BAB IIDENTITAS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: MSUsia

: 18 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanAlamat

: Tanjung Batu, Ogan IlirPekerjaan

: MahasiswiAgama

: Islam

Status

: Belum Menikah

Suku Bangsa : IndonesiaMRS

: 14 Maret 2015

Tgl Pemeriksaan: 15 Maret 20151.2. ANAMNESIS1.2.1. Keluhan utama

Nyeri pada daerah palpebral superior dan inferior okuli dekstra disertai sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu.1.2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada kelopak mata sebelah kanan bagian atas dan bawah. Pasien juga mengeluh sakit kepala sejak timbulnya nyeri tersebut. Ukuran tidak mengalami perubahan sejak lahir. Kelopak mata atas terlihat seperti bercak-bercak berwarna kehitam-hitaman dengan batas tegas dan berukuran 15x13mm sedangkan pada kelopak mata bawah terlihat kehitamanan dibagian tengah dengan ukuran 13x10mm. gatal (-), panas (-), demam (-), perdarahan spontan (-), mata merah (-), turun penglihatan sejak keluhan dirasakan (-), sekret (-), pasien datang ke poliklink dianjurkan untuk diobservasi.

1.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kacamata Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat trauma dikepala disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat alergi obat disangkal

1.2.4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal1.3. PEMERIKSAAN FISIK1.3.1. Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/m, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 37,2OC

Status Gizi

: Gizi baik1.3.2. Status OftalmologikusODOS

Visus6/30, PH 6/66/21, PH 6/6

TIOP=N+0P=N+0

KBMOrtoforia

GBM

Segmen Anterior

Palpebra

Superior: bercak kehitaman, uk. 15x13mm

Inferior: hiperpigmentasi margo palpebral bagian medial, uk. 13x10mmTenang

KonjungtivaTenangTenang

KorneaJernihJernih

BMDSedangSedang

IrisGambaran baikGambaran baik

PupilBulat, sentral, RC(+), 3mm, RAPD(-)Bulat, sentral, RC(+), 3mm, RAPD(-)

LensaJernihJernih

Segmen posterior

Refleks fundus++

Papil

Makula

Retina Bulat, batas tegas, warna merah normalRF(+)

dbnBulat, batas tegas, warna merah normalRF(+)

dbn

Gambar:1.4. DIAGNOSIS KERJA Nevus pigmentosus kongenital OD1.5. PENATALAKSANAAN Inform Rujuk As. Mefenamat 500mg 3x1 Pro Biopsi Eksisi1.6. PROGNOSIS Quo ad vitam

: Bonam Quo ad fungsionam: Bonam LAMPIRAN