15. boala parkinson

Download 15. Boala Parkinson

Post on 16-Jul-2015

340 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Boala Parkinson si sdr parkinsoniene (BP, sdr park)Definitie: BP este o afectiune neurodegenerativa multifocala progresiva (sinucleinopatie), cu afectare la mai multe niveluri: sinapse (dopa si non-dopa), SNC (inclusiv retina) si SNP vegetativ, str in afara SNC (GI, cord, piele, SR, cel sg). Se caracterizeaza clinic prin: akinezie, bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus si anomalii posturale, iar anatomopatologic prin degenerarea circumscrisa a populatiilor de neuroni, cu precadere a celor dopaminergici din subst neagra (pars compacta) si prin prezenta copusculilor Lewy. Parkinsonismul se caract clinic prin orice combinatie de tremor de repaus (frecv de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate ms, posturi in flexie si fenomene de blocaj motor (freezing). Parkinsonismul apare in: BP primara Sdr Parkinson-plus (parkinsonism atipic) 1. Paralizia supranucleara progresiva 2. Atrofia multisistemica Sdr Shy- Drager - Degenerescenta strio-nigrica - Atrofia olivo-ponto-cerebeloasa 3. Boala difuza cu corpi Lewy 4. Degenerescenta corticobazala Alte boli heredodegenerative (sdr park nu e trasatura dominanta): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dementa frontotemporala cu parkinsonism Sdr overlap Alzheimer-Parkinson Sdr Parkinson-SLA-Dementa Guam Boala Huntington varianta rigida Boala Hallervorden-Spatz Hemiparkinsonism- hemiatrofie

Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite) 1.Toxic: - MPTP (metil-4- fenil-tetrahidropirinina) in droguri sintetice - Mangan, mercur - metanol -CO, CS2 - cianid 2.Indus medicamentos: - neuroleptic (antagonisti ai rec D2, metoclopramid, proclorperazina) - blocante ale rec dopaminergici (rezerpina, tetrabenazina) - -metil-DOPA - blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin)

- valproat 3.Vascular - lacune multiple in ganglionii bazali - Boala Binswanger 4.Boli infectioase: - stare postencefalita letargica - Boala Creutzfeldt-Jakob - infectia HIV/SIDA 5.Hidrocefalii 6.TCC (encefalopatia pugilistica) 7.Tumori

8.Metabolice

- Degenerescenta cronica hepatocerebrala - Boala Wilson - hipoparatiroidism

Epidemiologie: -prevalenta = 0,16% din populatie (1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani) - F=B - Varsta medie de imbolnavire 55 ani (17-80) Etiopatogenie: BP este consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz al SNC, in care primele leziuni apar in trunchiul cerebral inferior, si care, progresand, determina o degenerescenta a celulelor dopaminergice din substanta neagra mezencefalica- pars compacta, ce se proiecteaza catre ggl bazali, concomitent cu aparitia intracelulara a unor structuri proteice, corpii Lewy. Ipoteze: 1. ipoteza factorilor de mediu (toxine exogene) sugerata de actiunea toxica a MPTP, expunerii cronice la pesticide-erbicide (rotenone, paraquat) prin mecanisme multiple 2. ipoteza stressului oxidativ: ruperea balantei producere-distructie a radicalilor liberi de oxigen det, la nivel celular, un proces selectiv progresiv de stress oxidativ, cuplat cu acumulare excesiva de fier si moartea celulei. Subst neagra e vulnerabila la atacul oxidativ datorita: - metabolizarii oxidative a dopaminei, capabila de a produce radicali liberi - continut crescut de fier, elem facilitator al oxidarii - titruri scazute ale glutationului 3. ipoteza aberatiilor genetice: - 15-20% dintre pacientii cu BP au o ruda apropiata cu simptome parkinsoniene - pt tansmiterea AD s-a localizat o gena pe crs 4q21-q23 (produsul genei: sinucleina), debutul fiind precoce (3 ore sau pana la max 10 mg sau pana la aparitia ef sec -evaluare: imbunatatirea in UPDRS deficit motor cu 20%; test motor inainte de injectie, la 20, 40, 60 min dupa injectie; aparitia ef favorabil dupa 5-15 min; durata ef cca 1 h Dg pozitiv - Ex cl + paracl, dg de certitudine se bazeaza pe ex anatopat postmortem Criterii de confirmare

