bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · bu araştırmayı...
TRANSCRIPT
![Page 1: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/1.jpg)
Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini
gördüğüm değerli hocam Prof. Dr. Güler ÖZER’e kimya bölümünde benimle gece gündüz
çalışan Araştırma görevlisi Muhsin MAZMAN’a çalışmalarım sırasında bana yardımcı
olan Çocuk Endokrin ve Metabolizma laboratuvarı çalışanlarına, tüm pediatri asistan ve
hemşirelerine istatistiksel çalışmalarımda bıkmadan usanmadan yardımcı olan Araştırma
görevlisi Yaşar SERTDEMİR ve gece gündüz demeden her an yanımda olup sorunlarımı
paylaşan bana benden ileri olan sevgili eşim Dr. Özlem KARAGÜN’e ışık olmayan
karanlık bir yolda yürürken, bana umut veren, karanlığımı aydınlatan, o yolun sonundaki
ışığı gören, karanlık da olsa her yolun bir sonu olduğunu söyleyen eşim ailem ve
dostlarıma teşekkürler…………..
1
![Page 2: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/2.jpg)
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR I
İÇİNDEKİLER II
TABLO LİSTESİ IV
ŞEKİL LİSTESİ VI
ÖZET VII
ABSTRACT VIII
KISALTMALAR X
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Eser elementler 2
2.2. Tip I Diabetes Mellitus 16
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 40
4. BULGULAR 44
5. TARTIŞMA 56
6. SONUÇLAR 67
7. KAYNAKLAR 70
8. ÖZGEÇMİŞ 79
2
![Page 3: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/3.jpg)
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo-1:Doğada kromun dağılışı 4
Tablo-2: Diyabetik hasta ile yakınlık derecesine göre 21
Tıp I diyabet gelişme riski
Tablo-3: Otoimmün olayın başlamasında rol oynayan 23
mekanizmalar
Tablo-4: Yabancı antijen ile pankreatik antijenlerin 24
benzerliğine örnekler
Tablo-5: Diyabet tanı kriterleri 31
Tablo-6: Glukoz tolerans bozukluğu tanı kriterleri 32
Tablo-7: Tip I Diyabetin komplikasyonları 34
Tablo-8: Diyabetik ketoasidozda günlük sıvı- elektrolit 36
gereksinimi ve önceki kayıplar
Tablo-9: Diyabetik ketoasidozda sıvı ve elektrolit tedavisi 36
Tablo-10: Değişik insülinlerde başlangıç, doruk etki zamanı 38
ve etki süreleri
Tablo-11: Grupların yaş ortalaması arasındaki farkın 45
istatistiksel olarak değerlendirilmesi
Tablo-12: Gruplar arasındaki cinsiyet farkının 45
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-13: Grupların boy ortalaması arasındaki farkın 46
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-14: Grupların ağırlık ortalaması arasındaki farkın 47
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-15: Grupların glukoz ortalaması arasındaki farkın 48
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-16: Grupların HbA1c ortalaması arasındaki farkın 48
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-17: Grupların insülin düzeylerinin ortalaması arasındaki farkın 49
3
![Page 4: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/4.jpg)
istatistiksel olarak değerlendirilmesi
Tablo-18: Grupların C-peptid ortalaması arasındaki farkın 50
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-19: Grupların plazma krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın 51
istatistiksel olarak değerlendirilmesi
Tablo-20: Grupların eritrosit krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın 52
istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
Tablo-21: Grupların idrar krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın 54
istatistiksel olarak değerlendirilmesi
Tablo-22: Gruplarda plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile 55
yaş, boy, ağırlık ve glukoz arasında saptanan önemli korelasyonlar
4
![Page 5: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/5.jpg)
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil-1: Diyabetik komplikasyonların patogenezi 33
Şekil-2: Hasta ve kontrol gruplarının plazma krom düzeyleri 51
Şekil-3: Hasta ve kontrol gruplarının eritrosit krom düzeyleri 53
Şekil-4: Hasta ve kontrol gruplarının idrar krom düzeyleri 54
5
![Page 6: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/6.jpg)
ÖZET ÇUKUROVA BÖLGESİNDE SAĞLIKLI VE TİP I DİYABETLİ ÇOCUK VE
GENÇLERİN PLAZMA, ERİTROSİT VE İDRAR KROM DÜZEYLERİ VE METABOLİK PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ
Bu çalışma, sağlıklı çocuk ve gençlerle Tip I diyabetli hastaların plazma, eritrosit ve idrar krom düzeylerini karşılaştırmak, kan glukozu, HbA1c, insülin, C-peptid gibi metabolik parametrelerle ilişkisini saptamak ve kromun biyolojik önemini araştırmak amacıyla yapıldı. Çalışma; Tip I Diyabet tanısı alan yeni hasta grubu (29) ile eski Tıp I diyabetik hasta grubu (18) ve hastanede yatarak tedavi görmüş diyabetli olmayan kontrol grubu (21) ile sosyoekonomik düzeyi farklı okullardan oluşturulan kontrol grupları (Okul-1; 48 Okul-2; 49) olmak üzere toplam 165 kişi üzerinde yapıldı. Krom düzeyleri, grafit fırınlı atomik absorbsiyon aletinde ölçüldü. Yeni ve eski tanı Tip I diyabetiklerin plazma krom düzeyleri (sırasıyla; 7,21±4,78 10,94±3,04 mcg/l) tüm kontrol gruplarından (sırasıyla; 21,84±7,87 16,11±7,44 17,25±8,58 mcg/l) anlamlı olarak düşüktü(p<0,05). Yeni ve eski diyabetiklerin plazma krom düzeyleri arasında önemli fark vardı(p=0,021). Yeni ve eski Tip I diyabetiklerin eritrosit krom düzeyleri (sırasıyla; 13,99±11,37 19,64±12,58 mcg/l) tüm kontrol gruplarından (sırasıyla; 28,20±7,34 25,49±12,47 26,37± 9,77 mcg/l) anlamlı olarak düşüktü(p<0,05). İdrar krom düzeyleri yeni ve eski Tıp I diyabetiklerde (sırasıyla; 11,44±6,88 15,68±6,75 mcg/l) Kontrol-1 grubundan (28,83±9,37 mcg/l) anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,05). Yeni Tıp I diyabetlilerde boy ve ağırlık ile plazma krom düzeyleri arasında (sırasıyla; r = 0,42 p= 0,022 ve r = 0,53 p= 0,003) önemli korelasyonlar saptandı. Okul-1 grubunda yaş ve plazma krom düzeyi arasında negatif korelasyon (r= -0,2 p=0,044) bulundu. Eski diyabetiklerde kan glukozu ile idrar kromu arasında anlamsız negatif (r= -0,4 p=0,061) korelasyon vardı. Plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile HbA1c, insülin, C-peptid arasında bir ilişki bulunmadı. Sonuç olarak; Tıp I diyabetik hastalarda negatif krom dengesinin oluştuğu gösterildi. Bu bozukluğun, literatürdeki çalışmalara göre, insülin fonksiyonunu negatif yönde etkileyebileceği düşünüldü. Ayrıca büyüme ve gelişme ile plazma kromu arasında pozitif ilişki olması; yaş artıkça plazma krom değerlerinin düşmesi; kan glukozu yükseldikçe idrar krom değerlerinin azalması litaratürdeki bazı çalışmalarla uyumludur. Anahtar kelimeler: eritrosit krom, idrar krom, plazma krom, tip I diabet mellitus
6
![Page 7: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/7.jpg)
RELATIONSHIP BETWEEN METABOLİC PARAMETERS AND CHROMİUM
LEVELS OF PLASMA, ERYTHROCYTE AND URINE IN TYPE 1 DIABETIC
AND HEALTY CHİLDREN AND ADOLESCENT IN CUKUROVA REGION
The purpose of this study was to compare the chromium levels of plasma,
erythrocyte and urine in type-1 diabetics and healthy subjects and to review the
relationship between metabolic parameters such as plasma glucose, HbA1c, insulin, C-
peptide and chromium levels and to investiga the biological importance of chromium.
This study included 165 subjects who were newly diagnosed type-1 diabetics
(29), previously diagnosed type-1 diabetics (18) and nondiabetic control group who was
admitted and treated for any reason in hospital (21) and two other control groups from two
schools that have different socio-economic levels (School-1:48 School-2:49). Chromium
levels were determined by grafit furnace atomic absorption method.
Plasma chromium levels in newly and previously diagnosed type-1 diabetics
(7,21±4,78 10,94±3,04, respectively) were significantly lower than all control groups
(21,84±7,87, 16,11±7,44, 17,25±8,58 mcg/l, respectively), (p<0,05). There was a
significant difference in plasma levels between newly and previously diagnosed type-1
diabetics (p=0,021). Erythrocyte chromium levels in newly and previously diagnosed type-
1 diabetics (13,99±11,37, 19,64±12,58 mcg/l , respectively) were significantly lower than
all control groups (28,20±7,34, 25,49±12,47, 26,37±9,77 mcg/l, respectively), (p<0,05).
Urine chromium levels of newly and previously diagnosed type-1 diabetics (11,44±6,88,
15,68±6,75, mcg/l, respectively) were significantly lower than control-1 group (28,83±9,37
mcg/l), (p<0,05). There were significant correlations between lenght and body weight of
the patients in newly diagnosed type-1 diabetics (r= 0,42 p= 0,022 and r= 0,53 p= 0,003,
respectively). There was a negative correlation between age and plasma chromium levels
in School-1 group.(r= -0,2 p= 0,044) There was a negative correlation between plasma
glucose and urine chromium levels which was not statistically significant in previously
diagnosed type-1 diabetics (r= -0,4 p=0,061). There was no relationship between plasma,
erythrocyte and urine chromium levels with HbA1c, insulin and C-peptid levels.
7
![Page 8: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/8.jpg)
Conclusion; we showed that there was a negative chromium balance in type-1
diabetics. We suggest that this negative balance may effect the insulin function badly.
There were a positive correlations between lenght and body weight and plasma chromium
levels. Also there were negative correlations between plasma chromium levels and age and
between plasma glucose and urine chromium levels. These findings were consisted with
previous studies in the literature.
Key words: erythrocyte chromium, plasma chromium, urine chromium, type 1 diabetes
mellitus
8
![Page 9: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/9.jpg)
KISALTMALAR
CMV : Sitomegalo Virus
DKA : Diyabetik Ketoasidoz
DM : Diabetes Mellitus
EBV : Estein Barr Virüs
EKD : Eritrosit Krom Düzeyi
GAD : Glutamik Asit Dekarboksilaz
GADA : Glutamik Asit Dekarboksilaz Antikoru
GLUT : Glukoz Transporter Protein
IAA : İnsülin Oto Antikoru
ICA : Islet Cell Antibodies
IGF II : İnsükin Like Faktör II
İKD : İdrar Krom Düzeyi
KD : Plazma Krom Düzeyi
LBM : Lean Body Mass
MHC : Majör Histokompatibilite Kompleksi
MC : Mono Component
NAD : Nikotinamid Adenin Dinükleotid
NO : Nitrik Oksit
NPH : Notral Protamin Hagedorn
OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi
TPN : Total Parenteral Nutrisyon
9
![Page 10: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/10.jpg)
1.GİRİŞ ve AMAÇ
Son yıllarda eser elementlerin organizmada önemli görevleri olduğu, çocukluk
yaş grubunda, normal büyüme ve gelişmenin yanı sıra, hormon ve enzimlerin normal
işlevlerini sürdürebilmesi için bu elementlere ihtiyaç duyulduğu bilinmektedir.
Krom, eser element olarak ilk defa 1959 yılında tanımlanmıştır. Beyaz
kristalize yapılı bir element olan kromun, biyolojik sistemler içerisinde en fazla bulunan
formu, stabil ve (+3) değerlidir. Karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmalarında önemli
fonksiyonları olan krom, memeliler için temel besin maddelerinden biridir. 1, 2
Bu eser elementin, insan vücudu üzerindeki etkileri araştırılmış, krom ile
insülin arasında ilişki bulunmuştur. Kromun, insülin ve insüline duyarlı hücre
membranlarında etkisi olduğu gösterilmiş, eksikliğinde glukoz toleransının bozulduğu,
özellikle Tip II Diyabet gelişim riskinin artığı bildirilmiştir. 1-19 Ayrıca kromun sıçanlarda
hücresel antioksidan kapasiteyi artırdığı ve çocuklarda zeka gelişimi üzerine etkileri
olduğu gösterilmiştir. 20-22
Gebelerde yapılan çalışmalarda; krom düzeylerinin, glukoz toleransı, serum
lipid ve insülin düzeyleri ile yakından ilişkili olduğu görülmüş, kromun da tıpkı kalsiyum,
magnezyum, demir, nitrojen, karbon gibi vücudun ihtiyacı olan temel elementler kadar
yaşam için gerekli olduğu öne sürülmüştür. Bir çok çalışmada, krom destek tedavisi alan
insanlarda, diyabet gelişim riskinin az olduğu gösterilmiştir. Bu eser elementin, insan
vücudunda, insülinin normal fonksiyon görmesi için bulunması gerektiği ve karbonhidrat
ve lipid metabolizmasında rol oynayan önemli bir eser element olduğu bildirilmiştir. 1-24
Türkiye’de bakır, çinko, magnezyum, selenyum gibi eser elementlerle çok
sayıda çalışmalar yapıldığı halde, krom(+3) ile yapılan çalışmalar oldukça azdır. 25 Bu
nedenle, bu çalışma; Çukurova bölgesinde sağlıklı çocuk ve gençlerde plazma ve
eritrositlerde krom düzeyini saptayarak, Tip I diyabetli hastaların krom düzeyleri ile
karşılaştırmak; plazma, eritrosit ve idrar krom değerleri ile diyabetli hastaların büyüme,
gelişme ve diyabetik parametreleri (kan glukozu, HbA1c, C-peptit, insülin düzeyi) arasında
ilişki olup olmadığını ve kromun biyolojik önemini belirlemek amacıyla planlandı.
10
![Page 11: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/11.jpg)
2. GENEL BİLGİLER
2.1. ESER ELEMENTLER
Total vücut minerallerinin %0.01’den azını oluşturan ve part pert million
(ppm) (mcg/lt) veya part pert billion (ppb) (ng/lt) birimi ile ölçülebilen elementlere eser
element denir. Bu mineraller, enzim sistemlerinde anahtar rolü oynar. Eser elementler
mitokondri ve ribozomlar gibi selüler yapıların organizasyonunda, sinirsel iletimde,
enzimlerin etkinliğinde, membran geçişinde rol oynarlar. Protein ve nükleik asitlerin
yapısında ve korunmasında ribozomal yapının stabilizasyonunda fonksiyon görürler. Bu
elementlerin serum ve doku düzeyindeki yetersizlikleri; enzimlerle yönetilen metabolik
olaylarda aktivasyon azalmasına neden olmaktadır. 1, 12
Beslenmede esansiyel olan eser elementler; magnezyum (Mg), demir (Fe),
bakır (Cu), çinko (Zn), krom (Cr), kalay (Sn), selenyum(Se), manganez (Mn), kobalt (Co),
nikel (Ni), vadanyum (Va), ve florur (F) dür. Her birinin eksikliği ve fazlalığı söz konusu
olduğunda değişik klinik bulgular gelişir. Bununla beraber hepsinin ortak olarak etkin
olduğu tek ve en önemli olay büyüme ve gelişmedir. Eser elementler doğada çok az
bulunmalarına karşın yaşamın sürdürülmesi, büyüme, gelişme ve çoğalma için
gereklidirler. 1, 12
2.1.1. KROM
Krom, beyaz kristalize yapılı bir metaldir. Elektron düzeni Ar 3d5 4s1’dir.
Atom numarası 24, atom tartısı 51.996 dır. Periyodik cetvelde 6 b gurubundadır.
Oksidasyon sayısı –2 ile +6 arasındadır. Fakat en çok rastlanılanı 0, +2, +3, +6 formları
dır. Bunlar içerisinde kromun en stabil olan ve biyolojik sistemler içerisinde en fazla yer
alan formu, üç değerli (+3) olandır. Altı değerli (+6) formu, canlılar için toksiktir. İki
değerli (+2) krom bileşikleri, havadan korunmadıkları sürece kolayca oksitlenen,
dayanıksız bileşiklerdir. Altı (+6) değerli krom çoğunlukla oksijene bağlı bulunur ve
kuvvetli yükseltgen bir ajandır.
Karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmalarıyla ilgili bir element olan krom,
memeliler için temel besin öğelerinden biridir. Doğada element olarak kroma çok az
rastlanmaktadır. Ama bu miktarlar bile spektrofotometrik olarak saptanmaktadır. Buna
11
![Page 12: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/12.jpg)
karşın krom tuzları doğada yaygın olarak bulunur. Krom havanın neminden oksitlenmez,
ısıtıldığı zaman çok az oksitlenerek krom oksite dönüşür. Krom elementi azot, karbon,
silisyum, borla direkt olarak birleşir. Seyreltik asitlerle direkt olarak reaksiyona girer ve
hidrojen açığa çıkarır. Sulu çözeltilerde hiçbir zaman serbest olarak bulunmaz, diğer
ligandlarla kompleks halinde bulunur. 3 ,4, 12
Kromun serumda normal düzeyi ortalama 0.073 mcg/dl ile 15mcg/dl arasında
değişir. 2, 12 İnsan dokusunda krom düzeyinin 0.02mcg/dl den başlayıp giderek artığı
bildirilmektedir. Bu artışın doğumdan itibaren başlayıp 10 yaş civarında da normal erişkin
düzeyine ulaştığı gösterilmiştir.
Organizmada kromun etkisi, insülin ile çok yakın ilişki içerisindedir. Deneysel
krom eksikliği, insüline duyarlı dokularda hormona olan cevabın azalmasına neden
olmuştur. Krom ve insülin arasındaki etkileşimin insüline duyarlı dokunun hücre
membranında olduğuna inanılmaktadır. Burada krom, muhtemelen bir üçlü kompleks
oluşturarak insülinin reseptörleriyle birleşmesinde başlangıç tepkimesini
şiddetlendirmektedir. Yapılan çalışmalarda normal glukoz toleransının görülmesi için
kromun temel bir element olduğu saptanmıştır. 5, 6, 12
Krom metabolizması, elementin bulunduğu kimyasal biçimle bağlantı
göstermektedir. Biyolojik aktif inorganik krom bileşikleri, doğada +3 değerli olarak
bulunmaktadır. Kromun +6 ve +2 değerli inorganik bileşikleri, biyolojik maddelerde
durağan olmadıklarından fizyolojik etkinlik göstermezler. Krom metabolizması, diğer eser
element metabolizmalarından elementin bulunduğu kimyasal biçime bağlantılı olması
nedeniyle farklıdır. Çok çeşitli besinlerde krom , nikotinik asit ve üç amino asit ile yaptığı
bir kompleks halinde bulunur. Bu komplekse glukoz tolerans faktörü (GTF) denilir. 12, 26-29
Bira mayasından elde edilen GTF, krom, glisin, glutamik asit, sistein ve yüksek
yoğunlukta nikotinik asit içeren bir maddedir. Bu maddenin aynı planda bulunan 4
birleşme yerine birer aminoasitin girmesi, kromun organizmada taşınması sırasında
dayanıklılığını sağlamaktadır. 7, 12
Glukoz tolerans faktörü; düşük moleküler ağırlıklı (300-500), diyaliz
edilebilen, neme, ısıya, asit ve alkaliye dayanıklı organik bir bileşiktir ve dokulardaki
biyolojik etkinliği, inorganik tuzlarına göre daha yüksektir. Glukoz tolerans faktörünün,
plasenta yoluyla fötüse geçmesi, biyolojik öneminin bir kanıtı olarak gösterilmektedir.(8, 9,
12
12
![Page 13: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/13.jpg)
Temizlik amacıyla kullanılan dikromatların renginin organik materyaller
tarafından indirgenerek yavaş yavaş yeşile dönmesi, (+3) değerli kromun oluştuğunu
gösterir. Krom bileşiklerinin en dayanıklısının (+3) değerliğe sahip olduğu bilinmektedir.
Oksijen ve azot içeren ligandlarla kordinasyon yapma eğilimindedir. Bu şekilde çeşitli
kelat, kompleks ve kordinasyon bileşikleri oluşturabilirler. Kromun kordinasyon sayısı 6
dır. Kordinasyon yaptığı ligandlar su, amonyak, üre, etilendiamin, sülfat ve bir çok organik
asitlerin anyonudur.
Günlük yaşantımızda, havada, suda ve diğer tüketim maddelerindeki krom
dağılımı Tablo –1’de toplu olarak verilmiştir.
Tablo-1:Doğada kromun dağılışı
BULUNDUĞU ORTAM KROM MİKTARI
Havada: 0.002-0.02 mg/m3
Sularda:
Nehir
Deniz
1-10 mcg/l
1 mcg/dl
Toprakta:
Krom +3 oksit
250 mg/kg
Değişik tür tütünlerde 8.6-6.3 mg/kg
Değişik tür bitkilerde 10-1000 mcg/kg
Yiyeceklerde:
Sebzelerde
Meyvelerde
Tahıllarda
Balıklarda
20-50 mcg/kg
20 mcg/kg
40 mcg/kg
0.02-021 mcg/kg
Özet olarak; krom karbonhidrat metabolizmasında rol oynayan önemli bir
esansiyel elementtir. Krom, optimal insülin aktivitesinin ve normal glukoz toleransının
devam ettirilmesi için gereklidir. Krom eksikliği, yüksek kan glukozu, düşük lipid (yüksek
dansiteli lipoprotein HDL) ve insülin seviyeleri ile ilişkilidir. Diyetle yeteri kadar krom
13
![Page 14: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/14.jpg)
alınması durumunda, krom eksikliğine bağlı gelişen iki önemli hastalığa (kardiyovasküler
hastalık, diabetes mellitus) karşı koruyucu önlem alınmış olur. 1- 36
2.1.2. KROM METABOLİZMASI
Krom absorbsiyonunu etkileyen etkenler
Krom, muhtemelen basit diffüzyonla en fazla jejunumdan olmak üzere
sırasıyla duedenum ve ileumdan absorbe olmaktadır. Altı değerli krom, üç değerli kroma
göre daha çabuk absorbe olur. Genel olarak kromun absorbe edilme oranı düşüktür (% 0.5-
3).
Diyetteki krom miktarı, emilen krom yüzdesi ile ters orantılıdır. Diyetle alınan
günlük krom miktarı 10 mcg iken, emilen krom oranı yaklaşık %2, alınan krom miktarı 40
mcg iken emilen krom oranı %0.4 ile 0.5 arasında bulunmuştur. Aç bırakılan kobaylarda,
aç olmayanlara göre krom düzeyi önemli derecede daha yüksek bulunmuştur. Çeşitli
diyetsel farklılıklar krom emilimini etkilemektedir. İnce barsaklarda kroma bağlanan
aminoasidler, “olaition” işlemini önleyerek emilimi artırırlar. 12, 37, 38 Olaition işlemi
sırasında, hidroksil grubu, kromu bağlayarak hidrokromik oksit olarak çökmesine neden
olur. Barsağın alkali pH’sı bu işlemi artırır. Fitatlar, krom emilimini invivo ve invitro
olarak önemli derecede azaltırlar. Oksalat ise krom emilimini önemli derecede artırır.
