BOL I LIJEKOVI PROTIV BOLI U REUMATOLOGIJI

Priručnik za bolesnike

Doc. dr. sc. SIMEON GRAZIO, dr. med. Doc. dr. sc. BRANIMIR ANIĆ, dr. med.

Hrvatska liga protiv reumatizmaZagreb, 2007.

BOL I LIJEKOVI PROTIV BOLI U REUMATOLOGIJI

Priručnik za bolesnike

Doc. dr. sc. SIMEON GRAZIO, dr. med. Doc. dr. sc. BRANIMIR ANIĆ, dr. med.

Hrvatska liga protiv reumatizmaZagreb, 2007.

HRVATSKA LIGA PROTlV REUMATIZMA BIBLIOTEKA - PRIRUČNICI ZA BOLESNIKE

BOL I LIJEKOVI PROTIV BOLI U REUMATOLOGIJIdrugo dopunjeno izdanje

Napisali:Doc. dr. sc. SIMEON GRAZIO, dr. med. Doc. dr. sc. BRANIMIR ANIĆ, dr. med.

specijalist fizijatar – reumatologKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinička bolnica "Sestre milosrdnice" Zagreb

specijalist internist – reumatologZavod za kliničku imunologiju i reumatologiju

Klinika za unutarnje bolesti KBC Zagreb

ISBN 987-953-6988-21-1

Izdavač:Hrvatska liga protiv reumatizma, Zagreb,

Vinogradska cesta 29www.reuma.hr

Računalni prijelom:Zvonimir Barišić

Tisak: Alfej knjige d.o.o. – Zagreb, Kušlanova 10, www.alfej.hr

Priručnik tiskan uz novčanu potporu tvrtke Grünenthal d.o.o., Zagreb

Tiskanje dovršeno u rujnu 2007. godine.

BESPLATNI PRIMJERAK

5

„Bol je idealni jad, najgore od svih zala i preveliko iskušenje sve strpljivosti“ – John Milton

(„Izgubljeni raj“)

6

7

Uvod Bolesti mišićno-koštanog sustava spadaju među najčešće bolesti uopće. Vodeći simptom tih bolesti je bol, koja je razlog javljanja liječniku u čak 98% slučajeva. S druge strane, uz glavobolju, najčešći uzroci kronične boli upravo su bolesti kostiju i zglo-bova, uključivo križobolju. Bol je doživljaj koji je teško definirati, jer ju svatko doživljava na svoj način. Najčešće se definira kao neugodan osjetni i osjećajni doživljaj povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva. Bol može biti oštra ili tupa, povremena ili trajna, pulsirajuća ili nepromjenljiva. Može se osjećati na jednom mjestu, na više mjesta ili u cijelom tijelu, s promjenljivom jačinom od vrlo blage do nepodnošljive.Ljudi se jako razlikuju u mogućnosti podnošenja boli. Netko ne može podnijeti bol zbog male porezotine ili udarca, dok druga osoba može podnijeti bol zbog velike ozljede ili drugog oštećenja tkiva. Varijacije u mogućnosti podnošenja boli ovise o značajkama osobnosti, raspoloženju, okolnostima, kao i o dobi.

8

Načelno, ljudi starije dobi manje se žale na bol. Razlozi tome su vjerojatno fiziološko smanjenje osjeta boli koje nastaje s dobi ili jednostavno starije osobe mogu imati drukčiji stav nego mlađe osobe. Prošla iskustva, značenje boli i kulturna obilježja, također, mogu imati utjecaj na doživljaj boli.

PUTEVI BOLIOsjet boli počinje podraživanjem posebnih živčanih tjelešaca ili slobodnih živčanih završetak što nastaje zbog oštećenja tkiva. Od njih se bolna poruka kao električni podražaj provodi uzduž živaca do leđne moždine i potom sve do mozga. Ponekad bolni signal uzrokuje refleksni odgovor, pa kad dođe do razine leđne moždine odmah šalje impuls motoričkim vlaknima na mjestu boli što dovodi do mišićne kontrakcije (npr. trzaj ruke ili noge), a bez uključivanja mozga. Kad bolni signal dođe do dijela u središnjem živčanom sustavu koji se zove talamus, odnosno u konačnici do kore velikog mozga, postajemo svjesni boli (slika 1). Kako se bolni receptori i putevi prijenosa boli razlikuju u različitim dijelovima tijela, i osjet boli je različit s obzirom na tip i mjesto oštećenja tkiva. Npr. bol s površine tijela ili uslijed oštećenja živca osjeća se

9

Slika 1. Putevi bolnog podražaja

kao oštra i dobro definirana, dok bol koja izvorište ima u zglobovima se obično osjeća kao tupa i neodređena. Bol se ponekad može osjetiti u području tijela u kojem za-pravo nema oštećenja, već je ona prenesena. Tako se, na primjer, bol koja izvorište ima u području žučnog mjehura može osjetiti u području desnog ramena. To, između ostalog, nastaje zbog toga jer signali iz različitih dijelova tijela putuju istim živčanim putevima kroz leđnu moždinu do mozga. Iz središnjeg živčanog su-stava postoje tzv. silazni putevi koji mogu mijenjati jačinu i kvalitetu bolne po-ruke. Poznavanje puteva pri-jenosa boli omoćauje nam razumijevanje mehanizama djelovanja, kao i osmišlja-

10

vanje novih i učinkovitijih lijekova i drugih načina smanjenja boli.

