Kafkas Ü. Kars Sağlık Yüksekokulu, Kars

GirişMadde kullanımı ve bağımlılığı, günümüzde

ırk ve etnik farklılıkları da aşarak bütüntoplumların yüzleşmek zorunda kaldığı enönemli halk sağlığı sorunları haline gelmiştir (1).

Tarihsel olarak bakıldığında, 19. yy’dauyuşturucu maddeye yalnızca üretildiği yerdeulaşmak olanaklıyken ve üretim alanları çoksınırlıyken, 20. yy’da taşımacılık, turizm veseyahatlerdeki artışa bağlı olarak maddeyi eldeetme güçlükleri ortadan kalkmıştır.Küreselleşme süreci ile birlikte sosyal,ekonomik ve politik etmenler de alkol ve diğermaddelerin global olarak yayılımını etkietmiştir. Özellikle Avrupa ülkelerinde yaşamkoşullarının değişmesine ve kültürelyabancılaşmaya bağlı olarak, madde kullanımıergenler arasında toplumsal bir fenomenedönüşmüştür (2).

Özellikle psikolojik ve fizyolojik yönden birgeçiş dönemi yaşayan ergenler için, maddekullanımı arkadaşlar arasında kabul görmeninve yetişkin olabilmenin bir yolu olarakgörülmektedir. Bu yaş grubunda ergenlerinkendilerine kimlik arama çabaları, yenideneyimlerle birlikte yeni sorunları da

getirmektedir. Ergenlerin, özellikle psikososyaldüzeyde yaşadıkları iç gerilimler ve aileselçatışmalar, tepkisel davranmayı ve tepkiselbağlanmayı da birlikte isteği getirmektedir.Dahası, farklı olanı deneme vedeneyimlerinden zevk elde etme çabasıergenlik dönemindeki riskli davranışlar içinzemin hazırlamaktadır (3, 4).

Ergenler Arasında Sıklıkla KullanılanMaddeler ve Ülkemizdeki Prevelansı

Ergenlerin kullandıkları maddeler arasındasigara ve alkol ilk sıralarda yer almaktadır.Hattâ sigara ve alkol o kadar yaygınkullanılmaktadır ki toplumsal olarak kabulgörmektedirler. Aynı kavram kargaşası esrariçin de oluşmaya başlamıştır. Sigaraşirketlerinin sigaranın madde olmadığıyönündeki propagandasına karşın, sigaranınönlenebilir ölüm nedenlerinin başında geldiğive bağımlılık yaptığı 1970’lerden beribilinmektedir.

Sigara ve esrar başlangıç maddesiniteliğindedir ve bu maddeleri kullananergenlerin diğer maddeleri kullanma olasılıkları,madde kullanmayan ergenlere göre dahafazladır. Bu yaş döneminde fiziksel görünümönemli olduğu için özellikle erkek ergenlerfiziksel olarak güçlenebilmek amacıyla

Başvuru Tarihi : 16 Eylül 2006Kabul Tarihi : 29 Aralık 2006

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 16

performans artırıcı ilaçları, kız ergenler isezayıflayabilmek için amfetamin grubu ilaçlarıkullanabilmektedirler. Ayrıca gençler, klüplerdedaha uzun süreli eğlenebilmek için ‘ecstasy’grubu uyarıcı hapları sakıncalarını düşünmedenalmaktadır (5). Bunlar dışında eroin,halüsinojen maddeler, özellikle sosyoekonomikdüzeyi düşük kesimlerde uçucu maddelerergenler arasında kullanılan maddelerdir(5,6,7,8,9). Bunun yanında, yine günümüzdegittikçe kullanımı yaygınlaşan vitamin vemineral ürünlerine, kahve tüketimine kuşkuylayaklaşmak gerekir. Çünkü gün geçtikçekimyasal maddeye gereksinim duymadanyaşayan ergenlerin sayısının azaldığıgörülmektedir.

Ülkemizde bağımlılık yapıcı maddelerinkullanımı her geçen gün artmaktadır. Bumaddeler arasında sigara ve alkol ilk sıralardayer almaktadır. Diğer maddelerin kullanımı daönemli ölçüde artmıştır. Aşağıda yer alançalışmaların sonuçları, örneklem grupları farklıolsa da, yıllar içindeki bu artışın en belirgingöstergesidir. Samsun’da 1985 yılındayürütülen bir çalışmada öğrenciler arasındaalkol kullanımı %16.3, Gemlik’te 1993 yılındalise öğrencileri üzerinde gerçekleşen birçalışmada alkollü içki kullanma oranı %11.6,İstanbul’da 1995 yılında yürütülen başka birçalışmada ise öğrenciler arasında alkolkullanma oranı %23.5 olarak bulunmuştur (10,

11,12). Sağlık Bakanlığı’nın 1998 yılında 15-17yaş grubu üzerinde, toplam 14 farklı ildeyürüttüğü SAMAY-98 çalışmasında, tüm illerdeesrarın %0.1 ile 0.3 arasında, kokainin %0.2,Ecstasy’nin %0.5, LSD’nin %0.2 orandakullanıldığı saptanmıştır (13). Türkiye’de 2001yılında 9 ilde yapılan bir çalışmada ise,ortaöğretim öğrencilerinde yaşamı boyunca enaz bir kez tütün kullanımı %55.9, alkolkullanımı %45.0, esrar kullanımı %4.0, uçucumadde kullanımı %5.1, eroin ve ecstasykullanım yaygınlığı %2.5 olarak saptanmıştır(14). Son zamanlarda ise özellikle LSD, Ecstasytürü maddelerin piyasada dolanımının vekullanımının arttığı tahmin edilmektedir.

Ergenlerde Madde Kullanımının GetirdiğiRisk Faktörleri

Madde kullanma alışkanlığı genellikle erkenergenlik döneminde başlamakta ve ilerleyenyaşla birlikte bağımlılığa dönüşüp, bireyinyaşamını tehdit eder düzeylereulaşabilmektedir. Bu yaş döneminde sigara

kullanmaya başlayan her dört kişiden üçününsigarayı bağımlılık düzeyinde kullanmayısürdürdüğü bilinmektedir (15). Maddekullanımı trafik kazaları, intiharlar, şiddet,istenmeyen gebelikler, güvensiz seks gibi diğerriskli davranışların alınması için de zeminoluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nünverilerine göre 15-24 yaş grubunda kazalar,intiharlar ve cinayete bağlı ölümlerin dörtteüçüne madde kullanımı neden olmaktadır.Hattâ ergenler madde temin edebilmek içinsuça yönelik davranışlarda bulunabilmekte yada fuhuş batağına düşebilmektedirler (2, 16,17).Bağımlılık yapan bu tür maddeler kısa ve uzunvadede ölüme kadar varan çok ciddi sağlıksorunlarını da birlikte getirmektedirler.

Ergenlerde Madde Kullanımına NedenOlan Risk Faktörleri

Ergenlik döneminde madde kullanma riskiönemli ölçüde artmaktadır. Ancak bazıergenler madde kullanma davranışı göstermesiaçısından diğerlerine göre daha fazla riskaltındadır. Ergenlerde madde kullanımında tekbir risk faktörü değil, çoklu risk faktörü roloynamaktadır. Bunun için bu risk faktörlerininbilinmesi, koruyucu önlemlerin alınmasıaçısından önem taşımaktadır.

Genetik ve Biyokimyasal Faktörler Madde bağımlılığı ile genetik faktörler

arasındaki ilişki bilim adamlarıncadeğerlendirilmektedir. Madde kullanmadavranışının, maddeye verilen yanıtın,toleransın, bağımlılığın, maddeyi istemenin veyeniden istemenin genlerle bağlantısıanlaşılmaya çalışılmaktadır (18). Bu çalışmalarsonucunda bağımlılık yapan bazı maddeler ilegenler arasında ilişki olduğu ortaya konmuştur.

İkizler, evlat edinilenler ve birbirinden ayrıyetişen kardeşler arasında yapılanaraştırmalarda, alkol bağımlılığının ve alkolükötüye kullanımın genetik boyutu olduğunailişkin güçlü veriler bulunmuştur (19,20). Alkolikbir biyolojik babanın erkek çocuğundaalkolizm oranı normal nüfusa göre 4-5 katdaha fazladır (18). Goodwin ve arkadaşlarınınyaptığı bir çalışmada da benzer sonuçlarbulunmuştur. Bu çalışmaya göre alkolikbabaların erkek çocuklarında alkolizmsıklığının, alkolik olmayan babaların erkekçocuklarına göre dört kat daha fazla olduğusaptanmıştır. Alkolik babanın erkekçocuklarının kendi ailesinde ya da evlatedinilerek başka ailede yetişmeleri fark

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 17

etmenleri içerir (26,27). Amerika’ da yapılan birçalışmada, ergenlerde sigara içiciliği, aile içiçatışmalar ve ailesel hoşgörü eksikliği ile ilişkilibulunmuştur (28). Ayrıca ailesinde maddekullanımı olan çocukların daha fazla maddekullandıkları da belirtilmektedir.

Ailede madde kullanımının doğrudangözlenmesi, anne-babaların maddedenbeklentileri ve maddeye yükledikleri anlam,maddeye karşı bağımlılık düzeyleri gibidavranış kalıpları, küçük yaştan başlayarakçocuklarda madde kullanımı yönünde tutumgeliştirmektedir. Çocukken yetişkinlerisabahları uyanabilmek için kahve, gün içindesürekli olarak sigara, akşamları ise rahatlamakiçin içki içerken gören çocuklar bu maddelerierken yaşta tanımaya başlamaktadırlar. İlerikidönemlerde de çocukların bu maddelerideneme olasılıkları artmaktadır. Hollanda’da1989 yılında başlayan ve toplam beş yıl sürenbir çalışmada, ailede alkol kullanımının özellikleçocukların alkol kullanma davranışları üzerindebelirleyici rol oynadığı saptanmıştır (29).Ülkemizde yapılan çalışmalarda da anne-babaları madde kullanan çocukların daha fazlamadde kullandıkları ortaya konmuştur (30,31).Süleyman Demirel Üniversitesi’nde öğrencilerüzerinde yürütülen bir çalışmada, sigaraiçenlerin %83.3’ünde ailesinde de sigara içenbirinin olduğu saptanmıştır. Bunların % 43.7’sinde çocukluğunda annesinin, %76.1’inde iseçocukluğunda babasının sigara içtiğisaptanmıştır (32). Ayrıca ailesinde maddebağımlılığı olan çocukların aile, toplum veokuldaki uyumları daha bozuk, psikolojiksorunları daha fazla olduğu yapılan bir başkaçalışmada ortaya konmuştur. Bu nedenle, buçocuklar madde kullanım davranışı sergilemeyebiraz daha yatkın olmaktadırlar (33).

Gebelik seyri sırasında annenin maddekullanma davranışı fetüsün fizyolojik gelişiminietkileyip, nörolojik değişikliklere neden olur.Madde kullanımının doğum sonrası dönemdede birçok açıdan etkileri sürmektedir.

Gebelik sırasında bağımlılık yapanmaddeleri kullanan annelerin bebekleri,doğduklarında yoksunluk sendromuyaşayabilmektedirler. Bu bebeklerin gençlik yada yetişkinlik dönemlerinde madde kullanmaeğilimlerinin, anneleri gebelik sırasındabağımlılık yapıcı maddeleri kullanmayanbebeklere göre daha fazla olduğu saptanmıştır(34).

göstermemektedir. Ayrıca bu kişilerin alkolaldıklarında ilk kullanımda bile daha az belirtigösterdikleri saptanmıştır (19). Bazı ırklarda isealkole karşı doğuştan bir dayanaksızlık sözkonusudur. Yetişkin Japonların az dozda alkolile daha çabuk ve ağır düzeyde sarhoşoldukları bilinmektedir (21).

Günümüzde aynı genetik ilişki, sigarabağımlılığı için de aranmaktadır. Yapılan bazıçalışmalar sigara bağımlılığı ile genler arasındailişkiyi doğrular niteliktedir ve sigarabağımlılığıyla ilşkili bulunan bazı genlerinvarlığından bahsedilmektedir. İkiz kardeşlerüzerinde yapılan çalışmalar da sigara içmedavranışının yaklaşık %50’sini genetikboyutuyla açıklanmaktadır (22,23,24). Genetikyatkınlığı olan ergenlerin sigaraya karşı dahakorunmasız oldukları, daha fazla ve hızlıtolerans geliştirdikleri bilinmektedir.Hattasigarayla ilgili genetik yatkınlığın erkeklerdesigaraya başlamada, kadınlarda ise sigara içmedavranışını sürdürmede daha etkili olduğuifade edilmektedir. Niu ve arkadaşlarınınyaptığı bir çalışmada sigara içen kişilerinkardeşlerinin de 2.1-3.5 kat daha fazla sigaraiçtikleri saptanmıştır (25).

Madde kullanımı ile ilgili genetik yatkınlıkolumsuz çevre koşulları ile birleştiği maddekullanma davranışının ortaya çıkma riskihızlanmaktadır (25). Örneğin babası alkolkullanan bir ergenin evde şiddete maruzkalması, tepkisel riskli davranışlara yönelmeolasılığını artırmaktadır. Bu nedenle maddekullanma davranışını değerlendirirken,davranışın ortaya çıkmasını hazırlayan genetikve çevresel koşulları bir arada değerlendirmekdaha doğru bir yaklaşım olabilir.

Ailesel Risk FaktörleriAile yalnızca genetik materyalin değil, aynı

zamanda ailesel ve kültürel değerlerin aktarımıile de sosyalleşme sürecine katkı sunan birkurumdur. Kaynaklar da, ergen kişiliği veçevresi üzerine ailenin güçlü bir etkisiolduğunu vurgulamaktadır. Ergenlerde maddekullanımı, ergenlerin içinde büyüdükleri aileortamının özellikleri ile ilişkilidir. Bu özellikler;aile içi çatışma ve şiddet, güven eksikliği,ailesel sosyal izolasyon, açık olmayan vetutarsız ailesel kurallar, çocuk davranışınatutarsız tepkiler, yetersiz denetleme ya da aşırıdisiplin, ailesel övgü ve onaylama yetersizliği,zıt değerlendirmeler ve bunlara ek olarak din,etnik yapı ve sosyoekonomik altyapı gibi

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 18

Bu açıdan bakıldığında ailesel etkilenimsürecinin doğum öncesi dönemde başladığıgörülmektedir. Literatürde özellikle annesevgisinin, ergenleri madde kullanımı da içindeolmak üzere birçok olumsuzluktan uzaktuttuğu vurgulanmaktadır. Anne ile yaşamın ilkdönemlerinden itibaren kurulan rahat, doğalve çocuğun hoşlanabileceği bir ilişkinin maddekullanmaya başlama yaşını geciktirdiğibelirtilmektedir. Özellikle de kız ergenler içinbu destek son derece önemlidir (34). Budoğrultuda sağlık personelinin, gebeliksürecinden başlayarak anne, baba ve bebekilişkisini gözden geçirmesi ve yaş dönemlerinegöre bunu sürdürmesi koruyuculuk açısındanson derece önemlidir.

Arkadaş Risk Faktörü Birçok çalışmada, ergenlerde madde

kullanımı davranışının gelişmesi üzerine sosyaletkileşimin önemi vurgulanmaktadır.Çocukların eğitim ve öğretim süreçlerinekatılımı ile sosyalleşme süreci ivme kazanmaktave daha önce çocuk için rol-model olan anne-babanın yerini, önce öğretmenler sonraarkadaş çevresi almaktadır. Arkadaş çevresiiçinde de ergenlerin davranışlarına yön veren,genellikle onların kendilerine en yakıngördükleri arkadaşlarıdır (27,35).

Ergenlik döneminde, grup kimliği içersindekendisine bir yer edinmeye çalışan ergen içinarkadaş grubu çok önemlidir. Birçok sosyal vepsikolojik modelde gençlerin katıldıklarıgrupların, sigara ve alkol kullanımında enbüyük etkiye sahip olduğu vurgulanmaktadır.Çünkü gençler, girdikleri grupta sosyal kabulgörebilmek için gruptan biri gibi davranmakzorundadırlar. Gençlerin sigara ve alkolkullanımı ile arkadaşların sigara ve alkolkullanımı arasında pozitif bir ilişki olduğubilinmektedir. Hollanda’da ergenlerin sigara vealkol içme davranışlarının belirleyicileri üzerineyapılan bir çalışmada, ergenlerin sigara içmedavranışının aileden çok, yakın arkadaşlardanetkilendiği saptanmıştır (29). Gülmez Karatay veKubilay tarafından Ankara’da yapılan birçalışmada da benzer biçimde ergenlerin sigarave alkol kullanma durumu ile, arkadaşlarınsigara ve alkol kullanma durumu arasındaanlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (36).

