bÜltenİ - journalagent · 2011. 5. 23. · sahibi: prof. dr. alphan cura (ege Çocuk vakfı...

ISSN 1300 – 9745

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ

EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR Sadık AKŞİT

YARDIMCI EDİTÖRLER

Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK

Serap AKSOYLAR Can BALKAN Güzide AKSU

Güldane KOTUROĞLU

YAYIN SEKRETERİ

Feyza Koç

ONUR KURULU

Oğuz AKSU Müfit ARCASOY Alphan CURA

Suat ÇAĞLAYAN Erol MAVİ

Güngör NİŞLİ Sabiha ÖZGÜR Tuğrul ÖZGÜR Aytül PARLAR Özet SAYDAM Türkan SÜREN Baha TANELİ

Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır. Basım Tarihi: 28/12/2007 - 2000 adet basılmıştır.

Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı)

Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova – İZMİR

343 64 54 e-mail: [email protected]

CİLT : 14 SAYI : 3 2007 Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır

Ege Pediatri Bülteni’nin 2007 yılı 3. sayısı (Cilt 14-3) GlaxoSmithKline Firmasının

katkılarıyla hazırlanmıştır. Destekleri için teşekkür ediyoruz.

Prof. Dr. Sadık AKŞİT Editör

DANIŞMA KURULU

Serap Aksoylar İZMİR

Güzide Aksu İZMİR

Nejat Aksu İZMİR

Sadık Akşit İZMİR

Özden Anal İZMİR

Ahmet Arvas İSTANBUL

Füsun Atlıhan İZMİR

Ali Ayata ISPARTA

Adem Aydın İZMİR

Yeşim Aydınok İZMİR

Ayvaz Aydoğdu AYDIN

Ali Rahmi Bakiler AYDIN

Can Balkan İZMİR

Afig Berdeli İZMİR

Ece Böber İZMİR

Demet Can İZMİR

Hasan Çetin ISPARTA

Nazan Çetingül İZMİR

Ergin Çiftçi ANKARA

Mahmut Çoker İZMİR

Haluk Çokuğraş İSTANBUL

Fügen Çullu Çokuğraş İSTANBUL

Şükran Darcan İZMİR

Esen Demir İZMİR

Eray Dirik İZMİR

Osman Dönmez BURSA

Bumin Dündar ISPARTA

Ayten Egemen İZMİR

Derya Erçal İZMİR

Buket Erer İZMİR

Betül Ersoy MANİSA

Nurdan Evliyaoğlu ADANA

Sarenur Gökben İZMİR

Damla Gökşen Şimşek İZMİR

Selda Hızel Bülbül KIRIKKALE

Aydan İkincioğulları ANKARA

Adalet Meral Güneş BURSA

Caner Kabasakal İZMİR

Savaş Kansoy İZMİR

Ateş Kara ANKARA

Özgür Kasapçopur İSTANBUL

Erhun Kasırga MANİSA

Mehmet Kantar İZMİR

Bülent Karapınar İZMİR

Deniz Yılmaz Karapınar İZMİR

Kaan Kavaklı İZMİR

Ahmet Keskinoğlu İZMİR

Şebnem Kılıç BURSA

Tolga Köroğlu İZMİR

Zafer Kurugöl İZMİR

Nilgün Kültürsay İZMİR

Necil Kütükçüler İZMİR

Ertürk Levent İZMİR

Sevgi Mir İZMİR

Nur Olgun İZMİR

Ali Onağ MANİSA

Hale Ören İZMİR

Durgül Özdemir İZMİR

Metehan Özen MALATYA

Esra Özer İZMİR

Funda Özgenç İZMİR

Hasan Özkan İZMİR

Cihangir Özkınay İZMİR

Ferda Özkınay İZMİR

Ruhi Özyürek İZMİR

Ayşe Selimoğlu MALATYA

Serap Semiz DENİZLİ

Gül Serdaroğlu İZMİR

Erkin Serdaroğlu İZMİR

Nermin Tansuğ MANİSA

Ferah Sönmez AYDIN

Damla Gökşen Şimşek İZMİR

Remziye Tanaç İZMİR

Ayşe Tosun AYDIN

Kamer Uysal İZMİR

Fadıl Vardar İZMİR

Canan Vergin İZMİR

Mehmet Yalaz İZMİR

Raşit Yağcı İZMİR

Işın Yaprak İZMİR

Olcay Yeğin ANTALYA

Ayşe Yenigün AYDIN

Kadriye Yurdakök ANKARA

Hasan Yüksel MANİSA

III

İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (3): 141-210

KLİNİK ÇALIŞMALAR

Akut Piyelonefrit Olan Çocuklarda Trimetoprim / Sülfametoksazol, Sefaleksin ve Amoksisilin Profilaksilerinin Etkinliğinin Karşılaştırılması A Comparison of Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Cephalexin and Amoxicillin As Prophylaxis for Acute Pyelonephritis in Children Fatma İNCİ ARIKAN, Banu ACAR, Sinan ASLAN, Yıldız DALLAR ....................................................... 141 Annelerin Eğitim Durumunun Çocuk Yetiştirme Tutumlarına Etkisinin İncelenmesi An Analysis of the Effects of Mothers’ Educational Status on Their Parental Attitudes Candan ÖZTÜRK, Deniz ŞANLI ......................................................................................................145 Obezite Çocuklarda Düşük Benlik Saygısına Neden Oluyor mu? Does Obesity Cause Low Levels of Self Esteem in Children? Zümrüt BAŞBAKKAL, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU, Nurdan AKÇAY, Bahire BOLIŞIK .........................151 Çocukluk Çağında Wilson Hastalığı: 46 Olgunun Klinik, Laboratuvar ve Histopatolojik Özellikleriyle Birlikte Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi Wilson’s Disease in Childhood: Evaluation of 46 Cases in Respect to Clinical, Laboratory and Histopathological Features Along With Treatment Results Çiğdem ARIKAN, Murat ÇAKIR, Hasan Ali YÜKSEKKAYA, Maşallah BARAN, Gökhan TÜMGÖR, Funda ÖZGENÇ, Raşit Vural YAĞCI, Sema AYDOĞDU........................................157 İzmir’de Bir İlköğretim Okulunda Aile İçi Şiddet Araştırması A Study of Domestic Violence in a Primary School in Izmir Murat BEKTAŞ, Candan ÖZTÜRK ...................................................................................................165 Kanserli Çocuklarda Yalnızlık Loneliness in Children With Cancer Hatice BAL YILMAZ, Figen Işık ESENAY, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU................................................171

OLGU SUNUMLARI

Bir Olgu Nedeni İle Nörobruselloz Neurobrucellosis: A case report Ayşe TOSUN, Emine GÖKSOY, Emre ÇEÇEN, Ayvaz AYDOĞDU, Yusuf ZİYA ARAL...........................177

IV

Oral Sefaklor Tedavisinden Sonra Serum Hastalığına Benzer Tablo Gösteren Bir Olgu Cefaclor Associated Serum Sickness-Like Reaction: A Case Report Sadık AKŞİT, Cem KARADENİZ, Gül SERDAROĞLU, Ebru TÜRKOĞLU ............................................183 Robinow Sendromu: Bir Olgu Sunumu Robinow Syndrome: A Case Report Elif ÖZSU, Berna ŞAYLAN, Vedide TAVLI, Timur MEŞE, Türkay SARITAŞ ........................................187 Küçük Çocuklarda Akut Stridor Nedeni: Konjenital Laringeal Web Olgu Sunumu Etiology of Acute Stridor in Infants: A Case Report of Congenital Laryngeal Web Sertaç HANEDAN ONAN, Fahrettin UYSAL, Osman HACIHASANOĞLU, Suat BİÇER, Saadettin SEZER, Hüseyin ALDEMİR ..........................................................................191 DERLEME Juvenil İdiopatik Artrit’de Tedavi Yaklaşımları Advanced Therapy for Juvenile Idiopathic Arthritis Betül SÖZERİ YENİAY, Necil KÜTÜKÇÜLER.....................................................................................195

141

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (3): 141-144

ÖZET

maç: Çocuklarda akut piyelonefrit (APN) renal skar ve geç dönemde hipertansiyon ve böbrek yetmezliği geliştirme olasılığı nedeniyle önemlidir. Bu nedenle hastaların erken dönemde değerlendirilmesi ve oluşabilecek yeni idrar yolu enfeksiyonlarının

(İYE) önlenmesi için profilaktik antibiyotik kullanılması önemlidir.

Gereç-yöntem: Çalışmamızda 101 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalara APN tedavisi sonrasında trimetoprim/sülfo-metoksazol, amoksisilin veya sefadroksil verildi.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların %79’u kız, %21’i erkekti. Hastaların yaşları 1 ay ile 11,5 yaş arasındaydı. Ortalama izlem ayı 11,65±4,76 aydı (6 ay-31 ay). Seksendokuz hastanın (%88) üriner sistem US incelemesi normal olarak değerlendirildi. Enfeksiyondan 6 ay sonra yapılan DMSA sintigrafisinde APN döneminde hipoaktif alan gözlenen hastaların %14’ünde skar saptandı. Kırkyedi renal ünitede vezikoüreteral reflü saptandı. Profilaksi için kullanılan ilaçlar karşılaştırıldığında 3 ilaç grubunda da İYE sıklığı için istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Her 3 grupta da profilaktik kullanılan ilaçların uygulanma süresi ve hastaların izlem süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p>0,05).

Sonuç: Çalışmamızla çocuklarda profilaksi amacıyla kullanılan üç ilacın da İYE gelişimini benzer oranda önlediği gösterilmiş oldu.

Anahtar Sözcükler: Akut piyelonefrit, profilaksi, etkinlik

SUMMARY cute pyelonephritis (PN) is an important condition in children and may lead to renal scarring with later risk of hypertension and renal insufficiency. The aim of the study was to assess the efficacy of prophylaxis in PN in the pediatric age group. We

performed a retrospective of analysis of 101 patients (79% girls and 21% boys). Aged from 1 months-11,5 years at the time of PN. Mean follow-up period was 11,6±4,7 months (6-31 months). After PN were treated, trimethoprim-sulfamethoxazole, cephalexin or amoxicillin were given to the patients. All patients were followed for efficacy of prophylaxis. Ultrasonography was normal in 88% in children. DMSA studies showed scars in %14 renal units. Reflux was diagnosed in 47 renal units. The frequency of urinary tract infections (UTI) among group during prophylaxis was not statistically significant. In conclusion, in this study trimethoprim-sulfamethoxazole, cephalexin or amoxicillin were found to be similar effect in preventing UTI in children.

Key Words: Antibiotic prophylaxis, pyelonephritis, treatment outcome

Geliş tarihi: 27.03.2007 Kabul tarihi: 15.08.2007

A

A

AKUT PİYELONEFRİT OLAN ÇOCUKLARDA TRİMETOPRİM / SÜLFAMETOKSAZOL, SEFALEKSİN VE AMOKSİSİLİN PROFİLAKSİLERİNİN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI A Comparison of Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Cephalexin and Amoxicillin As Prophylaxis for Acute Pyelonephritis in Children

Fatma İNCİ ARIKAN Banu ACAR Sinan ASLAN Yıldız DALLAR S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ankara

İnci-Arıkan ve ark.

142

GİRİŞ

Çocuklarda akut piyelonefrit (APN), izlemde renal parankimal skar gelişebileceği için önemlidir (1). Renal skar gelişimi hipertansiyon (HT), son dönem böbrek yetmezliği ve gebelik döneminde fetal kayıplara yol açabilmektedir (2-4). Akut piyelonefrit geçiren hastaların tanı, tedavi ve takibinde bu riskler göz önünde bulundurulma-lıdır. Hastaların erken dönemde değerlendiril-mesi ve oluşabilecek yeni idrar yolu enfeksiyon-larının (İYE) önlenmesi için profilaktik antibiyotik kullanılması önerilmektedir (5,6). Çalışmamızda APN tanısı alan çocuklarda profilaksi amacıyla kullanılan ilaçların etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamızda 1 Ocak 2002-31 Ağustos 2006 tarihleri arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştır-ma Hastanesi Çocuk Kliniğine başvuran, APN tanısı konulan ve en az 6 ay izlemi devam eden ve izlem süresince profilaksi kullanan 101 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. İdrar yolu enfeksiyonu tanısı piyüri olan hastalarda alınan idrar kültüründe > 100,000 koloni/ml bir çeşit mikroorganizma üremesi ile konuldu. Ateş sap-tanan hastalarda tam kan sayımı, sedimentas-yon hızı ve C-reaktif protein düzeyi değerlendi-rildi. İdrar kültüründe > 100,000 koloni/ml bir çeşit mikroorganizma üremesi olup, ateşi 38.5 C ve üzeri, lokosit, sedimantasyon, C-reaktif pro-tein düzeyi yüksek hastalar APN olarak değer-lendirildi. Tüm hastalara üriner sistem ultra-sonografi (US) incelemesi, akut dönemde ve enfeksiyondan 6 ay sonra renal skarı tespit etmek amacıyla DMSA sintigrafisi yapıldı. Enfek-siyon 6 hafta sonra miksiyon sistoüretrografisi çekildi.

Akut piyelonefrit tedavisi sonrasında profilaktik tedavi planlanan hastalara trimetoprim/sülfome-toksazol (TMP/SMZ), amoksisilin veya sefaleksin verildi. İzlem süresince profilaksi alan hastalara profilakside TMP/SMZ 2 mg/kg/doz, amoksisilin 10 mg/kg/doz, sefaleksin 10 mg/kg/doz olarak kullanıldı. Profilaksi aldıkları dönemdeki İYE sık-lığı kaydedildi. İdrar yolu enfeksiyon sıklığı has-taların enfeksiyon sayısının izlem ayına bölün-mesi ile bulundu.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 101 hastanın %79’u kız, %21’i erkekti. Hastaların yaşları 1 ay-11,5 yaş arasındaydı. Ortalama izlem ayı 11,65±4,76 aydı (6 ay-31 ay). Seksendokuz hastanın (%88) üriner sistem US incelemesi normal olarak de-ğerlendirildi. %12 hastada çeşitli üriner anoma-liler (%10 kaliektazi, %2 hidroüreteronefroz) gö-rüldü. Akut dönemde yapılan DMSA sintigra-fisinde %41 oranında hipoaktif alan saptandı. Enfeksiyondan 6 ay sonra yapılan DMSA sintig-rafisinde hipoaktif alan olan hastaların %14’ün-de skar geliştiği görüldü. Kırkyedi renal ünitede vezikoüreteral reflü saptandı. Profilaksi için kullanılan ilaçlar karşılaştırıldığında 3 ilaç gru-bunda ilaçların uygulanma süresi ve İYE sıklığı için istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Amoksisilin kullanılan grubun yaş ortalaması diğer iki gruba göre istatistiksel olarak farklı bulundu (p<0.01). Ancak her üç ilacında profilaksi açısından benzer etkinlikte ol-duğu görüldü. Tablo I’de profilakside kullanılan ilaçlara göre gruplandırılan hastaların yaş dağılımı, izlem ayı, İYE ve vezikoüreteral reflü (VUR) sıklığı gösterilmiştir.

Tablo I. Profilaksi için kullanılan 3 ilacın karşılaştırılması

Amoksisilin (n=43) TMP-SMX (n=40) Sefaleksin (n=18) p

Yaş (ay) 12,35±16,63 47,9±36,6 46,00±38,75 0.01

İzlem ayı 11,27±3,74 12,47±5.50 10,55±5.32 0.24

İdrar yolu enfeksiyonu sıklığı 0,07±0,08 0,05±0,07 0,02±0,05 0.07

Vezikoüreteral reflü 11 16 5 0.66

Akut Piyelonefrit Olan Çocuklarda Trimetoprim / Sülfametoksazol, Sefaleksin ve Amoksisilin…

143

TARTIŞMA

Renal skar gelişen hastaların uzun dönem takip-lerinde %30 HT ve %10 son dönem böbrek yet-mezliği ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda gebelik toksemisi ve fetal kayıplar daha sık gö-rülmektedir (2-4). Bir kez APN geçiren çocukta altta yatan VUR gibi üriner anomali olsun veya olmasın tekrar İYE oluşumunu önlemek renal skara bağlı gelişen bu ciddi komplikasyonlar göz önünde tutulduğunda çok büyük önem taşı-maktadır.

Akut piyelonefrit geçiren çocuklarda erken dö-nemde yapılan DMSA sintigrafisinde %50 ora-nında hipoaktif alan görülmektedir (2,4). Enfek-siyondan 5 ay sonra tekrarlanan sintigrafide ise hipoaktif alan görülen hastaların %40’ında skar oluşabileceği bilinmektedir. Çalışmamızda da literatürdekine benzer şekilde akut dönemde yapılan DMSA sintigrafisinde %41 oranında hipoaktif alan saptandı. Altıncı ayda yapılan kontrol sintigrafisinde ise hipoaktif alanların %14’ünde skar geliştiği görüldü. Vezikoüreteral reflü renal skar gelişimi için önemli bir risk fak-törüdür (5). Yüksek derecede reflü olan hasta-larda %80-90 oranında renal skar gelişmektedir (6). Çalışmamızda yalnızca 47 renal ünitede VUR gösterilmiştir; bunların akut dönemde % 23’ün-de hipoaktif alan ve uzun dönem izlemlerinde de %9,1’inde skar gelişmiştir. Çalışma grubu-muzdaki sadece 9 hastanın yüksek dereceli reflüsünün (III, IV ve V. derece) olması, enfeksi-yondan sonra düzenli olarak takip edilmeleri ve hastalara profilaksi tedavisinin zamanında baş-lanıp etkin şekilde kullanılması skar yüzdesinin daha düşük saptanmasını sağlamıştır.

Akut piyelonefrit geçiren hastalarda profilaktik antibiyotik kullanılmasıyla İYE’nun tekrarlaması önlenebilmektedir (7). 1981 yılında Uluslararası Reflü Çalışma Grubu VUR tedavisinde profilaktik antibiyotik kullanımının cerrahi tedaviye alterna-

tif olarak kullanılabileceğini ve sonuçların uzun dönemde cerrahi tedavi kadar etkin olduğunu yayınlamıştır (8). Çocukluk çağında profilaksi ama-cıyla TMP/SMZ, amoksisilin, sefaleksin, sefadro-ksil, sefprozil, nitrofurantoin kullanılması öneril-mektedir (9). 1980’lerin başından itibaren TMP/ SMZ profilakside kullanılmaktayken sefalospo-rinler son 10-15 yıldır İYE’nunu önlemek ama-cıyla uygulanmaktadır (10,11). Çocukluk çağın-da profilaksinin yaygın olarak kullanılmasına karşın, ilaçların İYE sıklığını azaltmadaki etkin-liğini karşılaştıran çok az sayıda çalışma yapıl-mıştır. Rudenko ve ark.ları (12) yaptıkları çift kör çalışmada 12 ay içinde en az 3 alt İYE geçiren 317 genç kızı 2 gruba ayırmıştır. İlk gruba (166 hasta) fosfomisin tometamol, ikinci gruba (151 hasta) plesabo vermiş, profilaksi amacıyla 6 ay süresince verilen ilaçlardan sonraki 6 ayda da hastaların izlemlerine devam etmişlerdir. Bu ça-lışmayla ilk grubun İYE sıklığı 0,14 enfeksiyon/ hasta yılı, ikinci grupta ise 2,97 enfeksiyon/hasta yılı olarak bulunmuş ve profilaksinin önemi vurgulanmıştır. Belet ve ark.ları (13) altta yatan herhangi bir üriner anomali tespit edilmeyen tekrarlayan İYE olan 80 çocukta TMP/SMZ, sefadroksil ve sefaprozil etkinliğini karşılaştır-mışlardır. Sefadroksilin diğer iki ilaca göre biraz daha fazla etkin olduğunu göstermişlerdir. Sefa-losporin grubunun TMP/SMZ kullanımı için bir alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. Biz de çalışmamızda APN sonrasında başlanan TMP/ SMZ, sefaleksin ve amoksisilinin etkinliğini kar-şılaştırdık. Çalışmamızda 3 ilacın uygulanma süreleri ve hastalardaki VUR, İYE sıklığı benzer şekilde bulundu.

Çocukluk çağında APN geçiren tüm hastalar altta yatan üriner anomaliler açısından dikkatle incelenmelidir. Çalışmamızda profilakside kulla-nılan amoksisilin, TMP/SMZ ve sefaleksinin et-kinliğinin benzer olduğu gösterilmiştir.

KAYNAKLAR 1. Smellie JM, Edwards D, Junter N, Normand ICS, Prescod N. Vesicoureteric reflux and renal scarring. Kidney Int.1975;8:65-72.

2. Jakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1994;70:111-5.

İnci-Arıkan ve ark.

144

3. Goonasekera CDA, Dillon MJ. Hypertension in reflux nephropathy. BJU Int 1999;83:1-12.

4. Goonasekera CDA, Shah V, Wade AM, Barrat TM, Dillon MJ. 15 year-follow-up of renin and blood pressure in reflux nephropathy. Lancet 1996;347:640-3.

5. Elo J, Tallgren LG, Sarna S, Alfthan O, Stenstrom R. The role of vesicoureteral reflux in pediatric urinary tract infection. Scand J Urol Nephrol 1981;15:243-8.

6. Rusthton HG, Majd M, Jantausch B. Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis: evaluation with 99m-technetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy. J Urol 1992;147:1327-32.

7. Beetz R. May we go on with antibacterial prophylaxis for urinary tract infections? Pediatr Nephrol 2006;21:5-13.

8. International Reflux Study Committee. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux. Pediatrics 1981;67:392-400.

9. Behrman, Kliegman, Jenson. Urinary tract infection. Nelson Textbook of Pediatrics 16th edt. Chapter 546, 1621-4.

10. Smellie JM, Gruneberg RN, Bantock HM; Prescod N. Prophylactic co-trimoxazole and trimethoprim in the management of urinary tract infection in children. Pediatr Nephrol. 1988;2:12-7.

11. Seracini D, Materassi M, Danti A. Non-comparative open study of the efficacy and tolerance of cefaclor in the prevention of urinary tract infections in children Pediatr Med Chir. 1996;18:383-5.

12. Rudenko N, Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term administration of fosfomycin trometamol. Double blind, randomized, parallel group, placebo controlled study. Arzneimittelforschung. 2005;55:420-7.

13. Belet N, İşlek İ, Belet U, Sunter AT, Küçüködük S. Comparison of trimethoprim-sulfamethoxazole, cephadroxil and cefprozil as prophylaxis for recurrent urinary tract infections in children. J Chemother 2004; 16:77-81.

Yazışma Adresi:

Dr. Banu ACAR 38. Cadde, 5/20 Çukurambar-Ankara/Türkiye Tel: 0312 2843565 Fax: 3633996 E-posta: [email protected]

145


ÖZET

işiliğin temellerinin atıldığı okul öncesi dönemde çocuğun yaşamındaki en etkili toplumsallaşma kurumu ailesidir. Okul öncesi dönemdeki çocuğun sağlıklı bir kişilik geliştirmesinde annenin çocuk yetiştirme tutumu büyük önem taşımaktadır. Bu çalışma

annelerin eğitim durumunun çocuk yetiştirme tutumlarına etkisini incelemek amacıyla yapılmış tanımlayıcı bir araştırmadır. İzmir merkezde bulunan Milli Eğitim Müdürlüğü’ne bağlı bir anaokulunda 2005-2006 eğitim ve öğretim yılında eğitim gören 68 öğrencinin annesi örneklemi oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak Kişisel Bilgi Formu ve Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutum Ölçeği (PARI) kullanılmıştır. Veriler Kruskal Wallis Varyans Analizi ve Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testi ile değerlendirilmiştir. Sonuç olarak, eğitim düzeyi düşük olan annelerin aşırı koruyucu ve sıkı disiplin tutumlarını daha fazla benimsedikleri bulunmuştur. Annelerin eğitim durumlarına göre demokratik, ev kadınlığı rolünü reddetme ve geçimsizlik tutumlarında farklılık olmadığı belirlenmiştir.

Anahtar Sözcükler: Ebeveyn tutumları, çocuk yetiştirme, çocuk hemşireliği, aile.

SUMMARY child’s family is the most effective institution of socialization in his/her life, especially during preschool ages when his/her personal traits are being formed. A mother’s child-raising attitudes are of much significance and also directly influential on the

child’s personal development in preschool age. This particular study aims to analyze the effects of mothers’ educational status on their child-raising attitudes. This study is intended to be a descriptive study and the samples consisted of mothers of 68 children who were attending one of the kindergartens in central Izmir, during 2005-2006 term. Personal information forms and Parental Attitude Research Instrument (PARI) were used to collect the study data. The results were evaluated by using Kruskal Wallis Variance Test and Mann Whitney U Test with Bonferroni correction. From the data presented here, mothers with low educational status were found to be overprotective with an inclination to use strict discipline. There was no difference in their rejection of democratic mother and housewife roles and fractious attitudes in relation to their educational status.

Key Words: Parental attitudes, child-raising, child nursing, family.


K

A

ANNELERİN EĞİTİM DURUMUNUN ÇOCUK YETİŞTİRME TUTUMLARINA ETKİSİNİN İNCELENMESİ An Analysis of the Effects of Mothers’ Educational Status on Their Parental Attitudes

Candan ÖZTÜRK1 Deniz ŞANLI2

1 Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik

Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir

2 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

Öztürk ve Şanlı

146

GİRİŞ

Çocuğun kendisini ve çevresini algılamasını ve olaylar karşısında göstereceği tepkiyi belirleyen en önemli etmen anne babanın ona karşı dav-ranışlarıdır. Yaşamın ilk altı yılında çocuğun kişi-sel, sosyal ve ahlaki gelişimi büyük ölçüde ta-mamlanır (1). Okul öncesi dönemdeki çocuğun sağlıklı bir kişilik geliştirmesinde anne babanın çocuk yetiştirme tutumu büyük önem taşımak-tadır. Anne babanın tutumu, çocuğun sorularını yanıtlayan, deneme ve yanılmasına olanak sağ-layan nitelikte ise çocuğun girişimciliği destek-lenmiş olur (2). Bu dönemde anne babayla ku-rulan özdeşimle anne babanın tutumları kişiliğin bir parçası haline getirilir. Anne babanın tutumu sağlıklı ise çocuğun benimsediği tutum da sağlıklı olur (1,3).

Anne ve babanın her ikisinin de çocuk yetiştirme tutumu önem taşımaktadır. Türk toplumunun yapısına bakıldığında bakım rolünü annenin üstlendiği, annenin çocukla daha fazla zaman geçirdiği ve iletişim kurduğu görülmektedir (1,4). Annelerin çocuk yetiştirme tutumlarını etkileyen birçok etmen vardır. Annenin eğitim durumunun çocuk yetiştirme tutumlarında en belirleyici etmenlerden biri olduğu belirtilmiştir (5-7).

Annenin eğitim düzeyinin düşük olması gele-neksel anne rolünü benimsemesine ve kendisini otorite olarak görmesine yol açmaktadır (8). Çocuğun kendi duygu ve düşüncelerini ifade etmesine, karar vermesine, seçim yapmasına izin verilmemektedir. Çocuk bağımlı, güvensiz ve pasif bir birey olmaktadır (9, 10).

Eğitim düzeyi yüksek olan anne demokratik tutumu benimsemektedir. Çocuğu dinlemekte, çocuğun düşüncelerini özgürce anlatmasına olanak sağlamakta, çocuğu olayların sonuçla-rıyla baş başa bırakmaktadır. Demokratik tu-tumla yetiştirilen çocuk benlik saygısı yüksek, sorumluluk duygusu ve özdenetimi gelişmiş bir birey olmaktadır (1, 2, 9).

Yurt dışında yapılan çalışmalarda annenin eği-tim durumunun çocuk yetiştirme tutumunu

etkilediği belirlenmiştir. Eğitim düzeyi yüksek olan annelerin demokratik tutumda oldukları, çocuklarını kontrol etmeye ve disipline daha az önem verdikleri ve geleneksel tutumları daha az benimsedikleri ortaya koyulmuştur (5, 7, 11).

Ülkemizde yapılan çalışmalarda annenin eğitim düzeyi yükseldikçe demokratik tutumun arttığı buna karşılık diğer tutumların azaldığı saptan-mıştır (12-14). Tortumluoğlu (15) ise yaptığı araştırmada eğitim düzeyi yüksek annelerin aşırı koruyucu tutumlarının arttığını buna karşılık demokratik tutumlarının azaldığını bulmuştur.

Sağlık hizmetlerinin her aşamasında görev alması ve aileye ulaşmasının kolay olması hem-şireye annenin tutumunu etkileme ve değiştirme gücü verir. Sağlıklı anne-baba-çocuk ilişkileri sağlıklı bireylerin, dolayısıyla sağlıklı toplumun oluşmasını sağlar. Hemşirenin bu konuda bilgi ve farkındalığının artması toplum sağlığının gelişmesine katkı sağlayacaktır.

Çocuk yetiştirme tutumları ile ilgili olarak İzmir ilinde yapılan yalnızca bir çalışmaya rastlanmış-tır. Bu çalışma on üç yıl öncesinin verilerini yansıtmaktadır. İzmir ilindeki sosyoekonomik ve kültürel değişiklikler dikkate alındığında çocuk yetiştirme tutumlarının yeniden tanımlanması-nın gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

Bu çalışma ile hemşirelerin annelerin çocuk yetiştirme tutumlarını ve eğitim durumunun bu tutumlara etkisini öğrenerek, hizmet verdiği toplumu daha iyi tanıyacağı, sağlıklı gelecek nesillere ulaşabilmek için annelerin çocuk yetiş-tirme tutumları konusunda daha etkili girişim-lerde bulunabileceği düşünülmüştür.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma, İzmir merkezde bulunan Milli Eğitim Müdürlüğü’ne bağlı bir anaokulunda gerçekleş-tirilen tanımlayıcı bir çalışmadır. Belirlenen ana-okulunda 2005-2006 eğitim ve öğretim yılında eğitim gören 109 öğrencinin annesi amaçlı ör-neklemi oluşturmuştur. Araştırmaya 68 anne katılmıştır. Katılım oranı %62.4’tür.

Annelerin Eğitim Durumunun Çocuk Yetiştirme Tutumlarına Etkisinin İncelenmesi

147

Örnekleme alınan annelerin yaş ortalaması 32.5±4.7’dir. Annelerin %16.2’si (n=11) ilkokul, %13.2’si (n=9) orta okul, %38.2’si (n=26) lise, %32.4’ü (n=22) üniversite mezunudur ve %51.5’i (n=35) çalışmaktadır. Araştırmanın bağımlı de-ğişkeni, Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutum Ölçeği’nin (PARI) beş alt boyutunun puan ortala-maları; bağımsız değişkeni annenin eğitim du-rumudur.

Veri toplama aracı olarak Kişisel Bilgi Formu ve Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutum Ölçeği kullanılmıştır. Kişisel bilgi formu, annenin yaşı, eğitim ve çalışma durumu, çocuk yetiştirme konusunda bilgi alma durumu ve bilgi kaynağı ile ilgili bilgileri içermektedir. Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutum Ölçeği’nin orjinali olan Parental Attitude Research Instrument (PARI) Schaefer ve Bell (16) tarafından geliştirilmiştir. Her biri 5 maddelik 23 alt boyutu bulunmak-tadır. Ölçek toplam 115 madde içermektedir.

Ölçeğin Türkçe’ye uyarlanması Le Compte ve Özer (6) tarafından yapılmıştır. Yapılan faktör analizi sonucunda 5 alt boyut ortaya koyulmuş-tur. Bunlar; aşırı annelik (aşırı koruyuculuk), demokratik tutum ve eşitlik tanıma, ev kadınlığı rolünü reddetme, geçimsizlik ve artık boyut (sıkı disiplin)’dir. Test tekrar test güvenilirliğinde Sperman korelasyon katsayısı 0.58-0.88 bulun-muştur. Ölçeğin aslında bulunan 115 madde-den, geçerlik ve anlaşılırlığı yüksek 60 madde seçilmiş ve 5 alt boyuttan meydana gelen ölçek oluşturulmuştur.

Küçük’ün (17) çalışmasında PARI tutum ölçeği-nin demokratik tutum ve eşitlik tanıma, ev kadınlığı rolünü reddetme ve geçimsizlik alt boyutlarının yapı geçerliği desteklenmiştir.

Bu çalışmada ölçeğin Cronbach’s alfa katsayısı 0.88 olarak bulunmuştur.