Oksalatın, kromu olaition işlemine karşı koruduğu veya hidroksil gruplarının yerini alarak
olation işlemini geriye çevirdiği, böylece presipitatların çözünürlüğünü sağladığı ileri
sürülmektedir. EDTA ve sitratın, krom emilimi üzerinde önemli bir etkisi yoktur. 12, 16
Diyetle alınan karbonhidratın tipi, krom emilimini etkilemektedir. Krom
emilimi; glukoz, fruktoz, sukroz’dan çok nişasta ile beslenenlerde daha fazladır. Askorbik
asid krom emilimini artırır. Kromun idrarla atılımı, bazen krom emiliminin bir ölçüsü
olmaktadır. Entübe ratlarda yapılan çalışmalarda; krom alımını takiben askorbik asid
alanlarda, 24 saatlik idrarda krom atılımının kontrollere göre daha yüksek olduğu
bulunmuştur. Çinko ve demir gibi metaller de krom emilimini etkilerler. Çinko eksikliği
olan farelerde, kromun intestinal içeriği ve absorbsiyonu artmıştır. Bu artış, oral çinko
verilmesi ile azalmıştır. Bunun tersi olarak; kromun, çinko eksikliği olan sıçanlarda,
çinkonun intestinal içeriğini ve emilimini azaltığı gösterilmiştir. Bu bulgular, krom ve
çinkonun barsaklarda aynı metabolik yolu paylaştığını göstermektedir. Krom ve demir de
14
![Page 15: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/15.jpg)
aynı transport proteinini paylaşıyor olabilir. Demir eksikliği olan hayvanlara oral olarak
verilen demir, krom emilimini inhibe eder. Krom emilimi, demir eksikliği olan farelerde,
demir verilmiş olanlara göre daha fazla bulunmuştur. Çeşitli ilaçlar da krom emilimini
etkilemektedir. Aspirin alanlarda krom emilimi artmaktadır. Antiasid alan grupta ise
azalmıştır. 17, 18, 19
Krom transportu
Krom, emilimini takiben primer olarak β globuline bağlanmaktadır. Sadece
küçük bir kısmı, albumin, gamaglobulin, α-1 ve α-2 globuline bağlanır. Siderofilin veya
transferrin, krom transportundan sorumlu gibi görünmektedir. Seruma önceden demir
ilavesi, kromun β- globuline bağlanmasını azaltmaktadır. Eş zamanlı olarak; kromun
albumin, α-1 ve α-2 globuline bağlanmasında artış olduğu görülmüştür. Bu fraksiyonlar;
transferrin demir ile doyduğunda krom transportu için önemli olmaktadır. Ayrıca, seruma
radyoaktif kromdan sonra demir ilave edildiğinde, transferine bağlanan radyoaktif krom
miktarında hafif bir azalma olduğu görülmüştür. Bu bulgular, (+3) değerli kromun,
transferrine afinitesinin demire yakın olduğunu, krom ve demirin muhtemelen
transferrinin aynı bölgesine bağlanmak için birbirleriyle yarış içinde olduklarını
göstermiştir. Hemokromatoziste olduğu gibi, demirin transferrin ile aşırı saturasyonu krom
transportunu etkiler. Üstelik, (+3) değerli krom retansiyonu, sağlıklı bireylerle
karşılaştırıldığında, hemokromatozisli hastalarda daha azdır. 12, 20, 26, 27
Kromun depolanması
Erişkin bir bireyde, kromun total vücud havuzu 4-6 mgr dır. İnsan vücudunun
her yerinde düşük konsantrasyonlarda bulunur. Belirli doku ve organlarda özellikle
birikmez. Krom enjekte edilen sıçanlarda başlangıçta kalp, akciğer ve böbreklerde yüksek
düzeylerde bulunurken, enjeksiyonu takiben 96. saatte kalp, pankreas, akciğer, beyin ve
kanda başlangıç düzeylerine göre daha az krom saptanmıştır. Diğer taraftan böbrek, dalak,
testis, karaciğer ve epididimiste başlangıç değerlerinin yarısından daha yüksek krom
bulunmuştur. Yine, farelerde yapılan radyoaktif çalışmalarda; injekte edilen kromun %13.5
bölümü 72 gün sonra vücutta gösterilmiştir. 12, 27
Krom atılım
Kromun büyük kısmı, böbrekler, küçük bir kısmı ter, safra, dökülen saç ile
atılır. Krom, böbreklerde reabsorbe edilmez. Yapılan bir çalışmada; 23 yaşlı kişide
ortalama günlük krom atılımı 0.4 mcg bulunmuştur. Başka bir çalışmada; kendi seçtikleri
15
![Page 16: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/16.jpg)
diyetle beslenen kadın ve erkeklerde günlük krom alımı ve atılımı hesaplanmış ve
kadınlarda düşük krom alımına rağmen idrarla atılan krom miktarı erkeklerinki ile aynı
bulunmuştur. Alım düzeyi düşük olmasına rağmen diyetteki krom, idrarla atılan krom
miktarını etkilememekte, fakat emilimini etkilemektedir. Daha az krom tüketen kadınlarda,
erkeklerle karşılaştırıldığında daha yüksek krom emilimi saptanmıştır. Basit şekerlerin
ağırlıklı olduğu diyet, kromun idrarla atılımını artırır. Bunun nedeni, glukoz
metabolizmasındaki artışa yanıt olarak krom kullanımının artışı olabilir.
Ayrıca glukoz yüklemesinde krom atılımının arttığı bulunmuştur. Yine ağır
egzersiz sonrasında da krom atılımının önemli miktarda arttığı tespit edilmiştir. İdrarda
Bazal krom atılımı, ağır egzersiz eğitimi olan şahıslarda, olmayanlara göre, düşük
bulunmuştur. Bu durum, eğitimlilerde ya ağır egzersizle gelişen ağır krom eksikliğine veya
egzersizle ilişkili krom kayıplarını kompanse edecek adaptif değişikliklere bağlanmıştır. 12
Krom ihtiyacı ve alımı
Erişkinlerde günlük diyetle alınan krom yaklaşık 50-200 mcg/dl dir. Çeşitli
yiyeceklerdeki gerçek krom içeriğine ait henüz tam bir bilgi bulunmamaktadır. Yapılan
kontrollü çalışmalar, sağlıklı bireylerde diyetle alınan kromun suboptimal olduğunu
göstermiştir. Diyetle alınan krom miktarı, analitik işlemlerdeki ve kullanılan cihazlardaki
gelişmelere ve araştırma sırasındaki krom kontaminasyonunun önlenmesine bağlı olarak
son zamanlarda daha düşük saptanmıştır. 12
Diyetteki krom kaynağı
Amerika’da, diyetteki standart krom içeriği henüz bilinmemektedir. Krom’dan
zengin yiyecekler içerisinde işlenmiş et ürünleri, tüm tahıl ürünleri ve baharatlar bulunur.
Oysa süt ürünleri, çoğu sebze ve meyve, kromdan fakir yiyeceklerdir. Tek başına hiçbir
yiyecek kaynak olamayacağından, yeterli ve günlük krom alımı için, çeşitli ve dengeli
diyet uygulamak gerekir. Ayrıca diyetteki krom ile karbonhidrat, protein, oleik asit,
fosfatlar, bakır, vitamin B6 arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. Bununla beraber
diyetteki krom içeriği büyük değişkenlik gösterebilir. Yapılan bir çalışmada, bira
örneklerinde krom içeriğinin 0.48-56 ng/ml arasında değiştiği bulunmuştur. Aynı marka
biralar arasında bile farklılıklar gözlenmiştir. Biradaki krom da, diğer diyetlerden elde
edilen kroma benzer olup aynı şekilde emilir. Rafine şekerler, rafine olmayan şekerlerle
karşılaştırıldığında daha az krom içerir. 12
16
![Page 17: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/17.jpg)
Destek için krom bileşikleri
Kromun destek tedavisi için üç farklı tipi vardır. Bunlar; krom klorid, krom
pikolinate ve krom nikotinatdır. Krom pikolinat ve krom nikotinat, organik bileşikler
olarak biyolojik yolla kolayca elde edilebilir. Krom klorid ise inorganik bileşiktir. Krom
nikotinat, krom pikolinat ile karşılaştırıldığında daha güvenilir bir bileşiktir. Hamsterler
üzerinde yapılan invitro bir çalışmada; alınan krom pikolinatın, toksik olmayan dozda
over hücreleri üzerinde klastrojenik olduğu bulunmuştur. Araştırmacılar, krom pikolinatın
ve üç değerli olmayan kromun, kromozomal anomalilere neden olduğunu ileri sürmektedir.
Aynı dozlarda krom klorid heksahidrat ve krom nikolinat klastrojenik değildir. 12, 38
2.1.3. KROM DÜZEYİNİN ÖLÇÜLMESİ
Biyolojik materyallerdeki düşük krom konsantrasyonu nedeniyle krom analizi
zordur. Düşük konsantrasyonlarda krom analizi için Atomik Absorbsiyon Spektrometre-
Grafit Fırın, Kitle Spektrometresi, Nötron Aktivasyon Analizi gibi yöntemler
kullanılmaktadır.
Kan kromu
Serum ve plazma krom düzeyleri, krom eksikliği için iyi bir gösterge değildir.
Bunun nedeni, krom, dokularda kana göre birkaç kat daha yüksek bulunmaktadır. Doku
depolarındaki krom ile kan kromu arasında önemli bir ilişki gösterilmemiştir. Ancak
trivalan ve heksavalant kroma maruz kalanlarda serum konsantrasyonunun iyi bir gösterge
olduğu gösterilmiştir. 200 mcg/gün krom klorid destek tedavisinden 3 ay sonra, ortalama
serum krom seviyelerinde yaklaşık 0.13-0.38 ng/ml artış bulunmuştur. Yapılan bir başka
çalışmada; 10 hafta 200mcg/gün krom klorid destek tedavisinden sonra, krom
konsantrasyonunda 0.28-0.50 ng/ml artış saptanmıştır. Glukoz yüklemesinden bir saat
sonra, serum krom konsantrasyonunda görülen değişiklik, ‘göreceli krom yanıtı’ olarak
tanımlanmış ve krom düzeyinin bir göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak yapılan
çalışmalar; bunun, krom düzeyi için iyi bir gösterge olmayacağını göstermiştir. Eritrosit
krom konsantrasyonları, endüstriyel heksavalant kroma maruz kalanlarda önemli bir
gösterge sayılabilir. 12, 29, 30
17
![Page 18: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/18.jpg)
İdrar kromu
İdrarla krom atılımı; krom emilimini, vücutta depolanmasını ve atılımını
ölçmede kullanılabilir. Ayrıca aşırı krom kayıplarının gösterilmesinde kullanılır. Sağlıklı
bireylerde idrarla kayıp edilen krom düzeyi, çok düşük olduğu için bu seviyelerin ölçümü
analitik zorluklara yol açar. Ancak kromun idrarla atılımı, endüstriyel kroma maruz
kalanlarda iyi bir gösterge olabilir. Krom tayininde spot idrar örneklerinin toplanması
önemlidir. İdrarla kayıp edilen krom miktarının atılan kreatinin miktarına göre
hesaplanması daha iyidir. 12
Saç kromu
Saç krom düzeyleri, uzun süreli krom seviyelerini göstermede yararlı olabilir.
Tip II diyabetli hastalar ile uzun süreli TPN ile beslenen hastalarda saç krom
konsantrasyonu düşük bulunmuştur. Endüstriyel kroma maruz kalan tabakhane işçilerinde
ise saç krom konsantrasyonu yüksek bulunmuştur. Bu ölçümler sırasında; saç rengi veya
saça uygulanan tedaviler gibi dış faktörler, ölçümleri etkileyebileceğinden özel yıkama
işlemleri kullanılmıştır.
Serum, plazma, idrar ve saç krom düzeyleri, fizyolojik seviyelerde krom
desteği alanlarda, krom eksikliğini ve glukoz tolerans bozukluğunu tespit etmek için
sıklıkla kullanılır. 12
2.1.4. KROM EKSİKLİĞİ
Düşük miktarda krom içeren TPN ile beslenen hastalarda krom eksikliği
bildirilmiştir. Sadece 20mcg/dl/gün krom verilmesi, normal glukoz toleransının idamesinde
yeterlidir. TPN ile 5 ay beslenen hastalarda şiddetli glukoz intoleransı saptanmıştır. Bu
hastalarda hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma tarif edilmiştir. İlaveten kilo kaybı
ve ensefalopati bildirilmiştir. Krom klorid 150mcg/gün dozunda verildikten birkaç gün
sonra yeterli glukoz toleransı sağlanmıştır. Ayrıca hastaların kilo aldığı ve ensefalopati
bulgularının gerilediği görülmüştür.
Yapılan bir başka çalışmada; 3.5 yıl TPN ile beslenme sonrası glukoz tolerans
bozukluğu gelişen bir hasta bildirilmiştir. Bu hastada ayrıca kilo kaybı, ataksi ve periferik
nöropati görülmüştür. Glukoz toleransı bozukluğu ve periferik nöropati iki hafta süresince
18
![Page 19: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/19.jpg)
250 mcg/dl/gün krom klorid alımını takiben normale dönmüş ve bunun sonucunda hasta
kilo almıştır. 12
Diğer bir çalışmada ise 7 ay TPN ile beslenen bir hastada glukozüri bulunmuş,
ancak nöropati ve ensefalopatiye ait bir bulgu saptanmamıştır. 14 günlük 200mcg/gün
krom klorid tedavisini takiben glukoz intoleransı normale dönmüştür. TPN’ye 26 mcg/gün
krom ilave edilerek tedaviye devam edilmiştir. 31, 32
Krom eksikliğinin en sık görülen bulguları
- Gukoz toleransında bozulma
- Açlık hiperglisemisi
- Glukozüri
- Hipoglisemi
- Serum insülin miktarında artış
- İnsülin reseptör sayısında azalma
- İnsülinin reseptöre bağlanmasında azalma
- Yağsız vücut kitlesinde azalma
- Vücut yağ yüzdesinde artış
- Göz içi basınçta artış
- Periferik nöropati
- Ensefalopati
- Anormal azot metabolizması 12
2.1.5. KROM TOKSİSİTESİ
(+) 3 değerli krom çok düşük toksisiteye sahiptir. Sadece çok yüksek
konsantrasyonlarda toksik etkiye sahip olabilir, ancak (+) 6 değerli krom aşırı toksiktir.
Tabakhanede çalışan 72 işçide serum ve idrar krom düzeyi ölçülmüş, ortalama serum, idrar
krom seviyeleri ve idrar krom/idrar kreatin oranları, kontrol grupla karşılaştırıldığında
tabakhanede çalışan işçilerde belirgin yüksek bulunmuştur. Ayrıca ıslak deri işleyen ve
sıkma bölümünde çalışan işçilerde; tabakhanenin diğer bölümünde çalışan işçilerle
karşılaştırıldığında, serum krom seviyeleri ve idrar krom/idrar kreatin oranları daha
yüksek bulunmuştur. (+) 3 değerli krom, işçilerin cildinden absorbe olduktan sonra hızlıca
19
![Page 20: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/20.jpg)
idrarla atılmaktadır. Bu bulgu, pazartesi sabahı alınan idrarların ortalama idrar krom/idrar
kreatinin oranlarının, cuma akşamı alınan örneklerle kıyaslandığında, belirgin düşük
olduğu gerçeğine bağlıdır. Yapılan başka bir çalışmada; tabakhane işçilerinde idrar krom
konsantrasyonu, idrar krom/kreatinin oranı ve günlük krom atılımı, aynı fabrikada çalışan
mutfak işçilerininki ile karşılaştırıldığında belirgin derecede daha yüksek bulunmuştur.
İnsanlarda, (+) 6 değerli kromun inhalasyonuna bağlı toksik semptomlar
bildirilmiştir. Bu semptomlar arasında; nazal septumun ülserasyonu ve perforasyonu, nazal
mukozanın inflamasyonu, kronik bronşit ve amfizem yer alır. (+) 6 değerli krom
bileşikleri, alerjik kontakt dermatite ve akciğer kanser insidansında artışa neden olabilir. 33,
34, 35
2.1.6. KROM, GLUKOZ TOLERANSI VE DM
Krom, normal glukoz toleransının idamesinde fonksiyon görür. 1959 yılında
yapılan bir çalışmada hayvanlarda glukoz toleransının idamesi için kroma gerek olduğu
bildirilmiştir. Diyetle alınan yetersiz krom, Tip II DM gelişiminde rol oynar. Kromun
başlıca etkinliği, insülinin etkinliğini artırmasıdır. 10, 39
Yapılan çalışmalarda; beslenme sonrası, plazma insülin seviyesinde belirgin
artış olmakla beraber, krom düzeyinde çok belirgin düşüş olduğu gösterilmiştir. Bu plazma
glukoz düzeyindeki yükselmeyle birlikte krom seviyesindeki keskin düşüşün, tek başına
kromun idrarla kaybı ile ilişkili olmadığı, düşüşün insülin veya insüline duyarlı dokularda
krom alımı veya bağlanması ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür. Hipoglisemisi olan 8
kadın hastada; 12 hafta boyunca yapılan günlük 200 mcg/gün krom desteği sonrası,
hipoglisemi semptomlarının gerilediği, serum krom seviyelerinin ve insülin reseptör
sayısının artığı gösterilmiştir. 40
Glukoz toleransı bozuk olan kişilerde, krom desteğinin yararlı olduğu
görülmüştür. Diyabetli insanların daha çok kroma ihtiyaç duyduğu, artmış krom
absorbsiyonu ile gösterilmiştir. 150-200 mcg/gün krom desteği, diyabetlilerde glukoz
toleransını önemli ölçüde düzeltmektedir. (+) 3 değerli krom, 600 mcg/gün dozunda 2-4 ay
boyunca kullanıldığı zaman, diyabetli hastalarda açlık glukoz seviyelerini azaltmıştır. 41
Çin’de, Tip II diyabeti olan 180 hastada diyetteki krom desteğinin etkilerini
araştıran bir çalışma yapılmış; ilk gruba 200 mcg/gün krom pikolinat, ikinci gruba 1000
mcg/gün krom pikolinat diyetle verilerek hastaların açlık glukozu ve 75 gram glukoz
20
![Page 21: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/21.jpg)
yüklemesinden 2 saat sonra alınan glukoz konsantrasyonu karşılaştırılmış ve 1000mcg/gün
krom pikolinat alan grupta diğer gruba oranla glukoz seviyeleri daha düşük bulunmuştur.
Açlık ve 2. saatteki insülin seviyeleri; 2 ay krom desteği sonrası, her iki grupta da belirgin
olarak azalmış, fakat gruplar arasında fark saptanmamıştır. Dördüncü ayın sonunda; 1000
mcg/gün krom alan grupta; glukozile Hb (HbA1C) değerlerinde %8 den %6.6’ya, 200
mcg/gün krom alan grupta da %12’den %7.5’a gerileme olduğu görülmüştür. Sonuç olarak
bu çalışmada; daha yüksek krom desteği alan grupta, kromun, glukoz ve HbA1C
üzerindeki etkilerinin daha fazla ve sürekli olduğu bulunmuştur. Bu konuda çok sayıda
yapılan plesebo kontrolü çalışmada, Tip II diyabetli hastalarda, krom desteğinin yararlı
olabileceği görülmüştür.
Krom klorid, kromun biyoyararlanımı en az olan formudur. Diyabetli
hastalarda krom ihtiyacı artığı için, 200 mcg/gün veya daha az krom desteğinin, krom
klorid olarak verilmesi, bazı çalışmalarda yeterli yanıt alınamamasına neden olmuştur.
Destek tedavisinde; krom desteğinin süresi, formu, miktarı, diyabetin evresi ve başlangıç
krom düzeyi, krom desteğine yanıtı etkileyebilecek faktörler arasında bulunmaktadır.
Diyetteki kromun yetersiz olması, diyabetli hastalarda gözlenen anormal glukoz
toleransının başlıca nedeni olmayabilir. Çünkü krom, aslında terapötik bir ilaç değildir.
Krom desteği, sadece yetersiz krom alımına bağlı gelişen glukoz tolerans bozukluğunu
düzeltebilecektir. 39, 42, 43, 44
2.1.7. KROM VE LİPİD METABOLİZMASI
Yeterli krom alımı, kardiyovasküler hastalıklara karşı koruyucu bir etki
gösterir. Krom, yüksek serum kolesterolü, yüksek serum total kolesterol/HDL oranı, düşük
HDL seviyesi ve yüksek trigliserit (TG) düzeyi, yüksek insülin seviyesi gibi risk
faktörlerinin azalmasına yardımcı olabilir. 24 yaşlı kişi, iki ayrı grup olarak 8 hafta, 4.5
mg/gün niacin içeren 9 gr’lık kromdan zengin (tahıl) ve kromdan fakir bira mayası içeren
diyet ile beslenmiş, hiperkolesterolemik (başlangıç total kolesterol düzeyleri >300 mg/dl)
kişilerde daha belirgin olmak üzere, kromdan zengin diyet alan grupta, total kolesterol ve
total lipid düzeyleri önemli düşüş göstermiştir. 39, 45
Haftada 5 defa, 12 hafta boyunca, 50mcg/gün krom klorid alan grup ile 15 mcg
krom içeren 9 gram bira mayası ile beslenen grupta serum total kolesterol düzeylerinde
21
![Page 22: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/22.jpg)
belirgin düşüş gözlemiştir. Başka bir çalışmada; serum total kolesterol, LDL,
apolipoprotein –B seviyeleri belirgin olarak azalmıştır. Apolipoprotein A-1 seviyeleri,
200mcg/gün krom tripikolinat tüketen grupta belirgin artmıştı. 46
Yapılan benzer bir çalışmada 12 hafta süresince, haftada 5 kez, 200 mcg krom
klorid alan 23 erişkin erkekte; total kolesterol, total kolesterol/HDL ve LDL/HDL
oranlarında belirgin değişiklik olmadan TG seviyelerinde belirgin azalma, HDL
seviyelerinde belirgin artış gözlenmişti. 47
Beta blokör ilaçlar, HDL seviyelerinde azalmaya, TG seviyelerinde artışa
neden olabilir. Hipertansiyon için beta blokör kullanan kişilerde; günde 600mcg krom
içeren bira mayası ile 8 hafta destek tedavisinden sonra, HDL seviyelerinde artış olduğu
gösterildi. Yine 7-16 ay boyunca 250 mcg/gün krom klorid destek tedavisi alan
aterosklerotik 76 kişide, HDL düzeyinde artış saptandı. TG ve VLDL düzeyinde ise
istatiksel olarak anlamsız azalma bulundu. Bu çalışmalara zıt olarak; 3 ay boyunca yapılan
200mcg/gün krom klorid desteği sonrası, 76 kişide, kan lipid düzeylerinde önemli bir
değişiklik saptanmadı. Kalıcı glukoz tolerans bozukluğu olan 26 yaşlı kişiden oluşan ve 6
ay boyunca plecebo ve kromdan zengin (160 mcg/gün) maya alan 2 ayrı grupta; serum TG,
HDL, total kolesterol, apolipoprotein A-1, apolipoprotein B seviyelerinde anlamlı
değişiklik bulunamadı. 48, 49, 50, 51
Sonuç olarak; suboptimal krom düzeyi olan kişilerde, krom ile yapılan destek
tedavisinin etkili olduğu bulunmuştur. Krom destek tedavisinin miktarı, lipid değişiklikleri
üzerine etkilidir. Başlangıç lipid seviyeleri bu değişikliklerin gösterilmesinde belirleyici
olmaktadır. Daha fazla miktarda krom desteği alan ve daha yüksek düzeydeki lipid
profiline sahip kişilerde düzelme, daha belirgin olarak gösterilmektedir. (45, 52) Bu bulguları
desteklemeyen yayınlarda bulunmaktadır.
2.1.8. KROMUN EGZERSİZ VE VÜCUT KOMPOZİSYONU ÜZERİNE
ETKİSİ
Krom, insülinin karbonhidrat, lipid, protein metabolizmasındaki potansiyel
rolünü işlevsel hale getirir. İnsülinin etkinliği, yeterli krom depolanmasının devamlılığına
bağlıdır. Protein, lipid, karbonhidrat metabolizmasında kromun gerekli oluşu, krom desteği
yapılanlarda, kromun, vücut yağ yüzdesini azaltıp, yağsız vücut kitlesini artırdığı iddasına
22
![Page 23: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/23.jpg)
neden olmuştur. Bir populasyonun, günlük krom alımı suboptimal olmalıdır. Yüksek
enerjili diyet tüketen atletlerde, yetersiz krom alımı olmaktadır. Düşük enerjili diyet
tüketenlerde; düşük vücut ağırlığının devamı, kromdaki eksikliğe bağlı olabilir. Bu
nedenle, kromla yapılan destek çalışmaları, kromun, egzersiz ve vücut komposizyonu
üzerine etkilerinin gözlenmesi amacıyla yapılmıştır. 53-55
Evans, krom destek tedavisinin, vücut komposizyonu ve egzersiz üzerine
etkilerini araştırmak için 2 çalışma yapmıştır: ilk çalışmada; 40 gün boyunca 1.6mg/gün
krom pikolinat tedavisi alan grubun, plasebo grubu ile karşılaştırıldığında yağsız vücut
kitlesinde (Lean Body Mass) (LBM) belirgin bir artış olduğu sonucuna varıldı. İkinci
çalışmada; 6 hafta boyunca, haftada 4 defa, günde en az bir saat, alt ve üst ekstremiteyi
içeren dirençli eğitim programına katılan 31 futbolcudan oluşan iki ayrı gruba plasebo ve
200 mcg/gün krom pikolinat verildi ve LBM’yi hesaplamada deri katlantısı ölçümlerinden
elde edilen vücut yağ yüzdesi kullanıldı. Krom desteği alan grupta, 14 gün sonra LBM’de
gelişme görüldü. Çalışma periyodu sonunda; krom ile tedavi edilen grupta, vücut yağında
belirgin bir azalma olurken, LBM’de belirgin artış görüldü. Plasebo grupta belirgin
değişiklik saptanmadı. 56
Bu çalışma; krom desteğinin, anabolik steroidlere alternatif olarak, yağsız
vücut kitlesini (LBM) artırmak amacıyla, daha güvenli ve etkili olarak kullanılabileceğini
gösterdi. Ancak bu sonuçlar yorumlanırken, vücut yağ yüzdesi için deri katlantısının
ölçülmesinin, çok güvenilir olmadığı görüşü ileri sürüldü. 53-56
Hasten ve arkadaşlarının, 12 hafta boyunca, haftada 3 kez, 40 dakikalık
egzersiz uygulanan, 37 erkek ve 22 kız, toplam 59 öğrenciyi kapsayan çalışmasında; hem
bayanlarda hem de erkeklerde krom pikolinat destek tedavisinin etkileri araştırıldı.
Erkeklerde krom desteğinin herhangi bir etkisi görülmezken, bayanlarda, deri katlantı
kalınlığı kullanılarak ölçülen LBM’de önemsiz, vücut ağırlığında ise önemli derecede
artışlar gözlendi.