İngiltere’de yürütülen bir çalışmada ise,ailelerinin fikrini önemseyen öğrencilerin%15.3’ü madde kullanırken, arkadaşlarınınfikrini önemseyenlerin %26.7’ sinin madde

kullanmakta olduğu, ayrıca zamanını ailedençok arkadaş grubu ile geçiren ergenlerdemadde kullanımının daha yüksek olduğusaptanmıştır (4). Ergenler girdikleri arkadaşortamlarında, grup kurallarına bağlı olarakortaya çıkan sosyal baskıdan kurtulabilmek içinkendileri de arkadaşları gibi bu maddelerikullanmaya başlayabilmektedirler (35).

Kişilik ve Ruhsal DeğişkenlerErgenlik dönemi aynı zamanda ruhsal

değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir. Budönemde ergenin yaşamına yön veren enönemli etmenlerden biri de ergenin kişiliğidir.Kişilik ergenin sorunlarla baş edebilmeyeteneğini belirler ve dolayısıyla maddekullanma davranışı üzerinde de etkilidir. Ancakkişiliğin oluşumu, birçok etmenden etkilendiğiiçin karmaşık bir süreçtir (37). Kişilik aileortamında şekillenmeye başlar. Erkenpsikososyal gelişim dönemlerinde sevgi vetemel güven duygusu eksik bırakılan çocuklar,yetişkinlik döneminde ortaya çıkan kaygı vemutsuzluk duygularını bastırabilmek içinmadde kullanmaya yönelebilmektedirler. Zayıfaile bağlarının sorunlarla baş etmeyetersizliğine, tepkisel davranmaya, risk almadavranışında artışa, sosyal açıdan zorlanmalarave depresyona neden olduğu bazı kaynaklardada vurgulanmaktadır (6, 38).

Birçok araştırmada, sosyal stres değişkeniile madde kullanımı arasında ilişki olduğuvurgulanmıştır. 1970’ lerden önce gençinsanlarda depresyon olmayacağı inancınakarşın; son çalışmalar, ergenlik döneminin dedepresyon açısından riskli bir dönem olduğunugöstermektedir (39, 40). Gençlerde erkenyaşlardaki depresyon sosyal işlevlerdebozulmayı; düşük akademik başarıyı; kaygı,madde bağımlılığı, intihar gibi ruhsalsorunlarda artışı getirmektedir. Yeni Zelanda‘da1977 yılında başlatılan ve 21 yıl süren ileriyedönük bir çalışmada, ergenlerde 16-21 yaşlarıarasında depresyon riskinin arttığı ve bunabağlı olarak madde bağımlılığının da arttığıortaya konmuştur. Bu çalışmada ergenlikdöneminde ortaya çıkan depresyonunçocuklukta biyolojik anne-babalarla bir aradaolamama ve seksüel bağımlılık ile ilişkisiolduğu ve depresyonla birlikte kişilikbozuklukları ve anksiyete bozukluğununolduğu saptanmıştır. Bu çalışmada dagörülebileceği gibi ergenlerdeki kişilik etmenimadde kullanma riskini etkilemektedir (41).

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 19

Kaynaklarda, ergenlerde antisosyal kişilikbozuklukları, borderline kişilik bozukluğu, pasifagresif kişilik bozukluğu, yüksek düzeydeagresyon, şizofreni ve bipolar kişilikbozukluğu, hiperaktivite ve dikkat eksikliğisendromu gibi bozuklukların madde kullanmadavranışı ile ilişkili olduğu vurgulanmaktadır.Ancak bu durum bütün madde bağımlılarınınherhangi bir kişilik bozukluğu içinde olduğuanlamına gelmemektedir. Ayrıca ruhsal gelişimihaz ilkesine dayanan, haz elde edebilmek içinkolaylıkla riskli davranışlara girebilen, sağlıklailgili risk algısı düşük olan, bağımsız ilişkilerkurmayı başaramayan, istemediği durumlariçin “hayır” diyebilmekte zorlanan ergenlerdemadde kullanma riski daha fazla olabilmektedir(34).

Ergenlere, çocuk döneminden başlayarak,gerektiğinde yapmayı istemediği davranışlarkarşısında “hayır” diyebilme becerisikazandırabilmek kendilerini koruyabilmeleriaçısından önemli bir yaklaşımdır. Özelliklemadde kullanımı davranışının ortayaçıkmasında arkadaş baskısının belirleyicietmenlerden biri olduğu göz önündebulundurulduğunda, bu baskıyı kırabilmeninen etkin yöntemlerinden biri de çocuk ya daergenlerin kendilerini koruyabilecek donanımasahip olmalarına yardımcı olmaktır.

Ayrıca ergenlerin çocukluk dönemindesağlıklı bir ayrışma-bireyselleşme dönemindengeçip geçmedikleri de önemlidir. Doyurucu biranne-bebek ilişkisi, daha sonra gelen ayrışma-bireyselleşme döneminde anneden başarıylaayrılabilmenin önkoşuludur. Anneyle bağlarınçözülmesini içeren farklılaşma, annedenuzaklaşma ve mesafe koyma sağlıklı birbiçimde gerçekleştiği zaman, bireyselleşme deaynı oranda sağlıklı olacaktır. Eğer annede aşırımüdahalecilik gibi aşırı tutumlar varsa çocuklaryeterince farklılaşmazlar, bağımlı bir kişilikkazanırlar, reddetme becerileri ve özdenetimleri yeterince gelişemez. Sağlıklı birgelişim sürecinden geçmeyen ergenler maddekullanımı açısından risk taşımaktadırlar (42).

Toplumsal YapıMadde kullanımı açısından en önemli risk

etmeni, toplumsal yapı içinde barınmaktadır.Toplumun ekonomik, sosyal, hukuk ve eğitimsistemlerinin yapısı bireyin davranışlarınınbiçimlendiricileridir. Sanayileşme, hızlı veplansız kentleşme, işsizlik, göç, politikbelirsizlik gibi konular sosyal dokuyu hızla

değişime uğratmaktadır. Bu durum, toplumsalolaylardan en olumsuz biçimde etkilenenkesimlerde yaşam koşullarının iyicekötüleşmesine ve sağlıksız insan davranışlarınortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır (43).

Özellikle ülkemizde de son zamanlardakentsel alanlarda madde kullanımında artışlarolmasının bir kısmı bu etmenlerle açıklanabilir.2001 yılında 9 ilde, 24 bin ergenle yapılan birçalışma, kentsel alanların madde kullanımıaçısından büyük risk taşıdığını ortayakoymuştur (14).

Madde kullanımı bakımından, toplumunbaskın sosyal değerlerine yabancılaşan veyetişkin otoritesine şiddetle karşı çıkanergenler güçlü aile bağları olan çocuklara göredaha fazla risk altındadır. Özellikle kentselalanlarda madde kullanma davranışlarının dahaçok gözlenmesi, bu yapılanmaların bir sonucuolabilir. Göç faktörü de bu sosyal yapılanmaiçinde sayılabilir (4, 43). Bütün bu değişiklikler,kişiler arası ilişkilerde bir zorlanmayı dagetirmektedir.

Sosyal kontrol kuramına göre, toplumdakiilişki ağı çok önemlidir. Aile, okul ve toplumbağlarının zayıflığı, ergenlerde maddekullanımı için risk oluşturmaktadır. Ailesitarafından yeterince desteklenmeyen, okuladevamsızlığı olan, derslere girmeye isteksiz,akademik derecesi düşük öğrencilerde maddekullanma davranışının daha yüksek olduğuyapılan çalışmalarla ortaya konmuştur(27,34,44). Ergenler, kendinegerçekleştirebilmeleri için gerekli koşullaryaratılmadığı zaman, enerjilerini farklı biçimdekullanabilmektedirler. İngiltere’deadolesanlarda madde kullanımının sosyalboyutu üzerine yürütülen bir çalışmada, okuladevamsızlık yapmayan öğrencilerin;%16.6’sının sigara, %59.7’sinin alkol,%12.4’ünün yasa dışı uyuşturucu maddekullandıkları saptanırken, okula devamsızlıkolan öğrencilerde bu miktarlarınsırasıyla%38.9, %76.6, %38.7 olduğusaptanmıştır (45).

Toplumsal yapıyla ilgili bir başka riskfaktörü de medyadır. Medya aracılığıylagerçekleşen öğrenmelerimiz, toplamöğrenmeler içinde önemli bir yer tutmaktadır.Televizyon, dergi, magazin ve film dünyasındaçekici duruma getirilen madde kullanımı,bireysel imajın ön planda olduğu ergenlerdeolumsuz yönde öğrenmelere neden

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 20

olmaktadır. Reklamlar, sponsor edilen filmler,magazinler kişilere, olumsuz bir şey yapıpincindiğinde, stres altında kaldığında,dinlenmek, gevşemek ve rahatlamak için alkolya da sigara kullanmayı önermektedir (34).Özellikle de sigara şirketleri, reklamlarla,sponsorluklarla, yaptıkları lobi etkinlikleriylegenç kuşakların sigarayla ilgili riskalgılamalarını etkilemeye ve sigara içmedavranışını normalleştirmeye çalışmaktadırlar.Sigara içen ergenler ve gençler, daha sağlıklı,çekici ve daha sportif gösterilmeyeçalışılmaktadır.

Bunun yanında iyi bir tüketim toplumuyaratmak için her geçen gün sayıları artırılankontrolsüz eğlence merkezleri maddepazarlanabilecek en uygun yerlerolabilmektedir (6). Kapitalist küreselleşmesürecinde hızla tüketimi artan internet gibiiletişim kanalları, yeni fırsatlarla birlikte yeniriskleri de getirmektedir. Bu kanallar aracılığıylapazar ilişkileri geliştirilebilmekte ve yasa dışıuyuşturucu maddeler alıcılara kolaylıklaulaştırılabilmektedir (46). Yine madde üreten vepazarlayan sektörlerin baskı altına alabildikleriülkelerin politikalarına yön verme çabaları

maddelerin ulaşılabilirliğini artırmaktadır. Ergenlerin Madde Kullanımı Risk

Faktörlerinden Korunmasında BirinciBasamak Sağlık Hizmetlerinin YeriErgenlerin, madde kullanımına neden olan riskfaktörlerinden korunabilmesi, aile, okul, yerelyönetimler, politika yapıcılar gibi bütün toplumkesimlerini ilgilendiren bir sorun olmasıyanında, koruyucu sağlık hizmetleri sunansağlık personelinin de sorumluluğundadır.Gerek birey ve aile odaklı hizmet vermesi,gerekse okul sağlığı hizmetleri kapsamındaçocuk ve ergenlerle bir arada olma şansıaçısından birinci basamak sağlık hizmetleri sonderece kritik bir önem gösterir. Birincibasamakta görev yapan ebe, hemşire baştaolmak üzere, tüm sağlık çalışanlarınınergenlerde madde kullanımınınengellenebilmesi için doğum öncesi dönemdebaşlamak üzere tüm gelişim evreleri boyuncabireyleri izleyebilmeleri, korunma ve erken tanıaçısından önemli bir fırsattır. Maddekullanımının engellenebilmesi için bu süreçboyunca çocukların kendini ifadeedebilecekleri üretime yönelik alanlarayönlendirilmesi, sanatsal ve sporsal çalışmalarındesteklenmesi, aile ilişkilerinin güçlendirilmesive yaşam becerilerini artırılması bireyselgelişimin sağlıklı bir biçimde tamamlanmasıbakımından önemlidir.

Sonuç ve ÖnerilerÜlkemizde, ergenler arasında madde

kullanımı, her geçen gün artmaya devametmektedir. Bu artış sosyoekonomik vesosyokültürel yapı farklılıklarını da aşarakbütün kesimleri etkilemeye başlamıştır. Maddekullanımını ortaya çıkaran risk faktörleri çokboyutludur ve etkileşerek madde kullanmapotansiyelini artırmaktadır. Ergenlerde maddebağımlılığı ile ilgili risk faktörlerinebakıldığında, en küçük sistem olan ailedenbaşlayarak en büyük sistem olan toplumakadar uzanan bir sarmalda ergenlerinkuşatıldığı görülmektedir. Bazı ergenler busarmal içinde daha fazla risk altındakalabilmektedirler. Birinci basamakta çalışansağlık personelinin bireyle ve aileyle dahayakın çalışmasından dolayı, sözüedilen riskfaktörlerini değerlendirmesi sorunun ortayaçıkmadan önlenmesi açısından önemlidir.Ergenlerde madde kullanımının önlenebilmesi/azaltılabilmesi için aşağıdaki önerilerdebulunulmuştur:

Fotoðraf: “Yersiz” Dr. Sema Demirsoy, İzmirSTED Fotoðraf Yarýþmasý 2007 Sergi Ödülü

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 21

Gebelik sırasında madde kullanımınınönlenmesi;

Sağlıklı bir anne-baba ve çocuk ilişkisikonusunda ailelere danışmanlık verilmesi;Risk grubunda olan ergenlerin sağlık personelitarafından daha yakından izlenmesi;Piyasada bulunan her türlü maddenin satış vereklamının önlenmesi ve denetlenmesi içinsektörler arası diyalogun artırılması;Ergenleri maddeden uzak tutabilmek içinsosyal yaşantının sosyal etkinliklerlezenginleştirilmesi için ailelere ve okullaradanışmanlık verilmesi;

Madde kullanımı için potansiyelmekanların ciddi bir biçimde denetim altındatutulması;

Sağlıklı halk sağlığı politikalarınınoluşturulabilmesi için ilgili komisyonlarda görevalınması.

Yerel yönetimlerle işbirliğiningüçlendirilmesi.

İletişim: Dr. Gülnaz Karatay

E-posta: gkaratay@gmail.com

Adolesanın Sağlık Sorunları” (Ed. S.B,Tünay, A.Cenani, E.Yalçın)’da Özdem Kardeşle Matbaası, İstanbul, S.163-169, 1986.

11- Okan,N., Şıvka,M.S., Resmi,Ş. Lise Öğrencilerinde İçki ve Sigara Kullanımı. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 1993;.3: 285-289.

12-Yazman,Ü. Lise Gençliğinin Psikoaktif Maddelere Bakışı ve Kullanım Oranlarının Türkiye-İstanbul Örneği ile İncelenmesi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Uzmanlık Tezi, İstanbul, 1995.

13- Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Ruh Sağlığı Daire Başkanlığı, Gençler Arasında Sigara, Alkol ve Madde Kullanım Yaygınlığı ile Özelliklerinin Değerlendirilmesi Projesi, 1998.

14- Ögel K., Eke C., Taner S., Erol B., İstanbul'da öğrencilerde riskli davranışlar araştırması., Yeniden yayın no: 6. İstanbul, 2004

15- Bilir N, Doğan B G, Yıldız A N. Sigara İçme Konusundaki Davranışlar ve Tutumlar, Ankara:Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı, 1997.

16- World Health Organization. Child and Adolescent Health on Development. Adolescence and Substance Use.http://www. who.İnt/child adolescent- health/prevention/ adolescent_ Substance.htm.Erişim Tarihi:23.07.2003

17- Czechowiez D. Adolescent Alcohol, Drug Abuse and İt’s Consequences- an Overview. American Journal of Drug Alcohol Abuse 1988; 14(2): 53-8

18- Westen D. Psychological Disorder. Psychology. III.Edition Boston; Boston Üniversity Press ; 2002; p.532-3.

19- Goodwin D W. Alcoholism and Genetics. Arch. Gen. Psychiatry.1985; 42:171- 174.

20- Coşkunel H. Alkol Kullanım Bozuklukları. Alkol Bağımlılığı Tanı ve Tedavisi. İzmir: Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları; 1996. s.37-40.

21- Liepman M R, Calles J L, Kizilbash L, Nazeer A, Sheikh S. Genetic and Nongenetic Factors İnfluencing Substance Use by Adolescents. Adolescent Medicine, 2002;Jun, 13(2), p.375.

22- Lerman C, Berrettini W. Elucidating the role of genetic factors in smoking behavior and nicotine dependence. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003; 118: 48–54.

23- Hall WD (2005) Will Nicotine Genetics and a Nicotine Vaccine Prevent Cigarette Smoking and Smoking-Related Diseases? PLoS Med. 2005; 2(9) 266.

24- True WR, Heath AC, Scherrer JF, Waterman B, Goldberg J, et al. Genetic and environmental contributions to smoking. Addiction.1997; 92: 1277–1287.

25- Niu T, Chen C, Ni J, et al. Nicotine dependence and its familial aggregation in Chinese. Int J Epidemiol. 2000; 29:248–52.

26- Vakalahi H F. Adolescent Substance Use and Family Based Risk and Protective Factor:A Literatür Review. J.Drug Education. 2001;31(1):29-46.

Kaynaklar1- Dumas L G, Hennessey M B. The Varied Roles of

Community Health Nursing. İn: Janice E H, Phyllis E S, Sue A T,ed. Community Health Nursing Caring in Action. Fourt Edition New York:Delmar Publishers; 1999. p.613-7.