Ölçek boyutlarındaki maddeler karışık olarak verilir. Dörtlü likert tipi bir ölçektir. Her ifade için “Çok uygun buluyorum” (4), “Oldukça uygun buluyorum” (3), “Biraz uygun buluyorum” (2), “Hiç uygun bulmuyorum” (1) seçeneklerinden biri işaretlenir (18).

Her madde için işaretlenen seçenek numarası, madde puanı olarak değerlendirilir. 2., 29. ve 44. maddelere verilen yanıtlar tersine puanlanır. Her alt boyut için ayrı puan elde edilir. Toplam puan yoktur. Alt boyuttan alınan puanın yüksek olması o boyutun yansıttığı tutumun onaylandı-ğını gösterir. İkinci alt boyuttan alınan yüksek puan olumlu, diğer alt boyutlardan alınan yük-sek puan ise olumsuz olarak değerlendirilir (18).

Ölçeğin kullanılabilmesi için ölçeği geliştiren Schaefer’dan izin alınmıştır. Dokuz Eylül Üniver-sitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurul kararı ve İzmir Valilik Makamı ve İl Milli Eğitim Müdürlüğü oluru ile çalışma yürütülmüştür.

Anaokullarına gidilerek formlar okul yöneticile-rine teslim edilmiştir. Formlar yöneticiler tara-fından annelere ulaştırılarak doldurulması sağ-lanmıştır. İki hafta sonra doldurulmuş olan formlar yöneticilerden teslim alınmıştır.

Kişisel bilgi formundaki bilgiler sayı ve yüzde-liklerle ifade edilmiştir. PARI tutum ölçeğinin alt boyutlarından alınan puan ortalamaları belirlen-miştir. Annenin eğitim durumunun alt boyutlar-dan alınan puan ortalamalarına etkisi Kruskal Wallis Varyans Analizi ile değerlendirilmiştir. Anlamlı farklılığın kaynaklandığı grubu belirle-mek için Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testi yapılmıştır.

BULGULAR

Annelerin PARI tutum ölçeğinin alt boyutların-dan aldıkları puan ortalamaları; aşırı koruyucu 41.6 ± 9.2, demokratik 28.6 ± 3.1, ev kadınlığı rolünü reddetme 27.4 ± 5.3, geçimsizlik 13.4 ± 3.8 ve sıkı disiplin 32.1 ± 6.9 olarak bulunmuş-tur (Tablo I).

Annelerin eğitim durumlarına göre PARI tutum ölçeğinin aşırı koruyucu (p=0.000) ve sıkı disiplin (p=0.000) alt boyut puan ortalamalarında istatis-tiksel olarak anlamlı fark olduğu bulunmuştur (Tablo II). Farklılığın kaynaklandığı grubu belirle-

Öztürk ve Şanlı

148

mek için Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testi yapılmıştır. İlkokul mezunu annelerin aşırı koruyucu alt boyut puan ortalamaları ortaokul, lise ve üniversite mezunu annelerin puan ortalamalarından anlamlı derecede yüksek olarak belirlenmiştir (p değerleri sırasıyla; 0.006, 0.003, 0.000) (Tablo II). İlkokul mezunu annelerin sıkı disiplin alt boyut puan ortalamaları ortaokul, lise ve üniversite mezunu annelerin puan ortalama-larından anlamlı derecede yüksek olarak bulun-muştur (p değerleri sırasıyla; 0.001, 0.000, 0.000) (Tablo II).

Demokratik, ev kadınlığı rolünü reddetme ve ge-çimsizlik alt boyut puan ortalamalarında anlamlı fark olmadığı belirlenmiştir (p > 0.05) (Tablo II).

TARTIŞMA

İlkokul mezunu annelerin diğer annelerle karşılaştırıldığında aşırı koruyucu tutumu daha fazla benimsedikleri bulunmuştur. Bu bulgu ülkemizde yapılan diğer araştırma bulgularıyla paralellik göstermektedir (12-14). Tortumluoğlu (15) ise annelerin eğitim düzeyi yükseldikçe aşırı koruyucu alt boyut puan ortalamasının arttığını saptamıştır. Tortumluoğlu’nun geniş yaş aralığını kapsayan örneklemi bunun nedeni olabilir.

Çalışma sonuçlarına bakıldığında eğitim düzeyi yüksek annelerin geleneksel çocuk yetiştirme tutumlarını daha az benimsedikleri görülmekte-dir. Çocuğun yapabileceği işler onun yerine an-ne tarafından yapılmamaktadır. Türk kültürün-deki anneliği sürekli hizmet ve çocuğun tüm istek ve gereksinimlerini karşılamak olarak gören anlayışın, annenin eğitim düzeyindeki ar-tışla birlikte değiştiği düşünülebilir.

Annelerin eğitim durumuna göre demokratik alt boyut puan ortalamalarında anlamlı fark olma-dığı bulunmuştur. Buna karşılık yapılan diğer araştırmalarda annelerin eğitim düzeyi yüksel-dikçe demokratik tutumunun arttığı belirlenmiş-tir (5, 7, 12-14). Bir başka çalışmada eğitim dü-zeyi yüksek olan annelerin düşük olanlara göre çocukların gelişiminde onlara özgürlük vermeye daha fazla inandıkları ve çocukların kendilerini yönetmelerine önem verdikleri belirlenmiştir (11). Tortumluoğlu (15) ise araştırmasında eğitim düzeyi yüksek annelerin demokratik tutumları-nın azaldığını ortaya koymuştur. Tortumluoğ-lu’nun örnekleminin geniş yaş aralığını kapsa-ması bunun nedeni olarak düşünülebilir.

Bu araştırma bulgusu, annelerin eğitim durumu yükseldikçe demokratik tutumun arttığı bilgisi ile uyumlu değildir. Örnekleme alınan annelerin

Tablo I. Annelerin parı tutum ölçeğinin alt boyutlarından aldıkları puan ortalamaları (n=68)

Alt Boyut

Ölçeğin En Yüksek ve En Düşük Puanı

Alınan En Yüksek ve En Düşük Puan

Alınan Puanlar için Ortalama±SS

Aşırı Koruyucu Demokratik Ev Kadınlığı Rolünü Red Geçimsizlik Sıkı Disiplin

16-64 9-36 13-52 6-24 16-64

23-61 22-35 17-38 6-22 20-52

41.6±9.2 28.6±3.1 27.4±5.3 13.4±3.8 32.1±6.9

Tablo II. Annelerin eğitim durumlarına göre parı tutum ölçeğinin alt boyutlarından aldıkları puan ortalamalarının karşılaştırılması

Aşırı Koruyucu Demokratik Ev Kadınlığı Rolünü Red

Geçimsizlik Sıkı Disiplin Alt boyut

Eğitim durumu

n

Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS

İlkokul Orta okul Lise Üniversite

11 9 26 22

51.8 40.9 42.1 36.1

6.2 8.2 8.7 6.8

29.5 27.7 28.4 28.7

2.3 3.9 3.0 3.1

27.5 26.8 27.3 27.8

4.4 5.9 5.3 5.8

14.3 13.1 13.8 12.7

4.9 3.6 3.5 3.8

41.8 30.8 30.9 29.4

6.9 2.9 5.4 5.6

Toplam 68 P=0.000 P=0.722 P=0.974 P=0.789 P=0.000

Annelerin Eğitim Durumunun Çocuk Yetiştirme Tutumlarına Etkisinin İncelenmesi

149

%67.6’sının çocuk yetiştirme konusunda bilgi almış oldukları düşünüldüğünde verilen eğiti-min faydalı olduğu ve tutumu olumlu yönde etkilediği sonucuna gidilebilir. Bilgi alma kayna-ğının en fazla (% 45.6) kitap, dergi ve gazete olması, bu kaynaklardan alınan bilginin diğer kaynaklardan alınan bilgilere göre daha doğru ve güvenilir olması annelerin eğitim durumuna göre demokratik alt boyut puan ortalamalarında anlamlı fark olmamasının nedeni olarak düşü-nülebilir.

İzmir ilinin sosyokültürel düzeyinin yüksek olması sonucunda, burada yaşayan annelerin, çocukları-nın bağımsızlıklarına izin verdiği, aşırı kontrollü olmadığı, çocuktan karşılık beklemeden sevgi gösterdiği yorumuna gidilebilir. Annelerin eğitim durumunun ev kadınlığı rolünü reddetme tutum-larını etkilemediği bulunmuştur. Yapılan diğer çalışmalarda ise eğitim düzeyi yüksek olan an-nelerin ev kadınlığı rolünü reddetme tutumlarının azaldığı belirlenmiştir (12-14). Bir başka çalışma-da eğitim düzeyi düşük olan annelerin çocuğun fiziksel bakımı konusunda daha fazla endişe yaşadıkları saptanmıştır (7).

Bu araştırmada fark bulunmamasının nedeni, araştırmanın anaokuluna giden çocuk anele-rinde yapılmış olması olabilir. Çocuğu anaoku-luna giden annenin çocukla uzun süre bir arada olmadığı için çocuk bakımı ve ev işleri ile ilgili doyumsuzluk yaşamadığı sonucuna varılabilir.

Annelerin %51.5’inin çalışması, eğitim durumu-nun ev kadınlığı rolünü reddetme tutumunu etkilememesinin nedeni olarak görülebilir. Ev hanımı olan anneler çocuklarıyla daha fazla za-man geçirmektedirler. Zamanın niceliği artmış olmasına karşın niteliği azalmaktadır. Çalışan annelerin daha iyi zaman planlaması yaptıkları ve çocuklarıyla geçirdikleri zamanın daha nitelikli olduğu düşünülebilir. Buna ek olarak çalışan annelerin iş ortamı gibi farklı bir sosyal ortama girmeleri sürekli çocuk bakımı ve ev işleriyle ilgilenmemeleri de bir neden olabilir.

Geçimsizlik alt boyut puan ortalamalarında an-nelerin eğitim düzeyine göre anlamlı fark olma-

dığı bulunmuştur. Yapılan araştırmalarda anne-lerin eğitim düzeyi yükseldikçe geçimsizlik alt boyut puan ortalamasının azaldığı ortaya koyul-muştur (12-14).

Aile içindeki roller, bireylere düşen görev ve so-rumluluklar toplumsal yapıdan etkilenir. Türk top-lumundaki sosyoekonomik değişiklikler kadın-er-kek rollerini değiştirmiş, çalışan anne sayısı art-mış, geleneksel aile yapısı çekirdek aileye dönüş-müştür. Bu bilgiler ışığında, eşin daha düşünceli ve anneye yardımcı olduğu sonucuna varılabilir.

Geçimsizlik alt boyutundaki bulgu, eğitim dü-zeyi yüksek olan annelerin geçimsizlik alt boyut puan ortalamalarının düşük olacağı bilgisi ile paralellik göstermemektedir. Araştırmaya alınan annelerin %38.2’si lise, %32.4’ü üniversite me-zunudur. Eşlerinin de eğitim düzeylerinin yük-sek olduğu, bunun sonucunda anneye çocuk bakımında ve ev işlerinde yardımcı olduğu düşünülebilir.

İlkokul mezunu annelerin sıkı disiplin alt boyut puan ortalamaları diğerlerinden anlamlı derece-de yüksek olarak bulunmuştur. Bu bulgu diğer araştırma bulgularıyla paralellik göstermektedir (5, 12-14). Yapılan çalışmalarda eğitim düzeyi yüksek olan annelerin düşük olanlara göre çocuklarını kontrol etmeye ve disipline daha az önem verdikleri ve geleneksel tutumları daha az benimsedikleri belirlenmiştir (7, 11).

Türk aile yapısına bakıldığında otoriter bir yapı-nın olduğu görülmektedir. Çocuğu otoritenin istediği şekle sokmak çocuk yetiştirmenin teme-lini oluşturur (1, 9). Çocuk yetiştirme tutumları kuşaklar arasında geçiş gösterir (10). Annelerin eğitim düzeyinin yükselmesi bu bakış açısının değişmesine neden olmuş gibi gözükmektedir. Eğitim düzeyinin yükselmesi sonucu annelerin iş yaşamında daha fazla yer alması, yazılı ve görsel basından otoriter tutumun sakıncalarını öğrenmesi, okul öncesi eğitimin önemini anla-ması sıkı disiplin alt boyutundan aldıkları puan ortalamalarının düşmesinin nedenleri olabilir.

Öztürk ve Şanlı

150

Bu çalışmada, ilkokul mezunu olan annelerin diğer annelerle karşılaştırıldığında aşırı koru-yucu ve sıkı disiplin tutumlarını daha fazla benimsedikleri bulunmuştur. Annelerin eğitim durumlarına göre demokratik, ev kadınlığı rolünü reddetme ve geçimsizlik tutumlarında farklılık olmadığı belirlenmiştir. Sonuç olarak, eğitim düzeyi düşük olan annelerin çocukları,

aşırı koruyucu ve sıkı disiplin tutumları ile yetiştirildiklerinden, bu çocukların kişilik geli-şimlerinin dikkatle izlenmesi, okul aile birlikleri ile eşgüdümlü çalışılarak, annelerine çocuk yetiştirme tutumları konusunda eğitim verilme-si, yapılacak olan çalışmalarda annelerin çocuk yetiştirme tutumlarını etkileyebileceği düşünü-len etmenlerin incelenmesi önerilebilir.

KAYNAKLAR 1. Yavuzer, H. Çocuğun yakın çevresi: Aile, arkadaş, okul ve öğretmen. Çocuk psikolojisi. İstanbul: Altın Kitaplar Yayınevi, 2003: 145-60.

2. Gander MJ, Gardiner HW. Okul öncesi çocuk: Kişilik gelişimi ve toplumsal davranış. Onur B (ed). Çocuk ve ergen gelişimi. Ankara: İmge

Kitabevi, 2001: 295-324.

3. Potts NL, Mandleco BL. The child in context of the family. In: Pediatric nursing caring for children and their families. Delmar Thomson

Learning, 2002:66-77.

4. Yörükoğlu A. Çocuk yetiştirme. Çocuk ruh sağlığı. İstanbul: Özgür Yayınları, 2004: 195-220.

5. Dekovic M, Gerris JR. Parental reasoning complexity, social class, and child rearing behaviors. Journal of Marriage and the Family 1992;

54: 675-85.

6. Le Compte G, Le Compte, A, Özer A. Üç sosyoekonomik düzeyde Ankaralı annelerin çocuk yetiştirme tutumları: Bir ölçek uyarlaması.

Türk Psikoloji Dergisi 1978; 1: 5-8.

7. Von Der Lippe A. The impact of maternal schooling and occupation on child-rearing attitudes and behaviours in low income

neighbourhoods in Cairo, Egypt. International Journal of Behavioral Development 1999; 23: 703-729.

8. Gordon T. Anababa gücü: Gerekli mi, haklı görülebilir mi? Özkan B. (ed). Etkili anababa eğitimi. İstanbul: Sistem Yayıncılık: 1996.

pp.144-67.

9. Cüceloğlu D. Sağlıklı aile ve iletişim. İçimizdeki çocuk. İstanbul: Remzi Kitabevi, 1997: 59-70.

10. Grusec J. Parents attitudes and beliefs: their ımpact on children’s development. centre of excellence for early childhood development. In:

Encyclopedia on Early Childhood Development 2007.

11. Tudge J, Hogan D, Snezhkova I, Kulakova N, Etz K. Parent’s child-rearing values and beliefs in the United States and Russia: The impact

of culture and social class. Infant and Child Development 2000;9: 105-121.

12. Ayyıldız T. Zonguldak il merkezinde 0-6 yaş çocuğu olan annelerin çocuk yetiştirme tutumları [Yüksek Lisans Tezi]. Karaelmas

Üniversitesi, Zonguldak 2005.

13. Mızrakçı Ş. Annelerin çocuk yetiştirme tutumlarına etki eden faktörler: Demografik özellikleri, kendi yetiştiriliş tarzları, çocuk gelişimine

ilişkin bilgi düzeyleri ve çocuğun mizacına ilişkin algıları [Yüksek Lisans Tezi]. Ege Üniversitesi, İzmir 1994.

14. Ömeroğlu F. Okul öncesi dönemde çocuğun terbiyesinde annenin rolü ve annelerin çocuk yetiştirme tutumları [Doktora Tezi]. Marmara

Üniversitesi, İstanbul 1998.

15. Tortumluoğlu G. Annelerin aile kavramını algılaması ve bunun çocuk yetiştirme tutumuna etkisi [Yüksek Lisans Tezi]. Atatürk Üniversitesi,

Erzurum 1999.

16. Schaefer E.S, Bell R.Q. Development of a parental attitude research ınstrument. Child Development 1958 29:339-361.

17. Küçük Ş. PARI ölçeğinin Türkçe formunun 2., 3. ve 4. alt ölçeklerinin geçerlik çalışması. Psikoloji Seminer Dergisi 1990; 8: 451-459.

18. Öner N. Türkiye’de kullanılan psikolojik testler. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları, 1997: 538-542.

Yazışma Adresi:

Yard. Doç. Dr. Candan ÖZTÜRK D.E.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu, Balçova / İZMİR E-posta: [email protected]

151


ÖZET

ocukluk döneminde fazla kiloluluk ve obezite sıklığı tüm dünyada giderek artış göstermektedir. Obezite; “sağlığı bozacak ölçüde yağ dokularında aşırı miktarda yağ birikmesi” olarak tanımlanmaktadır. Benlik saygısı, bireyin psikolojik gelişiminin vital bir

sürecidir. Bu çalışma obez ve normal kilolu çocukların benlik saygısı düzeyleri arasındaki farklılığı saptamak amacı ile tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Araştırma öncesi araştırmanın yürütüleceği kurumlardan ve Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurulu’ndan yazılı izin alınmıştır. Çalışmanın amacı çocuklara anlatılmış ve gönüllü olanlar çalışma kapsamına alınmıştır. Çalışmanın örneklemini bir üniversite hastanesinde, 15 Şubat 2007- 30 Mayıs 2007 tarihleri arasında obezite polikliniğinde izlenen 50 obez çocuk ile aynı tarihlerde bir ilköğretim okulunda öğrenim gören 50 normal kilolu çocuk oluşturmuştur. Araştırma kapsamına alınan çocuklar 9–15 yaş aralığındadır. Gruplar sosyodemografik açıdan homojendir. Araştırmada veri toplama aracı olarak araştırmacılar tarafından geliştirilen anket formu ve benlik saygısı düzeyini belirlemek için “Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği” kullanılmıştır. Araştırmada obez ve normal kilolu çocuklar arasında benlik saygısı düzeyi açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Beden imajı ve benlik saygısı adölesan dönemde çok önemlidir. Bu dönemdeki çocuklar dış görünüşlerine daha çok önem vermektedirler. Araştırma kapsamına alınan çocukların okul çağı ve erken adölesan dönemde olduğu, dikkatlerini beden imajı ve benlik saygısının üzerine henüz yoğunlaştırmadıkları düşünülmektedir.

Anahtar Sözcükler: Obezite, çocuk, benlik saygısı

SUMMARY he prevalence of overweight and obese children is increasing. Obesity is often defined as “an excess of body fat that frequently results in a significant impairment of health”. Self esteem, on the other hand, is considered to be a vital process in the

individual’s psychological development. This descriptive study aims to analyze the differences between the levels of self esteem in obese and normal weight children. The study was authorized by Ege University Nursing School Ethics Board as well as the institutions which participated in the study. The children were also informed about the purposes of the study and their voluntary participation was assured. The study sample consisted of 50 obese children who were being treated in a university hospital and 50 normal weight children who were attending to a primary school between 15 February 2007 and 30 May 2007. The participants aged between 9-15 years, and the study groups were socio-demographically homogenous. The data were collected by using a questionnaire form designed by the researchers and Coopersmith’s Self-Esteem Scale. The results of the study illustrated no statistically significant difference between the levels of self esteem in obese and normal weight children (p >0.05). Body image and self esteem are proved to be important in adolescence when children care relatively much about their appearance. Therefore, it can be concluded that the participants in our study were not focused on their appearance and they were not experiencing dramatic drops in self-esteem simply because they were still school children entering early adolescence.

Key Words: Obesity, child, self-esteem


Ç

T

OBEZİTE ÇOCUKLARDA DÜŞÜK BENLİK SAYGISINA NEDEN OLUYOR MU? Does Obesity Cause Low Levels of Self Esteem in Children?

Zümrüt BAŞBAKKAL Gonca KARAYAĞIZ MUSLU Nurdan AKÇAY Bahire BOLIŞIK Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir

Başbakal ve ark.

152

GİRİŞ

Çocukluk döneminde fazla kiloluluk ve obezite sıklığı tüm dünyada giderek artış göstermekte-dir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) obeziteyi küre-sel bir epidemi olarak nitelendirmektedir. Obe-zite; “sağlığı bozacak ölçüde yağ dokularında aşırı miktarda yağ birikmesi” olarak tanımlan-maktadır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre dünyada beş yaş altındaki 17,6 milyon çocuk fazla kilo-ludur (1). Ülkemizde de çocukluk çağı obezitesi önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Yapılan güncel çalışmalarda çocuklarda kilo fazlalığı prevelansı %7,5–16,7 arasında, obezite prevelansı ise %3,1–6,3 arasında değişiklik gös-termektedir (2–4). Çalışmaların bir kısmı obezi-tenin nedenlerini saptamaya yönelik iken, bir kısmı ise obezitenin çocukların fiziksel ve psiko-sosyal durumları üzerindeki etkilerini saptamaya yöneliktir. Ancak yapılan çalışmalar daha çok obezitenin fizyopatolojik yönüne odalanmakta ve obezitenin psikolojik etkileri göz ardı edil-mektedir (5-7).Çocukluk çağında obezitenin, çocukta benlik saygısının zedelenmesine yol açabildiği ve obez olmasından dolayı kendini suçlayan ve bu nedenle sosyal etkileşimden uzaklaşan çocuklarda benlik saygısı düzeyi düşük bulunduğu bildirilmektedir(6).

Benlik saygısı, bireyin psikolojik gelişiminin vital bir sürecidir. Benlik, bireyin çocukluk çağların-dan itibaren ayrı bir birey olduğunun farkına varmasıyla başlar ve zamanla birey bedeni ile ilgilenmeye, kendini geliştirmeye ve kendine saygı duymaya devam eder. Benlik saygısı benli-ğin duygusal yönünü oluşturur (8). Yüksek benlik saygısı; başetme mekanizmalarının geliş-tirilmesi, motivasyonun arttırılması ve pozitif duygu durumu ile ilişkilidir. Benlik saygısının yüksek olması yaşam kalitesini arttırmaktadır ve aynı zamanda depresyona karşı da önleyici bir faktördür. Düşük benlik saygısı; anksiyete, moti-vasyon eksikliği, intihar davranışları, yeme bozuklukları, depresyon gibi duygusal ve davra-nışsal bozukluklara neden olabilir (9).

Ülkemizde yapılan çalışmaların çoğu çocuk ve adölesanlarda obezite prevelansını ve obezite-nin fiziksel etkilerini saptamaya yöneliktir (2,3, 10,11). Obezitenin psikolojik sonuçları üzerine odaklanan çalışma sayısı ise kısıtlıdır (4). Oysa hemşirelik fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik yönleri ile bireyi bir bütün olarak ele alan bir meslektir. Bu nedenle hemşirelerin obezite gibi fizyolojik hastalıkların gerisinde yatan ya da bunlara eşlik ettiği psikolojik sorunları bilmeleri önemlidir. Bu çalışma ile çocuklarda obezite ve benlik saygısı arasındaki ilişki araştırılmak istenmiştir.

Bu çalışma bir üniversite hastanesinde izlenen obez ve bir ilköğretim okulunda öğrenim gören normal kilolu çocukların benlik saygısı düzeyleri arasındaki farklılığı saptamak amacı ile tanım-layıcı olarak yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma, bir üniversite hastanesinde, 15 Şubat 2007- 30 Mayıs 2007 tarihleri arasında obezite polikliniğinde izlenen 50 obez çocuk ile aynı tarihlerde bir ilköğretim okulunda öğrenim gören 50 normal kilolu çocuk ile yapılmıştır.

Veri toplama aracı olarak “sosyodemografik veri toplama formu” ve “Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği” kullanılmıştır. Sosyodemografik veri toplama formu; çocukların yaşı, cinsiyeti, anne-baba eğitim düzeyi, anne-baba mesleği, aile tipi, evde yaşayan birey sayısı, aile gelir düzeyi, ailenin en uzun süre yaşadığı yer, ailedeki çocuk sayısı, kardeş sayısı, kardeş sıra durumu gibi sorulardan oluşmaktadır. Cooper Smith Benlik Saygısı Ölçeği; Stanley Coopersmith tarafından geliştirilmiş, kişinin çeşitli alanlarda kendisi hakkındaki tutumunu değerlendirmede kullanı-lan bir ölçme aracıdır. Kahriman (12), Başbakkal ve Çetinkaya (13), Erbil, Divan ve Önder (14) tarafından yapılan çalışmalarda da Cooper Smith Benlik Saygısı Ölçeği kullanılmıştır. Ölçe-ğin, Türkiye’deki geçerlik ve güvenirlik çalışması Turan ve Tufan tarafından yapılmıştır. Tufan

Obezite Çocuklarda Düşük Benlik Saygısına Neden Oluyor mu?

153

tarafından ölçeğin alfa katsayısı r=0.62 olarak bulunmuştur (15). Ölçek “benim gibi” ya da “benim gibi değil” biçiminde işaretlenebilen 25 maddeden oluşmaktadır. Ölçekteki 1, 4, 5, 8, 9, 14, 19 ve 20. maddeler “benim gibi” olarak işaretlenirse “1 puan”; 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24 ve 25. maddeler “benim gibi değil” olarak işaretlenirse “1 puan”, bunlara uygun biçimde yanıtlanmazsa “0 puan” verilmektedir. Ölçekten elde edilen toplam “ham puan” olarak değerlendirilmektedir. Bu sayı “4” sayısı ile çarpılarak bireyin aldığı “ger-çek puan” elde edilmektedir. Ölçekte, 25 madde bulunduğundan, her ölçekten elde edilen ger-çek puan değeri “0–100 puan” arasında değişe-bilmektedir. Ölçekte benlik saygısı düzeyinin düşük veya yüksekliğini gösteren kesin bir sınır yoktur. Bu yüzden benlik saygısının ortalama-dan düşük ve yüksek olmasına göre değerlen-dirme yapılır. Alınan puanın ortalamanın altında olması benlik saygısının düşüklüğüne, ortala-manın üzerinde olması benlik saygısının yük-sekliğine işaret eder (15).

Veriler çocuklardan yüz yüze görüşme yöntemi ile toplanmıştır. Çocukların kilosu Seca Digital Tartı (max 200 kg, 450 ıbs, 32 sts, d= 0.1 kg/0,2 ibs) ile boyları ise Baster Tahta Mezure ile ölçülmüştür. Her çocuğun vücut kitle indeksi (VKI), vücut kitle indeksi standart sapma skoru (VKI SDS), ve vücut kitle indeksi persentil değeri (VKI Persentil) hesaplanmıştır. Vücut kitle indeksi standart sapma skoru + 2 standart sapmadan büyük olan 50 çocuk obez grubu ,+ 2 ile -2 standart sapma arasında olan 50 çocuk ise normal kilolu grubu oluşturmuştur (Tablo I).

Tablo I. Araştırma Kapsamına Alınan Çocukların Vücut Kitle İndeksi Standart Sapma Skoruna Göre Dağılımı

Araştırma Kapsamına Alınan Çocuklar

n Ortalama Minimu

m

Maksimum

Obez 50 2,81 2,090 3,990

Normal 50 0,73 ,020 1,970

Verilerin analizinde iki ortalama arasındaki far-kın önemlilik testi (t testi) ve varyans analizi kullanılmıştır.

Araştırma öncesi araştırmanın yürütüldüğü ku-rumlardan ve Ege Üniversitesi Hemşirelik Yük-sekokulu Etik Kurulu’ndan yazılı izin alınmıştır. Çalışmanın amacı çocuklara anlatılmış ve gönül-lü olanlar çalışma kapsamına alınmıştır. Araştır-ma kapsamına alınan bireylerin kimlik bilgileri gizli tutulmuştur.

BULGULAR

Araştırmaya katılan çocukların bazı sosyode-mografik özellikleri Tablo II’de gösterilmiştir. Araştırma kapsamına alınan obez çocukların yaş ortalaması, 12.9± 2.2 yıl, %52’si erkek, %58’inin ailesinin ekonomik durumu orta düzeydedir. Normal kilolu çocukların yaş ortalaması ise 12.58 ± 1.37 yıl, %60’ı erkek, %42’sinin ailesinin ekonomik durumu orta düzeydedir (Tablo II).

Örneklem gruplarının benlik saygısı puanlarını etkileyebileceği düşünülen değişkenler (yaş, cinsiyet, anne-baba eğitim durumu, mesleği, aile tipi, ailede yaşayan birey sayısı, yaşanılan yer, gelir düzeyi) levene homojenite testi ile analiz edilmiş ve örneklem gruplarının sosyo-demografik açıdan benzerlik gösterdikleri sap-tanmıştır (p>0.05).

Araştırma kapsamına alınana çocukların benlik saygısı puanları incelendiğinde; obez çocukların benlik saygısı puanı 67, 36±13,65, normal kilo-lu çocukların ise 66,16± 13,28’dir. İki grubun benlik saygısı puanları arasında istatistiksel ola-rak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo III).

Cinsiyetlerine göre çocukların benlik saygısı puanları incelendiğinde; her iki grupta da kız ve erkek çocukların benlik saygısı puanları arasın-da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulun-mamıştır (p>0.05) (Tablo IV).

Başbakal ve ark.

154

Tablo II. Araştırma Kapsamına Alınan Çocukların Sosyode-mografik Özelliklerine Göre Dağılımı

Araştırma Kapsamına Alınan Çocuklar

Sosyo Demografik Özellikler

Obez Normal

Yaş (Yıl) 12.9 ± 2.2 12.5±1.4

Cinsiyeti Sayı (%) Sayı (%)

Kız 24 48.0 20 40.0

Erkek 26 52.0 30 60.0

Annenin yaşı 40,3±4.7 38,4±5.1

Annenin öğrenim durumu

İlköğretim 12 24.0 18 36.0

Lise 22 44.0 27 54.0

Lisans ve üzeri 16 32.0 5 10.0

Annenin mesleği

Ev hanımı 33 66.0 37 74.0

Çalışıyor 17 34.0 13 26.0

Babanın yaşı 43.7 ±5.1 42.7±4.7

Babanın öğrenim durumu

İlköğretim 8 16.0 13 26.0

Lise 15 30.0 27 54.0

Lisans ve üzeri 27 54.0 10 20.0

Babanın mesleği

Serbest 14 28.0 38 76.0

Memur 26 52.0 7 14.0

İşçi 10 20. 5 10.0

Aile tipi

Çekirdek aile 49 98.0 47 94.0

Geniş aile - - 2 4.0

Parçalanmış aile 1 2.0 1 2.0

Evde yaşayan birey sayısı

3 12 24.0 6 12.0

4 31 62.0 33 66.0

≥5 7 14.0 11 22.0

Gelir düzeyi

Gelir giderden az 4 8.0 5 10.0

Gelir gidere eşit 29 58.0 24 48.0

Gelir giderden fazla 177 34.0 21 42.0

Ailenin yaşadığı yer

Köy 2 4.0 2 4.0

İlçe 16 32.0 20 40.0

İl 32 64.0 28 56.0

Tablo III. Araştırma Kapsamına Alınan Çocukların Coopersmith Benlik Saygısı Puanları

Araştırma Kapsamına

Alınan Çocuklar n Ort (SD) Min. Maks. p

Obez 50 67, 36 (13,65) 28 88

Normal 50 66, 16 (13,28) 32 88 .657

Tablo IV. Cinsiyetlerine Göre Benlik Saygısı Puan Ortala-maları

İstatistik Grup Cinsiyet N Ort (SD)

t p

Kız 24 67.66±12.80 Obez

Erkek 26 67.07±14.63 ,151 ,881

Kız 20 63.60±13.10 Normal

Erkek 30 67.86±13.34 -1,115 ,270

Not: Sonuçlar ortalama ± SD olarak verilmiştir.