OCJENA BOLI I BOLNOG STANJAPrilikom pregleda liječnika zanima jačina boli, pri čemu je korisno upotrebljavati ljestvice stupnjevanja boli. Jačinu i svojstva, odnosno kvalitetu boli od-ređuje isključivo bolesnik, dok liječnik na osnovi dobijenih podataka donosi odluku o liječenju te, uz mišljenje samog bolesnika, procjenjuje uspješnost liječenja. Ljestvicama boli se obično mjeri samo stupanj jačine boli, dok složeniji upitnici obuhva-ćaju i ocjenu njene kvalitete, odnosno utjecaja na cjelokupno funkcioniranje (uključivo i utjecaj na psihičko stanje). Ljestvice i upitnici ne služe samo za ocjenu jačine boli i kvalitete života na početku liječenja, već su vrlo pogodni instrumenti za praćenje djelotvornosti terapije. Jedna od takvih ljestvica je Kratki upitnik o boli (Brief Pain Inventory) koji je do danas preveden i službeno prihvaćen u mnogim zemljama. Jednostavnije ljestvice su one numeričke (npr. ljestvica od 0-10) ili opisne (npr. stupnjevanje: 1. bez boli, 2. malo boli, 3. osrednje boli, 4. jako boli, 5. neizdrživo boli). Vrlo često se upotrebljava tzv. vizualna analogna skala – VAS, što je u naravi

dužina od 100 mm na kojoj je s krajnje lijeve strane oznaka bez boli, a s desne najjača moguća bol (sli-ka 2). Povlačeći crtu na toj dužini bolesnik sam o-značava koji je stupanj njegove boli, a udaljenost od lijevog kraja do oznake, koja se izražava u milimetrima, je vrijednost VAS boli.

Liječnik uvijek nastoji naći ozljedu ili bolest koja uzrokuje bol. Mnoge kronične bolesti kao što su npr. artritis ili ozljede, mogu uzrokovati bol. Poremećaji psihe kao što su depresija ili tjeskoba, mogu pojačati osjećaj boli. Ponekad su i pravi uzrok boli, a takva se bol naziva psihogenom.Potrebno je razlikovati akutnu od kronične boli. Akut-na bol obično počinje naglo i u pravilu ne traje dugo. Ona je dobro lokalizirana, ovisi o jačini podražaja i bolesnik ju teško podnosi. Ako je vrlo jaka, može uzrokovati tjeskobu, ubrzani rad srca, ubrzano di-sanje, povišenje krvnog tlaka, znojenje i proširenje zjenica. Za liječnika ona predstavlja simptom bolesti koju se obično lako otkrije i odgovarajuće liječi. Ako

11

Slika 2. Vizualna analogna skala (u mjerilu 1:2)

BEZ BOLI NAJJAČA MOGUĆA BOL

12

se ne počne liječiti pravovremeno i pravovaljano, bol može priječi u kroničnu. Kronična bol se raz-vija postupno, traje mjesecima pa i godinama, slabo je lokalizirana, ne ovisi o jačini podražaja i bolesnik ju teško podnosi. To je bol koja opstaje preko granice cijeljenja oštećenoga tkiva. Može dovesti do depresije, poremećaja sna, osjećaja sla-bosti, gubitka apetita, gubitka na tjelesnoj težini i gubitka interesa za spolne aktivnosti. Neki ljudi s kroničnom boli mogu imati epizode pojačanja boli, što se naziva probijajuća bol. Tipično, ona nastaje naglo, a zbog pogoršanja bolesti ili procesa koji ju

Slika 3. “Začarani krug” nekontrolirane boli

13

uzrokuje, prestanka djelovanja lijekova, izvanjskih čimbenika (npr. promjena položaja tijela), a ponekad se razlog ne može utvrditi. Probijajuća bol se u svom karakteru i jačini razlikuje od osobe do osobe i često je nepredvidljiva. Nekontrolirana bol u „začaranom krugu“ brojnih poremećaja u konačnici dovodi do pojačanja boli (slika 3). Strah, tjeskoba, žalost, nesanica ili usamljenost pojačavaju osjećaj boli, dok pažnja, suosjećanje, nada, san i veselje ga smanjuju. Danas se sve više bol prepoznaje kao bolest za sebe ili još bolje, govori se o „totalnoj boli“, koja ima fizičku komponentu (može biti npr. tupa, grčevita, upalna, neuralgijska), emocionalnu komponentu (npr. depresija, anksioznost), socijalnu komponentu (npr. gubitak identiteta, tjelesnosti, prijatelja, vlasti-te samokontrole) i duhovnu komponentu (npr. bri-ga, strah). Zbog toga bol držimo psihosocijalnim poremećajem.