2- Dünya Sağlık Örgütü, Dünya Sağlık Raporu,Geneva, 1998.

3- Balseven A, Özdemir Ç, Tuğ A, Hancı H, Doğan Y.B. Madde Bağımlılığı Bağımlılıktan Korunma ve Medya. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi 2002, Mart,11(3): 91-3.

4- Winter K.C. Assesing Adolescent Substance Use sorun and Other Areas of Functioning. In: Monti S, Colby M, Leary M O and Tracy A, ed Adolescents, Alcohol And Substance Abuse. London: The Guilford Press, 2001.p. 87.

5- Surlu B, Özcebe H. Adolesan Ve Çevre. Sağlık ve Toplum, Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı Yayını,2002;12(2), Ocak- Mart, sayfa:16.

6- Ögel K. Uyuşturucu Maddeler ve Bağımlılık, Cep Üniversitesi, İstanbul: İletişim Yayınları;1997.

7- Öztürk O. Psikoaktif Madde Kullanımına Bağlı Bozukluklar. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. VIII. BaskıAnkara: Nobel Tıp Yayınları. 2001. s. 393-419.

8- U.S. Departman of Justice Drug Enforcement Administration, Drugs of Abuse, 1988 Edition.

9- Milli Eğitim Bakanlığı Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı,Uyuşturucu Bağımlılığı. Ankara: Milli Eğitim Basımevi, 1995.

10- Baysal,K., Peşken,Y., Küçüködük,Ş., Akbulut,T. Samsun İl Merkezindeki Lise Çağı Öğrencilerde Bazı Alışkanlıklar Üzerine Bir Araştırma”.

27- American Council for Drug Education’s (1999). Risk Factor for Substance Use and Dependence. http:// www. acde.org/health/riskfact. htm.ErişimTarihi: 23.07.2003

28- White H R, Johnson V, Buyske S. Parental Modeling and Parenting Behavior Effect on Offspring Alcohol and Cigarette Use. Journal of Substance Abuse 2000;12: 278-310.

29- Engels R C M E, Knıbbe R A, Vrıes H D, Drop M J, Breukelen G J P V. İnfluences of Parental and Best Friends’ Smoking and Drinking on Adolescent Use. Journal of Applied Social Psychology, 1999; 29(2):337-361.

30-Herken,H., Özkan,İ. Gençlerdeki Sigara Kullanma Davranışında Anne- Baba Tutumunun ve Sosyokültürel Düzeylerin Etkisi,6.Anadolu Günleri Kongre Bilimsel Çalışmalar Kitabı, Mutludoğan Ofset, İstanbul, 1997

31- Erci,B. Lise Öğrencilerinde Madde Bağımlılığı ve Etkileyen Ailesel Faktörler, VII.Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, Erzurum, 22-24 Haziran, 288- 293, 1999

32- Kişioğlu A.N, Öztürk M, Doğan, M. Süleyman Demirel Üniversitesi İlk ve Son Sınıf ÖğrencilerininSigaraya Yönelik Bilgi, Tutum, Davranışları ve Sigaraya Başlama ve Alışma Durumları, 8.Halk Sağlığı Kongresi Kitabı,Diyarbakır; 2002: 831-833.

33- Öztürk M, Tüzün İ, Solmaz, M. Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozukluğu Olan Çocukların Ailelerinde Alkol ve Madde Kullanım Öyküsünün İncelenmesi. 34. Ulusal Psikiyatri Kongresi BilimselÇalışmalar Kitabı,İzmir;Güneş Ofset Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. 1998.s.272.

34- Haspeslagh J, Barton J A. Substance Abuse as a Community Health sorun. In: Karen L, Sharyn J.ed. Community Health Nursing:Caring for The Public Health. New York; Janes and Bortlett Publishers; 2001 p.464- 488.

35- İngersoll G M. Psychological and Social Development. İn: Mcanarney E R, Kreipe R E,

Orr, D.P, Comerci G.D. ed. Textbook of Adolescent Medicine. Mexico: W.B. Sounders Company, 1992. p.96.

36- Karatay,G., Kubilay, G. Sosyoekonomik Durumu Farklı İki Lisede Madde Kullanma Durumu ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi, Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi. 2004;6 (1,2):57-70.

37- Townsend M C. Substance-Related Disorders. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing, II.Edition. Fhiladelphia: F.A. Davis Company; 2002; p.224.

38- Yörükoğlu A. Gençlik Çağı. İstanbul: Özgün Yayınevi, 1996. s.3-12.

39- Demir T, Demir D E, Kayaalp M L, Büyükkal B. Ergenlerde Depresif Bozuklukların Yaygınlığı ve Depresif Bozukluğu Olan Ergenlerin Özellikleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi. 1999; 6(1):3- 10.

40- Rao U, Daley S E, Hammen C. Relationship Between Depression and Substance Use. J. Am. Acad. Child Adolescent Psychıatry. 2000; 39:2.

41- Fergusson D M, Woodward L J. Mental Health, Educational and Social Role Outcomes of Adolescent With Depression. Arch.Gen. Psychiatry 2002; 59: 225-231,

42- Ayrımlaşma Bireyselleşme Kuramı www.gata.edu.tr/ dahilibilimler/cocukruh/ mahler.htm. Erişim Tarihi:27.09.2003

43- Pekcan H. Adolesan Sağlığı. İn: M.Bertan,M ve Güler,Ç, ed. Halk Sağlığı Temel Bilgiler II.Baskı. Ankara: Grafiker Ofset, 1997.s.187-209.

44- WHO, UNESCO, UNICEF, The World Bank and Educatıon Internatıonal (2000), Focusing ResearchEffective School Health, http://www.who.int/ hpr/gshi/fresh.pdf., Erişim Tarihi: 20.08.2003.

45- Sutherland,I., Shepherd, J.P., Social Dimensions ofSubstance Use. Addiction, 2001; 96: 445-458.

46- United Natıons Information Service, İnternationalNarcotics Control Board Annual Report, February, 2001.

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 22

STED Okurlarý Haberleþme GrubuSTED okurlarýn birbirleriyle ve STED’i hazýrlayanlarla iletiþimini

geliþtirmek ve canlandýrmak amacýyla oluþturduðumuz haberleþmegrubuna Ýnternet’te; http://groups.yahoo.com/group/stedokuradresinden ulaþabilirsiniz. Henüz Grub’a üye deðilseniz, sayfadaki (Join This Group) linkinetýklayarak üye olabilir, Grup’ta yürütülen tartýþmalara katýlarak siz deDergimiz’in oluþumuna katkýda bulunabilirsiniz.

STED Yayýn Kurulu

okur

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 23

ÖzSturge Weber sendromu, merkezi sinir sistemi

ve deri lezyonlarının birlikte görüldüğü nörokutanözsendromlardan biridir. Bu sendromda endokrinanormallikler ender olarak bildirilmektedir. Buçalışmamızda santral erken puberte saptanan SturgeWeber sendromlu bir olgu sunulmuştur.

Anahtar sözcükler: Sturge Weber sendromu,santral erken puberte.

Abstract Sturge Weber syndrome is a type of

neurocutaneous syndrome in which central nervoussystem and skin lesions are seen together. In thissyndrome, endocrine abnormalities are rarelyreported. In this report, we present a case withSturge Weber syndrome who had centralprecocious puberty.

Key words: Sturge Weber syndrome, centralprecocious puberty.

Dr. Ediz Yeşilkaya*, Dr. Hasibe Şahbaz**, Dr. Mehmet Boyraz*, Dr. Aysun Bideci***, Dr. Altuğ Koç**, Dr. Peyami Cinaz***

Sturge Weber Sendromlu Bir Kızda Santral Puberte PrekoksCentral Precocious Puberty in a Girl with Sturge Weber Syndrome

GirişSturge Weber sendromu (SWS),

ensefalotrigeminal anjiomatozis olarak dabilinen bir nörokutanöz hastalıktır. SWSsendromlu olgularda genellikle trigeminalsinirin birinci dalına ait mor renkli nevüs (porto

şarabı lekesi), mental retardasyon, epilepsi,hemiparezi ve hemianopsi görülmektedir (1).

Literatürde SWS’li hastalarda endokrinanormallikler ender olarak bildirilmektedir (2).

Burada erken meme gelişimi nedeniylebaşvuran ve santral erken puberte tanısı alanSWS’li bir hasta sunulmuştur.

Olgu7 yaş 10 aylık SWS’li kız hasta, altı ay önce

başlayan her iki memede büyüme yakınmasıile kliniğimize başvurdu. Nörolojik gelişimiyaşıtlarına göre geri olan hastanın desteklioturmasının bir yaşında, yürümesinin 2.5yaşında ve konuşmasının da beş yaşındaolduğu öğrenildi. Hastanın vücut ağırlığı 25.5kg (50-75p), boyu 123.3 cm (50-75p), boyyaşı yedi yaş dokuz ay ve kemik yaşı sekiz yaşolarak değerlendirildi. Hastanın anne-bababoyuna göre hesaplanan hedef boyu 153.1cm olup kemik yaşına göre öngörülen boyu157 cm olarak hesaplandı.

Hastanın fizik incelemesinde yüzünün soltarafında porto şarabı lekesinin olduğu ve solgözünde de glokom olduğu saptandı.Olgunun hafif-orta derecede mentalretardasyonu olup, meme gelişiminin Tannerevre üç ile, pubik kıllanmasının da Tanner evrebir ile uyumlu olduğu belirlendi; olgununaksiller kıllanması yoktu.

Laboratuvar incelemesinde FSH 6.77mIU/ml, LH 5.25 mIU/ml, E2 14 pg/ml olarakResim 1. Yüzde porto şarabı lekesi

*Uzm.; Gazi Ü. Tıp Fak. Çocuk Endokrinoloji BD., Ankara **Asistan; Gazi Ü. Tıp Fak. Çocuk Endokrinoloji BD., Ankara ***Prof.; Gazi Ü. Tıp Fak. Çocuk Endokrinoloji BD., Ankara

Başvuru Tarihi : 08 Kasım 2007Kabul Tarihi : 17 Aralık 2007

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 24

sıklıkla izole olgularda bildirilmektedir (4).

Ipsilateral menenjlerin ve serebral korteksinvasküler malformasyonu ile ilişkili olaraktrigeminal sinirin ilk dalının dağlımında birnevus flammeus varlığı ile birlikte olansendromdur. Hemianopi ve glokom da dahilolmak üzere oküler tutulum da ortaya çıkabilir;ancak bu hastaların tanı alması için bubulguların saptanması zorunlu değildir. Busendromda en belirgin klinik özellik yüzün birtarafını tutan ve alın ile üst göz kapaklarınakadar uzanan bir şarap lekesinin olması veçeşitli iç organlarda anjiomların bulunmasıdır.SWS’e hastalarda porto şarabı lekesi, yüze ekolarak ekstremite ya da gövdede debulunabilir. Afebril nöbet, hemiparezi,intrakranial kalsifikasyon ve/ya da mentalretardasyonun bir arada görülmesi ile tanıkonur (5). Somatik mozaisizmin SWS’ilezyonların gelişiminden sorumlu olabileceğibildirilmiş ve bazı hastaların şarap lekesilezyonlarından elde edilen fibroblastlarda, kanve sağlıklı cilt dokusunda görülmeyenkromozom bozuklukları saptanmıştır (6,7).Ayrıca Comi ve ark. (8) SWS’lu hastaların şaraplekesi lezyonlarından elde edilen hücrelerdefibronektin geninin ifadelenmesinin arttığınıgöstermişler ve bunun da hastalığa nedenolabilecek bir somatik mutasyonla ilişkiliolduğunu bildirmişlerdir. Leptomeningiyaltutulumun sıklıkla hemiparezi, mentalretardasyon ve epilepsiye neden olduğunubildirilmiştir (9). Hastamız porto şarabı lekesi,glokom, hafif-orta mental retardasyon veintrakranial tutulumu olması nedeniyle SWStanısı konarak izleme alınmıştır (Tablo 1).

Kızların çoğunda santral erken puberteidyopatikken, erkeklerin %70’in organikpatolojiye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.Organik nedenli santral erken puberte, başlıcamerkezi sinir sistemi tümörleri (hamartom,gliom, ependimom), radyoterapi, hidrosefali,travma ve nörofibromatosiz gibi durumlardagörülebilmektedir (10).

Literatürde SWS’i hastalarda endokrinanormallikler yalnızca olgu sunumlarıbiçiminde ender olarak bildirilmekte olup,başlıca tiroid fonksiyon bozukluğu ve büyümehormon eksikliği olan olgular daha öncebildirilmiştir (2). Santral erken puberteli SWSolgusu daha önce literatürde bildirilmemiş oluphastamız GnRH analoğu ile başarılı bir biçimdetedavi edilmiştir.

Tablo 1. Sunulan olgunun klinik özellikleri ile Sturge-Webersendromu’nda sık karşılaşılan bulguların karşılaştırılması (11)Sturege-Weber Sendromu (OMIM# 185300) Olgu

Makrosefali -HemanjiyomYüz +Koroidal +Trigeminal sinirin dalları ?Araknoid +

Glokom, Buftalmos +Serebral kortikal atrofi +Mental retardasyon +Nöbet +Ventriküllerde genişleme +Beyin BT’de çift konturlu kalsifikasyon (Double contour convolutional calcification) ?

BT: Bilgisayarlı tomografi

değerlendirildi. LHRH testinde pubertal yanıtalındı (pik FSH 15 mIU/ml, pik LH 21mIU/ml). Pelvik ultrasonografik incelemedeuterus çapları 14x22 x27 mm, endometriumçift duvar kalınlığı 3 mm, sol over boyutları 28x14 mm, sağ over boyutları 16 x17 mm olaraksaptandı. Hipofiz magnetik rezonansgörüntülenmesi (MRG) normal olarakdeğerlendirildi.

Hastanın doğumdan başlayan nöbetöyküsü olması nedeniyle çekilen beyinMRG’sinde sol serebral hemisferde atrofi, glialangiomlar ile uyumlu leptomeningial patolojikkontrast tutulumu ve sol lateral ventriküloksipital uzantısında ve gövde kesimindegenişleme ve koroid pleksusda angiomatözgenişleme vardı. Hastanın nöbetleriantiepileptik tedaviyle kontrol altındatutulmaktaydı.

Hastaya santral erken puberte açısındanGnRH analoğu başlandı. Olgunun tedaviyeyanıt verdiği ve pubertenin baskılandığıgözlendi.

TartışmaSturge Weber sendromu; yüz, boyun,

muköz membranlar, meninks ve koroidpleksusda tek taraflı doğumsalhemanjiyomların bulunduğu, klinik olarak;konvülziyon, mental retardasyon, hemiparezi,hemianopsi ile de seyredebilen, genetik geçişliolmayan, bir sendromdur (1,3). Ailesel SWSolguları bildirilmekle birlikte, bu sendrom

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 25

Kaynaklar1- Yıldız S. Sturge weber sendromunda arteriovenöz

malformasyonu taklit eden dilate venüller (olgu sunumu). Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2003; 9: 109-10.

2- Miller RS, Ball KL, Comi AM, Germain-lee EL. Sturge weber sendromunda growth hormon eksikliği. Arch Dis Child 2006; 91: 340-41.

3- Işık B, Köksal F. Sturge-weber Sendromlu Olguda Anestezik Yaklaşım (olgu Sunumu). Türkiye Klinikleri Anestezi ve Reanimasyon 2004; 2: 46-50

4- Debicka A, Adamczak P. A case of hereditary Sturge-Weber syndrome. Klin Oczna. 1979; 81: 541-2.

5- Halsem R. The Nervous System. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB eds. Nelson textbook of pediatrics. 16nd ed. Phiadelphia: Pennsylvania; 2004. p:1793-865.

6- Happle R. Lethal genes surviving by mosaicism: a possible explanation for sporadic birth defects involving the skin. J Am Acad Dermatol. 1987; 16:899-906.

7- Huq AH, Chugani DC, Hukku B, Serajee FJ. Evidence of somatic mosaicism in Sturge-Weber syndrome. Neurology. 2002; 59: 780-2.

8- Comi AM, Hunt P, Vawter MP, Pardo CA, Becker KG, Pevsner J. Increased fibronectin expression in sturge-weber syndrome fibroblasts and brain tissue. Pediatr Res. 2003; 53: 762-9.

9- Quigg M, Rust RS, Miller JQ. Clinical findings of the phakomatoses: Sturge-Weber syndrome. Neurology. 2006; 66: E17-8.

10- Brauner R. Central precocious puberty in girls: prediction of the aetiology. Pediatr Endocrinol Metab. 2005; 18: 845-7.

