bol u reumatologiji

Jankovi} T. et al. MD-Medical Data 2014;6(2): 177-180

Medicinska edukacija/Medical education

NEFARMAKOLO[KA TERAPIJA BOLA UREUMATSKIM BOLESTIMANON-PHARMACOLOGICAL PAIN THERAPYIN RHEUMATIC DISEASESTanja Jankovi} 1, Jelena Zveki}-Svorcan 1, Jelena Vasi} 2,Sofija Subin-Teodosijevi} 31 Specijalna bolnica za reumatske bolesti Novi Sad, Medicinski fakultetNovi Sad , Univerzitet u Novom Sadu2 Zavod za zdrastvenu za{titu radnika @eleznice Srbije Beograd3 Op{ta bolnica \or|e Joanovi}, Zrenjanin

Correspondence to: Prim. dr Tanja Jankovi}

Medicinski fakultet, Univerziteta uNovom Sadu, Specijalna bolnica zareumatske bolesti Novi SadFuto{ka 68 21000 Novi Sad, Srbija Telefon: +381 64 1770713E mail: [email protected]

medicinska revijamedical review


UDK: 616.72-002.78:616.8-009.7-08

ID BROJ: 207775500

UVOD Bol je subjektivno, neprijatno opaànje i ose}aj koji se

moè javiti usled o{te}enja tkiva, njegovog predstoje}ego{te}enja ili usled psiholo{kih uzroka i javlja se gotovo usvim bolestima i povredama(1). To je za{titni mehanizam~ija je funkcija da organizam postane svestan opasnosti ireaguje kako bi uklonio bolne nadraàje. Pri tome zna~ajnuulogu imaju anatomski, fiziolo{ki, biohemijski, psiholo{ki,emocionalni, socijalni i drugi faktori. Ukoliko se bolninadraàj ne moè ukloniti onda se javlja hroni~an bol kojivi{e nema za{titnu funkciju ve} dovodi do zna~ajnog sman-jenja kvaliteta ìvota(2). Mnogobrojne epidemiolo{ke studi-je pokazale su da u razvijenim zemljama jedna tre}ina pop-ulacije boluje od hroni~nog bola, koji predstavlja velikizdravstveni, ekonomski i socijalni problem (3). Rezultatistudije koju su sproveli Breivik i saradnici govore daprevalenicija umerenog i jakog bola od 19% odrasle popu-lacije u Evropi ima zna~ajno naru{en kvalitet ìvota.Naj~e{}a lokalizacija bola je u le|ima (47 %) i zglobovima(40%) pri ~emu u kolenu (16%) i kuku (8%) (4).

Bol je jedan od vode}ih simptoma u reumatskim bolesti-ma, uglavnom je perifernog (nociceptivnog) porekla i naj-~e{}e hroni~an. Moè biti izazvan inflamacijom, traumom,metaboli~kim poreme}ajima, kompresijom nerava, infekci-jom itd. Mehanizam hroni~nog bola je kompleksan i uk-lju~uje ne samo periferne ve} i centralne patofiziolo{ke me-hanizme (5). Otklanjanje ili smanjenje bola vaàn je integral-ni deo strategije tretmana reumatskih bolesti. On je kom-pleksan, permanentan, specifi~an i individualno prilago|en.Pored primene medikamentnog le~enja zna~ajno mesto usmanjenju i kontroli bola ima i nefarmakolo{ki pristup le~e-nju kao {to je uvo|enje fizikalnog, alternativnog, psiholo{-kog i bihevioralnog terapijskog tretmana (6,7). Ovakvom te-rapijom postiè se smanjenje nivoa stresa, stimulacija pri-rodnog analgetskog sistema i ponovo uspostavljanje home-ostaze u funkcionisanju sistema organizma.

FIZIKALNA TERAPIJAZna~aj primene fizikalnih agenasa u terapiji bola kod

reumatskih bolesti ogleda se u pruànju mogu}nosti sma-njenja bola ili u potpunosti njegovog otklanjanja.