14

TIPOVI BOLIPostoji nekoliko tipova boli: nociceptivna, neuro-patska i psihogena.

Nociceptivna bolNociceptivna bol je uzrokovana bolesti ili ošte-ćenjem tkiva. To je najčešći tip boli koju obilježava pojačanje u trenutku kada osoba pokreće ili optere-ćuje oštećeni dio tijela, kada kašlje, kiše ili slično.

Neuropatska bolNeuropatska bol nastaje zbog poremećaja ili ošte-ćenja perifernih živaca, leđne moždine ili mozga. U nju se na primjer ubrajaju refleksna simpatička distrofija (algodistrofija), fantomska bol nakon amputacije uda ili bol nakon infekcije virusom herpes zoostera. Bol koju osjećamo u leđima i širi se kroz nogu (lumboishijalgija) obično je kombinacija mišićnokoštane (nociceptivne) i neuropatske boli.

Psihogena bolPsihogena bol se djelomično ili potpuno odnosi na psihološki poremećaj. Česta je kod ljudi koji imaju stalnu bol, uz koju nastane psihogena nadgradnja.

15

Rijetko bol može biti i samo psihogena, a bez ikakvog fizičkog oštećenja. Ovaj tip boli se ponekad opisuje kao kronični bolni sindrom. Psihološki čimbenici često doprinose onesposobljenosti i preuveličavanju bolnih tegoba. Činjenica da je bol uzrokovana ili pogoršana psihogenim čimbenicima ne znači da ona nije stvarna. Ona zahtijeva liječenje u okviru tima, koji uključuje i psihologa ili psihijatra.

LIJEČENJECilj liječenja boli uz pomoć lijekova je njeno u-klanjanje ili što je moguće više ublažavanje, te u konačnici poboljšanje kvalitete života. Pravilno i pravovremeno liječenje boli je od presudnog zna-čenja. Neprimjereno ili kasno liječenje može imati dalekosežne posljedice, jer stanice kojima prolaze bolni podražaji ih, nakon opetovanog ponavljanja, «zapamte», pa će na slijedeći podražaj reagirati jače (postaju osjetljivije), duže (prelazi u kronično), a podražaj se može širiti na okolinu koja nije oštećena, što sve, u konačnici, zahtijeva složenije liječenje.Lijekovi za uklanjanje boli mogu djelovati na svakom mjestu bolnog puta, od mjesta podražaja pa do svjesnog doživljaja boli. Na mjestu samog podražaja lijekovi sprječavaju prijenos bolnog

16

podražaja s receptora na živčano tkivo. Bol se može blokirati i na mjestu provođenja kroz živac ili sa živca na leđnu moždinu. Na putu od leđne moždine do mozga postoje prirodni mehanizmi kojima se može smanjiti bolna poruka. Na primjer, tijelo proizvodi tzv. endogene opijate (endorfini, enkefalini), a tvari poput adrenalina i serotonina također blokiraju širenje bolnih impulsa. Na sličan način djeluju opioidni lijekovi, te neki lijekovi iz grupe antidepresiva i antikonvulziva. Primjenom lijekova za smirenje (sedativa) i lijekova koji spe-cifično djeluju na psihičku stranu osobnosti (psi-hotropni lijekovi) utječemo na čimbenike kojima možemo bitno smanjiti doživljaj boli. Naravno, važno je uzročno liječenje bolesti ili poremećaja koji uzrokuje bol, pa ćemo npr. smanjenjem upale u zglobu kod artritisa smanjiti bol. Glavni lijekovi čije je primarno djelovanje smanjenje boli se nazivaju analgetici. Liječnik izabire analgetik na osnovi tipa i trajanja boli, kao i vjerojatne koristi i eventualnih rizika. Većina lijekova su učinkoviti u nociceptivnoj boli, a manje u neuropatskoj boli, koja i zahtijeva primjenu različitih lijekova. Za liječenje nekih oblika boli, a napose one kronične, važno je i nefarmakološko liječenje (opće mjere,

17

fizikalna terapija, psiholog-psihijatar itd.). Time se postiže bolja analgezija, a posljedično i bolji funkcionalni ishod, odnosno kvaliteta života. Jedna od najčešćih pogrješaka u liječenju boli je primjena lijeka u nedovoljnoj dozi i neodgovarajućeg trajanja, čime se stvara nezadovoljstvo bolesnika i dobiva se dojam da je lijek neučinkovit.