11- OMIM: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/dispomim.cgi?id=185300

İletişim: Dr. Ediz Yeşilkaya

E-posta: eyesilkaya@yahoo.co.uk

Resim 2. Meme gelişimi Tanner evre III

STED Okuyucu Danýþma Kurulu’nda yer almak ister misiniz?Lütfen bize Dergi ile ilgili deðerlendirmelerinizi yazýnýz. Bundan

sonraki sayýlar sizin de katkýnýzla oluþsun. Sizden gelecek her türlükatký, öneri ve eleþtiri bizim için çok önemli... Ýletiþim kolaylýðý için açýkadresinizi, telefon numaralarýnýzý ve varsa elektronik posta adresinizieklemeyi unutmayýnýz.

Sonuç olarak SWS’lu hastalar izlenirken buhastalarda endokrin bozuklukların daolabileceği ve santral erken pubertenin akıldatutulması gerekliliği vurgulanmıştır. Bu olgudaerken puberte gelişiminin kraniyal tutulumlabağlantılı olduğu düşünülmüştür.

Olgu 1: 7 günlük kız bebekte sarılıknedeniyle tiroid fonksiyon testleri alınmış vepediatrik endokrinoloji birimine sevk edilmişti.

Öyküsünden, 40 yaşındaki annenin beşincigebeliği, dördüncü canlı bebeği olarakpreeklampsi nedeniyle 35 haftalık ikensezaryen operasyonu sonucu doğduğu,doğum ağırlığının 2310 gr, boyunun 45 cm,baş çevresinin 31 cm olduğu ve iki günlüktenitibaren sarılığının gözlendiği, anne sütü aldığıöğrenildi. Annenin gebelik döneminde vitaminve demir tabletleri aldığı, kan basıncının200/120 mm/Hg olması nedeniyle tuzkullanmadığı belirlendi.

Yedinci gün alınan tiroid testleri ile serbestT3 2,88 pg/ml, serbest T4 15,28 pg/ml, TSH23,27 mU/L ve tiroglobulin 360,96 ng/mlolarak ölçüldü. İdrarda iyot düzeyi 4,8mikrogram/dl, tiroid ultrasonografi ile volüm0,64 ml olarak saptandı. Diz grafisinde epifizçekirdekleri çıkmamıştı.

Olgu 2: 6 saatlık erkek bebek solunumsıkıntısı ve boyunda şişlik şikayetleriylegetirildi.Öyküsüden 34 yaşındaki annenin 3.gebeliği ile zamanında normal yolla doğduğuannenin Yahyalı dağ köyünde yaşadığı veyemeklerde kaya tuzu kullandığı öğrenildi.

Fizik incelemede; boy 50 cm, ağırlık3400gr, baş çevresi 35 cm, boyunda yaygınşişlik olduğu gözlendi (Resim 1). Diz grafisinde36 haftalık kemik maturasyonu saptandı.Boyun ultrasanografisi ile tiroid volümü 8,7 mlölçüldü. Endokrin testlerde FT3 3,67pg/ml,FT4 4,22 pg/ml, TSH 29 mU/L, tiroglubulin752ng/ml, idrarda iyot düzeyi 1,15mikrogram/dl bulunan bebeğe 37,5mikrogram/gün L-T4 ve 100 mikrogram iyotbaşlandı. Tedavinin 10. gününde şişlik belirgingeriledi ve tiroid fonksiyon testleri normalsınırlarda ölçüldü.

Tanınız Nedir? Sayfa 31’de

Resim 1. Yenidoğan bebekte dev guatr

Dr. Nihal Hatipoğlu*, Dr. Mehmet Canpolat**, Dr. Selim Kurtoğlu***

Tanınız Nedir?

*Uzm.; Erciyes Ü. Tıp Fak. Çoçuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Kayseri**Arş. Gör.; Erciyes Ü. Tıp Fak. Çoçuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Kayseri***Prof.; Erciyes Ü. Tıp Fak. Çoçuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Kayseri

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 26

Başvuru Tarihi: 16 Mayıs 2007Kabul Tarihi: 19 Kasım 2007

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 27

ÖzAmaç: Çoğu adolesan, adet dönemi ağrılardan

yakınmakta ve bu ağrılar günlük aktiviteleriniolumsuz etkilemektedir. Bu çalışmada amaç,dismenore sıklığını ve olası risk faktörlerinideğerlendirmektir.

Yöntem: 1 Mart 2007 ve 30 Nisan 2007tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi birincisınıfta okuyan 452 adolesan kız öğrenci çalışmakapsamına alındı.

Bulgular: Çalışmamızda ortalama menarş yaşı13.3± 1.4 yıl bulundu. Kız öğrencilerin %58.2’sinindismenore yakınması vardı. Sigara kullanımı önemlibir risk faktörü olarak belirlendi.

Sonuç: Dismenore adolesanlar için önemli birsağlık sorunu olmayı sürdürmektedir.

Anahtar sözcükler: Dismenore, adolesan, riskfaktörleri.

Abstract Objective: Many female adolescents suffer

frrom menstrual pain and their daily activities areoften adversely affected. The aim of the presentstudy is to evaluate the prevalence and the riskfactors for dysmenorrhea in adolescents.

Method: Between 1 March 2007 and 30 April2007, a total of 452 adolescents studying in Grade1 of Cumhuriyet University were enrolled into thestudy.

Results: In our study, the mean age formenarch was found to be 13.3±1.4 years. 58.2%of adolescent students had complaints ofdysmenorrhea. Smoking was found to be animportant risk factor.

Conclusion: For adolescents, dysmenorrheacontinues to be an important health problem.

Key words: Dysmenorrhea, adolescent, riskfactors.

Dr. Naim Nur*, Dr. Haldun Sümer**

Dismenorenin Adolesanlardaki Sıklığı ve İlişkili Risk Faktörleri?Prevalence of Dysmenorrhea and Related Risk Factors in Adolescents

GirişAdolesan dönemde fizyolojik, metabolik ve

psikolojik değişimler yoğun ve hızlı bir biçimdeyaşanmaktadır. Bu dönemde kızlarınyaşadıkları sorunlar incelendiğinde,menstruasyona ilişkin sorunların ön plandaolduğu ve bu menstrual sorunların içinde deen fazla oranda birincil olarak dismenoreyebağlı yakınmaların yer aldığı bildirilmiştir (1-3).

Primer dismenore, genellikle menarştan altı ayya da iki yıl sonra, ovulasyonlu sikluslarınbaşlaması ile ortaya çıkmaktadır. Primerdismenorede ağrı, uterustan kaynaklananintrensek etmenlere ve prostaglandinlere bağlıolup, herhangi bir pelvik lezyonla ilişkilideğildir. Ağrı, menstruasyondan birkaç saatönce görülmekte ve 48-72 saat içerisindekaybolmaktadır (2, 4).

Önceki çalışmalarda, kadınlarınmenstruasyonla birlikte ağrı duydukları ve buağrıyı bazen analjeziye gereksinim duyacakkadar çok şiddetli yaşadıkları, iş ve okuldangeri kaldıkları, ve bu nedenle çalışma veriminindüştüğü ve iş kazası riskinin arttığı saptanmıştır(4-7). Bu durum dismenoreyi ciddi bir sorunolarak karşımıza çıkarmaktadır.

Bu çalışma, dismenorenin sıklığını ve olasırisk faktörlerini belirlemek amacıylaplanlanmıştır.

Gereç ve YöntemÇalışma 1.03.2007 / 30.04.2007

tarihlerinde Cumhuriyet Üniversitesi Kredi veYurtlar Kurumu birinci sınıf kız öğrencileriüzerinde gerçekleştirilmiş kesitsel biraraştırmadır. Araştırma evrenini 550 öğrencioluşturmaktadır. Bu öğrencilerin tamamıörneklem kapsamına alındı. Öğrencilerin452’sine (%82.2) ulaşılmıştır. Araştırmanınverileri anket yöntemiyle intern öğrencilertarafından yüz yüze görüşülerek toplanmıştır.Anket formunda sosyodemografik özelliklerinyanı sıra menarş yaşı, son adet tarihi, adetdüzeni, adet süresi ve adet döneminde ağrıolup olmadığına yönelik sorular yer aldı.

Araştırmada, vajinal kanamadan 12 saatönce ağrının başladığını ve bu ağrınınmenstruasyon süresince devam ettikten sonra24-72 saat içinde sonlandığını belirtenler,dismenore pozitif öğrenciler olarak kabuledilmişlerdir (2,4).

*Yrd. Doç.; Cumhuriyet Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD Sıvas**Prof.; Cumhuriyet Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD Sıvas

Başvuru Tarihi : 20 Ekim 2007Kabul Tarihi : 17 Mart 2008

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 28

(kg)/Boy kare (m) formülünden hesaplandı.Sonuçlar düşük ağırlıklı (<18.5), normal (18.5-24.9) ve obez (≥25.0) olarak değerlendirildi.

Verilerin analizi SPSS 14.0 paketprogramında yapılmıştır. Karşılaştırmalarda kikare testi kullanılmıştır.

BulgularÇalışmaya alınan kız öğrencilerin yaş

ortalaması 19.5±1.7 ve menarş yaş ortalaması13.3±1.4 yıl idi. Çalışmanın bazı demografikve menstruasyona yönelik özellikleri Tablo 1’desunulmuştur. Öğrencilerin çoğunun, normalsınırlar olarak kabul edilen 11-15 yaşları(%94.2) arasında menarş yaşadıkları,menstruasyonların 2-7 gün (%90.6) sürdüğüve menstruasyon sıklıklarının 21-40 gün(%62.6) arasında olduğu belirlenmiştir.Araştırmamızda kız öğrencilerin çoğunluğununmenarş hakkında bilgi sahibi oldukları ve bubilgiyi çoğunlukla menarştan önce (%78.4)akraba ve arkadaşlarından (%75.0) edindikleribelirlenmiştir. Çalışmamızda öğrencilerin%71.9’u maddi durumlarının iyi olduğunusöylerken, sigara kullanım oranı %15.9 olaraksaptanmıştır. BKİ değerlendirmesinde,öğrencilerin %75.4’ünün normal sınırlar içindeolduğu belirlenmiştir.

Araştırmamızda dismenore sıklığı %58.2oranında bulunmuştur. Dismenoreliöğrencilerin risk faktörlerine göre dağılımıincelendiğinde, anlamlı olarak, yalnızca sigarakullananlarda dismenore geçirme olasılığı,kullanmayanlara göre 5.5 (OR 95%CI: 2.6-11.8) kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir(Tablo 2).

TartışmaMenarş, adolesan dönemde kızların

yaşadığı en önemli değişikliklerden birisidir.Menarş yaş ortalaması 13.2 yıl olduğubildirilmektedir (6, 8). Nitekim çalışmamızda dabenzer sonuçlar elde edilmiştir. Menarşsürecinde ağrı duyulması kızların günlükaktivitelerini olumsuz etkilemektedir.Çalışmamızın sonuçları dismenoreninadolesanlar arasında oldukça yaygın olduğunugöstermektedir. Farklı toplumlarda yapılançalışmalarda dismenore sıklığının %30 ila %90arasında değiştiği saptanmıştır (2, 5, 9, 10, 11).

Menarştan önce menstruasyon hakkındadoğru ve yeterli bilgilendirme, bireylerinmenstruasyona ilişkin yanlış bilgi edinip buna

Tablo 1. Araştırma grubunun bazı demografik ve menstruasyonözellikleriÖzellikler Sayı %Menarş yaşı, yıl (n=396)

<11 5 1.311-15 373 94.2>15 18 4.5

Menarşa tepki (n=452)Olumlu 214 47.3Olumsuz 238 52.7

Menstruasyon düzeni (n=444)Düzensiz 96 21.6<20 gün 70 15.820-40 gün 278 62.6

Menstruasyon süresi (n=449)<2 gün 11 2.42-7 gün 407 90.6>7 gün 31 6.9

DismenoreVar 263 58.2

Yok 189 41.8

Menstruasyon bilgisinin alındığı dönem (n=449)Menarş Öncesi 352 78.4Menarş Sonrası 97 21.6

Menstruasyon bilgisinin alındığı kişi-yer (n=440)Akraba 207 47.0Arkadaş 123 28.0Kitap-dergi 66 15.0Televizyon 20 4.5Sağlık Ocağı 13 3.0Hastane 11 2.5

Beden Kitle İndeksi Düşük 85 18.8Normal 345 76.3Yüksek 22 4.9

Aile yapısı (n=452)Çekirdek 363 80.3Geniş 63 13.9Parçalanmış 26 5.8

Maddi durum (n=450)İyi 117 25.9Orta 325 71.9Kötü 8 1.8

Sigara kullanımı (n=452)Evet 72 15.9Hayır 380 84.1

Çalışmaya katılanların boy ve ağırlıkölçümü yapılarak anket formuna kaydedildi.Beden kitle indeksi (BKİ): Vücut ağırlığı

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 29

*Kikare testi

Tablo 2. Araştırma grubunda dismenore görülme sıklığının risk faktörlerine göre dağılımıDismenore (n= 452)

Risk faktörleri Var OR (95%CI) P*

Beden Kitle İndeksi >0.05

Normal (n= 345) 193 Ref.

Düşük (n= 85) 58 1.69 (0.99-2.89)

Yüksek (n= 22) 11 1.27 (0.50-3.25)

Aile yapısı >0.05

Çekirdek (n= 363) 210 Ref.

Geniş (n= 63) 33 0.80 (0.45-1.42)

Parçalanmış (n= 26) 20 2.43 (0.90-6.93)

Maddi durum >0.05

İyi (n= 117) 59 Ref.

Orta (n= 325) 194 0.69 (0.44-1.07)

Kötü (n= 8) 6 2.03 (0.36-14.74)

Sigara kullanımı 0.001

Var (n =72) 62 5.52(2.64-11.84)

Yok (n =380) 201

Menarş yaşı (yıl) >0.05

11-15 (n= 373) 228 Ref.

<11 (n= 5) 4 2.54 (0.27-60.35)

>15 (n= 18) 7 0.40 (0.14-1.16)

Menstruasyon düzeni 0.007

20-40 gün (n= 278) 175 Ref.

Düzensiz (n= 96) 43 0.48 (0.29-0.78)

<20 gün (n= 70) 43 0.94 (0.53-1.67)

Menstruasyon süresi >0.05

2-7 gün (n= 407) 236 Ref.

<2 gün (n= 11) 8 1.93 (0.46-9.33)

>7 gün (n= 31) 16 0.77 (0.35-1.70)

bağlı korku ve kaygı yaşamalarına engelolabileceği gibi, menstruasyona uyuma dayardımcı olabilecektir. Çıtak ve arkadaşlarınınçalışmasında kız öğrencilerin, menarş hakkındabilgi sahibi oldukları ve %62.2’sinin menarşayönelik tepkilerinin olumlu olduğubelirlenmiştir (3). Çalışmamızda öğrencilerinçoğunun (%78.4) menstruasyon hakkındabilgi sahibi olmalarına karşın, menarşla birlikteağrı duymaya başlamış olma olasılığı, olumlutepki oranının %47.3 gibi daha düşükkalmasına neden olmuş olabilir.

Harlow ve arkadaşlarının çalışmasında,

obez kadınların dismenore yakınmalarının obezolmayanlara göre iki kat daha fazla artmışolduğu saptanmıştır (5). Diğer bir çalışmadaMontero ve ark. dismenore sıklığındaki artışınkilo kaybı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir(12). Kamacı ve ark.larının çalışmasında ise BKİve dismenore arasında herhangi bir ilişkisaptanmamıştır (10). Araştırmamızdaistatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikteözellikle düşük ağırlıklı öğrencilerin, normalağırlıklı öğrencilere göre dismenore açısından1.69 kat (Tablo 2) daha fazla risk taşıdıklarıgözlenmiştir.

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 30

Chen ve ark.’larının (13) çalışmasında sigarakullanım miktarı ve dismenore arasında anlamlıbir ilişki saptamıştır. Dismenore riski, düşükmiktarlarda sigara kullananlardakullanmayanlara göre 1.1 kat artmış iken,yüksek miktarlarda 3.1 kat artmaktadır.Çalışmamızda benzer biçimde sigarakullananlarda dismenore sıklığınınkullanmayanlara göre 5.5 kat daha fazla tespitedilmiş olması önemli bir risk faktörü olduğunugöstermektedir.

Sonuç olarak çalışmamız, dismenoreninadolesanlar arasında oldukça yaygın olduğunugöstermektedir. Dismenore açısından önemlibir risk faktörü olarak belirlenen sigaranın,kullanım oranının çok yüksek olmaması,oldukça sevindiricidir. Adolesanlara yöneliküreme organlarının anatomisi, menstruasyonfizyolojisi ve dismenore risk faktörlerini içinealan sağlık eğitimlerinin planlanması veuygulanması dismenore ile baş etmedeyardımcı olacaktır.

Kaynaklar

1- Neinstein, LS. Menstrual problems in adolescent. Medical Clinics of North America. 1990;74:1181-1187.

