VII PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI

1. ODNOS DRUSTVA PREMA BOLESTIMA ZAVISNOSTIFormalna usaglašenost da se radi o masivnom i ozbiljnom socijalno medicinskom problemu -

veoma širok obuhvat (skoro epidemija) među mladima; povećan broj ekstremno teških i kriminogenih slučajeva.

Nejasno da li je bolest zavisnosti: Lični problem i privatna stvar pojedinca - pa su lečenje i rehab stvar slobodne volje, ili Društveni problem zbog izrazitih efekata na širu okolinu - pa su lečenje i rehab organizovani i po potrebi obavezni i prinudni.

Društvena reakcija na bolesti zavisnosti nije jedinstvena; Aktivosti nisu koordinisane; Medicinski aspekt - hipertrofisan, a nema dovoljno kadrova; Socijalnopolitički pristup – zapostavljen; U javnom mnjenju puno misticizma, neznanja, moralisanja.

Odnos socijalnih službi i institucija prema bolesti zavisnosti - U velikoj meri se prenosi stav društva; Socijalni radnici imaju aktivan stav samo kao članovi multi-disciplinarnog tima za lečenje; Sredstva i kadrovi za praćenje, istraživanje i proučavanje problema se ne planiraju i ne izdvajaju; Nedovoljno adekvatno edukovanog kadra za rad sa zavisnostima.

Socijalni rad i bolesti zavisnosti: Delatnost socijalnog rada usmerena je prema staranju i pružanju zaštite uz klasičnu primenu metoda i instrumenata socijalne zaštite; Zanemareni su metode i instrumenti za rešavanje socijalnih problema povezanih sa bolestima zavisnosti; Socijalni rad bi trebalo da se više angažuje u prevenciji BZ.

2. SOCIJALNA VIDLJIVOST BOLESTI ZAVISNOSTIKoncept socijalne vidljivosti – polazište za planiranje i izvođenje psihosocijalnih intervencija u

prevenciji i lečenju BZ. Jasnoću socijalne vidljivosti određuju regulatorni mehanizmi jednog društva, koji se uobličavaju kroz: socijalnu politiku, društvenu ideologiju, sisteme vrednosti, kohezivnost društva. Pojavljuju se kao: Nacionalna strategija I Projekti prevencije. Učiniti socijalno vidljivim sve faze i elemente procesa stvaranja BZ. Stvaranje BZ je sistemski proces ð usmeriti prevenciju i lečenje na elemente i faze u tom procesu, a ne samo na bolest kao ishod tog procesa.

Ključno: učiniti socijalno vidljivim sve faze i elemente ovog procesa: Korišćenje PAS (eksperimentisanje); Intoksikacija PAS - štetna (rizična) upotreba; Zloupotreba PAS (abuzus) ili pretoksikomanska zavisnost; Apstinencijalni sindrom; Recidivizam - posle perioda duže apstinencije.

Elementi socijalno patološkog obrasca ponašanja BZ se mogu prepoznati i biti “socijalno vidljivi” kroz regulatorne mehanizme dobro integrisanog društva ð postaju vidljivi i pojedinci koji imaju predznake BZ, čime se značajno proširuje značaj medicinskog modela.

3. PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTIPrevencija - združena primena med-psih-soc mera u cilju: uklanjanja štetnih posledica dejstva

faktora rizika; stvaranja uslova za rast i razvoj fizičkih i duhovnih sposobnosti; obezbeđivanje pravovremene i odgovarajuće pomoći ugroženima (tretman, terapija, rehabilitacija).Podela na primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju

PRIMARNA PREVENCIJA: sprečavanje nastanka poremećaja/bolesti. Mera uspeha - smanjenje incidence oboljevanja. Intervencije pre nego što se simptomi pojave. Primarna prevencija BZ može biti: Univerzalna: intervencije usmerene na javno mnjenje ili na celokupnu populaciju dece i mladih Selektivna: intervencije koje imaju za cilj da obuhvate podgrupe ili populaciju koja je pod povećanim rizikom

Indikovana: intervencije usmerene na pojedince sa vrlo visokim rizikom (postojanje minimalnih znakova bolesti ili postojanje bioloških markera - može se predvideti razvoj bolesti)

SEKUNDARNA PREVENCIJA: postupci skraćenja trajanja poremećaja putem rane dijagnoze i efikasnog ranog tretmana. Rana intervencija sa osobama koje nemaju znake jasnog sindroma ili bolesti zavisnosti: eksperimentisanje sa PAS, štetna/rizična upotreba/zloupotrebe PASOsnovni stavovi sekundarne prevencije u psihijatriji: Ulazak u zajednicu u cilju uvida u obim problema Naglasak na tretmane u najkraćem mogućem vremenu Priprema liste prioriteta Uključivanje multidisciplinarnog tima i članova zajedniceEfikasnost sekundarne prevencije povećava: podizanje svesti o poremećaju i ranim znacima rano otkrivanje poremećaja dostupnost usluga saradnja i koordinacija profesionalaca, institucija, zajednice primena odgovarajućih preventivnih metoda, njihova razvijenost i raznovrsnost

