børn og leversygdom -...
TRANSCRIPT
blp/a-kursus 2009
Børn og leversygdomBodil Laub Petersen, Patologiafdelingen, Rigshospitalet
blp/a-kursus 2009
Nyfødte og leversygdom
• Hæmolyse ; HbF• Ukonjugeret
hyperbilirubinæmi
• Kernicterus og cerebral skade
blp/a-kursus 2009
Børn og leversygdom
Nyfødte med leversygdom• Debut for 2/3: neonatal
icterus (>2 uger!!)
• Persisterende icterus SKAL udredes
• Konjugeret vs ukonjugeret
• Ascites sjælden - intrauterin infektion?
Større børn med leversygdom• >6 mdr, akut/kronisk
• Icterus +/-
• Arvelig eller multisystemsygdom
• Akut leverinsufficiens: infektion, AIH, medikamentel hepatit, metabolisk sygdom
blp/a-kursus 2009
Hyperbilirubinæmi/icterus>20 umol/l
• Hg nedbrydes – bilirubin• Bilirubin konjugeres i lever• udskilles ukonjugeret i tarm
• Retention : øget bilirubin produktion, lav hepatisk clearance, øget intestinal resorption = ukonjugeret hyperbilirubinæmi
• Manglende dekonjugering i tarm= konjugeret hyperbilirubinæmi
blp/a-kursus 2009
Neonatal icterus > 20 umol/L
Ukonjugeret hyperbilirubinæmi:
• Fysiologisk: 60 % fuldbårne og 80 % præ-terme, topper oftest efter 1 uge.
• Skyldes immatur leverfunktion, ammeproblemer, hæmolyse, arvelige sygdomme
Konjugeret hyperbilirubinæmi:
• Abnormt, persisterer, forårsager neonatal hepatitis-syndrom.
• Skyldes reduceret sekretion af konjugeret bilirubin til galden – hepatobiliær sygdom
blp/a-kursus 2009
Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi
• Parenteral ernæring• Biliær atresi• Choledochuscyster• Duktopeni• Familiær cholestase• CF• Alfa-1-antitrypsinmangel
blp/a-kursus 2009
Total parenteral ernæring
• Konjugeret hyperbilirubinæmi og hepatomegali
• Jo mere præmatur og jo mere immatur lever, jo sværere cholestase
• Biopsi : centrilobulær cholestase, evt neonatal hepatit.
• Udeluk anden årsag – TPN gives til syge børn
blp/a-kursus 2009
TPN
Steatose og dukt reaktionCholestase med dukt reaktion
Immatur lever med dukt reaktion og extramedul-lær hæmopoiese
Biliær cirrose (sjælden)
Steatose og fibroseSes hos ældre TPN-ptt
Dilateret galdeblære (og normal lever,Ikke hyppigt hos langtids TPN-børn)
NatureClin Pract Gastroenterol & Hepatol, 2007, 4, 277
blp/a-kursus 2009
blp/a-kursus 2009
Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi klinisk algoritme
K iru rg i
C h o led o c h u s c ys te
C h o lan g iog ra fi
A b n o rm
N eo n ata l h ep a t itis
L e ve rb iop s i
u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r
A la g ille g en tes t
D u k to p en i
L ap a ro to m i
E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi
B iliæ r a tre s i
L e ve rb iop s i
F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r
H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g
N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re
U ltra lyd a f g a ld eg a n g e
TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r
blp/a-kursus 2009
Choledochuscyste1/500.000 fødsler, M/F 1:5
Biliær obstruktion, onkogent potentiale, reseceres
blp/a-kursus 2009
Choledochus cyste• Cholangiografi viser abnorme galdeveje• Cystevæg ses med reaktive forandringer• Lever med galdestase, evt fibrose og cirrose
blp/a-kursus 2009
Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi
K iru rg i
C h o led o c h u s c ys te
C h o lan g iog ra fi
A b n o rm
N eo n ata l h ep a t itis
L e ve rb iop s i
u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r
A la g ille g en tes t
D u k to p en i
L ap a ro to m i
E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi
B iliæ r a tre s i
L e ve rb iop s i
F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r
H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g
N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re
U ltra lyd a f g a ld eg a n g e
TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r
blp/a-kursus 2009
HIDA-scanninghepatobiliær iminodiaceto-scanning
• Galdeudskillelse af isotop til tarm
• Isotop i tarm efter 4 timer (normalt) eller 4-24 timer (forsinket)
• Forsinket/manglende udskillelse : intrahepatisk cholestase / extrahepatisk biliær atresi
• Forsinket udskillelse kan ses ved CF
• Sensitivitet/specificitet 95/80 %
blp/a-kursus 2009
Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi
K iru rg i
C h o led o c h u s c ys te
C h o lan g iog ra fi
A b n o rm
N eo n ata l h ep a t itis
L e ve rb iop s i
u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r
A la g ille g en tes t
D u k to p en i
L ap a ro to m i
E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi
B iliæ r a tre s i
L e ve rb iop s i
F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r
H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g
N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re
U ltra lyd a f g a ld eg a n g e
TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r
blp/a-kursus 2009
Neonatal hepatitis syndrom• Konjugeret
hyperbilirubinæmi• Icterus• Small for GA
•Trivselsproblemer
•Associerede misdannelser
•Hepato- og/eller splenomegali
Radioaktivitet i tarm udelukker afløbshindring
HIDA scan
blp/a-kursus 2009
Neonatal hepatitis
Histologi:• Kæmpeceller• Galdestase og duktreaktion• Inflammation, fibrose, evt. cirrhose
blp/a-kursus 2009
Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi
K iru rg i
C h o led o c h u s c ys te
C h o lan g iog ra fi
A b n o rm
N eo n ata l h ep a t itis
L e ve rb iop s i
u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r
A la g ille g en tes t
D u k to p en i
L ap a ro to m i
E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi
B iliæ r a tre s i
L e ve rb iop s i
F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r
H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g
N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re
U ltra lyd a f g a ld eg a n g e
TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r
blp/a-kursus 2009
Duktopeni
Årsager
• Arvelig, Alagille, med ass misdannelser
• Infektioner (CMV, rubella)
• Transplantation o a
blp/a-kursus 2009
Duktopeni
• Progredierende tab af galdegange
• Inflammation• Duktreaktion og galdestase
blp/a-kursus 2009
Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi
K iru rg i
C h o led o c h u s c ys te
C h o lan g iog ra fi
A b n o rm
N eo n ata l h ep a t itis
L e ve rb iop s i
u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r
A la g ille g en tes t
D u k to p en i
L ap a ro to m i
E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi
B iliæ r a tre s i
L e ve rb iop s i
F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r
H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g
N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re
U ltra lyd a f g a ld eg a n g e
TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r
blp/a-kursus 2009
Biliær atresi
• 25 % af neonatal hepatitis
• Incidens 1/8.000-18.000
• Icterus, trivselsproblemer
• Postnatal extrahepatisk galdegangsdestruktion
blp/a-kursus 2009
Biliær atresi
• 25 % af neonatal hepatitis
• Incidens 1/8.000-18.000
• Icterus, trivselsproblemer
• Postnatal extrahepatisk galdegangsdestruktion
Progressiv destruktion –
Tidlig diagnose vigtig !!