SaètakBol je subjektivno, neprijatno opaànje i ose}aj koji se moè javiti usled o{te}enja tkiva,njegovog predstoje}eg o{te}enja ili usled psiholo{kih uzroka i javlja se gotovo u svimbolestima i povredama.On je jedan od vode}ih simptoma u reumatskim bolestima,uglavnom je perifernog (nociceptivnog) porekla i naj~e{}e hroni~an. Moè biti izazvaninflamacijom, traumom, metaboli~kim poreme}ajima, kompresijom nerava, infekcijom itd.Mehanizam hroni~nog bola je kompleksan i uklju~uje ne samo periferne ve} i centralnepatofiziolo{ke mehanizme. Otklanjanje ili smanjenje bola vaàn je integralni deo strategi-je tretmana reumatskih bolesti. On je kompleksan, permanentan, specifi~an i individualnoprilago|en. Pored primene medikamentnog le~enja zna~ajno mesto u smanjenju i kontrolibola ima i nefarmakolo{ki pristup le~enju kao {to je uvo|enje fizikalnog, alternativnog, psi-holo{kog i bihevioralnog terapijskog tretmana. Oni dovode do smanjenja nivoa stresa,stimuli{u prirodni analgetski sistem dovode}i do smanjenja bola,unapre|enjafunkcionalnog i psihi~kog statusa bolesnika.

Klju~ne re~ibol, reumatske bolesti, le~enje

Key wordspain, rheumaticdiseases, treatment

178 MD MEDICAL DATA / Vol.6 NO 2 / Jun/June 2014.

Medicinska edukacija/ Medical education

Obja{njenje terapijskog analgetskog, delovanja prime-njenih fizikalnih agenasa zasniva se na:

1. Terapiji kontrole i modulacije bolnih impulsa na peri-fernom receptoru za bol

2. Spinalnom-segmentalnom-presimpati~kom (enkefali-ni, endorfini, dinorfin) i/ili

3. Supraspinalnom-centralnom blokiraju}em sistemu(8,9,10).

Signali nociceptivnih impulsa sa periferije se prenoseputem tankih nemijelinizovanih C vlakana i debelih mijelinizovanih A delta nervnih vlakana kroz nekoliko nivoa do cen-tralnog nervnog sistema (CNS). Prema teoriji kontroleulaza (gate control theory) u zadnjim rogovima ki~menemo`dine nalaze se transmiterne T }elije. One primaju infor-macije posredstvom debelih mijelinizovanih nervnih vla-kana ~ija je odlika nizak prag nadra`ljivosti, brza provod-ljivost i prenos informacija i sa njima grade sinapse. U blizi-ni T }elija lokalizovane su fascilatorne }elije koje preko njihprimaju bolne senzacije direktnim i indirektnim putemposredstvom interneurona. Na funkciju T }elija uti~u kakoekscitatorni tako i inhibitorni neuroni (koji su nadraènidodirom ili pritiskom). Impulsi preneti sa periferije prekodebelih mijelinizovanih nervnih vlakana na dorzalne rogoveki~mene mo`dine aktiviraju }elije èlatinozne supstancekoje deluju na T }elije zatvaraju}i kapiju blokiraju}i vezi-vanje supstance P i na taj na~in redukuju}i transmisijuimpulsa za kvalitet bola (11,12).

Kompletna neuralna mreà predstavlja talami~ku kapijuprema korteksu, tako da kortikalne projekcije uti~u na anali-zu svih signala koji idu prema talamusu. Na ovaj na~in kor-teks otvara i zatvara talami~ku kapiju tako da je kontrolajedinstvena pojava. Pri delovanju fizikalnih agenasa oslo-ba|aju se razli~iti neuropeptidi kao {to su: endomorfin-1,beta endorfin, encefalin, serotonin i dopamin ~ija se koli~inapove}ava u plazmi i mo`danom tkivu pri ~emu dovode doanalgezije (13,14).