4. TERCIJARNA PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTITercijarna prevencija: suzbijanje i ograničavanje posledica poremećaja/bolesti i ponovno

uspostavljanje sposobnosti koje su zbog bolesti izgubljene ili očuvanje onih koje su bile ugrožene. Uspeh: smanjenje invaliditeta bolesnika. Tercijarna prevencija BZ obuhvata: Prevenciju recidiva Psihološku i socijalnu rehabilitaciju i reintegraciju zavisnika Uključivanje u radne aktivnosti Smanjenje štete

5. SMANJENJE STETE OD BOLESTI ZAVISNOSTIMere smanjenja štete imaju za cilj smanjenje ili prestanak negativnih posledica koje korišćenje

PAS ili već razvijena zavisnost ima na zdravlje pojedinaca I društvo kao celinu. Primenjuju se kada: zavisnici/korisnici ne žele da prekinu sa uzimanjem droge; simptomi bolesti već postoje i kada su štetni događaji vrlo učestali. Mere smanjenja štete od BZ obuhvataju: Mere za sprečavanje štete za društvo zbog vožnje pod uticajem PAS Obezbeđivanje lekarske intervencije: prevencija infektivnih bolesti Ohrabrivanje da se traži regularna pomoć Program zamene špriceva u cilju redukcije rizika od infekcije hepatitisom B i C i HIV-om. Ohrabrivanje da se pređe na oralnu ili nazalnu primenu Neki dodaju i supstitucione programe (metadon, buprenorfin) sa ciljem redukovanja štetnosti heroina

i drugih opijata.Efekti programa smanjenja štete - ne postoji precizna statistika o efektima tretmana. U poređenju

sa prirodnom istorijom zloupotrebe droge pokazuje se: poboljšanje ili očuvanje zdravstvenog stanja, smanjenje smrtnosti korisnika, smanjenje kriminala povezanog sa korišćenjem droge, smanjenje izolacije i diskriminacije, smanjenje ekonomskih troškova izazvanih posledicama korišćenja droge.

6. POSTULATI I KORACI U PREVENCIJI BOLESTI ZAVISNOSTIPostulati uspešne prevencije BZ - Dva ključna zahteva: Integracija svih savremenih znanja i naučnih podataka kojima raspolaže savremena adiktologija

Uspostavljanje partnerstva i koordinacije mnogih važnih segmenata društvaKoraci u prevenciji BZ : Definisanje cilja Razmatranja i razumevanje faktora rizika Razmatranja i razumevanje faktora zaštite Smanjenje ili prekidanje delovanja rizičnih faktora Izgradnja protektivnih faktora Procena efikasnosti prevencije

7. PROTEKTIVNI FAKTORI I PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTIProtektivni faktori (faktori zaštite): uticaji koji modifikuju, poboljšavaju odgovor osobe na neki

sredinski rizik koji povećava verovatnoću neadaptivnog odgovora; ukazuju na puteve obezbeđivanja efikasne prevencije. Protektivni faktori za bolesti zavisnosti mogu biti individualni i sredinski.

Sredinski faktori zaštite: U porodici: Prvorođeno dete, Odrastanje u maloj porodici, Nizak konflikt između roditelja, Negujući odnosi između braće i sestara, Negujući odnosi sa proširenom porodicom, Vezanost za roditelje U neposrednoj sredini: Socijalna podrška osoba van porodice, Posvećenost školi, Uključenost u konvencionalne aktivnosti, Verovanje u prosocijalne norme i vrednosti u sredini

Individualni faktori zaštite: Socijalne veštine i veštine rešavanja problema, Pozitivan stav, “Dobar” temperament, Visoka

inteligencija, Nizak nivo stresa u detinjstvu Primeri ciljeva programa prevencije BZ :

Promocija zdravlja Smanjivanje stigmatizacije Ukidanje prepreka za pristup lečenju Učenje veština (životnih, radnih, socijalnih..) Davanje i primanje podrške Razvijanje mreže podrške u vezi sa problemom

VIII TERAPIJA BOLESTI ZAVISNOSTI

8. TRI NIVOA MOTIVACIJE ZAVISNIKA ZA TRETMANMOTIVACIJA ZAVISNIKA - uslov uspešnog tretmana. Bez obzira na motiv početka lečenja

(slobodan izbor, pritisak okoline, sudska presuda) – uslov uspeha tretmana bolesti zavisnosti je kooperativnost klijenta koja se može postići njegovom adekvatnom motivacijom. Nivoi motivacije zavisnika za tretman:1) Individualni nivo Nivo stresa klijenta vezanog za PAS (“dodirnuti dno” - uviđanje da je uzimanje PAS van kontrole osobe; očaj, beznadežnost, usamljenost) Klijentovi ciljevi i njihova vrednost za njega Očekivanja ishoda tretmana (verovanje da može da postigne ciljeve tretmana) Doživljaj sopstvene samoefikasnosti2) Nivo neposredne socijalne okoline Nivo stresa vezanog za PAS - problemi na poslu, u porodici, sa zdravljem; institucionalizacija, finansijska propast

Dostupnost resursa i podrške3) Nivo zajednice koja pruža staranje i stručnu pomoć: Postojanje stručnih službi Razvijenost mreže i kontinuiteta usluga

9. MOTIVACIONA SPREMNOST ZA PROMENUŠta motiviše zavisnike da se obrate za pomoć? Motivacijska spremnost za promenu - pet stadijuma: 1) “Pre razmišljanja” ne povezuje životne teškoće sa uzimanjem PAS nema nameru da se promeni u tome 2) Razmišljanje visoka ambivalencija oko promene u odnosu na PAS (hoće pa neće, pa hoće, pa neće…) slaba namera da se promeni, nema održive akcije 3) Priprema ozbiljna namera da se promeni više akcije, ali još uvek neodržive prihvata da treba promena, ali ne zna kako možda ne veruje da promena može biti stalna4) Akcija preduzima jasne korake ka promeni nastavlja da se trudi uprkos preprekama5) Održavanje održava promenu tokom značajnog vremenskog perioda (6 mes.); fokusira napore u preveniranju recidiva i razvijanju kapaciteta za trezan način života

10. FAZE MOTIVACIONOG INTERVJUAŠta može stručnjak da uradi da motiviše klijenta da prihvati tretman BZ – da pređe u akciju?