2- Braverman PK, Sondheimer SJ. Menstrual disorders.Pediatr in Rev. 1997;18:17-25

3- Çıtak N, Terzioğlu F. Abant İzzet Baysal Üniversitesinde öğrenim gören kız öğrencilerin primer dismenoreye ilişkin bilgi ve uygulamaları. Sağlık ve Toplum. 2002;12 (3):69-80.

4- Mercan R. Dismenore ve tedavisi. Romatizma ve Ağrı Bülteni.1994;1:22-24, 37-39.

5- Harlow SD, Park M. Longitudinal study of risk factors fort he occurence, duration and severity of menstrual cramps ia a cohort of college women. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996;103: 1134-1142.

6- Atasu T Şahmay S: Dismenore ve Premenstruel Sendrom. Jinekoloji 1. Baskı, Üniversal Dil Hizmetleri ve Yayıncılık A.Ş., İstanbul, 1996, s.506-510.

7- Y. Osuga, K. Hayashi, Y. Kobayashi, S. Toyokawa, M. Momoeda and K. Koga et al., Dysmenorrhea inJapanese women, Int J Gynecol Obstet, 2005;88:82–83.

8- Arıdoğan N, vardar MA. Kronik Pelvik Ağrı. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, Editörler: Kişnişçi H, Gökşin E, Durukan T, Üstay K, Ayhan A,Gürgan T, Önderoğlu L. Melisa Matbaacılık, İstanbul, 1996, s.706.

9- Halbert DR: Dysmenorrhea. In sciarra Gynecology and Obstetrics. Editors: Speroff L.Simpson JL, Sciarra JJ. Harper & Row Publishers, Philadelphia, 1987, pp.1-4.

10- Kamacı M, Önder Y, Akman N. Adolesanlardaki primer dismenorenin vücut kütle indeksi ile ilişkisi.Van Tıp Dergisi. 1997;4(3):154-157.

11- M.A. Burnett, V. Antao, A. Black, K. Feldman, A. Grenville and R. Lea et al., Prevalence of primary dysmenorrhea in Canada, J Obstet Gynaecol Can, 2005;27:765–770.

12- P. Montero, C. Bernis, V. Fernandez and S. Castro,Influence of body mass index and slimming habits on menstrual pain and cycle irregularity, J Biosoc Sci 1996; 28: 315–323.

13- C Chen, S I Cho, A I Damokosh, D Chen, G Li, X Wang, X Xu. Prospective study of exposure to environmental tobacco smoke and dysmenorrhea. Environ Health Perspect. 2000; 108(11): 1019–1022.

İletişim: Dr. Naim Nur

E-posta: nnur@cumhuriyet.edu.tr

Birinci olguda anne preeklampsi tablosunedeniyle gebelikte tuz kullanmadığı ve ekolarak iyot almadığı için anne ve fetusta iyoteksikliği oluşmuştur. Doğumdan sonra annesütü almasına karşın annede iyot eksikliğisürdüğü için anne sütü iyot düzeyi ileyenidoğan bebeğin gereksiniminikarşılıyamamaktadır. İkinci olguda ise iyoteksikliğinin yaygın olduğu Yahyalı bölgesi dağköylerinde sık görülen iyot eksikliği ve guatrvardı.

Gebelik ve laktasyon döneminde günlükiyot alımının 200-250 mikrogram civarındaolması önerilmektedir (1). Eğer anne yetersiziyot alırsa ölü doğum, düşükler, prematürdoğumlar, gebelikte oluşan hipertansiyon,düşük doğum ağırlığı, mikrosefali,malformasyonlar (meningosel başta olmaküzere), guatr, dikkat eksikliği hiperaktivitebozukluğu, kretinizm, nükleer radyasyona fetalduyarlılık gibi sonuçlara yol açar (1-5).

Yenidoğan döneminde ise guatr, hipotiroidi,hipertirotiropinemi gözlenir (3). Bebekte FT3,FT4 normal iken TSH’ın yüksek olmasıhipertrotiropinemiyi göstermektedir. İyoteksikliğinin önemli bir göstergesi tiroglobulinyüksekliğidir (3). Nitekim bebekte tiroglobulindüzeyi yüksek düzeylerde ölçülmüştür. İdrardaiyot düzeyinin ideal olarak 10 mikrogram/dlüzerinde bulunması beklenir. İdrar iyot düzeyi5-10 mikrogram/dl ise hafif, 2-5mikrogram/dl ise orta, 2 mikrogram/dloldukça ağır iyot eksikliğini gösterir (2). Aynırakamlar anne sütü iyot düzeyi içindegeçerlidir. Term yenidoğan bebeklerde ortancatiroid volümü 0,79 ml bulunmuştur (2). Eğerbu rakam 1,5 ml’yi aşarsa guatr tanısı konur(3). Ayrıca intrauterin dönem için hazırlanmıştiroid volümü değerleri dikkate alınabilir (3).

Birinci bebeğe iyot eksikliği için günlük 100mikrogram iyot başlanmıştır. Tedavinin 21.

gününde FT3 3,96 pg/ml, FT4 9,98 pg/ml,TSH 4,77 mU/L, 3. ayda FT3 3,62pg/ml, FT413,36 pg/ml, TSH 2,03 mU/L, ve tiroglobulin30,12ng/ml ölçüldü. İdrarda iyot düzeyi 77mikrogram/dl ‘ye yükseldiği için iyot tedavisikesildi. Bebeğin boyu 55 cm, ağırlığı 4500gr,baş çevresi 37 cm idi. İkinci olguda guatr vehipotiroidi nedeniyle L-T4 ile birlikte iyotverilmesiyle guatr hızla düzelmiştir.

Sonuç olarak gebelik ve laktasyondaannelerin 200-250 mikrogram/gün iyotalması, yenidoğan döneminde 90mikrogram/gün iyot ihtiyacı olduğu akıldatutulmalıdır. Eğer yenidoğanda iyot eksikliğisaptanırsa 1 ml Lugol solusyonu 59 ml distilesu karışımında günlük 1 damla verilmesi (100mikrogram) tedavi için yeterli olmaktadır (1).Ayrıca prenatal izlemlerde boyunda şişlik vepolihidroamniyoz saptanırsa guatr akla gelmelive fetal tiroid fonksiyonları bakılarakintraamniyotik yoldan ya da kordondan tiroidhormon enjeksiyonları yapılmalıdır.

Fetal-Neonatal İyot Eksikliği

Tanınız Nedir’in Yanıtı

Ýletiþim: Dr. Selim Kurtoğlu

E-posta: selimk@erciyes.edu.tr

Kaynaklar 1- Kurtoğlu S. İyot eksikliği hastalıkları ve çözüm

yolları, Türk Pediatri Arşivi 1997; 32: 4-13.2- Kurtoğlu S, Akcakuş M, Kocaoğlu C, Güneş T et

al. Iodine st.tm remains critical in mather and infant in central Anotulia (Kayseri) Eur Clin Nutr 2004; 43: 297-303

3- Hatipoğlu N, Büyükkayhan D, Kurtoğlu S. Yenidoğan dönemi tiroid hastalıkları. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Pediatrik Endokrinoloji Özel Sayısı 2006; 2: 63-82.

4- Salermo M, Di Maio S, Pisaturo L, Mariano A, Macchia V, Fetal goiter in a iodine deficient area J Endocrinol Invest 1998; 21: 721-722

5- Agrawa P, Ogilvy- Stuart A, Less C. İntrauterine diagnosis ann monogament of congenital goitrous Hypothyroidism Ultrasoun Obstet Gynecol 2002; 19:501-505.

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • 31

Bu Sayýda Cilt 17Sayý 2Şubat 2008

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliði'nce birinci basamak saðlýk hizmeti veren hekimlerin bilgi vebecerilerinin yenilenmesi ve geliþtirilmesi amacýyla ayda bir yayýmlanan bilimsel, hakemli bir dergi olup 2005 yýlý baþýndanberi TÜBÝTAK Türk Týp Dizini içinde yer alacaktýr. STED'de birinci basamaðýn çalýþma alanýna giren konularda yapýlmýþaraþtýrma yazýlarý, derlemeler, olgu sunumlarý, saðlýk ocaðý ve AÇS-AP merkezi gibi birinci basamak kurum tanýtýmlarý vehekim günlükleri yayýmlanýr.

Dergide yayýmlanacak makalelerin aþaðýda belirtilen özellikleri taþýmasý gerekmektedir: - Yazýlar daha önce baþka yerde yayýmlanmamýþ olmalýdýr.- Konularýn iþlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalýdýr. - Yazýlarda yalýn, anlaþýlýr Türkçe kullanýlmalý; Türkçe karþýlýðý olan yabancý sözcük kullanýlmamalýdýr. - Kapsayýcý ve insancýl bir dil kullanýlmalý, cinsel ya da ýrksal yan tutmadan kaçýnýlmalýdýr. - Yazýlar birinci basamak saðlýk hizmetine katký saðlayacak nitelikte olmalý; bu nedenle konularýn en sýk rastlanan

sorunlara yönelik olmasýna, hastalýklarýn en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasýna özen gösterilmelidir. - Makale, aþaðýda belirtilen bölümlerden oluþmalý, bölümlerin her birine yeni bir sayfa ile baþlanmalýdýr. 1. Baþlýk Sayfasý: Bu sayfada bulunmasý gerekenler: - Baþlýk: Kýsa, ancak yeterince bilgi verici ve ilgi çekici olmalýdýr. - Yazarlar: Her yazarýn en üst akademik derecesi, çalýþtýðý kuruluþ ve iletiþim bilgileri ile adý, ikinci adý varsa baþ harfi ve

soyadý belirtilmelidir. Yazar olarak gösterilen herkes yazarlýða hak kazanmýþ olmalýdýr. (Bkz, STED Temmuz 2004 ya dawww.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

Yazar sayýsý birden fazla ise, altý yazara dek adlarý yazýlmalý, altýncýdan sonraki yazarlar "et al." ya da "ve ark." biçimindebelirtilmelidir.

- Metinle ilgili yazýþmadan sorumlu yazarýn adý, e-posta ve açýk adresi. - Mali destek ve diðer kaynaklar.- Ana metnin sözcük sayýsý. - Þekil ve tablolarýn sayýsý.2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: Ýkinci sayfada yer alacak öz ve Ýngilizce özette, çalýþmanýn ya da araþtýrmanýn

amaçlarý, temel iþlemler, baþlýca bulgular ve varýlan sonuçlar bulunmalýdýr. Öz ve Ýngilizce özet 150-250 sözcükten oluþabilir.Ýngilizce özet özün aynen çevirisi olmalýdýr.

Özün altýnda üç ile 10 anahtar sözcük yer almalýdýr. (Index Medicus'un Medical Subjects Headings [MeSH] baþlýðý altýnda"Týbbi Konu Baþlýklarý" terimlerini kullanýnýz. MeSH terimleri yoksa, var olan terimler kullanýlabilir.)

3. Giriþ: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçe belirtilmelidir. Bu bölümde ilgili kaynaklar dýþýnda bilgiverilmemeli, çalýþmanýn veri ve sonuçlarý bulunmamalýdýr. Bu bölümün sonunda çalýþmanýn amacý ve gerekçesi açýklanmalýdýr.

4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalýþmanýn gereç ve yöntemi ayrýntýlý olarak yer almalýdýr. Diðer araþtýrmacýlarýn aynýsonuçlarý elde etmeleri için yöntemleri, aygýtlarý ve iþlemleri açýklayýnýz. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeni olanyöntemleri tanýmlayýnýz. Etik kurallara uyum konusunda yapýlan iþleri ve uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanýlan istatistikyöntemlerini, bilgisayar programýný ayrýntýlý olarak açýklayýnýz. Bu bölümde bulgulara yer vermeyiniz.

5. Sonuçlar: Bulgularý metin, tablo ve þekiller üzerinde gösteriniz. Metin içinde önemli verileri vurgulayýp özetleyiniz.Teknik ayrýntýlar ek olarak verilebilir. Bulgularý, sayý ve yüzde olarak belirtiniz. Verilerin, en uygun tablo, þekil ve grafiklerlegösterilmesi için çaba harcanmalýdýr.

STED Yazarlarýna Bilgi

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • II

STED’den I

STED Yazarlarýna Bilgi II

Tütün Ürünlerinin Sağlığa ZararlarıÜzerine Bildirgesi IV Dr. Meltem Şengelen, Dr. Dilek Aslan, Dr. Nazmi Bilir

TTB-STE Kredi Puaný ve Kitap KazananlarVI

Türkiye’nin Saðlýðýný Okumak VIIDr. Onur Hamzaoðlu

Kadýn ve Saðlýk“Dünya Tabipler Birliği “Şiddet Bir HalkSağlığı Sorunudur!” IXDr. Dilek Aslan

Klavyem, Stetoskopum ve Ben XI “Excel’de Özet Tablo Kullanımı”Arif Onan

Mesleksel Beceri XIII“İntravenöz Enjeksiyon Yapma Becerisi”Dr. Orhan Odabaşı, Dr. Melih Elçin

Dergilerden XVIStj. Dr. Yılmaz Yıldız, Dr. Özen Aşut

Ödüllü Bulmaca XVII

6. Tartýþma: Çalýþmanýn yeni ve önemli yönlerini ve çýkan sonuçlarý vurgulayýnýz. Bulgularýn ne anlama geldiðineve bunlarýn sýnýrlarýna yer verilmelidir. Sonuçlarýn amaçlarla baðlantýsý kurulmalýdýr. Verilerin tam olarakdesteklemediði sonuç ve açýklamalardan kaçýnýlmalýdýr. Öneriler de bu bölümde yer alabilir.

7. Teþekkür: Çalýþmaya katkýda bulunanlara, teknik yardýmý olanlara, mali ve gereçsel destek verenlere teþekküredilen bölümdür.

8. Kaynaklar: Kullanýlan kaynaklarýn yeni ve aktarýlan bilgilerin güncel olmasýna dikkat edilmelidir. Kaynaklarýana metinde ilk geçtikleri sýraya göre numaralayýnýz. Ana metin, tablolar ve alt yazýlardaki kaynaklarý rakamlarla (1-2-3) belirtiniz. Dergi adlarý, Index Medicus'ta kullanýldýðý biçimde kýsaltýlmalýdýr. "Yayýmlanmamýþ gözlemler" ve "kiþiselgörüþmeler" kaynak olarak kullanýlamaz. Kaynaklar aþaðýda gösterildiði gibi yazýlmalýdýr.

Tipik dergi makalesiVega KJ, Pina I. Heart transplantation is associated with an increasead risk for pancreatobiliary disease. Ann

Intern Med 1996; 124: 980 -3. ya da.... 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3.Kitap Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; 1966. Kitap bölümüMurray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles and practice. 3rd ed. New York:

Springer -Verlang; 1988. p.521-32. Web SitesiClinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group. Accessed November 12, 2003, at http://

www.clinicalevidence.com Kaynak göstermede diðer özellikler ve özel durumlar için Bkz,

http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf9. Tablolar: Her tabloyu ayrý kaðýda çift aralýklý olarak yazýnýz. Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sýraya

göre numara veriniz. Her tablonun bir baþlýðý olmalýdýr. Tablonun her sütununa kýsa ya da kýsaltýlmýþ bir baþlýkkoyunuz. Kullanýlan standart dýþý kýsaltmalarý ve açýklayýcý bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar için sýrayla kullanýlacaksimgeler: *, †, ?, §, | |, **, ††, ??

Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanýlmamalý, baþka bir kaynaðýn verileri kullanýlýyorsa izin alýnmalý ve budurum belirtilmelidir.

10. Þekiller ve FotoðraflarÞekiller profesyonelce çizilmiþ ve fotoðraflanmýþ olmalýdýr. Özgün çizimler yerine, temiz, parlak, siyah-beyaz

fotoðraflar yeðlenmelidir. Fotoðraf arkalarýnda yazar adý, numaralarý ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; þekil veresim altlarýna çift aralýklý açýklayýcý yazýlar konmalýdýr. Þekiller ana metinde ilk deðinildikleri sýraya görenumaralandýrýlmalýdýr. Baþka yerde yayýmlanmýþ þekiller için özgün kaynak belirtilmelidir.

Þekil alt yazýlarýnýn, ayrý bir sayfaya rakamlarla numaralandýrarak, çift aralýkla listelenmesi gereklidir. Yazýlarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kýlavuzu1. Sayfa numaralarý: Sayfalara baþlýk sayfasýndan baþlayarak, sýrayla numara verilmeli, sayfa numaralarý her

sayfanýn sað üst ya da alt köþesine yazýlmalýdýr. 2. Baþlýklar: Yazýnýn ana baþlýklarý tümü büyük harf, ara baþlýklarýn baþ harfleri büyük olmalýdýr. 3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanýlmalýdýr. Metrik ölçümlerden sonra nokta konmamalýdýr: 3,5

mmol/L, 11.6 mg/kg gibi. Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri "Uluslararasý Birimler Sistemi" ile (SI) uyumluolarak metrik sistemde bildirilmelidir.

