bruno pinto e carlos sidney. o termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio...
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TUMORES DE PULMÃOBruno Pinto e Carlos Sidney
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
INTRODUÇÃO
O termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio respiratório que contribuem com mais de 90% dessas malignidades
EPIDEMIOLOGIA
Neoplasia maligna que mais mata no mundo
Uma das 3 neoplasias malignas mais incidentes
Negros têm a maior taxa de incidência e mortalidade
Decrescendo em homens e aumentando em mulheres
EPIDEMIOLOGIA
1,2 milhão de novos casos de CP anualmente
Sua incidência aumenta 2% ao ano Faixa etária: 40 - 70 anos de idade Maiores taxas: Europa, América do
Norte, América do Sul e Oceania No brasil as maiores taxas estão nas
Regiões Sul e Sudeste
EPIDEMIOLOGIA
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
EPIDEMIOLOGIA
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
FATORES DE RISCO
FATORES DE RISCO
Tabagismo: responsável por aproximadamente 90% dos cânceres de pulmão
Mulheres estão sob maior risco Fumantes passivos tem risco
aumentado (1,3x)
FATORES DE RISCO
Outros fatores Asbestos; Metais (ex. níquel, arsênico, cádmio, cromo, berílio); Sílica livre; Pesticidas; Radiação ionizante; Fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e
verduras); Falta de vitamina A e betacaroteno; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Fatores genéticos; História familiar de CP; Poluição atmosférica.
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
4 tipos básicos (> 90%) Carcinoma de não-pequena células
(CNPC) Carcinoma escamocelular Adenocarcinoma Carcinoma de grandes células
Carcinoma de pequenas células (CPC) Outros
Ex.: carcinóides
CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Carcinoma escamocelular (20%)
Sinônimos: carcinoma epidermóide ou espinhoso
Forte associação com o tabagismo Localização central ou nos 2/3 proximais Podem causar compressão de brônquios
CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Adenocarcinoma (38%)
Mais frequente Mais comum em mulheres Mais comum em jovens (< 45 anos) Fraca associação com tabagismo Geralmente periférico Metástase ampla e precoce
CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Carcinoma bronquíolo-alveolar
É uma variante do adenocarcinoma clássico
Menor frequência Tende a ser periférico Apresentação:
Forma massa tumoral Aspecto difuso com áreas de condensação
CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Carcinoma de grandes células (5%)
Mais raros Mais agressivo dentre os CNPC (pior
prognóstico) Neoplasia muito anaplásica
CARCINOMA DE PEQUENA CÉLULAS
Corresponde a 13% dos tumores de pulmão
Sinônimo: Oat cell ou aveno celular Mais agressivo (pior prognóstico) Geralmente central 70% de chance de metástase no momento do diagnóstico Responde bem a quimio e radioterapia Reaparece em 1 a 2 anos
CARCINÓIDES
Neoplasia de células neuroendócrinas Mais frequente em menores de 40 anos Típicos x atípicos 20 – 40% dos pacientes não são
fumantes Neoplasia maligna de baixo grau
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
10% no momento do diagnóstico se apresenta assintomático
Quando há clínica a doença está em estágio avançado
Não há um teste de rastreio eficaz
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Estudo em 3500 pacientes
Sintoma Pacientes (%)
Tosse 45 – 74
Perda de peso 46 – 68
Dispnéia 37 – 58
Dor no peito 27 – 49
Hemoptise 27 – 29
Dor óssea 20 – 21
rouquidão 8 – 18
Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65:299-306 e Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:2107-2111.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas podem resultar de: Efeitos locais do tumor Disseminação regional ou a distância Efeitos distantes não relacionados à
metástase (síndromes paraneoplásicas) 75% dos pacientes apresentam um ou
mais sintomas no momento do diagnóstico
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Tosse (45 – 74%) Mais frequente em pacientes com
carcinoma escamocelular e de pequenas células
Relacionada ao envolvimento de vias aéreas centrais
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dispnéia (37 – 58%) Obstrução de vias aéreas extrínsecas ou
intraluminal Pneumonite obstrutiva ou atelectasia Disseminação do tumor Êmbolos do tumor Pneumotórax Derrame pleural ou derrame pericárdico
com tamponamento
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor torácica (27 – 49%) Mais comum em jovens A presença de dor não exclui
ressecabilidade Dor pleurítica
Envolvimento direto pleural Pneumonite obstrutiva Embolia pulmonar
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hemoptise (27 – 29%) Sintoma único em 10% dos pacientes Sintoma inicial em 50% dos pacientes Causada por:
Necrose tumoral Ulceração da mucosa Erosão de vasos intratorácicos Pneumonia pós-obstrutiva
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Rouquidão (8 – 18%) Envolvimento do nervo laríngeo recorrente
Relação íntima com ápice do pulmão
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Derrame pleural maligno Deve-se fazer citologia por punção
aspirativa Surge frequentemente em estágios
avançados Necessário terapia paliativa
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Clinica: Sensação de plenitude, dispnéia, dor, tosse
e disfagia Vasodilatação das veias do pescoço e tórax Edema de face e MMSS
Imagem: Alargamento de mediastino Massa na região hilar direita
Mais comum em CPC
SÍNDROME DE PANCOAST – TOBIAS
Causa: Massa em ápice de pulmão Compressão do plexo braquial
Clínica: Dor em ombro, escápula, antebraço e dedos Destruição óssea Síndrome de Honer
Mais comum em CNPC
SÍNDROME DE CLAUDE–BERNARD–HONER
Lesão nas vias simpáticas que suprem cabeça, pescoço e olho
Clínica ipsilateral: Enoftalmia Ptose Miose Anidrose
Coexistência com a Síndrome de Pancoast
METÁSTASES
Fígado (50%) Geralmente assintomático
Adrenal (50%) Aumento unilateral da glândula na TC Diagnóstico diferencial com adenoma adrenal
Stenbygaard LE, Sørensen JB, Olsen JE. Acta Oncol 1997.Pagani JJ. AJR Am J Roentgenol 1983.