Tablo V. Sosyodemografik Özelliklere Göre Coopersmith

Benlik Saygısı Puan Ortalamaları

Sosyodemografik Özellikler

N Bulgular F p

Annenin öğrenim durumu

İlköğretim 30 65,33 ±10.98

Lise 49 65,95 ±14,26

Lisans ve üzeri 21 70,66 ±14,38

1,788 ,054

Babanın öğrenim durumu

İlköğretim 21 64,57 ±13,34

Lise 42 66,19 ±12,77

Lisans ve üzeri 37 68,64 ±14,25

,697 ,771

Babanın mesleği

Serbest 52 65,15 ±12,30

Memur 33 67,87 ±12,86

İşçi 15 69,86 ±17,88

1,052 ,412

Aile tipi

Çekirdek aile 96 67,33 ±12,99

Geniş aile 2 64 ±16,97

Parçalanmış aile 2 42 ±14,14

1,898 ,038

Evde yaşayan birey sayısı

Üç 18 69,77 ±13,93

Dört 64 66,87 ±13,13

Beş ve üzeri 18 63,33 ±13,87

,490 ,932

Gelir düzeyi

Gelir giderden az 9 58,22 ±11,68

Gelir gidere eşit 53 66,26 ±14,79

Gelir giderden fazla

38 69,42 ±10,90 1,060 ,405

Ailenin yaşadığı yer

Köy 4 66 ±16,81

İlçe 36 66,88 ±12,15

İl 60 66,73 ±14,15

1,251 ,256

Not: Bulgular ortalama ± Sd olarak verilmiştir.

Obezite Çocuklarda Düşük Benlik Saygısına Neden Oluyor mu?

155

Kilolarına bakılmaksızın çocukların bazı sosyo-demografik özelliklerine göre benlik saygısı puanları incelenmiştir. Demografik özelliklerden aile tipine göre (p<0.05) istatistiksel olarak gruplar arası anlamlı fark olduğu, diğer özellik-lere göre ise gruplar arası anlamlı fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05) (Tablo V).

TARTIŞMA

Bu çalışmada obez ve normal kilolu çocukların benlik saygısı düzeyleri karşılaştırılmıştır. Ço-cukların benlik saygısı puanları incelendiğinde; obez çocuklar ile normal kilolu çocukların benlik saygısı puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo III).

Strauss (2000) tarafından yapılan boylamsal çalışmada 9–10 yaşlarında obez ve obez olma-yan iki grup arasında benlik saygısı puanı açışından farklılık saptanmazken dört yıllık sü-reçte 13-14 yaşlarında obez olan çocukların benlik saygısı düzeylerinin daha düşük olduğu belirlenmiştir (16). Dallar ve arkadaşlarının (4) yaptığı çalışmada obez çocukların benlik saygısı düzeylerinin düşük olduğu bulunmuştur. Huang ve arkadaşlarının (17) çalışmasında da aşırı kilo-lu kız adölesanların benlik saygısı düzeylerinin düşük olduğu ve bunun beden imajı ile ilişkili olduğu belirlenmiştir

Fazla kilolu çocukların benlik saygısı düzeyleri ve buna yönelik inanışlarının incelendiği Pierce ve Wardle’nin (6) çalışmasında ise fazla kilolu olmalarından dolayı kendisini suçlayan ve fazla kilonun sosyal ilişkilerini kısıtladığını düşünen çocukların benlik saygısı düzeyleri düşük bulun-muştur. Çalışmalar arasındaki mevcut metodo-lojik farklılıklar ve araştırmaların kapsamına alı-nan örneklemin özellikleri bu farklı bulgulardan sorumlu olabilir.

Literatürde obez çocukların benlik saygısının düşük olduğu şeklinde bir yargı hakimdir. Oysa bu çalışmada obez çocukların benlik saygıları düşük bulunmamıştır. Çalışmada araştırma kap-samına alınan çocukların okul çağı ve erken adölesan dönemde olduğu, dikkatlerini beden imajı ve benlik saygısının üzerine henüz yoğun-laştırmadıkları düşünülmektedir. Beden imajı ve benlik saygısı adölesan dönemde çok önemlidir. Bu dönemdeki çocuklar dış görünüşlerine daha çok önem vermektedirler. Aynı zamanda çalış-manın küçük, lokalize ve klinik tedaviyi kabul eden bir örneklemde yapılması da bunda bir etken olabilir.

Sosyodemografik özelliklere göre çocukların benlik saygısı puan ortalamaları incelendiğinde, sadece aile tipine göre çocukların benlik saygısı puanlarının anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). Bu farklılığın çekirdek aileye sahip çocuk sayısının fazla olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Sonuç olarak çocukluk çağında obezite giderek artan sıklıkla görülmekte olup, fiziksel, sosyal ve psikolojik yönleri olan bir sağlık sorunudur. İki grup arasında anlamlı bir farklılık olmamakla birlikte çalışma grubumuz az sayıda örneklem-de yapıldığından sonuçların genellenmesinde güçlük yaratabilir. Benlik saygısının temellerinin çocukluk çağında atılması nedeni ile obezite ve psikolojik durum arasındaki karşılıklı etkileşimi ortaya çıkarabilmek için; psikolojik durumun mu obeziteyi tetiklediğini, obezitenin mi psikopa-tolojiye yol açtığını belirleyebilmek için boylam-sal çalışmaların yapılması ve çalışmanın adöle-san dönemdeki çocukları kapsayan daha büyük bir örneklem grubunda yapılması önerilmek-tedir.

Başbakal ve ark.

156

KAYNAKLAR 1. World Health Organization. global strategy on dıet, physıcal actıvıty and health,Obesity and overweight. WHO: Geneva, 2003.

2. Koçoğlu G, Özdemir L, Sümer H, Demir DA, Çetinkaya S, Polat H. Prevalence of obesity among 11–14 years old students in Sivas-Turkey. Pakistan Journal of Nutrition 2003;2:292–5.

3. Süzek H, Arı Z, Uyanık B. Muğla’da yaşayan 6–15 yaş okul çocuklarında kilo fazlalığı ve obezite prevalansı. Türk Biyokimya Dergisi 2005;30:290–5.

4. Dallar Y, Erdeve ŞS, Çakır İ, Köstü M. Obezite, çocuklarda depresyon ve özgüven eksikliğine neden oluyor mu? Gülhane Tıp Dergisi2006;48:1–4.

5. Vandewater E, Shim M, Caplovitz. Linking obesity and activity level with children’s television and video game use, Journal of Adolesence 2004;27:71–85.

6. Pierce J E, Wardle J. Cause and effect beliefs and self esteem of overweight children, J Child Psychol. Psychiat 1997;38:645–50.

7. Swallen K, Reither EN, Haas SA, Meier AM. Overweight obesity and health related quality of life among adolescents:The nationallongitudinal study of adolescent health. Pediatrics 2005;115: 340-7.

8. Seigley LA. Self esteem and health behavior. Teoretic and empirical links. Nurs. Outlook 1999;47:74-7.

9. Quatman T, Watson C. Gender differences in adolescent self-esteem: An exploration of domains. The Journal of Genetic Psychology 2001;162:93-117.

10. Akgün S, Bakar C, Kut A, Kınık ST. Başkent Üniversitesi Hastanesi Pediatri Polikliniklerine Başvuran beş yaş altı çocuklarda obezite görülme sıklığı ve etkileyen faktörler. Sted 2006;15:60–6.

11. Coşansu G, Demirezen E, Erdoğan S. Adölesanlarda obezite sıklığı ve ilişkili faktörler. Hemşirelik Forumu Dergisi 2003,1–4

12. Kahriman İ. Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu Öğrencilerinin Benlik Saygıları ve Atılganlık Düzeylerinin Bazı Değişkenler Açısından İncelenmesi. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;9:24–32.

13. Başbakkal, Z, Çetinkaya B. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Benlik Saygısı Düzeylerinin ve Çocuk Yetiştirme Tutumlarının İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2005;21:47-57.

14. Erbil N, Divan Z Ve Önder P. Ergenlerin Benlik Saygısına Ailelerin Tutum ve Davranışlarının Etkisi. Aile ve Toplum Eğitim ve Kültür Araştırma Dergisi 2006;8:7-15

15. Turan N, Tufan B. Coopersmith Benlik Saygısı Envanterinin Geçerlilik Güvenirlilik Çalışması. 23.Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik BilimlerKongresi. İstanbul, 1987:816-7.

16. Strauss R. Childhood obesity and self esteem, Pediatrics 2000;105:1–5

17. Huang J.S., Norman GJ, Zabinski MF, Calfas K, Patrick K. Body ımage and self-esteem among adolescents undergoing an intervention targeting dietary and physical activity behaviors. Journal of Adolescent Health 2007;40:245–51

Yazışma Adresi:

Gonca KARAYAĞIZ MUSLU Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bornova-İZMİR E-mail: [email protected]

157


ÖZET

ilson hastalığı, hepatositlerden bakır atılımındaki bozukluk sonucu birçok organ ve dokuda toksik miktarda bakır birikimi ile karak-terize otozomal resesif bir hastalıktır. Bu çalışmada Wilson hastalığı ile izlediğimiz çocukların klinik, laboratuvar ve histopatolojik

özellikleriyle beraber tedavi sonuçlarını değerlendirdik. Çalışmaya alınan 46 hastanın ortalama yaşları 9.2 ± 3.4 yıl (3–17 yaş arası) idi ve hastaların %17’si 5 yaşın altında idi. Yirmi yedi hastanın (%56) anne babası arasında yakın akrabalık vardı ve 23 hastanın (%50) yakınlarında da kronik karaciğer hastalığı öyküsü mevcuttu. On iki hastaya (%26), aile taraması sırasında tanı kondu. Hastaların %20’ye yakınında santral sinir sistemi tutulumu, %10’nunda hematolojik tutulum, %6.5’inde renal tutulum ve %2’sinde kas tutulumu vardı. Tanıya yönelik yapılan laboratuvar ve klinik incelemede; hastaların %80’ninde seruloplazmin seviyesi düşüklük, %43.4’ünde Kayser-Fleischer halkası (KF) halkası mevcuttu. Yirmi dört saatlik idrar bakırı 42 hastada (%91.3) yüksek, dört hastada ise sınırın altında gelince (<100 mcg/gün) D-penisilamin testi ile tanı desteklendi. Karaciğer biyopsisi yapılan 32 olgunun %40.6’sında karaciğerde yağlanma, %34.3’ünde kronik hepatit ve %31.2’sinde da siroz bulguları mevcuttu. Bakır boyaması hastaların %18.7’sinde pozitifti. Karaciğer kuru bakır ağırlığı ortalama ± standart sapma 418 ± 262 μ/gr (aralık 210–1292 μ/gr) saptandı. Kırk üç hastaya medikal tedavi başlandı. Toplam dokuz hastaya da karaciğer nakli uygulandı (3 canlı, 6 kadavra). Medikal tedavi alan olgulardan izole transaminaz yüksekliği ve aile taraması sırasında saptanan olgularda hastalığın progresyonunun durduğu gözlendi. Fulminan hepatit tablosunda başvuran ve karaciğer nakli yapılamayan iki hasta kaybedildi. Karaciğer nakli olan 9 hastanın ortalama 48 ± 24.5 aylık takiplerinde bir olgu cerrahi komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi (sağ kalım oranı %88.8). On beş hasta kronik hepatit tablosunda takip edilmektedir. Sonuç olarak akraba evliliğinin sık olduğu ülkemizde akut ve kronik karaciğer hastalığı kliniğinde ile başvuran tüm hastaların ayırıcı tanısında Wilson hastalığı düşünülmeli ve tanı için araştırılmalıdır. Tanı konduktan sonra tüm aile bireyleri taranmalıdır. Erken tedavinin hayat kurtarıcı olduğu bu hastalıkta karaciğer nakli fulminan ve dekompanse formda olan hastalarda etkin bir tedavi seçeneğidir. Anahtar kelimeler: Wilson hastalığı, çocuk, tedavi

SUMMARY ilson disease is an inherited autosomal recessive disorder characterized by accumulation of excessive copper in many organs and tissues as a consequence of a defect in the excretion of copper from the hepatocytes. In this study; we analyze the clinical,

laboratory and histopathological features of the children with Wilson’s disease along with treatment results. Mean age of the cases were 9.2 ± 3.4 years (range 3-17 years) and 17% of the cases were under 5 years of age. Consanguinity was found in 27 patients (56%), and 23 patients (50%) had chronic liver disease in close relatives. Diagnosis of the disease was made during the screening of the family members in 12 patients (26%). Approximately 20% of the patients had central nervous system involvement, 10% had hematological, 6.5% had renal, and 2% had muscle involvement. Ceruloplasmin levels were low in 80% of the patients, and 43.4% of the patients had Kayser-Fleischer ring. 24-hour urinary copper was high in 42 patients (91.3%), and the diagnosis was made on the basis of D-penicillamine test in four patients. Liver biopsies of 32 patients revealed stetosis, chronic hepatitis and cirrhosis in 40.6%, 34.3% and 31.2% of the patients, respectively. Copper staining was positive in 18.7% of the patients. Dry liver copper levels were 418 ± 262 μ/gr (range 210–1292 μ/gr). Medical treatment was prescribed in 43 patients. Nine patients underwent liver transplantation (3 living, 6 cadaveric). The progression of the disease was prevented with medical treatment in patients with isolated elevated transaminases and diagnosed with family screening. Two patients that were not eligible for liver transplantation with fulminant hepatitis were lost. Only one patient died due to surgical complications after liver transplantation (overall survival rate 88.8%) after median of 48 ± 24.5 months. Fifteen patients are in follow-up with chronic hepatitis.

As a resultö Wilson’s disease must be kept in mind and evaluated for the differential diagnosis in all the patients with acute and chronic liver disease. After diagnosis, all the family members must be screened. Liver transplantation is effective in patients with fulminant and decompensated liver disease where early medical treatment is life saving. Key Words: Wilson disease, child, treatment


W

W

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA WİLSON HASTALIĞI: 46 OLGUNUN KLİNİK, LABORATUVAR VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLERİYLE BİRLİKTE TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Wilson’s Disease in Childhood: Evaluation of 46 Cases in Respect to Clinical, Laboratory and Histopathological Features Along With Treatment Results

Çiğdem ARIKAN Murat ÇAKIR Hasan Ali YÜKSEKKAYA Maşallah BARAN Gökhan TÜMGÖR Funda ÖZGENÇ Raşit Vural YAĞCI Sema AYDOĞDU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, İzmir

Arıkan ve ark.

158

GİRİŞ

Wilson hastalığı (WH), hepatositlerden bakır atılımındaki bozukluk sonucu birçok organ ve dokuda toksik miktarda bakır birikimi ile karak-terize otozomal resesif bir hastalıktır. Bakır, başta karaciğer, beyin, böbrek ve korneada olmak üzere birçok dokuda birikerek dejeneratif değişikliklere yol açmaktadır. Dünyada hastalı-ğın prevalansı 1/30.000 iken taşıyıcılık oranı yaklaşık 1/90’dır (1).

WH, tedavi edilebilir bir karaciğer hastalığı ol-masına karşın erken tanı konulup tedavi edil-mezse genelde ölümcül seyretmektedir. Hastalı-ğın klinik bulguları daha çok hepatik ve santral sinir sistemi tutulumu ile ilgilidir. Çocukluk ça-ğında bulgular 5 yaşından sonra belirgin hale gelir ve hastaların çoğu hepatik bulgularla baş-vurmaktadır. Karaciğer tutulumu izole karaciğer enzim yüksekliğinden akut fulminan hepatik yetmezliğe ve siroza kadar uzanabilen geniş bir yelpazeye sahiptir.

Bu çalışmada; ülkemizdeki akraba evliliklerinin bazı bölgelerde %40’lara kadar ulaşması nede-niyle sık görülmesi beklenen bu hastalığın ço-cukluk çağındaki klinik, laboratuvar ve tedavi sonuçlarını değerlendirerek bu konudaki son gelişmeleri vurgulamayı amaçladık.

HASTALAR VE METOD

Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı’nda 1997–2006 arasında izlenen ve WH tanısı almış 46 olgu alındı.

WH tanısı, karaciğer hastalığı bulunması yanın-da aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin olması ile konuldu (2).

• Aile hikayesinin olması

• Düşük serum seruloplazmini (<20 mg/dl)

• Artmış kuru karaciğer bakırı (>250 μ/g kuru ağırlık)

• Kayser-Fleischer (KF) halkasının olması

• 24 saatlik idrarda artmış bakır atılımı (>100 mcg/gün).

• D-penisilamin ile uyarı testinden sonra 24 saatlik idrarda bakır atılımının artması (>1500 mcg/gün)

• Coombs’ testi negatif hemolitik anemi varlığı.

Hastalarda tanı anında; başta hepatit yapabile-cek enfeksiyöz (viral hepatitler) etkenler olmak üzere diğer metabolik ve otoimmün nedenler dışlandı.

Hastaların dosya kayıtlarından demografik özel-likleri, başvuru anındaki semptomları, klinik bulguları, laboratuvar değerleri ve tedaviye olan yanıtları geriye dönük olarak incelendi. Klinik ve laboratuvar olarak hepatik tutulumun derecesi sınıflandırıldı. Nörolojik tutulum ise ayrıntılı nö-rolojik muayene ve kraniyal manyetik rezonans (MR) inceleme ile yapıldı. Böbrek tutulumu tanısı rutin idrar incelemesi ve 24 saatlik idrarda iyon ve protein düzeyine bakılarak konuldu. Hastalar ayrıca diğer sistem tutulumları yönün-den araştırıldı. Tüm hastalar portal hipertansi-yon yönünden endoskopik ve radyolojik olarak araştırıldı.

Hastalara tedavi olarak bakırdan fakir diyet ile beraber D-penisilamin tablet (20–30 mg/kg/ gün), çinko (1-2mg/kg/gün), B6 vitamini (25 mg/3 kez haftada), ursodeoksikolik asit (20–30 mg/kg/gün) ve ek destek tedavileri başlandı. D-penisilamin tedavisi sonucu yan etki gözlenen hastalar ile başlangıçta nörolojik tutulumu ön planda olan hastalara trientin (1–1.5 g/gün ya da 20 mg/kg/gün) tedavisi başlandı.

Hastaların rutin biyokimyasal incelemeleri, seru-loplazmin seviyeleri ve 24 saatlik idrar bakırı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya laboratuvarında çalışıldı. Kuru karaciğer bakırı atomik absorpsiyon spektrometre cihazı ile ba-kıldı.

İstatistiksel veriler SPSS 11 Standart Version’a girilerek uygun testler kullanılarak yapıldı. Sıklık değerlendirmelerinde yüzde kullanıldı, ortalama değerleri ise standart sapma ile verildi.

Çocukluk Çağında Wilson Hastalığı: 46 Olgunun Klinik, Laboratuvar ve Histopatolojik...

159

BULGULAR

Çalışmaya alınan 46 hastanın (27 erkek, 19 kız) ortalama yaşları 9.2 ± 3.4 yıl (3–17 yaş arası) idi ve hastaların %17’si 5 yaşın altında idi. Yirmi yedi hastanın (%56) anne babası arasında yakın akrabalık vardı ve 23 hastanın (%50) yakınların-da da kronik karaciğer hastalığı öyküsü mevcut-tu.

Hastaların başvuru sırasındaki en sık rastlanan yakınmaları sırasıyla sarılık (%50), karında şiş-kinlik (%41.3) ve karın ağrısıydı (%34.7). Üç has-tada ataksi, iki hastada konuşmada bozukluk, iki hastada hematüri ve bir hastada da okul başarısında azalma vardı. Üç hasta sadece kara-ciğer enzimlerinde yükseklik nedeniyle bilim dalımıza başvurmuştu. On iki (%26) hastanın tanı sırasında herhangi bir yakınması olmayıp, birinci derece yakınlarında WH tanısı olması nedeniyle yapılan incelemelerinde bozukluk saptanması üzerine ileri tetkikleri yapılmıştı.

Tablo I. WH tanısında kullanılan klinik ve laboratuvar değiş-kenleri

Değişken Sayı (%)

Aile öyküsü varlığı 23 (50)

Seruloplazmin düzeyi <20 mg/dl 37 (80.4)

Kuru karaciğer bakırı >250 μ/g 30 (93.7)*

KF halkası varlığı, sayı 20 (43.4)

24 saatlik idrar bakırı >100 mcg/gün 42 (91.3)

Coombs’ negatif hemolitik anemi varlığı 5 (10.8)

*Karaciğer kuru bakır ağırlığı 32 hastada çalışıldı

Sistem muayenesinde 26 hastada (%56.5) he-patomegali, 23 hastada sarılık (%50), 18 hasta-da (%39.1) splenomegali, dokuz hastada (%19.5) asit mevcuttu ve iki hastada (%4.3) da çomak parmak vardı. Dört hastada ise tanı anında nörolojik bulgular mevcut idi. Çekilen kraniyal MR’da üç hastada daha nörolojik tutu-lum saptandı (Şekil 1). Bunların dışında üç has-tada (%6.5) renal tutulumla uyumlu hematüri, iki hastada (%4.3) psikiyatrik bulgular ve bir hastada (%2) kas tutulumu vardı (Tablo I). Beş hastada da (%10.8) tanı anında akut hemoliz bulguları mevcuttu. Laboratuvar incelemele-

rinde karaciğer enzimlerindeki yüksekliğe ek olarak 12 hastada (%26) hipoalbüminemi (<3.5 gr/dl), 25 hastada (%54.3) hiperbilirubinemi (>2mg/dl) ve 17 hastada da (%36.9) koagü-lasyon testlerinde bozukluk vardı.

Şekil 1. Wilson hastalığı için tipik olan parasagital eksende

T1 ağırlıklı ve kronal eksende T2 ağırlıklı görüntüler-de bilateral globus pallidusta sinyal artışı (siyah ok).

Arıkan ve ark.

160

Tablo II. Hastaların klinik prezantasyonu

Klinik tutulum Sayı (%)

Karaciğer tutulumu Akut hepatit Kronik hepatit/siroz Fulminan hepatit İzole transaminaz yüksekliği Asemptomatik (aile taraması)

46 (100) 1 (2.1)

27 (58.6) 3 (6.5) 3 (6.5) 12 (26)

Santral sinir sistemi tutulumu Nörolojik tutulum Psikiyatrik tutulum

9 (19.5) 7 (15.2) 2 (4.3)

Hematolojik tutulum 5(10.8)

Renal tutulum 3 (6.5)

Kas tutulumu 1 (2.1)

Şekil 2. Kayser-Fleischer halkası

Tanıya yönelik yapılan laboratuvar ve klinik incelemede; 37 hastada (%80) seruloplazmin düzeyinde düşüklük (<20 mg/dl) saptandı. Yirmi hastada (%43.4) tanı anında KF halkası mev-cuttu (Şekil 2). Yirmi dört saatlik idrar bakırı 42 hastada (%91.3) yüksek, dört hastada ise sınırın altında gelince (<100 mcg/gün) D-penisilamin testi ile tanı desteklendi. On dört hastaya kanama diyatezi nedeniyle karaciğer biyopsisi yapılamadı. Histopatolojik olarak 13 hastada (%40.6) karaciğerde yağlanma, 11 hastada (%34.3) kronik hepatit ve 10 hastada (%31.2) da

siroz bulguları mevcuttu. Bakır boyaması altı hastada (%18.7) pozitifti. Karaciğer kuru bakır ağırlığı ortalama ± standart sapma 418 ± 262 μ/gr (aralık 210–1292 μ/gr) saptandı. İki hastada karaciğer kuru bakır ağırlığı 200 μ/gr ile 250 μ/gr arasındaydı (Tablo II). Bu hastalarda tanı diğer laboratuvar ve klinik bulgular ile destek-lendi.

Yapılan radyolojik ve endoskopik incelemeler sonucunda 15 hastada (%32.6) portal hipertan-siyon bulgularına rastlandı. İleri derece varisleri olan olgulara band ligasyonu yapıldı.

Kırk üç hastaya medikal tedavi başlandı. Toplam dokuz hastaya da karaciğer nakli uygulandı (3 canlı, 6 kadavra). Organ nakil merkezinde kara-ciğer nakli uygulanan metabolik nedenli kara-ciğer hastalıklarının %47.3’ünü (9/19), tüm ço-cuk hastaların ise %8.2’sini (9/109 hasta) oluş-turmaktadır.

Medikal tedavi alan olgulardan izole transa-minaz yüksekliği ve aile taraması sırasında saptanan olgularda hastalığın progresyonunun durduğu gözlendi. Fulminan hepatit tablosunda başvuran ve karaciğer nakli yapılamayan iki hasta kaybedildi. Karaciğer nakli olan 9 hasta-nın ortalama 48 ± 24.5 aylık takiplerinde bir olgu cerrahi komplikasyonlar nedeniyle kaybe-dildi (sağ kalım oranı %88.8). On beş hasta kronik hepatit tablosunda takip edilmektedir. Dekompanse siroz tablosunda başvuran altı hasta organ nakil listesine alınmıştır.

TARTIŞMA

WH bakır metabolizmasının nadir rastlanan oto-zomal resesif bir hastalığıdır. Bakır başlıca kara-ciğer, beyin, böbrek ve korneada olmak üzere birçok dokuda birikerek dejeneratif değişikliklere yol açmaktadır. Tedavi edilmezse ölümcül seyir gösteren bu hastalığın patogenezinden barsak-tan emilen bakırın karaciğerden safraya atılımın-dan sorumlu taşıyıcı proteinlerdeki mutasyonlar sorumlu tutulmaktadır (3).


161

Barsak lümeninden emilen bakır; portal venöz dolaşımda taşıyıcı proteinlere (albümin ve amino asitler) geri dönüşümlü bağlanarak hepatositler üzerindeki insan bakır taşıyıcı proteinler ile hücre içine alınır ve hücre içi organellere taşınır. Nor-mal şartlarda golgi cisimciğinde bulunan ATP-az 7B bakırı seruloplazmine transfer ederek dolaşı-ma salar. Artan bakır ATP-az 7B proteini ile sitop-lazmik veziküllere taşınarak lizozomal eksositoz ile safraya atılmaktadır. Bir kısım bakır da komp-leksler halinde karaciğerde depo edilebilmek-tedir. Bunlar dışında bakırın bir diğer atılım yolu ise glutatyon ile kompleks oluşturarak taşıyıcı proteinler ile kanalliküllere atılmasıdır. Az bir miktar bakırda serbest olarak dolaşımda bulun-maktadır (3-6).

Bakır metabolizmasından sorumlu asıl basamak bakırın ATP-az 7B proteini ile sitoplazmik vezi-küllere taşınıp lizozomal eksositoz ile safraya atılması olduğundan bu proteindeki mutasyon-lar bu yolun devre dışı kalıp bakırın başta karaciğer olmak üzere birçok dokuda birikme-sine neden olmaktadırlar. ATP-az 7B proteini 13 (q14-q21) kromozomda lokalize 21 ekzondan oluşan ATP7B geni tarafından kodlanmaktadır (7). WH için ATP7B geninde 200’den fazla mu-tasyon tanımlanmıştır (7, 8). Kuzey Amerika’da yapılmış bir çalışmada en sık tanımlanan mutasyon olguların yaklaşık %38’inde gösterilen ekzon 14’deki His1069Glu mutasyonudur (9). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise en sık A1003Tve P969Q mutasyonlarına rastlanmıştır (10). Yapılan bu çalışmaların büyük çoğunlu-ğunda genotip ve fenotip arasında bir ilişki gösterilememişse de farklı toplumlarda birçok farklı mutasyonların tanımlanması hastalığın klinik prezantasyonunda toplumlar arası farklıl-ıklara neden olmaktadır.

Diğer çalışmalar ile uyumlu olarak bizim hasta-larımızın da büyük çoğunluğunu erkek hastalar oluşturmaktadır (11-13). Hastaların ortalama yaşları 9.2 ± 3.4 yıl olup ortalama yaşları diğer çalışmalardan daha düşüktü. Hastaların %17’si

5 yaşın altındaydı. Pooya ve ark. (13) yayınladığı 111 serilik çocuk WH’nın %3.6’sı 5 yaşın altın-daydı. Hastaların erken yaşa kayması ve küçük yaştaki hastaların sayısının artması hastalık yö-nünden riskli hasta gruplarının erken dönemde taranıp tanı konması ile açıklanabilmektedir. Çalışmamızdaki hastaların %50’sinin yakın akrabalarında kronik karaciğer hastalığı hikâyesi vardı ve %26 oranında hastaya asemptomatik dönemde karaciğer enzimleri, kan seruloplaz-min düzeyi ve 24 saatlik idrar bakırı taranarak erken dönemde tanı kondu.

Hastalarımızın hepsi karaciğer bulguları ile tanı aldı. Buna ek olarak hastaların %20’ye yakınında santral sinir sistemi ile ilgili bulgular mevcuttu. Yapılan çalışmalarda WH’nın çocukluk çağında %55-96 oranında sadece karaciğer tutulumu ile başvurduğu, bizim çalışmamızda da olduğu gibi bu olguların %20-30’unun aile taraması sıra-sında tanı aldığı gösterilmiştir (11-14). Erişkin hastaların aksine hiçbir hastamızda tek başına santral sinir sistemi tutulumu yoktu. Hastalar %5 ile 20 oranında fulminan hepatit tablosuyla başvurmaktadırlar (7,11,13).

WH’ında karaciğer tutulumunun patogenezinde hepatositlerde bakır birikiminin artması sonucu karaciğerde yağlanma ile sonuçlanan mito-kondrial hasar ve lipid oksidasyonunda bozuk-luk sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca yine bakır birikimi sonucu serbest radikal oluşumu ve oksidatif hasar artmaktadır. Tüm bu olaylar he-patositlerde nekroza neden olmaktadır; bunun sonucunda da inflamasyon ve fibrogenez için gerekli tetik çekilmektedir. Hastalığın doğal sey-rinde ilk yıllar asemptomatik dönemdir. Bu dönem karaciğer bakır bağlama yerleri dolun-caya kadar devam eder. Daha sonra bakır sito-zolden lizozomlara dağılır. Eğer bu dönem ya-vaş olursa hastalık yine asemptomatiktir; ama eğer geçiş hızlı ise hepatositlerde nekroz oluş-masıyla semptomlar kendini göstermeye başlar. Daha sonra lizozomlarda depolanması ile fibro-zis ve siroz gelişir. Bu dönemde karaciğer dışı

Arıkan ve ark.

162

dokularda da bakır birikimi başlar ve takip eden dönemde de sistemik bulgular ortaya çıkmak-tadır. Eğer hasta tedavi edilmezse geriye dönü-şümsüz karaciğer ve santral sinir sistemi hasarı oluşmaktadır (3).

WH tanısı akraba evliliklerinin sık olduğu böl-gelerde özellikle düşünülmesi gereken bir ayırıcı tanıdır. Ayırıcı tanıda kullanılan parametreler aile öyküsü, kan seruloplazmin düzeyi, 24 saat-lik idrarda bakır atılımı ve KF halkasıdır. Şüpheli olgularda, karaciğer kuru bakır ağırlığına bakı-larak kesin tanı konulabilmektedir. Yüce ve ark. (15) tarafından yapılan bir çalışmada 24 saatlik idrar bakır atılımı, karaciğerde orcein boyan-ması, seruloplazmin seviyesi ve KF halkasının WH tanısı için sensitivitesi sırasıyla %100, %88, %82 ve %68 oranında bulunmuştur. Kanama diyatezi olan ve karaciğer kuru bakır ağırlığı bakılamayan olgularda 24 saatlik idrar bakırının tanısal amaçlı kullanılabileceğini ileri sürmüş-lerdir. Bu çalışmada özellikle tanı zorluğuna yol açan fulminan tip WH için ayrı bir sınıflama yapılmamıştır. Frenci ve ark. (16) yaptığı diğer bir çalışmada ise hepatik tutulum ile gelen hastalarda KF halkasının varlığı, seruloplazmin seviyesinin düşüklüğü ve 24 saatlik idrar bakır atılımının >100 mcg/gün olmasının tanı için ye-terli olduğunu ileri sürmektedirler. Bu çalış-mada asemptomatik hastalar için sık görülen genotiplerin taramasının en güvenilir yol olduğu belirtilmiştir. Schilsky ML ise fulminan WH için Coombs negatif hemolitik anemi, artmış idrar ve kan bakır seviyesi, düşük seruloplazmin dü-zeyi, artmış INR ve KF varlığının WH için uyarıcı olması gerektiğini belirtmiştir. ALT ve AST sevi-yesinin diğer fulminan karaciğer hastalığı yapan nedenler kadar artmadığı ve ALP seviyesinde düşüklüğün (ALP/total bilirubin <2) tanı için uyarıcı olması gerektiğini ileri sürmüştür (7).