S obzirom na jačinu djelovanja, analgetici se dijele u četiri osnovne grupe: analgetici slabog djelovanja, srednjeg djelovanja, jakog djelovanja i pomoćni ili dodatni analgetici. Načelno, liječenje se započinje s lijekovima slabog djelovanja, a prema potrebi se uvode lijekovi jačeg djelovanja. Prema kemijskim skupinama analgetike dijelimo na opioidne anal-getike (narkotike), neopioidne analgetike i pomoćne analgetike (lijekove za druge bolesti i stanja koji ponekad smanjuju bol).

Kao put unosa u terapiji kronične boli koja se provodi kod kuće prednost je potrebno dati lijekovima koji se unose na usta.

Za uspješno liječenje boli lijekovima potrebno je uskladiti lijek s bolnim stanjem i željom bolesnika. Pri odabiru lijeka protiv bolova treba uzeti u obzir potrebu da bolesniku bol treba smanjiti cijelo vri-

18

jeme dok god ju on osjeća, bilo to povremeno ili stalno. Lijekovi se mogu i kombinirati, s tim da je pravilo da se ne kombiniraju lijekovi iste skupine. Kombiniranjem lijekova se poboljšava učinak, a smanjuje rizik za moguće nuspojave. Izbor analgetika, načelno se prilagođava prema tzv. trostupanjskoj ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije (slika 4). Prema toj ljestvici kod blage boli se daju tzv. neopioidni lijekovi (eventualno uz pomoćnu terapiju), a ako bol perzistira ili se

Slika 4. Odabir lijekova prema trostupanjskoj ljestvici Svjetske zdravstvene organizacije

19

pogoršava na drugom stupnju se koriste tzv. sla-bi opioidi+neopioidi (eventualno uz pomoćnu te-rapiju), dok se na trećem stupnju primjenjuju tzv. jaki opioidi+neopioidi (eventualno uz pomoćnu te-rapiju).

NEOPIOIDNI ANALGETICIPostoji široka paleta neopioidnih analgetika. Neki se mogu dobiti i bez recepta, a u njima je, u načelu, aktivna tvar u nižim dozama, pa je njihovo uzimanje kroz kraće vrijeme relativno sigurno. Ako bol traje više od 7-10 dana potrebno je potražiti savjet i pomoć liječnika. Lijekovi koji se izdaju na recept imaju više doze aktivne tvari, te se moraju uzimati pod kontrolom liječnika.

ParacetamolParacetamol je lijek protiv bolova koji se koristi u smanjenju blage do umjerene boli. On također snizuje povišenu tjelesnu temperaturu. Mehanizam njegovog djelovanja nije u potpunosti razjašnjen. Za razliku od nesteroidnih antireumatika (vidi dalje), nema protuupalno djelovanje, ne utječe na zgrušavanje krvi i nema nepovoljne učinke na gornji

dio probavnog trakta. Paracetamol se obično uzima na usta ili u obliku čepića, rjeđe sirupa. Trajanje djelovanja jedne doze je obično 4-6 sati. Tablete su najčešće od 500 mg, a dnevno se može uzeti ukupno najviše 4 grama lijeka. Doze lijeka koje su više od dopuštenih mogu dovesti do oštećenja jetre. Stoga, bolesnici s oštećenom funkcijom jetre, trebaju uzimati doze niže od uobičajenih. Nije posve jasno mogu li niže doze kroz duže vrijeme, također, oštetiti jetru. Povišeni rizik za oštećenje jetre imaju osobe koje unose veće količine alkohola. Oštećenje jetre je češće i kod ljudi koji uzimaju paracetamol, a prestali su jesti zbog npr. teške prehlade, gripe ili nekog drugog razloga. Uzimanje visokih doza lijeka kroz duže vrijeme može dovesti do oštećenja bubrega. Novija istraživanja ukazuju na mogući povišeni rizik za razvoj astme i kronične opstruktivne bolesti pluća u osoba koje dugotrajno uzimaju paracetamol.

Nesteroidni antireumatici

Nesteroidni antireumatici (NSAR) su lijekovi koji se zbog svog djelovanja, uz liječenje blage do umje-rene boli, koriste i protiv upale i povišenja tjelesne temperature. Mogu se primijeniti sustavno (na usta, 20

injekcije) ili lokalno (injekcije, krema, gel, sprej, mast).