Otörler; bu sonuçların bayanların diyettindeki krom eksikliğine, vücut ağırlığı
ile ilişkili olarak erkeklerin daha fazla krom ihtiyacı göstermelerine bağlı olabileceğini ileri
sürmektedirler. 57
23
![Page 24: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/24.jpg)
2.1.9. EGZERSİZİN KROM ÜZERİNE ETKİSİ
Anderson ve arkadaşları, maksimum kapasitede 6 mil koşan 9 erkek koşucuda;
ağır egzersizin, serum krom seviyeleri ve kromun idrarla atılımı üzerindeki etkilerini
değerlendirdi. Serum krom seviyesi, koşu öncesi 0.12 ng/ml iken, egzersiz sonrası 0.17
ng/ml’ye artış gösterdi. Koşudan sonra, bu yükseklik 2 saat boyunca devam etti. Koşuyu
takiben, idrarla atılan krom miktarında 5 kat artış görüldü. 24 saatlik idrar analizinde;
koşunun olduğu gün, idrarla atılan krom miktarının 2 kat artığı görüldü. 58
Anderson ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada; 13 kişilik
çalışma grubunun ( 8 egzersiz yapan ve 5 sedanter yaşayan ) günlük sabit krom içeriği olan
(krom içeriği < 9 mcg/1000 kal ) diyetle beslenen üyeleri, koşu bandında %50 maksimal
oksijen tüketiminde 10 dakika koşturulduktan sonra, 30 saniye dinlenmeyi takiben tekrar
%90 oksijen tüketiminde 30 saniye koşturuldu. Egzersiz yapan ve yapmayan grupta,
başlangıçta alınan serum krom seviyelerinde, egzersizi takiben belirgin bir değişiklik
olmadı. Bazal idrar krom atılımı, egzersiz yapan kişilerde daha düşük iken, egzersizi
takiben belirgin olarak arttı. Egzersiz yapan kişilerde, egzersizin olmadığı dönemde idrarla
krom atılımının azalmış olması, düzenli olarak yapılan egzersize bağlı krom kaybı
nedeniyle, vücut depolarının azalmış olmasının bir sonucudur. Egzersiz eğitiminin bir
sonucu olarak, insülin seviyesi, kan glukoz regülasyonu, lipid profili gibi değişkenlerdeki
düzelmeler, marginal krom eksikliğini saklayabilir. Egzersiz yapan kişilerde idrarla krom
atılımının azalmış olmasının bir diğer nedeni, düzenli ağır egzersizin neden olduğu krom
kaybına vücudun adaptasyonudur. Yüksek enerjili diyetle beslenen egzersiz eğitimli
kişilerle karşılaştırıldığında; orta ve düşük enerjili diyetle beslenen ve aralıklı olarak ağır
egzersiz yapan kişilerin, bu adaptasyon mekanizmasının oluşmamasına bağlı olarak, krom
eksikliği için risk altında oldukları görülmektedir. Karbonhidrat yüklemesi, kas
glikoneogenezini artırır, bu işlem de performansı artırmak için atletler tarafından sıklıkla
kullanılır. Düşük karbonhidrat diyetini takiben, karbonhidrat yükleme testine geçildiğinde
egzersiz sonrası idrarla krom kaybının, belirgin olarak artığı görülmüştür. Bu kayıplar stres
ile ilişkili olup, daha yoğun stresler idrarla krom kaybını artırmaktadır. 59 - 61
Serum kortizol seviyesi, göreceli olarak stresin güzel bir göstergesidir. Serum
kortizol düzeyi ile idrarla krom kaybı arasında belirgin bir ilişki olduğu bulunmuştur. Buna
24
![Page 25: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/25.jpg)
bağlı olarak karbonhidrat yüklemesi ve egzersiz sonrası serum kortizol düzeyi artışı, idrar
krom düzeyinin artmasına neden olur. 60, 61
Rubin ve arkadaşları; 16 hafta boyunca haftada 3 kez dirençli egzersiz eğitim
proğramına katılan 53-63 yaşları arasında 10 sedanter kişide, akut ve kronik dirençli
egzersizin idrarla krom kaybına olan etkinliğini araştırmıştır. Araştırmacılar, yeni absorbe
edilmiş krom ile endojen krom kayıplarını ayırt etmek için zenginleştirilmiş stabil krom 53
izotipini kullandılar. İlk egzersiz eğitim periyodunu takiben, toplanan 24 saatlik idrar
örneklerinde krom düzeyinin arttığı; bu artışın, yeni absorbe olmuş kroma bağlı olduğu
görüldü. Yine kronik dirençli egzersiz periyodundan sonra 24 saatlik idrarda krom
atılımının artmış olduğu gösterildi. Bu gruplarda 2. ve 3. gündeki seviyelerde de artış
olduğu görüldü. Otörler, akut veya kronik dirençli egzersizi takiben, idrarla krom kaybının
artışının, krom absorbsiyonundaki artış ile telafi edildiğini ileri sürmektedirler. 62
Sonuç olarak; bir çok araştırmacı, serum ve idrar krom seviyeleri üzerine
egzersizin etkilerini araştırmaya devam etmektedir. Bu çalışmalar göstermiştir ki; serum ve
idrar krom seviyeleri ağır egzersizi takiben artmaktadır. Robin ve arkadaşlarını yaptığı
çalışmaya göre; artmış krom kaybı, krom absorbsiyonundaki artışa bağlı olarak telafi
edilmektedir. 58-60, 62
2.2. TİP I DİABETES MELLİTUS
Diabetes Mellitus(DM), insülinin gerçek ya da fonksiyonel eksikliği sonucu
ortaya çıkan, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasının bozukluğu ile karakterize bir
hastalıktır.
Çocukluk ve adölesan dönemin en sık görülen endokrin-metabolik bozukluğu
olan diabetes mellitus, tek bir hastalık olmayıp etyoloji, patogenez ve genetik yönden
farklılık gösteren hastalıklar grubudur. Çocuklarda ve gençlerde görülen diyabetin büyük
bir kısmını Tip I diabetes mellitus (Tip I DM) oluşturmaktadır.63-75
2.2.1. Diabetes Mellitusun etyolojik sınıflandırılması
A-Tip I diyabet (tam insülin eksikliğine yol açan beta hücre yıkımı)
-immün mekanizma aracılıklı
-idyopatik
25
![Page 26: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/26.jpg)
B-Tip II diyabet (daha ağır insülin sekresyon defekti ile birlikte olan relatif insülin rezistansı veya daha ağır insülin rezistansı ile birlikte olan relatif insülin sekresyon defekti) C- Diğer spesifik tipler
1- Beta hücre fonksiyonunun genetik defektleri
- Kromozom 12, HNF*-1 α (MODY**-3)
- Kromozom 7, glukokinaz (MODY-2)
- Kromozom 20, HNF-4 α (MODY-1)
- Mitokondrial DNA
-Diğerleri
2- İnsülin fonksiyonundaki genetik defektler
- Tıp A insülin rezistansı
- Leprechaunism
- Rabson Mendenhall sendromu
- Lipoatrofik diyabet
- Diğerleri
3- Endokrin pankreas hastalıkları
- Pankreatit
- Travma, pankreatektomi
- Neoplazi
- Kistik fibrozis
- Hemokromatozis
- Fibrokalküloz pankreatopati
- Diğerleri
4- Endokrinopatiler
- Akromegali
- Cushing hastalığı
- Glukagonoma
- Feokromositoma
- Hipertiroidizm
- Somatostatinoma
- Aldosteronoma
- Diğerleri
26
![Page 27: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/27.jpg)
5- İlaç veya toksik ajanlar
- Vacor
- Pentamidin
- Nikotin asit
- Glukokortikoidler
- Tiroid hormonları
- Diazoksid
- Beta adrenerjik agonistler
- Tiazinler
- Dilantin
- Alfa-interferon
- Diğerleri
6- İnfeksiyonlar
- Konjenital rubella
- Sitomegali virus
- Diğerleri( Hemolitik üremik sendrom)
7- İmmün mekanizma ile oluşan diyabetin nadir formları
- ‘Stiff- man’ sendromu
- Anti-insulin reseptör antikorları
- Diğerleri
8- Diyabetle birlikte görülen genetik sendromlar
- Down sendromu
- Klinefelter sendromu
- Turner sendromu
- Wolfram sendromu
- Friedreich ataksisi
- Laurence-Moon-Biedel sendromu
- Huntington koresi
- Myotonik distrofi
- Porfiria
- Prader Willi sendromu
- Diğerleri
27
![Page 28: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/28.jpg)
9- Gestasyonel diabetus mellitus
10- Neonatal diabetes mellitus
- Geçici – rekürens olmaksızın
- Geçici 7-20 yıl sonra rekürens
- Kalıcı başlanıçtan itibaren * Hepatik nükleer transkripsiyon faktörü
** Gençlerde görülen erişkin tipi diabet
2.2.2. Epidemiyoloji
Tip I diyabet insidansı, yaş, ırk, coğrafi bölge ve mevsimlerle değişkenlik
gösterir. Tip I DM, tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte esas olarak çocukluk çağının
(1-18 yaş) hastalığıdır ve yaşamın ilk 6 ayında nadirdir. Başlangıç yaşı değişken olmakla
birlikte, ilki 5-7 yaşında (okul çocukluğu döneminin başlaması ve enfeksiyöz ajanlarla
temasın daha fazla olması ) ikincisi pubertal dönemde (10-14 yaş) (gonadal steroidlerin,
büyüme hormonu ve emosyonel streslerin artması ) olmak üzere görülme sıklığı artar. 64-67
Tip I diyabet, beyaz ırkta, özellikle kuzey avrupa ülkelerinde daha sık olarak
görülmektedir. Ülkeler ve bölgeler arasında, hastalığın insidansı açısından 20-60 kata
varan farklılık bulunmaktadır. En yüksek insidans, Finlandiya’da 34.9/100.000 olarak
bildirilmiştir. Kanada’da 20/100.000, Amerika Birleşik Devletlerinde 10-16 /100.000’dır.
Buna karşılık siyah ırkta (1.3-5.7/100.000) ve Asya ırklarında (İsrail’de 5.9/100.000,
Rusya’da 4.5/100.000, Japonya’da 1.3-2.1/100.000) daha seyrektir. Türkiye’de yapılan
insidans çalışmasında 8-10/100.000 bulunmuştur. En düşük insidans Pakistan, Kore ve
Meksika’dan (0.6-1/100.000) bildirilmiştir. Tip I DM insidansındaki bu coğrafi farklılık,
toplumların etnik özellikleri, yıllık ortalama sıcaklık ve bazı viral enfeksiyonların
prevelansları ile yaşam tarzı gibi çevresel faktörlerle açıklanmaktadır. Kız ve erkek
çocuklar arasında belirgin bir fark olmamakla birlikte, Tip I DM insidansının yüksek
olduğu ülkelerde erkeklerde, düşük olduğu ülkelerde ise kızlarda daha çok görülmektedir.
Sosyoekonomik düzey ile belirgin bir birliktelik bulunamamıştır, ancak göçmenlerin, göç
ettikleri ülkelerin epidemiyolojik özelliklerini kazandıkları gözlenmiştir. Viral
enfeksiyonlar ile hastalık insidansı arasında potansiyel bir ilişki olduğu kabul edilmektedir.
Viruslar, diyabet etyolojisinde tetik çekici mekanizmada, direkt ve indirekt olarak rol
oynarlar. 66-69
28
![Page 29: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/29.jpg)
2.2.3. Etyopatogenez
Tip-I diyabet, genetik ve çevresel faktörlerin karşılıklı etkileşimi ile gelişen
otoimmün bir hastalık olup pankreasta gelişen inflamasyon sonucunda ilerleyici bir beta
hücre harabiyeti ve bunun sonucunda total insülin yetersizliği ile karekterizedir (63).
Hastalığın etyopatogenezinde rol oynayan bu faktörler: genetik, otoimünite ve çevresel
nedenler olmak üzere üç ana grupta toplanır. 67
A-Genetik faktörler
Tip I diyabete yatkınlık, polijenik multifaktöriyal kalıtım ile geçer. Bir bireyde
diyabet gelişme riski, diyabetik hasta ile akrabalık ilişkisinin derecesine göre belirgin
farklılık göstermektedir (Tablo-2). 69, 70, 72 Kişide diyabet için yatkınlık genleri yoksa,
çevresel faktörlerin tek başlarına varlığı, diyabet oluşturmak için yeterli değildir. Genetik
etkenler, Tip I diyabete duyarlılığın yaklaşık 1/3’den sorumludur. 67-69
Diyabet etyopatogenezinde rol oynayan birden fazla gen tanımlanmış olup,
hastalığa rezistans ve yatkınlık, 6 numaralı kromozomun kısa kolu üzerindeki “major
histokompatibilite kompleksinin” (MHC) polimorfik, HLA olarak bilinen kısmı ile yakın
ilişkilidir. HLA klas-2 lokusu üzerinde bulunan DR ve DQ allellerinin, diyabet
gelişmesinde rolü büyüktür. HLA- DR antijenlerinden HLA-DR3 veya HLA-DR4’ün tek
başına bulunması, Tip I diyabet gelişme riskini 2-3 kat artırmaktadır. Bunun yanında;
normal kişilerin %30-35’inde DR3 veya DR4 varlığı saptanmakta, ancak bu antijenik
yapıya sahip olanların %20-30’unda diyabet gelişmektedir. HLA-DR3 ve HLA-DR4
antijenlerinin birlikte pozitif olduğu kişilerde, hastalık daha ağır bir klinik seyir
göstermektedir. 66
Bu antijenlerin ikisinin aynı kişide bulunması, hastalık riskini 7-10 kat
artırmaktadır. HLA-DQ β zincirinin 57. posizyonunda aspartik asitin homozigot yokluğu
(non Asp/non Asp), Tip I diyabet gelişimi için, yaklaşık 100 kat rölatif risk oluşturur.
Heterozigot yokluğu ise, yine diyabet gelişme riskini önemli ölçüde artırmaktadır. HLA-
DQ alfa zincirinin 52. posizyonunda arjinin bulunması, Tip I diyabet gelişim riskini
artırmaktadır. DQ alfa ve DQ beta zincirleri, HLA molekülünün antijen sunumunda görevli
otoimmün patolojilerin yönlendirildiği kritik noktalardır. HLA-DR1, DR8, DR16
antijenleri diyabete yatkınlık oluştururken, HLA-DR11 veya DR15 antijenleri koruyucu
olmaktadır.
29
![Page 30: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/30.jpg)
Tablo-2: Diyabetik hasta ile yakınlık derecesine göre Tip I diyabet gelişme riski
Diyabetik hasta ile yakınlık derecesi Risk (%)
Normal bireyde diyabet risk 0.4
Diyabetli hastanın diyabetli olmayan yakını
Anne ve baba ise 3
Çocuğu ise 6
Baba diyabetli 8
Anne diyabetli 3
Kardeş ise 5
Aynı yumurta ikizi 33
HLA- benzer kardeş 15
HLA klas-2 genlerine ek olarak; Tip I diyabete yatkınlık oluşturan yeni bir gen, 11.
kromozomun kısa kolunda, insülin ve IGF-II (insülin like growth factor-II) genlerine yakın
bölgede tanımlanmıştır. Günümüzde insan genom analizleri, birbirinden farklı 20
kromozomal bölgenin Tip I diyabete yatkınlık ile ilişkisi olduğunu göstermektedir.
Hastaların %10-20’sinde ise, Tip I diyabet için duyarlılık yaratan bir gen veya gen
kombinasyonu bulunmamaktadır. 69-105
B-Otoimmünite
Diabetli hastaların ikizlerinin veya birinci derece yakınlarının uzun dönem
izleniminden elde edilen veriler,diabete ait klinik bulguların ortaya çıkmasından yıllar
önce, hümoral yada hücresel aktiviteye ait bulguların olduğunu, dolayısıyla beta hücre
hasarına giden sürecin, yıllar önce başladığını göstermektedir. 74 Beta hücrelerine yönelik
otoimmün saldırının başlaması, β hücrelerinin kendi antijenleri, antijen tanıma süresi veya
T ve B hücreleri arasındaki etkileşimle ilgili görülmektedir. Tip I diyabetin otoimmün bir
hastalık olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur. Bununla birlikte idiyopatik vakalar
tanımlanmıştır.
Beta hücrelerinde immün toleransın bozulmasına sebep olan virüs, toksin, stres
gibi etkenlerle salgılanan interlökin–1(IL-1), tümör nekroz faktör-alfa(TNF-α), TNF- β,
interferon alfa (IF-α), IF-gamma (IF-γ) gibi çeşitli sitokinlerle endotel yüzeyinde bulunan
MHC sınıf I ve MHC SINIF II molekülleri açığa çıkarılır. Bunun sonucunda makrofajlar
30
![Page 31: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/31.jpg)
ve sitotoksik CD-8 T lenfositler, adacıkları infiltre eder. Gelişen insülitis sırasında
lenfositlerden TNF-α ve IL-1 gibi sitokinlerin salınımı, nitrik oksit sentetaz üzerinden
hücre içinde nitrik oksit (NO) yapımını hızlandırır. NO, DNA kırılmalarına yol açarak
hücre ölümüne ve apopitosize veya otoimmün diyabete neden olmaktadır. Lenfositlerden
salgılanan sitokinler, siklooksijenaz üzerinden prostoglandin yapımını uyararak, adacık
inflamasyonuna ve otoimmün diabete yol açar.
Otoimmüniteyi destekleyen kanıtlar:
a. Adacık hücrelerinde inflamasyon mevcudiyeti (insülitis),
b. Tanı sırasında adacık hücre antikorlarının %80-90 oranında,
insülin antikorlarının ise %30-40 oranında pozitif bulunmuş
olması,
c. Tanı sırasında adacık hücre komponenti olan 64 kDalton
molekül ağırlıklı antijenlere karşı antikorların %80-90
oranında pozitif bulunmuş olması ve deneysel olarak diyabet
oluşturulan farelerde de aynı bulgunun mevcudiyeti,
d. 64 kDalton molekül ağırlıklı antijenin glutamik asit
dekarboksilaz (GAD) olduğu ve buna karşı gelişen
antikorların, nadir bir nörolojik hastalık olan ve sıklıkla
diyabet gelişen ‘ Stiff Man’ sendromlu hastalarda gösterilmiş
olması,
e. Yeni tanı konulan diabetli hastalarda T- lenfosit fonksiyon
bozukluklarının gösterilmiş olması (Killer hücrelerinin ve
helper/Supresör hücre oranlarının artışı),
f. Genetik yatkınlığın, immün cevabın düzenlenmesini sağlayan
HLA sistemi ile ilişkili olduğunun ortaya çıkarılması,
g. Diğer organ spesifik otoimmün olaylar ile birliktelik
gözlenmesi olarak belirtilebilir. 75
Antikorlarla oluşan β hücre hasarında, üç farklı etki mekanizması mevcuttur.
Birinci mekanizmada; antikorlar, β hücre yüzeyindeki antijenlerle birleşip, antikora bağlı
31
![Page 32: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/32.jpg)
sitotoksisite meydana getirir. İkinci mekanizmada ise; doğal öldürücü hücreler ( natural
killer) (NK), antikorun Fc reseptörüne tutunarak β hücre hasarını başlatmaktadır. Son
mekanizmada ise; komplemanın klasik yoldan aktivasyonu, β hücre yıkımı oluşturmaktadır
ya da kompleman, dolaşımdaki solubl antikorlarla immün kompleksler oluşturarak
otoimmün olayı başlatmaktadır.
Tablo-3: Otoimmün olayın başlamasında rol oynayan mekanizmalar
ANTİJEN
- Daha önce uzaklaştırılmış kendi antijenlerine maruz kalma
- Kendi antijenlerinde gelişen değişiklikler
- Moleküler benzerlik
ANTİJEN SUNUMU
- Klas-I veya Klas-II antijen ekspresyonunda artış
- Antijenin MHC’ye bağlanmasında değişiklikler
- Antijen sunucu hücrelere ait anormallikler
REGÜLASYON
- Süpresör/Helper T hücre oranındaki değişiklikler
- Süpresör antijenlere bağlı genel aktivasyon
Sonuçta; oluşan hücre hasarı nedeniyle, adacık hücreleri insülin salgılayamaz
hale gelir ve böylece mutlak insülin eksikliği ortaya çıkar. Sağlam β hücre oranının
%20’ye düşmesi, klinik dönemin başlamasına neden olur. Bu dönemlerde, C-peptid
oranları çok düşüktür. Eksojen insülin gereksinimi ortaya çıkar. İlerleyen dönmelerde, C-
peptid düzeyleri sıfıra kadar düşer. Böylece hasta bireyde eksojen insülin gereksinimi
artar.
Antijen ile ilgili değişiklikler
Otoimmün olaylarda diğer bir mekanizma; kişinin kendi antijenleri ile aynı
antijenik bölümleri taşıyan yabancı bir antijenin, moleküler benzerlik nedeniyle olayı
başlatmasıdır (Tablo-4).
32
![Page 33: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/33.jpg)
Tablo-4: Yabancı antijen ile pankreatik antijenlerin benzerliğine örnekler
Pankreatik antijen Yabancı antijen
GAD Koksaki virus PC-2 proteini
ICA 69 Sığır serum albuminin ABBOS proteini
38 K CMV
Antijen sunumundaki değişiklikler
İmmün sisteme antijenin normalden farklı şekilde sunulması, otoimmün olayı
başlatabilmektedir. T hücrelerinin antijeni tanıması için, antijen sunan hücrelerin
yüzeyinde bağlanabileceği MHC moleküllerine ihtiyaç vardır. Bu nedenle MHC
ekspresyonundaki anormallikler, MHC antijeninin bağlanması, sitokin oluşumu ve antijen
sunan hücrelerdeki anormallikler otoimmün olayı başlatabilir.
İmmün sistemin regülasyonundaki bozukluklar
Tip I diyabetli bireylerde yapılan çalışmalar, T hücre sayısı veya
regülasyonundaki değişiklikler ile hastalığın ilişkisine dikkat çekmişlerdir. Buna ek olarak,
hastalığın aşikar hale gelmediği yüksek riskli bireylerde, CD4, CD8, T hücre oranının
azaldığı gösterilmiştir. Bu bulguların, sekonder değişiklikler olabileceği düşünülmekle
beraber; süpresyonun ortadan kalkmasının olayı başlatabileceği de tartışılmaktadır. 69-79
Otoimün etki mekanizmaları
Otoimmün olayın başlamasını takiben hümoral ve hücresel immün sistemin
komponentleri harekete geçer. Diyabetli hastalar ve diyabet gelişme riski taşıyan
yakınlarında saptanan, pankreas dokusuna karşı otoantikorlar, adacık antijenlerine
bağlanarak doku yıkımını başlatabilir. Adacık hücre antikorları (Islet Cell Antibodies;
ICA), ilk defa 1974 yılında Bottazzo ve arkadaşları tarafından, poliendokrin sendromlu
hastaların serumlarında saptanmıştır. Bu antikorlar, normal kişilerin %0.2-4’inde pozitif
iken, diyabetli hastaların diyabetli olmayan yakınlarında %3-5, yeni tanı alan diyabetlilerde
%80-90’da pozitif bulunmuştur. Tanıdan hemen sonra ICA, serumda azalmaya başlar. Bu
durum β hücresinin kaybına bağlıdır. Yaş küçüldükçe ve antikor titresi artıkça risk
artmaktadır. Bu antikorlar, özelliklerinden dolayı preklinik tanıda kullanılabilirler.
33
![Page 34: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/34.jpg)
Hastaların az bir kısmında ise, hücre yıkımı tamamlandıktan sonra bile antikor titresinin
yüksekliği devam etmektedir. 76, 77, 78, 79
Hastalığın seyri ile ilişkili olan bir diğer antikor grubu da; insülin otoantikoru
(Insulin Antibodies; IAA), glutamik asit dekarboksilaz antikoru (GADA) ve protein tirozin
fosfataz benzeri antikor (IA-2) olup, β hücresindeki otoimmün yıkımın göstergesidir. 80
IAA, insülin tedavisi sırasında insüline karşı antikor gelişimini tayin etmek ve
preklinik dönemde, Tip I diyabet tanısını koymak için kullanılır. Yeni tanı alan hastalarda
%30-40 oranında pozitiftir. Diyabet için duyarlılık ve spesifite açısından en önemli
gösterge; ICA ve IAA’nın ikisinin birden pozitif olmasıdır. Her iki antikorun bir arada
pozitif olması hızlı klinik geçişi göstermektedir. 81
GADA; beyinde inhibitör transmitter olan ve pankreas adacıklarında parakrin
sinyal ileticisi olan gamma aminobütirik asidi sentez eden nöronal bir enzimdir. Pankreas
adacıkları, embriyogenez sırasında nöronal krestten kayanaklanır. Bu antikorlar, ilk defa
1982 yılında Baekkeskov ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Klinikte GADA, özellikle
Tip I diyabetin takibinde, hastanın aile bireylerinde preklinik dönemin belirlenebilmesi için
yapılan araştırmalarda, Tip I diyabete uygulanan immünoterapinin izlenmesinde ve
etkinliğinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. 76, 81-83
IA-2, protein tirozin fosfataz benzeri moleküllere karşı özellikle nöroendokrin
kökenli (pankreas adacık, beyin) hücrelerde yapılır. IA-2 antikoru, yeni tanı almış Tip I
diyabetli hastaların yaklaşık %60-80’inde ve normal bireylerin %2’inde pozitif bulunur.