WH’da medikal tedavinin amacı bakırın emili-mini ve dokularda birikmesini önlemektir. Teda-vide şelatör ajanlarla beraber kullanılan çinko

hem barsaktan bakır emilimini engelleyerek hem de barsakta bakıra yüksek affinitesi bulu-nan metallothionine sentezini artırarak dışkı ile bakır atılımını arttırmaktadır. Şelasyon tedavi-sinde de ilk kullanılacak ajan D-penisillamindir. Dolaşımdaki serbest bakırı bağlayarak idrarla atılımını artırır. Nörolojik bulguları olan olgu-larda bulguların ağırlaştığı durumda öncelikle trientin kullanılması gerektiği öne sürülmüştür. Iorio ve ark. (17) D-penisillamin tedavisiyle çocuk hastalarda %64 oranında karaciğer enzimlerinde düzelme olduğunu bildirmişlerdir. WH’da medikal tedavi ile olguların büyük çoğunluğu tedavi edilebildiği için karaciğer nakil endikasyonları sınırlıdır. Bu olgular genellikle fulminan hepatit tablosunda başvuran hastalar ile tedaviye yanıtsız dekompanse siroz tablo-sunda başvuran hastalardır. Nörolojik tutulumu ön planda olan hastalara karaciğer nakli öneril-memektedir (7). Bizim karaciğer nakli yapılan olgularımız ya fulminan hepatit tablosunda baş-vuran olgular ya takipleri sırasında düzenli ilaç kullanmayıp dekompanse siroz tablosunda baş-vuran olgular ya da geç dönemde tanı almış olgulardı. Bizim olgularımızda da olduğu gibi nakil sonrası yaşam ortalama %85-90 arasında olduğu gösterilmiştir. Eğer karaciğer tutulumu ile beraber nörolojik tutulum da varsa nakil sonrası nörolojik bulgularında gerilediği göste-rilmiştir.

Sonuç olarak akraba evliliğinin sık olduğu ülkemizde transaminaz yüksekliği ile başvuran tüm hastaların ayırıcı tanısında WH düşünülmeli ve tanı için kan seruloplazmin düzeyi, 24 saatlik idrar bakırı bakılmalı ve KF halkası için ince-lemeler yapılmalıdır. Tanı konduktan sonra anne ve babayı da kapsayacak şekilde tüm aile bireyleri taranmalıdır. Erken tedavinin hayat kurtarıcı olduğu bu hastalıkta karaciğer nakli fulminan ve dekompanse formda olan hasta-larda etkin bir tedavi seçeneğidir.


163

KAYNAKLAR 1. Özkan TB. Çocuklarda Wilson Hastalığı. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 31: 163-70.

2. Dhawan A, Taylor RM, Cheeseman P, De Silva P, Katsiyiannakis L, Mieli-Vergani G. Wilson's disease in children: 37-year experience and

revised King's score for liver transplantation. Liver Transpl 2005; 11: 441-8.

3. Ferenci P. Pathophysiology and clinical features of Wilson disease. Metab Brain Dis 2004; 19: 229-39.

4. Loudianos G, Gitlin JD. Wilson's disease. Semin Liver Dis 2000; 20: 353-64.

5. Kuloğlu Z, Girgin N. Wilson Hastalığı. Türkiye Klinikleri Pediatri 2004; 13: 246-53.

6. Danks DM. Copper and liver disease. Eur J Pediatr 1991; 150: 142-8.

7. Schilsky ML. Diagnosis and treatment of Wilson's disease. Pediatr Transplant 2002;6:15-9.

8. Cox DW. Molecular advances in Wilson disease. Prog Liver Dis 1996; 14: 245-64.

9. Shah AB, Chernov I, Zhang HT, et al. Identification and analysis of mutations in the Wilson disease gene (ATP7B): population frequencies,

genotype-phenotype correlation, and functional analyses. Am J Hum Genet 1997; 61: 317-28.

10. Yılmaz Ş, Bayan K, Dursun M. Wilson Hastalığı. Güncel Gastroenteroloji 2006;10:64-7.

11. Yuce A, Kocak N, Gurakan F, Ozen H. Wilson's disease with hepatic presentation in childhood. Indian Pediatr 2000; 37: 31-36.

12. Kalra V, Khurana D, Mittal R. Wilson's disease--early onset and lessons from a pediatric cohort in India. Indian Pediatr 2000; 37: 595-601.

13. Asadi Pooya AA, Eslami NS, Haghighat M. Wilson disease in southern Iran. Turk J Gastroenterol 2005; 16: 71-4.

14. Kısaçlıoğlu CT, Kuloğlu Z, Kansu A, Erden E, Girgin N. Wilson Hastalığı ile İzlenen Ondokuz Olgunun Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri

Pediatri 2006;15:92-7.

15. Yuce A, Kocak N, Demir H, et al. Evaluation of diagnostic parameters of Wilson's disease in childhood. Indian J Gastroenterol 2003;22:4-6.

16. Ferenci P, Caca K, Loudianos G, et al. Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease. Liver Int 2003;23:139-42.

17. Iorio R, D'Ambrosi M, Marcellini M, et al. On behalf of the Hepatology Committee of Italian Society of Paediatric Gastroenterology

Hepatology and Nutrition. Serum Transaminases in Children with Wilson's Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 331-6.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Murat ÇAKIR Kazım Dirik Mah. Süvari Cad. No: 55 Mutlubaşlar Apt, Daire: 9 Bornova, IZMIR E-posta: [email protected]

165


ÖZET

maç: Bu çalışmada aile içi şiddetin çocuk açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve yöntem: İzmir İli Narlıdere İlçesi’ndeki bir ilköğretim okulunun 5 sınıf öğrencileri araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Satı Demir tarafından geliştirilen ve iki bölümden oluşan anket formu ile toplanan veriler, ki-kare testi ve yüzdelik hesaplamalar ile değerlendirilmiştir.

Bulgular: Çalışmaya katılan çocukların %60’ı kız çocuk olup ailelerin %84'ü çekirdek aile, annelerin %60'ı ve babaların %40’ı ilkokul mezunudur. Annelerin %36'sı ve babaların %32'si çocuklarına şiddet uygulamaktadır. Çocukların İfadelerine göre, ailelerin %24'ünde babanın anneye şiddet uyguladığı saptanmıştır. Kız çocukların %46.6’sı ve erkek çocukların %20’si annelerinden şiddet görmektedirler.

Sonuç: Kız çocukların aile içi şiddete daha fazla maruz kaldıkları, şiddet uygulayan ebeveynlerin eğitim ve sosyal düzeylerinin düşük olduğu ve şiddet yaşayan annelerin çocuklarına şiddet uyguladığı saptanmıştır. Elde edilen bulgular doğrultusunda, okuldaki bütün öğrencilere ve ebeveynlerine öfke ve öfkeyle baş etme, empati, ben ve sen dili, çocukla iletişim, okul çağı çocuğunun özellikleri konularında eğitimler verilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Aile içi şiddet, çocuk istismarı, fiziksel istismar ve çocuk

SUMMARY im: This study aims to analyze domestic violence from children’s perspective.

Materials and Method: The study sample consisted of 5th grade students in a primary school in Narlidere, Izmir. The data were collected via a two-part questionnaire form which was developed by Satı Demir and chi-square test and percentile calculations were used for the assessment of the data.

Results: Sixty per cent of the children who participated in the study were girls. Eighty percent of the participant families were nuclear families and 60% of the mothers and 40% of the fathers were primary school graduates. Among the participant parents, 36% of all mothers and 32% of all fathers admitted that they practice violence on their own children. Besides, it was found that in 24% of the families in the study, mothers are subjected to domestic violence by their husbands. Forty-six percent of all girls and 20% of all boys in the study were reported to be physically abused by their mothers.

Conclusion: We found in our study that girls are more likely to be subjected to domestic violence when compared to boys. It was also found that parents with low educational and social status are more apt to practice violence, and that mothers who are the victims of domestic violence will be more prone to practice violence on their own children. In the light of the results of our study, all students in the school and their parents were instructed about anger management, empathy development, “me and you” language, communication with children, and characteristics of school-age children.

Key Words: Domestic violence, child abuse, physical abuse and child.


A

A

İZMİR’DE BİR İLKÖĞRETİM OKULUNDA AİLE İÇİ ŞİDDET ARAŞTIRMASI A Study of Domestic Violence in a Primary School in Izmir

Murat BEKTAŞ Candan ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir

Bektaş ve Öztürk.

166

GİRİŞ

Genel anlamda şiddet sahip olunan güç veya kudretin, yaralanma ve kayıpla sonlanan veya sonlanma olasılığı yüksek bir biçimde bir başka insana, kendine, bir gruba veya bir topluma karşı tehdit yoluyla ya da bizzat uygulanmasıdır (1). Aile içi şiddet aile üyelerinden biri tarafından aynı ailedeki bir diğer üyenin yaşamını fizik veya psikolojik bütünlüğü veya bağımsızlığını tehlike-ye sokan, kişiliğine veya kişilik gelişimine ciddi boyutlarda zarar veren eylem veya ihmal olarak tanımlanmaktadır (2-3). Aile içinde şiddet biyolo-jik, psikolojik ve sosyal olmak üzere üç temel nedenden dolayı ortaya çıkmaktadır (3-5). Birey, aile ve çocuğun sağlıklı olması, onun içinde yaşa-dığı fizik-psikolojik-ruhsal çevreye bağlı oldu-ğuna göre sosyal hizmetler, hukuk, güvenlik gibi sektörlerin yanı sıra, sağlık elemanlarının da kadına ve çocuğa uygulanan şiddet sorunu dışın-da kalması beklenemez (4-6).

Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl üç milyon çocuğa ebeveynleri tarafından şiddet uygulan-dığı ve şiddete uğrayan çocukların üçte ikisinin ebeveynlerinin de şiddete uğradığı saptanmıştır (7). Şiddet gören çocukların anne-babalarını rol model aldıkları, şiddet ortamında büyüyen çocukların iletişim kurmada ve problemleri çözmede bir yöntem olarak şiddeti kullandıkları görülmektedir (6-7). Çocuğun yaşı küçüldükçe şiddete maruz kalma riski artmakta, özellikle 0-6 yaş grubu çocuklar daha büyük çocuklardan iki kat fazla şiddete maruz kalmaktadırlar (8). Amerika’da Çocuk Koruma Servisi’nin raporla-rına göre fiziksel istismar yaş ortalaması 5.5’dir (9). Onbeş yaş altı hastaneye başvuran çocuk-ların binde 2.7’sinde çocuk istismar bulguları elde edilmiştir. İngiltere’de dört yaşından küçük her bin çocuktan biri istismara uğramakta, haf-tada dört çocuk istismar ve ihmal nedeniyle ölmektedir (10). Ülkemizde Bilir’in (11) 16 bin çocuk üzerinde yaptığı çalışmasında çocukların %33.5’ine fiziksel şiddet uygulandığı saptanmış-tır. Dört-oniki yaş arasında olan 50.473 çocukta yapılan bir araştırmada cinsiyet gözetmeksizin

çocukların %62.6’sının fiziksel şiddete maruz kaldıkları saptanırken (12), ülkemizde Aile Araş-tırma Kurumu’nun yaptığı çalışmada şiddet uygulanan ailelerde çocukların %74.5’inin şid-dete şahit oldukları, şiddete şahit olan çocuk-ların %4.9’unun saldırgan davranış sergiledikleri belirlenmiştir (13).

İzmir ili içinde şiddete yönelik çok az sayıda çalışmanın bulunması ve Narlıdere İlçesinde benzer bir çalışmanın yapılmaması, Narlıdere bölgesinde 6-12 yaş çocukların şiddet görme durumlarının tanılanması, şiddeti ortaya çıkaran temel nedenlerin belirlenmesi, sağlıklı aile yapısını bozan aile içi şiddetin tanımlanması ve elde edilen sonuçlar doğrultusunda İlköğretim okulu öğrenci ve ebeveynlerine yönelik bir eğitim planı geliştirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırmanın Amacı ve Şekli

Araştırma, aile içi şiddetin çocuk açısından de-ğerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapıl-mıştır.

Araştırmanın Yapıldığı Yer

Araştırma İzmir İli Narlıdere İlçesi’nde orta sosyo-ekonomik düzeye sahip, 302 öğrencisi olan bir ilköğretim okulunda yapılmıştır.

Araştırmanın Örneklemi

Narlıdere İlçesi’nde bir ilköğretim okulu birinci kademesindeki 302 öğrencinin %33.1’ine denk gelen 100 öğrenci örnekleme seçilmiştir. Anket formunda yer alan soruları daha iyi anlayacak-ları, düşündüklerini daha iyi ifade edebilecek-leri, kişilerarası ilişkilerde somut olan davranış-sal karşılaştırmaları yapabilecekleri görüşüyle beşinci sınıf öğrencileri örnekleme alınmıştır.

Araştırma kapsamına alınan çocukların %60’ının kız, yaş ortalamasının 10.9, %32'sinin üçüncü çocuk olduğu ve büyük çoğunluğunun bir has-talığının olmadığı saptanmıştır. Çocukların %84 'ü çekirdek aileye, ailelerin %70’i 2-3 çocuğa

İzmir’de Bir İlköğretim Okulunda Aile İçi Şiddet Araştırması

167

sahiptir. Araştırmaya katılan çocuklar ailelerinin ekonomik durumlarını %46 iyi, %46 orta ve %8 kötü olarak belirtmişlerdir. Çocukların anneleri-nin %46'sı 34-41 ve babalarının %64'ü 26-33 yaş grubunda olup, annelerinin %60'ı ve babala-rının %40'ı ilkokul mezunudur. Annelerin %32'si, babaların ise %88'i çalışmaktadır.

Verilerin Toplanması

Verilerin toplanmasında Satı Demir’in geliştirdi-ği ve ön çalışmasını yaptığı anket formu kulla-nılmıştır. Çocukların şiddet türlerini daha kolay tanımlamaları ve ailelerindeki şiddet durumla-rını daha iyi yansıtabilmesi için şiddet türlerini gösteren üç çeşit karikatür kullanılmıştır. Form iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde aile ve çocuğun özeliklerine ilişkin sorular, ikinci bölümde ise ebeveynlerin birbirine ve çocuğa yönelttikleri şiddetin özellikleri ve çocuğun şid-dete ilişkin duygusal, düşünsel ve davranışsal tepkilerini belirlemeye yönelik sorular yer al-maktadır.

Anket Formunun Uygulanması

Anket Formu Milli Eğitim Müdürlüğü’nden izinler alınarak, okul müdürlüğü ile işbirliği yapıldıktan sonra araştırmaya katılmayı kabul eden çocuk-lara araştırmacılar tarafından uygulanmıştır.

Verilerin Değerlendirilmesi

Veriler araştırmacılar tarafından bilgisayarda kodlanarak değerlendirilmiş, verilerin değerlen-dirilmesinde ki-kare testi ve yüzdelik hesap-lamalar kullanılmıştır.

BULGULAR

Çekirdek ailelerin %18.9’unda ve geniş ailelerin %16.6'sında babadan anneye yönelik şiddet vardır. Aile tipi ile ebeveynlerin şiddet uygula-maları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0.056) (Tablo I). Ekono-mik durumu iyi olan ailelerin %21.7’sinde, ekonomik durumu orta ve kötü olan ailelerin %29.6’sında babadan anneye yönelik şiddet var-

dır. Aile tipi ile ebeveynlerin şiddet uygulamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0.074) (Tablo I).

Tablo I. Ailelerin Ekonomik Durumlarına ve Aile Tiplerine Göre Annelerin Şiddet Görme Durumları.

Babadan anneye yönelik şiddet

Var (%) Yok (%) p değeri

Aile tipi

Çekirdek 10 (8.9) 74 (91.1)

Geniş 6 (16.6) 10 (83.4)

p=0.056

Ekonomik durum

İyi 11 (21.7) 36 (78.3)

Orta/kötü 16 (29.6) 38 (70.4)

p=0.074

İyi ekonomik durumdaki ailelerin %21,7’de, orta ve kötü ekonomik durumdaki ailelerin %40.7’sin-de babadan çocuğa şiddet uygulanmaktadır (p=0.042). Ekonomik durumu iyi olan ailelerin %26'sında, ekonomik durumu orta ve kötü olan ailelerin %44.4’ünde anneden çocuğa şiddet uygulamaktadır. İstatistiksel olarak ekonomik durumla çocuklara şiddet uygulaması arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (p=0.028). Yapılan analizde farkın orta ve kötü sosyo-ekonomik gruptan kaynakladığı bulunmuştur (Tablo II).

Tablo II. Ailelerin ekonomik durumuna göre çocukların ebeveynlerinden şiddet görme durumu.

Ekonomik Durum

İyi (%) Orta/kötü (%)

p değeri

Babadan çocuğa şiddet

Var 10 (21.7) 22 (40.7)

Yok 36 (78.3) 32 (59.3)

p=0.042

Anneden çocuğa şiddet

Var 12 (26.0) 24 (44.4)

Yok 34 (74.0) 30 (55.6 )

p=0.028

Bektaş ve Öztürk.

168

Kız çocukların %46.6’sı ve erkek çocukların %20’si annelerinden şiddet görürken, kız çocuk-ların %33.3’ü ve erkek çocukların %30’u baba-ları tarafından şiddete maruz kalmaktadır. Kız ve erkek çocuklarının babalarından şiddet görme durumları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p=0.72), annelerinden şiddet görme durumları arasındaki fark ista-tistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.006) (Tablo III).

Tablo III. Cinsiyetlerine göre çocukların ebeveynlerinden şiddet görme durumu.

Çocukların Cinsiyeti

Kız (%) Erkek (%) P değeri

Babadan çocuğa şiddet

Var 20 (33.3) 12 (30.0)

Yok 40 (66.6) 28 (70.0)

0.726

Anneden çocuğa şiddet

Var 28 (46.6) 8 (20.0)

Yok 32 (53.4) 32 (80.0)

0.006

Eşlerinden şiddet gören bayanların %63.32’si, eşlerinden şiddet görmeyen bayanların %25.5’i çocuklarına şiddet uygulamaktadır (p=0.016).

TARTIŞMA

Araştırmada, çekirdek ailelerin %18.9’unda ve geniş ailelerin %16.6'sında babadan anneye yönelik şiddet olduğu saptanmıştır. Demir (6) ve Bilir’in de (11) yaptıkları çalışmalarda aile yapısı-nın şiddeti etkilediğini belirlemeleri, bulguları-mızı desteklemiştir. Ekonomik durumu iyi olan ailelerin %21.7'sinde, ekonomik durumu orta ve kötü olan ailelerin %29.6'sında annelere yönelik şiddet saptanmıştır. Demir de (6) ailenin eko-nomik düzeyinin düşmesiyle orantılı olarak anneye yönelik şiddetin arttığını belirlemiştir. Ekonomik durumun düşmesiyle uygulanan şid-detin artmasının; ekonomik yetersizliğin yarat-tığı aile içi huzursuzluktan, ebeveynlerin sahip

oldukları rolleri yeterli olarak yerine getireme-mesinin verdiği stresten, stresle etkin şekilde baş edememesinden ve eğitim düzeyinin düşük olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Babadan çocuğa şiddet uygulanan ailelerin beş-te biri iyi, yaklaşık olarak yarısı da orta ve kötü, anneden çocuğa şiddet uygulanan ailelerin üçte biri iyi, yarısı orta ve kötü ekonomik durumda yer almaktadır. Araştırmadan elde ettiğimiz bul-gular Demir’in ve Amerikan Çocuk İstismarı ve İhmali Merkezi’nin yaptığı araştırma bulgularıyla uyum göstermektedir (6,9). Ekonomik düzey düştükçe maddi sıkıntı ve sorumlulukların art-ması, düşük eğitim düzeyi nedeniyle uygun baş etme yollarının bilinmemesi ve kullanılmaması nedeniyle şiddetin ortaya çıktığı düşünülmek-tedir. Salzinger de çalışmasında (14) şiddet or-tamı yaratan streslerin artmasının çocuğa yöne-lik şiddeti arttırdığı bulgusunu desteklemek-tedir.

Kız çocukların %46.6’sı ve erkek çocukların %20’sı annelerinden şiddet görürken, kız çocuk-ların %33.3’ü ve erkek çocukların %30’u baba-ların tarafından şiddete maruz kalmaktadır. Demir (6) ve Bilir’in (11) bulguları araştırmamızı desteklemekte, anneler kız çocuklarına daha fazla şiddet uygulamakta, bunun da Türk kültü-rünün kız çocuklarına verdiği değer ve rollerden kaynakladığı düşünülmektedir. Araştırmamızda annelerin çocuklara daha fazla şiddet uyguladık-ları saptanmış, bu bulgu Demir (6) ve Walfner’in (15) annelerin çocuklarına daha fazla şiddet uyguladıkları sonuçları ile uyumluluk göstermiş-tir. Annelerin çocuklara daha fazla şiddet uygu-lamalarının nedeninin, annelerin aile içinde al-dıkları sorumlulukların fazla oluşu, bu sorumlu-lukların getirdiği stresle yeterli baş edememe, eşlerden yeterli destek alamama olduğu düşü-nülmektedir .

Eşlerinden şiddet gören bayanların %63.3’ü çocuklarına şiddet uygulamaktadır. Demir (6) ve Ward’da (16) çalışmalarında, şiddete maruz kalan annelerin çoğunun çocuklarına şiddet uyguladıklarını saptamışlardır. Bunun nedeni

İzmir’de Bir İlköğretim Okulunda Aile İçi Şiddet Araştırması

169

olarak şiddet gören annelerin öfkeleri ile yeterli baş edememeleri, güçsüzlük yaşamaları olduğu düşünülmektedir

Çalışmada çocukların %88’i şiddet gördükten sonra yalnız kalmak istemekte, bir baş etme yöntemi olarak ortamdan uzaklaşmayı tercih etmektedirler. Salzinger ve arkadaşlarının (14) yaptığı çalışmada ailede şiddet ortamını yaratan streslerin artmasının çocuğa yönelik şiddeti art-tırdığı, çocuklarda daha çok duygusal ve dav-ranışsal sorunlara neden olduğu saptanmıştır.

Sonuç olarak, kız çocukların aile içi şiddete daha fazla maruz kaldıkları, şiddet uygulayan ebeveynlerin eğitim ve sosyal düzeylerinin dü-şük olduğu ve şiddet yaşayan annelerin çocuklarına şiddet uyguladığı saptanmıştır. Elde

edilen bulgular doğrultusunda, okuldaki bütün öğrencilere ve ebeveynlerine öfke ve öfkeyle baş etme, empati, ben ve sen dili, çocukla iletişim, okul çağı çocuğunun özellikleri konularında eği-timler verilmiştir. Okulda şiddet davranışı belir-lenen çocuklarla ve aileleri ile görüşmeler yapılması, gerekirse uygun kurum ve kuruluş-lara sevklerinin yapılması, rehberlik derslerinde öfke ve kontrolü, problem çözme -iletişim teknikleri- empati konuları ile ilgili çalışmalar yapılması, eğitim ve şiddet arasındaki güçlü bağ nedeni ile toplumu bilinçlendirmek ve şiddet düzeyini azaltmak için yaygın iletişim araçlarının kullanılması ve geniş kitlelere yönelik eğitim programlarının geliştirilmesini öneriyoruz.

KAYNAKLAR 1. Violence Against Women. WHO Consultatiton, Geneva, 5-7 February, 1996, FRH/WHD/96.27.

2. Özgüven İE. Ailede şiddet ve saldırganlık. Ailede İletişim ve Yaşam, Ankara, PDREM yayınları, 2001: 294-302.

3. Subaşı N, Akın A. Kadına yönelik şiddet: Nedenleri ve sonuçları, http://www.huksam.hacettepe.edu.tr/siddet.htm (08.08.2007)

4. Aile İçi Şiddet, http://www20.uludag.edu.tr/~nazan/ders5.html (08.08.2007).

5. Aile içi şiddet. İnsan Hakları Sivil Toplum Dergisi 2004; 8:32-9.

6. Demir S. Aile içi şiddetin çocuk açısından değerlendirilmesi, yayınlanmamış bilim uzmanlığı tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Enstitüsü, 1997.

7. Stiles MM. Witnessing domestic violence: The effect on children. American Family Physician; 2002; 66:2052-66.

8. DSÖ Durum Raporu, Kopenhag, Ekim 2002.

9. Finkelhor D. An Epidemiological Approach to the study of child Molestation. Ann NY Acad Sci 1988.

10. Finkelhor D, Zelman GL. Flexible raporting options for skills child abused professional. Child Abuse and Neglect 1991; 15: 335-41.

11. Bilir Ş, Dönmez NB, Güneysu G ve ark. Dört-oniki yaşlar arasındaki 16100 çocukta örselenme durumları ile ilgili bir İnceleme. Çocuk

Gelişim ve Eğitimi Dergisi 1986;1:21-5.

12. Türkiye’deki çocukların durumu. Devlet İstatistik Enstitüsü ve Unicef, Ankara, 1999.

13. T.C. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Başkanlığı, Aile Kurultayı, Ankara, 1995.

14. Salzinger S, Feldman RS, Mark S et al. Effects of partner violence and physical child abuse on child behavior: A study of abusedand

comparison children. Journal of Family Violence 2002;17: 23-52.

15. Wolfner GD, Gelles R J. A profile of Violence Toward Children: A National Study. Child Abuse and Neglect 1993;17: 197-212.

16. Ward SM. Family violence. A national newsletter on family violence from the Canadian Council on Social Development. Spring 1996.

Yazışma Adresi:

Yrd Doç. Dr. Candan Öztürk Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 35340 İncirlatı / İzmir

171


ÖZET

anser toplumda çok fazla korku ve anksiyete yaratan, hem aile hem de çocuk üzerinde olumsuz bazı psikolojik etkilere neden olan bir hastalıktır. Yalnızlık da bu olumsuz duygulardan birisidir. Bu çalışmada çocukların

yalnızlık düzeyleri ve çocuklara ait bazı sosyodemografik özelliklerin yalnızlığa etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Tanımlayıcı tipteki çalışmanın örneklemini Mart-Aralık 2006 tarihleri arasında Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği’nde kanser tedavisi gören 9-17 yaş arası 73 çocuk oluşturmuştur. Veri toplamada çocukların sosyodemografik özelliklerini incelemeye yönelik araştırmacılar tarafından literatür bilgisi doğrultusunda hazırlanan “sosyodemografik veri formu” ve yalnızlık düzeyini incelemeye yönelik olarak da “çocuklar için yalnızlık ölçeği” kullanılmıştır. Çocukların genel yalnızlık puan ortalamaları 48.4±12.1 bulunmuştur. Çocukların yalnızlık düzeyi ile arkadaşlık ilişkilerinden memnuniyet durumu, geleceğe ilişkin inanç ve babalarının eğitim durumu arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05). Kanserle başetmedeki zorluklar, hastalardaki karamsarlık ve umutsuzluğu daha da arttırarak hastaların yaşam doyumunu ve arkadaşlık ilişkilerini etkilemekte, bireylerin kendilerini yalnız hissetmelerine neden olmaktadır. Anahtar kelimeler: Kanser, çocuk, yalnızlık

SUMMARY ancer is considered to have negative psychological effects on both family and children causing too much fear and anxiety as well as the feeling of loneliness. This study aims to analyze the levels of loneliness in children and the effects of a variety of

sociodemographic characteristics on the feeling of loneliness. Sample of this descriptive study was composed of 73 children aged between 9-17 years old who were treated for cancer at the Oncology Clinic at Behcet Uz Research Hospital for Children between March-December 2006. The study data were collected with a sociodemographic data form designed by the researchers in accordance with the recent literature in order to map out the sociodemographic characteristics of the children and a loneliness scale for children to be utilized for analyzing the levels of loneliness in children. The average score for the loneliness scale was found to be 48.4±12.1. A significant relationship was observed between the level of loneliness and satisfaction with peer relations, confidence for future and educational status of the parents (p<0.05). Challenges in coping with cancer may enhance the feelings of pessimism and hopelessness and thus influence the life satisfaction and peer relations of the patients, which, eventually, causes the feeling of loneliness. Key Words: Cancer, child, loneliness


K

C

KANSERLİ ÇOCUKLARDA YALNIZLIK Loneliness in Children With Cancer

Hatice BAL YILMAZ1

Figen Işık ESENAY 2

Gonca KARAYAĞIZ MUSLU1 1 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir

2 Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Mersin

Bal-Yılmaz ve ark.

172

GİRİŞ

Kanser, çocukluk çağında önemli bir global sorundur. Her yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 12.400 kadar 20 yaş altı çocuk kanser tanısı almakta, yaklaşık 2.300 çocuk ise kanser nedeniyle ölmektedir. Bir ile 19 yaş arasındaki çocuklarda kanser hastalık nedenli mortalitede en önemli sebeptir. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’ne (NCI) göre, çocuklarda (14–19 yaş) en sık görülen kanser tipleri Hodgkin lenfoma (%16.1), germ hücreli tümörler (%15.2), santral sinir sistemi tümörleri (%10.0), non-Hodgkin lenfoma (NHL) (%7.6), tiroid kanseri (%7.2), malign melanoma (%7.0) ve akut lenfoblastik lösemidir (ALL) (%6.4) (1). Türkiye’de çocukluk çağı kanserlerinin dağılımında ise lösemi, lenfoma ve santral sinir sistemi tümörleri ilk üç sırayı almaktadır (2).

Kanser hastalığı doğası, uzun süren tedavi yöntemleri ve uzun süreli hospitalizasyonu ne-deni ile bireyi fizyolojik yönden etkilediği kadar, psikolojik yönden de etkilemektedir. Kanser hastaları, hastalıklarının çeşitli düzeylerinde kor-ku, umutsuzluk, suçluluk, çaresizlik, dayanılmaz ağrı gibi duygu ve düşünceler hissetmektedirler. Bu duygu ve düşüncelerden bir tanesi de yal-nızlıktır (3). Weiss ve ark(4), yalnızlığın, kişinin ihtiyaç duyduğu sosyal ilişkilerin olmaması veya değişik sosyal ilişkileri bulunmasına rağmen, bu ilişkilerde yakınlığın, içtenliğin ve duygusallığın bulunmamasına gösterilen bir tepki olabilece-ğini ileri sürmüştür. Peplau ve ark. (5) ise yalnızlığı, bireyin sosyal ilişkilerinde niceliksel veya niteliksel olarak önemli derecede yeter-sizlik meydana geldiğinde yaşanılan ve hoş olmayan bir duygu olarak tanımlamışlardır.

Çocukluk çağında yalnızlık ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu okulda yalnızlık, yalnızlık ve ebeveyn-akran ilişkileri üzerine odaklanmak-tadır (6-10). Yetişkin kanserli bireylerde yalnızlık incelenmiş ancak kanserli çocuklarda yalnızlığa değinilmemiştir.

Bu çalışmada kanserli çocukların yalnızlık dü-zeylerinin ve yalnızlık düzeylerini etkileyen de-ğişkenlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Tanımlayıcı tipteki bu çalışma, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniği’nde Mart- Aralık 2006 tarihleri arasında uygulanmıştır. 1 Mart – 31 Aralık 2006 tarihleri arasında kliniğe kabul edilen 9–18 yaş çocuk hastalar çalışmanın evrenini oluşturmuştur. Bu süreçte kliniğe kabul edilen hastalardan altı tanesi iletişime açık olmadığından ve üç hasta depresyonda oldu-ğundan araştırma dışında bırakılmıştır. Araştır-maya katılması uygun olan 82 çocuk hastadan dokuz tanesi araştırmaya katılmayı kabul etme-miştir. Zihinsel olarak iletişime açık olan, klinik psikologu tarafından depresyon tanısı konma-yan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 73 çocuk hasta araştırmanın örneklemini oluştur-muştur.

Veri toplama aracı olarak, hastaların sosyode-mografik özelliklerini tanımlamak amacıyla oluşturulan anket formu kullanılmış, anket formuna çocukların arkadaşlık ilişkilerinden memnuniyet düzeyini “çok memnun, memnun, kısmen memnun ve memnun değil” olarak ölçen bir soru ve çocuğun geleceğe yönelik düşüncelerini soran açık uçlu bir soru eklen-miştir. Çocuğun geleceğe yönelik düşünceleriyle ilgili soruya verdiği cevaplar “Anksiyeteli ve olumsuz” ve “Rahat ve olumlu” olarak grupla-narak değerlendirmeye alınmıştır. Araştırmada Marcoen ve ark. tarafından geliştirilen “Parent and Peer Related Loneliness Questionnaire” (Ebeveyn ve Akran İlişkili Yalnızlık Ölçeği) kulla-nılmıştır (11). Ölçekte 28 madde bulunmaktadır, maddelere verilen yanıtlar 4 (sık sık) ve 1 (hiç değil) olarak belirlenmiştir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirliği Öztürk ve ark. (12) tarafından yapılmıştır). Bu çalışma için ölçeğin iç geçerlik alfa değeri bu çalışma için 0.86 olarak

Kanserli Çocuklarda Yalnızlık

173

bulunmuştur. Veriler araştırmacılar tarafından yüz yüze görüşme tekniği ile toplanmıştır. Araş-tırmaya katılmaya uygun olan çocuklara araş-tırma ile ilgili açıklama yapılmış ve araştırmaya katılmayı kabul eden toplam 73 kanserli çocuk ile görüşme yapılmıştır.