Nužno stvaranje saveza: kreiranje sigurnog mesta, kolaborativno partnerstvo sa klijentom, preliminarna saglasnost da problem postoji. Faze motivacionog intervjua: 1. faza: podsticanje motivacije za promenu Otvorena pitanja – podsticanje da ispriča svoju priču Empatičko, reflektivno slušanje – razumeti klijneta i reći svoje impresije tako da klijent može da potvrdi ili koriguje Potvrda klijentovih briga uz prihvatanje – nikako prerani savet! Sumiranje – povezivanje klijentovih izjava i proveravanje njihove tačnosti Podsticanje samomotivišućih rečenica – komentara klijenta koji pokazuju razloge za promenu – pomaže klijentu da se pomeri iz ambivalencije: Prepoznavanje da postoji problem, Izražavanje zabrinutosti zbog sadašnje situacije, Indikacija namere/želje da se promeni, Reči nade i optimizma o promeni2. faza: osnaživanje privrženosti promeni Uvažavanje spremnosti za promenu Diskutovanje preciznog plana promene Naglašavanje izbora Pregled posledica akcije i neakcije Nuđenje informacije i saveta

Naglašavanje važnosti apstinencije Razvijanje plana promene Rad sa sumnjama i otporima Sumiranje Traženje posvećenosti Uključivanje porodice i druge soc. podrške

11. MOTIVACIONI INTERVJU I UKLJUCIVANJE PORODICE I DRUGE SOCIJALNE PODRSKE

Korisnost motivacionog intervjua daleko je veća ako se uključi porodica ili značajne osobe iz neposredne okoline klijenta. Proceniti: Voljnost klijenta da prihvati uključivanje drugih osoba Značaj tih drugih za klijenta – što je veći, pozitivniji uticaj na tretman Odnos značajnih drugih prema PAS Njihovu voljnost i spremnost za uključivanje u tretman

Specifikovati ulogu značajnih drugih u tretmanu: posmatrači (razmena informacija o BZ i posledicama) ili aktivni učesnici (u planiranju tretmana, oznaživanje klijenta u promeni) – visok značaj interpesonalnog odnosa.

12. CILJEVI LECENJA BOLESTI ZAVISNOSTISvaka bolest remeti ponašanje pojedinca - kod BZ ponašanje je skoro apsolutno poremećeno à

PONAŠANJE je glavna oblast dijagnostičkog procesa I terapijskog delovanja. Povoljni rezultati lečenja BZ nisu mogući bez promene ponašanja uslovljenih terapijskim metodama. Neophodan preduslov u slučaju započinjanja lečenja BZ je APSTINENCIJA; svako ponovno uzimanje droge ili alkohola je vraćanje unazad: bolest postaje sve teža, porodične disfunkcije su sve izraženije.

Ciljevi lečenja:1. Uspostaviti apstinenciju – ključni preduslov2. Redukovati ili sasvim sanirati medicinske probleme3. Redukovati ili sasvim sanirati psihičke tegobe/psihijatrijske poremećaje4. Rešiti probleme svakodnevnog življenja5. Popraviti porodične odnose6. Popraviti odnose sa okolinom7. Postići neprekidnost i trajnost samokontrole u svakom periodu vremena - ne početi ponovo sa uzimanjem PAS – doživotna apstinencija

13. RAZMATRANJA KOJA ZAHTEVA PRIMENA TERAPIJSKOG PROCESA KOD BOLESTI ZAVISNOSTI1. Nužna je procena - dijagnostika: oštećenja opšteg telesnog zdravlja, stepena mentalnih poremećaja pojedinca, stepena patnje koju trpi bolesnik i njegova okolina.Inicijalna procena: stepen funkcionisanja u stanju zavisnosti - preduslov započinjanja lečenja i određivanje vrste lečenja.Naknadna procena: nakon što se telo oporavi od uticaja PAS (apstinencija, dobra ishrana, veće doze vitamina i minerala).2. Odnos bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja à jedan od ključnih praktičnih i teorijskih problema

3. Da li lečiti pojedinca ili šire sisteme oko njega? Potreban je multifokalni pristup: Fokus i na pojedinca i na njegovo okruženje, a kod preventivnog delovanja – i na širu zajednicu4. Metode, tehnike i sredstva promene ponašanja 5. Ustanove za lečenje i osobine terapijskih sistema6. Edukacija i osobine terapeuta7. Procena tereta koji se lečenjem nameće društvu u odnosu na teret koji društvo nosi od BZ - socijalna psihijatrija - da ili ne?8. Primena famakoterapije: Sve veće mogućnosti novih obećavajućih lekova, za rešavanje ključnih simptoma bolesti zavisnosti; Opravdana i logična težnja da se jedan veliki civilizacijski problem rešava efikasno i brzo ð rizik za preterano oslanjanje na lekove ð stvaranje nove forme zavisnosti?