IA-2 pozitifliği, hastalıktan yıllar sonra da saptanabilir. 76, 84
Bu önemli antikorların dışında, diyabetli hastaların serumlarında başka
antikorlar da saptanmıştır. Bunlar karboksipeptidaz, adacık hücresi, insülin sekratuar
granül, Beta- hücresi glukoz transporter (taşıyıcı) protein (GLUT) ve adacık hücrelerindeki
sulfatidlere karşı tesbit edilen antikorlardır. 67, 68, 85
C- Çevresel faktörler
Genetik olarak Tip I diyabete yatkın bir çok bireyde hastalık gelişmeyebilir.
Hastalık tablosunun ortaya çıkması için, genetik yatkınlık ile beraber çevresel faktörlerin
bir arada bulunması gerektiği bir gerçektir. Genetik olarak yatkın bir bireyde, çevresel
faktörlerin (enfeksiyöz nedenler, beslenme özellikleri ve diyet içerikleri, kimyasal
maddeler ve toksik ajanlar, emosyonel ve fiziksel stres) etkisiyle otoimmün süreç
34
![Page 35: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/35.jpg)
başlamakta, buna bağlı olarak da mutlak insülin eksikliği ile giden Tip I diyabet
gelişmektedir. 86, 87
I-Enfeksiyöz ajanlar
Enfeksiyon hastalıklarının, Tip I diyabet etyolojisinde iki mekanizma ile rol
oynadığı düşünülmektedir. Bunlardan birincisi; virüslerin, direkt olarak sitotoksik etkileri
ile hücre harabiyetine neden olup, mutlak insülin eksikliğini ortaya çıkarması, diğeri de
enfeksiyöz ajanların, uzun yıllar içerisinde otoimmüniteyi tetikleyip, otoimmün saldırıyı
başlatmak suretiyle yaptığı hasardır. 82
Virüsler, suçlanan ajanların en başında gelmektedir. Bu grupta yer alan virüsler
içinde; rubella, suçiçeği, koksaki, kabakulak, Ebstein Barr (EBV) ve sitomegalovirüs
(CMV), sayılabilir.
Kabakulak virüsu, aşı sonrası ya da enfeksiyon sırasında pankreasta β hücre
hasarına neden olabilecek antikorlar geliştirmektedir.
Koksaki B3 ve B4 virüsleri insanlar için diyabetojeniktir. Koksaki virüsleri,
direkt sitotoksik etkiyle pankreas β hücrelerini hedef alıp hasar verebilir. Koksaki B4 viral
antijeni olan P2-C, özellikle duyarlı bireylerde, β hücre antijeni glutamik asit dekarboksilaz
(GAD) ile çapraz reaksiyon verebildiği için, aynı zamanda otoimmüniteyi de
uyarmaktadır. Ayrıca koksaki virüsleri, β hücrelerinde interferon-α yapımını uyararak
aktivasyonu başlatabilirler.
CMV enfeksiyonu sonrası ölen kişilerde yapılan otopsilerde insülitis
saptanmıştır. Su çiçeği enfeksiyonları sonrasında ABD’de epidemiler bildirilmiştir. HLA-
DR3 ve HLA-DR 4 pozitif olan bireylerde, konjenital kızamıkçıktan sonra 5-20 yıl içinde,
diyabet gelişme riski %12-20’dir. 70, 83, 84, 88- 93
II-Beslenme özellikleri
Diyabet ile beslenme arasında ilişki olabileceği, 1930’lu yıllarda gündeme
gelmiş olmakla birlikte, 1981 yılına kadar yapılan çalışmalarda Tip I ve Tip II diyabet
ayrımı yapılamamıştır. Fareler üzerinde yapılan çalışmalarda; diyetin özellikle soya
fasulyesi, buğday gluteni içermesi durumunda diyabet gelişme oranı %45-60
yükselmektedir. Buna karşın protein kaynağı olarak inek sütü kazeini, karbonhidrat olarak
nişasta ve sükroz, yağ olarak mısır yağı, posa olarak selüloz verilen ve eser element ile
desteklenen grupta diyabet gelişme oranı çok düşük bulunmuştur. 70
35
![Page 36: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/36.jpg)
Tip I diyabete neden olan otoimmün olayın başlamasında; tetiği çeken faktör
olarak, 17 aminoasitten oluşan ABBOS isimli peptidin tanımlanması, konuya yeni bir
boyut getirmiştir. ABBOS, sığır albuminin bir peptid sekansıdır. Sığır albumini neonatal
bariyeri geçebilir ve antikor gelişimine neden olabilir. Albuminin bu bölgesi, insan, sığır
ve farede farklılık göstermektedir. Bu konudaki temel hipotez, ABBOS proteinine karşı
oluşan immün cevabın, β hücre yüzeyindeki 64 kD protein ile çapraz reaksiyon verebilme
özelliğine dayanmaktadır. İnek sütü ile erken beslenen bebeklerde, adezyon molekülleri
daha yüksek saptanmış olup, buna bağlı olarak Tip I diyabet gelişme riskinin artabileceği
ileri sürülmektedir. 70, 94, 95
III-Toksik ve kimyasal ajanlar
Çeşitli kimyasal ajanların, β hücrelerinde hasara neden olarak diyabet
gelişimine neden olduğu bilinmektedir. Bunlar arasında; aloksan, pentamidin,
streptozotocin, fare zehiri(vacor), klorozotosin, siproheptadin, siklosporin sayılabilir. Bu
ajanlar, DNA parçalanmasına sebep olarak nikotinamid adenin dinükleotid (NAD)
azalmasına ve oksidatif hasara yol açmaktadır. 67, 70, 84, 90, 91
IV-Vitamin ve eser element eksiklikleri
Özellikle, antioksidan olan C ve E vitamini eksikliklerinde diyabet geliştiği
gözlenmiştir. Diyette antioksidan maddelerin eksikliği sonucu oluşan serbest radikaller,
adacık hücrelerini tahrip etmektedir. Bunun yanısıra eser elementlerin eksikliği, hem
glukoz toleransında bozulmaya, hem de diabet komplikasyonlarının gelişmesine yol
açmaktadır. 67, 70, 96-99
V-Emosyonel ve fiziksel stresler
Yaşanan stres, steroid salgılanmasını ve insülin ihtiyacını artırmakta, böylece
diyabet aşikar hale gelmektedir. Aynı zamanda, stres, immünolojik sistemde değişikliğe
yol açmaktadır. 67, 70, 100-102
VI-Kan grubu uyuşmazlığı
Son yıllarda, anne-çocuk kan grubu uyuşmazlığının, özellikle beş yaşın
altındaki küçük çocuklarda, Tip I diyabet gelişme riskini artırdığına dikkat çekilmektedir.
Sezeryan ile doğum, respiratuar distres sendromu, erken doğum ve iri bebek gibi
faktörlerin, zayıf da olsa, Tip I diyabet gelişme riskini artırdığını gösteren çalışmalar
mevcuttur. 64, 85, 100
36
![Page 37: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/37.jpg)
2.2.4. Patofizyoloji
Tip I diyabette patofizyolojinin daha iyi anlaşılabilmesi için, özellikle insülin
ve karşıt düzenleyici hormon sisteminin metabolik etkilerinin iyi bilinmesi gerekir.
İnsülin: hücresel glukoz alımı, glikoliz, glikojen sentezi, protein sentezi ve
lipogenezi artırır. Anabolik olayları hızlandırır.
Epinefrin: kas ve yağ dokusunda glukozun hücre içine girişini inhibe eder,
glikojenolizi, glukoneogenezi uyarır. Lipolizi artırır.
Glukagon: Karaciğerde glikojenolizi, glukoneogenezi ve ketogenezi uyarır.
Kortizol: glukoneogenezi uyarır, kas dokusunda glukoz kullanımını azaltır.
Proteolizisi stümüle eder.
Büyüme hormonu: lipolizi uyarır ve kas dokusunda glukoz kullanımını
azaltır. Aminoasitlerin ütilizasyonu ve protein sentezinde insüline sinerjistik etki gösterir.
İnsülin eksikliğinde bu etki bozulur.
Tip I diyabette meydana gelen metabolik değişikliklerin en önemli nedeni,
insülin eksikliği veya yokluğudur. İnsülin karşıtı hormonların aktivasyonlarının artması,
metabolik değişikliklerin ortaya çıkması ve ağırlaşmasına önemli ölçüde katkıda bulunur.
İnsülin eksikliğinde hiperglisemi; hücresel glukoz alımı, glikoliz ve glikojen sentezinin
bozulması sonucu oluşur. Protein sentezi ve lipogenez azalır, anabolik olaylar bozulur.
İnsüline karşıt etki gösteren hormonların etkinliğinin artması ile katabolik olaylar artar.
Sonuç olarak; insülin yetmezliği nedeniyle oluşan Tip I diyabette, karşıt
hormonların etkisiyle katabolik proçes, abartılı bir şekilde metabolizmaya hakim olur.
Asıl defekt insülin yetmezliği olmasına rağmen, karşıt düzenleyici hormonların
plazma düzeylerinin artması ve etkilerini ortaya çıkarması ile birlikte artan hipergliseminin
hakim olduğu metabolik bozulmalar; hiperozmolarite, osmotik diüreze yol açmakta, sıvı
kaybı ile birlikte elektrolit kaybı sonucu elektrolit imbalansı ve asidoz oluşmaktadır.
Oluşan hipovolemi ile birlikte glomerüler filtrasyon hızının düşmesi, glukoz ve elektrolit
ekskresyonun azalmasına neden olur; bu da, organizmanın glukoz yükünün daha da
artmasına yol açarak, hiperosmolarite ve hücresel dehidratasyonun artmasıyla sonuçlanır.
Santral sinir sistemi başta hiperosmolarite olmak üzere hücresel dehidratasyon ve
asidozdan etkilenir ve bilinç değişiklikleri komaya kadar ilerler. 85, 102, 103
37
![Page 38: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/38.jpg)
Yağ metabolizmasında oluşan katabolik süreç sonucu, lipoliz hızlanıp,
dolaşımdaki total lipit, kolesterol, serbest yağ asitleri artmaktadır. Dolaşımda oluşan fazla
miktardaki yağ asitleri; glukagon/insulin oranının artmasıyla başlatılan bir dizi metabolik
olayla karaciğerde mitokondri içine taşınarak keton cisimlerine dönüşür ve ketoasidoz
tablosunun oluşmasına neden olur. Keton cisimlerinin (asetoasetik asit ve
betahidroksibütirik asit) üretiminin artması ile birlikte periferik kullanımının azalması ve
hipovolemi nedeniyle böbrekler yoluyla ekskresyonunun azalması, keton artışına katkıda
bulunur.
Sistemik asidozun primer sorumlusu; başlangıçta ozmotik diürezle elektrolit
kaybına ek olarak asetoasetik asit ve betahidroksibütirik asit gibi keton cisimlerinin fazla
üretilmesidir. Diyabetik ketoasidozda (DKA), sistemik asidoza katkısı olan bir diğer faktör
laktik asidin fazla sentezidir. DKA’da hipovolemi ve 2,3 difosfogliserat düzeyinin düşük
olması, doku perfüzyon ve oksijenasyonunu bozar, laktik asidin birikimi ve böbrek
fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Asidoz, dolaşım bozukluğuna yol açar ve miyokarda
zarar verir.
Metabolik asidozda hücre dışına çıkan potasyum, osmotik diürez ve keton
cisimleriyle birlikte idrar yoluyla kaybedilir. Bunun sonucunda hipopotasemi gelişerek
mide dilatasyonu ve ileusa neden olabilir. Zaman ilerledikçe oluşan hipovolemi nedeniyle,
böbrek perfüzyonunun bozulması sonucunda, potasyum idrarla atılamayarak kanda
yükselir. Ancak vücut total potasyum düzeyi düşüktür. 64, 67, 70, 85
2.2.5. Tip I Diabetes mellitusun gelişim evreleri
Tip I diyabet gelişimi 3 evrede özetlenebilir.
1- Prediyabet evresi: Bu evrede hiçbir metabolik bozukluk mevcut olmayıp
genetik yatkınlık, HLA-DR, HLA-DQ antijenleri ve potansiyel diyabet genlerinin
pozitifliği ile gösterilebilir. Bu evre tetiği çeken çevresel faktörlerin (viral
enfeksiyonlar, kimyasal ajanlar, bazı gıda maddeleri ve ilaçlar) araya girmesi ile başlar.
2- Aktif otoimmünite ve erken diyabet evresi: Bu evrede de bariz metabolik
bir bozukluk yoktur. Bu evre ikiye ayrılır.
İlki yeterli insülin sekresyonunun olduğu evre olup otoimüniteye ait
immünolojik belirleyicilerin (İCA, İAA, GADA) pozitifliği ile gösterilebilir.
38
![Page 39: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/39.jpg)
İkinci evre ise insülin sekresyonunun azaldığı evredir. Bu evrede glukoz
toleransı hala bozulmamıştır.
3- Glukoz intoleransı ve aşikar diyabet evresi: İnsülin sekresyonu progresif
olarak bu evrede azalmaya başlar. Bu evrede 3’e ayrılır.
a- Glukoz tolerans bozukluğu: Adacık hücre kitlesinin kaybı
yaklaşık % 50-80, pankreas insülin içeriği % 20-50 mgr/dl arasındadır. Açlık kan
şekeri normal olduğu halde glukoz yüklemesinde tolerans bozulmuştur. Klinik bulgu
yoktur.
b- Klinik diyabet: Adacık hücre kitlesinde kaybın % 80 ve
üzerinde olduğu dönemdir. Poliüri, polidipsi, polifaji veya Araya giren bir stresle (travma,
enfeksiyon, operasyon,psikolojik depresyon) ketoasidoz görülebilir. Bu evrede C-peptit
pozitif bulunur ve remisyon beklenir.
c- İleri klinik diyabet: Adacık hücre kitlesindeki kaybın % 100
olduğu dönemdir. Pankreas insülin içeriği yoktur ve C-peptit bulunmaz. İnsülin ihtiyacı
artar, klinik seyir ağırlaşır, remisyon beklenmez. 67, 68, 70, 85, 97, 104-106
2.2.6. Tıp I diabette klinik belirti ve bulgular
Çocuklarda klasik diabet öyküsü; poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık ve
ağırlık kaybı şeklindedir. Söz konusu semptomların süresi değişken olmakla beraber
genelde bir aydan azdır. Daha önce tuvalet terbiyesi kazanmış çocuğun gece işemesi ilk
bulgu olabilir. Sık rastlanan erken bulgular yorgunluk, halsizlik, huzursuzluk, küskünlük,
letarji, ekstremite krampları, karın ağrısı, kilo kaybı ve spontan hipoglisemilerdir. Bazen
genç kızlarda monilyal vajinit ve piyojenik cilt enfeksiyonu ilk bulgu olabilir. Başlangıç
belirtileri bazen hafif olup aile tarafından fark edilmeyebilir. Hastaların % 25 kadarı
ketoasidoz tablosunda başvurur.
Ketoasidoz belirtileri bulantı, kusma, karın ağrısı, genel halsizlik, baş ağrısı,
irritabilite, uyuklama, poliüri, poidipsi ve noktürinin fazlalaşması yanında dehidratasyon,
asidoz, uyku hali, şuur bulanıklığı, ve komadır. Daha ileri dönemde nefeste aseton kokusu,
Kussmaul solunumu oluşur. Abdominal ağrı ve rijidite, apandisiti ve pankreatiti taklit
edebilir. Hiperosmolaritenin derecesine bağlı olarak beyin ödemi ve koma görülebilir.
Laboratuvar bulgusu olarak glukozüri, ketonüri, hiperglisemi, ketonemi ve
metabolik asidoz görülür. Lökositoz yaygındır. Nonspesifik serum amilazı yükselebilir.
Serum lipazı genelde değişmez. 64, 67, 85, 105-108
39
![Page 40: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/40.jpg)
2.2.7. Tanı
Çocuk ve adölesanlarda Tip I diyabetin tanısı, klasik klinik semptomlar ve
biyokimyasal parametrelerle konulur. Poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, kilo kaybı,
halsizlik, dehidratasyon, bilinç değişiklikleri, koma gibi semptom ve bulgular tanıyı
kuvvetle düşündürür. Glukozüri ve ketonüriye sıklıkla hiperglisemi eşlik eder. Kan glukoz
düzeyi 200 mgr/dl’nin üzerindedir. Erişkinlerde diyabet tanısı için yaygın olarak oral
glukoz tolerans testi (OGTT) kullanılırken çocuklarda nadiren yapılması gerekir. OGTT,
açlık kan şekeri bariz olarak artmamış, ancak normal değerin üst sınırında bulunan
asemptomatik çocuklarda gerekli olur. Diyabet ve glukoz tolerans bozukluğu tanı kriterleri
Tablo-5 ve Tablo-6 de verilmiştir.
Tip I diyabetli hastalarda, henüz hiperglisemi ile seyreden klinik dönem
gelişmeden, beta hücresindeki otoimmün yıkımın göstergesi olan otoantikorların
saptanması [adacık antikoru (Islet Cell Antibodies; ICA), İnsülin otoantikoru (İnsülin
Antibodies; IAA), Glutamik Asit Dekarboksilaz Antikoru (GADA)] ile preklinik dönemde
tanı koyulabilmesi mümkündür. 64, 67, 85, 104-109
Diyabetin renal tübuler bozukluklarla seyreden renal glukozürilerden ve bir
takım akut stres sonrası oluşan hiperglisemilerden, kusma, ishal ve yeterli besin
alamamaktan dolayı oluşan ketozis ve ketonüriden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Asidoz ve
komanın ayrıcı tanısında da diyabet her zaman düşünülmelidir.
Tablo-5: Diyabet tanı kriterleri
Kan örneğinin tipi Açlık değeri Post-prandial değeri *
Venöz tam kan 110 mgr/dl ve üzeri 180 mgr/dl ve üzeri
Plazma 126 mgr/dl ve üzeri 200 mgr/dl ve üzeri
Tablodaki değerler diyabet tanısı koymak için gereklidir.
40
![Page 41: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/41.jpg)
Tablo-6: Glukoz tolerans bozukluğu tanı kriterleri
Kan örneğinin tipi
Açlık değeri Post-prandial değeri *
Venöz tam kan 110 mgr/dl’nin altı 110-180 mgr/dl arasında
Plazma 126 mgr/dl’nin altı 126-200 mgr/dl arasında ise
* yemekten 2 saat sonra veya OGTT’inin 2.saatinde alınan kan örneğini içeren çalışma
2.2.8. Tip I diyabetin komplikasyonları
Diyabette çocukluk yaşlarında görülen komplikasyonların büyük bir bölümü,
iyi bir izlem ile önlenebilen metabolik bozukluklardır. Diyabetik ketoasidoz ve hipoglisemi
akut komplikasyonlardır. Mikro vasküler komplikasyonlar, genellikle diyabetin
başlangıcından 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Kronik komplikasyonlar; anjiopati temeline
dayanır.
Diyabetik hastaların yaşam kalitesinin bozulmasına yol açan ve yaşam
sürelerini kısaltan bu komplikasyonların başlangıcı, çocukluk ve adölesan çağa kadar
uzanmaktadır. Bunlar retinopati, nöropati ve son dönem böbrek yetmezliğidir. Özellikle
gelişmiş ülkelerde diyabetik retinopati körlüğün önemli bir nedenini oluşturmaktadır.
Diyabetin komplikasyonlarının önlenebilmesi, etkili bir metabolik kontrol ile mümkün
olabilmektedir. Oluşan komplikasyonların erken tanısı, noninvasiv yöntemler kullanılarak
mümkün olmaktadır. 63, 105-109
Bunların dışında gelişme geriliği, gecikmiş seksüel maturasyon, eklem
mobilitesinde kısıtlılık, psikolojik bozukluklar gibi komplikasyonlar yönünden de
hastaların belirli aralıklarla yakından izlenmesi gerekir.(63, 109) Diyabetik komplikasyonların
patogenezi Şekil-1 de özetlenmiştir. 63 Diyabetin seyri sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar, ortaya çıkış zamanları
esas alınarak akut, subakut, ve kronik komplikasyonlar olarak üç gruba ayrılabilir (Tablo-
7).
2.2.9. Diyabetik ketoasidoz
Diyabetik ketoasidoz (DKA), diyabetik çocukların en sık hastaneye yatış
nedeni olup çocukluk çağında diyabete bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Yeni tanı konulan
41
![Page 42: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/42.jpg)
diyabetlilerin ortalama % 20-40’ı ilk kez DKA tablosu ile başvururlar. Bu akut
komplikasyon mutlak veya rölatif insülin eksikliğine ilaveten artan stres hormonlarına
bağlı ortaya çıkar. 85, 105, 109
Eski tanı Tip I diyabetli hastada bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık, uyku
hali ve koma; yeni tanı konulan vakalarda poliüri, polidipsi ve noktürinin artması, kilo
kaybı veya iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, uyku hali ve komanın görülmesi
DKA’yı düşündürür.
Hiperglisemi
Artmış Aldoz Artmış DAG (diaçil gliserol) Non enzimatik
Redüktaz aktivitesi Artmış PKC (protein kinaz C) glikolizasyon
Sorbitol birikimi Vasküler kasların hormon Makrofaj AGEs
duyarlılığının değişmesi reseptörlerinin
aktivasyonu
Nöral miyoinositol Endotel değişiklikleri
permabilite bozulumu
Na-K ATPaz aktivitesinde
azalma
Diyabetik komplikasyonlar
Şekil-1: Diyabetik komplikasyonların patogenezi
42
![Page 43: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/43.jpg)
Fizik muayenede; Kusmaul solunumu (hızlı, derin, asidotik solunum), nefesin
aseton kokması, dehidratasyon, hızlı ve zayıf nabız, hipotansiyon,miyotik pupiller, yüzde
ve yanaklarda kızarma,uyku hali ve koma görülür.
Diyabetik ketoasidoz tanısı, klasik semptom ve bulguların yanında bir takım
biyokimyasal parametrelere dayanılarak konulur. 85, 109
Tablo-7: Tip I Diyabet komplikasyonları
AKUT
KOMPLİKASYONLAR
SUBAKUT
KOMPLİKASYONLAR
KRONİK
KOMPLİKASYONLAR
Diyabetik ketoasidoz Lipodistrofi 1.Mikrovasküler komp.
Beyin ödemi Büyüme geriliği - Retinopati
Hipoglisemi Hiperlipidemi - Nefropati
İnsülin alerjisi Pubertal ve menstrüel bozukluk - Nöropati
Enfeksiyonlara eğilim Osteopeni, kısıtlı eklem
hareketi
2. Makrovasküler komp.
Serebral tromboz Emosyonel bozukluk Kardiyopati, SSS nöropatisi
Tanı kriterleri:
1. Hiperglisemi: Venöz tam kan glukozu 300mgr/dl’den yukarı
olması
2. Ketonemi (>4 mM/L) ve ketonüri
3. Asidoz: Kan pH<7.3, PCO2<30 mmHg, BE<-7, HCO3<15
mEq/l olması
4. İdrar glukozunun (3+,4+) veya %3-5 gr olması
Diyabetik ketoasidozun, asidoz (metabolik asidozla giden gastroenterit, laktik
asidoz, salisilat entoksikasyonu, böbrek yetmezliği) ve koma (hipoglisemi, ensefalit ve
diğer intrakranial olaylar), yapan nedenlerden ayrımının yapılması gerekir. Akut batın
tablosu, apandisit ve pankreatiti taklit eder.
43
![Page 44: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/44.jpg)
DKA çoğunlukla akut bir stres sonrası ortaya çıkar.
Bu stres, travma, enfeksiyon, kusma, psikolojik stres şeklindedir. DKA, yukarıda belirtilen
nedenlerden birinin veya bir kaçının gerçekleşmesinden sonra, relatif insülin yetmezliğinin
artması yanında, karşıt düzenleyici hormonların aktivasyonu sonucu ortaya çıkan ağır
dekompanse katabolik bir süreçtir. 105
DKA düşünülen hastada yapılması gerekli tetkikler
1- Kan şekeri
2- Elektrolit ölçümü
3- Kan gazı ölçümü
4- Kanda ve idrarda keton ölçümü
5- Tam kan sayımı
6- Tam idrar tahlili
7- Akciğer grafisi olmak üzere sayılabilir. 64, 70, 85, 108-112
DKA tedavisi
Diyabetik ketoasidozun tedavi prensipleri üç maddede toplanabilir.
1) Sıvı-elektrolit tedavisi
2) İnsülin tedavisi
3) Bikarbonat tedavisi
4) DKA’yı tetikleyen olayın tedavisi
DKA yakın bir izlem ve dinamik bir tedavi yaklaşımını gerektirir. Hasta
komada ise solunum yolu ve damar yolu açıklığı sağlanır, oksijen verilir. İdrar sondası
kullanımı çok fazla önerilmemekte ise de özellikle şuuru kapalı hastalarda idrar çıkışının
takip edilmesi için kullanılabilir. 63, 109
Sıvı tedavisi
Diyabetik ketoasidoz da günlük sıvı ve elektrolit gereksinimi ve önceki
kayıplar Tablo-8’de özetlenmiştir. Sıvı-elektrolit tedavisinin süresi genellikle 36 saattir.