U reumatskim bolestima NSAR djeluju dvojako: izravno smanjujući osjet boli (niže doze) i posredno smanjujući upalu (više doze). Ovi učinci posljedica su smanjene proizvodnje tvari sličnih hormonima - prostaglandina. Prostaglandini imaju različite funkcije u tijelu kao što je povećanje osjetljivosti receptora boli na mehaničke i kemijske podražaje te proširenje krvnih žila. Većina NSAR smanjuje proizvodnju prostaglandina blokirajući djelovanje enzima ciklooksigenaze (COX) uključenog u njiho-vo stvaranje. Postoje dva tipa ciklooksigenaze (COX): tip 1 - uključen u proizvodnju prostaglandina koji štite sluznicu želudca i imaju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi i tip 2 - uključen u proizvodnju prostaglandina kao odgovora na oštećenje tkiva, čime potiču upalu, koja je u stvari zaštitna reakcija tijela. Za zadnji otkriveni COX tip 3 nije jasno koja mu je uloga. S obzirom na djelovanje na enzim cikooksigenazu (COX) razlikujemo NSAR koji djeluju na oba tipa tog enzima (neselektivni NSAR) i one koji djeluju pretežno na tip 2 (COX-2 selektivni NSAR).

21

NSAR mogu nadražiti i oštetiti sluznicu želudca i dvanaestnika, uzrokujući žgaravicu, mučninu, bo-love, povraćanje, proljev, peptički vrijed, te even-tualno krvarenje iz probavnog trakta. Selektivni NSAR su lijekovi koji su upravo stvoreni u cilju smanjenja nuspojava od strane probavnog trakta, uz jednaku učinkovitost onoj neselektivnih NSAR. Simptome i znakove od strane probavnoga trakta možemo smanjiti primjenom NSAR skupa s hranom ili primjenom lijekova koji smanjuju kiselost želuca (antacidi). Još se bolji učinak postiže istodobnom primjenom NSAR s lijekovima koji se inače koriste u liječenju peptičkog vrijeda, kao što su blokatori H2 receptora, a poglavito inhibitora protonske crpke, kao što su omeprazol ili pantoprazol. NSAR djeluju na proces zgrušavanja krvi utječući na funkciju krvnih pločica (trombocita). Ibuprofen može ponoštiti djelovanje acetilsalicilne kiseline na smanjenu agregaciju trombocita, pa ako bolesnik uzima ta dva lijeka razmak primjene mora biti najmanje 2 sata. Rezultati istraživanja pokazuju da COX-2 selektivni manje djeluju na proces zgrušavanja krvi nego neselektivni NSAR. U manjem postotku bolesnika (1-2%) NSAR dovode do zadržavanja vode u organizmu, a redovita uporaba 22

eventualno i do oštećenja bubrežne funkcije, što u rijetkim slučajevima rezultira zatajenjem funkcije bubrega. Za neke NSAR je utvrđeno da povisuju rizik za srčanožilne bolesti (npr. srčani infarkt, mož-dani udar) što je dokazano prvenstveno za COX-2 selektivne NSAR, iako i za one neselektivne rizik može biti povišen. Stoga se selektivni inhibitori COX-2 preporučuju samo osobama s visokim ri-zikom krvarenja iz probavnog trakta, koji nisu podnosili druge NSAR ili ovi nemaju dobar učinak, a ne smiju se koristiti u osoba s visokim rizikom za srčanožilne bolesti. NSAR možemo kombinirati s čistim analgeticima i slabim opioidima (vidi dalje). Nije dopuštena primjena kombinacije dva NSAR, jer to značajno povisuje rizik za nuspjave, poglavito one probavnoga trakta. Rizici za razvoj nuspojava uporabom NSAR su viši u starijih osoba. Bolesnici sa zatajenjem srca, visokom krvnih tlakom, kao i s teškom bolesti koja uzrokuju smanjenu funkciju jetre ili bubrega trebaju uzimati NSAR pod pozornom kontrolom liječnika. Osobe alergične na npr. ibuprofen, ketoprofen ili naproksen također mogu razviti alergiju i na ace-tilsalicilnu kiselinu (vidi dalje). U bolesnika s lumboishijalgijom (bol u križima i uzduž noge,

23

a zbog iritacije ishijadičnog živca čiji korijenovi prolaze između donjih slabinskih kralješaka) NSAR ponekad nisu dovoljno učinkoviti, jer se djelomično radi o neuropatskoj boli. Učinak NSAR u smanjenju bolova razlikuje se od bolesnika do bolesnika, pa ako jedan lijek nije učinkovit može se pokušati sa drugim, najbolje iz druge kemijske grupe NSAR. S obzirom na polu-život lijeka u organizmu, NSAR se razlikuju prema brzini djelovanja i njihovom trajanju. Doza NSAR se ne smije prekoračiti jer mogu nastupiti ozbiljene nuspojave, dok ne postiže bolji analgetski učinak.