4. Rakamlar: Bir ile dokuz arasý rakamlarý yazýyla yazýnýz. 10 ve üstünü sayýyla yazýnýz. Ýstisna: Dozaj, yüzde,sýcaklýk derecesi ve metrik ölçümleri her zaman sayýyla belirtiniz.

5. Ýlaç adlarý: Tüm ilaçlarýn jenerik adlarýný kullanýnýz. Ticari adlar, ilacýn metinde ilk geçiþinde parantez içindeverilebilir.

6. Kýsaltmalar: Standart kýsaltmalar ve ölçüm birimleri dýþýnda, kýsaltmadan olanak ölçüsünde kaçýnýlmalýdýr.Kýsaltma, metindeki ilk geçiþinde açýk yazýlýþýyla birlikte verilmelidir. Baþlýkta ve özette kýsaltma kullanýlmamalýdýr.

7. Yüzdeler: Yüzde iþareti (%) yerine "yüzde" sözcüðü yeðlenmelidir. Yüzde iþareti (%) tablo ve þekillerdekullanýlabilir.

8. Yazý tipi: Dergiye gönderilen yazýlar beyaz A4 kaðýdýnýn bir yüzüne, çift aralýklý olarak, bilgisayarda Arial 12punto ile yazýlmalý; üç kopya olarak ve disketiyle birlikte gönderilmelidir. Yazýlar sekiz sayfayý aþmamalýdýr. Disket,dosya adý ve dosyanýn kaydedildiði program formatý yazýlarak etiketlenmelidir.

9. Çeviri: Çeviri yazýlarda çeviriyi yapanýn adý, unvaný, görevi yazýlmýþ olmalý, çeviri yapýlan yazýnýn aslý da(fotokopi olarak) gönderilmelidir.

Metinlerin GönderilmesiMetinler, tüm yazarlarýn imzaladýðý bir üst yazýyla gönderilmelidir. Bu yazýda metnin tüm yazarlarca okunduðu ve

onaylandýðý, yazarlýk hakký koþullarýnýn gerçekleþtiði belirtilmelidir. Yazýlar; "STED, TTB, GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok. No:2 Kat:4 Maltepe 06570 Ankara" adresine postayla yada sted@ttb.org.tr adresine e-posta ile gönderilebilir. Yayýmlanmasý uygun görülen yazýlarda, belirlenen eksikliklerleilgili düzeltme ve düzenlemeler Yayýn Kurulu'nca yapýlabilir. Yayýmlanmayan yazýlar geri gönderilmez. Klinik vetoplumsal araþtýrma çalýþmalarýnda yerel etik kurul onayý alýnmýþ olmalýdýr. Etik kurulun bulunmadýðý yerler içinsted@ttb.org.tr e-posta adresinden bilgi istenebilir.

Ayrýntýlar için: http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • III

Dr. Meltem Şengelen* , Dr. Dilek Aslan**, Dr. Nazmi Bilir***

Dünya Tabipler Birliği’ninTütün Ürünlerinin Sağlığa Zararları Üzerine Bildirgesi

*Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prevantif Onkoloji AD., Ankara*Doç.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ankara, Sigara ve SaðlýkUlusal Komitesi (SSUK) Üyesi**Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak.Halk Saðlýðý AD, Ankara, SSUK Üyesi

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • IV

Tütün mücadelesi Dünya SağlıkÖrgütü’nün (DSÖ) tütünü küresel bir halksağlığı sorunu olarak kabul edip 2003 yılındaTütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi’nitaraflarının imzasına açmasından sonra bütündünyada hız kazanmıştır. Bu durum son dereceolumlu bir gelişmedir. Tütün mücadelesindetoplumdaki her bireyin sorumluluğu olduğugibi sağlık çalışanlarının da önemli görevleribulunmaktadır. Bu görev ve sorumluluklarDSÖ tarafından defalarca gündemegetirilmiştir.

Tütün mücadelesinde hekim sorumluluğuDünya Tabipler Birliği (DTB) tarafından DSÖsürecinden daha önceki yıllarda konuşulmayabaşlamış olan bir kavramdır. Bu konuda DTBulusal tabip birliklerinin dikkatine sunulmuşolan bir bildirge de yayınlanmıştır. Aşağıda“Dünya Tabipler Birliği-Tütün ÜrünlerininSağlığa Zararları Üzerine Bildirgesi” yeralmaktadır.

Bu bildirge Avusturya’nın Viyana kentindeEylül 1988’de 40. Dünya Tabipler Birliği GenelKurulu’nda kabul edilmiş, Kasım 1997’deAlmanya’nın Hamburg kentinde 49. DünyaTabipler Birliği Genel Kurulu’nda ve Ekim2007’de Danimarka’nın Kopenhag kentindeDünya Tabipler Birliği’nin Genel Kurulu’ndadeğiştirilmiştir.

ÖnsözDünyada her üç erişkinden biri ve bir

milyardan fazla sigara içmekte, bunların %80’idüşük ve orta-gelirli ülkelerde yaşamaktadır.Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımıvücutta her organ sistemini etkilemektedir vekanser, kalp hastalıkları, inme, kronik obstrüktifakciğer hastalıkları, fetal hasarlar ve pek çokdiğer hastalığın başlıca nedenidir. Dünyada heryıl tütün kullanımına bağlı olarak beş milyonölüm vakası meydana gelmektedir. Bugünküsigara içme eğilimleri devam ettiği takdirde,2020 yılında yıllık 10 milyon ölüm olgusugörülecek, bunun %70’i gelişmekte olanülkelerde olacaktır. Tütün kullanımı 20.

yüzyılda 100 milyon kişinin ölümündensorumludur ve etkili müdahalelerdebulunulmazsa 21. yüzyılda bir milyar kişininölümüne yol açacaktır. Ayrıca, 50’den fazlakarsinojen ve pek çok diğer toksinler deiçinde, 4000’den fazla kimyasal madde içerensigara dumanından pasif etkilenim sigaraiçmeyenlerde akciğer kanseri, kalp hastalığı vediğer hastalıklara neden olmaktadır.

Küresel halk sağlığı camiası DSÖ aracılığıylatütün kullanımı ve tütüne atfedilenhastalıkların alarm verici boyutları hakkındaartan kaygılarını ifade etmişlerdir. 20 Eylül2007 itibariyle 150 ülke, tütünün vergisiniartırmak, tütün reklam ve promosyonunuyasaklamak, kamusal alanlarda ve iş yerlerindetütün kullanımını yasaklamak, tütünpaketlerinin üzerine etkili sağlık uyarılarıyerleştirmek, sigara bıraktırma hizmet vetedavilerine erişimin geliştirilmesi, tütünürünlerinin içerik ve emisyonunu düzenlemek,tütün ürünlerinin yasa dışı ticaretininengellenmesi yoluyla tütün kullanımına karşısert önlemler alınmasını gerektiren TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi’ni imzalamıştır.

Sigara içmeye izin verilen her yerde,evlerde, iş yerlerinde ve diğer kamusalalanlarda, sigara dumanından pasif etkilenimmeydana gelmektedir. DSÖ’ye göre her yıl200 bin işçi, işyerlerindeki sigara dumanındanpasif olarak etkilenmelerinden dolayı ölmekte;700 milyon civarı çocuk, yaklaşık dünyatoplamının yarısı, özellikle evlerinde tütündumanı ile kirlenmiş hava solumaktadır. DSÖ,29 Mayıs 2007’de üç yeni, kapsamlı raporadayanarak işyerleri ve kapalı kamusal alanlardaküresel sigara yasağı çağrısı yapmıştır.

Tütün endüstrisi sigaranın sağlık üzerineetkileri ile ilgili bilimsel gerçeği, hem internalaraştırmalar yürüterek, hem de ortakdesteklenen endüstri programlarıyla eksternalaraştırmaları destekleyerek ortaya koymayakararlı olduklarını iddia etmektedirler. Fakatbuna karşın, sigara endüstrisi sigara içmenin

?UBAT MATBAYA:FÜSUN ABLA.qxd 15.05.2008 09:10 Page 22

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • V

zararlı etkileri ile ilgili bilgileri inkar etmiş, geriçekmiş ve bastırmıştır. Uzun yıllar boyuncaendüstri, sigara içmenin kanser ve kalphastalığı gibi hastalıklara neden olduğunailişkin sonuca ulaşmış kanıt olmadığını ilerisürmüştür. Ayrıca nikotinin bağımlılıkyapmadığını da ileri sürmüştür. Bu iddialarglobal tıp dünyası tarafından sürekliçürütülmüş, nedenle endüstri tarafındanyürütülen yoğun reklam kampanyalarına karşıçıkılmış ve tıp birliklerinin kendilerinin tütünekarşı kampanyada lider rolü üstlenmesigerektiği vurgulanmıştır.

Tütün endüstrisi ve yandaşları yıllardırtütün ve sağlık ile ilgili araştırma ve raporlarınhazırlanmasını desteklemiştir. Bu türetkinliklere katılan bireysel araştırıcılar ve/yada kurumları, tütün endüstrisine, endüstrininsonuçları doğrudan pazarlamadakullanamayacağı durumlarda bile, güvenilirliksağlamıştır. Bu durumlar, sağlığın geliştirilmesihedefleri ile belirgin biçimde çalışmaktadır.

DTB, ulusal tıp birlikleri ve tüm hekimlerintütün kullanımına ilişkin sağlık risklerininazaltılması için aşağıdaki adımları atmasındaısrar eder:

ÖnerilerDTB, ulusal tabip birlikleri ve tüm

hekimlerin tütün kullanımına ilişkin sağlıkrisklerinin azaltılması için aşağıdaki adımlarıatmasında ısrar eder:

1. Sigara ve diğer tütün ürünlerininkullanımını engelleyen kamusal bir politikabelirle.

2. DTB’nin tüm toplantılarında uygulamayakarar verdiği yasak ile aynı doğrultuda olacakşekilde Ulusal Tabip Birliklerinin tüm iş, sosyal,bilimsel toplantıları ve törenlerinde sigaraiçilmesini yasakla.

3. Hekimleri ve halkı tütün kullanımınınsağlık üzerine zararları (bağımlılık dahil) vesigara dumanından pasif etkilenim hakkındaeğitmek için programlar geliştir, destekle vekatıl. Hem sigara içenleri ve dumansız tütünkullananları tütün ürünleri kullanımınıbırakmaya ikna etmeyi ve yardım etmeyihedefleyen programlar, hem de sigara içmeyenve dumansız tütün kullanmayanlarınbaşlamalarını engellemeye yönelik programlarönemlidir.

4. Bireysel olarak hekimleri, rol modeliolmaları (tütün ürünleri kullanmayarak) ve

halkı tütün kullanımının sağlığa zararlı etkilerive tütün kullanımını bırakmanın yararlarıhakkında eğitecek kampanyanın sözcüsüolmaları hususunda özendir. Tüm tıpfakülteleri, biyomedikal araştırma enstitüleri,hastaneler ve diğer sağlık kurumlarındansınırları içinde sigara içilmesini yasaklamalarınıiste.

5. Tıp öğrencileri ve hekimler içinhastalarında tütün bağımlılığını tanımlayıptedavi etmelerine hazırlamak için eğitimprogramları hazırla ya da var olanlarızenginleştir.

6. Bireysel hasta görüşmesi, sigarabıraktırma grupları, telefon hatları, web tabanlıbıraktırma hizmetleri ve diğer uygunyöntemlerle tütün bağımlılığının kanıta dayalıtedavisi -danışmanlık ve farmakoterapiyi deiçeren- için geniş erişimi destekle.

7. Tütün kullanımı ve bağımlılığının tedavisiiçin bir klinik uygulama rehberi geliştir ya daonayla.

8. DTB’nin DSÖ’yü sigarayı bıraktırmadakullanılan etkinliği gösterilmiş ilaçları DSÖ’nünTemel İlaçlar Model Listesine alması içinzorlamasına destek ver.

9. Tütün endüstrisine güvenilirlikkazandırmamak için bu endüstriden herhangibir finansal destek ya da eğitim materyalikabul etmekten kaçın, ve tıp fakülteleri,araştırma enstitüleri ve bireysel araştırıcılarında aynı şekilde davranmalarında ısrarcı ol.

10. Ulusal hükümetlerin halk sağlığınıkorumak için Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesi’ni imzalamaları ve bütünüyleuygulamaları konusunda ısrarcı ol.

11. Tütün pazarlamasının gelişmişülkelerden daha az gelişmiş ülkelere doğrukaymasına karşı ol ve ulusal hükümetleri deaynı şekilde davranmalarında ısrarcı ol.

12. Aşağıdakileri destekleyen kanunlarınçıkartılmasını ve uygulanmasını destekle:

a. Tütün ürünlerinin üretim, satış, dağıtımve promosyonunu hakkında aşağıda listelenenspesifik provizyonları da içerecek şekildekapsamlı şekilde düzenlenmeli.

b. Tütün ürünlerinin satıldığı ambalajlara vetütün ürünlerinin tüm reklam ve promosyonmateryalleri üzerine sağlığa zararlı etkilerihakkında yazılı ve resimli uyarılar basılması. Buuyarılar belirgin olarak görülmeli ve sigarayıbırakmak isteyenleri geçerli telefonla

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • VI

bıraktırma hatlarına, web sayfalarına ya dadiğer kaynaklara yönlendirmelidir.

c. Tüm kapalı kamusal alanlarda (sağlıkkurumlarında, okullarda ve eğitimkurumlarında), iş yerlerinde (restoran, bar vegece klüpleri dahil) ve toplu taşıma araçlarındasigara içilmesi yasaklanmalıdır. Akıl hastalıklarıve kimyasal bağımlılık tedavi merkezleri desigarasız alanlar olmalı. Hapishanelerde desigara içilmesine izin verilmemeli.

d. Tütün ürünlerinin tüm reklam vepromosyonu yasaklanmalıdır.

e. Sigara ve diğer tütün ürünlerinin çocukve adölesanlara satış, dağıtım veulaşılabilirliğini yasaklanmak.

f. Ulusal sınırlar içinde tüm ticarihavayollarının uçuşlarında ve tüm uluslararasıticari havayollarının uçuşlarında sigara içilmesi,havaalanları ve diğer yerlerde tütünürünlerinin vergisiz satışı yasaklanmalı.

g. Tütün ve tütün ürünleri için tümsübvansiyonu yasakla.

h. Tütün kullanımının prevalansı ve tütünürünlerinin nüfusun sağlık durumu üzerineetkilerini ortaya koyacak araştırmalaryapılmalıdır.

i. Şu anda olmayan herhangi bir yeni tütünürününün promosyon, dağıtım ve satışınıyasakla.

j. Tütün ürünlerinin vergilerini artırır ve eldeedilen vergi geliri korunma programları, kanıtadayalı bıraktırma programları ve diğer sağlıkhizmetleri için kullanılmalı.

k. Tütün ürünlerinin yasa dışı ticareti vekaçak tütün ürünlerinin satışı engellenmeli.

l. Tütün eken çiftçilerin alternatif ekinleredönmesine yardımcı olunmalı.m. Hükümetleri tütün ürünlerinin uluslararasıticaret anlaşmalarının dışında bırakılması içinzorlanmalı.

Ýletiþim: Dr. Dilek AslanE-posta:diaslan@hacettepe.edu.tr

Kaynaklar1- Aslan D, Bilir N. Tütün Kontrolünde

Doktorların Rolü. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2006; 15 (5), VIII-IX.

2- World Medical Association Statement on Health Hazards of Tobacco Products. http://www.wma.net/e/policy/h4.htm. Erişim tarihi: 23 Mart 2008.

Ocak 2008 sayımızın Sürekli sayfalarından tütün ile ilgili bölümünde başlık teknikbir sorundan yanlış basılmıştır. “Tütün Epidemisi ve Küresel Tütün Kontrolü İle İlgili 10Önemli Konu” başlığı olarak düzeltir özür dileriz.

D ü z e l t m e

Kasım 2007 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar

TTB- STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar

Yýldýz (*) konulmuþ olanlar, Prof. Dr. Onur Hamzaoðlu’nun ve Dr. Umut Özcan’ýn yaptýðý“Türkiye Saðlýk Ýstatistikleri” adlý kitabýný armaðan ediyoruz adlý kitabýný kazandýlar.

1- Arda Gafur* (Ankara), 2- Yüksel Tur (Ankara), 3- İsyas Korkmaz (Antalya), 4- ZelihaTahmazoğlu (Balıkesir), 5- Mualla Onrat, 6- Şermin Uzun Altunel (Eskişehir), 7- OsmanÇelikoğlu* (G. Antep), 8- Cevat Aşkar*, 9- Metin Değirmenci (Hatay), 10- Kemal Demirkan(İstanbul), 11- Ümit Zafer Karakuş (Kayseri), 12- İbrahim Yakutbay (Kütahya),13- Seher Yeşilyurt* (Kütahya), 14- Mustafa Atasoy* (Tekirdağ).