Mehanizam dejstva pojedinih fizikalnih agenasaElektroterapija Primena elektroterapijskih procedura u

reumatskim bolestima ogleda se u njegovom analgetskom,antiinflamatornom i antiedematoznom efektu. Mehanizamnjihovog delovanja ispoljava se na vi{e na~ina ali naj~e{}epo principu gate control theory kao i osloba|anju neuro-peptidnih transmitera. Jedna od elektroterapijskih procedurakoje ispoljavaju sna`no analgetsko delovanje je transkutanaelektro nervna stimulacija (TENS), koja predstavlja terapijuizbora u kontroli bola (15,16). Dijadinamske struje kori{}e-njem modulacije kratkog perioda (fr. modulcourtesperiodes CP) i modulacije dugog perioda (fr. modulenlongues-periodes - LP) ima dokazani analgetski efekat. Primena jed-nosmerne, galvanske struje omogu}ava i aplikaciju analgeti-ka i vazodilatatora putem elektroforeze ~ime se postiè boljakontrola bola. U upotrebi su i drugi oblici elektroterapije :interferentna, eksponencijalna struja itd (17).

Laseroterapija Primena lasera niske frekvencije ispo-ljava analgetsko, antiinflamatorno, antiedematozno i bios-timulativno dejstvo. Analgetski efekat ogleda se po principugate control theory, segmentne komplentne blokade krozaktiviranje A-delta vlakana. Osloba|a neuropeptidne trans-

mitere, stabilizuje }elijsku membranu i redukuje stvaranjezapaljenskih medijatora (18).

Ultrazvuk svoj analgetki efekat ispoljava kroz uticaj nabolne impulse kroz aktiviranje mesencefali~nog sistema itoplotne reakcije. Smanjuje nivo algogenih produkata nareceptore.

Magnetoterapija predstavlja primenu konstatnog iliimpulsnog magnetnog polja niske ili visoke frekvencije,koja uti~e na aktivnost nervnog i endokrinog sistema. Efekatmu je antiinflamacijski, biostimuliraju}i, analgetski i vasodi-latatorni. Od velikog zna~aja je njegovo povoljno delovanjena procese regeneracije hrskavice, angioneogeneze i neuro-neogeneze (19).

Termoterapija Primena krioterapije (do tri minita ili do20 min) koristi se sa ciljem da uti~e na lokalnu cirkulacijudovode}i do analgetskog efekta, preko gate control theory.

Hidroterapija Svoje dejstvo ispoljava preko gate con-trol theory, segmentne kompetativne blokade kroz razdra-ènje termoreceptora. Izaziva toplotno i hladno stres lu~enjekortizola (20).

Kineziterapija efekat ispoljava aktiviranjem seg-mentne blokade i suprasegmentne blokade, pove}anjem psi-hotonusa, radosti, samostalnostii dr. Rezultat uspe{no spro-vedene kineziterapije je pobolj{anje funkcionalnog statusabolesnika i unapre|enja kvaliteta ìvota.

Manuelna masaà: obezbe|uje bolju lokalnu mikro-cirkulaciju, razmenu materija i ubrzanje metabolizma krozpo-ve}anu transmisiju aferentnih senzornih signala kroz na-draàj mehanoreceptora deluje na ulaznu kapiju i podsti~esegmentnu komplentnu blokadu. Kroz uticaj na limbi~ni sis-tem deluje na pobolj{anje emocionalnog statusa. Ona moèbiti op{ta, segmentna, masaà vezivnog tkiva a tako|e semoè primenjivati i masaà akupunkturnih ta~aka (21).

PRIMENA ALTERNATIVNIH METODALEÊNJAAkupunktura je svojstveni pristup medicinskoj prob-