Acetilsalicilna kiselinaAcetilsalicilna kiselina je lijek koji u širem smislu spada u grupu NSAR. Djelovanje mu je praktički isto kao NSAR. Uzet na usta učinak lijeka traje 4-6 sati. Kako, kao i NSAR, može uzrokovati na-dražaj sluznice gornjeg dijela probavnog trakta, postoje pripravci koji su kombinirani s lijekom za smanjenje kiselosti želudca (puferirani proizvodi), iako to u potpunosti ne spriječava oštećenje sluz-nice. Također, neki oblici lijeka imaju zaštitni omotač, pa tableta prolazi kroz želudac, bez da ga nadražuje, ali tada može biti problematična 24

apsorpcija lijeka. I istovremeno uzimanje hrane može dovesti do odgođenog i/ili smanjenog učinka lijeka. Acetilsalicilna kiselina povisuje rizik od krvarenja, jer utječe na proces zgrušavanja krvi. Osobe koje su imale ranija krvarenja iz probavnog trakta ili imaju neodgovarajuće reguliran krvni tlak, ne smiju uzimati taj lijek bez nadzora liječnika. Isto se odnosi i na lijekove protiv zgrušavanja krvi pa se obično acetilsalicilna kiselina izostavlja tjedan dana prije planiranog kirurškog zahvata. Acetilsalicilna kiselina može pogoršati astmu. Ako je uzimaju osobe s polipima u nosu može se razviti klinička slika hunjavice. Rijetki su ljudi preosjetljivi (alergični) na acetilsalicilnu kiselinu. Nakon uzimanja lijeka mogu imati teške alergijske reakcije (anafilaksija) što se očituje osipom, svrbe-žom, teškim problemima s disanjem i/ili šokom. To zahtijeva promptnu medicinsku skrb. U vrlo visokim dozama, acetilsalicilna kiselina izaziva probleme s disanjem, a jedan od prvih znakova predoziranja je tinitus («zvonjenje» u ušima). Djeci se ne preporučuje uzimanje acetilsalicilne kiseline zbog rizika od razvoja Rayevog sindroma koji, iako rijedak, može rezultirati ozbiljnim posljedicam, pa i smrću.

25

OPIOIDNI ANALGETICIOpioidni analgetici svoje djelovanje ostvaruju specifičnim vezivanjem za opioidne receptore, koji su važni u prijenosu boli. Svi su opioidi kemijski srodni morfinu, prirodnoj tvari koja se dobiva iz maka. No, neki se opioidi dobivaju iz drugih biljaka, a neki su umjetno proizvedeni u laboratoriju. Opioide možemo podijeliti na slabe i jake.

Slabi opioidi i njihove kombinacijeTramadol je slabi opioid. Koristi se u liječenju srednje jake akutne ili kronične boli. Najčešće je propisivani analgetik s centralnim djelovanjem za bol mišićno-koštanog podrijetla. Svoj analgetski učinak ostvaruje prvenstveno mehanizmom spriječavanja pohrane serotonina i noradrenalina, tvari važnih u prijenosu boli, a manje djelovanjem na opioidne receptore. Zbog toga su mu i nuspjave u smislu respiratorne depresije, zatvora, kao i tolerancije ili ovisnosti značajno manje nego u jakih opioida.

Kombiniranjem slabog opioida (tramadola) i pa-racetamola kombiniraju se i dopunjujući meha-nizmi djelovanja što se pokazalo djelotvornim u brojnim indikacijama, uključivo i mišićnokoštane bolesti.26

Kodein, također, spada u slabe opioide, a sam po sebi nema analgetski učinak, već se u jetri metabolizira u morfin. Najčešće se nalazi u kombiniranoj tableti s drugim lijekovima (npr. paracetamol, kafein).

Jaki opioidiJaki opioidni analgetici (narkotici) su najjači anal-getici i koriste su u ublažavanju srednje jake do vrlo jake akutne boli, te kronične boli u bolesnika oboljelih od malignih i drugih teških bolesti. Primjena jakih opioidnih analgetika kod kronične boli koja nije malignog porijekla postaje sve prihvatljivije, iako se još uvijek široko ne primjenjuje, jer opioidni a-nalgetici ne odgovaraju svakom bolesniku. Kada je god to moguće opioidne analgetike treba uzimati na usta (tablete, kapi, sirup). Ako bolesnik ne može tako uzimati lijek, onda se koriste injekcije. Svaki od opioidnih analgetika ima svoje prednosti i mane. Morfin je, za sada najčešće korišteni jaki opioid u malignoj boli, dok za nemalignu bol to nije slučaj. Daje se na usta, a injekcije se mogu davati svakih nekoliko sati ili se može postaviti katetera u venu povezan s infuzijom, čime se lijek konstantno do-zira. U novije vrijeme postoje tablete narkotika koje sporo otpuštaju aktivnu tvar, pa je vrijeme