14. PRINCIP MREZE USTANOVA I METODA U LECENJU BOLESTI ZAVISNOSTIKoncept mreže podrazumeva koordinaciju: od prikupljanja epidemioloških podataka, preko

sprovodjenja preventivnih aktivnosti, do formiranja ustanova: od nivoa primarne zaštite do univerzitetskih klinika i sistematske edukacije. Mreža ustanova i metoda lečenja BZ obuhvata: Terapijske programe (Detoksikacioni, Rehabilitacioni, Substitucioni programi, Psihoedukativni programi, Fokusirano individualno savetovanje, Grupne intervencije, Porodična terapija.) Lečenje psihijatrijskih komplikacija (komorbiditet) Kaznene metode Supstitucionu terapiju Programe otklanjanja štete “Drop in” programe – sigurna i zaštićena mesta za zadovoljenje osnovnih potreba zavisnika Programe socijalne podrške: organizovano stanovanje, sredina bez droge, obrazovanje za zanimanje, pravna podrška

15. TERAPIJSKI PROGRAMI BOLESTI ZAVISNOSTI I VANBOLNICKO LECENJERealizuje se u okviru zdravstvene zaštite i obuhvata: Ambulantno lečenje - najmanje intenzivno i

efikasno; kao i Dnevnu bolnicu - svakodnevno barem 6 sati. Lečenje se može sprovoditi: U specijalnim vanbolničkim ustanovama U centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije održavanja (metadonski centri i dr.) U savetovalištima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti U privatnim lekarskim ordinacijama

16. TERAPIJSKI PROGRAMI BOLESTI ZAVISNOSTI I BOLNICKO LECENJEIma više smisla i uspeha u sledećim slučajevima:

Vanbolničko lečenje je bilo neuspešno Srednji i teški medicinski problemi – potrebna je zahtevnija dijagnostička procedura / intenzivnija stručna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata Mentalni problemi (depresivnost, razdražljivosti/psihotično mišljenje) su toliko intenzivni da lečenje nije bezbedno van bolnice Socijalna ili porodična situacija ne obezbeđuje osnovne uslove za apstinenciju Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolničkog terapijskog programa, pa se ne može obezbediti redovnost lečenja

IX TERAPIJA ALKOHOLIZMA

17. SISTEMSKI PRISTUP BOLESTIMA ZAVISNOSTIZavisnost je sistemski proces. Ishodi:

stvaranje patoloških promena u biološkom sistemu pojedinca koje se ispoljavaju kroz simptome psihološke i telesne zavisnosti tj apstinencijalnog sindroma stvaranje predvidljivih i poznatih oblika telesnih oštećenja/bolesti razvoj i trajanje psiholoških disfunkcija u pojedincu poremećaj odnosa sa bliskim osobama, pogotovo u porodici pojava disfunkcija kod tih bliskih osoba poremećaji socijalnog ponašanja i sukobi sa socijalnim okruženjem i zakonom

Ovaj sistemski proces ima odlike globalnog procesa jer obuhvata sve socijalne sisteme i sve slojeve I obuhvata veliki broj pojedinaca i porodica. Velika raznovrsnost: Faktora rizika započinjanja korišćenja PAS; Pojavnih oblika zavisnosti: po vrsti kliničke slike bolesti; po oštrini i intenzitetu tegoba i poremećaja; Trajanja zavisnosti.

18. ALKOHOLICARSKI BRAK/PARTNERSTVO I ALKOHOLICARSKA PORODICAAlkoholičarski brak/partnerstvo - Poremećeni i deformisani komunikacioni obrasci između partnera:1. Izbegavanje odgovornosti: za alkoholičara odgovoran je alkohol, za partnera odgovoran je alkoholičar2. Regulisanje distance: izbegavanje stvaranja bliskih emocionalnih odnosa sa partnerom 3. Obostrani defekt: psihički problemi partnera“pokrivaju se” alkoholizmom drugog partnera 4. Transgeneracijska koalicija: savez sa drugim članovima porodice, utrougljavanje dece 5. Inferiornost u braku: samo pijani mogu da izađu na kraj sa suprugom Alkoholičarska porodica - Poremećeni komunikacioni obrasci u porodici:1. Poremećaj organizacije svakodnevnog življenja 2. Neadekvanta, nejasna, nekonzistentna porodična pravila 3. Konfuzija i inverzija porodičnih uloga 4. Poremećaj granica i hijerarhije između subsistema, transegeneracijske koalicije 5. Poremećaj emotivnih odnosa: velike oscilacije, bez bliskosti6. Nedostatak odgovornosti 7. Nedostatak efikasnog rešavanja problema 8. Disfunkcionalna, nejasna, isprekidana nedosledna komunikacija/razmena informacija - nema planiranja9. Smanjeni socijalni kontakti van porodice

19. IZMENA REGULATORNIH MEHANIZAMA U PORODICI ALKOHOLICARA (po Stajnglasu)Stajnglas: tri vrste regulatornih mehanizama (RM) u porodici:1) Dnevne porodične rutine – svakodnevni život2) Porodični rituali (proslave, praznici, odmori, zabava)3) Kratkoročno rešavanje problema Tri stepena izmena RM (tri stepena porodičnih promena) u porodici alkoholičara:

I stepen: minimalne promeneII stepen: dolazi do bazičnih disfunkcija, ali porodica štiti normativnost regulativnih mehanizamaIII stepen: restrukturisanje prema potrebama alkoholičara:

1) Dnevne rutine: intenziviranje izvođenja kad alkoholičar ne ometa

2) Rituali: prekid ili značajna uloga alkohola u njima3) Rešavanje problema - koegzistencija dva obrasca: a) ponašanja vezana za treznost – rešavanje realnih problema; b) ponašanja vezana za pijanstvo –rešavanje samo tog problema

20. TERAPIJSKO-SISTEMSKA UKLOPLJENOST TRETMANA BOLESTI ZAVISNOSTI Terapijski odgovor na bolesti zavisnosti treba da bude organizovanje terapijskog sistema po sistemskim principima: Učestvovanje porodice i šireg okruženja pacijenta Postojanje većeg broja raznovrsnih programa za lečenje unutar terapijsksog sistema Korišćenje raznovrsnih terapijskih tehnika i metoda Korišćenje svih savremenih psihofarmakoloških sredstava Multidisciplinaran i specifično edukovan tim

Svi gore navedeni elementi terapijskog sistema treba da budu terapijsko-sistemski uklopljeni i sinhronizovani da bi dostigli ključni terapijski cilj: prekidanje procesa održavanja i trajanja bolesti zavisnosti. Javlja se sukob dva realiteta: nasuprot patološkom realitetu pacijenta i njegove porodice nalazi se terapijski i zdrav realitet terapijskog tima bolnice.

21. FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMAFarmakoterapija se primenjuje u dve faze:

1) U fazi detoksikacije Detoksikacija (“vitaminski koktel” 5-7 dana) Psihofamakoterapija: obično anksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost Simptomatska i medikamentozna terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizma2) U fazi prolongirane apstinencije - rešavanje žudnje ili psihološke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i sprečavanje recidiva. Protektivna terapija – za sprečavanje recidiva . Tri medikamenta: disulfiram – dovodi do neprijatnih posledica prilikom unošenja alkohola nalterxon – dovodi do smanjivanja nagrađujućih dejstava alkohola acamprosate - redukuje dejstvo apstinencijalnog sindroma i ima antidepresivno i anksiolitičko dejstvo - doprinosi smanjenju pijenja

22. VANBOLNICKI TRETMAN ALKOHOLIZMAUslovi: a) Pacijent može da uspostavi apstinenciju u vanbolničkim uslovima; b) Psihosomatski

status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju. Aktivnosti su usmerene na:1. Produbljivanje početne motivacije za nastavak lečenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuženja2. Poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja i psihičkog statusa Detoksikacija Terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizma Psihofamakoterapija Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista Protektivna terapija

Ambulantno lečenje - Najčešće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Faze: Pripremna faza, Psiho-edukacija, Kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija, Na kraju uključivanje pacijenta i njegove porodice u Klub lečenih alkoholičara. Terapijski intenzitet: U početnoj fazi dispanzerske kontrole: 1 -2 puta nedeljno

U stabilizacionoj fazi: 1-2 puta mesečno tokom 1-1,5 godineDnevna bolnica (poluhospitalni tretman) - Uslovi: kvalitetno postignuta početna motivacija i/ili

dobri potencijali porodice za promenu. U dnevnoj bolnici se sprovodi intenzivna faza tretmana. Terapijski intenzitet: Svakog radnog dana u toku 4 - 8 nedelja Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija…)

23. BOLNICKI TRETMAN I INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA ALKOHOLIZMANikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja

akutne siptomatologije. Samo za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apstinencijalne faze, prinudne ili voljne: Predelirantno ili delirantno stanje Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju

INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA Bihejvioralna terapija: Analiza specifičnih sekvenci ponašanja i interakcija povezanih sa obrascima pijenja Kategorizacija obrazaca na pozitivne i negativne potkrepljivače Potkrepljivanje pozitivnih i umanjivanje negativnih interakcija vezanih za apstinenciju Učenje veština rešavanja problemaPsihodinamski orijentisana psihoterapija: fokus na konfliktima iz prošlosti ukoliko su povezani sa aktuelnim konfliktima. Potrebno da se stabilizuje u apstinenciji da ne bi anksioznost izazvana psihoterapijom dovela do recidiva.

24. PORODICNA I GRUPNA TERAPIJA ALKOHOLIZMAPORODIČNA TERAPIJA - Bračna/porodična terapija /grupna porodična terapija: Povećava motivaciju za promenu članova porodice Omogućava uvid u aktualne obrasce ponašanja i interakcije zavisnika i porodice Unapređuje komunikacione obrasce u porodici Podstiče preuzimanje odgovornosti za sebe Povećava komunikacione veštine u podršci zavisniku u apstinenciji (konstruktivan feedback, ignorisanje adikta kada koristi supstancu) Povećava repertoar aktivnosti i potkrepljenja Podstiče konstruktivno i realno planiranjeGRUPNA TERAPIJA Grupa kao sigurno i razvojno mesto: Pripadanje, Podrška razvoju, Podsticaj za promenu i apstinenciju Učenje socijalnih veština,i veština rešavanja problema Suzbijanje loših navika Uviđanje važnosti pravila, Psiho-edukacija