Araştırmaya başlamadan önce Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurulu’ndan ve araştırmanın yapıldığı kurumlardan gerekli yazılı izin alınmıştır. Araştırmaya katılacak ço-cuklara araştırma hakkında bilgi verilmiş ve sözlü izinleri alınmıştır.

Veriler istatistik paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Sosyo-demografik veriler sayı ve yüzde olarak, çocukların sosyodemografik verileri ile yalnızlık düzeyleri arasındaki ilişki t testi ve varyans analizi ile değerlendirilmiştir. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Çocukların sosyodemografik özellikleri incelen-diğinde, yarısının erkek (%53.4) olduğu, %75.3’ünün 15 yaş altında olduğu ve yaş ortalamalarının 13.3±1.7 olduğu, %82.2’sinin ilkokul mezunu olduğu, %57.5’inin sosyal güvencesinin olduğu ve %42.5’inin tanısının ALL olduğu saptanmıştır (Tablo I).

Araştırmaya katılan çocukların toplam yalnızlık puan ortalamaları 48.4±12.1 bulunmuştur. Ço-cukların cinsiyetleri, yaşları, yaşadıkları bölge, sosyal güvence varlığı, tanıları ve tedavi süreleri ile yalnızlık puan ortalamaları arasında istatis-tiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p> 0.05).

Tablo II’de, farklı değişkenlere göre yalnızlık düzeyleri incelenmiştir. Babası ilköğretim me-zunu olan çocukların yalnızlık düzeylerinin, babaları lise ve yüksekokul mezunu olan çocuk-ların yalnızlık puan ortalamalarından daha yük-sek olduğu görülmüştür ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).

Tablo I. Kanserli çocukların sosyodemografik özellikleri

Sosyodemografik özellik n %

Cinsiyet Kız

34

46.6

Erkek 39 53.4

Yaş Grubu 9-11

23

31,5

12-14 32 43,8

15-17 18 24.7

Yaşadığı Bölge Ege Bölgesi

67

91.8

Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi 6 8.2

Sosyal Güvence Var

42

57.5

Yok 31 42.5

Tanı Lösemi

31

42.5

Lenfoma 12 16.4

Kemik ve yumuşak doku sarkomu 19 26.0

Diğer 11 15.1

TOPLAM 73 100.0

Tablo II. Çocukların yalnızlık puan ortalamalarının farklı

değişkenlerle ilişkisi

Babaların eğitim durumu

n Ortalama SD p

İlköğretim 55 49.7 3.4

Lise ve yüksekokul

15 42.6 2.8

Memnuniyet düzeyi

0.042

Çok memnun 43 45.5116 12.30635

Memnun 23 50.9130 10.25986

Kısmen memnun

7 58.1429 11.36410

0.017

Geleceğe yönelik düşünceleri

Anksiyeteli ve olumsuz

20 63.2000 8.70330

Rahat ve olumlu

53 42.8491 7.80384

0.000

Çocukların arkadaşlık ilişkilerinden memnun olma düzeyi ile yalnızlık düzeyleri arasındaki ilişki incelendiğinde az memnun olan çocukların yalnızlık puan ortalamaları memnun olan ve çok

Bal-Yılmaz ve ark.

174

memnun olan çocukların yalnızlık puan ortala-malarından daha yüksek bulunmuş ve fark ista-tistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Çocukların yalnızlık düzeyleri ile geleceğe yöne-lik düşünceleri incelendiğinde ise, anksiyeteli ve olumsuz düşünceye sahip çocukların yalnızlık düzeylerinin, rahat ve olumlu düşünceye sahip olan çocuklara oranla daha yüksek olduğu gö-rülmüş ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).

TARTIŞMA

Bizim çalışmamızda olduğu gibi Mahon ve arkadaşları (13) tarafından yapılan çalışmada da çocukların yaş (erken, orta ve geç adölesan) grupları ve cinsiyetleri ile yalnızlık düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Çalış-mamızda babaları ilköğretim mezunu olan çocukların yalnızlık düzeylerinin babaları daha eğitimli çocukların yalnızlık düzeyinden yüksek bulunması eğitimli ve bilinçli babaların çocuk-larını daha çok desteklediklerini düşündürmek-tedir. Bu durum eğitimli babaların çocuklarına yönelik eğitim ve yaklaşım tarzlarının onların ihtiyaçlarına cevap verebilecek düzeyde olma-sına da bağlı olabilir.

Çocukların arkadaşlık ilişkilerinden memnun olma düzeyi arttıkça yalnızlık düzeylerinin azal-dığı saptanmıştır. Çalışmalar da bu bulguyu desteklemektedir (7,9). Purtill ve arkadaşları (14) tarafından yapılan kontrollü ve boylamsal çalışmada kanser tedavisi gören çocukların sağlıklı çocuklara göre sosyal ilişkileri kurma ve bunun devamını sağlamada problemlerinin olduğu belirlenmiştir Noll ve ark tarafından yapılan benzer bir çalışmada ise tam tersine kanser tedavisi gören çocuklar ile sağlıklı çocuklar arasında sosyal ilişkiler açısından bir fark saptanmamıştır (15). Moody ve ark.(16) tarafından kanserli çocukların endişelerinin sap-tanması amacı ile yapılan çalışmada çocuklar hastanede arkadaşlarının olmadığını ve bu nedenle kendilerini yalnız hissettiklerini belirt-

mişlerdir. Kanserli çocuklar hastalık süreci, uzun süreli hospitalizasyon ve tedavi protokolleri nedeni ile okula gitme, oyun oynama ve arkadaş edinme gibi sağlıklı çocukların yaptığı pek çok faaliyeti yapamamaktadırlar. Ayrıca hastalık sü-recinin bir parçası olan nötropeniye bağlı izo-lasyonun da arkadaşlık ilişkilerini dolayısı ile de yalnızlık düzeylerini etkileyebileceği düşünül-mektedir.

Olumsuz düşünceye sahip olan çocukların, ra-hat ve olumlu düşünceye sahip çocuklara oranla daha yüksek yalnızlık düzeylerinin olduğu sap-tanmıştır. Çalışmalarda utangaç, içine kapanık ve karamsar çocukların yalnızlık düzeylerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur (7, 17). Kanserle başetmedeki zorluklar, hastalardaki karamsarlık ve umutsuzluğu daha da arttırarak hastaların yaşam doyumunu ve arkadaşlık iliş-kilerini etkilemektedir. Ülkemizde kanserin te-davi şansı düşük bir hastalık olarak bilinmesi de bunda etken olabilir. Geleceğe karşı olumlu düşünceler, bireyin umutlu olduğunu gösterir. Umutlu birey, geleceği için planlar yapar ve bu planları gerçekleştirmek için çevresiyle iletişim kurar, böylece yalnızlık duygusu azalır (18).

Erişkin kanser hastalarında yalnızlığı tanımlayan Alkan ve arkadaşlarının (19) çalışmasında, yal-nızlığını ailesiyle paylaşamayan tüm bireylerin bu duygularını hemşire ile paylaşmayı istemeleri önemli bir bulgudur. Hastaların hemşirelerden beklentileri dürüst ve sürekli bir hemşire – hasta ilişkisinin olmasıdır. Hastaneye gelen bireyler, özellikle de kendini yalnız hisseder, çevrelerinde güvenebilecekleri ve kendilerini destekleyen kişilere ihtiyaç duyarlar (19).

Sonuç olarak kanserle başetmedeki zorluklar, hastalardaki karamsarlık ve umutsuzluğu daha da arttırarak hastaların yaşam doyumunu ve arkadaşlık ilişkilerini etkilemekte, bireylerin ken-dilerini yalnız hissetmelerine neden olmaktadır.

Kanserli Çocuklarda Yalnızlık

175

KAYNAKLAR 1. Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, Linet M, Tamra T, Young JL, Bunin GR (Eds). Cancer incidence and survival among children and

adolescents: United States SEER Program 1975–1995, National Cancer Institute, SEER Program. NIH Pub. No. 99–4649. Bethesda: 1999.

2. Büyükpamukçu M. Çocukluk çağı kanserlerinde epidemiyoloji. Güncel Pediatri 2007;5:138-9.

3. Hawkley LC, Cacioppo JT. Loneliness and pathways to disease. Brain, Behavior and Immunity 2003;17: 98-105

4. Weiss, R.S. Loneliness: The experience of emotion and social isolation. Cambridge: MIT Pres; 1973.

5. Peplau LA, Perlman D. Perspectives on loneliness.In L. A. Peplau ve D. Perlman (Eds.), Loneliness: A sourcebook of current theory,

research and therapy. New York: John Wiley;1982. p1-11.

6. Qualter P. Loneliness in children and adolescents: What do schools and teachers need to know and how can they help?. Pastoral Care

2003;21:10-18.

7. Berguno G, Leroux P, McAinsh K, Shaikh S. Children’s experience of loneliness at school and its relation to bullying and the quality of

teacher interventions. The Qualitative Report 2004; 9:483-99

8. Solomon SM. Childhood loneliness: Implications and intervention considerations for family therapists. The Family Journal 2000; 8161-4.

9. Yu G, Zhang Y, Yan R. Loneliness, peer acceptance, and family functioning of Chinese children with learning disabilities: characteristics

and relationshıps. Psychology in the Schools 2005;42:325-31.

10. Asher RS, Paquette AJ. Loneliness and peer relations in childhood. American Psychological Society 2003;12:75-8.

11. Marcoen A, Brumagne M. Loneliness among children and young adolescents. Developmental Psychology, 1985;21:1025-31.

12. Öztürk M. 10–13 Yaşları arasındaki çocuklarda umutsuzluk ve yalnızlığın bazı değişkenlerle ilişkisinin incelenmesi. Çukurova Üniversitesi

Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yayınlanmamış Yükseklisans Tezi, Adana, 1997.

13. Mahon NE, Yarcheski A, Yarcheski TJ. Differences in social support and loneliness in adolescents according to developmental stage and

gender. Public Health Nursing 1994; 11: 361–8.

14. Reiter-Purtill J, Vannatta K, Gerhardt CA, Correll J, Noll RB. A controlled longitudinal study of the social functioning of children who

completed treatment of cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25:467-73.

15. Noll RB, Gartstein MA, Vannatta K, Correll J, Bukowski WM, Davies WH. Social, emotional, and behavioral functioning of children with

cancer. Pediatrics 1999;13:71-8.

16. Moody K, Meyer M, Mancuso CA, Charlson M, Robbins L. Exploring concerns of children with cancer. Support Care CANCER 2006; 14:

960-6.

17. Rotenberg KJ, Hymel S. Loneliness in childhood and adolescence. New York: Cambridge University Pres, 1999.

18. Esenay F.I. Sağlıklı ve kanserli ergenlerde umut. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D.

Yayınlanmamış Doktora Tezi, İzmir, 2007.

19. Alkan S, Sezgin A. Erişkin hastalarda yalnızlık. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1998; 2: 43–52.

Yazışma Adresi:

Gonca KARAYAĞIZ MUSLU Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bornova-İZMİR Tel : 0 232 388 11 03–153 Fax : 0 232 388 63 74 E-Posta : [email protected] GSM : 0 505 395 9224

177

OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (3): 177-181

ÖZET

ruselloz ülkemiz için hala önemli bir sağlık sorunudur. Bu olgu sunumunda çeşitli antibiyoterapiye rağmen düşmeyen ateş yüksekliği olan, kalça ağrısı ve yürümede güçlük yakınmasıyla başvuran ve nörobruselloz tanısını alan bir çocuk hasta sunul-

muştur. Endemik bölgeler başta olmak üzere, spesifik / nonspesifik belirti ve bulgularla başvuran hastalarda bruselloz akla gelme-lidir. Komplikasyonlarında kaçınabilmek amacı ile ayrıntılı nörolojik muayeneyle nörobruselloz erken dönemde düşünülmeli ve serolojik / kültür incelemeleri ile kanıtlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Bruselloz, nörobruselloz, sakroileitis

SUMMARY rucellosis is still an important health problem in our country. In this case report, a patient with a diagnosis of neurobrucellosis is presented who was referred with fever despite to different antibiotics, hip pain and disability in walking. Especially for endemic

regions, brucellosis should be kept in mind in patients with specific/non-specific symptoms and findings. To avoid neurological complications neurobrucellosis should be considered in the early stage of disease by detailed neurological examination and documented with serologic / cultural investigations.

Key Words: Brucellosis, neurobrucellosis, sacroileitis


B

B

BİR OLGU NEDENİ İLE NÖROBRUSELLOZ Neurobrucellosis: A case report

Ayşe TOSUN Emine GÖKSOY Emre ÇEÇEN Ayvaz AYDOĞDU Yusuf ZİYA ARAL Adnan Menderes Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın

Tosun ve ark.

178

GİRİŞ

Bruselloz, primer olarak küçük ve büyükbaş hayvanların hastalığıdır. İnsanlar enfekte hay-vanların pastörize edilmemiş süt ya da süt ürünlerini tüketerek, derideki kesik ve sıyrık-lardan inokülasyonla, kan yoluyla, konjonktiva ve inhalasyon yoluyla enfekte olurlar (1,2). Çoğu gelişmiş ülkede eradike edilmiş olmasına karşın hala bazı Ortadoğu, Asya’nın batısı, Akdeniz ülkelerinde ve ülkemizde Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde yaygın olarak görülebil-mektedir (2,3). Sağlık Bakanlığı 2005 epidemi-yolojik verilerine göre brusella morbidite hızı 80’li yıllara kadar 100000’de 1’in altında seyre-derken daha sonraki yıllarda giderek artmış ve 2005 yılında 20.3/100000 olmuştur (4). En sık görülen yakınma akşamları yükselen ateş, titre-me, gece terlemesi, halsizlik, iştahsızlık, kas-eklem ağrısı, eklem şişliği, kilo kaybıdır. Yer-leştiği sistemler; hematopoetik sistem başta olmak üzere, kas-iskelet sistemi (en sık sak-roileit, artrit, spondilit, osteomiyelit), sinir siste-mi, genitoüriner sistem, kardiyovasküler ve res-piratuvar sistemdir. Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu çocukluk çağında nadirdir. SSS tutulu-mu, menenjit, ensefalit, meningoensefalit, sere-bellar ataksi, kraniyal sinir tutulumu, radi-külit, demiyelinizan (ensefalomiyelit, transvers miyelit, Guillain-Barre sendromu), ya da vasküler hasta-lıklar şeklindedir. En sık meningeal tutulumla birlikte seyreder bu da çoğunlukla akut tablo şeklinde (ateş, baş ağrısı, kusma, güçsüzlük, sırt ağrısı, meningeal irritasyon bulgularının pozitif-liği, DTR’nin artması ya da kaybolması, Babinski pozitifliği) ile kliniğe yansır (2,5,6). Tüm sistem-leri etkileyebilen bir hastalık olması nedeniyle, hastaların farklı klinik tablolarla başvurması, tanı ve tedavideki gecikmeler ciddi komplikas-yonlarla prognozu olumsuz yönde etkilemek-tedir.

Bu makalede; üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), sinüzit tanısıyla, çeşitli antibiyoterapi alan, bir aydır ateş yüksekliği, gece terlemesi olan, son 3-4 gündür bağımsız yürüyememe

yakınması eklenen ve kliniğimizde nörobrusel-loz tanısı alan olgu ile, nadir görülen nörob-rusellozun, ayrıntılı nörolojik muayene ile erken tanınmasının önemi vurgulanmak istenmiştir.

OLGU SUNUMU

On dört yaşında, erkek hastanın öyküsünden bir aydır devam eden ateş yüksekliği, gece terle-meleri nedeniyle, ÜSYE, sinüzit tanılarıyla çeşitli antibiyoterapi ve semptomatik tedavi aldığı, son 3–4 günde yakınmalarına bel ve sağ kalçada şiddetli ağrı, yürümede güçlük eklendiği ve taze peynir tükettiği öğrenildi. Öz-soy geçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde; vücut sıcak-lığı: 380C, vital bulgular olağandı. Vücut ağırlığı: 51,5kg (25-50p), boy: 1,77 m (90-97p) idi. Karaciğeri 2 cm palpe ediliyordu ve traubesi kapalı idi. Nörolojik muayenede; bilinç açık, kranial sinirleri sağlam, kas tonusu normal, kas gücü; sağ bacakta 3/5, sol bacakta 4/5, DTR’i artmış, klonus alınıyor, bilateral Babinski ref-leksi pozitif, yüzeyel refleksleri alınamıyordu. Lomber lordoz düzleşmiş, sağ kalça eklem hareketleri kısıtlı ve ağrılı idi. Olguda ön planda, salmonella, brusella, tüberküloz, radikulit, miye-lit düşünüldü. Laboratuar incelemesinde; WBC: 7200/mm3 (%65 PNL) rutin idrar ve biyokimya tektikleri normaldi. Sedimentasyon: 88mm/saat, CRP: 39 mg/L idi. PA akciğer grafisi normal, PPD testi negatifti. Sağ kalçada hassasiyeti olması nedeniyle çekilen grafisinde, sağda sakroiliak eklem aralığında düzensizlik ve daralma görül-dü. Lomber lordozunun düzleşmiş, sağ kalça ekleminde şiddetli ağrısının olması ve alt ekstremitedeki kas güçsüzlüğünün radikülite bağlı olabileceği düşünülerek çekilen EMG’si, lomber vertebra direkt grafi ve spinal MRG’si normaldi. Kraniyal MRG T2 ağırlıklı ve FLAIR kesitlerde mezensefalonda hiperintens sinyal patolojisi görüldü (Şekil 1). Salmonella aglüti-nasyon testi negatif, Rose-Bengal testi pozitif, Brusella Wright serum tüp aglütinasyonu (STA) 1/1280 bulundu. Batın USG’de hepatospleno-megali saptandı. Sakroileit ve nörobruselloz dü-

Bir Olgu Nedeni ile Nörobruselloz

179

şünülen olgunun BOS incelemesinde; görünüm berrak, protein; 24 mg/dl, glikoz; 50 mg/dl (eş zamanlı kan glikozu: 122mg/dl) idi. Hücre görülmedi, BOS Rose Bengal testi negatifti, BOS kültüründe üreme olmadı. Olgu klinik ve görün-tüleme bulguları ile sakroileit ve nörobruselloz olarak kabul edildi. Tedavisi her iki klinik tab-loya yönelik olarak, doksisiklin 200mg/gün, rifampisin 900mg/gün 4 ay, streptomisin 1 gr/gün IM–15 gün olarak düzenlendi. İzlemde tedavinin 1. haftasında, ateşi düştü, gece terle-mesi ve sağ kalçadaki hassasiyeti azaldı, des-tekli de olsa yürüyebilmeye başladı, Babinski refleksinin kaybolup, yüzeyel reflekslerinin alın-maya başlandığı görüldü.

Şekil 1. Kraniyal MRG’de mesensefalonda FLAIR kesitlerde

hiperintens sinyal patolojisi gösteren lezyon

Tedavinin 10.günü kontrol LP’de direkt bakıda 120/mm3 lökosit (%60 PNL, %40 lenfosit), BOS proteini: 27,8mg/dl BOS glikozu: 56mg/dl (eş zamanlı kan şekeri 91mg/dl), BOS gram boya-mada özellik yoktu. Tedavinin 1. ayında, nöro-lojik muayenede klonus dışında patoloji yoktu. 2-Merkapto etanol titresi tedavinin 1.ayında 1/1280 iken, 3. ayında 1/160 idi ve nörolojik muayenesinde, alt ekstremitelerde DTR’i canlı olarak alınıyordu, çekilen kraniyal MRG’de lezyonun gerilediği görüldü (Şekil 2). Tedaviye olumlu yanıt olarak değerlendirildi. Dokuzuncu aydaki nörolojik muayenesi ise normaldi.

Şekil 2. İzlemin 3.ayında kraniyal MRG’de FLAIR kesitlerde

mesensefalondaki lezyonun gerilemiş hali

TARTIŞMA

Bruselloz, sistemik bir hastalık olması dolayısıy-la belirtileri nonspesifiktir ve bu durum endemik olmayan bölgelerde tanı konulmasını güçleştir-mektedir. Ateş yüksekliği, halsizlik, baş ağrısı, boğaz ağrısı, bel ağrısı yakınmaları olan hastalar genellikle ÜSYE, sinüzit, üriner sistem enfeksi-yonu tanıları almakta, antibiyoterapi başlanmak-tadır. Ateşin düşmemesi, terleme, kilo kaybının, eklem ağrılarının eklenmesi ile yeniden başka hekime yönelmektedirler. Mantur ve ark.’nın çalışmasında brusella tanısı alan 78 çocuğun 15’inin başvurularında, bruselladan şüphelenil-miş, diğer olgular enterik ateş, sıtma, nedeni bilinmeyen ateş, romatoid artrit olarak izleme alınmışlardır (1). Yüce ve arkadaşlarının (5) 55 olguluk çalışmalarında, olgular en sık ateş, bel ağrısı ve artralji yakınması ile acil servis, infeksiyon hastalıkları, nöroloji, beyin cerrahisi, ortopedi, dahiliye, göğüs hastalıkları ve sağlık ocağına başvurmuşlar, olgularının %50,9’unu komplikasyona sahip subakut ve kronik olgular oluşturmuştur. Habeeb ve arkadaşları (7) 8 ya-şında, 5 gündür ateş, baş ağrısı, kusma yakın-maları olan bir olguya menenjit tedavisi vermiş-

Tosun ve ark.

180

ler, başvurudan yaklaşık 3 hafta sonra nörobru-selloz tanısı koyabilmişlerdir. Yılmaz ve arka-daşları (8) meningoensefalit ve epilepsi olarak tedavi edilen 17 yaşındaki bir olguya 2,5 yıl sonra nörobruselloz tanısı koymuşlardır. Olgu-muz da 1 aydır devam eden ateş yüksekliği, gece terlemeleri nedeniyle, ÜSYE, sinüzit tanı-sıyla çeşitli antibiyoterapi ve semptomatik tedavi almasına karşın son 3–4 günde yakınmalarına bel ve sağ kalçada şiddetli ağrı, yürümede güç-lük eklenmesi nedeniyle hastanemize yönlen-dirilmişti.

Brusellozda, kemik-eklem tutulumu başta sakroileit olmak üzere, periferik artrit, spondilit, paravertebral abse, bursit gibi çeşitli tablolarla karşımıza çıkabilmektedir (3,5). Yüce ve ark.’nın “Türkiye’de Bruselloz” başlıklı derlemesinde Türkiye’nin farklı bölgelerinde kemik eklem tutulum sıklığı %10–85 oranında bulunmuştur (2). Bizim olgumuz da kliniği yanı sıra, sak-roiliak eklem grafisi bulguları ile sakroileit tanısı almıştır.

Brusella tanısında tam kan sayımı, periferik yayma, sedimentasyon ve CRP gibi nonspesifik testlerin yanı sıra kültür gibi doğrudan tanı yöntemleri ile serolojik testler (Rose Bengal, Wright tüp aglütinasyon testi (1/160 ve üstü), 2-ME testi, ELISA, kompleman birleşmesi) gibi dolaylı tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Mikro-organizmanın yavaş üremesi, özel ortam gerek-tirmesi ve ayrıca hastanın önceden antibiyotik kullanmış olması nedeniyle kültür ile tanı koymak zordur. Bu nedenlerle serolojik testlerle daha fazla tanı konulmaktadır (2). Bizim olgu-muzda Rose Bengal testi, Wright STA testinin 1/1280 pozitif olması ile aktif enfeksiyon tanısı konuldu.

Bruselloz olgularında nörolojik tutulum erişkin-lerin enfeksiyonlarında %7’nin üzerinde iken pediatrik yaş grubunda %0,8 olarak bildirilmiştir (7). Yüce ve arkadaşlarının (5) yanı sıra Bodur ve arkadaşlarının (6) erişkinleri içeren çalışmala-rında nörobruselloz insidansı sırasıyla %10,9 ve %17,8 olarak bildirilmiştir. Nörobruselloz tanısı;

nörobrusellozisin belirtileri ve klinik bulguları yanı sıra; BOS’ta brusella spp izole edilmesi ya da BOS’ta lenfositozis, protein artışı ve glikoz düzeyinde azalma olması, Bos’sa brusella anti-korlarının gösterilmesi ve uygun tedavi ile klinik iyileşme sağlanması ile konur(2). Nörobruselloz olgularında her zaman BOS patolojik olmaya-bilir. Habeeb ve arkadaşlarının (7) bir çalışma-sında 33 nörobrusellozlu olgunun 2’sinde BOS normal olarak saptanmıştır. Olgumuza yapılan ilk LP (ılımlı BOS glikoz düşüklüğü dışında) normal olmakla birlikte tedavinin 10. gününde yapılan kontrol LP’sinde hücre görülmesi, baş-langıçta BOS bulgularının klinik tabloya her za-man yansımayacağını, sonradan tabloya eklene-bileceğini düşündürmüştür.

Görüntüleme yöntemlerinin nörobruselloz tanı-sında önemli bir yeri olmasına rağmen elde edilen sonuçların tanısal değeri için hastanın kliniği ile uyumlu olması gerekmektedir. Bilgi-sayarlı tomografi (BT) ve MRG’lerde, subtalamik kanama, perivasküler damarlanma artışı, demi-yelinizasyon, lomber sinir kökü tutulumu, suprasellar granüloma, beyaz cevherde yaygın inflamatuar değişiklikler ve spinal kord atrofisi izlenebilmektedir. Al-Sous ve ark.’nın yapmış olduğu çalışmada, 23 nörobrusellozlu olgunun kranial BT ve MRG’lerini değerlendirmişlerdir. Kraniyal BT ve MRG’nin normal bulunma oran-ları sırasıyla %71 ve %44’tür. Yine bir olguda periventriküler beyaz cevher tutulumuna ek ola-rak pons düzeyinde ve sol serebral pedinkülde lokal hiperintens alan saptanmış, tüm görün-tülemelerin klinik ile korelasyonu önerilmiştir (9). Bizim olgumuzda da kranial MRG’de mezen-sefalonda sol süperior kollikulus düzeyinde hiperintens lezyon saptanmış ve tedavi ile birlikte gerilediği tespit edilmiştir.

Brusellozda antibiyotik tedavisindeki amaç; be-lirtilerinin geçmesi, tedavi süresinin kısalması, komplikasyonların ve relapsların önlenmesidir. Nörobruselloz tedavisinde, bakterinin intrasel-lüler olması ve antibiyotiğin BOS’ta bakterisidal seviyeye ulaşması gerekliliği hala önemli bir

Bir Olgu Nedeni ile Nörobruselloz

181

sorundur ve nörobruselloz tedavisinde en iyi tedavi rejimi ve süresi konusunda kabul edilmiş bir görüş birliği yoktur. Tedavide doksisiklin, rifampisin, kotrimaksazol, seftriakson, strepto-misinden oluşan 2 veya 3’lü kombinasyonların 2–4 ay süreyle kullanımı önerilmektedir. Bu ilaçların hücre içine ve SSS’ne geçişi iyidir ve sinerjistik etki gösterirler. Kemik-eklem tutulu-munda da doksisiklin, streptomisin kombinas-yonunun etkili olduğu bildirilmektedir (6,10).

Olgumuza, nörobruselloz ve sakroileite yönelik doksisiklin-rifampisin ve streptomisin şeklinde

3’lü antibiyotik tedavisi başlandı. Tedavinin 1. haftasında belirtilerinde gerileme gözlendi. Tedavi etkinliği 2-Merkapto etanol ile takip edildi ve tedavinin başlangıcında 1/1280 olan titre, 3. ayın sonunda 1/160 olarak saptanmıştır.

Sonuç olarak, endemik bölgeler başta olmak üzere, nonspesifik belirti ve bulgularla başvuran hastalarda ayırıcı tanıda bruselloz akla gelmeli, belirgin nörolojik bulguları olmayan hastalarda da ayrıntılı nörolojik muayene ile nörobruselloz erken dönemde tanınmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Mantur BG, Akki AS, Mangalgi SS, Patil SV, Gobbur RH, Peerapur BV. Childhood Brucellosis-a microbiological, epidemiological and

clinical study. J Trop Pediatr 2004;50:153-7

2. Yüce A, Alp Çavuş S. Türkiye’de bruselloz: Genel Bakış. Klimik Derg 2006; 19: 87-97.

3. TC Sağlık Bakanlığı Aylık Epidemiyoloji Raporu. Bruselloz 2004;3:88-91

4. T.C. Sağlık Bakanlığı. İstatistikler / Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı. Ankara: Sağlık Bakanlığı 2005

(www.saglık.gov.tr/istatistikler/temel2005/tablo-28)

5. Yüce A, Alp Çavuş S, Yapar N, Çakır N. Bruselloz: 55 Olgunun Değerlendirilmesi. Klimik Derg 2006; 19:13-7.

6. Bodur H, Erbay A, Akinci E, Çolpan A, Çevik MA, Balaban N. Neurobrucellosis in an Endemic Area of Brucellosis. Scand J Infect Dis;

2003;35:94-7.

7. Habeeb YK, AI-Najdi AK, Sadek SA, AI-Onaizi E. Paediatric Neurobrucellosis: Case Report and Literature Review. J Infect 1998;37:59-62.

8. Yilmaz M, Ozaras R, Ozturk R, Mert A, Tabak F, Aktuğlu Y. Epileptic Seizure: An Atypical Presentation in an Adolescent Boy with

Neurobrucellosis. Scand J Infect Dis 2002;34:623-34.

9. Al-Sous MW, Bohlega S, Al-Kawi MZ, Alwatban J, McLean DR. Neurobrucellosis: Clinical and Neuroimaging Correlation. AJNR Am J

Neuroradiol 2004; 25:395–401.

10. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sanchez-De-Mora D, Delgado M, Causse M, Martin-Farfan A, Juarez C. Complications associated

with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine. 1996;75:195-211.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Dr. Ayşe Tosun Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı Aydın, Turkiye 09100 E-Posta: [email protected]

183


ÖZET

efaklor hem gram pozitif hem de gram negatif etkisi olan geniş spektrumlu oral semisentetik bir sefalosporindir. Pediatrik yaş grubunda otitis media, tonsillit ve deri enfeksiyonları gibi enfeksiyonlarda sıkça kullanılmaktadır. Bununla birlikte, giderek artan

sayıda hipersensitivite reaksiyonu bildirilmektedir. Bu yazıda, bu ilacın neden olduğu deri ve eklem bulgularını vurgulamak amacıyla, ürtiker ve artrit bulguları nedeniyle hastanemize sevk edilen ve sefaklor kullanımı ile ilişkili serum hastalığına benzer reaksiyon tanısı alan 30 aylık bir kız olgu sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Sefaklor, serum hastalığına benzer reksiyon, çocuk

SUMMARY efaclor is an oral semi-synthetic broad-spectrum cephalosporin with a broad spectrum activity against both Gram positive and negative bacteria. It is widely used in a range of pediatric infections including otitis media, tonsillitis and skin infections.

However, there are increasing reports of cefaclor associated serum sickness-like reaction.

In this paper, a 30 month old previously healthy girl, who was referred to our hospital with fever, urticarial rash and joint manifestations and a diagnosis of cefaclor associated serum sickness-like reaction was established, was presented in order to emphasize relatively frequent cutaneous and joint manifestations of this drug.

Key Words: Cefaclor, serum sickness-like reaction, child


S

C

ORAL SEFAKLOR TEDAVİSİNDEN SONRA SERUMHASTALIĞINA BENZER TABLO GÖSTEREN BİR OLGU Cefaclor Associated Serum Sickness-Like Reaction: A Case Report

Sadık AKŞİT Cem KARADENİZ Gül SERDAROĞLU Ebru TÜRKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Akşit ve ark.