lematici. Ona predstavlja le~enje raznih bolesti pomo}uigala koje se ubadaju na odre|ene ta~ke (akupunkturne) napovr{ini ~ovekovog tela. U konceptu tradicionalne kineskemedicine (TKM) akupunktura se izgradila kao filozofskipristup ljudskom telu i duhu. Osnovi savremenog shvatanjaakupunkturne analgezije po~ivaju na neurohumoralnoj teori-ji kroz teoriju kontrole ulaza (gate control theory), tala-mi~ne kapije kao i osloba|anju neurotransmitera i razli~itihpeptidau prvom redu endorfina, encefalina, serotonina,dopamina Pored analgetskog efekta ona ima i druga dejst-va: vazodilatatorno, antiinflamatorno, spazmoliti~ko, seda-tivno, antidepresivno itd.(22,23,24). Pored klasi~nog oblikaakupunkture postoji i termoakupunktura ili moksibustijakoja predstavlja stimulaciju akupunkturnih ta~akapove}anom temperaturom. U te svrhe se upotrebljava li{}edivljeg pelina-Mokse (Artemisia vulgaris) koja se pali izagreva akupunkturnu ta~ku, u kojoj moè ali i nemora bitizabodena akupunkturna igla. Elektro akupunktura je metodastimulacije akupunkturne ta~ke pomo}u elektri~ne cikli~nomodulirane pulsiraju}e struje malih frekvencija. Pri tome sepostiù dve stimulacije ubodna, pomo}u akupunkturnihigala i elektri~na, koje ostvaruju sna`no analgetsko dejstvo,

179Medicinska revija Medical review


pove}anje bazalnog tonusa i kontraktibilnost mi{i}a kao ipobolj{anje periferne cirkulacije (25). Kod nekih stanja i bo-lesti akupunktura je metod izbora, dok kod drugih koristi sekao komplementarni pristup sa drugim metodama le~enja. Umnogim klinikama za bol zahvaljuju}i svome analgets-kom efektu, akupunktura predstavlja deo protokola za sa-naciju reumatskih bolnih sindroma kao {to su: osteoartroza,cervikobrahijani sindrom, lumboi{ialgija, zale|eno rame,teniski lakat i dr.

Akupresura Ovaj na~in le~enja upotrebljava se uokviru TKM i bliska je akupunkturi. Predstavlja pritiskanjeprstima odgovaraju}e ta~ke, naj~e{}e akupunkturne ili ta~kenajja~eg bola.

Refleksoterapija predstavlja metod le~enja kojom sehiperstimulacijom odre|enih refleksogenih zona, odnosnota~aka postiè terapijski efekat - hiperstimulaciona anal-gezija. Mehanizam njenog delovanja zasniva se preko indi-rektnog i direktnog draènja eksteroceptora, proprioceptorai interoceptora putem kratkotrajnih, ponavljaju}ih, inten-zivnih senzornih impulsa koji uti~u na integrativnu i kordi-nativnu aktivnost nervnog sistema preko kojih stimulativnoili inhibitorno deluju na ostala tkiva, organe i sisteme orga-nizma (26,27).

[iacu masaà izvodi se pritiskom prsta ili dlanova naodre|eni deo tela koji se tretira. Postoji i zen {ijacu masaàkoja uklju~uje upotrebu laktova, kolena i stopala. Efekatovog tipa masaè je umanjenje bolova, stimulacija krvotokaiop{ta relaksacija organizma.

Aromoterapija je na~in le~enja koji se zasniva naupotrebi prirodnih etarskih ulja u cilju pobolj{anja fizi~kog,psihi~kog, mentalnog i emotivnog zdravlja ~oveka. Osnovnana~ela aromoterapije baziraju se na holisti~kom pristupu~oveku, aktiviranju psiholo{ko-imunolo{kih mehanizama,o~uvanju psihofizi~ke ravnoteè deluju}i preko olfaktivno-limbi~ko hipokampne veze. Svojim aplikovanjem mogu damenjaju prag razdraènja a samim tim i prag bola. Mirisiostvaruju indirektne efekte na skoro sve sisteme u organiz-mu (kardiovaskularni, nervni, endokrini, respiratorni...)(28,29).

Psiholo{ki i bihevioralnaterpijaVe}i broj studija je pokazalo da psiholo{ki faktori uklju-

~uju}i emocije, verovanja, motivisanost, samopuzdanje, ste-pen adaptacije itd su povezani sa pojavom i odràvanjembola (30).

Bolesnici koji imaju kontrolu nad bole{}u, opisuju slabi-ji intenzitet bola i distresa kao i smanjen nivo onesposob-ljenosti. Stoga se u okviru psiholo{ke i bihevioralne terapijebola u reumatskim bolestima mogu koristiti kognitivni prist-up le~enja, psiholo{ka procena, relaksacioni trening, auto-geni trening, psihoterapija, motivacione tehnike, saveti psi-hologa i psihijatra, biofidbek itd (31,32,33,34).