25. SOCIOTERAPIJA ALKOHOLIZMA

Naglašava i razvija zdrave aspekte ličnosti u kontekstu relacija. Najčešće forme u terapiji alkoholizma: Psiho-edukativne grupe

učenje teorije alkoholizma i promena u ponašanja prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponašanja

Terapijska zajednica (velika socioterapijska grupa) obuhvata pacijente, članove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se lečenje odvija teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja

Radna i rekreativna terapija, druženje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove životne orijentacije bez alkohola

Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara: Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije.Klub lečenih alkoholičara je velika socioterapijska grupa: grupna dinamika u zaštićenim uslovima multiplikuje interpersonalne komunikacije i aktivnosti kojima obogaćuje kvalitet života zavisnika i njihovih porodica.Može biti organizovan: u okviru institucije, na čelu sa socioterapeutom ili u okviru lokalne zajednice, često bez terapeuta - grupe samopomoćiKLA postoji u Srbiji od 1963. (Institut za mentalno zdravlje); Zajednica klubova lečenih alkoholičara - postoji od 1976.

26. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA U SRBIJIJedinica tretmana je porodica - oslanjanje na sistemske procese koji postoje u svim porodicama

(razvojni ciklus, maturacija) - poboljšani rezultati lečenja. Pri primeni porodične terapije alkoholizma imati na umu: raznovrsnost kliničkih slika alkoholizma značajna psiho-organska oštećenja alkoholičara; poremećaji ličnosti, sociopatska ponašanja i trajna organska oštećenja ličnosti alkoholičara; postojanje nasledne predispozicije za bolesti zavisnosti

Branko Gačić: program porodične terapije alkoholizma 1973.god u okviru Dnevne bolnice - uključuje i supruge alkoholičara u terapijsku grupu - intenzivna kombinovana porodična terapija alkoholizma – obuhvata: simptomatsku terapiju: klasični i tradicionalni, medicinski deo programa etiološku terapiju: porodična terapija tj. usmerenost na bračne i porodične probleme ð Dvostruko veća efikasnost Dalji razvoj: značajno veće angažovanje drugih socijalnih sistema - odlike tzv. network terapije ð model sistemske grupne porodične terapije alkoholizma proistekao iz: socio-psihijatrijskog modela lečenja alkoholizma u Institutu za mentalno zdravlje, sistemske komponente - uključivanja supruge i članova porodice (Gačić sa saradnicima)Primenjuje se 30 godina

27. ODLIKE SISTEMSKE GRUPNE PORODICNE TERAPIJE ALKOHOLIZMA1. Aktivno učešće supruge i drugih članova porodice i/ili proširene porodice i prijatelja u lečenju alkoholizma. Osnovna terapijska forma je grupna terapija. 2. Redovno uključivanje socijalno-psiholoških službi i pojedinaca iz profesionalnog sistema zaposlenog alkoholičara

3. Terapijsko delovanje na porodicu kao terapijsku jedinicu i/ili na socijalno-profesionalno okruženje kao celovit sistem: pozicija sastavnog dela pacijentovog sistema, tj. pozicija ko-pacijenta, koji je doprinosio adaptivnim i homeostaznim procesima, čiji je ishod alkoholizam4. Postojanje faza u ostvarivanju programa, koje ističu nivoe terapijskih akcija i terapijskih zahteva, određuju vremenski redosled analiziranja i menjanja sistema: sadašnjost, prošlost, budućnost5. Neminovno ozbiljno edukovanje pacijenta i porodice da bi kvalifikovano mogli da sagledaju svoje učešće u održavanju disfunkcionog sistema i da bi mogli da postignu neophodne promene.6. Specifikacija tj. individualizacija programa za porodicu kroz kombinovanje tehnika i metoda porodične terapije alkoholizma i grupne psihoterapije; sprovođenje programa u svim nivoima kliničkog rada: kliničko odeljenje, dnevna bolnica, vanbolničke porodične grupe, klub i dispanzer

Faze u ostvarivanju programa SGPTA 1. Pripremno-orijentaciona faza 2. Intenzivna faza 3. Rehabilitaciona faza

28. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA – pripremno orijentaciona faza i pocetak intenzivne faze do velikog predstavljanjaPripremno-orijentaciona faza “prva pomoć” uspostavljanje apstinencije motivisanje za porodičnu terapiju postavljanje obuhvata porodice i sistema formiranje terapijske mreže formiranje terapijskog ugovora I ntenzivna faza Mesto: dnevna bolnica ili u stacionar. Učestalost: svakodnevne terapijske aktivnosti, uključujući i svakodnevne sastanke terapijske grupe, koja u punom sastavu sadrži multiple porodične grupe.Ključne tačke su:

a) Informativno predstavljanje pacijenta i porodice pred terapijskom grupom b) Aktuelnosti - analizira sadašnjih zbivanja u porodici, kroz analiziranje prethodnog dana –

dimenzija sadašnjostic) Psiho - edukativni proces za pacijenta i porodicu

Posebno važna edukacija o “okidačima” za recidiv: STRES - individualni, socijalni faktori: stres à potreba za zadovoljstvom, smirivanjem, bekstvom od realnosti à droga; Izloženost podsetnicima (“cues”) - delom izbor, delom okolina; Re-ekspozicija alkoholu - uglavnom izbor

29. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA – veliko predstavljanje

d) Veliko predstavljanje pacijenta i porodice: sagledavanje činjenice iz prošlosti na nov način (samootkrivanje - uvid i otkrivanje pred drugima) – dimenzija prošlosti Kritička autobiografija sa ciljem da “trezno Ja sagleda pijano Ja”, da “suv sistem sagleda mokar sistem” Paktovi porodice protiv promena u sistemu: “medeni mesec”, “neodložni poslovi”, “somatizacije”, “rasprave o pravilima”, “kašnjenja na sastanke”, međusobno opravdavanje za propuste u

terapiji – potrebna veština terapeuta (upotreba genogramskih intervjua, formiranje i interpretacija genograma mogu odigrati presudnu ulogu)Terapijski cilj velikog predstavljanja je postignut ako je: postignut uvid celog sistema registrovano redefinisanje uloga, pozicija i odnosa kroz emocionalnu ekspresiju članova sistema svako govorio o sebi i svom ponašanju, svojoj odgovornosti za ishode i posledice u porodici, a ne o onom drugom, ne objašnjivajući svoje ponašanje osećanjem i ponašanjem onog drugog Teškoće za suprugu: Kao i muž, ona je ličnost visokog stepena zavisnosti i nediferenciranosti Mehanizmi odbrane slični i uklopljeni u bračni odnos Teško se odriče dobiti i stepena kontrole u relaciji i sistemu: gubljenje poziciju “heroine”, “svetice”, “žrtve”; preuzimanje lične odgovornosti za svoj život, za funkcionisanje i posledice u porodici Ponekad je jedini odgovor koji ona može pružiti je depresivna pozicija ili regresija drugačijeg oblika (pasivnost, poslušnost, savršenost u terapijskoj zajednici i grupi)

30. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA – rezime lecenja i plan rehabilitacije u okviru intenzivne faze i rehabilitaciona faza

e) Rezime lečenja i plan rehabilitacije: završna tačka, posle 4-6 nedelja od početka lečenja - tema budućnost Elementi velikog predstavljanja pacijenta i porodice u sažetijem i skraćenom obliku Analiza toka lečenja: razumevanje sopstvenog kognitivnog i emocionalnog procesa i promena u

učesnicima i u sistemu Razumevanje promena u bračnim odnosima i porodici Spisak “nezavršenih poslova” Konkretni ciljevi za svakog pojedinca i porodicu

Rehabilitaciona faza Ciljevi rehabilitacione faze: Održanje apstinencije – doživotna zabrana uzimanja PAS Preveniranje “starih” problema Razvijanje tehnika i mehanizama za savladavanje ispoljenih teškoća i problemaPrimenjuje se grupna porodična terapija uz uobičajeni život i funkcionisanje - par stupa u multiplu porodičnu grupu: Nova ali “zrelija” grupa, parovi koji su već formirali stabilni “suv sistem” i odmakli u procesima menjanja sistema Novi par iznosi svoj plan rehabilitacije i svoj terapijski proces usmerava po njemu Manje vremenski intenzivna terapija (seanse u porodičnoj grupi jedanput nedeljno); Znatno veća terapijska dubina

X TRETMAN BOLESTI ZAVISNOSTI OD DROGA

31. BG SKOLA SISTEMSKE TERAPIJE OD BZ OD DROGA: detoksikacija i faza stabilizacije apstinencije u okviru intenzivne faze

Ključne faze u “beogradskoj školi “terapije bolesti zavisnosti od droga:I INTENZIVNA FAZA (bolnički ili dnevno-bolnički tretman) II REHABILITACIONA FAZA

III FAZA STABILIZACIJE

U odnosu na SGPTA: uspostavljanje APSTINENCIJE zahtevnije, postiže se u INTENZIVNOJ FAZI TRETMANA. Primarni cilj: APSTINENCIJA po svaku cenu - spoljašnja pomoć snazi volje - kupovanje vremena za oporavak CNS. Dve podfaze: 1. Detoksikacija; 2. stabilizacija apstinencije1. DETOKSIKACIONA FAZA: obično 7-10 dana Uspostavljanje apstinencije Osnovne medicinske i psihijatrijske procene Početak psiho-edukacije: uspostavljanje novog ritma svakodnevnog života Ovo je faza sadašnjosti - ulazak u realan svet bez droge SVE DROGE IZUZEV OPIJATA: uslov terapije - detoksikacija na “nultu” upotrebu OPIJATI: iako je najbolje da se postigne potpuna detoksikacija, u određenim slučajevima postoji mogućnost i uključivanja programa substitucije - primene potpunog ili parcijalnog opijatskog agonista/antagonista; Apstinencijalni simptomi se mogu učiniti lakšim: postepenim redukovanjem doze droge ili supstitucijom potpunim ili parcijalnim agonistom (buprenorfin, metadon i dr.)2. FAZA STABILIZACIJE APSTINENCIJE: obično 3-4 nedelje Postizanje stabilne apstinencije („dovodjenje nivoa supstance u organizmu na nulti” ), Kompletiranje dijagnostike i psihički i telesni oporavak Detaljnija psiho-edukacija: učenje o samoj bolesti i o načinu i pravilima lečenja (kao kod alkoholičara) Grupna terapija Uključivanje porodice: zajednički sastanci porodice sa terapeutom i pacijentom