METÁSTASES
Osso Em CNPC – 20% Em CPC – 30 a 40% Clínica: dor nas costas, peito e extremidades Laboratório:
Aumento de fosfatase alcalina Aumento de cálcio sérico
Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Chest 2003.Schumacher T, Brink I, Mix M, et al. Eur J Nucl Med 2001.
METÁSTASES
Cérebro Clínica: cefaleia, vômitos, alteração de
campo visual, hemiparesia, convulsões e déficits em nervos cranianos
Em CNPC: mais comum com os adenocarcinomas e carcinomas escamocelulares Em CPC: frequência de 20 a 30%
Mujoomdar A, Austin JH, Malhotra R, et al. Radiology 2007.Doyle TJ. Cancer 1982.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Efeitos não relacionados com: Invasão Obstrução Metástase
Associados a mecanismos: Hormonais Humorais Tóxicos – degenerativos Metabólicos
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Hipercalcemia 6% dos cânceres de pulmão Causada quando:
Metástase em osso Tumor secretor
Ex.: proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP)
Doença avançada (estágio III ou IV) Sintomas:
Náusea, vômitos, anorexia, constipação, letargia, polidipsia, poliúria, desidratação
Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Lung Cancer 2004..
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Síndrome da secreção inapropriada do ADH Associada principalmente com CPC Causa hiponatremia Sintomas: anorexia, náusea, vômitos,
edema cerebral, irritabilidade, confusão mental, convulsões, coma e parada respiratória
List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. J Clin Oncol 1986.Hansen O, Sørensen P, Hansen KH. Lung Cancer 2010.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Neurológico O câncer de pulmão é a principal causa da
síndrome paraneoplásica neurológica Associado principalmente com CPC Sintomas: ataxia cerebelar, neuropatia
sensorial e autonômica e encefalomielite
Honnorat J, Antoine JC. Orphanet J Rare Dis 2007.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Manifestações hematológicas Anemia Leucocitose e eosinofilia
Mais frequente em CNPC Trombocitose Distúrbio de hipercoagulação
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Osteoartropatia hipertrófica pulmonar Baqueteamento digital Proliferação periostal de ossos tubulares Envolvimento simétrico com dor Comum em: tornozelo, joelho, punho, cotovelo, metacarpos, carpos e falanges
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Dermatomiosite e polimiosite Miopatia inflamatória Clínica: fraqueza muscular
Síndrome de Cushing Produção ectópica de ACTH Clínica: fraqueza muscular, perda de peso,
HAS, hisurtismo e osteoporose
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
DIAGNÓSTICO
História clínica Exame físico Testes laboratoriais Imagem:
Raio X de tórax (lesões > 3 cm) TC: pulmão + fígado + adrenal PET, TC de crânio, RNM e cintilografia
DIAGNÓSTICO
Citologia do escarro Broncoscopia Lavado broncoalveolar Mediastinoscopia Mediastinotomia Histopatologia
Tumor primário, linfonodos e metástases
DIAGNÓSTICO
Histopatológico Biopsia percutânea por agulha fina Biopsia com pinça guiada por ecografia
endobrônquica Biopsia transbrônquica com pinça ou com
agulha fina através da broncoscopia Biopsia com pinça guiada por
broncoscopia de navegação eletromagnética
Toracocentese: derrame pleural
ESTADIAMENTO – CNPCTumor primário (T)
T1 ≤ 3 cm de diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral
T1a ≤ 2 cm de diâmetro
T1b > 2 cm e ≤ 3 cm de diâmetro
T2 > 3 cm e ≤ 7 cm de diâmetro com:
Envolvimento de brônquio principal com distância da carina ≥ 2 cm
Invasão de pleura visceral
Atelectasia ou pneumonite obstrutiva sem envolver todo o pulmão
T2a > 3 cm e ≤ 5 cm
T2b > 5 cm e ≤ 7 cm
T3 > 7 cm ou com:
Invasão de parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericardio parietal ou brônquio principal a < 2 cm da carina
Atelectasia ou pneumonite obstrutiva envolvendo todo o pulmão
Nódulos tumorais separados no mesmo lobo
T4 Invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, carina, esôfago, corpo vertebral ou com nódulos em mais de um lobo do mesmo pulmão
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;
2:706.