Serum osmolaritesinin çok yüksek olduğu durumlarda (>340 mosmol/L) bu sürenin 48
saate uzatılması yararlı olabilir. Tedavinin İlk 1-2 saatinde sıvı olarak %0.9 NaCl
kullanılır. Bu sıvı hastaya verilecek tedaviden çıkartılır. Geriye kalan sıvı tedavisi 12
44
![Page 45: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/45.jpg)
saatlik üç eşit parçaya bölünür. İlk 12 saatlik süreçte iki kısım %0.9 NaCl ve bir kısım %5
dekstroz, ikinci 12 saatlik süreçte bir kısım %0.9 NaCl ve bir kısım % 5 dekstroz, üçüncü
12 saatlik süreçte de bir kısım %0.9 NaCl ve iki kısım %5 dekstroz verilir (Tablo-9).
Tedavi sırasında ilk saatten sonraki sıvılara potasyum (hasta idrar yapıyorsa) eklenmelidir.
Serum potasyum düzeyi yakından izlenerek İV solüsyona 30mEq/L, hatta gerekiyorsa
EKG kontrolü altında daha yüksek miktarlarda (60mEq/L’ ye kadar) KCl verilebilir. 85, 105
DKA tedavisinin en önemli komplikasyonu olan beyin ödemi gelişme riski
nedeniyle, osmolalitenin hızlı düşürülmesinden kaçınılmalıdır.
Tablo-8: Diyabetik ketoasidozda günlük sıvı- elektrolit gereksinimi ve önceki kayıplar
İçerik Günlük gereksinim
(idame)
Kayıplar
Dağılım
Su 1500 cc/m2 100 cc/kg 60-100 cc/kg
Na 45 mEq/m2 6 mEq/kg 5-13 mEq/kg
K 35 mEq/m2 5 mEq/kg 4-6 mEq/kg
Klor 30 mEq/m2 4 mEq/kg 3-9 mEq/kg
Fosfat 10 mEq/m2 3 mEq/kg 2-5 mEq/kg
Tablo-9: Diyabetik ketoasidozda sıvı ve elektrolit tedavisi
Süre Sıvı miktarı Na
(mEq/L)
K
(mEq/L)
1.saat 20 cc/kg 154
1-12 saat Toplam sıvının 1/3’ü* 100 30
12-24 saat Toplam sıvının 1/3’ü 75 30
24-36 saat Toplam sıvının1/3’ü 50 30
* ilk bir saatlik sıvı çıkarıldıktan sonra kalan sıvı 105-108
45
![Page 46: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/46.jpg)
İnsülin tedavisi
İnsülin tedavisine, ilk bir saatlik sıvı tedavisi tamamlandıktan sonra başlanır. Reguler
insülin 0.1 Ü/kg/saat (4 yaş altında 0.05 Ü/kg/saat) dozda ve sıvı elektrolit verilen venden
ayrı bir venden İV perfüzyon olarak uygulanır. İnsülin %0.9 NaCl içinde 4-6 saatlik sıvılar
olarak hazırlanır. Keton cismi pozitifse İV glukoz artırılarak daha bir süre IV insülin
infüzyonuna devam edilir. Kan glukozu 250-300 mgr/dl arasına düşünce ve keton cismi
negatifleşince insülin perfüzyonuna son verilip toplam 1 Ü/kg/gün dozda 6 saat ara ile 0,25
Ü/kg derialtı yoluyla insülin tedavisine geçilir. Ancak bu doz, kan şekeri düzeyine göre
total dozun %10-20’si kadar azaltılıp çoğaltılarak hastaya göre ayarlanır. Bu arada 1 saat
daha insülin infüzyonuna devam edilir. 1-3 günlük 6 saat ara ile uygulanan tedavi ile
hastanın toplam insülin ihtiyacı belirlenip daha sonraki dönemde hastaya ve aileye uygun
insülin tedavi rejimine (2’li doz, 4’lü doz ‘’yoğun tedavi’’ veya pompaya) geçilir.
Bikarbonat tedavisi
Asidoz çok ağır değilse, insülin ve sıvı-elektrolit tedavisi ile düzelir ve
bikarbonat gerekmez. Çünkü verilecek bikarbonat tedavisi ile oluşan alkaloz, hücrelerin
oksijenlenmesini bozacak, potasyumun hücre içine girişi ile hipopotasemiyi daha da
derinleştirecektir. Ayrıca HCO3, H ile birleşip CO2 ve H2O’ya ayrılır. Bikarbonat kan
beyin bariyerini yavaş geçerken, CO2 hızla bariyeri aşıp serebral asidoza ve böylece
serebral depresyona yol açar. Beyin ödemine de neden olur. Bu nedenle bikarbonat
tedavisi, ağır asidoz (pH<7.0-7.1, HCO3 <5 mEq/L) durumunda verilmelidir. Kan pH’sı
7.0-7.1 arasında ise 1mEq/kg, 7.0, altında ise 2mEq/kg dozda sodyum bikarbonat tedavisi
en az 2 saatlik bir sürede infüzyon şeklinde verilmelidir. Kardiyak aritmiye neden
olabileceğinden bikarbonat bolus tarzında verilmemelidir. 85, 105-109
2.2.10. İnsülin
İnsülin, ilk defa 1921’de Banting ve Best tarafından köpek pankreasından elde
edilmiştir. İnsanda ise ancak 1922’li yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Son yıllarda
diyabetik hastalarda daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır ve Tip I diyabet tedavisinde
insülin tedavisi tedavinin aslını oluşturmaktadır. İnsülinler, sağlandıkları kaynaklara göre;
sığır ve domuzdan elde edilen konvansiyonel insülinler (bunlar proinsülin, glukagon,
pankreatik polipeptid, somatostatin gibi diğer pankreas hormonlarıyla kontamine
olduğundan günümüzde artık tercih edilmemektedir), domuzdan elde edilen ve yüksek
derecede saflaştırılmış monokomponent (MC) insülinler, domuz insülininden semisentetik
46
![Page 47: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/47.jpg)
yolla elde edilen insan insülini (HM) ve E.Coliden biyosentetik yolla elde edilen
rekombinant insan insülinleridir. İnsan insülinlerinin, MC insülinlerden belirgin bir
üstünlüğü gösterilmemiş olmakla beraber muhtemelen daha az alerjeniktir ve daha az
antikor oluşumuna yol açar. Etki sürelerine göre 4 tip insülin bulunur (Tablo-10).
Çok kısa etkili insülinler, hızlı etkili insülin anologları (lispro, aspartat) olup
derialtı enjeksiyonunu takiben hızla monomerlerine ayrılır ve regüler insülinden daha hızlı
emilirler. Kullanılan analoglarla, serum glukoz değerlerindeki postprandial yükselmeler,
geç postprandial hipoglisemi ve gece hipoglisemi riski azalmaktadır. Kısa etkili (regüler,
kristalize) insülinler, intravenöz olarak uygulanabilir.
Tablo-10: Değişik insülinlerde başlangıç, doruk etki zamanı ve etki süreleri
İnsülin tipi Başlangıç
(dakika)
Doruk
(saat)
Etki süresi
(saat)
Çok kısa etkili
(analog)
~ 20-30 1-2 3-4
Kısa etkili
(regüler)
30-60 2-3 6-8
Orta etkili
(NPH)
30-90 4-6 8-16
Uzun etkili
(analog)
40-100 Yok 16-24
Genellikle ketoasidoz ve pompa tedavisinde kullanılır. Çoğul doz
uygulamasında ana öğünlerden önce tek başına verilebilir. Genellikle yemeklerden 30
dakika önce derialtı yoluyla uygulanır. Regüler insan insülinleri, etkilerinin geç başlaması
nedeniyle endojen insülin paternini tam olarak sağlayamazlar. Etki süreleri nispeten uzun
olduğundan, postprandial hiperglisemiye ve enjeksiyondan 3-4 saat sonra geç postpandial
hipoglisemiye neden olmaktadırlar.
Orta etkili insülinlerden en sık kullanılanı NPH (nötral protamin hagedorn)
insülinlerdir. Genellikle kısa etkili insülinlerle birlikte verilir. Uzun etkili insülinlerin
47
![Page 48: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/48.jpg)
(protamin zinc insülin) diyabetik çocuklarda kullanımı daha azdır. Bunlar dışında değişik
oranlarda hazırlanmış kısa ve orta etkili insülin karışımları vardır. Ancak bu insülinler ile
tedavi sırasında istenen esneklik sağlanamadığından pek tercih edilmezler.
Son yıllarda geliştirilen yeni bir insülin analogu, uzun etkili insülin glarjindir.
Uzun etkili analoglar, belirgin zirve etkisi göstermez, etkisi 24 saatten fazla sürer ve bazal
insülin düzeyini sağlamak amacıyla verilir. Günde tek doz, gece yatmadan önce yapılırsa,
gece hipoglisemisine neden olmadan gün boyu bazal insülin düzeyi sağlanabilir.
İnsülin tedavisine bağlı en sık görülen komplikasyonlar lipoatrofi ve
lipohipertrofidir.. Aynı bölgeye yapılan enjeksiyonlar lipohipertrofiye neden olabilir.
Enjeksiyonların dönüşümlü yapılması önerilir. İnsan insülinleriyle lipoatrofi
görülmemektedir. Günümüzde saf insülinlerin kullanılmasıyla insülin antikorları gelişimi
nadirdir. 85, 105-109
48
![Page 49: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/49.jpg)
3. GEREÇ ve YÖNTEMLER
Bu çalışma; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (ÇÜTF) Pediatrik
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalına başvurarak Tip I Diyabet tanısı alan yeni hasta
grubu(grup-1) ile daha önce Tip I diyabet tanısı almış ve düzenli olarak insülin tedavisi
almakta olan eski hasta grubu (grup-2) ve hastanede diyabet dışında bir nedenden dolayı
yatarak tedavi edilmiş olan birinci kontrol grubu (kontrol-1) (grup-3) ile iki farklı
sosyoekonomik düzeye sahip okullardan oluşturulan kontrol grupları (grup-4, grup-5)
üzerinde yapıldı.
1-Yeni tanılı diyabetli hasta grubu (grup-1): Yeni tanı alan hasta grubunda
toplam 29 hasta vardı. Bu hastalar çok su içip, çok idrara çıkma, hızlı nefes alıp verme,
şuur bulanıklığı gibi şikayetlerle ÇÜTF Çocuk Acil Servisine başvurarak Tip I Diyabet
tanısı almıştı. Hastaların ortalama yaşı 104,19±45,77 ay (26-181) olup, 13’ü kız (%44,8)
16’sı erkek(%55,2) idi.
2-Eski tanı diyabetlilerin oluşturduğu grup (grup-2): Daha önce Tip I
Diyabet tanısı konulan, düzenli insülin tedavisi alan ve poliklinik takibinde olan
hastalardan oluşuyordu. Bu grupta toplam 18 hasta vardı. Olguların ortalama yaşı
125,78±51,23 ay (22-198) olup, 9’u kız(%50), 9’u erkek(%50) idi.
3-Diyabet dışında bir nedenden dolayı hastanede tedavi görmüş hastaların
oluşturduğu birinci kontrol grubu (Kontrol-1 grubu), (grup-3): Bu grupta toplam 21
olgu vardı. Olguların ortalama yaşı 135,09±27,54 ay (90-176) olup, 6’sı kız (%28,6), 15’i
erkek (%71,4) idi.
4-Okul-1 (Kontrol-2 grubu) (grup4): (Vehbi Necip Savaşan İlköğretim
Okulu) Adana ili Yüreğir ilçesinde düşük sosyoekonomik düzeye sahip öğrencilerden
oluşuyordu. Bu grupta toplam 48 olgu vardı. Olguların ortalama yaşı 121,69±28,35 ay (74-
167) olup, 23’ü kız (%47,9), 25’i erkek (%52,1) idi.
49
![Page 50: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/50.jpg)
5-Okul-2 (Kontrol-3 grubu) (grup5): (Devlet Su İşletmesi İlköğretim Okulu)
Adana ili Seyhan İlçesinde orta ve yüksek gelir düzeyine sahip öğrencilerden oluşuyordu.
Bu grupta toplam 49 olgu vardı. Olguların yaş ortalaması 121,86±28,64 ay (72-165) olup,
11’i kız(%22,4), 38 erkek (%77,6) idi.
Bu hasta ve kontrol gruplarından alınan kan ve idrar örneklerinde ölçülen krom
düzeylerinin glukoz, HbA1c, insülin ve C-peptid değerleriyle ile ilişkisi incelendi. Bu
ölçümler için; yeni tanılı diyabetli hastaların kan ve idrar örnekleri, insülin tedavisine
başlanmadan önce acil servise ilk başvurduğu sırada, eski tanılı diyabetli hastaların
örnekleri, poliklinik kontrolleri sırasında tokluk 2.saatte, Kontrol-1 grubunun örnekleri
hastanede yattıkları sırada, Kontrol-2 ve Kontrol-3 gruplarının kan örnekleri Valilik izni ile
belirlenen İlköğretim Okulları ziyaret edilerek alındı.
Kan örnekleri, plazma , eritrosit kromu ve HbA1c için EDTA’lı vacutainer
tüplere; glukoz, insülin, Cpeptid için EDTA’sız vacutainer tüplere alındı. Bu örneklerden;
glukoz, HbA1c, insülin, C-peptid aynı gün içerisinde çalışıldı. Plazma ve eritrosit kromu
için EDTA’lı tüplere alınan örnekler santüfüj edilip, plazma ve eritrosit bölümleri ayrıldı.
Plazma örnekleri polietilen tüplere konuldu. Eritrosit fraksiyonu, üç defa %0.9 NaCL
çözeltisi ile yıkandı.Yıkanmış eritrosit örnekleri, polietilen tüplere konularak birim
hemotokrit değeri başına düşen krom düzeyinin belirlenmesi amacıyla hemotokrit değeri
saptandı. Hastalardan alınan idrar örneklerinin kreatin değerleri ölçüldükten sonra
polietilen tüplere konularak plazma ve eritrosit örnekleri ile birlikte -20 °C’de derin
dondurucu da çalışma tarihine kadar saklandı.
Bu araştırmalar için :
1. Cinsiyet, yaş (ay), ağırlık (kg), boy (cm) saptandı.
2. Kan şekeri : Enzimatik/ Kolorimetrik glukoz oksidaz metodu ile ölçüldü.
3. Hemoglobin A1c(HbA1c): Kromotografik/fotometrik yöntemle ölçüldü.
4. İnsülin ve C-peptid: Radioimmunassay (RIA) yöntemiyle ölçüldü.
5. Eritrosit, Plazma, İdrar krom düzeyleri: Atomik Absorbsiyon
spektrofotometresinde grafit fırında ölçüldü.
6. idrar kreatinin düzeyi: kolorimetrik yöntemle ölçüldü.
50
![Page 51: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/51.jpg)
KROM ÖLÇÜM YÖNTEMİ
Krom tayini için Atomik Absorbsiyon Aletine ait gerekli bilgiler:
1- Analitik bilgiler:
Numune hacmi : 10 µl
Işık kaynağı : Cr hollow cathode lambası
Dalga boyu : 359,3 nm
Lamba akımı : 10 mA
Spektral band genişliği : 1.3 nm
Gaz akımı : 100ml/dk
Grafit tüp : pyrocuvette
2- Sıcaklık programı:
yıkama : 70 ~ 90 ºC
60 sn
Yanma : 700 ~ 700 ºC
30 sn
Atomizasyon : 3000 ~ 3000 ºC
10 sn
Temizleme : 3000 ~ 3000 ºC
3 sn
3- Krom standart çözeltisi: Stok çözelti hazırlanırken 1gr krom, bir litre distile su
(1000mgr/lt) içerisinde ısıtılarak çözüldü. Bu stok çözelti kullanılarak 10, 20, 30, 40 mcg/lt
krom içeren standart çözeltiler elde edildi. Bu standart çözeltiler kullanılarak, uygun
absorbanslar tespit edilip, standart krom eğrisi için gerekli olan denklem kullanılarak grafik
çizildi.
51
![Page 52: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/52.jpg)
Çalışma standartları Absorbansları
10 mcg/lt 0,578
20 mcg/lt 0,601
30 mcg/lt 0,618
40 mcg/lt 0,648
4- Örneklerin çalışılması:
a- Plazma kromu: Çalışma tarihinde derin dondurucudan çıkarılan plazma
örnekleri; atomik absorbsiyon aletinde, her örnek için farklı mikro pipet uçlarının
kullanıldığı otomatik pipetlerle alet kalibre edildikten sonra, grafit fırın içerisine 10µl
konularak ölçüldü. Okunan absorbans kayıt edildi.
b- Eritrosit kromu: Derin dondurucudan çıkartılan eritrosit örneklerinden 0.2 ml
alındı. Bu örneklerin üzerine 1.5 ml HNO3: H2O2 ( 5 N HNO3 VE %3’lük H2O2)
karışımı ilave edilerek berrak çözelti elde edildi ve %1’lik Triton X-100 ile 2 ml’ye
tamamlandı. Her örnek için bu işlem tekrarlandı. Bu karışımdan alet kalibre edildikten
sonra 10µl alınarak grafit fırına konulup absorbans okundu.
c-İdrar kromu: İdrar örnekleri, derin dondurucudan çıkartılıp alet kalibre
edildikten sonra 10µl grafit fırın içerisine konularak ölçüldü.
Her örnek ortalama iki defa çalışıldı. Okunan absorbans değerlerinin ortalaması
alınarak standart krom eğrisinden absorbansa uygun gelen krom konsantrasyonu mcg/lt
birimi ile ifade edildi. Eritrosit krom değerleri, eritrosit solüsyonunun hemotokrit değerine
göre düzeltilerek bulundu. İdrar krom değerleri, birim kreatinin başına düşen krom miktarı
hesaplanarak bulundu.
İSTATİSTİK YÖNTEMİ
Bu çalışmada istatistiksel analiz için SPSS (Versiyon12) Windows programı
kullanıldı. P≤0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çoklu grup karşılaştırmalarda
One-way Anova uygulandı. Korelasyon analizi için parametrik olmayan Spearman’s Rho
katsayısı kullanıldı.
52
![Page 53: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/53.jpg)
4. BULGULAR
Bu çalışma; yeni tanı alan Tip I diyabetli hastalar (29) ile eski tanılı Tip I
diyabetli hastalar (18) ve farklı kontrol gruplarının oluşturduğu, hastanede diyabet dışında
herhangi bir nedenle yatarak tedavi görmüş hastalar (21) (kontrol grubu-1) ile iki farklı
sosyoekonomik düzeyi temsil eden okul gruplarının oluşturduğu; düşük sosyoekonomik
düzeyli (kontrol-2) Okul-1 (48) ve yüksek sosyoekonomik düzeyli (kontrol-3) Okul-2 (49)
toplam 165 kişiden oluşan çalışma popülasyonu üzerinde yapıldı.
A. Tüm gruplarda incelenen parametrelerin istatistiksel olarak
değerlendirilmesi:
1. Yaş: Yeni tanı alan diyabetli hastaların yaş ortalaması 103,79±45,85 ay
(26-181), eski tanı diyabetli hastaların yaş ortalaması 125,50±51,11 ay (22-198), hastanede
diyabet dışında bir nedenden dolayı tedavi görmüş Kontrol-1 grubunun yaş ortalaması
135,81±27,53 ay (90-176), Okul-1 yaş ortalaması 121,68±28,35 ay (74-167) , Okul-2
grubun yaş ortalaması 121,86±28,64 ay (72-165) ve tüm çalışma grubunun (165) yaş
ortalaması 120,67±35,66 ay (26-198) idi. Hiçbir grupta cinsler arasında yaş farkı yoktu.
Yeni tanı alan diyabetlilerle Kontrol-1 grubunun yaş ortalamaları arasındaki fark
(p= 0,045) istatistiksel olarak anlamlıydı. Diğer grupların yaş ortalaması arasında önemli
bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-11).
2. Cinsiyet: Yeni tanı alan diyabetli hastaların (29); 13’ü (%44,8) kız, 16’sı
(%55,2) erkek, eski tanı diyabetli hastaların (18); 9’u (%50) kız, 9’u (%50) erkek, Kontrol-
1 grubunun (21); 6’sı (%28,6) kız, 15’i (%71,4) erkek, Okul-1 grubunun (48); 23’ü
(%47,9) kız, 25’i (%52,1) erkek, Okul-2 grubunun (49); 11’i (%22,4) kız, 38’i (%77,6)
erkek, tüm grubun (165); 62’si (%37,57) kız, 103’ü (%62,42) erkekti. İstatistiksel olarak
değerlendirme için ki-kare testi kullanıldı. Tüm gruplar arasında cinsiyet açısından
istatistiksel olarak sınırlı bir farklılık vardı (p= 0.043), (Tablo-12). Farklılığı yaratan grup-5
istatistiksel değerlendirmeden çıkarıldığında, diğer gruplar arasında cinsiyet açısından fark
saptanmadı (p=0,443)
53
![Page 54: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/54.jpg)
Tablo-11: Grupların yaş ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi
n Ort±SD Std. Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 103,79±45,85 6,49 26-181
B. Eski tanı Diyabetli hastalar
18 125,50±51,11 8,24 22-198
C. Kontrol-1 grubu
21 135,81±27,53 7,63 90-176
D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)
48 121,68±28,35 5,04 74-167
E.Okul-2 ( Kontrol-3 grubu)
49 121,86±28,64 4,99 72-165
Tüm çalışma grubu 165 120,67±35,66 2,77 26-198
A-C: p=0,045
Tablo-12: Gruplar arasındaki cinsiyet farkının istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
KIZ ERKEK n % N %
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
13 44,8 16 55,2
B. Eski tanı diyabetli hastalar
9 50,0 9 50,0
C. Kontrol-1 grubu
6 28,6 15 71,4
D. Okul-1 Kontrol-2 grubu
23 47,9 25 52,1
E. Okul-2 Kontrol-3 grubu
11 22,4 38 77,6
Tüm çalışma grubu
62 37,57 103 62,42
54
![Page 55: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/55.jpg)
3. Boy: Yeni tanı alan diyabetli hastaların boy ortalaması 123,58±26,40 cm
(75-168), eski tanı diyabetli hastaların boy ortalaması 134,76±25,62 cm (77,30-176),
Kontrol-1 grubunun boy ortalaması 135,66±9,89 cm (117-150), Okul-1 boy ortalaması
136,27±16,94 ay (112-170) , Okul-2 boy ortalaması 142,3±16,69 cm (118-174) ve tüm
çalışma grubunun (165) boy ortalaması 135,59±20 cm (75-176) idi. Hiçbir grupta cinsler
arasında boy farkı yoktu. Yeni tanı alan diyabetlilerin boy ortalamaları, Okul-2 grubunun
boy ortalamalarından anlamlı (p=0,014) olarak küçüktü. Diğer grupların boy ortalaması
arasında önemli bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-13).
Tablo-13: Grupların boy ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
N Ort±SD Std.Error Min-mak
A.Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 123,58±26,40 3,58 75-168
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 134,76±25,62 4,54 77,30-176
C. Kontrol-1 grubu 21 135,66±9,89
4,20 117-150
D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)
48 136,27±16,94 2,78 112-170
E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)
49 142,3±16,69 2,75 118-174
Tüm çalışma grubu
165 135,59±20 1,55 75-176
A-E: p=0,014
4. Ağırlık: Yeni tanı alan diyabetli hastaların ağırlık ortalaması 25,28±12,78
kg (8,2-56), eski tanı diyabetli hastaların ağırlık ortalaması 33,86±14,64 kg (9,6-63),
Kontrol-1 grubunun ağırlık ortalaması 32,90±8,09 kg (22-55), Okul-1 ağırlık ortalaması
38,43±15,1 kg (21-70), Okul-2 ağırlık ortalaması 43,10±16,31 kg (19-79) ve tüm çalışma
grubunun (165) ağırlık ortalaması 36,30±15,49 kg (8,2-79) idi. Hiçbir grupta cinsler
55
![Page 56: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/56.jpg)
arasında ağırlık farkı yoktu. Yeni tanı alan diyabetlilerin ağırlık ortalamaları Okul-1 ve
Okul-2 gruplarının ağırlık ortalamalarından anlamlı olarak düşüktü. Kontrol-1 grubunun
ağırlık ortalaması da Okul-2 grubunun ağırlık ortalamasından anlamlı olarak düşüktü.
Diğer gruplar arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-14).
Tablo-14: Grupların ağırlık ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
N Ort±SD Std. Error Min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 25,28±12,78 2,66 8,2-56
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 33,86±14,64 3,38 9,6-63
C. Kontrol-1 grubu
21 32,90±8,09 3,15 22-55
D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)
48 38,43±15,1 2,07 21-70
E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)
49 43,10±16,31 2,05 19-79
Tüm çalışma grubu
165 36,30±15,49 1,20 8,2-79
A-D: p=0,001 A-E: p<0,001 C-E: p=0,009
5. Glukoz: Yeni tanı alan diyabetli hastaların glukoz ortalaması
450,48±177,06 mgr/dl (200-866), eski tanı diyabetli hastaların glukoz ortalaması
209,66±84,39 mgr/dl (92-400), Kontrol-1 grubunun glukoz ortalaması 95,52±11,83 mgr/dl
(78-120) idi. Yeni ve eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda cinsler arasında glukoz
ortalamaları arasında farkı yoktu. Bu üç grubun glukoz ortalaması arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo-15).