27

smanjenja i / ili odsustva boli značajno produženo (npr. oksikodon). Neke vrste opioidnih analgetika (npr. fentanil, buprenorfin) se može primjenjivati kao naljepak, koji postupno kroz kožu otpušta lijek, čime se postiže kontinuirano smanjenje boli kroz 72 (fentanil) odnosno 96 (buprenorfin) sati, a potom se naljepak mijenja. Kod prelaska bolesnika s jednog opioidnog analgetika na drugi valja uzeti u obzir prethodno liječenje, način primjene i srednju dnevnu dozu, kako bi se izbjeglo pojačanje boli. Naljepak se stavlja na suho, neoštećeno i nenadraženo područje kože. Preporuča se mijenjati mjesto primjene naljepka. Kod povišenja tjelesne temperature povećava se oslobađanje lijeka iz naljepka. Zbog toga se ne preporuča izlaganju toplini (npr. prekomjerno sunčanje, boravak u sauni) i zračenje.Opioidni analgetici često se propisuju nakon ope-racija. Kada bol popusti, liječnik smanjuje dozu i propisuje neopioidne analgetike kao što je npr. pa-racetamol. Pri primjeni opioida, a poglavito onih jakih, mora se paziti na moguće nuspojave. Jedna od njih je pospanost, koja se, međutim, ne mora javiti u svih bolesnika. Opioidi, također, mogu izazvati i 28

smetenost, zatvor ili zadržavanje urina, a češće u starijih ljudi. Zatvor se može spriječiti primjenom laksativa, a korisno je povećano uzimanje tekućine. Ponekad, ljudi uz bol osjećaju i mučninu, a opioidni analgetici mogu povećati taj osjećaj. To se može ublažiti uzimanjem lijekova protiv povraćanja na usta, u obliku čepića ili injekcija. Među njima se najčešće koristi metoklopramid. Pretjerano uzimanje opioida može imati i ozbiljne nuspojave, uključujući po život opasno usporavanje disanja, pa čak i komu. Te se nuspojave, vrlo rijetke, a mogu se suzbiti antidotom koji se primjenjuje intravenozno (nalokson). Kod donošenja odluku o ublažavanju kronične boli liječnik pozorno razmatra dobre i loše strane uzi-manja opoidnih analgetika. Kod uzastopnog dužeg uzimanja opioidnih analgetika neki bolesnici trebaju veće doze, jer se tijelo prilagođava lijeku, pa ne reagira na istu dozu. Ta se pojava zove tolerancija na lijek. Kod drugih, pak, bolesnika ista se doza može uzimati i duže vrijeme.Kada bolesnici uzimaju opioide duže vrijeme, mogu postati ovisni o njima, te osjećaju vraćanje simptoma ako lijek prestanu uzimati. Stoga, kod prestanka liječenja opioidnim analgeticima, potreb-

29

no je postupno smanjivati dozu kako se ne bi razvio apstinencijski sindrom. Zavisnost o lijeku nije isto što i ovisnost. Ovisnost je razorno ponašanje ili aktivnost vezana uz zlouporabu droga. Iako je ovisnost moguća, rijeđe se javlja među bolesnicima koji koriste opioidne analgetike za kontrolu boli. Često postoji bojazan da će bolesnik postati ovisan o tim lijekovima. Međutim, ona je u najvećem broju slučajeva neosnovana, ako se lijek odgovarajuće primjenjuje, osim u slučajevima ako je bolesnik već prije bio ovisnik. Stoga, bolesnik koji pati od jakih bolova ne bi smio po svaku cijenu izbjegavati opioide, već bi trebao dobiti odgovarajuću dozu lijeka. Ponekad se kod dugotrajne primjene opioida može kraće vrijeme lijek prekinuti što se u žargonu naziva „praznik“ od lijekova.

POMOĆNI ANALGETICITo su lijekovi koji se prvenstveno ne koriste za smanjenje boli, ali mogu ukloniti ili smanjiti bol u određenim okolnostima, te se kao takvi koriste kao dodatak drugim analgeticima ili nefarmakološkim metodama. Među njima najčešće se koriste lijekovi protiv depresije (antidepresivi), lijekovi protiv epilepsije (antikonvulzivi) i lokalni anestetici. 30