184

GİRİŞ

Sefaklor pediatrik solunum yolu enfeksiyonları ve akut otitis media tedavisinde sıkça kullanılan ikinci kuşak oral sefalosporindir (1). Ancak pe-diatrik pratikte sık kullanılmasıyla birlikte gide-rek artan sayıda hipersensitivite reaksiyonuna rastlanmaktadır (2-8). Bu ilaca bağlı olarak orta-ya çıkan hipersensitivite reaksiyonu klinik olarak deri ve eklem bulguları şeklindedir. Burada sefaklor kullanımınından sonra ortaya çıkan se-rum hastalığına benzer tablo gösteren bir olgu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Otuz aylık kız olgu özellikle elin küçük eklemle-rinde belirgin ağrı, şişlik, kızarıklık yakınmala-rıyla acil servise getirildi. Öyküsünden, yaklaşık 15 gün kadar önce ateş, öksürük, boğaz ağrısı yakınmasıyla başvurdukları hekim tarafından tonsillofarenjit tanısı konarak sefaklor ve anti-piretik tedavisi başlandığı, tedaviye başladıktan 10 gün sonra sol el bileğinde şişlik, ağrı yakın-ması ve buna eşlik eden tüm vücutta plak tar-zında kaşıntılı döküntüler oluşması üzerine baş-vurdukları hekim tarafından olguya dekzame-tazon ve setrizin tedavisi uygulandığı, 3 günlük tedavinin arkasından eklem şikayetlerinin gezici karakter kazanması ve döküntülerinin devam etmesi üzerine kliniğimize başvurdukları öğre-nildi. Hastanın öz ve soy geçmişinde dikkate değer bir özellik saptanmadı.

Fizik bakıda, genel durumu iyi, bilinç açık, ağır-lık: 13.2 kg (50p), Boy: 91 cm (50 p), kardiyak nabız 110/dk, solunum sayısı 20/dk, kan basıncı 80/50 mm Hg, vücut sıcaklığı 37,5 C olup, bacaklarda ve gluteal bölgede basmakla solan makülopapüler döküntüler, sağ ve sol metatar-sofalangeal eklemlerde ve sol el bileğinde şişlik ve hassasiyet mevcuttu (Resim 1). Diğer sistem muayeneleri olağan saptandı. Laboratuar tetkik-lerinde, lökosit sayısı 10900/mm3, hemoglobin 12.2 gr/dl, trombosit sayısı 363.000/mm3, peri-ferik yaymada %48 parçalı, %48 lenfosit, %2

monosit, %2 çomak saptanan olgunun üre, kreatinin, iyonlar, transaminazlar ve kas enzim-leri normal sınırlarda saptandı. Eritrosit sedi-mentasyon hızı 40 mm/saat idi. İdrar mikros-kopisinde her sahada 15 lökosit saptanması üzerine yapılan idrar kültüründe üreme olmadı. Boğaz kültürü negatif idi. EBV, CMV, brusella serolojileri negatifti. Serum C3, C4, ASO düzey-leri normal, RF ve ANA negatif bulundu. EKG ve ekokardiyografi tetkikleri normaldi. Olgunun semptom ve bulguları yatışının 2. gününden itibaren geriledi. Bir hafta sonra bakılan sedi-mentasyon hızı 20 mm/saat bulundu.

Resim 1. Hastanın sol el parmaklarındaki şişlik ve deride döküntü

Olgunun öyküsünde antibiyotik kullanımı sonra-sı gerçekleşen artrit ve deri döküntüsü bulgu-larının olması, laboratuar tetkiklerinde romatiz-mal bir hastalığı destekleyecek bulgu olmaması ve yakınmaların spontan olarak hızla düzelmesi nedeniyle ilaca (sefaklor) bağlı serum hastalığı benzeri tablo olarak düşünüldü.

TARTIŞMA

Serum hastalığına benzer reaksiyonlar pek çok ilaca karşı bildirilmiş olup bunlardan en sık gö-rüleni siprofloksasin, minosiklin, sefprozil ve se-faklor ile ilişkili olanlardır (5). King ve Geelhoed

Oral Sefaklor Tedavisinden Sonra Serum Hastalığına Benzer Tablo Gösteren Bir Olgu

185

(2) yaptıkları bir çalışmada oral antibitotik kulla-nımına bağlı deri ve eklem lezyonlarından yarı-sından sefaklorun sorumlu olduğunu ve bunla-rın da %84’ünün serum hastalığına benzer reak-siyon olduğunu bildirmişlerdir. Kammer’in (1) 3000 çocuk üzerinde yaptığı bir çalışmada sefaklor kullanmaya bağlı hipersensitivite reak-siyonu %1.1 olarak bulunmuş ve döküntü ve kaşıntının en fazla rastlanan bulgu olduğu belirtilmiştir.

Semptomlar genellikle ilaç alımından 2-21 gün sonra ortaya çıkar (2). Ana semptomlar ateş, deri döküntüsü ve artraljidir. Klinik tablo serum has-talığına benzemekle birlikte, genel olarak lenfa-denopati ve glomerulunefrit gibi sistemik vasku-litik bulguların olmamasıyla serum hastalığından ayrılır. Serum kompleman düzeyleri genellikle normaldir. Dolaşan immun kompleksler saptana-mamıştır. Bu hastalıkta altta yatan mekanizma tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. İlgili ilacın hepatik biotransformasyonunda kalıtsal bir de-fekt sonucu ortaya çıkabileceği ileri sürülmüştür (9). İlacın kesilmesiyle birlikte semptomlar genel-

likle birkaç gün içinde kendiliğinden düzelir. Standart bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte, kortikosteroid ve antihistaminiklerin kullanılabile-ceği bildirilmiştir (2). Bizim hastamızda semp-tomlar ilaç kullanımından 10 gün sonra ortaya çıkmış ve birkaç gün içinde kendiliğinden düzel-miştir. Hastanemize yatırılmadan önce hastaya kortikosterid ve antihistaminik tedavisi uygulan-mış olması hastanın hızla düzelmesine katkıda bulunmuş olabilir. Ayrıca C3, C4 düzeyleri nor-mal bulunmuş ve sedimentasyon hızı hızla normale dönmüştür. Bu nedenlerden dolayı se-rum hastalığı düşünülmemiştir.

Olgumuz nedeniyle yaptığımız literatür tarama-sında ülkemizde bu konuda yayınlanan olgu sunumlarına rastlayamadık. Bu konudaki bilgi eksikliği yanısıra, deri lezyonları ve eklem bulgularının antihistaminik ve/veya kortikoste-roid tedavisi ile ya da spontan olarak hızla düzelmesi nedeniyle bu vakalar gözden kaçı-rılmış olabilir. Pratikte nispeten sık görüldüğü bildirilen bu klinik tabloya dikkat çekmek ama-cıyla bu olgu sunulmuştur.

KAYNAKLAR 1. Kammer RB. Cefaclor in maagement of sterptococcal pharyngitis, otitis media, and skin infections. Ann Otol Rhinol Laryngol.

1981;90:79-81

2. King BA ,GC Geelhoed GC. Adverse skin and joint reactions associated with oral antibiotics in children: The role of cefaclor in serum

sickness-like reactions J Paediatr Child Health 2003;39:677–81.

3. Murray DL. Singer DA, Singer A. Cefaclor – a cluster of adverse reactions. N Eng J Med. 1980;303:1003.

4. Hebert AA, Sigman ES, Levy ML. Serum sickness-like reactions from cefaclor in children. J. Am Acad Dermatol 1991;25 805–8.

5. Martin J, Abbott G. Serum sickness-like illness and antimicrobials in children.NZ Med J. 1995;108:123–4.

6. Vial T, Pont J, Pham E, Rabilloud M, Descotes J. Cefaclor associated serum sickness-like disease: eight cases and review of the literature.

Ann Pharmacother 1992;26:910–13.

7. Parshuram CS, Phillips RJ. Retrospective review of antibioticassociated serum sickness in children presenting to a paediatric emergency

department. Med. J Aust 1998;169:116.

8. Joubert GI, Hadad K, Matsui D, Gloor J, Rieder MJ. Selection of treatment of cefaclor-associated urticarial, serum sickness-like reactions

and erythema multiforme by emergency pediatricians. Lack of a uniform standard of care. Can J Clin Pharmacol 1999;6:197–201.

9. Kearns GI, Wheeler JG, Chıldress SH, Letzig LG. Serum sickness-like reactions to cefaclor: Role of hepatic metabolism and individual

sensitivity.J. Pediatr. 1994;125:805-11

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Sadık Akşit Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova, İZMİR E-posta: [email protected]

187


ÖZET

obinow Sendromu oldukça nadir görülen cücelik, gelişme geriliği, anormal yüz görünümü, genital, kardiyak ve renal anomaliler, ekstremite ve omurga patolojileriyle giden bir sendromdur. İlk kez 1969 yılında genetik bilimci Meinhard Robinow tarafından

tanımlanmıştır. "Fetal face", akraldisostosis gibi sinonimlerle de anılır. Otozomal dominant ve resesif geçişli iki yrı formu bulunan bu sendrom 1/500000 oranında görülür. Gen lokusu 9q22 geninde haritalanmıştır.

Üç aylık kız olgu kardiyak üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğimize başvurmuş ve eşlik eden anormal yüz görünümü ve ekstremite anomalileri nedeniyle yapılan incelemeler sonrasında Robinow Sendromu tanısı almıştır. Olgu akraba evliliğinin sık olduğu ülkelerde otozomal resesif tiplerin bildirimlerinin fazla olması nedeniyle literatürü desteklemek ve genetik anomalilerde kardiyak patolojilerin sık eşlik ettiğini vurgulamak amacıyla sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Robinow Sendromu, konjenital kalp hastalığı

SUMMARY obinow Syndrome is a rare genetic syndrome which includes dwarfism, growth retardation, abnormal facial appearance, cardiac, renal, extremity and vertebrae abnormalities. It was first described by a geneticist named Meinhard Robinow in 1969. It

is also called as fetal face syndrome or acral dysostosis. This syndrome is inherited as autosomal dominant and recessive trait. Incidence of this syndrome is about 1/500000. Its gene has been mapped on chromosome 9q22.

A three months old girl was admitted to our pediatric cardiology department with systolic murmur, abnormal facial appearance and extremity abnormalities. This case is presented to point out increased frequency of cardiac pathology with the genetic syndromes and the recessive form of this syndrome which is more prevalent in countries where consanguineous marriages are more common.

Key Words: Robinow syndrome, congenital heart disease


R

R

ROBİNOW SENDROMU: BİR OLGU SUNUMU Robinow Syndrome: A Case Report

Elif ÖZSU Berna ŞAYLAN Vedide TAVLI Timur MEŞE Türkay SARITAŞ Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

Özsu ve ark.

188

GİRİŞ

Belirgin yüz ve baş deformitelerinin erken infant döneminden itibaren karakteristik olduğu, 8. hafta fetal yüz görünümünde olması sebebiyle “fetal face” olarak da adlandırılan bu sendromda özellikle hipertelorizm, kalkık ve kısa burun, ba-sık burun kökü, üçgen ağız, mikrognati, dismor-fik dişler, gingival hiperplazi, yarık damak dudak görülebilir (1). Ciddi kas iskelet tutulumu, boy kısalığı, vertebral anomaliler; skolyoz omurga patolojileri, mesomelik boy kısalığı ve brakimeli izlenebilir. Hastalığın seyrini fatal hale getiren en önemli tutulum kardiak tutulumdur. Atrial septal defekt, ventriküler septal defekt, aort koarktas-yonu, pulmoner atrezi, pulmoner stenoz, truncus arteriyosus ve fallot tetralojisi izlenebilir. (1,2). Renal ve genital tutulumlar ise hidronefroz, böb-rek kistleri, klitoral, labial hipoplazi, mikropenis şeklinde bildirilmiştir. Olguların mental gelişim-leri büyük oranda normaldir (1-3).

OLGU SUNUMU

Üç aylık kız olgu 15 gündür devam eden öksü-rük ve hırıltı nedeniyle polikliniğe başvurdu. Fi-zik bakısında sol 3. interkostal aralıkta ikinci derece pansistolik üfürüm saptanması, akciğer dinleme bulgularının varlığı ve atipik yüz görü-nümü nedeniyle izleme alındı.

Prenatal ve natal öyküsünde; kontrollü gebeliğin ardından miadında sezaryen ile 3000 gr doğdu-ğu ve asfiksi öyküsünün olmadığı öğrenildi. Anne ve baba dedeleri kardeş olan 47 yaşındaki sağlıklı baba ve 39 yaşındaki anneden doğan hastanın diğer kardeşi sağ ve sağlıklı idi.

Olgunun fizik bakısında vücut ısısı: 380C, nabzı: 134/dk, solunum sayısı: 36/dk tansiyon arteriyel: 94/40 mmHg idi. Vücut ağırlığı: 3300gr(<3p), boy: 53cm(<3p), baş çevresi: 36.5(<3p), ön fontanel: 2x2 cm normal bombelikte idi. Hasta-nın genel durumu orta ve emmede azalması vardı ve baş kontrolü yoktu. Ankara Gelişimsel Tarama Envanterine göre motor gelişim geriliği vardı. Belirgin hipertelorizm, kısa kalkık burun,

basık burun kökü ve frontal bossing mevcuttu (Resim 1). Eşlik eden diğer bulgular; mikrognati, geniş palpebral fissür ve yüksek arklı damak idi. Ekstremite bakısında ön kol kemiklerinde kısa-lık, el ayak deformitesi ya da falankslarda anor-mal şekillenme yoktu. Akciğer sesleri kaba ve arada nadir sekretuar ralleri duyulmakta idi. Sternum sol 2. interkostal aralıkta daha belirgin olan 2/6 pansistolik üfürümü vardı. Karaciğer midklavikuler hattı 3 cm geçiyordu. Genital muayenesinde haricen kız görünümünde labial ya da klitoral şekil bozukluğu yoktu.

Resim 1. Olgunun yüz görünümü

Kemik deformitelerine sık rastlanan bir sendrom olması nedeni ile uzun kemik tarama ve ver-tebra grafileri çekildi. Vertebra grafisinde füz-yon, hemivertebra, skolyoz gibi bu sendromda daha yüksek oranda görülebilecek deformiteler izlenmedi

Hastanın laboratuar incelemesinde hematolojik ve biyokimyasal parametreleri olağandı. Çekilen telekardiyografisinde apeks sağ ventrikül lehine kalkık ve bilateral bronkovasküler görünümde artma vardı. Elektrokardiyografisinde sinuzal taşikardi, sağ ventrikül yüklenme bulguları dikkati çekmekte idi. Çekilen ekokardiyografide ise geniş inlet VSD ve pulmoner hipertansiyon saptandı. Göğüs Kalp Damar Cerrahi Konsey

Robinow Sendromu: Bir Olgu Sunumu

189

sonucuna göre hastaya pulmoner banding ope-rasyonu yapıldı.

Hastadan atipik yüz görünümü ve tüm persan-tillerinin geri olması nedeni ile bakılan tiroid fonksiyon testleri de ayına uygun sınırlar içinde saptandı. Olası orta hat defekti nedeniyle çeki-len kranial ve batın ultrasonografi de normaldi. Hastaya göz dibi bakısı yapıldı. Sağ lenste bula-nıklık saptandı ve optik disk soluktu. Nöroloji tarafından değerlendirilen hastaya kranial MR önerildi. Çekilen MR da hastanın ayına uygun olup belirgin patoloji izlenmedi.

İmmunolojik açıdan, total lenfosit ve lenfosit alt gruplarının dağılımı normal ancak sayısal olarak tüm lenfosit alt gruplarının 5 persentil altında olduğu saptandı (1,2).

TARTIŞMA

Akrep sokması, akrebin içerdiği toksine bağlı Robinow Sendromu ilk kez 1969 yılında Meinhard Robinow tarafından tanımlanmıştır. Sendromun fenotipik özellikleri çok geniş bir spektrum göstermekte olup, günümüze kadar 100 den fazla hasta tanımlanmıştır. Hastalığın karakteris-tik özelliği mesomelik cücelik, fasial dismorfizm, vertebra anomalileri, genital hipoplazi, renal ve kardiak patolojiler sayılabilir ( 1-4).

Olgular genelde normal boy ve kiloda doğarlar. Yüz görünümleri 8 haftalık fetus yüzüne ben-zediği için ″fetal face″ olarak da adlandırılırlar. Hipertelorizm, midfasyal hipoplazi, kısa kalkık burun, deprese burun kökü, frontal bossing eşlik eden bulgulardır. Hastamızda bulguların tümü mevcuttu ve normal boy ve kiloda doğ-duğu da saptandı. Literatürde bu yüz görünümü ile doğan ve sonrasında sadece hipertelorizmin izlendiği vakalar da bildirilmiştir (1). Hiperte-lorizm, nadiren eksoftalmus görünümü ile de beraber olabilir. Ancak bu durum alt göz kapağı çizgisinin yokluğuna bağlı izlenen, gerçekte or-bital protrüzyonun eşlik etmediği bir durumdur. Ters V şeklinde üst dudak yapıları bulunmakta-dır. Bazı vakalarda damak ve/veya dudak yarığı

da saptanmıştır. Doğumdan itibaren kimi vaka-larda da gingival hipertrofi izlenebilmektedir. Bu durum bazı depo hastalıkları ile de karışabil-mektedir. Hastaların diş gelişimleri bozuk ola-bilir, dil bağı, bifid uvula ve ankyloglossi de sap-tanan diğer bulgulardandır. Hastamız henüz 3 aylık olması nedeni ile diş gelişim ve düzeni değerlendirilemedi ancak dil bağı ve diş eti hipertrofisi yoktu (1-5).

En önemli iskelet displazi bulguları ise akrome-somelik veya mezomelik ekstremite kısalığıdır. Ellerde brakidaktili, distal falankslarda kısalık, tırnaklarda distrofi de izlenebilir. Spinal anoma-liler genelde sıktır ve ağır seyredebilir. Kifoskol-yoz ve göğüs kafesi anomalileri izlenebilir. Tora-sik vertebrada füzyon anomalileri ve hemiver-tebra izlenebilir. Olgumuza çekilen vertebra ve diğer kemik grafilerinde radyolojik patoloji iz-lenmedi (2, 3, 9). Bu olguların büyüme hormon yanıtları normal, IGF-1 seviyeleri olağan sınırlar içindedir. Bizim olgumuzda da bakılan IGF-1 seviyesi normaldi. Kısa boy bu hastalığın tipik bulgusu olmayıp, normal persantilde pek çok hasta bildirilmiştir (1, .5 ).

Çok çeşitli genital anomaliler de bildirilmiş olmakla beraber kızlarda en sık izlenen küçük klitoris, labia minor hipoplazisi ve vaginal atrezi erkeklerde normal testis ve skrotum boyutu ile mikropenis sayılabilir. Kızlarda genital patolo-jiler aslında çok net izlenemeyebilir. Bu vakalar çoğunlukla fertildir. Ancak otozomal dominant (OD) tiplerinde fertitilite etkilenmiş, otozomal resesif (OR) tipinde de fertilitede azalma olduğu bildirilmiştir. Genital anomalilere eşlik eden renal anomaliler de bulunmaktadır.. Hastamızın dış genital yapısında inspeksiyonla bir patoloji saptanmamış olup, renal patoloji açısından ya-pılan batın ultrasonografi de normal saptan-mıştır. Genital anomalilerin kız hastalarda çok belirgin olmadığı literatürde bildirilmiştir (1-3, 6, 9).

%15 kadar vakada da kongenital bir kalp has-talığı vardır. Atrial septal defekt, ventriküler sep-tal defekt, aort koarktasyonu, pulmoner atrezi

Özsu ve ark.

190

ve pulmoner stenoz izlenebilir. Bunlar içinde en sık pulmoner atrezi ve pulmoner stenoz görül-mekte olup, bir yaşından önceki mortalitelerin çok büyük kısmından kardiyak tutulum sorum-ludur. Hastamızda inlet geniş ventiküler septal defekt ve pulmoner hipertansiyon saptanmış olup, yardımcı cerrahi girişimler uygulanmıştı (1, 3, 7, 8).

Sendromun diğer bir özelliği de vakaların nor-mal mental gelişime sahip olmalarıdır. %15’lik bir kesimde değişik düzeylerde mental gerilik olabilir ancak tamamen normal IQ´ya sahip pek çok vaka bildirilmiştir. Olgumuz 3 aylık olması-na rağmen baş tutması yoktu. Kranial MR iste-nen hastada patoloji saptanmadı (1,2).

Sendromun genetik yönüne bakıldığında; oto-zomal dominant ve otozomal resesif olmak üze-re iki formu bulunmaktadır. Akraba evliliğinin sık olduğu ülkemizde otozomal resesif tipte hastalıklara sık ratlanmaktadır bu nedenle ülke-

mizden bildirilen olgular da daha çok otozomal resesif tiptedir (1). Gen 9q22 de haritalanmıştır ve ROR 2 geni olarak isimlendiriliştir. Bu gen ürünü tirozin kinaz ailesinin bir üyesidir. Kond-rositlerin fonksiyonu, maturasyon ve proliferas-yonundan sorumludur ve ekstremitelerin ver-tebra omurlarının kısaca tüm iskelet sistem ele-manlarının normal formasyonu için gereklidir (2- 4, 9 ).

Kardiyovasküler ve genital gelişimde de rol alır. ROR2 gen mutasyonları fenotipik olarak daha çok iskelet patolojilerinin ön planda olduğu hastalıklarda gösterilmiş olup bunlardan biri de bradidaktili tip B sendromudur.

Hastamız karyotip ve ROR 2 gen mutasyon tayini yapılmak üzere üniversite hastanesi pediatrik genetik anabilim dalına yönlendirilmiştir.

Burada atipik yüz görünümü, kardiyak patolojisi ön planda bir Robinow sendromu sunulmuştur.

KAYNAKLAR 1. Afzal AR, Rajab A. Review article Journal of Medical Genetics 2002;9:305-310.

2. Afzal AR, Rajab A, Fenske C, et al. Linkage of recessive Robinow syndrome to a 4 Cm interval on chromosome 9q22.Hum. Genet 2000;

106; 351-354

3. http://www.robinow.org/.

4. Robinow M. The Robinow (fetal face) syndrome: a continuing puzzle.Clin.Dysmorphol 1993;2:189.

5. Bain MD, Winter RM, Burn J. Robinow syndrome without mesomelic `brachymelia': a report of five cases. J.Med.Genet. 1986;23:350–4.

6. Balci S, Beksac S, Haliloglu M, Ercis M, Eryilmaz M. Robinow syndrome, vaginal atresia, hematocolpos, and extra middle finger. Am.J Med

Genet 1998;79:27–9.

7. Webber SA, Wargowski DS, Chitayat D, Sandor GG. Congenital heart disease and Robinow syndrome: coincidence or an additional

component of the syndrome ?Am.J Med Genet 1990; 37: 519–2

8. Al-Ata J, Paquet M, Teebi AS. Congenital heart disease in Robinow syndrome. Am.J Med Genet 1998;77:332–3

9. Sabry MA, Ismail EA, Al-Naggar RL, Obenbergerova D, Bastaki L. Unusual traits associated with Robinow syndrome. J Med Genet 1997;

34:7 36–40.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Vedide TAVLI Zübeyde Hanım Caddesi No: 39/1 Mustafabey apt. 35530 Karşıyaka/İZMİR E-posta: [email protected]

191


ÖZET

tridor, üst solunum yollarının kısmi obstruksiyonunun bir göstergesi olup, konjenital ve edinsel çeşitli nedenlerle oluşabilmektedir. Laringeal web, primitif larinksin embriyonik rekanalizasyonundaki yetmezlik sonucu gelişen, kronik ya da akut

stridor nedeni olabilen, nadir bir patolojidir. Hava yolu obstruksiyonu her zaman belirgin olmayıp, akut üst solunum yolu enfeksiyonları eklediğinde klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Tanı direkt laringoskopi ile konur. Laringeal webi olan çocukta tedavi, klinik seyir ve hava yolunun daralma oranına bakılarak planlanır. Bu yazıda; akut stridor nedeniyle başvurup, konjenital laringeal web tanısı alan 11 aylık hasta sunulmuş ve stridor ayırıcı tanısında diğer larinks patolojileri ile birlikte laringeal webin önemi vurgulanmıştır.

Anahtar kelimeler: Süt çocuğu, stridor, konjenital patoloji

SUMMARY tridor is an indicator of partial obstruction of the upper respiratory tract and it is due to congenital or acquired etiologies. Laryngeal web is a rare condition that occurs as the embryonic recanalization defect of the primitive larynx and can be the

cause of acute and chronic stridor. Airway obstruction may not be present necessarily but, with an additional acute upper respiratory tract infection, clinical signs may develop. The diagnosis is made by direct laryngoscopy. The treatment plan for the children having laryngeal web is done according to the clinical course and obstruction rate of the airway. In this report; an eleven months old patient having laryngeal web presenting with acute stridor was reported and the importance of the laryngeal web among the other laryngeal pathologies in the differential diagnosis of stridor was emphasized.

Key words: Infant, stridor, congenital pathology


S

S

KÜÇÜK ÇOCUKLARDA AKUT STRİDOR NEDENİ: KONJENİTAL LARİNGEAL WEB OLGU SUNUMU Etiology of Acute Stridor in Infants: A Case Report of Congenital Laryngeal Web

Sertaç HANEDAN ONAN Fahrettin UYSAL Osman HACIHASANOĞLU, Suat BİÇER Saadettin SEZER Hüseyin ALDEMİR İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Hanedan-onan ve ark.

192

GİRİŞ

Stridor, üst solunum yollarının kısmi obstruksi-yonunun bir göstergesi olup, konjenital ve edin-sel çeşitli nedenlerle oluşabilmektedir. Çocuk-larda akut stridorun en sık nedeni akut larin-gotrakeobronşit (croup) iken, kronik stridorun en sık nedeni laringomalazidir(1-3). Laringoma-laziden sonra stridor nedeni olabilen konjenital larinks patolojileri sıklık sırasına göre; konjenital subglottik stenoz, vokal kord paralizisi, laringeal webler, larinks atrezisi, konjenital subglottik he-mangiom, laringosel, posterior laringeal cleft şeklindedir. Laringeal web, primitif larinksin embriyonik rekanalizasyonundaki yetmezlik sonucu gelişen nadir bir konjenital patolojidir. Hava yolu obstruksiyonu her zaman bulun-mayıp, akut üst solunum yolu enfeksiyonları eklediğinde klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Tanı direkt laringoskopi ile konur (1,3-5). Konjenital laringeal webli olguların incelemelerinde çeşitli genetik, kardiyak patolojiler saptanmıştır(6). Te-davi obstruksiyonun ağırlığına göre planlanır. Hava yolunda ciddi daralma olduğunda laringot-rakeal rekonstriksiyon (LTR), laringofissür ve stent uygulaması önerilir(5,7).

Bu yazıda; öncesinde hiçbir solunum problemi olmayıp, akut stridor nedeniyle başvurup, kon-jenital laringeal web tanısı alan 11 aylık hasta sunulmuş ve stridor ayırıcı tanısında diğer konjenital larinks patolojileri ile birlikte laringeal webin önemi vurgulanmıştır.

OLGU SUNUMU

11 aylık kız hasta ilk olarak yedi gün önce başlayan öksürük ve hırıltılı solunum şikayetiyle acil polikliniğimizde oksijen ve nebulize adre-nalin, intramusküler deksametazon tedavisi al-ma öyküsünün ardından şikayetlerinin tekrar-laması nedeniyle başvurdu. Öz ve soy geçmi-şinde özellik yoktu. Geliş muayenesinde şuuru açık, ateşi 37 C, dispneik (burun kanadı solunu-mu, suprasternal, interkostal çekilmeler), inspi-

ratuar stridor mevcut, büyüme-gelişmesi yaşına uygun, harici anomali yok, toraks yapısı doğal, akciğerlerin, kardiyovasküler sistem, batın ve di-ğer sistem muayeneleri doğaldı. Stridoru mev-cut olan hastaya dil basacağı ile boğaz mua-yenesi yapılmadı. Laboratuar incelemesinde; akciğer radyogramında larinks subglottik bölge-de hava yolunda daralma görüntüsü dışında akciğerleri doğal, tam kan sayımında hafif demir eksikliği anemisi, idrar tetkikinde üriner sistem enfeksiyonu bulguları saptandı. Batın ultraso-nografisi normal, idrar kültürü steril bulundu. Krup ve üriner sistem enfeksiyonu ön tanılarıyla tedaviye alındı. İzleminin 2. gününde belirgin stridoru ve solunum sıkıntısı olan hastanın toplam stridor süresi 9 günü bulduğundan kulak-burun-boğaz muayenesi istendi. Yapılan fiberoptik laringoskopide; epiglot, vokal kordlar doğal, subglottik mesafede lümeni %50’den az daraltan web varlığı görüldü. Deksametazon, nebülize adrenalin, oksijen tedavisi, üriner sis-teme yönelik antibiyotik ile izleminin 6. günün-de şikayetleri gerileyen, solunumu normale dönen hasta taburcu edildi. Doğumundan bu yana ciddi bir solunum sıkıntısı oluşmadığı ve klinik düzelme gözlendiğinden cerrahi girişim düşünülmedi. 6 aylık izleminde solunum şika-yetlerinde, stridorunda yineleme olmayan hasta halen izlemdedir.

TARTIŞMA

Üst solunum yollarının kısmi obstruksiyonunun bir göstergesi olan stridor, kaba, değişken atım-lı, hava akımı türbülansı sonucu oluşan bir sestir. Genellikle inspiratuar, nadiren bifazik du-yulur. Herhangi bir nedenle hava yolundaki daralma, turbulan ve hızlı hava akımına yol aça-rak stridor duyulmasına neden olur. Çocuklarda stridorun konjenital, edinsel çok sayıda nedeni mevcuttur. Akut stridorun en sık nedeni akut laringotrakeobronşit iken, kronik stridorun en sık nedeni laringomalazi olduğu bilinmekte-dir(1-3).

Küçük Çocuklarda Akut Stridor Nedeni: Konjenital Laringeal Web Olgu Sunumu

193

Altman ve arkadaşlarının 174 konjenital hava yolu anomalisi olan hastayı değerlendirmesin-de; en sık görülen semptom stridor olarak sap-tanmıştır. Stridoru dispne, siyanoz, apne ve gelişme geriliği izlemiştir. Aynı çalışmada konje-nital anomalilerin bir çoğunun tedaviye ihtiya-çsız olduğu, az bir kısmının trakeotomi ihtiyacı gerektirdiği bildirilmiştir (8). Hastamızda ilk semptom stridor ve dispne idi.

Narcy ve arkadaşlarının (9) 79 konjenital larinks stenozlu hastayı değerlendirmesinde; 43’ünde subglottik stenoz, 15’inde glotto-subglottik ste-noz, 18’inde web, 3’ünde atrezi saptanmıştır. Baljosevic ve ark.’ın 141 konjenital larinx ano-malili hastayı değerlendirmesinde; en sık sap-tanan patoloji laringomalazi (96 olgu), ikinci sırada yer alan patoloji laringeal stenoz (17 olgu) iken, laringeal web sadece 2 infantta tesbit edilmiştir(10). Weblerin çoğu glottik veya subglottik mesafede yer alır ve subglottik stenozla ilişkili değildir (3). Hastamızda çocuk-larda nadir bir patoloji olan subglottik yerleşimli laringeal web saptandı, ancak beraberinde stenoz mevcut değildi.

Laringeal webli olguların incelemelerinde kro-mozom 22q11 delesyonu gibi genetik pato-lojiler, çoğunluğu aortik ark anomalileri olmak üzere kardiyak patolojiler saptanmış olup; web, 22q11 delesyonu, aortik ark anomalilerinin triad olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca weblerin sendromlarla birlikteliği bildirilmiştir(6,11). Has-tamızın fenotipi normal ve başka bir sisteme ait patolojisi yoktu.

Laringeal webli hastalarda klinik değişkendir. Entübasyon gerektirecek kadar ciddi solunum yetmezliği görülen (12), yenidoğan döneminde cerrahi trakeotomi ihtiyacı duyulan (10) hastalar olduğu gibi, erişkin yaştaki bir operasyon nede-niyle anestezi sırasında entübasyon zorluğu ile tesadüfen tanı alan (13,14) hastalar da bildi-rilmiştir. Hastamızda ünitemize başvuru önce-

sinde ve sonrasında solunum sıkıntısı atakları görülmemesi, webe bağlı hava yolu daralma-sının %50’nin altında oluşuna bağlanmıştır. Hastanın uygulanan laringotrakeite yönelik teda-viden fayda görmesi ve hava yolundaki dara-manın ağır olmaması nedeniyle cerrahi girişime gerek duyulmadı. 6 aylık tanı sonrası izleminde stridoru yinelemeyen hastanın cerrahi müdahale gerekmeksizin yaşamını idame ettireceği düşü-nülmektedir.