56
![Page 57: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/57.jpg)
Tablo-15: Grupların glukoz ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
n Ort±SD Std. Error Min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 450,48±177,06 23,0 200-866
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 209,66±84,39 29,2 92-400
C. Kontrol-1 grubu
21 95,52±11,83 27,0 78-120
Tüm çalışma grubu
68 277,11±198 24,0 78-866
A-B: p<0,001 A-C: p<0,001 B-C: p<0,001
6. HbA1c: Yeni tanı alan diyabetli hastaların HbA1c ortalaması 12,80±3,89
mgr/dl (4,2-21,90), eski tanı diyabetli hastaların HbA1c ortalaması 8,48±2,65 mgr/dl (3,90-
12,5), Kontrol-1 grubunun HbA1c ortalaması 5,35±0,88 mgr/dl (3,2-6,5) idi. Yeni ve eski
tanı diyabetlilerle, Kontrol-1 grubunda HbA1c ortalamaları açısından cinsiyet farkı yoktu.
Bu üç grubun HbA1c ortalamaları arasındaki fark önemliydi (Tablo-16).
Tablo-16: Grupların HbA1c ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
N Ort±SD Std. Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 12,80±3,89 0,546 4,2-21,9
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 8,48±2,65 0,693 3,9-12,5
C. Kontrol-1 grubu
21 5,35±0,88 0,641 3,2-6,5
Tüm çalışma grubu
68 9,34±4,32 0,52 3,2-21,9
A-B: p<0,001 A-C: p<0,001 B-C: p<0,001
57
![Page 58: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/58.jpg)
7. İnsülin: Yeni tanı alan diyabetli hastaların tedavi öncesi insülin ortalaması
3,34±4,36 mic.IU/ml (0,01-23,50), eski tanı diyabetli hastaların tedavi sırasındaki insülin
ortalaması 18,62±9,78 mic.IU/ml (3,90-35), Kontrol-1 grubunun insülin ortalaması
27,46±13,68 mic.IU/ml (4,5-55,8) idi. Yeni ve eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda
insülin ortalamaları açısından cinsiyet farkı yoktu. Bu üç grubun insülin düzeylerinin
ortalamaları arasındaki fark anlamlıydı (Tablo-17).
Tablo-17. Grupların insülin düzeylerinin ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi
N Ort±SD Std. Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 3,34±4,36 1,77 0,01-23,50
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 18,62±9,78 2,24 3,90-35
C. Kontrol-1 grubu
21 27,46±13,68 2,08 4,5-55,8
Tüm çalışma grubu
68 14,83±14,11 1,71 0,01-55,8
A-B: p<0,001 A-C: p<0,001 B-C: p=0,073
8. C-peptid: Yeni tanı alan diyabetli hastaların C-peptid ortalaması 0,64±0,61
ng/ml (0,01-2,3), eski tanı diyabetli hastaların C-peptid ortalaması 0,66±1,09 ng/ml (0,01-
4,9), Kontrol-1 grubunun C-peptid ortalaması 2,66±1,18 ng/ml (1,10-5,20) idi. Yeni ve
eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda C-peptid ortalamaları açısından cinsiyet farkı
yoktu. Yeni tanı alan diyabetlilerle eski tanı diyabetlilerin C-peptid ortalamaları Kontrol-1
grubundan anlamlı olarak düşüktü. Yeni ve eski diyabetlilerin C-peptid düzeyleri
arasındaki fark anlamsızdı (Tablo-18).
58
![Page 59: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/59.jpg)
Tablo-18: Grupların C-peptid ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
N Ort±SD Std.Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 0,64±0,61 0,17 0,01-2,3
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 0,66±1,09 0,22 0,01-4,90
C. Kontrol-1 grubu
21 2,66±1,18 0,20 1,10-5,20
Tüm çalışma grubu
68 1,27±1,32 0,16 0,01-5,20
A-C: p<0,001 B-C: p<0,001
9. Plazma krom düzeyi (PKD): Yeni tanı alan diyabetli hastaların PKD
ortalaması 7,21±4,78 mcg/l (0,10-23,7), eski tanı diyabetli hastaların PKD ortalaması
10,94±3,04 mcg/l (6,40-16,70), Kontrol-1 grubunun PKD ortalaması 21,84±7,87 mcg/l
(10,6-36,80), Okul-1 PKD ortalaması 16,11±7,44 mcg/l (2,90-34,40), Okul-2 PKD
ortalaması 17,25±8,58 mcg/l (3,90-36,80) ve tüm çalışma grubunun (162) PKD ortalaması
15,01±8,38 mcg/l (0,10-36,80) idi.
Hiçbir grupta plazma krom düzeyi açısından cinsiyet farkı yoktu. Yeni ve eski
diyabetiklerin plazma krom düzeyleri, tüm kontrol gruplarının plazma krom düzeylerinden,
yeni tanılı diyabetiklerin plazma krom düzeyleri de eski diyabetiklerinkinden anlamlı
olarak daha düşüktü. Kontrol -1 grubunun plazma krom düzeyi diğer kontrol gruplarının
plazma krom düzeyinden yüksek olmakla birlikte aralarındaki fark anlamlı değildi. Okul-1
ve Okul-2 grupları arasında da plazma krom değerleri açısından anlamlı fark yoktu
(Tablo-19), (Şekil-2).
59
![Page 60: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/60.jpg)
Tablo-19. Grupların plazma krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
N Ort±SD Std. Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 7,21±4,78 1,32 0,10-23,7
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 10,94±3,04 1,68 6,40-16,70
C. Kontrol-1 grubu
21 21,84±7,87 1,55 10,6-36,80
D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)
47 16,11±7,44 1,04 2,90-34,40
E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)
47 17,25±8,58 1,04 3,90-36,80
Tüm çalışma grubu
162 15,01±8,38 0,65 0,10-36,80
A-B: p=0,021 A-C: p<0,001 A-D: p<0,001 A-E: p<0,001
B-C: p<0,001 B-D: p<0,002 B-E: p<0,001 C-D: p=0,074
D-E: p=0,999
Şekil-2: Hasta ve kontrol gruplarının plazma krom düzeyleri
60
![Page 61: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/61.jpg)
10. Eritrosit krom düzeyi (EKD): Yeni tanı alan diyabetli hastaların EKD
ortalaması 13,99±11,37 mcg/l (0,69-56,47), eski tanı diyabetli hastaların EKD ortalaması
19,64±12,58 mcg/l (3,67-48,40), Kontrol-1 grubunun EKD ortalaması 28,20±7,34 mcg/l
(13,46-38,20), Okul-1 EKD ortalaması 25,49±12,47 mcg/l (4,50-54,10), Okul-2
oluşturduğu grubun EKD ortalaması 26,37±9,77 mcg/l (9,75-50,37) ve tüm çalışma
grubunun (133) EKD ortalaması 23,26±11,92 mcg/l (0,69-56,47) idi.
Hiçbir grupta eritrosit krom düzeyi açısından cinsiyet farkı yoktu. Yeni tanı alan
diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi tüm kontrol gruplarının eritrosit krom düzeylerinden
anlamlı olarak düşüktü. Yeni diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, eski diyabetiklerin
eritrosit krom düzeyinden, eski diyabetiklerin eritrosit düzeyi, kontrol gruplarınkinden
düşük olmakla birlikte aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Kontrol
gruplarının eritrosit krom düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-20), (Şekil-3 ).
Tablo-20: Grupların eritrosit krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.
N Ort±SD Std. Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
25 13,99±11,37 2,19 0,69-56,47
B. Eski tanı diyabetli hastalar
15 19,64±12,58 2,83 3,67-48,40
C. Kontrol-1 grubu
16 28,20±7,34 2,74 13,46-38,20
D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)
37 25,49±12,47 1,80 4,50-54,10
E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)
40 26,37±9,77 1,73 9,75-50,37
Tüm çalışma grubu
133 23,26±11,92 1,03 0,69-56,47
A-C: p<0,001 A-D: p=0,004 A-E: p<0,001
61
![Page 62: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/62.jpg)
Şekil-3: Hasta ve kontrol gruplarının eritrosit krom düzeyleri
11. İdrar krom düzeyi (İKD): Yeni tanı alan diyabetli hastaların İKD ortalaması
11,44±6,88 mcg/l (1,9-36,30), eski tanı diyabetli hastaların İKD ortalaması 15,68±6,75
mcg/l (7,0-34,80), Kontrol-1 grubunun İKD ortalaması 28,83±9,37 mcg/l (10-40,3), ve tüm
çalışma grubunun (67) İKD ortalaması 17,77±10,63 mcg/l (1,9-40,3) idi.
Hiçbir grupta idrar krom düzeyi açısından cinsiyet farkı yoktu.Yeni ve eski
diyabetiklerin idrar krom düzeyleri Kontrol-1 grubunun idrar krom düzeyinden anlamlı
olarak düşüktü. Yeni ve eski diyabetiklerin idrar krom düzeyleri arasında anlamlı fark
yoktu (Tablo-21), (Şekil-4).
62
![Page 63: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/63.jpg)
Tablo-21: Grupların idrar krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi
n Ort±SD Std. Error min-mak
A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar
29 11,44±6,88 1,42 1,9-36,30
B. Eski tanı diyabetli hastalar
18 15,68±6,75 1,81 7,0-34,80
C. Kontrol-1 grubu
20 28,83±9,37 1,71 10-40,3
Tüm çalışma grubu
67 17,77±10,63 1,29 1,90-40,3
A-C: p<0,001 B-C: p<0,001
Şekil-4: Hasta ve kontrol gruplarının idrar krom düzeyleri.
63
![Page 64: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/64.jpg)
B. Tüm gruplarda saptanan önemli korelasyonlar:
Yeni diyabetiklerde boy ve ağırlık ile plazma krom düzeyleri arasında önemli
korelasyonlar ( boy için r=0,42 p=0,022, ağırlık için r=0,53 p=0,003) saptandı. Eski
diyabetik hasta grubunda glukoz ile idrar krom düzeyi arasında, anlamsız zayıf bir negatif
korelasyon vardı (r = -0,4 p=0,061). Okul-1 grubunda yaş ile plazma krom düzeyi arasında
anlamlı negatif korelasyon bulundu ( r=-0,2 p=0,044) (Tablo 22). Hiçbir grupta plazma,
eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile HbA1c, insülin, C-peptid arasında anlamlı korelasyon
bulunmadı. Plazma, eritrosit ve idrar krom değerleri arasında da herhangi bir korelasyon
saptanmadı.
Tablo-22: Gruplarda plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile yaş, boy, ağırlık ve glukoz arasında saptanan önemli korelasyonlar
Parametreler N Ort ± SE plazma krom düzeyi r (p)
idrar krom düzeyi r (p)
Boy
29 123,58 ± 3,58 0,42 (0,022) --------
Grup Yeni diyabetik
Ağırlık
29 25,28 ± 2,66 0,53 (0,003) --------
Eski diyabetik
Glukoz
18 209,66 ± 29,26 -------- -0,4 (0,061)
Okul-1 (Kontrol-2)
Yaş
48 121,68 ± 5,04 -0,29 (0,044) -----
64
![Page 65: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/65.jpg)
5. TARTIŞMA
Çocuk ve adölesan çağın en sık görülen endokrin ve metabolik hastalığı olan
Tip I diyabet; insülinin mutlak ve fonksiyonel eksikliği sonucu ortaya çıkan, karbonhidrat,
protein ve yağ metabolizmasının bozukluğu ile karakterize, açlık ve tokluk hallerinde
kendini hiperglisemi ile gösteren bir sendromdur. Etyolojisinde çeşitli faktörler rol
oynamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda; normal glukoz toleransının idamesinde
krom elementinin önemli bir yer tuttuğu ve glukoz toleransının idamesi için kroma gerek
olduğu saptanmıştır. 1 - 34
Halen yoğun çalışmaların odak noktasında yer alan krom beyaz kristalize
yapılı bir metaldir. Farklı formları bulunmakla birlikte biyolojik sistemler içerisinde en
fazla bulunan ve en stabil olanı +3 değerli formudur. Karbonhidrat, protein ve lipid
metabolizmalarıyla ilgili bir element olan krom, memeliler için alınması gereken temel
besin öğelerinden biridir. Krom, muhtemelen basit diffüzyonla en fazla jejunumdan olmak
üzere duedenum ve ileumdan absorbe olmaktadır. Genel olarak absorbe edilme oranı
düşüktür. 2, 3, 12
Krom, son yıllarda insülin ile ilişkisi en çok araştırılan elementlerin başında
gelmektedir. Bir çok çalışmada krom ile insülin ve dolayısıyla insülin direnci ve diyabet
ilişkisi gösterilmiştir. Günlük alınması gerekli krom miktarı 50- 200 mcg/gün olup bu
değer, kişiler arasında değişkenlik gösterir ve genel olarak diyetle alınan krom, 50 mg/gün
den daha azdır. İnsanlarda her yaşta krom eksikliği görülebilir. Bu olasılığı desteklemek
için yapılan kontrollü çalışmalarda; kromdan zengin maya ile beslenen yaşlı insanlarda
glukoz toleransının düzeldiği saptanmıştır.
Rex O. Brown et al tarafından benzer şekilde yapılan ve kromun insan için
gerekli eser elementlerden biri olduğunu gösteren çalışmalarda da kromdan fakir diyetle
veya uzun süre TPN ile beslenen hastalarda diyabet benzeri tablonun geliştiği görülmüş,
ancak hastalara krom destek tedavisi sonrası bu tablonun düzeldiği saptanmıştır. 111
Bu çalışmada; yeni ve eski tanılı Tip I diyabetli hastalar ile farklı iki
sosyoekonomik düzeye sahip sağlıklı çocukların ve hastanede yatarak tedavi gören
diyabetli olmayan hastaların oluşturduğu kontrol gruplarında plazma, eritrosit ve idrar
krom düzeyleri ölçülerek, aralarındaki fark değerlendirildi. Ayrıca bu gruplarda yaş, cins,
65
![Page 66: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/66.jpg)
boy, ağırlık değerleri ve diyabetik parametreler (glukoz, insülin, HbA1c, C-peptid) ile
krom değerleri arasında ilişki olup olmadığı incelendi.
Krom tayini için en uygun ve güvenilir yöntemlerden bir tanesinin, grafit fırınlı
atomik absorbsiyon spektrofotometresi olduğu bildirilmiştir. (1 - 12) Biz de bu çalışmamızda
krom ölçümleri için grafit fırınlı atomik absorbsiyon spektrofotometresini kullandık.
Sonuçları değerlendirdiğimizde; yeni ve eski diyabetlilerin plazma krom
düzeyleri(sırasıyla; 7,21±4,78 mcg/l, 10,94±3,04mcg/l), tüm kontrol gruplarının (Kontrol-1
grubunun; 21,84±7,87 mcg/l, Okul-1 grubunun; 16,11±7,44mcg/l, Okul-3 grubunun;
17,25±8,58 mcg/l) plazma krom düzeylerinden (tümü için p<0,05), yeni tanı alan
diyabetiklerin plazma krom düzeyleri de eski diyabetiklerinkinden anlamlı olarak daha
düşük bulundu (p<0,05). Kontrol-1 grubunun plazma krom düzeyi, diğer kontrol
gruplarının plazma krom düzeyinden yüksek olmakla birlikte aralarındaki fark istatistiksel
olarak anlamlı değildi (tümü için p>0,05). Farklı iki sosyoekonomik düzeye sahip sağlıklı
çocuklardan oluşan Okul-1 ve Okul-2 grupları arasında da plazma krom düzeyi açısından
fark bulunmadı(p>0,05). Diyabetli hastalarımızda saptanan düşük plazma krom değerleri,
literatürdeki geçici glukoz intoleransı olan veya TPN ile beslenen yetişkin hastaların
değerleri ile uyumlu idi.
Yeni tanı alan hastaların plazma krom düzeylerinin, hem eski tanılı hastalara
hem de kontrol gruplarına göre düşük olması nedeniyle, bu hastalarda zaten yeterli
düzeyde olmayan insülinin, daha da yetersiz fonksiyon göreceğini ve hastanın klinik
tablosunun daha da ağırlaşabileceğini, literatür ışığında düşünebiliriz. Yeni tanı
hastalardaki bu düşük plazma krom düzeyi; bu hastaların hastaneye başvurmadan önceki
kayıplarına (idrar ve kusma) ve alım yetersizliğine bağlı olabilir.
Ölçülen plazma krom düzeyinin, vücuttaki krom düzeyinin dolaylı bir
göstergesi olduğu ve vücuttaki krom dağılımının çok aktif dengeler içerisinde olduğu
saptanmıştır. Bu konuda Tek H. Lim. et al yapılan çalışmada; intravenöz olarak verilen
kromun vücuttaki dağılımını saptamak için 6 deneğe İV olarak (+ üç) değerli krom
verilmiş; kişilerin plazma krom düzeyi ölçümleri ve tüm vücut sintigrafisiyle vücuttaki
kromun, en çok karaciğer, dalak, yumuşak doku ve kemikte bulunduğu saptanmıştır.
Plazma krom havuzu ile denge halinde olan ve her organda farklı oranlarda dağılım
gösteren, üç farklı yarılanma ömrüne sahip krom havuzu olduğu (T1/2: hızlı; 0,5-12 saat,
66
![Page 67: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/67.jpg)
orta; 1-14 gün, yavaş; 3-12 ay) görülmüştür. Bu farklı yarılanma ömrüne sahip bölümler
ile plazma krom düzeyi arasında ilişki saptanmıştır. 112
Literatüre bakıldığında; plazma krom düzeyinin vücuttaki yeterli krom
miktarını göstermediğini savunan araştırmacılar da mevcuttur. Bu araştırmacılar, plazma
krom düzeyinin, ancak ağır vücut krom eksikliği olan durumlarda, vücut krom miktarının
anlamlı bir göstergesi olabileceğini savunmuşlardır. Yapılan bu çalışmalarda; glukoz ve
insülin yüklemesi sonrası artış göstermeyen plazma krom düzeyinin, vücuttaki krom
eksikliğinin en güzel göstergesi olduğu görüşü hakimdir. 112 Bu görüşe göre; bizim
çalışmamızda da özellikle diyabetli hastalarda, hiperglisemiye rağmen, normal sağlıklı
bireylere göre ölçülen düşük krom düzeyleri, bu hastalardaki vücut krom düzeyinin anlamlı
bir göstergesi olabilir. Çünkü diyabetli hastalar, ancak vücut krom deposu yeterli olduğu
zaman, mevcut hiperglisemilerine plazma krom düzeyinde artış şeklinde yanıt verebilirler.
Bu nedenle diyabetli hastalarımızda, sağlıklı bireylere göre düşük ölçülen plazma krom
düzeylerinin, vücuttaki krom deposunun yetersizliğinin bir göstergesi olabileceğini
düşünüyoruz. 112-115
Literatürdeki Tip I diyabetli hastaları da kapsayan çalışmalarda krom destek
tedavisi sonrası; hastalar tarafından kullanılan insülin düzeyinin azaldığı, HbA1c düzeyinin
daha normal sınırlar içerisinde seyrettiği ve hipergliseminin daha normal sınırlara yakın
olduğu saptanmış ve bu durumun yeni tanı alan yada glukoz intoleransı olan hastalarda
krom eksikliğinin önemli bir göstergesi olduğu öne sürülmüştür. Krom destek tedavisinin
etkileri, çalışma planımızda olmadığı için, biz hastalarımızı bu yönden değerlendiremedik.
Bunun yerine doku kromu ile idrar krom düzeylerini değerlendirmeyi tercih ettik. 113, 114,
115, 116
Literatürde bulunan doku krom çalışmaları; karaciğer, dalak, kemik gibi
dokularda yapılmıştır. 112 Hastalarımızın doku kromu ise eritrositlerde incelenmiştir. Yeni
tanı alan diyabetiklerde eritrosit krom düzeyi (13,99±11,37 mcg/l), tüm kontrol gruplarının
eritrosit krom düzeyinden (Kontrol-1; 28,20±7,34 mcg/l, Okul-1; 25,49±12,47 mcg/l,
Okul-2; 26,37±9,77 mcg/l) anlamlı olarak düşük bulundu (tümü için p<0,05). Yeni
diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, eski diyabetiklerin eritrosit krom düzeyinden
(19,64±12,58 mcg/l), eski diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi de kontrol gruplarının
eritrosit krom düzeyinden düşük olmakla birlikte aralarındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı değildi. Kontrol grupları arasında da önemli fark yoktu. Tüm gruplarda eritrosit
67
![Page 68: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/68.jpg)
krom değerleri, plazma krom düzeyindeki değerlerle uyumluydu, ancak eritrosit krom
düzeyleri ile plazma krom düzeyleri arasında önemli bir korelasyon saptanmadı.
Literatürde eritrosit krom düzeyi ile ilgili yapılan çalışmalar, daha çok
endüstriyel heksavalant kroma, yada krom toksikasyonuna maruz kalanlar üzerinde
yapılmış ve eritrosit krom düzeyleri, krom entoksikasyonu için önemli bir gösterge olarak
kabul edilmiştir. 12 (12) USEPA(united states enviromental protection agency) tarafından
1978 yılında bildirilen eritrosit krom konsantrasyonları, yetişkinler için 5-54 mcg/l dir. 117
Gray SJ ve Sterling K çalışmalarında; plazmadaki (+3) değerli kromun,
eritrosit membranını geçemediği için hücre içerisine giremediğini, (+6) değerli kromun ise
eritrosit membranına penetre olarak hücre içerisine girebildiğini ve (+3) değerli krom
formuna indirgenerek hemoglobinin globulin fraksiyonuna bağlandığı görüşünü öne
sürdüler. 118 Schroeder ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; 5 erkek deneğe üç ay
boyunca günlük 2mgr/gün (+3) değerli krom, 5 kişilik kontrol grubuna da plasebo
verilmiş, kontrol grubunda, eritrosit krom miktarı 0,11 mgr/kg olarak ölçülmüş, bu değerle
karşılaştırıldığında krom ile desteklenen grupta eritrosit krom konsantrasyonlarında artış
olduğu saptanmıştı. 23 Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda (+3) değerli krom destek
tedavisinin, eritrosit krom konsantrasyonlarında herhangi bir artışa neden olmadığı
saptanmıştır. 21 Bu nedenle eritrosit krom düzeyinin ölçümü; (+3) değerli kromdan ziyade
(+6) değerli kroma maruziyet için, iyi bir gösterge olarak kabul edilmiş ve eritrosit içinde
ölçülen yüksek miktardaki (+3) değerli kromun, aslında (+6) değerli olan kromun toksik
formunun bir göstergesi olduğu savunulmuştur. 118-120
Literatürdeki bu çelişkili sonuçları değerlendirerek, bizim hastalarımızın
eritrositlerinde ölçülen ve plazma krom değerleri ile uyumlu olan eritrosit krom
düzeylerinin, vücut krom düzeyinin göstergesi olduğunu ve plazma krom düzeyleri ile
denge halinde bulunduğunu düşünüyoruz.
İdrarla atılan kromun, krom alınımından bağımsız olduğu, krom alınımının,
daha çok krom emilimini etkilediği saptanmıştır. Basit şekerlerin ağırlıklı olduğu diyet,
kromun idrarla atılmasını kolaylaştırmaktadır. Glukoz metabolizmasındaki artışa yanıt
olarak, krom kullanımının artmış olabileceği de düşünülmüştür. Kromun idrarla atılımının,
endüstriyel kroma maruz kalanlarda iyi bir gösterge olabileceği gösterilmiştir. 12
İdrarla kayıp edilen krom miktarının, atılan kreatinin miktarına göre
hesaplanması, daha iyi ve doğru sonuçlar vermektedir. 12 Biz de hastalarımızda idrarla
68
![Page 69: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/69.jpg)
kayıp edilen krom miktarını, atılan kreatinin miktarına (mcg krom/gr kreatinin) göre
hesapladık. Çalışmamızda idrarla kayıp edilen krom düzeyi incelendiğinde; yeni ve eski
diyabetiklerin idrar krom düzeyleri (sırasıyla;11,44±6,88 mcg/gr, 15,68±6,75 mcg/gr),
Kontrol-1 grubunun idrar krom düzeyinden (28,83±9,37mcg/gr) anlamlı olarak düşüktü
(Her ikisi için p<0,001). Yeni ve eski diyabetiklerin idrar krom düzeyleri arasında anlamlı
bir fark yoktu (p>0,05).
Anderson RA 19 tarafından yapılan çalışmalarda; normal insanlarda glukoz
yüklemesini ve ağır egzersizi takiben kromun idrarla atılımının arttığı saptanmıştır. Biz de
çalışmamızda özelikle diyabetli hastalarda hiperglisemi nedeniyle idrar krom/kreatinin
oranlarını yüksek bulmayı bekliyorduk. Gürson CT ve Saner G tarafından 1978’de
Türkiye’de 8 diyabetli (3’ü çocuk, 5 tanesi adölesan) kişide yapılan idrar krom düzeyi
ölçümü; hem yeni (4 ay), hem de eski (20 yıl) vakaları içermektedir. Tüm olguların idrar
ortalama krom/kreatinin oranı 13.69 ± 1.45 ngr/mgr dır. Yaşlara göre bu oran sırasıyla, 5
yaşındaki için 20.14 ngr/mgr, 11 yaşındakiler için ortalama 16.60 ngr/mgr saptanmıştır.