Ključna - saradnja sa porodicom: zajednički sastanci porodice sa terapeutom i pacijentom učešće porodice u edukativnim grupama terapijski ugovor sa porodicom sistemska porodična terapija Grupna terapija tokom intenzivne faze je zasnovana na: principima grupnog rada, sistemskom porodičnom pristupu i kognitivno-bihejvioralnom modeluFAZE u grupno-terapijskom radu u intenzivnoj fazi slične su fazama u tretmanu alkoholizma: Početak: sličnost sa drugim ljudima i uvid u njihova rešenja - pomaže prihvatanju sebe i nalaženju rešenja Veliko predstavljanje (faza prošlosti) - posle 2 - 3 nedelje: samokritična autobiografija – npr. zavisničko ponašanje i posledice, preuzimanje odgovornosti za lošu prošlost i bolju sadašnjost Na kraju intenzivne faze (faza budućnosti): rezime postignutog; planovi za budućnost i strategije postizanja novog životnog stila

32. BG SKOLA SISTEMSKE TERAPIJE OD BZ OD DROGA: rehabilitaciona faza i faza stabilizacije

Rehabilitaciona fazaObično traje najmanje 1 godinu. Cilj: izgradnja životnog stila bez droge i alkohola. Unutrašnja doživotna kontrola apstinencije Razvoj unutrašnjih “direktiva”

Zamena akutne gratifikacije zrelim odbranama - “zadovoljstvo bez droge” “Prolećno spremanje” života – rekonstrukcija životnog stila (pronaći svoje talente, zdravi odnosi sa drugima…) Ponovo uspostavljanje snage prirodnih nagrada Rešavanje problema svakodnevnog života Produžena terapijska grupa – obavezni dolasci

Stabilizaciona fazaDoživotna zabrana uzimanja PAS - visok rizik od recidiva ako ikad uzme drogu ili alkohol. Najopasnije: zaboravljanje teškoća, pamćenje samo lepih stvari ð lažno samopouzdanjeð Klubovi ili grupe samopomoći (npr. udruženje AA)ð Održanje ređe ali kontiunirane povezanosti sa terapijskom grupom /ustanovom ð Održanje povezanosti terapeutom /članom terapijjskog tima U slučaju supstitutivnih programa: redovni kontakti sa lekarom u lokalnim zdravstvanim centrima (domovima zdravlja isl.)

Supstitucioni programi u tretmanu bolesti zavisnosti su programi u kojima se za lečenje opijatske zavisnosti koristi supstanca sa svojstvima i dejstvom sličnim drogi koja se koristila (potpuni ili parcijalni opijatski agonist). Kod nas se koristi metadon i buprenorfin. Predstavljaju oblik produžnog programa. Uz primenu supstitucione terapije može se primenjivati i psihoterapija ili porodična terapija

33. METADONSKI SUPSTITUCIONI PROGRAMCiljevi i prednosti: Redukcija konzumiranja ilegalnih supstanci Redukcija intravenskog konzumiranja droga i posledica koje sa sobom nosi Redukcija transmisivnih bolesti Redukcija kriminalne aktivnosti Poboljšanje socijalnog statusa Smanjenje troškova uzrokovanih problematikom zavisnosti u društvuIpak, i metadon stvara zaivisnost.Metadon naspram heroinu Metadon - efikasan pri oralnoj upotrebi, heroin - najefikisniji pri intravenskoj aplikaciji Metadon ima daleko duže delovanje. Metadon ima spor i postupan početak delovanja. Metadon ne dovodi do euforije, što je osnovni uzrok uzimanja heroina. Negativni efekti konzumiranja metadona (od kojih je najveći stvaranje zavisnosti) su daleko ređi i imaju daleko manji intenzitet nego kod heroina Uslovi za uključivanje: starosni minimum 21 godina života višegodišnji zavisnički staž jasno ispunjeni kriterijumi po MKB-10/DSM-IV za postojanje opioidne zavisnosti više bezuspešnih pokušaja lečenja (dispanzerski, bolnički)

34. BUPRENORFINSKI SUPSTITUCIONI PROGRAM I NEGATIVNE STRANE SUPSTITUCIONOG PROGRAMA

Buprenorfin - polusintetski opioid, sintetisan iz tebaina. FDA je 2002. odobrila njegovu upotrebu za lečenje zavisnosti. Buprenorfin u odnosu na metadon: Znatno ređe dovodi do razvoja tolerancije Daleko je manje adiktivan Izuzetno mali rizik stradanja od predoziranja Bolje je prihvaćen od strane mnogih lekara ali i samih zavisnika. Buprenorfin se može davati ređe - 3x nedeljno, dok se metadon daje svaki dan ð bolji kvalitet života zavisnikaNegativne strane supstitucionog programa : Većina pacijenata treba da prima terapiju tokom dugog vremenskog perioda (recidivantan karakter problema; ne eliminiše fizičku zavisnost) ð obeshrabrujuće Negativne posledice na javne izdatke Pacijent postaje zavisan i od osobe koja ga propisuje Dovodi do pasivnog stava ð lek postaje jedini mehanizam socijalne adaptacije Smanjuje angažovano bavljenje pacijentima Moguće su zloupotrebe i manipulacije u distribuciji leka Produžava zavisnost od narkotika, smanjuje motivaciju adikta za lečenje i rehabilitaciju