Operation inden 100 dage
blp/a-kursus 2009
Biliær atresi
Symptomer og diagnostik:
• Konjugeret hyperbilirubinæmi
• GGT,ASAT og ALAT høje
• HIDA scanning abnorm
• Biopsi: Neonatal hepatitis, kolestase, dukt reaktion
blp/a-kursus 2009
Biliær atresi – behandling
Portalplade fjernet ved Kasai
Gangrester og inflammation
Kasai (Hepato-porto-enterostomi)
blp/a-kursus 2009
Biliær atresi – fakta• 40 % har ikke effekt af Kasai (ingen drænage)
• Galdegangstab fortsætter efter Kasai
• 5-års overlevelse efter Kasai 40-60 %, overlevelse til voksenalder 10-20 %
• Størstedelen skal transplanteres J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003,362,1112
blp/a-kursus 2009
Udredningstræ større børnHepatomegali
FibrocystisksygdomCirrhose ogportal hypertensionaf alle årsagerEHPVO
Cystisk fibroseGauchersGlykogenosetype III og IVNiemann Picktype A,B,C
Autoimmun hepatitisWilsonMedikamentel toxicitetalfa-1-antitrypsin mangelCirrhose og portalhypertension af alle årsager
Splenomegali sjælden:
kronisk viral hepatit B og CNAFLDCøliakiGlykogenose type 1Budd Chiarilevertumor
Splenomegali +/- Splenomegali
Ingen eller let Icterus +/- splenomegali
Icterus
blp/a-kursus 2009
Fibrocystisk leversygdomduktalplademalformation
• Autosomal recessiv/ dominant polycystisk lever/nyre sygdom
• Ledsager andre tilstande
Galdegangsdilatation og fibroseBevaret acinær opbygning
blp/a-kursus 2009
blp/a-kursus 2009
Levertumorer hos børn
Benigne • Hæmangiomer ca 30 %• Hamartomer Maligne• Hepatoblastomer ca 40 %, hyppigst mellem
1 og 15 år• Efter 15 år flest hepatocellulære carcinomer
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastom - risikofaktorer
• Præmaturitet og lav fødselsvægt
• Association :– Beckwith-Wiedemann (LOH 11p15) – FAP (5%af hepatoblastomer)
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastom:
• 1 % af alle maligne børnetumorer• Opstår fra udifferentierede hepatiske stamceller• Differentierer til hepatocyter og galdeepitel
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastomer
Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale
hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur
– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma
– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom
blp/a-kursus 2009
Embryonalt hepatoblastom
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastomer
Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale
hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur
– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma
– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom
blp/a-kursus 2009
Føtalt hepato-blastom
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastomer
Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale
hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur
– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma
– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom
blp/a-kursus 2009
• Small cell / anaplastisk variant
• Udtrykker cd99
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastomer
Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale
hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur
– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma
– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom
blp/a-kursus 2009
• Makrotrabekulær variant
• Kan have fællestræk med hepatocellulært carcinom
blp/a-kursus 2009
Hepatoblastom – behandling og prognose
• 70 % inoperable ved debut, 75 % resektable efter kemoterapi
• Præoperativ kemoterapi og radikal kirurgi• 75-90 % 5-års overlevelse• Afhængig af stadie• Recidiv – lav overlevelse: 2 år > 20 %
blp/a-kursus 2009
blp/a-kursus 2009
Hvad er dette?• Normal cholangiografi og
HIDA-scan, 3 mdr
• Kæmpeceller
• Galdestase
• Inflammation
Neonatal hepatitis
blp/a-kursus 2009
Hvad er så det her?
• Hepatosplenomegali, ingen icterus, 8 år
• Marginaliseret duktdilatation
• Bevaret portalvene
• Bevaret acinær opbygning
• Duktalplade-malformation
blp/a-kursus 2009
Og hvad er det?• 3 år gl. stor mave, høj
AFP
• Småcellet tumorvæv
• Erytropoiese
• Hepatoblastom
blp/a-kursus 2009