Geriye kalan 5 adölesan vakanın idrar krom/kreatinin ortalaması 11.24 ± 1.17 ngr/mgr dır.
Diyabetik hastalar, kronolojik yaş gruplarına uygun sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında,
diyabetik grupta krom/kreatinin oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 25
Benzer şekilde diyabetli ailelerin yaşları 5 ile 12 arasında değişen 6 çocuğunu
ve 14 sağlıklı adölesanı kapsayan başka bir çalışmada; diyabetik ailelerin çocuklarında
idrar krom/kreatinin oranı, aynı yaş grubunda sağlıklı bireylere göre yüksek bulunurken,
adölesanlarda bu bulgu saptanmamıştır. 25
Bizim çalışmamızda; idrar krom/kreatinin değerlerini, bu çalışmalara ters
olarak, diyabetik gruplarda, kontrol grubuna göre daha düşük saptadık. Bu düşük
değerlerin, vücuttaki krom deposunun yetersizliğinin bir göstergesi olduğunu
düşünmekteyiz. Çünkü bizim hastalarımızda, hem plazma krom düzeyi, hem de eritrosit
krom düzeyleri, idrar krom/kreatinin değerlerine benzer şekilde sağlıklı bireylere göre
daha düşüktü. Ancak plazma ve eritrosit krom düzeyleri ile idrar krom düzeyi arasında
korelasyon bulunmadı. Ayrıca; çalışmamızdaki tüm olguların (diyabetik ve kontrol
gruplarının) ortalama idrar krom/kreatinin değerleri bu çalışmalardaki sonuçlara göre daha
yüksek idi. İdrar krom değerleri arasındaki bu farklılıklar, teknik farklılıklardan
kaynaklanabilir.
69
![Page 70: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/70.jpg)
Yeni tanı alan diyabetiklerle Kontrol-1 grubunun yaş ortalamaları arasındaki
fark (p=0,045) istatistiksel olarak anlamlıyken, diğer gruplar arasında yaş ortalamaları
açısından fark bulunamadı. Kontrol-1 hasta grubunun yaş sınırlarının (90-176 ay), yeni tanı
diyabetlilerle (26-181 ay) uyumlu olmasına dikkat edilmesine rağmen, yaşı küçük diyabetli
hastaların gruba katılması bu farkı yarattı. Diğer gruplar arasında önemli yaş farkının
olmaması nedeniyle özellikle yeni ve eski tanılı Tip I diyabetli hastalarla normal sağlıklı
çocukların plazma ve eritrosit krom düzeylerini karşılaştırmak daha sağlıklı oldu.
İdrar krom düzeylerine gelince; yeni tanı diyabetiklerin yaş ortalamalarının Kontrol-1
grubunun yaş ortalamalarından daha küçük olması problem yaratıysa da, yukarıda anılan
çalışmalarda belirtildiği gibi, Kontrol-1 grubunda (yüksek yaş grubu) daha düşük idrar
krom düzeyi beklenirken, yeni diyabetiklerin idrar krom düzeyinden daha yüksek çıkması,
yeni tanı diyabetiklerde krom eksikliğinin bir başka göstergesi olabilir. Bu düşüncemize
parelel olarak, sadece Okul-1 grubunda, plazma krom düzeyleri ile yaş ortalamaları
arasında negatif bir korelasyon bulundu (r= -0,2 p=0,044). Buna karşın El-Yazigi et al
tarafından yapılan 185 diyabetli ve kontrol grubundan oluşan çalışmada; idrarla atılan
krom, bakır ve manganez düzeyleri ölçülerek bulunan değerler, idrar kreatinin
konsantrasyonlarına göre değerlendirildiğinde, hasta ve kontrol gruplarında idrarla atılan
krom ile yaş ve cinsiyet arasında korelasyon saptanmamıştır. 121
Cinsiyet açısından bakıldığında; çalışmamızda yapılan genel istatistiksel
değerlendirme sonucunda, gruplar arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulundu (p=0.043), (Tablo-12). Farklılığı yaratan Okul-2 grubu, istatistiksel
değerlendirmeden çıkarıldığında, diğer gruplar arasında cinsiyet açısından fark saptanmadı
(p=0,443). Okul-2 grubunda farklılığı yaratan neden, okul ziyareti sırasında kız
çocuklarının çalışmaya katılmak istememelerinden kaynaklandı. Cinsiyet açısından
değerlendirme sırasında; farkı yaratan Okul-2 çıkarıldığında, krom değerlerini
karşılaştırmak daha sağlıklı oldu. Hiç bir grupta kız ve erkek çocuklar arasında plazma,
eritrosit, idrar krom düzeyleri açısından anlamlı bir fark yoktu. Yine hiçbir grupta; plazma,
eritrosit, idrar krom düzeyleri ile cinsiyet dağılımı arasında korelasyon bulunmadı. Bu
bulgu El Yazigi ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumluydu.
Yeni tanı alan diyabetlilerin boy ortalamaları, Okul-2 grubunun boy
ortalamalarından anlamlı (p=0,014), (Tablo-13) olarak küçüktü. Diğer grupların boy
ortalaması arasında önemli fark bulunmadı. Aynı zamanda bu gruplar içerisinde kız ve
70
![Page 71: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/71.jpg)
erkekler arasında boy ortalamaları açısından anlamlı fark yoktu. Yeni tanı diyabetiklerle
Okul-2 grubu arasında yaş ortalamaları açısından fark bulunmazken, cinsiyet dağılım oranı
açısından fark olması, bu iki grubun boy ortalamaları arasında anlamlı fark yaratabilirdi.
Ancak Okul-2 grubunda da kız ve erkek boy ortalamaları arasında önemli fark bulunmadı.
Yeni tanı diyabetik hastaların boy ortalaması ile plazma krom düzeyi arasında önemli
pozitif bir korelasyon (r= 0,42, p=0,022), (Tablo-22) bulunması, büyüme ile krom arasında
bir ilişki olabileceğini düşündürdü. Eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile boy ortalamaları
arasında her hangi bir korelasyon bulunamadı. Literatürde; boy ile krom arasında bu
konuda yapılmış bir çalışma bulunmadı.
Yeni tanı alan diyabetlilerin ağırlık ortalamaları, Okul-1 ve Okul-2 gruplarının
ağırlık ortalamalarından anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p=0,001, p<0,001), (Tablo-14).
Bunun nedeninin, yeni tanı alan Tip I diyabetli hastaların, semptomlar ortaya çıktıktan, tanı
alıncaya kadar geçen süreçte, kilo kayıp etmelerine bağlı olduğunu düşünüyoruz. Kontrol-1
grubunun ağırlık ortalaması da, Okul-2 grubunun ağırlık ortalamasından anlamlı olarak
düşüktü (p=0,009), (Tablo-14). Kontrol-1 grubunu, hastanede yatan çocukların, Okul-2
grubunu ise sağlıklı ve sosyoekonomik düzeyi iyi olan çocukların oluşturması bu farklılığa
neden olabilir. Hiçbir grupta kız ve erkekler arasında ağırlık açısından anlamlı fark yoktu
(Tablo-14). Gruplar arasında sadece yeni tanılı diyabet grubunda plazma krom düzeyleri
ile ağırlık ortalamaları arasında önemli bir pozitif korelasyon bulundu (r= 0,53, p=0,003),
(Tablo-22). Bu bulgu beslenme ile krom arasında ilişki olabileceğini düşündürdü. Kontrol-
1 grubunun ağırlığı diğer kontrollerden düşük olduğu halde plazma ve eritrosit krom
değerleri daha yüksekti. Bu hastalarda beslenme problemi olduğu halde krom
değerlerindeki yüksekliğin nedeni açıklanamadı. Ancak literatüre bakıldığında; kromun
diyetle alımında çeşitli besinsel ve bölgesel farklılıkların olduğu ve bu farklılıkların,
yüksek krom düzeyleri ile ilgili olabileceği, ayrıca Kontrol-1 hasta çocuk grubunda, krom
metabolizmasını etkileyebilecek başka faktörlerin bulunabileceği düşünüldü.
Yeni ve eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda, kız ve erkekler arasında
glukoz değerleri açısından önemli fark yoktu. Ancak bu üç grubun glukoz ortalaması
arasındaki fark, istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo-15). Yeni tanı alan hastaların glukoz
yüksekliği, hastanın acile başvurduğu sırada bakılan yüksek kan şekerini gösteriyordu.
Eski tanı diyabetli hastalar ise kullandıkları insülin tedavisine bağlı olarak daha düşük
glukoz seviyelerine sahiptiler. Bu değerler; literatürde (glukoz intoleransı olan veya uzun
71
![Page 72: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/72.jpg)
süre TPN ile beslenen kişilerle ve Tip II diyabetli hastalarda) olduğu gibi yüksek glukoz
düzeyleri ile krom arasındaki negatif ilişkiyi belirtmek açısından yararlı olabilir. 110, 111
Çünkü; insülinin normal fonksiyon görebilmesi için, kromun esansiyel bir element olduğu,
insülin reseptörünün, fonksiyonunu, insülin tirozin kinazı aktive ederek ve insülin
reseptörünün insüline olan duyarlılığını artırarak kolaylaştırdığına inanılmaktadır. Buna
bağlı olarak, krom eksikliğinde insülin aktivitesinin olumsuz yönde etkilenerek glukoz
düzeyinde artışla kendini göstereceği saptanmıştır. 10, 12, 39, 113 Literatürdeki bu bilgilerle
uyumlu olarak çalışmamızda; yeni tanılı diyabetik hastalarımızın glukoz değerleri anlamlı
olarak yüksek bulunurken, plazma krom düzeyleri, eski tanılı diyabetiklerin plazma krom
düzeylerinden anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p=0,021). Buna rağmen, plazma
krom düzeyleri ile glukoz değerleri arasında önemli bir korelasyon saptanmamıştır. Zima T
et al yaptığı çalışmada da serum gukoz değerleri ile plazma krom düzeyleri arasında
önemli bir korelasyon bulunmadı.122
Çalışmamızda aynı şekilde serum glukoz değerleri ile eritrosit krom düzeyleri
arasında önemli bir korelasyon yoktu. Sadece eski diyabetiklerin oluşturduğu grupta;
plazma glukoz değerleri ile idrar krom düzeyleri arasında anlamlı olmayan negatif bir
korelasyon bulundu (r= -0,4 p=0,061), (Tablo-22). Bu durum; uzun süreli hiperglisemi
sonucunda, vücuttaki krom depolarının azalmasına ve diyetle yeterli miktarda krom
alınamaması sonucu oluşan bozulmuş krom homeostazisine bağlı olarak, idrarla atılan
krom miktarının azalması sonucunda gelişebilir.
Çalışmamızda; yeni ve eski tanılı diyabetiklerde, HbA1c değerleri, yüksek
saptanmıştı. Kontrol-1 grubu ile karşılaştırıldığında; üç grubun HbA1c ortalamaları
arasındaki fark önemliydi (tümü için p<0,01), (Tablo-16). Yeni ve eski tanı diyabetlilerle
Kontrol-1 grubunda, kız ve erkek çocuklar arasında HbA1c değerleri açısından fark yoktu.
Bu değerlendirmeyi; glukoz intoleransının ve yüksek kan şekerinin bir göstergesi olan
HbA1c ile krom arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla yaptık. Çünkü literatürde yapılan
çalışmalarda; diyabetli yada glukoz intoleransı olan kişilerde, krom tedavisi ile HbA1c
düzeylerinde değişiklikler olduğu saptanmıştır. Fox GN et al tarafından, Tıp-1 diyabetli
hastalarda yapılan çalışmada, 3 aylık krom pikolinat destek tedavisi sonrası, hastalarda
ortalama HbA1c düzeyinin %11.9’dan 7.9’a gerilediği saptanmıştır. 123, 124 Literatürdeki
bu bilgilerle uyumlu olarak, yeni tanı diyabetiklerin HbA1c düzeyleri, eski
diyabetiklerinkinden anlamlı olarak yüksek bulunurken, plazma krom düzeyleri, anlamlı
72
![Page 73: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/73.jpg)
olarak daha düşük bulunmuştur. Ancak, hiçbir grupta HbA1c ile plazma, eritrosit ve idrar
krom düzeyleri arasında her hangi bir negatif korelasyon bulunmadı.
Yeni tanı alan diyabetlilerle eski tanı diyabetlilerin C-peptid ortalamaları,
Kontrol-1 grubundan anlamlı olarak düşük bulunurken, yeni ve eski diyabetlilerin C-peptid
düzeyleri arasında önemli fark yoktu (Tablo-17), (Tablo-18). Bu üç grupta, kız ve erkek
çocuklar arasında C-peptid değerleri açısından fark bulunmadı. Yeni ve eski
diyabetiklerde; düşük C-peptid değerleriyle uyumlu olarak plazma, eritrosit ve idrar krom
düzeyleri, Kontrol-1 değerlerinden daha düşük bulundu. Ancak bu değerler arasında her
hangi bir pozitif korelasyon bulunmadı. Literatürde de krom ve C-peptid ile ilgili bir
çalışma bulunamadı.
Yeni tanı alan diyabetli hastaların tedavi öncesi insülin ortalaması 3,34±4,36
mc.IU/ml (0,01-23,50), eski tanı diyabetli hastaların tedavi sırasındaki insülin ortalaması
18,62±9,78 mc.IU/ml (3,90-35), Kontrol-1 grubunun insülin ortalaması 27,46±13,68
mc.IU/ml (4,5-55,8) olup, insülin ortalamaları arasındaki fark anlamlıydı (tümü için
p<0,05 )(Tablo-17). Bu üç grupta kız ve erkek çocuklar arasında insülin açısından önemli
fark yoktu. İnsülin düzeyleri ile uyumlu olarak, eski ve yeni tanılı diyabetiklerde plazma,
eritrosit ve idrar krom düzeyleri daha düşük bulundu. Ancak bu değerler arasında herhangi
bir korelasyon bulunmadı.
Krom ile insülin arasındaki yakın ilişkiyi gösteren Ravina A et al yaptığı bir
çalışmada, 200mcg/gün krom pikolinat alan 105 Tip I diyabetli hasta ile 138 Tip II
diyabetli hasta karşılaştırıldığında; krom alan hastaların %70’inde, hastaların kullandığı
oral hipoglisemik ilaç ile normal subkütan insülin dozunun azaldığı saptanmıştır. Bu
başarı, Tip II diyabetiklerde Tip I diyabetiklere göre ve bayanlarda da erkeklere oranla
daha fazla idi. İdeal bir glukoz düzeyi için uygun düzeyde ve fonksiyonel bir insülinin
olması gerektiği ve insülinin fonksiyonel olması için de kroma ihtiyaç duyulduğu çeşitli
çalışmalarda gösterilmiştir. 12, 124
Özellikle Tip II diyabetli hastalarda; glukozun normal sınırlar içerisinde
idamesi için gerekli olan, normal yada yüksek düzeylerde insülinin, işlevsel olmaması
durumunda, krom yada benzer yapıda maddelerin etkisi yada eksikliği düşünülmüştür. Bu
amaçla yapılan bir çalışmada; Tip II diyabetli 180 erkek ve kadın rastgele üç gruba ayrılıp
1. gruba plasebo, 2. gruba 200mgr krom pikolinat ve 3. gruba da 1000mgr krom pikolinat
içeren diyet tedavisi verilmiş, 3. grupta tedaviden 2 ay sonra HbA1c değerlerinde belirgin
73
![Page 74: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/74.jpg)
düzelme gözlenmiştir. Tedaviden 4 ay sonra HbA1c değerleri, krom alan iki grupta önemli
ölçüde düşük bulunmuştur. Her iki krom grubunda, 2 ve 4 ay sonra, açlık ve tokluk 2. saat
insülin düzeyleri, anlamlı ölçüde düşük saptanmış, plazma total kolesterol düzeyi de
yüksek dozda krom alan grupta düşük bulunmuştur.115-123
Morris BW et al yaptıkları bir çalışmada; 33 sağlıklı ve 93 Tıp-II diyabetli
hastanın açlık plazma ve idrar krom düzeyleri ölçülerek, Tip II diyabetli hastaların plazma
krom düzeylerinin, bizim hasta gruplarımıza benzer şekilde kontrollerden daha düşük, idrar
krom düzeylerinin ise bizim çalışmamıza ters olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur.
Sağlıklı bireylerde açlık plazma krom düzeyi ile insülin arasında belirgin negatif
korelasyon bulunurken, Tip II diyabetli hastalarda herhangi bir korelasyon mevcut değildi.
Biz de çalışmamızda hiçbir grupta plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile insülin
arasında önemli bir korelasyon bulamadık. Anılan çalışmada; Tip II diyabetiklerde
kromun, yıllar boyu kayıp edilmesi sonucunda, negatif krom homeostazisinin geliştiği ve
bu durumun muhtemelen hastalardaki insülin direncinin gelişimine katkıda bulunduğu öne
sürüldü
Daha önce yapılan, krom ile ilgili tüm literatür çalışmaları gözden
geçirildiğinde; yeni tanı alan Tip I ve Tip II diyabetli hasta gruplarında tanı anında yapılan
ve krom düzeyini gösteren bir çalışma olmadığı, ancak takip eden süreçte bu hastalarda
kullanılan insülinin etkisi ve mevcut hipergliseminin kontrolü için krom üzerinde
çalışmalar yapıldığı görülmüştür. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunun; Tip II diyabet,
gestasyonel diyabet ve geçici glukoz tolerans bozukluğu bulunan (TPN kullanımına bağlı)
hastalar ile bunlara bağlı gelişen komplikasyonları kapsadığı saptandı. Bu çalışmaların
çoğunda; krom destek tedavisi ile bu hastaların glukoz intoleransının düzeldiği ve insülin
gereksinimlerinin azaldığı gösterildi. 12, 121, 124
Yine, glukoz tolerans bozukluğu olan kişilerle diyabetiklerden oluşan ve
değişik yıllarda yapılan 15 farklı çalışmanın 12’sinde krom tedavisiyle glukoz, kan lipid
profili ve insülin etkinliğinde düzelme saptanırken, 3 çalışmada krom replasmanının hiç bir
yararlı etkisi saptanmamıştır.
Bu çalışmalar sonucunda; kromun, insülin etkisini invitro ve invivo artırdığı,
insülinin optimal aktivitesi ve normal glukoz düzeyinin idamesi için kroma ihtiyaç olduğu
saptanmıştır. (124) Bu veriler ışığında, biz de diyabetli hastalara subkütan insülin tedavisi ile
birlikte krom destek tedavisi verilmesinin uygun olacağını; tedavi sonrasında bu hastalarda
74
![Page 75: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/75.jpg)
kullanılan insülin miktarının azalabileceğini, hiperlipideminin düzelebileceğini ve ileride
gelişebilecek erken ve geç komplikasyonların azalabileceğini veya gecikebileceğini
düşünüyoruz. Bu hastalara krom verilerek yeni çalışmalar yapılabilir. Çalışmaların
sonucuna göre Tip I diyabetli çocuklara krom replasmanının rutin olarak yapılması konusu
tartışmaya açılabilir.
Çalışmamızda sonuç olarak; yeni ve eski tanılı diyabetik hasta gruplarında
plazma ve eritrosit krom düzeyleri düşük bulunurken, aynı zamanda idrarla atılan krom
miktarının düşük bulunması, hastalarımızda negatif bir krom dengesinin olduğunu
düşündürdü. Düşük plazma ve eritrosit krom düzeylerinin, insülin fonksiyonunu negatif
etkileyerek, diyabetik hastalardaki yüksek glukoz düzeylerine katkı sağlayabileceği
düşünüldü. Plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri arasında önemli bir korelasyon
bulunmadı. Diyabetik hasta ve kontrol gruplarının hiç birinde; plazma, eritrosit ve idrar
krom değerleri ile diyabetik parametreler (insülin, C-peptid, HbA1c) arasında önemli bir
korelasyon bulunmadı. Eski tanı diyabetlilerde; glukoz değerleri ile idrar krom düzeyleri
arasında, istatistiksel olarak anlamsız negatif korelasyon bulunması, uzun süreli
hiperglisemi sonucunda krom depolarının azalmış ve krom hemeostazının bozulmuş
olabileceğine dikkati çekti. Okul-1 grubunda plazma krom düzeyleri ile yaş ortalamaları
arasında negatif bir korelasyon bulunması, yaş ilerledikçe krom değerlerinin
azalabileceğini; yeni tanı diyabetlilerin boy ve ağırlık ortalamaları ile plazma krom
düzeyleri arasında, pozitif bir korelasyon saptanması da büyüme ve beslenme ile krom
arasında önemli bir ilişki olabileceğini düşündürdü.
75
![Page 76: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/76.jpg)
6. SONUÇLAR 1. Yeni tanı alan diyabetli hastaların yaş ortalaması (103,79±45,85 ay), eski
tanı diyabetli hastaların yaş ortalaması (125,50±51,11 ay), Kontrol-1 grubunun yaş
ortalaması (135,81±27,53 ay), Okul-1 yaş ortalaması (121,68±28,35 ay), Okul-2 grubun
yaş ortalaması (121,86±28,64 ay) ve tüm çalışma grubunun (165) yaş ortalaması
(120,67±35,66 ay) idi. Yeni tanı alan diyabetlilerle Kontrol-1 grubunun yaş ortalamaları
arasındaki fark (p= 0,045) istatistiksel olarak anlamlıydı. Diğer grupların yaş ortalaması
arasında önemli bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-11). Hiçbir grupta kız ve erkek çocuklar
arasında yaş açısından önemli fark bulunmadı.
2. Gruplar arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak fark vardı (p= 0.043),
(Tablo-12). Farklılığı yaratan Okul-2 grubu istatistiksel değerlendirmeden çıkarıldığında,
diğer gruplar arasında cinsiyet açısından önemli fark saptanmadı (p=0,443)
3. Yeni tanı alan diyabetlilerin boy ortalamaları (123,58±26,40 cm), Okul-2
grubunun boy ortalamalarından (142,3±16,69 cm) anlamlı (p=0,014) olarak küçüktü. Diğer
grupların boy ortalaması arasında önemli bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-13). Hiçbir grupta
kız ve erkekler arasında boy açısından önemli fark bulunmadı.
4. Yeni tanı alan diyabetlilerin ağırlık ortalamaları (25,28±12,78 kg), Okul-1
(38,43±15,1 kg), ve Okul-2 (43,10±16,31 kg) gruplarının ağırlık ortalamalarından anlamlı
olarak düşüktü (sırasıyla; p=0,001, p<0,001). Kontrol-1 (32,90±8,09 kg), grubunun ağırlık
ortalaması da Okul-2 grubunun ağırlık ortalamasından anlamlı olarak düşüktü (p<0,009).
Diğer gruplar arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-14). Kız ve erkek çocuklar arasında
ağırlık açısından önemli fark yoktu.
5. Kan glukoz değerleri; yeni (450,48±177,06 mgr/dl), ve eski tanı
(209,66±84,39 mgr/dl) diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan (95,52±11,83 mgr/dl) yüksek
idi. Bu üç grubun glukoz ortalaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı
(sırasıyla: p<0,001, p<0,001, p<0,001), (Tablo-15). Kız ve erkek çocuklar arasında
glukoz açısından önemli fark yoktu.
6. HbA1c değerleri; yeni (12,80±3,89 mgr/dl) ve eski tanı (8,48±2,65 mgr/dl),
diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan(5,35±0,88 mgr/dl) yüksek idi. Bu üç grubun HbA1c
ortalamaları arasındaki fark önemliydi (sırasıyla: p<0,001, p<0,001, p<0,001), (Tablo-16).
Kız ve erkek çocuklar arasında HbA1c açısından önemli fark yoktu.
76
![Page 77: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/77.jpg)
7. Kan insülin değerleri; yeni (3,34±4,36 mic.IU/ml) ve eski tanı (18,62±9,78
mic.IU/ml) diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan (27,46±13,68 mic.IU/ml) düşük idi. Bu üç
grubun insülin düzeylerinin ortalamaları arasındaki fark anlamlıydı (sırasıyla: p<0,001,
p<0,001, p=0,073), (Tablo-17). Kız ve erkek çocuklar arasında insülin açısından anlamlı
fark yoktu.
8. Kan C-peptid değerleri; yeni (0,64±0,61 ng/ml) ve eski tanı (0,66±1,09
ng/ml) diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan (2,66±1,18 ng/ml) düşük olup aralarındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla; p<0,001, p<0,001), (Tablo-18). Yeni ve eski
diyabetlilerin C-peptid düzeyleri arasındaki fark anlamsızdı. Kız ve erkek çocuklar
arasında C-peptid açısından önemli fark yoktu.
9. Plazma krom düzeyi; yeni (7,21±4,78 mcg/l) ve eski diyabetiklerde
(10,94±3,04 mcg/l) tüm kontrol gruplarının plazma krom düzeyinden anlamlı olarak
düşüktü (sırasıyla; p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,002, p<0,001). Yeni tanılı
diyabetiklerin plazma krom düzeyleri de eski diyabetlilerinkinden anlamlı olarak daha
düşüktü (p=0,021). Kontrol -1 grubunun (21,84±7,87 mcg/l) plazma krom düzeyi, Okul-1
grubunun (16,11±7,44 mcg/l) ve Okul-2 grubunun plazma krom düzeyinden
(17,25±8,58mcg/l) anlamlı olarak farklı değildi (Tablo-19), (Şekil-2). Kız ve erkek
çocuklar arasında plazma krom düzeyleri açısından önemli fark yoktu.
