BOALA PARKINSON

Epidemiologie Boala parkinson este un dintre cele mai frecvente boli neurologice, incidenta acesteia

in Europa fiind de aproximativ 19-19/100000 de lociutior/an. • Afecteaza 1% din populatia >60 ani• Prezinta debut tipic intre 40 si 70 ani cu un varf in decada a sasea• Evolutia naturala se desfasoara pe o perioada de 10-20 ani, dupa care se ajunge la un

grad de invaliditate major• Sdr parkinosnian nu este fatal, dar duce la disabilitati fizice care predispun la

tromboflebite, embolie pulmonara, aspiratie, cazaturi, etc• Rar exista si forme cu debut precoce, uneori chiar inainte de 30 ani, denumite juvenile,

majoritatea caracerizandu-se prin mutatii ale unor gene cu rol in sistemul de turnover intracelular al proteinelor

Este foarte important a se diferenţia boala Parkinson primară de parkinsonismul din alte afecţiuni cu etiopatogenie diferită.

Sindromul parkinsonian se caracterizează clinic prin prezenţa bradikineziei şi a cel puţin unul din următoarele:

- rigiditate musculară, cu fenomenul de roată dinţată- hipo/akinezie- tremor de repaus (cu frecvenţă de 4-7 cicli/sec)- instabilitate posturală non-ataxicăAlte semne clinice sugestive pentru parkinsonism:- facies hipomim- hipofonie- anosmie- micrografie- trunchi anteflectat- diminuarea mişcărilor automate(clipit, balansum membrelor superioare în mers)- postura caracteristică a mâinii, etc

sunt importante pentru diagnostic în faza de debut , dar numai dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore enumerate mai sus.

Un aspect estrem de important este acela că debutul clinic al bolii Parkinson este de regulă unilateral, iar, în timp semnele clinice se extind contralateral şi se agravează. Ca urmare, un debut de sindrom parkinsonian care în timp rămâne unilateral ridică problema unei alte etiologii.

Parkinsonismul atipic (paralizia supranucleară progresivă, atrofia multisistemică, boala difuză cu corpi Lewy, degenerescenţa cortico-bazală) şi parkinsonismul din alte boli neurodegenerative sunt, practic, condiţii rare, în care acest sindrom nu este trăsătura clinică primară. Boala parkinson- prezinta debut clinic insidios cu agravare progesiva

• Manifestări timpurii nespecifice - pierderea energiei, fatigabilitate excesivă, mialgie, artralgie, crampe - disestezie şi parestezie - nu se poate ridica uşor din scaun - dureri în picioare după parcurgerea unei distanţe mai mari

• Manifestari cardinale

T - Tremor de repaus R - Rigiditate A – bradikinezie/(Akinezie)P - anomalii de Postură şi mers Nu orice tremor este parkinsonian şi nu orice pacient cu boală Parkinson trebuie să

aibă tremor. În funcţie de predominenţa semnelor majore caracteristice, există 2 forme clinice:

● forma tremblantă● forma rigido-akinetică

• Tremor parkinsonian – este predominat de repaos cu frecventa de 4-7cicli/sec- aspect de “numararea banilor”- abducţia şi adducţia degetelor şi flexia şi extensia articulaţiei metacarpo-falangiene şi interfalangiene -se atenueaza pana la disparitie in timpul misc voluntare- dispare in timpul somnului- se accentueaza la emotii, chiar la stres usor- se poate accenuta la mobilizarea activa a altui membru similar rigiditatii- cel mai adesea asimetric la niv mb, f rar la niv extremitatii cefalice

• Hipertonia (rigiditatea)- cresterea rezistentei la miscarile pasive- este plasica, nu variaza in functie de gradul de intindere al muschiului- este constanta pe parcursul miscarii pasive imprimate de examinator- examinata prin flexia si extensia repetata a articulatiilor- cedeaza caracteristic in trepte relizand fenomenul “rotii dintate” (proba Negro, Noica)- afecteaza cu predilectie musculatura flexoare si cea axialaà postura in flexie cu trunchiul anteflectat, coate si genunchi usor flectati (aspect de semn de intrebare)

• Bradikinezia- Akinezia = absenţa mişcărilor - Hipokinezie = amplitudine redusă a mişcărilor - Bradikinezie – termenul general folosit pentru a descrie încetinirea globală a mişcărilor voluntare şi sărăcie a mişcărilor normale asociate - severitatea ei se corelează cel mai bine cu disfuncţia dopaminergică şi pierderea celulelor (studii PET) - cel mai bun răspuns simptomatic la preparate L-DOPA - hipokinezia la niv musc facialeà hipomimie (facies fijat, “poker-face”)- determina tulb de fonatie si de pronuntie cat si de deglutitie