Antidepresivi mogu smanjiti bol u osoba koji i nemaju depresiju. Vjeruje se da povisuju prag podražaja za bol, što rezultira smanjenim osjetom i osjećajem boli. Dosadašnja istraživanja govore da su u tom smislu učinkovitiji stariji antidepresivi koji se nazivaju triciklički, nego selektivni inhibitori ponovnog uzimanja serotonina, iako se potonji bolje podnose. Dobre rezultate u smislu smanjenja boli su pokazali poglavito za neuropatsku bol. Antikonvulzivi su također pokazali dobre rezultate u smanjenju neuropatske boli. Nuspojave koje zahtijevaju pozorno praćenje bolesnika su moguća supresija koštane srži i oštećenje jetre. Topički anestetici, kao i nesteroidni antireumatici (u obliku masti, gela, ulja, spreja) se obično koriste u stanjima i bolestima kada postoji lokalizirana bol, a poglavito kad su oštećene ili bolesne površnije strukture. Tako se najčešće koriste u slučajevima izvanzglobnog reumatizma, npr. sindroma prena-prezanja s oštećenjem tetiva, ligamenata i dr. Te se tvari mogu prenositi kroz neoštećenu kožu primjenom struje (iontoforeza) ili ultrazvuka (so-noforeza). Glukokortikoidi su lijekovi protiv upale koji po-sredno, a manjim djelom i izravno mogu smanjiti

31

32

bolove. Obično se daju u početnoj fazi akutne boli, lokalno, u obliku injekcija, a rijetko i sistemski (npr. na usta).

Hijaluronani su lijekovi kojima se poboljšavaju reološka svojstva, odnosno viskoznost zglobne te-kućine koja podmazuje i štiti zglobove. Time se posredno smanjuje oštećenje zglobova i posljedično bol.

INTERVENCIJSKE PROCEDUREOne uključuju primjenu lijekova i drugih metoda prvenstveno u liječenju križobolje. Između ostalih tu spadaju injekcije glukokortikoida (ponekad i s lokalnim anestetikom) u epiduralni prostor (u blizini nadraženih živaca oko leđne moždine), u fasetne zglobove (male zglobove koji spajaju kralješke) ili u „trigger“ točke (bolne i pod rukom, nerijetko, gumenaste točke u mišićima). Smanjenje boli predstavlja jednu od najznačajnijih zadaća u reumatologiji, poglavito sa stanovišta bolesnika. Liječenje lijekovima samo je jedan od načina liječenja boli. Kombinacijom farmakoterapije i drugih oblika liječenja možemo postići još bolje rezultate, a poglavito kod kronične boli.

33

Informacija oHrvatskoj ligi protiv reumatizmaHrvatska liga protiv reumatizma neprofitna je udruga građana koja ima socijalno-edukativni i promidžbeni karakter, a okuplja bolesnike s reu-matskim bolestima, liječnike specijaliste i druge zdravstvene djelatnike koji se bave tom problema-tikom.Liga je utemeljena 1992. godine, na incijativu prof. dr. Ive Jajića, a pravni je sljednik Društva reumatičara grada Zagreba, koje je djelovalo od 1982. godine. Sjedište Hrvatske lige protiv reumatizma je u Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KB »Sestre milosrdnice» u Zagrebu. Predsjednik Lige je dr. Tomislav Nemčić. Udruga ima svoje županijske ogranke u Gradu Zagrebu i Zagrebačkoj županiji, Bjelovarsko-bilogorskoj, Međimurskoj, Karlovačkoj, Krapinsko-zagorskoj, Osječko-baranjskoj, Istarskoj, Primorsko-goranskoj, Splitsko-dalmatinskoj i Zadarskoj županiji.Hrvatska liga protiv reumatizma izdaje svoje glasilo «Reuma» (urednik doc. dr. sc. Simeon Grazio), koje izlazi dva do četiri puta godišnje u 4000 primjeraka

34

i besplatno se dostavlja svim članovima Lige. Hrvatska liga protiv reumatizma do sada je izdala 20-ak različitih tematskih knjižica za bolesnike koje se također besplatno dijele članovima Lige, a suizdavač je i dviju knjiga. Tijekom godine održavaju se i predavanja za članove Lige i druge zainteresirane.Prema odluci Upravnog odbora od 20. studenog 2001. godišnja članarina za Hrvatsku ligu protiv reumatizma iznosi 30 kuna, a šalje se na žiro račun Lige: 2360000-1101437688 kod Zagrebačke banke Zagreb. Molimo vas, pri uplati članarine u rubrici “Poziv na broj” upišite JMBG člana Lige za kojeg se vrši uplata. Oni članovi Lige koji zbog svoje lo-šije financijske situacije ne mogu platiti članarinu neće se brisati iz evidencije članstva.Pozivamo sve zainteresirane da se učlane u Hrvatsku ligu protiv reumatizma, te da svojim aktivnim su-djelovanjem doprinesu što uspješnijem radu ove udruge. Za dodatne informacije javite se na adresu: Hrvatska liga protiv reumatizma, Vinogradska 29, 10 000 Zagreb, tel: 01 37-87-248.

Posjetite nas na našoj web adresi www.reuma.hr

ISBN 953-6988-21-1