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • VII

Türkiye’nin Saðlýðýný Okumak

Dr. Onur Hamzaoðlu*

*Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak.Halk Saðlýðý AD Kocaeli

Pek çok kaynakta sözü edildiği gibi,“Türkiye’de Sağlığa Bakış 2007” başlıklıkaynakta sunulan verilerde de Türkiye’desağlık harcamalarının 2000’li yılların başındanitibaren büyük bir hızla arttığı görülüyor (Tablo1). Buna göre, toplam sağlık harcaması 1999yılında, 4 milyon 985 bin YTL iken, 2006yılında 8.7 kat artarak 43 milyon 197 binYTL’ye, kamu sağlık harcamaları da aynı yıllariçin 3 milyon 37 bin YTL’den, 10.3 kat artarak31 milyon 284 bin YTL’ye ve kamu cari sağlıkharcamaları yine aynı yıllar için, 2 milyon 871bin YTL’den, 10.2 kat artarak 29 milyon 150bin YTL’ye yükselmiştir. Ülke genelinde sağlığayapılan harcamaların 1999 yılında %61’i kamutarafından yapılırken, 2006 yılında kamununpayının %72’ye çıktığı görülmektedir. Bubaşlıklar altındaki harcamalarda artışlar yıllaritibariyle süreklilik göstermektedir. Bununlabirlikte, kamu sağlık harcamaları içinde kamusağlık yatırım harcamalarının payı ile kamu carisağlık harcamalarında kamu ilaç

Tablo 1. Türkiye’de yıllara göre toplam sağlık harcaması ve bazı bileşenleri

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

TSH (milyonYTL) 4985 8248 13337 20524 27259 33237 37013 43197KSH (milyonYTL) 3037 5190 9097 14445 19510 24019 26426 31284KCSH (milyonYTL) 2871 4865 8584 13448 18322 22682 24395 29150KSH/TSH (%) 60.92 62.92 68.21 70.38 71.57 72.27 71.40 72.42KYSH/KSH (%) 5.8 6.3 5.6 6.9 6.1 5.6 7.7 6.8KİH/KCSH (%) 33.10 35.54 35.73 38.91 37.12 34.21 35.99 34.38

harcamalarının payının genel olarak yıllararasında büyük farklılık göstermeden küçükdeğişimlerle sürdüğü izlenmektedir (Tablo 1).

Tablo 1’deki verileri 1999-2002 ve 2003-2006 yıllarına göre gruplayarakincelediğimizde, bir başka yönüyle AKPhükümetleri ile öncesine göre gruplamışolacağımızdan “Nereden Nereye TürkiyeSağlıkta Dönüşüm Programı Kasım 2002-Haziran 2007” başlıklı yayınında baş editör R.Akdağ’ın saptamalarına da yanıt vermişolacağız.

Türkiye’de, AKP hükümetleri dönemindebir önceki döneme göre, toplam sağlıkharcamalarında %299, kamu sağlıkharcamalarında %319 ve kamu cari sağlıkharcamalarında %318 artış olmuştur. Bununlabirlikte, önceki döneme göre, toplam sağlıkharcamalarında kamu sağlık harcamalarınınpayı %7, kamu cari sağlık harcamalarındakamu ilaç harcamalarının payı %7 ve kamusağlık harcamalarında kamu yatırım sağlık

Tablo 2. Türkiye’de 1999-2002 ve 2003-2006 dönemlerinde toplam sağlık harcaması ve bazı bileşenleri

1999-2002 2003-2006 Dönem oranı

TSH (milyonYTL) 47094 140706 2.99KSH (milyonYTL) 31769 101239 3.19KCSH (milyonYTL) 29768 94549 3.18KSH/TSH (%) 67.46 71.95 1.07KYSH/KSH (%) 6.33 6.61 1.04KİH/KCSH (%) 33.10 35.54 1.07

“Türkiye’de Sağlığa Bakış 2007” verilerinden hesaplanmıştır.

“Türkiye’de Sağlığa Bakış 2007” verilerinden hesaplanmıştır.TSH: Toplam Sağlık Harcaması, KSH: Kamu Sağlık Harcaması, KCSH: Kamu Cari Sağlık Harcaması,KYSH: Kamu Yatırım Sağlık Harcaması, KİH: Kamu İlaç Harcaması

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • VIII

harcamalarının payı %4 artmıştır (Tablo 2). Buverilere göre, ülkemizde sağlık sektörününbilançosunda, Bakan Akdağ döneminde çokbüyük artışlar yaşanmıştır. Buna karşın, dahaönceki çalışmalarımızda görüldüğü gibi buharcamaların toplumsal sağlık göstergelerimizebir gelişme olarak yansımadığını; aksine,eşitsizliklerde artışların derinleştiği başlıklarolduğunu ortaya koymuştuk.

Önümüzde iki önemli soru bulunmaktadır.İlki, harcamaların kaynağı nedir? Yine sözkonusu kaynaktan ulaştığımız verilere göre,Sağlık Bakanlığı bütçesi kamu sağlıkharcamalarının 1999-2002 döneminde%24’ünü oluştururken, Bakan Akdağ’ındöneminde %23’ünü oluşturmaktadır. Özetle,kamu sağlık harcamalarında Bakanlığınbütçesinin payı gerilemiştir. Bakanlığınpayındaki gerilemenin bir kanıtı da kamununsağlık yatırımlarındaki artışın yalnızca %4olmasıyla da görülebilmektedir.

Önceki çalışmalarımızda daverilendirdiğimiz gibi, Bakan Akdağ’ındöneminde Bakanlık sağlık yatırımlarından vekoruyucu sağlık hizmetlerine yapılmasıgereken harcamalardan uzak dururken,bütçesinin çok büyük bölümünü, giderek artanoranlarda tedavi hizmetleri ile cari giderlereayırmayı tercih etmektedir. Kısaca Türkiye’dekamu sağlık harcamalarının kaynağı olarakSağlık Bakanlığı’nın bütçesinigösterememekteyiz.

Kaynağı aramak için Sosyal GüvenlikKurumu Başkanlığı Aylık İstatistik Bülteni,Aralık 2007 sayısını incelediğimizde, sosyalgüvenlik kurumlarının sağlık giderlerinin 2002yılında 7 milyon 629 bin YTL’den, 2006yılında, %232 artışla 17 milyon 667 bin YTL’yeyükseldiği, aynı dönemler için kurumunaçığının 7 milyon 964 bin YTL’den %227artışla 18 milyon 37 bin YTL’ye ulaştığıizlenmektedir.

İkinci sorumuz ise artan bu harcamalarınnereye yapıldığıdır. Hem yukarıdaki verilerdenhem de önceki çalışmalarımızdan görünenkadarıyla kamu sağlık harcamalarındaki artış,kamu sağlık yatırımlarına ve kamu sağlıksigortalarının (Sosyal Güvenlik Kurumu-SGK-)kamu sağlık kurumlarından hizmet satınalmasında artış için kullanılmamaktadır.SGK’nin üniversite ve devlet hastanelerindenhizmet satın almak için yaptığı harcamalarınpayı yıllar içinde azalırken, özel hastanelerden

hizmet satın almak için yaptığı harcamalarınpayı dramatik olarak artmaktadır. SGK’nin2007 yılında özel hastanelerden hizmet satınalmak için yaptığı harcamanın payı 2003 yılınagöre %82 artmıştır. Bununla birlikte, kamuoyutarafından da açık olarak bilindiği gibi SGK’nindevlet hastanelerine olan borçları daha öncesilinmişti. Yani SGK’nin bilançosu 2007 BütçeKanunu’na yerleştirilen ek bir madde iledenkleştirilmeye çalışılmıştı. Ancak yanıtınıaramamız gereken ya da Hükümete sormamızgereken soru, silinse de silinmese de buharcamalar için hükümet kaynağı neredensağlamaktadır?

Bu sorularla bağlantılı olarak ilaçta tasarrufsağlandığı masalının sorgulanması gerekir.Tablo 2’de de görüldüğü gibi, kamu cari sağlıkharcamalarında ilaç harcamalarının payı AKPhükümetleri döneminde önceki döneme göreazalmamış hatta %7 oranında artmıştır. Ancakbaş editör kitabın 71. sayfasında sağladıkları“tasarrufu” anlatmaktadır. Hesaplar ortadadır.İlaç harcamalarında KDV’nin %18’den %8’eçekilmesine karşın tasarruf söz konusu değildir.Aksine artış vardır. KDV eskisi gibi kalmışolsaydı “tasarruf”larının büyüklüğünün dahada anlaşılır olacağını da paylaşmak isteriz.

Ýletiþim: Dr. Onur Hamzaoðlu

E-posta: ohamzaoglu@kou.edu.tr

KaynaklarAkdağ R.(2007). Nereden Nereye Türkiye Sağlıkta

Dönüşüm Programı Kasım 2002-Haziran 2007, SağlıkBakanlığı, Ankara.

Hamzaoğlu O.(Mayıs 2007).Türkiye’nin SağlığınıOkumak(2001-2005 Mali yıllarına göre SağlıkBakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğübütçe oranları ve gider gruplarından bazılarına göredağılımı(%)). STED, 16(5).

Hamzaoğlu O.( Ekim 2007). Türkiye’nin SağlığınıOkumak(Sıfır yaş grubunda DBT1-Kızamık devamsızlıkhızlarının coğrafi bölgelere ve yıllara göredağılımı(%)). STED, 16(10).

Hamzaoğlu O.( Aralık 2007). Türkiye’nin SağlığınıOkumak(Sosyal Güvenlik Kurumu tedaviharcamalarının yıllara ve hastanelere göredağılımı(%)). STED, 16(12).

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Aylık İstatistikBülteni (Aralık 2007) http://www.sgk.gov.tr. (Ulaşımtarihi: 30 Ocak 2008).

Sağlık Bakanlığı RSHMB Hıfzısıhha MektebiMüdürlüğü (2007). Türkiye’de Sağlığa Bakış 2007.Ankara.

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • IX

Kadýn ve Saðlýk

Dr. Dilek Aslan*

Dünya Tabipler Birliği “Şiddet Bir Halk Sağlığı Sorunudur!”

Günümüzde önceliklerin daha iyibelirlenebilmesi ve çözümlerin üretilebilmesiiçin şiddetle ilgili alt başlıklaroluşturulmaktadır: çocuğa yönelik şiddet,kadına yönelik şiddet, yaşlı ihmali ve istismarı,vb. Bu yaklaşımlar halk sağlığı bakış açısıylabütüncül yaklaşımı engeller gibi görünse deher yaş grubunun kendi içinde “özel”durumlar oluşturması bakımından doğru biryaklaşımdır. Aynı zamanda bu yaklaşım halksağlığı kavramı içinde tanımlanan “riskyaklaşımı” kapsamında da yapılması gerekliolan bir bölümlemedir.

Ülkemizde şiddetin kapsamı, uygulanmabiçimleri, uygulayanlar, uygulanan gruplarlailgili çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Kadınayönelik şiddet; bir alt şiddet kategorisi olaraktanımlanmakta olup son zamanlarda ulusal veuluslararası ortamlarda önemli bir mücadelealanı olarak belirlenmiştir. Bu konuda ulusaldüzeyde sağlık alanında yapılmış en sonetkinliklerden birisi kadına yönelik şiddetinnedenlerinin, sonuçlarının ve önlememekanizmalarının tartışıldığı ve 20-22 Mart2008 tarihleri arasında düzenlenmiş olan “1.Kadın Sağlığı Kongresi” olmuştur. Bu kongre;HÜKSAM ve TTB Kadın Hekimlik ve KadınSağlığı Kolu’nun ortak etkinliği olarakdüzenlenmiştir.

İster kadına yönelik; ister çocuğa yönelik,isterse de diğer gruplara yönelik olsun şiddetkarşısında hekimlerin standart yaklaşımlargeliştirebilmeleri çok önemlidir. Bu noktadaDünya Tabipler Birliği - Şiddet ve Sağlıkİlişkisine Dair Bildirgesi’nin Türkçe’ye çevrilmişbiçiminin bilinmesinde yarar vardır. Bu yazıda ilgili bildirge okuyucunun dikkatinesunulmuştur.

Bu konuda çalışmalar Mayıs 2003 tarihindebaşlamış; 2005 yılında Finlandiya’nın Helsinkikentinde Dünya Tabipler Birliği GenelKurulu’nda uyarlanmıştır:

A. Giriş1. 2000 yılında dünyada 1.6 milyondan

daha fazla kişi şiddete bağlı olarak yaşamınıkaybetmiştir; bu da ölümlerin her gün dörtbinden fazla olduğu anlamına gelmektedir.Ölümlerin yaklaşık yarısı intihara, üçte biricinayete, geri kalanları ise diğer şiddetnedenlerine bağlıdır. Bu veriler çoğunlukla gelirdüzeyi yüksek olan ülkelere ait olup aslındabuzdağının üzerinde olan sayılarıyansıtmaktadır. Gerçekte şiddet az gelişmişülkelerde daha önemli bir sorundur, ancak butür ülkelerin kayıt sistemlerindeki yetersizlikDünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ)’ne veri akışınıengellemektedir. Ek olarak; çocuk ihmali veistismarı, eş şiddeti ve yaşlılara yönelik şiddetgibi şiddetin farklı biçimleri de korku, utanma,kültürel özellikler gibi nedenlere bağlı olarakolduğundan daha az düzeyde saptanmaktadır.

2. Cinayete kurban giden her genç bireyekarşı aynı yaş grubundan en az 20-40 kişişiddete bağlı bir nedenden dolayı hastanedetedavi görmektedir. Her beş kadından birisi veerkeklerin de %5-10’u çocukluk dönemindecinsel istismara uğramaktadırlar. Uluslararasıyapılmış olan toplum tabanlı çalışmalara göreeşi tarafından şiddet gören kadınların yüzdesi10-69 arasında değişmektedir. Şiddete bağlıyaralanmaların doğrudan etkilerinin yanı sıra,cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ruhsal sorunlar,üreme sağlığı ile ilgili sorunlar gibi yelpazesigeniş olan durumlar öne çıkmaktadır. Şiddetkaynaklı sağlık etkilerinin geçmesi yıllarcasürebilir ve bazen de bu sorunlar kalıcı ruhsalve fiziksel engellilik ile sonuçlanabilir.Toplumsal bir bakış açısıyla şiddetin yarattığımaliyet de önemli bir konudur. Bazı ülkelerdeşiddete bağlı sağlık hizmetleri giderleri yurt içigayri safi milli hasılanın %5’inioluşturmaktadır.

3. Şiddet tek bir kaynağa bağlı oluşmaz. Bukonuda bireyin, toplumun, toplumsal ilişkilerin,sosyal ve politik süreçlerin etkisi vardır.

4. 1996 yılında Dünya Sağlık Asamblesişiddetin bir halk sağlığı sorunu olduğuna dairvurgu yapılan WHA49.25 sayılı kararı

*Doç.; Hacettepe Ü. Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ADHacettepe Ü. Kadın Sorunları Araştırma ve Uygulama Merkezi(HÜKSAM)

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • X

oluşturmuştur. Bir yıl sonra bu karar, şiddetinönlenebilmesi için DSÖ’nün bilimsel temelleredayalı toplum sağlığı yaklaşımlarını içerenbütünsel programını da içerecek biçimdeuyarlanmıştır.

B. Uluslararası Tıpla İlgili PaydaşlarınSürece Katılması

5. Şiddete neden olan etmenlerdenbağımsız olarak şiddetin sağlık sonuçları tıplailgili bütün paydaşları ilgilendiren bir konudur.Hekimler, şiddetin bizzat kurbanı da olabilirlerya da her hekim gündelik profesyonelyaşamında şiddete maruz kalan bir kurbanlakarşılaşabilir. Örneğin; pediatrist olarak birçocuğun istismar edilip edilmediğiniaraştırarak; acilde çalışan bir hekim ya dacerrah vurulmuş bir kurbana müdahale ederek,psikiyatrist olarak eşinden şiddet gören birkadının psikososyal sorunlarını çözerek busürecin içinde olunabilir. Bu tür örnekler, tıpalanındaki profesyonellerin şiddet yaşayanbireylerin sorunlarına çözüm aşamasında, diğerprofesyonel meslek gruplarından daha yakınolduklarını göstermektedir.

6. Tıp alanında çalışanların şiddetkarşısındaki yanıtları gerçek deneyimlerüzerinden kurgulanmalıdır. Bazen veritoplanması yapılması gerekli en iyi şey olarakkarşımıza çıkar. Hekimler şiddete bağlıyaralanmalarla ilgili sistematik veri toplanmasıaşamasını, sağlık sistemi içinde “uygun” birşekilde entegre etme konusunda en yetkinkişilerdir. Bazı daha profesyonel yaklaşımgerektiren durumlarda ise klinisyenler ve halksağlığı çalışanları şiddet ve şiddetin önlenmesikonusunda belirleyici bir role sahiptirler.Toplanmış olan verilerin politika yapıcılarazamanında ve usulüne uygun bir biçimdeulaştırması, şiddetin azaltılması için kanıtadayalı politikaların geliştirilmesine katkı sağlar.