• Instabilitatea posturala- se caracterizeaza prin pierderea echilibrului, cu retropulsie si anterpulsie, prin alterarea reflexelor ce mentin ortostatismul- tulburări ale reflexelor posturale şi anomalii de mers apar de obicei la 5 ani de la debutul bolii Parkinson- aspect- pacientul alearga dupa centrul de greutate

• Anomalii ale mersului: - nu face balansul măinilor

- încetinirea mersului în special după ce a mers o perioadă mai mare de timp - micşorarea pasului - dificultăţi de a trcee prin spaţii înguste - dificultăţi în a merge pe vărfuri, călcăie - inabilitate de a se întoarce repede - odată cu progresia bolii apare mersul ezitant, festinaţii - opriri de scurtă durată a mişcărilor → freezig în stadiile avansate

Paraclinic Imagistica convenţională(CT, RMN cerebrale) nu pune în evidenţă modificări

caracteristice maladiei Parkinson primare, dar ea trebuie obligatoriu efectuată pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, deoarece sunt extrem de utile pentru excluderea altor afecţiuni care pot mima boala Parkinson.

Examinarea PET cu 18 F fluorodopa si SPECT cu beta CIT sunt metode moderne radioizotopice inaccesibile în prezent în ţara noastră, utile atunci când examenul clinic şi explorările uzuale nu reuşesc să certifice diagnosticul pozitiv.

Diagnostic- anamneza- examen clinicParkinsonismul idiopatic este un sindrom ce cuprinde triada – tremor, rigiditate şi akinezie, cu criterii de includere şi excludere.

• Criterii pentru BP idiopatică - prezenţa sindromului parkinsonian - absenţa criteriilor de excludere - criterii de suport

• Definirea sindromului parkinsonian - bradikinezie - plus unul din:

- rigiditate- tremor de repaus 4-6 Hz

• - instabilitate posturală, necauzată de disfuncţie primară vizuală, vestibulară, cerebeloasă sau proprioceptivă Criterii prospective de suport

- debut unilateral - tremor de repaus prezent - evoluţie progresivă- asimetrie persistentă- răspuns excelent (70-100%) la levodopa - răspuns la levodopa pentru 5 ani sau mai mult

- evoluţie clinică de 10 ani sau mai mult.

• Criterii de excludere

- istoric de stroke repetate, TCC, encefalite, neuroleptice, expunere MPTP - mai mult de o rudă afectată - crize oculogire sau paralizie supranucleară progresivă- semne cerebeloase - disautonomie severă - demenţă precoce severă

- Babinski prezent - fără răspuns la doze crescute de levodopa O dată stabilit diagnosticul de boală Parkinson, neurologul evaluează cantitativ şi severitatea bolii, ceea ce permite o supraveghere mai riguroasă atât a evoluţiei, cât şi a răspunsului terapeutic.

Există în prezent două scale de evaluare utilizate cel mai frecvent: scala UPDRS – care realizează o măsurare cantitativă a modificărilor neurologice şi a

impactului acestora asupra calităţii vieţii zilnice. scala HOEHN-YAHR – care realizează o evaluare globală funcţională a gradului de

severitate a bolii.Tratament

• Pierderea selectivă şi progresivă a celulelor dopaminergice din substanţa neagră este implicată în controlul motricităţii şi a tonusului muscular. În consecinţă elementele clinice predominante vor fi akinezia şi hipertonia.

• Obiectivele tratamentului sunt următoarele: - ameliorarea simptomatologiei

- infuenţarea progresiei bolii - tratamentul complicaţiilor legate de boală şi cele legate de medicaţie

DOPA-terapia - tratamentul major al BP - are efect pe akinezie şi rigiditate - precursor al dopaminei - se asociază ca preparat L-DOPA cu inhibitorul de decarboxilază - preparate - Madopar (L-Dopa+benserazidum)- cps.62.5mg, 125mg şi 250mg

- Sinemet (Nakom) (L-Dopa+ carbidopa) compr. 100 mg şi 250mg - dă complicaţii motorii - durata efectului L-DOPA scade după fiecare administrare – consecinţa va creşterea numărului de administrări/zi şi apariţia complicaţiilor motorii se datorează variaţiilor concentraţiilor plasmatice de L-DOPA - efect simptomatic rapid - acţionează foarte bine pe akinezie - creşte perioada activă