ESTADIAMENTO – CNPC
Linfonodos regionais (N)
N0 Sem metástases para linfonodos regionais
N1 Metástase para linfonodos ipsilaterais peribrônquicos ou hilares intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta
N2 Metástase para linfonodos inpsilaterais mediastinais e/ou subcarínicos
N3 Metástase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterias, supraclavicular ou escalenos ipsilaterais ou contralaterais
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac
Oncol 2007; 2:706.
ESTADIAMENTO – CNPC
Linfonodos regionais (N)
M0 Sem metástase à distância
M1 Com metástase à distância
M1a Nódulos tumorais em lobo contralateral, em pleura ou derrame pericárdico
M1b
Metástases em órgãos extratorácicos
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac
Oncol 2007; 2:706.
ESTADIAMENTO – CNPC
Estadiamento
IA T1a – T1b N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T1a, T1b, T2a N1 M0
T2b N0 M0
IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T1a, T1b, T2a, T2b N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
IIIB T4 N2 M0
Qualquer T N3 M0
IV Qualquer T Qualquer N M1a ou M1b
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;
2:706.
ESTADIAMENTO – CPC
Estagio Correspondência
Lesão limitada e confinada ao hemitórax ipsilateral
Estágio TNM: de I ao IIIb
Lesão extensa com metástase para além do hemitorax ipsilateral
Estágio TNM: IV
Veterans' Affairs Lung Study Group (VALSG)
TRATAMENTO
TRATAMENTO Avaliação funcional
Função pulmonar (VEF1) Capacidade funcional
Tipo histológico Carcinoma de não-pequenas células Carcinoma de pequenas células
Estadiamento IA, IB, IIA e IIB IIIA IIIB IV
TRATAMENTO – CNPC
Estágios IA, IB, IIA e IIB Tratamento cirúrgico:
Segmentectomia Lobectomia Pneumectomia
Quimioterapia adjuvante Carboplanina Docetaxel Pemetrexed Cisplatina
TRATAMENTO – CNPC
Estágio IIIA Quimioterapia neoadjuvante Tratamento cirúrgico
Estágio IIIB Quimioterapia paliativa ou radical Radioterapia radical Ressecção cirúrgica: IIIB sem derrame
pleural
TRATAMENTO – CNPC
Estágio IV Significa doença disseminada Depende muito da capacidade funcional e
caquexia Analgesia Radioterapia paliativa Quimioterapia paliativa Pleurodese para tratar o derrame pleural
TRATAMENTO – CPC
Depende do estágio Doença limitada Doença extensa
Quimioterapia paliativa Redioterapia paliativa Cirurgia paliativa (5% dos casos) Radioterapia cerebral profilática
TRATAMENTO – ALGORITMO
Lesão suspeita ao RX de tórax
Punção/biopsia por agulhaCitologia de escarro
Broncoscopia
CNPC
História/exame físicoTC de tórax e abdome superior
Hemograma/bioquímicaMediastinoscopia/tomia
I e IICirurgia
IIIQuimioterap
iaRadioterapi
a
IVQuimioterapia
paliativa
CPC
História/exame físicoTC de tórax e abdome superiorTC de SNC e cintilografia óssea
Hemograma/bioquímica
Doença limitadaQuimioterapia Radioterapia
Doença extensa
Quimioterapia
PERGUNTAS
1. Quais regiões do Brasil tem maior prevalência de câncer de pulmão?
2. Qual o fator de risco mais importante para o câncer de pulmão? Cite outros dois.
3. Quais são as classificações do câncer de pulmão?
4. Qual o tipo de câncer de pulmão mais frequênte?
5. O tipo de tumor mais têm associação com o tabagismo?
PERGUNTAS
1. Quais as três manifestações clínicas mais frequentes?
2. As manifestações clínicas ocorrem com mior frequência em que tipos de tumores?
3. Quais regiões ocorrem mais metástase?
4. O que são síndromes paraneoplásicas?5. Quais estágios tem o tratamento
cirúrgico como a primeira escolha?
OBRIGADO