ZAKLJUÂKLe~enje bola kod reumatskih bolesnika zahteva multi-

modularni i multidisciplinarni pristup pri ~emu zna~ajnomesto zauzima primena nefarmakolo{kih metoda le~enja.Oni dovode do smanjenja nivoa stresa, stimuli{u prirodnianalgetski sistem dovode}i do smanjenja bola, unapre|enjafunkcionalnog i psihi~kog statusa bolesnika.

180

Medicinska edukacija/ Medical education

MD MEDICAL DATA / Vol.6 NO 2 / Jun/June 2014.AbstractPain is a subjective perception and unpleasant feeling that can occur due to tissue damage,its upcoming damage or due to psychological causes and occurs in almost all diseases andinjuries. It is one of the major symptoms in rheumatic diseases, mostly peripheral (noci-ceptive) origin and its usually chronic. It can be caused by inflammation, trauma, metabol-ic disorders, nerve compression, infection, etc. The mechanism of chronic pain is complexand involves not only central but also peripheral pathophysiological mechanisms. Elimi-nation or reduction of pain is an important integral part of the strategy of treatment of rheu-matic diseases. It is a complex, permanent, specific and individually tailored. In additionto the application of the medicament treatment a significant role in reducing and control-ling pain has a non-pharmacological approach to treatment such as the introduction ofphysical, alternative, psychological and behavioral therapy treatment. They lead to areduced level of stress, they stimulate the natural analgesic system, leading to the reduc-tion of pain, and the improvement of the functional and psychological status of thepatients.

LITERATURA

1. International association for the study ofpain. Available at: http://www. iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/General ResourseLinks/ Pain Definitions/default.htm AccessedApril 25th, 2014.

2. Hensley CP, Courtney CA..Management of a Patient With Chronic LowBack Pain and Multiple Health ConditionsUsing a Pain Mechanisms ClassificationApproach."Journal of Orthopaedic & SportsPhysical Therapy Early Access. 2014:1-44.

3. Lorig KR, Holman H. Self-managementeducation: history, definition, out comes andmechanisms. AnnBehav Med 2003;26:1-7.

4. Breivik H. Collett B. Ventafridda V.Cohen R. Gallacher D. Survey of chronic painin Europe: Prevalenc, impact on daily life, andtreatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.

5. Lee YC. Hassett AL. Pain in rheumatoidarthritis out from the shadow of inflammation.Rheumatologist 2011.

6. Biyani A. Andersson G. Low back pain:Patophysiology and managment. J Am AcadOrthop Surg. 2004;12(2):106-15.

7. Lazarevi} M, Naumovi} N, Jankovi} T.Terapija bola u reumatskim bolestima. Actarheum Belgrad. 2013;43(sapl.1):43-49.

8. Phillips K, Clauw DJ. Central painmechanisms in the rheumatic diseases: Futuredirections."Arthritis & Rheumatism.2013;65(2):291-302.

9. Ottonello M. Cognitive behaviora lin-terventions in rheumaticdisease. Psicologia2007;29(1):A19-A23.

10. Jankovi} T. Nefarmakoloka terapijabola kod bolesnika sa hroni~nim artritisom.Acta rheum Belgrad. 2013;43(sapl.1):50-51.

11. Moayedi M, Davis KD. Theories ofpain: from specificity to gate control, Journalof Neurophysiology. 2012;109(1):5-12.

12. Melzac R. Central pain syndromes andtheories of pain. In: Casey KL (ed.) Pain andcentral nervous system disease. New York:Raven Press. 1991:59-64.

13. Dickenson AH. Gate Control theory ofpain stands the test of time. Br JAnaesth.2002;88(6):755-7.

14. Zhao ZQ. Neural mechanism underly-ing acupuncture analgesia. Prog Neurobiol.2008;85(4):355-75.

15. Zveki}-Svorcan J, Mikov A, Filipovi}K, Jankovi} T. Analiza bola i funkcionalnog sta-tusa pacijenata sa osteoartrozom kolena nakonprimene transkutane elektri~ne nervne stimu-lacije. PONS-medicinski ~asopis.2013;10(2):50-54.