10. Yeni tanı alan diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi (13,99±11,37 mcg/l) tüm
kontrol gruplarının eritrosit krom düzeylerinden anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p<0,05,
p<0,05, p<0,05). Yeni diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, eski diyabetiklerin eritrosit
krom düzeyinden (19,64±12,58 mcg/l), eski diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, kontrol
gruplarınkinden (sırasıyla; Kontrol-1; 28,20±7,34 Okul-1; 25,49±12,47 Okul-2;
26,37±9,77) düşük olmakla birlikte aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmadı. Kontrol gruplarının eritrosit krom düzeyleri arasında da anlamlı fark yoktu
(Tablo-20), (Şekil-3 ). Kız ve erkek çocuklar arasında eritrosit krom düzeyleri açısından
önemli fark bulunmadı.
11. İdrar krom düzeyleri; yeni (11,44±6,88 mcg/gr) ve eski diyabetiklerde
(15,68±6,75 mcg/gr), Kontrol-1 grubunun (28,83±9,37 mcg/gr) idrar krom düzeyinden
anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p<0,001, p<0,001). Yeni ve eski diyabetiklerin idrar
krom düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-21), (Şekil-4). Kız ve erkek çocuklar
arasında idrar krom düzeyleri açısından önemli fark bulunmadı.
77
![Page 78: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/78.jpg)
12. Plazma, eritrosit ve idrar krom değerleri arasında herhangi bir korelasyon
saptanmadı.
13. Plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile HbA1c, insülin, C-peptid
arasında anlamlı korelasyon bulunmadı.
14. Yeni diyabetlilerde boy ve ağırlık ile plazma krom düzeyleri arasında
önemli korelasyonlar ( boy için r=0,42 p=0,022, ağırlık için r=0,53 p=0,003) saptandı.
15. Eski diyabetik hasta grubunda glukoz ile idrar krom düzeyi arasında, zayıf
bir negatif korelasyon vardı. Ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (r = -0,4 p=0,061).
16. Okul-1 grubunda yaş ile plazma krom düzeyi arasında anlamlı negatif
korelasyon bulundu ( r=-0,2 p=0,044) (Tablo 22).
78
![Page 79: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/79.jpg)
7. KAYNAKLAR:
1- Güneral F. Eser elementler. Katkı Dergisi, 1985; 6(3): 249-250. 2- Mertz W, Anderson RA, Wolf WR, Roginsky EE.. Progress of chromium nutrition reseach.
Trace element metabolism in man and animal, 1978; 3: 272-278.
3- Gibson RS. Principles of nutritional assessment. New York: Oxford University Press, 1990.
4- Gürson CT. The Metabolic significance of dietary chromium. Adv. Nutr. Res., 1977; 1:23.
5- Mertz W. Chromium occurance and function in biological systems. Physiol. Rev., 1969; 49:163-239.
6- Tuman RV, Doisy RJ. Studies in the genetically diabetic Mouse: Effect of glucose tolerance factor (GTF) and clofibrate on the diabetic syndrome. Proceedings of 2 th international symposium on trace element metabolism in animals. Baltimore, 1974; 678-681.
7- Mertz W, Toepfer EW, Roginski EE, Polansky MM. Present knowledge of the role of chromium. Fed. Proc., 1974; 33: 2275-2279.
8- Toepfer EW. Separation from yeast of chromim containg material possesing glucose tolerance factor (GTF) activity. Fed. Proc., 1974; 33:659-662.
9- Mertz W. The practical importance of trace elements. A symposium, reprinted from trace substances in enviromental health XXI., 1987; 526-532.
10- Mertz W. Chromium in human nutrition. A review. J. Nutr., 1993; 123: 626-633.
11- Anderson RA, Vryden NA, Polansky MM. Serum chromium of human subjects: effects of chromium supplementation and glucose. Am J Clin Nutr., 1985; 41: 571-577.
12- Harshita V, Kobla and Stella L. Chromium, exercise and body composition. Critical reviews in food science and nutrition, 2000; 40: 291-308.
13- Randall JA, Gibson RS. Hair chromium as an index of chromium exposure of tannery workers. J. Ind. Med., 1989; 46: 171-175.
14- Milner JA. Trace minerals in the nutrition of children . The journal of pediatrics, 1990; 147-155.
15- Wallach S. Clinical and biochemical aspects of chromium deficiency. J. Am. College Nutr., 1985; 4:107-120.
79
![Page 80: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/80.jpg)
16- Chen NSC, Tsai A, Dyer IA. Effects of chelating agents on chromium absorption in rats. J. Nutr., 1973; 103:1182-1186.
17- Seaborn CD, Stocker BJ. Effects of starch sucrose, fructose and glucose on choromium absorption and tissue concentration in obese and line mice. J. Nutr. 1989; 119: 1444- 1451.
18- Seaborn CD, Stocker BJ. Effects of antiacid or ascorbic acid on tissue accumulation and urinary excretion of chorumium. Nutr. Res., 1990; 10: 1401- 1407.
19- Anderson RA. Trace elements in human and animal nutrition. 1,5 th Ed, Orlando: Academic Pres, 1987; 225-244.
20- Hopkins Ll, Jr and Schwarz K, Chromium binding to serum proteins, specifically siderophilin. Biochim. Biophys. Acta., 1964; 28: 70-79.
21- Beyersmann D, Koster A, Buttner B, Flessel P. Model reactions of chromium compounds with mammalian and bacterial cells. Toxicol. Environ.Chem. 1984; 8:279-286.
22- Attentburrow MJ, Odantis J, Murray J. Chromium treatment decreases the sensitivity of 5 - HT-
2A receptors. Psychopharmacology (berl), 2002; 159(4): 432-436.
23- Schroeder HA, Ballasa JJ, Tipton IH. Abnormal trace metals in man: choromium. J. Chron. Dis., 1962; 15: 941-964.
24- Jenny EG, Graham H, Rosemary H. Serum chromium does not predict glucose tolerance in late pregnancy. Am. J. Clin. Nutr., 2001; 73:99-104.
25- Gürson CT, Saner G. Urinary chromium excretion diurnal change and relationship to creatinine excretion in healty and sick individals of different ages. Am. J. Clin. Nutr., 1978; 31: 1158.
26- Gürson CT. Beslenmede krom. İstanbul Üniversitesi Dergisi, 1977; 40: 685-705.
27- Hopkins LL, Jr., Distribution in the rats of physiological amounts of injected Chromium with time.
Am. J. Physiool., 1965; 209:731-735.
28- Stearns DM, Wise JP SR, Paternio SR, and Wetternhahn KE., Chromium picolinate produces chromosome damage in chinise hamster ovary cells. Faseb J., 1995; 9:1643-1648
29- Mertz W. Chromium and its relation to carbonhydrate metabolism. Med. Clin. North. Am., 1976; 60:739-744.
30- Offenbacher EG, Rinko CJ, Pi Sunyer FX. The effects of inorganic chromium and brewer’s yeast on glucose tolerance , plasma lipids, and plasma chromium in elderly subjects. Am. J Clin. Nutr., 1985; 42:454- 461.
80
![Page 81: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/81.jpg)
31- Jeejeebhoy KN, Chu RC, Marliss EB Greenberg GR, Bruce RA. Choromium deficiency glucose intolerance and neuropathy reversed by chromium supplementation in a patient receiving long term total paranteral nutrtition. Am J. Clin. Nutr., 1977; 30:531-538.
32- Brown RO, Forloines-Lynn S, Crooss RE, Heizer WD. Chromium deficiency after long term total parenteral nutrition. Digest Dis. Sci., 1986; 31:661-664.
33- Randal JA, Gibson RS. Serum and urine chromium as indices of chromium status in tannery workers. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1987; 185:16-23.
34- Vonburg R, Liu D. Chromium and hexavelent chromium. J. Appl. Toxicol., 1993; 13: 225-230.
35- Johansen M, Overgard E, Toft A. Severe chronic inflamation of the mucous membrances in the eyes and upper respiratory tract due to work related exposure to hexavalent chromium. J. Larygol .Otol., 1994; 108: 591- 592.
36- Robert ES. Case records of the Massachusetts General Hospital. New England Journal of Medicine, 1990; 322:829-841.
37- Dowling HJ, Offenbacher EG, Pi-Sunyer FX. Effects of amino acids on the absorption of
trivalent chromium and its retention by regions of the rat small intestine. Nutr. Res., 1990; 10:1261-1271.
38- Offenbacher EG, Pi-Sunyer FX. Chromium in human nutrition. Ann. Rev. Nutr., 1988; 8:543-563. 39- Anderson RA. Chromium, glucose tolerance, diabetes and lipid metabolism. J. Advancement Med.,
1995; 8:37-50. 40- Anderson RA, Polansky MM, Bryden NA, Bhathena SJ, Canary JJ. Effects of suplemental
chromium on patients with symptoms of reactive hypoglycemia. Metabolism., 1987; 36:351-355.
41- Mossop RT. Effects of chromium on fasting blood glucose cholesterol and HDL levels in diabetics.
Cent. Afr. J. Med., 1983; 29:80-82. 42- Anderson RA, Cheng N, Polansky MM, Bryden NA. Elevated intakes of suplemental chromium
improve gucose and insulin variables in indivuals with type-2 diabetes. Diabetes, 1997; 46:1786-1791.
43- Hellerstein MK, Is chromium supplementation effective in managing type-2 diabetes. Nutr. Rev.,
1998; 56:302-306.
44- Anderson RA. Chromium glucose tolerance and diabetes. Biol. Trace. Elem. Res., 1992; 32:19-24.
45- Offenbacher EG, Pi-Sunyer FX. Beneficial effects of chromium- rich yeast on glucose tolerance and blood lipids in elderly subjects. Diabetes, 1980; 29:919-925.
81
![Page 82: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/82.jpg)
46- Wang MM, Fox EA, Stoecker BJ, Menendcz CE and Chan SB. Serum cholesterol of adults supplemented with brewer's yeast or chromium chloride. Nutr. Res., 1989; 9: 989-998.
47- Riales R and Albrink MJ. Effect of chromium chloride supplementation on glucose tolerance and serum lipids including high-density lipoprotein of adult men. Am. J. Clin. Nutr., 1981; 34: 2670-2678.
48- Roeback JR, Jr. Hla KM, Chambless LE and Fletcher RH. Effects of chromium supplementa-tion on serum high-density lipoprotein cholesterol levels in men taking beta-blockers: a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med., 1991; 115: 917-924.
49- Lardinois CK and Neuman SL. Effects of antihypertensive agents on serum lipids and lipoproteins. Arch. Intern. Med., 1988; 148:1280-1288.
50- Rohlfmg JJ and Brunzell JD. The effects of diuretics and adrenergic-blocking agents on plasma lipids. West. J. Med., 1986; 145: 210-218.
51- Abraham AS, Brooks BA and Eylath U. The effects of chromium supplementation on serum glucose and lipids in patients with and without non-insulin dependent diabetcis. Metabolism, 1992; 41: 768-771.
52- Doisy RJ, Streeten DHP, Freiberg JM and Schneider AJ. Chromium metabolism in man and biochemical effects. New York: Trace Elements in Human Health and Disease Academic Pres, 1976; 2 :79-104.
53- Clarkson PM. Effects of exercise on chromium levels: is supplementation required. Sports Med., 1997; 23: 341-349.
54- Lefavi RG, Anderson RA, Keith RE, Wilson GD, McMillan JL and Stone MH. Efficacy of chromium supplementation in athletes: emphasis on anabolism. Int. J. Sport Nutr., 1992; 2: 111-122.
55- Clarkson PM and Haymes EM. Trace mineral requirements for athletes. Int. J. Sport Nutr., 1994; 4:104-119.
56- Evans GW. The effect of chromium picolinate on insulin controlled parameters in humans. Int. J. Biosocial Med. Res., 1989; 11: 163-180.
57- Kasten DL, Rome EP, Franks BD and Hegsted M. Effects of chromium picolinate on beginning
weight training students. Int. J. Sports Nutr., 1992; 2: 343-350.
58- Anderson RA, Polansky MM and Bryden NA. Strenuous running: acute effects on chromium, copper, zinc, and selected clinical variabies in urine and serum of male runners. Biol. Trace Elem. Res., 1984; 6: 327-336.
82
![Page 83: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/83.jpg)
59- Anderson RA, Bryden NA, Polansky MM and Deuster PA. Exercise effects on chromium excretion of trained and untrained men consuming a constant diet. J. Appl. Physiol., 1988; 64: 249-252.
60- Anderson RA, Bryden NA, Polansky MM and Thorp JW. Effects of carbohydrate loading and undenwater exercise on cırculating cortisol, insulin and urinary losses of chromium and zinc. Eur. J. Appl. Physio!., 1991; 63: 146-150.
61- Anderson RA. New insights on the trace elements, chromium, copper and zinc, and exercise. Med. Sport Sci., 1991; 32: 38-58.
62- Ruhin MA, Miller JP, Ryan AS, Treuth MS, Patterson KY, Pratley RE, Huriey BF, Veillon C, Moser VPB and Anderson RA. Acute and chronic resistive exercise increase urinary chromium excretion in men as measured with and enriched chromium stable isotope. J. Nutr., 1998; 128: 73-78.
63- Sperling MA. Diabetes Mellitus inchildren. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Ed, Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 1767-1787.
64- Becker DJ. Complications of insulin dependent diabetes mellitus in childhood and adolescence. Pediatric Endocrinology . 3th Ed, New York and Basel: Lifshitz F(ed) Marcel Decker inc, 1996: 583-598.
65- Arslanian S, Drash AL. Insulin dependent diabetes Mellitus in the childand adolecent. Cur Ther Endocrinol Metab., 1994; 5: 380-384.
66- Makita Z, Wassara H, Rayfield E. Hemoglobin AGE: a circulation marker of advanced glycosylation. Science 1992; 258:651-653.
67- Özalp İ, Tuncer M, Diabetes Mellitus. Katkı Pediatri Dergisi, 1997; 18:1-48.
68- Bilginturan N. Tip I diyabet Etyopatogenezi. III. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi. Adana-Türkiye, 1998; 24-32.
69- Warram JH, Rich SS, Krolevski AS, et al. Epidemiology and genetics of diabetes mellitus. 13th
Ed, Baltimore: 1994: 201-215.
70- Teziç T. Ulusal Diyabet Programı Çocuk ve adölesan çağı diyabet grubu. Çocukluk ve adolesan çağı diyabeti tip I diyabeti mellit, 1997: 1-89.
71- Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993; 328: 1676-1685.
72- Allen C, Palta M, D’Allesio DJ. Risk of diabetes in siblings and other relatives of IDDM subjects. Diabetes, 1991; 40: 83-90.
83
![Page 84: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/84.jpg)
73- Negom GT. A unified hypothesis for the complex genetic of HLA association with IDDM.
Diabetes, 1990; 39: 1153
74- Tun RYN, Peakman M, Alviggi L, Lo SS, Shattock M, Pyke DA, Jhonson C, Hearton D, Botazzo GF, Vergani D, Leslie D. Importance of persistent cellular and humoral immune changes before diabetes develops: prospective study of identical twin. BMJ. 1994; 308: 1063-1068.
75- Unger RH, Foster DW, Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR. 16th Ed, Williams textbook of endocrinology Philedelphia: WB Saunders company, 1998: 973-1059.
76- Borg H, Marcus C, Sjoblad S, Frenlund P and Sunkvist G. Islet cell antibody frequency differs from that of glutamic acid decarboxylase antibodies/IA2 antibodies after diagnosis of diabetes. Acta Pediatr., 2000; 89: 46-51.
77- Colman PG, Steele C, Couper JJ, Bresford SJ, Powel T, Kewming K, Polard A, Gellert S, Tait B, Honeyman M, Harrison LC. Islet autoimmunity in infants with a type 1 diabetic relative is common but is freguently restricted to one autoantibody. Diabetologia, 2000: 43:203-209.
78- Karjalainen JK. Islet cell antibody as predictive markers for IDDM in children with high background incidence of disease. Diabetes, 1990;.39:1144-1150.
79- Uusitupa MIJ, Kumpulainen JT, Voutilainen E, Hersio K, Sarlaund H, Pyorola KP. Etioological aspect of tip I diabetes. Am. J. Clin. Nutr., 1983; 38: 404-410.
80- Palmer JP, Mc Cullah DK. Prediction and prevention of IDDM. Diabetes, 1991; 40:943-947.
81- Castano L, Ziegler A, Ziegler R, Shoelsen S, Eisenbarth GS. Characterization of insulin
autoantibodies in relatives of patients with Type 1 diabetes. Diabetes, 1993; 42: 1202-1209.
82- Daw K, Powers AC. Two distinct glutamic asid decarboxylase autoantibody specificities in IDDM target different episode. Diabetes, 1995; 44: 216-220.
83- Ujihara N, DawK, Gianani R, Boel E, Yu L, Powers AC. Identificatons of glutamic acid decarboxylase autoantibody heterogeneity and epitope regions in type 1 diabetes. Diabetes, 1994; 43: 975- 986.
84- Bleich D, Polak M, Chen S, Swiderek KM, Marchal CL. Sear from children with type 1 diabetes mellitus react aganist a new group of antigens composed of lysophospholipids. Horm Res., 1999; 52: 86-94.
85- Güler Ö, Teker Z. Tıp-I diyabetli hastalarda ve diyabetik olmayan kardeşlerinde serum leptin düzeyinin kan glukozu, HbA1c, C-peptid, ve diğer parametrelerle ilişkisi. Ç.Ü.T.F. Uzmanlık tezi, Adana, 2001.
84
![Page 85: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/85.jpg)
86- Atkinson MA, Macleren NK. The pathogenesis of insulin dependent diabetes mellitus. N. Eng. J. Med., 1994; 331: 1428-1433.
87- Atkinson MA, Eisenbarth GS. Type 1 diabetes New perspectives on disease pathogenesis and treatment. Lancet, 2001; 358:221-229.
88- Szopa TM, Titchener PA, Partwood ND, Taylor KW. Diabetes mellitus dueto viruses some recent development of insulitis and diabetes in NOD mice. Diabetes, 1988; 37: 1722-1726.
89- Hatemi H. Nöropeptid Y Merkezsel ve Çevresel Anlamı. Endokrinolojide Yönelişler, 1997; 6:167.
90- Telmke K, Otten A, Williams W. Islet cell antibodies in children with mumps infection. Lancet, 1980; 2: 211-215.
91- Dahliquist G. Etiological aspect of insulin dependent diabetes mellitus. An. Epidemiological prospective, 1993; 15: 61-65.
92- Pak CY, Eun HM, Mc Arthur RG, Yoon JW. Association of cytomegalovirus infection with autoimmune type 1 diabetes. Lancet,. 1988; 2: 1-4.
93- Yu L, Eisenbarth GS. Quantitation of glutamic acid decarboxylase autoantibody levels in prospectively evaluated relatives of patients with type 1 diabetes. Diabetes, 1994; 43: 1229-1233.
94- Kostraba JN. What can epidemiology tell USA about the role of infant diet in the etiology of IDDM. Diabetes care, 1994; 7: 87-93.
95- Paronen J, Vaarala O, Savilahti E, Saukkonen Tand Akerblom HK. Soluble adhesion molecules and oral antigen feeding in infants. Pediatric Research, 1996; 40: 276-279.
96- Rossini AA, Appel MC, Williams RM. Genetic influence of the streptozotocin induced insulitis and hyperglisemia. Diabetes, 1980; 29: 271-275.
97- Karann C, Levitt P, Young C. Insulinopenic diabetes after rodenticide (vacor) ingestion. Diabetes, 1980; 29: 271-275.
98- Batemen A, Sing A, Kral T. The immun hypotalamic pituitary adrenal axis. Endocrinol Rev., 1993; 10: 92-99.
99- Surmit RS, Scneider MS. Role of stress in the etiology and treatment of diabetes mellitus. Psychosom Med., 1993; 55: 380-389.
100- Dahlquist G. The etiology of the type 1 diabetes. An. Epidemiological perspective. Acta Pediatr suppl., 1998; 425: 5-10
85
![Page 86: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/86.jpg)
101- Moordian AD, Morley JE. Micronutrient status in diabetes mellitus Am. J. Clin Nutr., 1987; 45: 887-995. 102- Menon RK, Sperling MA. Child Diabetes. Med. Clin. North Am., 1988; 15: 65-70. 103- Schade DS, Eaton RP. The temporal relationship between endogen secreted stress hormones
metabolic decompensation in diabetic man. J. Clin. Endocrinol Metab., 1980; 50: 131-135. 104- Bottazzo GF, Florin A, Doniach D. Islet cell antibodies in diabetes mellitus with autoimmune
polyendocrine deficiencies. Lancet, 1974; 2: 1279-1285. 105- Geptz W, Lecompte PM. The pancreatic islets in diabetes. Am. J. Med., 1981; 70: 105-110. 106- Hagopian WA, Michelsen B, Karlsen AE. Autoantibodies in IDDM Primarily recognize the
65000 rather than 67000 isoform of glutamic acid decarboxylase. Diabetes, 1993; 42: 631-636. 107- Sperling MA. Diabetes Mellitus. Ped. Endocrinoolgy, 1993; 54: 241-248 108- Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N. Eng. J. Med., 1993; 309: 159-164. 109- Jefferson IG, Smith MA, Baum JD. Insulin dependent diabetes in under 5 years olds. Arch. Dis. Chiild, 1983; 309:159-173. 110- Cinaz P, Dursun H. Tıp-I diyabetli çocuklarda serum L-selektin ve TNF-Alfa düzeyleri. G.Ü.T.F. Uzmanlık tezi, Ankara 2002. 111- Rex OB, Pharm D. Chromium deficiency after long term total parenteral nutrition. Digestive
diseas and sciences, 1986; 31: 661-664. 112- Lim TH, Sargent T, Kusubov N. Kinetics of trace element chromium in the human body.
Am. J. Pysiol. 1983; 244 (4): 445-454. 113- Mertz W. Chromium occurance and function in biological systems. Physiol Rev., 1969; 49:163-
239.
114- Walter M. Chromium in human nutrition. J. Nutr., 1993; 123: 626-633. 115- Richard AA. Potential antioxidant effects of zinc and chromiumsupplementation in people with
type 2 diabetes. Journal of the American Collage of Nutrition, 2001; 20: 212-218. 116- Richard AA, Nanzheng C, Noella A. Elevated intakes of supplemental chromium improve
glucose and insulin variables in individuals with type 2 diabetes. Diabetes, 1997; 46: 1786-1791.
86
![Page 87: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/87.jpg)
117- US EPA(US ENVİROMENTAL PROTECTİON AGENCY). Reviews of the environmental effects of pollutans. Washington DC, 1978; 285-310.
118- Gray SJ, Sterling K. The tagging of red cells and plasma protiens with radioactive chromium. J. Clin. Invest, 1950; 29(12):1604-1613.
119- Khursheed N, Jeejeebhoy MB. The role of chromium in nutrition and therapeutics and as a potential toxin. Nutr. Reviews, 1999; 57: 329-335.
120- Richard AA, Noella AB, Marilyn MP. Serum chromium of subjects: effects of chromium supplementation and glucose. The American Journal of Clinical Nutr., 1985; 41: 571-577.
121- El- Yazigi A, Hannan N, Raines DA. Urinary excretion of chromium, copper and manganese in diabetes mellitus and associated disorder. Diabetes Res., 1991; 18: 129-134.
122- Zima t, Metsek O, Tesar V, Teserova P, Nemecek K. Chromium leveles in patients with internal diseases. Biochem. Mol. Biol. Int., 1998; 46: 365-374.
123- Fox GN, Sabovic Z. Chromium picolinate suplementation for diabetes mellitus. J. Fam. Pract. 1998; 46: 83-96.
124- Ravina A, Slezak L, Rubal A, Mirsky N. Clinical use of trace element chromium(III) in the treatment of diabetes mellitus. J. Trace. Elem. Med., 1995; 8: 183-190.
87
![Page 88: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/88.jpg)
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Barbaros Şahin KARAGÜN
Doğum Tarihi ve Yeri : 15.07.1973
Medeni durumu : Evli
Adres : Karayılan Cad. No.38 Şahinbey/G.ANTEP
Telefon : 0342-3223956
Fax :---------------------------------------------------
E.mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Varsa Mezuniyet Derecesi :----------------------------------------------
Görev Yerleri : Hasanbeyli/OSMANİYE
Dernek Üyelikleri : Neonatoloji Derneği, Diyabetliler Derneği, Türk -
Pediatri Derneği
Alınan Burslar :------------------------------------------------
Yabancı Dil(ler) : İngilizce
Diğer Hususlar : ------------------------------------------------
88
![Page 89: Bu araştırmayı ş ğ ş İ ş ğ şğ ş - cu.edu.tr · 2019-05-10 · Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini gördüğüm değerli hocam Prof](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052717/5f045d857e708231d40d9ea6/html5/thumbnails/89.jpg)
89