Agonistii dopaminergici nonergolinici – pramipexol (Mirapexin), ropirinol (Requip) , rotigotina (Neupro si sub

forma de plasturi)si piribedil (Pronoran) Inhibitori de monoamin-oxidaza B

- indicatii mai ales la debutul BP- mecanismul consta in inhibarea degradarii dopaminei la nivel central si faciliteaza cresterea sintezei de dopamina (prin inhibitia receptorilor presinaptici)- efect neuroprotector- preparate -rasagilina (Azilect)

• Inhibitori de catecol-O-metil-transferaza (COMT)- reduc metabolizarea dopaminei si levo-dopei- exista doi inhibitori folositi in practica – tolcapone (Tasmar) si entacapone (Comtan)- ambii actioneaza periferic unde scade degradarea levo-dopei laaà creste cantitatea de L-dopa care ajunge la nivel central! Se administreaza numai impreuna cu levo-dopa

exist preparate cu tripla asociere – L-Dopa+carbidopa+ entacapone- Stalevo administrare prin infuzie continua prin pompa gastro-jejunala -Duodopa

tratament chirurgicalstimulare cerebrală profundă(DBS = deep brain stimulation) – tot mai utilizată Complicatii motorii ale tratamentului

• Fluctuatiile motorii- reprezinta alternanta de-a lungul zilei a perioadei de ameliorare (on) cu perioade de recrudescenta a simpt parkinsoniene (off)- cele mai frecvente sunt de tipul:

- wearing-off – reprezinta epuizarea efectului dozei de L-Dopa inainte de administrarea urmatoarei doze

- fenomen on-off -instlarea brusca a simptomelor parkinsoniene la un pacient care este in on

- delayed-on si non-on – rapusnul terapeutic apare mai tarziu respectiv nu apare dupa administarea unei doze de L-Dopa (se explica prin adminstraresa medicamentului dupa masa cu impiedicarea absortiei) !!! toate preparatele de L-Dopa trebuie adminstrate inainte de masa

• Diskineziile- reprezinta miscari involuntare complexe, neregulate de diferite tipuri (coreice, atetozice, distonie etc), care pot sa apara la nivelul fetei, trunchiului, membrelor- cele care apar in perioada “on” se numesc diskinezii de varf de doza- apar datorita stimularii pulsatile dopaminergica la nivelul striatului, spre deosebire de stimularea continua fiziologica

EvolutieO dată diagnosticul pozitiv realizat şi după ce s-a stabilit o schemă terapeutică optimă,

pacientul cu boală Parkinson poate ramâne în urmarirea medicului de familie, urmând ca acesta să îl îndrume la medicul neurolog atunci când apar modificări în evoluţia bolii care implică o reevaluare.

În primii 5-7 ani există un răspuns optim la tratamentul de substituţie cu levodopa şi o perioadă de stabilitate a bolii(„luna de miere”), un control periodic la 6 luni, fiind însă recomandabil. Ulterior, poate aparea un declin în beneficiul clinic obţinut, ceea ce trebuie explicat pacientului şi familiei acestuia.

Agravarea simptomelor iniţiale, bilateralizarea hemiparkinsonismului de la debut necesită reinternare pentru reevaluarea stadiului bolii, ajustarea dozelor şi a orarului de administrarea medicamentelor, precum şi eliminarea eventualilor factori precipitanţi.

Complicaţiile motorii legate de tratamentul propriu-zis(fluctuaţiile motorii cu manifestări hipokinetice prin întârzierea, absenţa sau epuizarea rapidă a eficacităţii dozei administrate, diskineziile, distoniile) necesită abordare neurologică diferită, precoce.

Complicaţiile motorii legate de evoluţia bolii(căderi, fenomene de freezing, posturi în flexie a gâtului şi trunchiului) cresc gradul de invaliditate motorie şi au impact asupra calităţii vieţii pacientului.

Un aspect mai puţin abordat în descrierile clasice ale bolii Parkinson îl constituie manifestările şi complicaţiile non-motorii care alterează semnificativ calitatea vieţii pacienţilor dar şi a anturajului şi ridică probleme terapeutice uneori foarte dificile: tulburări psihice, demenţă, tulburări afective, tulburări de somn, tulburări sfincteriene, simptome senzoriale, disfuncţii autonome, pierderea mirosului.

Rata de progresie a bolii este variabilă de la individ la individ. Forma tremblantă este mai lent progresivă, cu răspuns slab la L-dopa. Forma rigido-akinetică este mai rapid invalidantă, dar cu răspuns mai bun la L-dopa.

Sub trtament cu L-dopa speranţa de viaţă se apropie de cea a persoanelor fără boală Parkinson. Exista risc de mortalitate crescut faţă de populaţia general