C. ÖnerilerUlusal tabip birlikleri şiddetle mücadele

edebilmek için aşağıdaki sistematik yaklaşımlarkonusunda güçlendirilmelidirler:

7. Savunuculuk: Şiddet küresel bir sağlıksorunudur ve kurbanlar çoğunlukla toplumdakien yoksul, en güçsüz ve en örselenebilirgruplardır. Tıp alanındaki profesyonellerşiddetin ve yarattığı sağlık sorunlarınınönlenmesi konusunda etkili stratejileroluşturulması için yerel, ulusal ve uluslararasıdüzeylerde savunuculuk yapmalıdırlar. Dahası,bu grup kişisel, toplumsal ve siyasal sorunlarınçözümü için şiddet içeren davranışları açığaçıkarmalıdırlar.

8. Veri toplama: Sağlık profesyonellerişiddetle ilgili rutin veri toplanmasında ve buverilerin halk sağlığı politikalarınayönlendirmesinde belirleyici bir role sahipolmalıdırlar. Araştırmalar şiddet kurbanlarınınbüyük bir çoğunluğunun cinayet olmadığı için(aile içi şiddet gibi kayıtlara girmeyen olgularolduğu için) ya da bu verilerin kayıtlarageçmemiş olmasından dolayı polisistatistiklerinde yer almadığını ortayakoymaktadır.

9. Tıp eğitimi: Tıp disiplini mezuniyetöncesi müfredatına şiddet ve yaralanmakonularını entegre etmelidir.

10. Önleme: Kurbanlara ve ailelerine dahagüvenli ve şiddetten uzak bir çevreninyaratılmasını önceleyen ortamlardadanışmanlık yapabilmek için tıp disipliniklinikte karşılaşılan fırsatları kullanmalıdır.

11. Kurbanlara yönelik danışmanlık:Hekimler, şiddet mağduru olan, ancak hekimeulaşma yolunu bilemeyen kişilerin tespitikonusunda ya da yaralanmaya bağlı olarakyaşanılan fiziksel, psikososyal etkiler, gelişenengellilik durumları ile baş edebilme yolları ileilgili olarak kurbanlara sunulacak danışmanlıkhizmetlerinin etkili ve nitelikli olmasıkonusunda önemli bir role sahiptirler.

12. Araştırma: Şiddet olgularını bulmasorunu vardır. Şiddetin önlenmesi konusundanedenlerinin ve farklı önleme stratejilerinetkilerinin daha iyi anlaşılması için iyi birdokümantasyona gereksinim vardır.

13. Topluma örnek olma: Tıp disiplini diğerşiddet türü olan işkence ya dahapishanelerdeki kişilere şiddet uygulamasürecine katılmayarak ya da bu durumlarıtolere etmeyerek, toplumda oluşacak sosyalnormlara katkıda bulunmalıdır.

14. Politika oluşturma. Birçok ülke şiddetinönlenmesi konusunda kapsamlı plan vepolitikaya sahip değildir. Tıp disiplini bu türpolitikaların geliştirilmesini desteklemeli ve bazıdurumlarda da bu konuda önderlik etmelidir.

Ýletiþim: Dr. Dilek Aslan

E-posta: diaslan@hacettepe.edu.tr

Kaynaklar1- http://www.huksam.hacettepe.edu.tr/

Turkce/Default.php. Erişim tarihi 23 Mart 2008.2- The World Medical Association Statement

on Violence and Health. WMA. Policiy. www.wma.net/e/policy/v1.htm. Erişim Tarihi: 17.3.2008.

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XI

Klavyem, Stetoskopum ve Ben

Arif Onan*

Excel’de Özet Tablo Kullanımı

Excel’de tutulan kayıtları anlamlı veyorumlanabilir veriler halinegetirmeyi amaçlamaktayız.Örneğimizde kişilere verilen farklımalzemeler, toplamları ile birlikte birtabloda gösterilecektir.

Örmeğe uygun olarak Kişi, Malzemeve Adet değerlerini Excel çalışmasayfasına giriniz.Tablo hazırlığı yapıldıktan sonra, VeriMenüsü’nden Özet Tablo ve ÖzetGrafik Raporu seçeneğini tıklayınız.

Özet Tablo ve Özet Grafik Sihirbazıekranda belirecektir. Adım 1/3 için değişiklik yapmadanileri tuşunu tıklayınız.

* Öğr. Gör; Hacettepe Ü. Týp Fak. Týp Eðitimi ve Biliþimi AD Ankara

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XII

Adım 2/3 işleminde kullanmakistediğiniz alanı yandaki resimdeolduğu gibi seçmelisiniz.Seçme işleminden sonra ileri tuşunutıklayınız.

Adım 3/3 işleminde Özet Tablonunoluşacağı yer sorulmaktadır. Son tuşunu tıklamanız yeterliolacaktır.

Özet Tablo Alan Listesi üzerindekialanları okla gösterilen yerlere fareyardımı ile sürükleyerek bırakınız.Kişi Satır, Malzeme Sütun, Adet VeriÖgesi olarak kullanılmıştır.,

İşlem basamakları doğrugerçekleştirildiğinde yandaki tabloyuelde edebileceksiniz.Kolaylıklar dilerim…

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XIII

Basamak 1. Elleri yıkama (Resim 1)

Mesleksel Beceri

Dr. Orhan Odabaþý*, Dr. Melih Elçin**

Amaç: Bu eğitimin sonunda katılımcı, beceri basamaklarını doğru ve sırasında uygulayarak basamaktanbasamağa rahatça geçebilecektir. Araç: İlaç, enjektör, antiseptik madde, tampon, eldiven, tedavi muşambası, turnike

İntravenöz Enjeksiyon Yapma Becerisi

Resim 1

* Öðr. Gör.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Týp Eðitimi ve Biliþimi AD, Ankara* Doç.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Týp Eðitimi ve Biliþimi AD, Ankara

Resim 2

Resim 3

Basamak 2. Hastaya işlem hakkında bilgiverme. Basamak 3. Eldivenleri giyme (Resim 2)

Resim 4

Resim 5

Resim 6

Basamak 4. Enjektöre ilacı çekmeden önceilacın uygunluğunu kontrol etme (Resim 3)

Basamak 5. Enjektörü steril ambalajındançıkarıp iğnesini takma (Resim 4)

Basamak 6. İlacın ampulün gövde kısmındakalmasını sağlama (Resim 5)

Basamak 7. Ampulün boynunu, tamponladestekleyip kolay kırılabileceğini gösterenişaretli yerden başparmakla iterek kırma(Resim 6)

Basamak 8. Enjektörün kapağını açma (Resim7)

Resim 7

Basamak 9. İlacı enjektöre çekme (Resim 8)

Resim 8

Basamak 10. Enjektörü dik tutup hafifçevurarak hava kabarcıklarının üst bölgedetoplanmasını sağlama (Resim 9)

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XIV

Resim 9

Resim 10

Resim 13

Resim 14

Resim 15

Resim 16

Resim 11

Resim 17

Basamak 11. Enjektörün pistonunu hafif iterekhavayı çıkarma (Resim 10)

Basamak 12. Enjektörün koruyucu kapağınıkapatma (Resim 11)

Basamak 13. Hastaya uygun pozisyon verme(Resim 12)

Basamak 14. Belirlenen bölgenin altına tedavimuşambasını koyma (Resim 13)

Basamak 15. Kullanılacak veni belirleme(Resim 14)

Resim 12

Basamak 16. Turnikeyi arteriyel kan akımınıengellemeyecek şekilde girişim yapılacak venin10-15 cm yukarısından bağlama (Resim 15)

Basamak 17. Antiseptik maddeli tampon ilegirişim yapılacak bölgeyi yukarıdan aşağıyadoğru silme (Resim 16)

Basamak 18. Enjektörün kapağını açma (Resim17)

Basamak 19. Pasif el ile kolu destekleyip,başparmakla girişim yapılacak bölgeninaltından cildi aşağı doğru çekerek gerdirme(Resim 18)

Resim 18

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XV

Basamak 20. Vene girilecek bölgenin 1 cmaltından, önce vene paralel olarak 30-45º’likaçı ile cilde girdikten sonra 15º’lik açı ile venegirme (Resim 19)

Resim 19

Basamak 21. Enjektör pistonunu pasif elle geriçekerek, ven içine girildiğini kontrol etme(Resim 20)

Resim 20

Basamak 22. Ven içine girilmişse pasif el ileturnikeyi çözme (Resim 21)

Resim 21

Basamak 23. Uygulanan veni kontrol ederekilacı yavaşça verme (Resim 22)

Resim 22

Resim 24

Basamak 25. Enjeksiyon bölgesini tamponlabastırma (Resim 24)

Resim 26

Basamak 26. Enjektör iğnesinin koruyucukapağını kapatmadan enjektörü delici kesicienfekte atık kutusuna atma (Resim 25)

Resim 25

Basamak 27. Kullanılan malzemeleri uygun çöptorbasına atma (Resim 26)

Basamak 28. Eldivenleri çıkarma (Resim 27)

Basamak 24. Kuru tamponla bastırırkenenjektörü aynı açı ve hızla geri çekme (Resim23)

Resim 23

Resim 27

Basamak 29. Elleri yıkama (Resim 28).

Resim 28

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XVI

Amerikan Hekimler Akademisi, yaşamsonunda ağrı, dispne ve depresyonun palyatiftedavisi için önerilerini güncelledi. Yaşam sonubakım hizmetleri ile ilgili kanıtların kalitesi çokyüksek olmadığı ve çalışmalar genellikle kanserhastaları üzerinde yapıldığı için kılavuz; yaşamsonu bakımın diğer önemli öğeleri olanbeslenme, ruhsal hizmetler, tamamlayıcı vealternatif tedaviler konularını kapsamıyor.

Son yıllarda yaşam sonu bakım, sağlıkhizmeti kalitesini yükseltmede önemli bir noktaolarak değerlendiriliyor. Ancak, “yaşam sonu”ifadesinin tanımının değişken olması, tedaviölçütleri belirlemeyi zorlaştırıyor. Annals ofInternal Medicine’de yayımlanan çalışmanınyazarları, “yaşam sonu”nun işlevsel tanımınışu biçimde yapıyorlar: Ölümcül bir hastalıkvarlığı, hastalığın bir sonraki alevlenmesindeölüm olasılığı ve hastanın durumun ciddiyetinikabul etmesi.

Çalışmada, kanıtlar ışığında önemleönerilen hizmetler şöyle özetlenebilir:

Yaşamlarının sonuna gelmiş ağır hastalarınklinisyenlerce düzenli olarak ağrı, dispne vedepresyon bakımından değerlendirilmelerigerekmektedir. Hastalar, aileler veklinisyenlerin diğer önemli kaygıları arasında,bakımın sürmesi ve bakıcılara düşen ağır yükyer almaktadır. Çoğu sorun tüm hastalar içinortak olsa da, bu sorunların çözülmesinin eniyi yolu kişiselleştirilmiş değerlendirme vebakımdır.

Bu hastalarda ağrı kontrolünde etkinolduğu gösterilmiş ilaçlar kullanılmalıdır.Kanserli hastalar için bu ilaçlar arasında steroidolmayan antienflamatuvar ilaçlar, opioidler vebisfosfonatlar bulunmaktadır. Meme kanserlive miyelomlu hastalarda bisfosfonatlar, kemikağrısını dindirmede etkilidir.

Dispneli hastalara dispne kontrolündeetkinliği kanıtlanmış tedaviler verilmelidir. Butedaviler arasında düzeltilemeyen dispne içinopioidler ve kısa süreli hipoksemi için oksijentedavisi yer alır. Yaşam sonunda kanser ya dakardiyopulmoner hastalığa bağlı gelişen ağırve düzelmeyen dispnesi olan hastalaropioidlere gereksinim duyabilirken, kronikobstrüktif akciğer hastaları için oksijen desteğigerekebilir. Kronik obstrüktif akciğerhastalığına bağlı dispne için beta-agonistlerkullanılabilir olsa da, bu endikasyon, yaşamsonu bakım ile ilgili olarak çalışılmamıştır.

Yaşamlarının sonunda ciddi bir rahatsızlığıolan bu hastalar, depresyon yönünden deetkin bir biçimde tedavi edilmelidir. Kanserhastaları için trisiklik antidepresanlar, seçiciserotonin geri alım inhibitörleri ve psikososyaltedaviler kullanılabilir.

Klinisyenler, ciddi bir rahatsızlığı olanhastaların bakımını, hastalık saptanırsaptanmaz planlamalıdır. Tanıya ve diğeretkenlere bağlı olmakla birlikte, tartışılmasıgereken konular arasında demans bakımı,tüple beslenme, kanserli hastalardakemoterapiye devam edip etmeme ya dakonjestif kalp yetmezlikli hastalarda implanteedilebilen kardiyoverter-defibrilatörün devredışı bırakılıp bırakılmaması yer alabilir.

Kılavuzda aynı zamanda hastanındurumunda önemli bir klinik değişiklik olursa,bakım planının yeniden gözden geçirilmesigerekliliği vurgulanıyor.

Ann Intern Med. 2008;148:141-146, 147-159.

Hazırlayanlar:

Stj. Dr. Yılmaz Yıldız*

Doç. Dr. Özen Aşut**

*Hacettepe Ü. Tıp Fak., Ankara**Doç.; STED Yayın Kurulu Üyesi, TTB-GPE YK Üyesi, Ankara

Dergilerden

Yaşam Sonu Palyatif Bakım Kılavuzu Güncellendi

STED Kasım 2007 Ödüllü Bulmaca Doðru Yanýtlarý:1- Reiter Sendromu, 2- Ligamentum Flavum, 3- Okul Yaşamı, 4- Antienflamatuvarlar, 5- Sevk Zinciri, 6- Tibialtuberosit, 7-Ultra Light, 8- Kötü Yapı, 9- Bağışıklama Oranı, 10- Osgood Schlatter, 11- Pnömoni, 12- Fenilketonüri,13- Ossicle, 14- OÇSS, 15- Diz Ağrısı, 16- Sintigrafi, 17- Faziki, 18- Sevk, 19- Enaz Bakım, 20- Psikolog, 21- RIP, 22- Düzce, 23- Kondromalazi, 24- BebeklikDönemi.

Bulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarak yanýtlayýp Dergi’nin postalanmatarihinden sonraki bir ay içinde bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB- STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca beþkiþiye Kocaeli Tabip Odası’nın hazırladığı ”Sağlık Olsun” adlý karikatür kitabýnı armaðan ediyoruz. Bulmacanýndoðru yanýtlarýný Nisan 2008 sayýmýzda yayýmlayacaðýz.

Ödüllü Bulmaca

1- Alkol ve diğer maddelerin yayılımındaönemli bir süreç, 2- Ergenlerin en sıkkullandığı maddelerden biri, 3- Kulüplerdedaha uzun süre eğlenebilmek için ergenlerinaldığı bir madde, 4- Primer dismenoredesalınımı ağrıya neden olan madde 5- Yenidoğanda iyot eksikliği saptanırsaverilen madde, 6- Gençlerde erken yaşlardakidepresyonun neden olduğu bir sorun,

8- Düzeltilemeyen dispne için kullanılabilenbir ilaç grubu, 9- Madde kullanımını artıranbir aile ortamı özelliği, 7- Sturge-Webersendromunun diğer adı, 10- Sturge-Webersendromunun bileşenlerinden biri, 11- Sturge-Weber sendromlu hastalardayüzde görülen tipik lekeye verilen ad, 12- Genetik ilişkinin arandığı bağımlılıkyaratan bir madde, 13- Sturge-Webersendromlu hastalarda görülen bir endokrinanomali, 14- Madde kullanımında toplumsalyapı ile ilgili bir risk faktörü, 15-Maddekullanımının neden olduğu bir riskli davranışgrubu, 16- Yetersiz iyot alımının nedenolduğu bir anomali, 17- Sturge-Webersendromlu hastalarda lezyonlardan elde edilenhücrelerde görülen gen, 18- Gebelik velaktasyonda yeterli alınımı önemli bir madde,19- Madde kullanımının sık olduğu yaşgruplarından biri, 20- Ölümcül bir hastalıkvarlığı hastalığın bir sonraki alevlenmesindeölüm olasılığı ve hastanın durumun ciddiyetinikabul etmesi durumu, 21- Ovulasyonlusiklusların başlaması ile ortaya çıkanmenstruasyon bulgusu, 22- Bebekte FT3 veFT4’ün normal olmasına karşın TSH’nınyüksek olması, 23- Madde kullanımı ile ilgilipsikiyatrik bir bozukluk, 24- Önemli bir halksağlığı sorunu.

• 2008 • cilt 17 • sayý 2 • XVII