16. Vance CG et al. Efects of transcuta-neous electrical nerve stimulation on pain, painsensitivity and function in people with kneeosteoarthritis, a randomised controlled trial.PhysTher 2012;92(7):898-910.

17. Johnson M. Martinson M. Efficacyof electrical nerve stimulation for chronic mus-culoskeletal pain: A meta-analysis of random-ized controlled trials. Pain 2007;130:157-65.

18. Christe A, Jamtvedt G, Dahm KT, MoeRH, Haavardsholm EA, Hagen KB.Effectiveness of non pharmacological and non-surgical interventtiones of patients with rheuma-toid arthritis an overview of systematicreviews.PhysTher 2007;87:1697-715.

19. Mandi} D, orevi} D, Cvetkovi} D,Ka`i} S, Popovi} J. Madumagnetoterapy.MD-Medical Data. 2012;4(2):223-230.

20. Klimo A, Jovanovi} A. Efekti subak-valne trakcije ki~menog stuba u komleksnombalneofiziolokom le~enju cervikalne i lum-balne diskopatije, Diskus hernije. MD-MedicalData.2011;3(3):245-252.

21. Franke A et al. Acupuctur masage andindividual exercise in low back pain sufferers-arandomized controlled clinical trial in a 2x2 fac-torial desing.Forsh Komplement Klass Natur2000;7:286-93.

22. Jankovi} T, Vasi} J, Gojkov-@igi} O.Acupuncture therapy.MD-Medical Data.2014;6(1):69-72.

23. Rakovic D. Quantum-hologgraphicframework for consciousnees &acupuncture:psychosomatic-congnitive implica-tions. MD- Medical Data. 2011;3(3):303-313.

24. Jovi} S, Stambolovi} V. Tradicionalna,komplementarna i alternativna medicina uSrbiji: legalizacija i integracija u zdrastveni sis-tem. MD-Medical Data. 2013;5(4):373-378.

25. kokljev A. Akupunkturologija. Nau~naknjiga Beograd. 1989.

26. or|evi} D. Osnovi refleksoterapije.Med Data Rev. 2010;2(2):165-167.

27. or|evi} D. Mehanizmi refleksoterapi-je. Med Data Rev. 2010;2(3):261-264.

28.Nan Lv, Xiao N., et al. Aroma therapyand the Central Nerve System (CNS):Therapeutic Mechanism and its AssociatedGenes." Current drug targets. 2013;14(8):872-879.

29. Bagheri-Nesami M et al. The effects oflavender aroma therapy on pain follow ingneedlein sertion into a fistula in hemodialysispatients." Complementary therapies in clinicalpractice.2014;20(1):1-4.

30. Pincus Tamar, McCracken LM.Psychological factors and treatment opportuni-ties in low back pain." Best Practice &Research Clinica lRheumatology 2013;27(5):625-635.

31.Nijs J, et al. Thinking beyond musclesand joints: Therapists' and patients' attitudes andbeliefs regarding chronic musculoskeletalpainarekey to applying effective treatment."Manual therapy 2013;18(2):96-102.

32. Buhrman M, Fredriksson A, Edstrom G,Shaflei D, Tarnqvist C, Ljotsson B, et al."Guided Internet delivered cognitive behaviour-al therapy for chronic pain patients who haveresidual symptoms after rehabilitation treat-ment: Randomized controlledt rial." EuropeanJournal of Pain 2013;17(5):753-765.

33. Naumovi} N. Bihevioralni i psiholokipristup terapiji bola u reumatskim bolestima.Acta rheum Belgrad. 2013;43(sapl.1):46-49.

34. Naumovi} N. Posebna razmatranja uodnosu na lumbalnu radikulopatiju. U:Bokovi}K. Lumbalna radikulopatija i kvalitet `ivota.Medicinski fakultet Novi Sad. 2009:49-101.

< Rad je primljen 07.05.2014. Prihva}en 15.05.2014.

bol u reumatologiji

Documents