Larinksin subglottik hiperplastik stenozlarının 3-5 yaş içinde spontan gerileyebildiği belirtilmiştir (15). Wyatt ve arkadaşlarının (7) laringeal web ile birlikte veya izole laringeal stenozlu vakaların laringotrakeal rekonstriksiyonlarının değerlen-dirdiği çalışmalarında LTR’in başarılı sonuçları bildirilmiştir. LTR sonrası revizyon ameliyatı gerektiren olgular, trakeokutanöz fistül, vokal kord disfonksiyonu, nadiren ölüm gibi kompli-kasyonlar yayınlanmıştır. Ciddi, düzelmeyen so-lunum sıkıntısı bulunan, hava yolunun belirgin daraldığı hastalarda LTR dışında laringofissür ve stent uygulaması da önerilmektedir(5,7). Vokal kordların cerrahi sonrası fibrozis ve granulasyon dokusu oluşumuna eğilimi nedeniyle endosko-pik lizis, lazerle rezeksiyon, topikal mitomycin-C uygulaması gibi yöntemler de geliştirilmiştir (17,18). Cerrahi trakeotomi ise, konjenital larinx patolojilerinde nadiren gerek duyulan, akut solunum yetmezlikli çocuklarda son basamak tedavi olarak bilinmektedir (10).

Doğumdan itibaren stridoru olan çocuklarda konjenital stridor nedeni olarak laringomalazi-nin araştırılması sıklıkla uygulanan bir pratiktir. Gerek konjenital gerekse akiz stridor ile baş-vuran çocuklarda, üzerine eklenmiş bir üst solu-num yolları enfeksiyonuna eşlik eden larinksin konjenital anatomik defektleri düşünülmelidir. Nadir görülen bir defekt olan laringeal web hatırlanmalı ve tanı konulduğunda, klinik durum ve hava yolundaki daralma düzeyi dikkate alınarak tedavi edilmelidir.

Hanedan-onan ve ark.

194

KAYNAKLAR 1. Gilbert EG, Russell KE, Deksin RW. Stridor in the infant and child. Assessment, treatment. AORN J 1993;58:23-37.

2. Chen YT, Singh R, Brett RH. Diagnostic red herring in an infant with stridor. Singapore Med J 1998 Oct;39(10):471-2.

3. Green TP, McColley SA. Disorders of the Luns and Lower Airways. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Textbook of

Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders Pres; 2004. p. 1405-10.

4. Men S, Ikiz AO, Topcu I, Cakmakci H, Ecevit C. CT and virtual endoscopy findings in congenital laryngeal web. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 2005 Dec 13; [Epub ahead of print]

5. Milczuk HA, Smith JD, Everts EC. Congenital laryngeal webs: surgical management and clinical embryology. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 30;52:1-9.

6. McElhinney DB, Jacobs I, McDonald-McGinn DM, Zackai EH, Goldmuntz E. Chromosomal and cardiovascular anomalies associated with

congenital laryngeal web. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002 Oct 21;66:23-27.

7. Wyatt ME, Hartley BE. Laryngotracheal reconstruction in congenital laryngeal webs and atresias. Otolaryngol Head Neck Surg

2005;132:232-8.

8. Altman KW, Wetmore RF, Marsh RR. Congenital airway abnormalities in patients requiring hospitalization. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg 1999 May;125:525-8.

9. Narcy P, Bobin S, Manac’h Y. Congenital laryngeal stenosiz. Chir Pediatr 1984;25(4-5):245-8.

10. Baljosevic I, Subarevic J, Subarevic V, Minic P, Rosic R, Mircetic N. Surgical tracheotomy in congenital anomalies of the larynx. Srp Arh

Celok Lek 2002 May-Jun;130(Suppl 1):37-9.

11. Scott AR, Proops DW, Kunick TK. Post-cricoid web associated with Rubinstein-Taybi syndrome. J Laryngol Otol 2000 ;114(8):637-8.

12. Siggers BR, Ross O, Randall C, Connett G. A rare cause of upper airway obstruction in a 5-year-old girl: a laryngeal web. Paediatr Anaesth

2003;13(8):722-4.

13. Chong ZK, Jawan B, Poon YY, Lee JH. Unsuspected difficult intubation caused by a laryngeal web. Br J Anaesth 1997 ;79(3):396-7.

14. Shinozaki M, Koguchi T, Yamaguchi S, Okuda Y, Okano T, Kitajima T, et al. Usefulness of laryngeal mask for difficult intubation in a child

with congenital laryngeal webs. Masui 2000;49(3)316-8.

15. Schultz-Coulon HJ. Clinical course and therapy of congenital malformations of the larynx. HNO 1984;32(4):135-48.

16. Cohen SR. Congenital glottic webs in children. A retrospective review of 51 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1985;121:2-16.

17. Gallivan GJ. Bilateral vocal fold posterior glottic/subglottic stenotic web resected with contact tip Nd-YAG laser. J Voice 2002;16:415-21.

18. Unal M. The successful management of congenital laryngeal web with endoscopic lysis and topical mitomycin-C. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 2004;68:231-5.

Yazışma Adresi:

Sertaç Hanedan Onan M. Nesihi Özmen Mahallesi. Atabek 3 Sitesi. F Blok. Daire: 20 Merter/ Güngören/ İSTANBUL E-posta: [email protected]

195

DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (3): 195-202

ÖZET

uvenil idiopatik artrit (JIA), ağırlıklı olarak periferik eklemleri tutan, endojen ve eksojen antijenlerin etkileşimi sonucu bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonu ile seyreden bir hastalıktır. Tedavinin amacı, ağrının kontrolünün yanı sıra eklem fonksiyonlarının

devamlılığını sağlamak, sistemik komplikasyonları azaltmak ve normal büyüme ve gelişimi sağlamaktır. Bu amaçla steroid olmayan anti inflamatuarlar (NSAII), hastalık modifiye edici ilaçlar (DMARD), immunosupresifler ve biyolojik tedavi ajanları (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, ya da Anakinra) kullanılmaktadır. Tedavide multidisipliner yaklaşım hastanın fiziksel, entelektüel ve psikososyal gelişimi açısından oldukca önem taşır. Bu makale, farmakolojik tedavi, fizik egzersizler ve destek tedaviler olmak üzere üç ayrı başlık halinde aktarılacaktır

Anahtar Sözcükler: Juvenil idiopatik artrit, ilaçlar, fizyoterapi

SUMMARY uvenile idiopathic arthritis (JIA), characterized principally by arthritis of the peripheral joints, is considered to be closely related with activation of immune system by contact with an exogenous or endogen antigen. The goal of therapy is to control pain,

preserve joint range of motion and function, minimize systemic complications, and assist in normal growth and development. Recent advances in understanding the pathophysiology of arthritis have expanded the treatment of this chronic condition. Many medications including non steroidal anti inflammatory agents (NSAIDs), disease-modifying anti rheumatic drugs (DMARDs), biologic response modifiers (BRM) (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, or Anakinra) and cytotoxic agents are available for treating juvenile rheumatoid arthritis. Multidisciplinary team management for children with JIA focusing on the physical, nutritional, intellectual and psychosocial wellbeing of the child is important. This article is reviewed in three sections: pharmacologic therapy, physiotherapy and support therapies.

Key words: Juvenile idiopatic arthritis, medication, physiotherapy


J

J

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİT’DE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Advanced Therapy for Juvenile Idiopathic Arthritis

Betül SÖZERİ YENİAY Necil KÜTÜKÇÜLER Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Sözeri Yeniay ve Kütükçüler

196

GİRİŞ

Juvenil idiopatik artrit (JIA), ağırlıklı olarak peri-ferik eklemleri tutan, endojen ve eksojen anti-jenlerin etkileşimi sonucu bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonu ile seyreden bir hastalıktır. Diğer nedenler dışlandıktan sonra 16 yaşından önce başlamış ve 6 haftadan uzun süren artrit JIA olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalığın çe-şitli alt tipleri tanımlanmıştır (Tablo I). (1)

Tablo I. Juvenil İdiopatik Artritin (JIA) alt tipleri

JIA Alt tipleri Görülme Oranı (%)

Sistemik Tip 10-20

Oligoartriküler Tip (Süregen /Uzamış Oliartiküler)

40-60

Poliartiküler RF(-) RF(+)

20-25 5-10

Entezitle ilişkili artrit -

Psöriatik artrit 5

Diğer -

Özellikle son yıllarda etiyo-patogenezin aydınla-tılması, eklemlerdeki yangının biyolojisinin daha iyi anlaşılması ile geliştirilen hedefe yönelik ilaçlar ile JIA tedavisi gelişmeler göstermiştir.

Tedavinin amacı, ağrının kontrolü, eklem hare-ket yeteneğinin ve işlevlerinin korunması veya geri kazanılması, eklem hasarının önlenmesi, hastalığı baskılayarak, normal büyümenin ve aktivitenin sağlanmasıdır.

Hastalıkta iki tip klinik baskılanma tanımlanmış-tır (2). Aktif artrit, ateş yüksekliği, döküntü, sple-nomegali, lenfadenopati, üveit gibi klinik pato-lojilerin gerilemesi, muayene eden doktorun hasta hakkındaki olumlu izlenimi ancak akut faz yanıtlarının normal olmaması inaktif hastalık olarak kabul edilmektedir. Amerikan Romatizma Derneği (ACR)’ne göre, tedavi altında en az altı ay inaktif hastalık hali tedavili klinik remisyon (parsiyel remisyon); tedavi kesildikten sonra en az on iki ay hastalığın aktif olmaması ise klinik remisyon (tam remisyon) olarak tanımlanmak-tadır.

Tedavi yaklaşımı olarak, yaklaşık 25 yıldır pira-mid modeli izlenmektedir. Bu yöntemde, tedavi non steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ile başlar, hastanın klinik durumuna göre giderek ilerler (3). Bununla birlikte, bazı durumlarda daha yoğun tedavi uygulanması gerekmektedir. Bazı klinik ve laboratuar belirteçler yoğun tedavi uygulamasında yol gösterici olur (poliartiküler tipte romatoid faktör pozitifliği gibi) (4). Bu nedenle diğer romatolojik patolojilerde olduğu gibi hastalığın değil hastanın tedavi edilmesi daha uygun bir yaklaşım olacaktır.

Bu makalede, JIA’nın tedavi programı farmako-lojik tedavi, fizik tedavi ve rehabilitasyon ve des-tek tedaviler olmak üzere üç ayrı başlık halinde aktarılacaktır.

I. FARMAKOLOJİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ

1.1. STEROİD OLMAYAN ANTİENFLAMATUAR İLAÇLAR (NSAİİ)

NSAII’lar ağrı tedavisinde en sık tercih edilen ilaç grubunu oluştururlar. Bu grup ilaçlar özellikle orta şiddetteki oligoartiküler JIA’ da başlangıç tedavisi olarak kullanılırlar. Bunların içinde ibuprofen (30-40 mg/kg/gün), naproksen sodyum (10-20 mg/kg/gün) endometazin (1.5-3 mg/kg/ gün) ve tolmetin (20-30 mg/kg/gün) en çok ter-cih edilen ilaçlardır. Siklooksijenaz enzimini inhi-be edip, prostoglandin oluşumun engelleyerek etki gösterirler. İnflamasyon döngüsünün son aşamasına müdahale etmelerinden dolayı etkileri çok çabuk ortaya çıkar, ancak, hastalığın seyrin-de oluşan doku hasarını engelleyemezler (5).

Yan etkileri özellikle gastro-intestinal sistemde ortaya çıkar. Ciddi erozyon, ülserasyon nadir olarak görülür (6). Bu grup ilaçların tok karnına ve mide koruyucu (proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör blokerleri, misoprostol gibi) ilaç-larla birlikte alınması önerilmektedir. Ek olarak renal ve santral sinir sistemine de ait yan etkileri de vardır. Özellikle Naproksen sodyum kullanı-mına bağlı pseudoporfiria görülebilmekte olup

Juvenil İdiopatik Artrit’de Tedavi Yaklaşımları

197

tedavi süresince yüksek koruma faktörlü krem kullanımı önerilmelidir (7). Bu yan etkilerine yönelik olarak hastaların 3- 6 ay aralarla izlemi önerilmektedir (8, 9).

1.2. STEROİDLER

Steroidler, anti-inflamatuar ilaçlar içinde en et-kili olanıdır. Ancak yan etkilerinin fazla olması ve yıkıcı eklem hasarını belirgin olarak önleme-meleri nedeniyle sınırlı kullanıma sahiptirlerdir. Özellikle sistemik tip JIA grubunda, NSAII'lere yanıt alınamadığı durumlarda önerilmektedir. Eklemdeki ağrı, şişlik, duyarlılık veya iç organ tutulumunda (kardit, hepatit, pulmoner hastalık vs.) steroid tedavisine iyi yanıt alınmaktadır, ancak eklemlerdeki yıkım devam eder. Bu endi-kasyonda en çok tercih edilen prednison’ dur. Etki süresi kısa, mineralokortikoid aktivitesi az ve yan etkileri seyrektir. Genelde düşük doz (10mg/gün) oral tedavi önerilirken; aşırı kilo kaybı, ısrarlı sedimentasyon yüksekliği ve şid-detli ağrıyla birlikte olan poliartiküler tip JIA ve sistemik tip JIA’ da parenteral yüksek doz metil-prednisolon (‘pulse’ tedavi) kullanılabilmektedir (30 mg/kg/gün). Steroid tedavisinin uzun süreli kullanımlarında ciddi yan etkileri görülebilmek-tedir (büyüme geriliği, glukoz intoleransı, hiper-tansiyon ve osteoporoz vd.). Tedavinin kısa sü-reli tutulması bir an önce düşük doz oral tedaviye geçilmesi yaygın bir kullanımdır.

Oligoartiküler tip JIA’nın büyük eklem tutulu-munda intraartiküler steroid (IAS) kullanımı oldukça yararlıdır (10). İAS, sinovitin hızlı ve et-kin tedavisini sağlar. Bu amaçla uzun etkili depo steroidler (metil prednizolon asetat ya da triam-nisolon heksasetonid) kullanılmaktadır (10,11). İlaç direkt olarak eklem içine ya da bursa ten-don kılıfı veya entezislere yapılır. Büyük eklem-lere 1mg/kg/doz, küçük eklemlere ise 0.5mg/ kg/doz uygulanır (12). Uygulama sonrasında eklemin 24 saat istirahati ve ardında fizyoterapi ile desteklenmesi gerekmektedir (13). Hastalık aktivitesine göre tek başına, NSAII veya hastalık modifiye edici ilaçlarla (DMARD) kombine olarak uygulanmaktadır (12). IAS uygulaması sonrası

nadiren subkutan atrofi, uygulanan bölgede depigmentasyon, septik artrit, kimyasal artrit veya ilacın emilimine bağlı olarak sistemik yan etkiler görülebilir (14). Bu yan etkiler sık görül-mediğinden genel bir görüş olarak intraartiküler steroidlerin sistemik yan etkiler oluşturmadığı söylenebilir (10).

1.3. HASTALIK MODİFİYE EDİCİ ANTİROMATİZMAL İLAÇLAR (DMARD)

Metotreksat (MTX) bu grup içinde en çok tercih edilen ilaçtır. Yüksek etkinliği, iyi güvenilirlik profili ve düşük maliyeti ile referans ilaç özelliği taşımaktadır. İlk kez 1992 de Giannini ve ark. (15) tarafından poliartiküler tip JIA’ da etkinliği kanıtlanmıştır ve bu zamana kadar tüm JIA tiplerinde ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.

MTX, bir folik asit analoğudur, dihidrofolat re-düktaz enzimine folik asitten daha sıkı bağlana-rak enzim inhibisyonu yapar ve folik asit düze-yinin azalmasını sağlayarak özellikle hızlı bülü-nen hücrelerdeki DNA ve RNA üremini baskılar. Aynı zamanda hücre içinde 5-aminoimidazol-4-karboksiamid ribonükleotid (AICAR) akumülas-yonunu arttırarak, inflamasyon bölgesinde ade-nozin yapımını stimüle edip, nötrofillerin endo-tel hücreleri ve sinovyal hücrelere adezyonunu engeller (16). Aynı zamanda IL1 aktivasyonunu engelleyerek, Lökotrien B4 ve IL 8 üretimini inhibe eder ve sinovyal kollajenaz geninin exp-resyonunda azalma sağlayarak antiinflamatuar etki oluşturur.

Haftalık olarak 1mg/kg veya 15-30 mg/m2 kulla-nılması uygundur. Emilimi hastadan hastaya de-ğişmekle birlikte aç iken daha iyi olduğu bildiril-mektedir (17). Alındıktan sonra yaklaşık 24 saat içinde böbrekler ile eliminasyona uğramaktadır.

Yan etki olarak sıklıkla serum transaminazla-rında yükselme ve bulantı görülürken; geçici mukozit, baş ağrısı, saç dökülmesi, psişik bo-zukluklar, kemik iliği baskılanması ve mide ülserini de nadiren görüldüğü bildirilmiştir (18, 19). Bu yan etkilere yönelik olarak ilacın antie-metik ile birlikte verilmesi, yatma zamanında


198

veya sub kutan uygulanması veya dozunun azaltılması önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda folik asit desteğinin özellikle hepatotoksiste ris-kini ve gastrointestinal etkileri azalttığı gösteril-miştir (18, 19). Hastaların 1- 2 ay aralıklarla hepatotoksisite, pansitopeni ve renal etkilenme yönünden izlenmesi önerilmektedir.

Sulfosalazin (SSZ), hem anti inflamatuar hem de anti bakteriyel etkinliği olan bir ilaçtır. Sulfo-salazin ve metabolitleri zayıf siklooksijenaz (COX-1, COX-2) ve folat metabolizması inhibisyonu ile güçlü AICAR transformilaz inhibisyonu yaparlar. Düşük oranda kemotaksis ve superoksid üreti-mini de inhibe ederek etki gösterir (20).

Özellikle geç başlangıçlı oligoartiküler tip JIA ve entezitle ilişkili artritte etkinliği gösterilmiştir (20). Bulantı, karın ağrısı, diyare, döküntü, ateş, transaminazlarda yükselme ve sitopeni sık gö-rülen yan etkileridir. Steven- Johnson sendromu nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyo-nudur. Hastaların yarısından fazlasında turuncu renkte idrar görülebilir. Tedavi başladıktan bir ay sonra ve her 3 ayda bir laboratuar testleri ile izlem önerilmektedir.

Hidroksiklorokin, anti- malaryal bir ilaç olup 1951’den beri özellikle poliartiküler JIA’da kullanılır (21). Brewer ve ark.’nın (22) yaptıkları kontrollü çalışmada bu ilacın JIA tedavisinde anlamlı etkisi saptanmamıştır. Etki mekanizması halen bilinmemekle birlikte hücre hareketlerini durdurduğu, monositlerden prostoglandin ve IL-1 salınımını inhibe ettiği gösterilmiştir. Üst gastrointestinal sistemden tamamen emilip, idrar ve feçes ile elimine edilmektedir. Anti enflamatuar etkinliği alındıktan 2-4 ay sonra ortaya çıkmaktadır. 6 mg/kg/gün dozunda kulla-nımı önerilmektedir. Genellikle iyi tolere edilebi-len bir ilaç olup, bulantı, dispepsi gibi gastro-intestinal yan etkileri görülebilmektedir. Kornea ve nadiren de retinada birikebilir. Bu nedenle hastaların 6 ay aralarla oftalmolojik değerlendir-meden geçirilmesi önerilir.

Leflunomid, antiproliferatif bir ilaçtır, pirimidin sentezini baskılayarak etki eder. Monoterapi

veya MTX ile kombine kullanılır. MTX yanıtının yetersiz olduğu poliartiküler JIA’lı hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir (20).

Siklosporin A ile yapılmış kontrollü çalışma bulunmamakla birlikte sistemik JIA da görülen makrofaj aktivasyon sendromunda 3- 5 mg/kg/ gün dozunda kullanılmaktadır (24,25). Artrit te-davisinde ise MTX ile kombine olarak 2.5-5 bmg/ kg/gün dozunda önerilmektedir. Hipertansiyon, nefrotoksisite, hipokalsemi ve hipomagneze-miye bağlı kas krampları, hirsutizm ve dişeti hipertrofisi görülen yan etkileridir (24,25).

Azotiopürin, bazı hastalarda 2.5- 5 mg/kg/gün dozunda etkili olabilmektedir. Karın ağrısı, tran-saminaz yüksekliği, thiopürine methyltransferaz (TPMT) mutasyonu olan kişilerde şiddetli sito-peni ve döküntü sık görülen yan etkisidir (26, 27).

Talidomid, immun sistem üzerinde TNF-α, IL- 1β, IL-6, ve nüklear faktör-kappa β (NF-κβ) üretimini azaltarak etki gösterir. Lehman ve ark. (28) tarafından yapılan çalışmada randomize olmayan kontrollü çalışmada, tedaviye dirençli sistemik artritte etkili olduğu gösterilmiş. Geçici karıncalanma ve uyuşukluk hissi dışında anlamlı bir yan etki saptanmamıştır.

1.4. BİYOLOJİK TEDAVİ AJANLARI

İmmun sistem hücrelerinin salgıladığı molekül-ler, bu moleküllerin türevleri ve rekombinan formları ile yapılan tedavilere biyolojik tedaviler denir. Bu tedaviler ile genel bir immunsupres-yon yapılmadan hastalığın patogenezinde rol oynayan molekülleri bloke edilmektedir.

Bu grup ilaçların maliyeti oldukça yüksek olup, çeşitli yan etkileri bulunmaktadır. Bu nedenle seçilmiş hasta gruplarında kullanılması öneril-mektedir.

a. Anti TNF Tedavi

Etkilenen eklemlerde proinflamatuvar sitokinler, antienflamatuvar sitokinlerden daha fazladır, bunlar içinde en önemli olanı kronik inflamas-yona, kıkırdak yıkımına ve kemik kaybına da


199

katkıda bulunan anahtar niteliğindeki tümör nekroz faktörü (TNF)’dir.

TNF, sinovit oluşumunda, bölgeye nötrofil, mo-nosit, T-lenfosit göçünü kontrol etmede ve eklem yıkımında önemli rol oynar. TNF’nin üç formundan biri olan TNF-α esas olarak makro-fajlar ve T-lenfositleri tarafından üretilir. TNF-α inflamatuvar etkisinin yanısıra IL-1, IL-6, IL-8 ve GM-CSF’yi uyarır. Kıkırdak ve diğer doku kayıp-larını da hızlandıran ‘metalloproteinazlar’ın üre-timini de arttırırlar (29).

TNF’nin TNFRA1(p55) ve TNFRB1 (p75) olmak üzere iki reseptör mevcuttur. Her iki reseptör transmembran protein sınıfına ait olup ekstrasel-lüler kısmı TNF ile etkileşim sonucunda mem-brandan ayrılmaktadır. Bu özellik reseptörlerin TNF’nin oluşturduğu hasarlayıcı sinyal iletimini önlemeye yöneliktir. Fizyolojik koşullarda bu re-septörün bir kısmı çözünmüş halde (sTNFR) dola-şımda mevcuttur. sTNFR’ler enflamasyon anında dolaşımda artan TNF’yi nötralize etmektedir.

Anti TNF grubu içinde yer alan Etanercept, İnfliximab ve Adalimumab; TNF’ye veya hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanarak sitokin blo-kajı oluştururlar. Bu ilaçlar metotreksat tedavisi-ne dirençli olgularda önerilmektedir.

Etanercept; rekombinan teknoloji ile üretilen p75 (tip II) solubl TNF reseptörü olup, hem TNF-α’ yı, hem de TNF-β’yı, özellikle TNF-α’yı yüksek affinite ile bağlar. Bir başka deyimle, p75 soluble TNF reseptörü için non-spesifik füzyon proteini-dir. JIA tedavisinde kullanımı için Food and Drug Adminstration (FDA) onayı mevcuttur. Tek başına veya MTX ile birlikte 0.4 mg/kg haftada iki kez veya 0.8mg/kg haftada birkez subkutan yolla uygulanır. JİA’da %74 oranında klinik iyileşme sağlamıştır. Enjeksiyon yerinde ağrı ve irritasyon-dur, üst solunum yolu enfeksiyonu sık görülen yan etkileridir (30, 31). Bazı erişkin romatoid art-ritli hastalarda ciddi enfeksiyonlara bağlı sepsis ve sitopeni bildirilmiştir. Etanercept kullanımı es-nasında canlı aşı yapılamadığından tedavi öncesi hastaların bağışıklık durumunun değerlendiril-mesi önerilmektedir (32).

İnfliximab; TNF-α’yı hedef alan bir kimerik G1 monoklonal antikordur. Solubl formda ve mem-brana bağlı TNF-α’ya bağlanarak, biyolojik akti-vitelerini inhibe eder. Bu etkisine ek olarak; kompleman bağlanması veya antikora bağımlı sitotoksisite yoluyla TNF-alfa üreten hücrelerin yıkımına neden olur. Bu etkisi ile de inflamatu-var hücrelerin romatoid eklem içine infiltrasyo-nunu azaltır. İnfliximab, TNF-β’yı nötralize etme-mektedir. İlk kez 1998’de Crohn hastalığı için FDA onayı almış, 1999’da en az 3 aydır ve 15 mg/ hf da MTX almasına karşın yanıt alınamayan RA’li hastalarda MTX ile birlikte kullanmak şartı ile FDA onayı verilmiştir (33).

İnfliximab 100 mg flakon olup 10 ml ile sulandı-rılır. Doz 3-10 mg/kg arasında olup çocuklarda sıklıkla 5 mg/kg kullanılır, erişkinde 20 mg/kg’ dek çıkılabilir. 10 ml’ye sulandırıldıktan sonra 250 ml izotonik içine dilüe edilir, 2-3 saatte infüze edilir. 0.-2. ve 6. haftalarda uygulandık-tan sonra 8 hafta ara ile 2 yıl süreyle kullanılır. Laboratuvar ve klinik araştırmalar eşliğinde yararı 12.haftada değerlendirilmeli, ona göre devam edilmelidir.

Akut infüzyon reaksiyonları (ateş, ürtiker, göğüs ağrısı, hipertansiyon, dispne) ve geç hipersensi-tivite reaksiyonları görülebilmektedir. Viral ve bakteriyal enfeksiyonlara eğilim yaratabildiği ve otoantikor oluşumuna yol açtığı bildirilmektedir.

Adalimumab; İnsan anti-TNF-α monoklonal antikorudur. TNF-α nın p55 ve p75 reseptörleri ile interaksiyonunu bloke eder. 40mg/haftada bir kez subkutan yolla uygulanır. Yarı ömrü 2 haftadır. İlk kez poliartiküler JIA l’lı bir hastada 24 mg/m2 olarak uygulanmış ve etkinliği gös-terilmiştir (33). Hastalığın erken dönemlerinde MTX ile birlikte kullanıldığında eklem erozyonu-nu engellediği gösterilmiştir (34).

b. Anakinra: Rekombinant insan IL- 1 Resep-tör Antagonisti (IL-1RA)’dir. IL-1R’ye bağlanarak IL-1 α ve βnın bu eseptöre bağlanmasını ve sin-yal iletimini engeller. Erişkinlerde 100 mg /gün subkutan çocuklarda ise 1- 2 mg/kg/gün kulla-nılabilmektedir (35). Sistemik tip JIA etkinliği


200

gösterilmiştir (36). Enjeksiyon bölgesinde ağrı ve şişlik olabilir. Enfeksiyon sıklığında artış bildiril-memiştir.

c. Rituximab: Matür B hücrelerinin ana anti-jenik belirleyicisi olan CD20’nin insan monoklo-nal antikorudur. Tedaviye dirençli romatolojik hastalıklarda (RA, Lupus, dermatomyozit, sjög-ren hastalığı), hemolitik anemiler, immun trom-bositopenik purpura ve çeşitli vaskülitlerin teda-visinde kullanılabilmektedir (37). JIA’da kullanı-mı bildirilmemiş olup erişkin romatoid artritli hastalarda MTX ve siklofosfamid ile kullanılabil-mektedir (38).

Abadacept (CTLA- 4 Ig), bir immunmodulatör olup aktive T lenfositlerdeki CD28-CD80/86 in-teraksiyonunu ve co stimulasyonunu bloke ede-rek etki gösterir. Ayda bir kez 10 mg/kg dan intravenöz olarak verilir. Erişkin RA’de etkinliği gösterilmiştir (40).

d. Anti IL-6, etanercept tedavisine yanıtsız has-talarda kulanılabilmektedir. IL6 ateşin oluşunda, akut faz reaktantlarının sentezinde, büyüme ge-riliği, osteoporoz ve anemi gibi sistemik JIA komplikasyonlarının oluşumunda TNF alfadan daha etkin bir role sahiptir (40).

1.5. OTOLOG KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU (OKİT)

Wulffraat ve ark. (41) tarafından 34 JIA’lı hastaya OKİT uygulanmış ve bunların %53’ünde ilaçsız tam remisyon bildirilmiştir. OKİT protokolünün geliştirilmesine ilişkin pek çok çalışma bulun-makla birlikte halen deneysel bir tedavi yöntemi olarak değerlendirilse de ileriki dönemlerde umut verici olarak görülmektedir (32).

III. FİZİK EGZERSİZLER

Deformitelerin engellenmesi, önceden oluşmuş olanların düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin arttı-rılması amacıyla ilaç tedavisine ek olarak uygun rehabilitasyon programının önerilmesi önem taşımaktadır.

Hastalık başlangıcında ekstensör ve fleksör kas-ların güçlendirilmesi (izometrik egzersizler) ve

eklemin atele alınarak dinlendirilmesi; kronik dö-nemde ise ekstremiteye yönelik egzersizler (kas gruplarının güçlendirilmesi, eklem hareket sınır-larının desteklenmesi gibi) önerilmektedir (42).

Bu hastalıkların seyri sırasında görülen ağrı, ha-reket kısıtlılığı ve eklem kontraktürleri ileri dü-zeyde bağımlılığa yol açabilmektedir. Fizyotera-pi ile var olan şekil bozuklukları azaltılıp ve kasların güçlendirilmesi ile bir miktar rahatlama sağlanabilir ama önemli olan multidisipliner bir yaklaşım ile fonksiyon bozukluğunu önlemeye, bozulmuş fonksiyonu düzeltmeye ve kalan fonk-siyonu sürdürerek hastaların normal yaşam için maksimum güce ulaşmasını sağlamaktır. Bu amaçla uygulanan bir dizi tedavi yöntemi bulun-maktadır;

1. Akut ve kronik ağrıyı kontrol altına almak,

2. Kas gücünü ve eklem hareket açıklığını sür-dürmek

3. Destekleyici önlemler almak

4. Hasta ve hasta ailesinin eğitimini sağlamak

IV. DESTEK TEDAVİLER

1. PSİKOSOSYAL DESTEK

Bir çocuğun psikososyal durumu ve ailesi yaşam kalitesini etkileyen en önemli unsurlardır. JIA gibi kronik bir hastalıkla karşılaştıkları zaman yoğun bir endişe, kızgınlık ve üzüntü duyan hasta ve ailesinin desteklenmesi tedaviye olumlu katkılar sağlayacaktır.

Hastalığın doğasının nasıl olduğu, tedaviden ne-ler beklenmesi gerektiği ve hastalık seyri hak-kında yeterince bili verilmelidir. Çocuğun yaşına uygun oyunlara katılması ve okul düzeninin de-vam etmesi için desteklenmesi önem taşımak-tadır.

2. BÜYÜME YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ

Özellikle sistemik JIA’lı hastalarda görülen bü-yüme geriliği, fonksiyonel ve psikososyal açıdan kötü bir etki yaratmaktadır. Hem sitokinler (IL-6 vd.) hem de kullanılan steroid tedavisinin sonu-


201

cu olarak ortaya çıkmaktadır. Büyüme faktörle-rinin düzeylerinde ki azalma da büyüme geriliği ile ilişkili olmaktadır (43). Rekombinant büyüme hormonu (hGH) analogları ile yapılmış bazı çalışmalarda lineer büyümeye katkı sağladıkları bildirilmiştir (43).

3. OSTEOPOROZUN TEDAVİSİ

JIA da kemik dokusunun azalmasına neden olabilecek pek çok faktör bulunmaktadadır. Kontrol altına alınmamış hastalıkta görülen ke-mik rezorbsiyonunda IL-6 önemli bir etkendir. Pepmuoeller ve ark. (44) tarafından yapılan çalışmada JIA’ lı 41 çocuğun kemik yoğunluğu kontrol grubuna göre daha azalmış olarak ve kemik yoğunluğu ile hastalık aktivitesi arasında negatif bir korelasyon saptanmıştır. Bu sonuç-ların doğrultusunda hastalığın kontrol altına alınması ve kalsiyum-D vitamini desteği ile osteoporozun engellenmesi sağlanabilecektir.

4. ÜVEİT TEDAVİSİ

Göz tutulumu daha çok oligoartiküler tipte gö-rülmektedir. Bu grupta dört hastadan birinde

kronik ön üveit ortaya çıkmaktadır. Erken dö-nemde tedavi edilmezse bu körlüğe kadar iler-leyerek önemli bir sakatlık oluşturur. Altı yaşın-dan küçük oligoartiküler tutulumu olan ANA po-zitifliği olan kız çocuklarında sık olarak görül-düğü bildirilmiştir (10).

Üveit tedavisinde topikal steroidler ve midriya-tikler ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. Di-rençli olgularda immunsupresif ajanlar ve anti TNF grubu ilaçların kullanılması önerilmektedir (45).

SON SÖZ

Juvenil idiopatik artrit, seyri bireyden bireye de-ğişebilen uygun tedavi ile yüz güldürücü sonuç-lar alınabilen ama aksi durumlarda özürlülük gibi ciddi morbidite oluşturabilen bir hastalıktır. Hastalığın tedavisini, çocuğun ve ailesinin aktif katılımını sağlayarak, pediatrik romatolog, fizyo-terapist, ortopedist, göz hastalıkları uzmanı ve çocuk psikiyatristinden oluşan bir ekiple sürdür-mek uygun olacaktır.

KAYNAKLAR 1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic

arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31:390-392.

2. Wallace CA, Ruperto N, Giannini E. Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance; the Pediatric Rheumatology International Trials Organization; Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Preliminary criteria for clinical remission for select categories of juvenile idiopathic arthritis (JIA). The Journal Rheumatology 2004; 31: 2290–2294.

3. Levinson JE, Wallace CA. Dismantling the pyramid. J Rheumatol 1992;19: 6-10.

4. Hashkes JP, Laxer RM. Medical Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis. JAMA 2005, 294;13:1671-1684.

5. Fresko I. Romatizmal hastalıklarda tedavi. IU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Romatizmal hastalıklar Sempozyumu,1999 s:45-54.

6. Kenan GF, Gianni EH, Athreya BH. Clinically significant gastropathy associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use in children with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol1995,22:1149-1151.

7. Mehta S, Lang B. Long –term follow-up of naproxen- induced pseudoporphyria in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.1999;42:2252-2254.

8. Petty RE, Cassidy JT. Juvenile idiopathic arthritis.In: Cassidy JT, Petty RE (eds) Textbook of Pediatric Rheumatology. WB Saunders Company 2001:214-217.

9. Cassidy JT, Petty RE. Juvenile rheumatoid arthritis.In: Cassidy JT, Petty RE (eds) Textbook of Pediatric Rheumatology. WB Saunders Company 2001:218-319.

10. Kasapcopur Ö, Arısoy N. Juvenil idiopatik artrit.Türk Pediatri Arşivi.2003;38:8-19.

11. Eberhard BA, Sison MC, Gottlieb BS and Ilowite NT. Comparison of the intraarticular effectiveness of triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in treatment of juvenile rheumatoid arthritis.The Journal of Rheumatology 2004; 31: 2507–2512.

12. Davis PJC, McDonagh JE. Management of paediatric musculoskeletal conditions in children and young women. Best Practice & Res. Clin. Rheumatol.2006: 20: 263–278

13. Chakravarty K, Pharoah PDP & Scott DGI. A randomised controlled trial of post-injection rest following steroid therapy for knee synovitis. British Journal of Rheumatology 1994; 33: 464–468.

14. Gondwe JS, Davidson JE, Deeley S et al. Secondary Cushing’s syndrome in children with juvenile idiopathic arthritis following intra-articular triamcinolone acetonide administration. Rheumatology 2005; 44: 1457–1458.


202

15. Giannini EH , Brewer EJ, Kuzmina N, et.al. Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid artritis Results of the USA-USSR double –blind, placebo-controlled trial. The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group and The Cooperative Children’sStudy Group. New England Journal of Medicine 1992;326:1043-1049.

16. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. The antiinflammatory mechanism of methotrexate. Increased adenosine release at inflamed sites diminishes leukocyte accumulation in an in vivo model of inflammation. The Journal of Clinical Investigation 1993; 92: 2675–2682.

17. Wallace CA, Bleyer A, Sherry DDet al. Toxicity and serum levels of methotrexate in children with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1989; 32: 677–681.

18. Ravelli A, Migliavacca D, Viola S et al. Efficacy of folinic acid in reducing methotrexate toxicity in juvenile idiopathic arthritis. Clinical and Experimental Rheumatology 1999; 17: 625–627.

19. Ortiz Z, Shea B, Suarez-Almazor ME et al. The efficacy of folic acid and folinic acid in reducing methotrexate gastrointestinal toxicity in rheumatoid arthritis. A metaanalysis of randomized controlled trials. The Journal of Rheumatology 1998; 25: 36–43.

20. Varbanova BB, Dyankov ED. Sulphasalazine. An alternative drug for second-line treatment of juvenile chronic arthritis. Advances in Experimental Medicine and Biology 1999; 455: 331–336.

21. Van Kerckhove C, Giannini EH, Lovell DJ. Temporal patterns of response to D-penicillamine, hydroxychloroquine, and placebo in juvenile rheumatoid arthritis patients. Arthritis and Rheumatism 1988;31: 1252–1258.

22. Brewer EJ, Giannini EH, Kuzmina N, Alekseev L. Penicillamine and hydroxychloroquine in the treatment of severe juvenile rheumatoid arthritis. Results of the USA–USSR double-blind placebo-controlled trial.The New England Journal of Medicine 1986; 314(20): 1269–1276.

23. Silverman E, Spiegel L, Hawkins D, ve ark. Long- term open-label preliminary study of safety and efficacy of luflunomide in patients with polyarticular- course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52:554-562

24. Ravelli A, De Benedetti F, Viola S, Martini A. Macrophage activation syndrome in systemic juvenile rheumatoid arthritis successfully treated with cyclosporine. Journal of Pediatrics 1996;128:275- 278.

25. Mouuy R, StephanJL, Pillet P, et al. Efficacy cyclosporine A in the treatment of macrophage activation syndrome in juvenile arthritis: report of five cases. Journal of Pediatrics 1996;129:750-754.

26. Savolainen HA, Kautiainen H, Isomaki H, et al. Azathioprine in patients with juvenile chronic arthritis: a long-term follow up study. The Journal of Rheumatology 1997; 4: 2444–2450.

27. Lin YT, Yang YH, Tsai MJ, Chiang BL. Long-term effects of azathioprine therapy for juvenile rheumatoid arthritis. Journal of the Formosan Medical Association 2000; 99: 330–335.

28. LehmanTJ, Schecher SJ, Sundel RP,Olivera SK,et al Thalidomide for severe systemic onset juvenile chronic arthritis Journal of Pediatrics 2004;145:856-857.

29. Fox DA. In: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. Vol 1. 14th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 2001:1085-102

30. Giannini EH, Lovell DJ, Ilowite NT et al. Safety outcomes from a Phase IV pediatric registry: Etanercept (Enbrel) therapy in children and adolescents with juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Arthritis and Rheumatism 2004; 50(supplement): S90.

31. Lahdenne P, Vahasalo P, Honkanen V. Infliximab or etanercept in the treatment of children with refractory juvenile idiopathic arthritis: an open label study. Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62: 245–247.

32. Wallace CA. Current management of juvenile idiopatic arthritis. Best Practice and Res. Clin. Rheumatol.2006: 20:2: 279-300 33. Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S et al. Preliminary data from the study of adalimumab in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA).

Arthritis and Rheumatism 2004;50: S436. 34. Keystone EC, Haraoui B, Bykerk VP. Role of adalimumab in the treatment of early rheumatoid arthritis. Clinical and Experimental

Rheumatology 2003; 21(5 supplement 31): S198–S199. 35. Verbsky JW, White AJ. Effective use of the recombinant interleukin 1 receptor antagonist anakinra in therapy resistant systemic onset

juvenile rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology 2004;31:2071–5. 36. Banchereau J, Punaro M, Arce E, Allantaz F, Pascual V. Role of interleukine -1 (IL-1) in the pathogenesis of systemic onset juvenile

arthritis and clinical response to IL-1 blockade. J Exp Med 2005; 201:1479-1486 37. Silverman GJ, Weisman S. Rituximab therapy and autoimmune disorders. Prospects for anti-B cell therapy. Arthritis and Rheumatism

2003; 48: 1484–1492. 38. Edwards JCW, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with Rituximab in patients with rheumatoid arthritis.

The New England Journal of Medicine 2004; 350: 2572–2581. 39. Genovese MC, Becker JC, Schiff M et al. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. The New

England Journal of Medicine 2005;353: 1114–1123. 40. De Benedetti F, Martini A. Targeting the interleukin-6 receptor: a new treatment for systemic juvenile idiopathic arthritis? Arthritis Rheum.

2005; 52:687-93. 41. Wulffraat NM, Vastert B, Tyndall A. Treatment of refractory autoimmune diseases with autologous stem cell transplantation: focus on

juvenile idiopathic arthritis. Bone Marrow Transplantation 2005; 35(supplement 1): S27–S29. 42. Emery HM, Bowyer SL, Sisung CE. Rehabilitation of the child with rheumatic disease. Pediatric Clinics of North America 1995;42:1263-

1283. 43. Davies UM, Rooney M, Preece MA et al. Treatment of growth retardation in juvenile chronic arthritis recombinant human growth hormone.

Journal of Rheumatolgy 1994;21:153-158 44. Pepmueller PH, Cassidy JT, Allen SH, Hillman LS.Bone mineralization and bone mineral metabolism in children with juvenile rheumatoid

arthritis. Arthritis and Rheumatism1996;39:746-757. 45. Murray KJ, Lovell DJ. Advanced therapy for juvenile arthritis. Best Practice and Res. Clin. Rheumatol.2002: 16:3: 361-378. Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Betül Sözeri Yeniay Adres: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Bornova/İZMİR Tel/Faks: 0232 390 37 02 / 0 232 390 39 18 E-posta: [email protected]


203

204

KONU DİZİNİ EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (1-3): 210

İNDEKS 2007; 14 (1-3)

4

205

İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (3): 205-208

Cilt 14, Sayı 1, 2007 Annelerin Aşılar Konusundaki Bilgi ve Davranışları Mothers’ Knowledge and Behaviours about Vaccines Ayşegül İŞLER, Figen Işık ESENAY, Zafer KURUGÖL, Zeynep CONK, Güldane KOTUROĞLU ...............1 Hepatit B Virus Aşısına Gerçek Yanıtsız Çocuklarda Çölyak Hastalığı Seropositivitesi The Seropositivity of Celiac Disease in Children with True Non-Responsiveness to Hepatitis B Vaccine Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Tümer PALA, Tamer ŞANLIDAĞ, Vildan ÜRK, Ayşe ARISOY, Fikret ÇAVUŞOĞLU, Beril ÖZBAKKALOĞLU, Erhan ESER, Erhun KASIRGA .........................................7 Çocuklarda Metoklopramid Kullanımına Bağlı Distonik Reaksiyonlar Dystonic Reactions Due to Metoclopramide Use in Children Hasan AĞIN, Emine DİLEK, Ferah GENEL, Füsun ATLIHAN..............................................................13 Tip 1 Diyabetli Çocukların Diyabetli Olmakla İlgili Duygu Durumlarının İncelenmesi The Investigation of Feelings of Children with Type 1 Diabetes Hatice Bal YILMAZ, Burcu DANIŞMAN, Fatma TAŞ ............................................................................17 Poliklinik Hastalarimizda Hepatit A ve B Seroprevalansi Hepatitis A and B Virus Infection Seroprevalence in the Patients Presented to Outpatient Clinic Sezin Aşık AKMAN, Can ÖZTÜRK, Sabriye ÇOKÇEKEN OKÇU, Şükran KÖSE, Ali Rahmi BAKILER .....23 Myofibriler Myopati: Olgu Sunumu ve Literatür Taraması Myofibrillar Myopathy: Case Report and Review of Literature. Gülden DİNİZ, Mustafa BARUTÇUOĞLU, Hurşit APA, Nedret URAN, Safiye AKTAŞ .............................29 Cutis Marmorata Telengiectatica Congenita’li Bir Olgu Cutis Marmorata Telengiectatica Congenita: A Case Report Mehmet Tayip ARSLAN, Ebru TÜRKOĞLU, Güzide AKSU, Sadık AKŞİT .............................................33 Arteriyel Hipertansiyonun Nedeni Olarak Spontan Renal Subkapsüler Hematom A case of Arterial Hypertension Due to Renal Subcapsular Hematoma Yılmaz TABEL, Sevgi MİR, Yılmaz AY, Fatma MUTLUBAŞ ..................................................................37 Çocukluk Çağında Kronik Karın Ağrısının Nadir Bir Nedeni: Trikobezoar An Unusual Cause of Chronic Abdominal Pain in Childhood: Trichobezoar Murat ANIL, Alkan BAL, Zümrüt ŞAHBUDAK, Orhan Deniz KARA, Sezin Aşık AKMAN, Nejat AKSU.....41 Çocuklarda Akut Otitis Media Tanı ve Tedavisi Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media in Children Güldane KOTUROĞLU, Zafer KURUGÖL...........................................................................................47

Ege Ped Bül 14 (3), 2007

206

Çocukluk Çağı Aşıları ve Thiomersal Childhood Vaccines and Thiomersal Levent MİDYAT, Ayten EGEMEN .......................................................................................................53 Çocukluk Çağı İnflamatuar Barsak Hastalığı Inflammatory Bowel Diseases in Childhood Gökhan TÜMGÖR, Çiğdem ARIKAN, Raşit Vural YAĞCI.....................................................................63 Cilt 14, Sayı 2, 2007 Manisa Yöresinde İlköğretim Çocuklarında Demir Eksikliği Anemisi Prevalansı Prevalence of Iron Deficiency Anemia in School Children in Manisa Vildan ÜRK, Ali ONAĞ, Dilek Yılmaz ÇİFTDOĞAN, Beyhan Cengiz ÖZYURT, Hüseyin GÜLEN.............79 Akkiz ve Konjenital Kalp Hastalıklı Çocuklarda Diş Çürüğü Prevalansı Caries Prevalance Among Children with Congenital and Acquired Heart Diseases Hüseyin TEZEL, Tijen PAMİR, C. Can ATAKAN, Erdal ERSAN, Ruhi ÖZYÜREK....................................87 Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği’nin (MSDÖ 10-18) Türkçe Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması A Validity and Reliability Study of the Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS 10-18) Turkish Version Sevcan ATAY, Zeynep CONK, Zuhal BAHAR, Mehmet KANTAR, Bahire BOLIŞIK ...............................93 Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu Foreign Body Aspiration in Children Hasan AĞIN, Betül BÜBER, Hurşit APA, Suna ASİLSOY, Nesrin GÜLEZ, Füsun ATLIHAN .................101 Süt Çocukluğu Döneminde Zehirlenme Poisoning in Infants Abdulkadir BOZAYKUT, Lale Pulat SEREN, İlke Özahi İPEK, Rabia Gönül SEZER............................107 İki Taraflı Fasiyal Sinir Felci: İki Olgu Sunumu Bilateral Facial Nerve Paralysis: Two Case Reports Tuğba HIRFANOĞLU, Ayşe SERDAROĞLU, Ali CANSU, Kıvılcım GÜCÜYENER...................................113 Akrep Sokması Sonrası Gelişen Geçici Kardiyak Sistolik Disfonksiyon: Olgu Sunumu Transient Cardiac Systolic Dysfunction After Scorpion Envenomation: Case Report Elif ÖZSU, Berna ŞAYLAN, Vedide TAVLI, Timur MEŞE, Türkay SARITAŞ ........................................119 Konjenital Faktör VII Eksikliği (Olgu Sunumu) Congenital Factor VII Deficiency (Case Report) Pelin KÖŞGER, Esra Arun ÖZER, Münevver YILDIRIMER, Şervan ÖZALKAK, Mehmet HELVACI .......123 Tübüler Proteinüri ve Enzimürinin Klinik Önemi

Ege Ped Bül 14 (3), 2007

207

Clinical Significance of Tubular Proteinuria and Enzymuria Önder YAVAŞCAN, Sevgi MİR .........................................................................................................127 Çocukluk Çağı Romatolojik Hastalıklarında Kardiyovasküler Sistem Tutulumu Cardiovascular Manifestations of Rheumatic Disease in Childhood Betül SÖZERİ YENİAY, Ertürk LEVENT............................................................................................135 Cilt 14, Sayı 3, 2007 Akut Piyelonefrit Olan Çocuklarda Trimetoprim / Sülfametoksazol, Sefaleksin ve Amoksisilin Profilaksilerinin Etkinliğinin Karşılaştırılması A Comparison of Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Cephalexin and Amoxicillin As Prophylaxis for Acute Pyelonephritis in Children Fatma İNCİ ARIKAN, Banu ACAR, Sinan ASLAN, Yıldız DALLAR ....................................................... 141 Annelerin Eğitim Durumunun Çocuk Yetiştirme Tutumlarına Etkisinin İncelenmesi An Analysis of the Effects of Mothers’ Educational Status on Their Parental Attitudes Candan ÖZTÜRK, Deniz ŞANLI ......................................................................................................145 Obezite Çocuklarda Düşük Benlik Saygısına Neden Oluyor Mu? Does Obesity Cause Low Levels of Self Esteem in Children? Zümrüt BAŞBAKKAL, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU, Nurdan AKÇAY, Bahire BOLIŞIK .........................151 Çocukluk Çağında Wilson Hastalığı: 46 Olgunun Klinik, Laboratuvar ve Histopatolojik Özellikleriyle Birlikte Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi Wilson’s Disease in Childhood: Evaluation of 46 Cases in Respect to Clinical, Laboratory and Histopathological Features Along With Treatment Results Çiğdem ARIKAN, Murat ÇAKIR, Hasan Ali YÜKSEKKAYA, Maşallah BARAN, Gökhan TÜMGÖR, Funda ÖZGENÇ, Raşit Vural YAĞCI, Sema AYDOĞDU........................................157 İzmir’de Bir İlköğretim Okulunda Aile İçi Şiddet Araştırması A Study of Domestic Violence in a Primary School in Izmir Murat BEKTAŞ, Candan ÖZTÜRK ...................................................................................................165 Kanserli Çocuklarda Yalnızlık Loneliness in Children With Cancer Hatice BAL YILMAZ, Figen Işık ESENAY, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU................................................171 Bir Olgu Nedeni İle Nörobruselloz Neurobrucellosis: A case report Ayşe TOSUN, Emine GÖKSOY, Emre ÇEÇEN, Ayvaz AYDOĞDU, Yusuf ZİYA ARAL...........................177 Oral Sefaklor Tedavisinden Sonra Serum Hastalığına Benzer Tablo Gösteren Bir Olgu

Ege Ped Bül 14 (3), 2007

208

Cefaclor Associated Serum Sickness-Like Reaction: A Case Report Sadık AKŞİT, Cem KARADENİZ, Gül SERDAROĞLU, Ebru TÜRKOĞLU ............................................183 Robinow Sendromu: Bir Olgu Sunumu Robinow Syndrome: A Case Report Elif ÖZSU, Berna ŞAYLAN, Vedide TAVLI, Timur MEŞE, Türkay SARITAŞ ........................................187 Küçük Çocuklarda Akut Stridor Nedeni: Konjenital Laringeal Web Olgu Sunumu Etiology of Acute Stridor in Infants: A Case Report of Congenital Laryngeal Web Sertaç HANEDAN ONAN, Fahrettin UYSAL, Osman HACIHASANOĞLU, Suat BİÇER, Saadettin SEZER, Hüseyin ALDEMİR ..........................................................................191

Juvenil İdiopatik Artrit’de Tedavi Yaklaşımları Advanced Therapy for Juvenile Idiopathic Arthritis Betül SÖZERİ YENİAY, Necil KÜTÜKÇÜLER.....................................................................................195

3

209

YAZAR DİZİNİ EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (1-3): 209

A

Acar B, 141

Ağın H, 13, 101

Akçay N, 151

Akman-Aşık S, 23, 41

Aksu G, 33

Aksu N, 41

Akşit S, 33, 183

Aktaş S, 29

Aldemir H, 191

Anıl M, 41

Apa H, 29, 101

Aral-Ziya Y, 177

Arıkan Ç, 63, 157

Arıkan-İnci F, 141

Arısoy A, 7

Arslan Tayip M, 33

Asilsoy S, 101

Aslan S, 141

Atakan C C, 87

Atay S, 93

Atlıhan F, 13, 101

Ay Y, 37

Aydoğdu A, 177

Aydoğdu S, 157

B

Bahar Z, 93

Bakıler-R A, 23

Bal A, 41

Baran M, 157

Barutçuoğlu M, 29

Başbakkal Z, 151

Bektaş M, 165

Biçer S, 191

Bolışık B, 93, 151

Bozaykut A, 107

Büber B, 101

C

Cansu A, 113

Conk Z, 1, 93

Çakır M, 157

Çavuşoğlu F, 7

Çeçen E, 177

Çiftdoğan-Yılmaz D, 7, 79

D

Dallar Y, 141

Danışman B, 17

Dilek E, 13

Diniz G, 29

E

Egemen A, 53

Ersan E, 87

Esenay F I, 1, 171

Eser E, 7

G-H

Genel F, 13

Göksoy E, 177

Gücüyener K, 113

Gülen H, 79

Gülez N, 101

Hacıhasanoğlu O, 191

Helvacı M, 123

Hırfanoğlu T, 113

İ-K

İpek İ Ö, 107

İşler A, 1

Kantar M, 93

Karadeniz C, 183

Kara-Deniz O, 41

Kasırga E, 7

Koturoğlu G, 1, 47

Köse Ş, 23

Köşger P, 123

Kurugöl Z, 1, 47

Kütükçüler N, 195

L-M

Levent E, 135

Meşe T, 119, 187

Midyat L, 53

Mir S, 37, 127

Muslu- Karayağız G, 151, 171

Mutlubaş F 37

O-Ö

Okçu Çokçeken S, 23

Onağ A, 79

Onan-Hanedan S, 191

Özalkak Ş, 123

Özbakkaloğlu B, 7

Özer E A, 123

Özgenç F, 157

Özsu E, 119, 187

Öztürk C, 23, 145, 165

Özyurt B C, 79

Özyürek R, 87

P-S-Ş

Pala T, 7

Pamir T, 87

Sarıtaş T, 119

Sarıtaş T, 187

Serdaroğlu A, 113

Serdaroğlu G, 183

Seren L P, 107

Sezer R G, 107

Sezer S, 191

Şahbudak Z, 41

Şanlı D, 145

Şanlıdağ T, 7

Şaylan B, 119, 187

T

Tabel Y, 37

Taş F, 17

Tavlı V, 119, 187

Tezel H, 87

Tosun A, 177

Tümgör G, 63, 157

Türkoğlu E, 33, 183

U-Ü-Y

Uran N, 29

Uysal F, 191

Ürk V, 7, 79

Yağcı R V, 63, 157

Yavaşcan Ö, 127

Yeniay-Sözeri B, 135, 195

Yıldırımer M, 123

Yılmaz-Bal H, 17, 171

Yüksekkaya H A, 157

210

KONU DİZİNİ EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2007, 14 (1-3): 210

A

Aile içi şiddet, 165

Akrep sokması, 119

Akut otitis media, 47

Akut pyelonefrit, 141

Akut stridor, 191

Aşılar, 1, 53

B–D

Benlik saygısı, 151

Cutis marmorata telengiectatica

congenita, 33

Çocuk istismarı, 165

Çocuk yetiştirme, 145

Çölyak hastalığı, 7

Demir eksikliği anemisi, 79

Diabetes mellitus, 17

Diş çürüğü, 87

E–H

Fasiyal sinir felci, 113

Hepatit A enfeksiyonu, 23

Hepatit B aşısı, 7

Hepatit B enfeksiyonu, 23

Hipertansiyon, 37

I–J

İnflamatuar barsak hastalığı, 63

Juvenil idiopatik artrit, 195

K

Kalp hastalığı, 87

Kanserli çocuklarda yalnızlık, 171

Karın ağrısı, 41

Konjenital faktör VII eksikliği, 123

Konjenital laringeal web, 191

M-N

Mefaklopramid, 13

Memorial semptom değerlendirme

ölçeği, 93

Myelofibriler myopati, 29

Nörobruselloz, 177

O–R

Obezite, 151

Renal kapsüler hematom, 37

Robinow sendromu, 187

Romatizmal hastalıklar, 135

S–Z

Sefaklor, 183

Serum hastalığına benzer

reaksiyon, 183

Thiomersal, 53

Trikobezoar, 41

Tübüler proteinüri, 127

Wilson hastalığı, 157

Yabancı cisim aspirasyonu, 101

Zehirlenmeler, 107

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ YAYIN KURALLARI YAZARLARA AÇIKLAMA

Ege Pediatri Bülteni, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ve Ege Sağlık Vakfının yayın organı olup, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ile ilgili konularda özgün klinik ve laboratuvar araştırmaları, olgu sunumları, derleme yazıları ve literatür özetleri yayınlar. Derginin yayın dili Türkçe'dir. Yayın için dergiye yollanan her yazı yayın kurulu ve danışma kurulunu oluşturan en az iki danışman tarafından denetlenecek, uygun görülenler yayınlanacaktır.

Dergiye gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış veya aynı anda yayın amacıyla başka bir dergiye gönderilmemiş olması gereklidir. Yazıların etik ve bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Editör veya yayıncı kurum hiç bir şekilde sorumlu değildir. Yayına kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Ege Pediatri Bültenine aittir.

Tüm yazılar için ilk yazar tarafından Editöre hitaben "Başvuru Mektubu" yazılması gereklidir. Bu mektupta, gönderilen yazının daha önce başka bir dergide yayınlanmadığı veya yayın için aynı anda başka bir dergiye gönderilmediği vurgulanmalıdır. Mektubun sonunda tüm yazarların isimleri ve imzaları eksiksiz olarak yer almalıdır.

YAZILARIN GÖNDERİLECEĞİ ADRES:

Prof. Dr. Sadık Akşit Ege Pediatri Bülteni Editörü Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova, 35100, İzmir (Danışma için tel: 0 232-390 10 21, Fax : 0 232 388 99 00

E-posta: [email protected]

YAZILARIN HAZIRLANMASI

Dergiye gönderilen tüm yazılar IBM uyumlu bilgisayarda Word programı ile en az 10 punto ile yazılmalı ve diskete kaydedilmiş olarak 1 asıl ve 2 fotokopisiyle birlikte teslim edilmelidir. Yazıdaki tablo, şekil ve resimlerin de 2 kopyaları takım halinde iletilmeli ve yayın kurallarına titizlikle uyulmalıdır. Basılı sayfa sayısı Araştırma yazılarında 15, Olgu sunumlarında 7, Derlemelerde 15 daktilo sayfasını aşmamalıdır. Yazılar A4 ebatındaki beyaz kağıdın bir yüzüne, yanlardan 2'şer cm. bırakılarak 2 satır arayla basılmalıdır. Yazının metni aşağıda belirtilen sırada ve formatta hazırlanmalıdır.

1. Sayfa (Başlık Sayfası): Bu sayfada yazının başlığı, kısa başlığı, yazarların isimleri, görevleri, akademik ünvanları ve çalıştıkları kurum yazılmalıdır. Yazı kongrelerde sunulmuşsa bu sayfada belirtilmelidir. Yazı ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın ismi, adresi, telefon, faks ve varsa e-mail adresleri belirtilmelidir.

2. Sayfa: Türkçe Özet ve "Anahtar kelimeler" (en az 3, en çok 5) yazılmalıdır. Toplam kelime sayısı araştırmalarda 200, olgu sunumlarında 50'yi geçmemeli ve yazı ile ilgili sonuçlar kapsamlı bir şekilde verilmelidir. Özette herhangibir kısaltma kullanılmamalıdır.

3. Sayfa: İngilizce başlık, İngilizce Özet ve "Key Words" yazılmalıdır.

Diğer Sayfalar: Araştırma yazılarında sırasıyla Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma; Olgu sunumlarında Giriş, Olgu(ların) sunumu, Tartışma şeklinde ardarda yazılabilir.

Tablo ve Şekiller: Her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır. Tablolar yazıda geçiş sıralamasına göre romen rakamlarıyla (I, II) sıralandırılmalı ve başlık taşımalıdır. Şekiller de geçiş sıralamasına göre arap harfleri (1,2) ile sıralanmalıdır. Fotoğraflar mat kağıda basılı halde teslim edilmeli ve orijinal filmler, EKG kayıtları gibi belgeler kesinlikle yollanmamalıdır. Resim ve şekillerin arkasına kurşun kalemle yönleri ve yazı başlıkları not edilmelidir. Şekil ve resimlerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Olgu sunumlarında en çok 2 şekil veya resim kullanılmalıdır. Renkli resimlerin masrafları yazarlar tarafından bizzat karşılanacaktır.

Kaynaklar Sayfası: Kaynaklar metindeki geçiş sırasına göre ayrı bir sayfaya aşağıda belirtilen formatta yazılmalı ve metinde parantez içinde belirtilmelidir.

Dergilerdeki makaleler için örnek:

Çağlayan S, Candemir H, Akşit S, Kansoy S, Yaprak I. Superiority of oral agar and phototherapy combination in the treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1993;92:86-89.

Kitaptan alınan bir bölüm için örnek:

Gringeri A. Modern Hemophilia Therapy. In: Mannucci PM and Federici A, eds. Hemophilia. Milano: Tutto spA, 1994: 62-68.

Kitaplar için örnek:

Mannucci PM. Thrombosis in the young. London: Benjamin Press, 1992: 152-165.

Bütün kaynaklar için tüm yazarların adı yazılmalıdır. Ancak yazar sayısı 6'dan fazla olan çalışmalarda ilk 3 yazarın adı yazılmalı, daha sonra Türkçe makalede (ve ark.), İngilizce makalede (et al) eki yapılmalıdır. Tüm dergi kısaltmaları (Index Medicus) formatına uygun yapılmalıdır. Olgu sunumları için en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır. Tüm yazılarda Türk yazarlarca yapılmış yerli veya yabancı yayınların kullanılmasına özellikle dikkat edilmeli ve Türkçe dil kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

DİĞER BÖLÜMLER

* Editöre mektup: Dergide yayınlanmış makaleler veya diğer konular hakkında mektup yazılabilir. Bu yazıların yayınlanması tamamen editörün yetki ve sorumluluğundadır.

* Literatür özetleri: Pediatri alanında diğer yerli ve yabancı dergilerde yayınlanmış olan ilginç makaleler özet olarak yayınlanacaktır. Söz konusu özetlerde yerli yazarlarca yapılmış olanlara öncelik tanınacaktır.

* Duyurular bölümü: Pediatri alanında yapılacak bilimsel toplantı ve kongrelerle ilgili duyuruların yapılması sağlanacaktır. Ayrıca Pediatri ile ilgili yazılmış kitapların da duyurusu yapılabilecektir. Bu konularla ilgili verilerin Editöre yollanması gereklidir.

* "Pediatriye Emek Verenler": Pediatriye uzun yıllar emek vermiş, değerli hocalarımız kısaca tanıtılarak, tıp literatürüne yaptıkları katkılar vurgulanacaktır.

ABONELİK

Ege Pediatri Bülteni yılda 3 kez yayınlanır. Üç sayı bir cildi oluşturmaktadır. 2007 yılında 14. cilt yayınlanacaktır. 2007 yılı için abonelik ücreti 3 sayı için 30 YTL’dir. Abone istekleri için Editör adresine başvurulmalıdır. Abone bedeli Ziraat Bankası Ege Tıp Şubesindeki 7216949-5001 nolu hesaba yatırılmalı ve makbuzun fotokopisi yollanmalıdır.

REKLAMLAR

Reklamlar için Editör ile görüşülmelidir. Derginin dış ve iç kapakları ile iç sayfalarında renkli reklam yayınlanması mümkündür.

YAYIN HAKKI

Ege Pediatri Bülteni, Ege Çocuk Vakfı (EÇV) tarafından desteklenen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalının yayın organıdır. Derginin her türlü yayın hakkı söz konusu kurumlara aittir.

bÜltenİ - journalagent · 2011. 5. 23. · sahibi: prof. dr. alphan cura (ege Çocuk vakfı...

Documents