- Bradikinezie si cel putin unul dintre: - Rigiditate musculara - Tremor cu frecventa de 4-6 Hz - Instabilitate posturala (necauzata de o disfunctie primara vizuala, vestibulara, cerebeloasa sau proprioceptiva) Criterii de sustinere ( cel putin 3, pentru BP definita ) - debut unilateral - tremor de repaus - evolutie progresiva - asimetrie persistenta ( mai accentuat pe partea de debut ) - raspuns excelent la l-DOPA - coree severa indusa de l-DOPA - responsivitate le l-DOPA cel putin 5 ani - evolutie clinica >/= 10 ani Criterii de excludere - AVC repetate cu sd. parkinsonian treptat evolutiv - Istoric de TCC repetate - Istoric definit de encefalita - Crize oculogire - Tratament neuroleptic la debutul simptomelor - Remisiune sustinuta - Simptome strict unilaterale dupa 3 ani - Paralizie supranucleara a privirii - Semne cerebeloase - Afectare vegetativa severa precoce - Dementa severa precoce cu tulb. de limbaj, memorie si de praxie - Semn Babinski - CT: tumora cerebrala / hidrocefalie comunicanta - Raspuns negativ la doze mari de levodopa ( daca se exclude un sd. de malabsorbtie ) - Expunere la MPTP

Dg diferential Tremorul esential (Boala Minor) - caracter heredofamilial in 50% cazuri, transm AD - bilateral, de postura/actiune, intereseaza predom capul (misc de negatie mai frecv decat de afirmatie) si mb sup - mersul nu e niciodata afectat, scrisul este tremurat, micrografic, vocea tremurata - frecventa este > ca in BP (7-11 c/s) - debut precoce (60 ani)

- semne extrapiramidale sunt evidente doar la debutul tardiv - nu rasp la trat cu L-DOPA Tremorul postural - poate fi det de: - stress, anxietate, oboseala, emotii - medicatie psihotropa: litium, antidepresive triciclice,amfetamine - betaagonisti - ac valproic - cicloserine - agenti dopaminergici - toxice: alcool, arsen, bismut, mercur, brom - cauze endocrine: hipoglicemii, tireotoxicoza, feocromocitom Sdr pseudobulbar sdr extrapiramidal + tulb de fonatie si deglutitie + abolirea refl de fund de gat + tulb psihice caract Depresia involutiva si senescenta hemiparkinsonism inferior (in inf a corpului)/ lentoare in activ motorie asemanatoare a- si bradikineziei; rasp terapeutic orienteaza dg; Tremorul psihogenic - caracter complex, modificabil in fct de statusul psihic - raspunde la medic placebo, psihoterapie Sdr park de cauze identificabile

1. ef sec al medicam (iatrogen) - dupa utilizarea neurolepticelor ( blocarea rec D2; ca antipsihotice, antiemetice, antivertiginoase, neurosedative), apare dupa zile- sapt, cedeaza la intreruperea acestuia sau doar la medicatia anticolinergica - dupa blocanti ai canalelor de calciu (flunarizin, cinarizin), blocante ale rec dopaminergici (reserpin, tetrabenazin), -metil- DOPA 2. toxice - dupa MPTP (in droguri sintetice), CS2, metanol, cianid, mercur - park oxicarbonic: - dupa intoxicatia acuta cu CO, imediat sau dupa 1-3 sapt, datorita unor microhemoragii petesiale la niv ggl bazali - sdr akineto-hiperton, tremor moderat si atipic - misc involuntare de tip coreic, atetozic - lez ale nv optic si acustic - semne piramidale - tulb psihice severe si constante -park manganic: dupa intox ac si cr cu mangan, dupa cca 1 an sdr akineto-hiperton, tremor fin rapid, distonii, dizartrie, rigiditate, retropulsii

-

mers specific in pas de cocos tulb veg: hipersudoratie, sialoree, tulb sexuale sdr piramidal amiotrofii, tulb psihice

3. virale (postencefalitic) - a aparut dupa pandemia de encefalita letargica Von Economo, dupa o perioada de latenta de sapt-ani - anatopat: afecteaza subst neagra, fara corpi Lewy, dar cu degenerescenta neurofibrilara - park predom akineto-hiperton, asimetric - asociaza crize oculogire, paralizia convergentei si a misc de verticalitate - insomnie nocturna, somnolenta diurna, accese de narcolepsie - tulb vegetative importante: sialoree, hipersecretie sebacee, crize de sudoratie, polipneee - diskinezii buco-linguale, ale cefei si trunchiului - tulb psihice: bradipsihie, agresivitate, episoade delirante - park poate apare dupa alte encefalite det de: virusul B japonez, vir West Nile si dupa encefalita equina estica 4. tcc (encefalopatia pugilistica) - asociaza sdr piramidal, cerebelos cu dizartrie, tulb intelectuale 5.tumoral tum localizate la niv ggl bazali, frontal, septal, ventricul III, parasagital (simpt prin compresiunea tr cerebral) 6.sdr park asociat bolilor vasculare predomina la mb inf o asociaza semne corticospinale/nucleare,deficite cognitive, labilitate emotionala o sunt prez FR c-v o exista lez structurale (lacune, leucoaraioza o debut brusc, evolutie in trepte 7. metabolic; 8. hidrocefalii vezi mai jos Sdr park A. in alte boli neurodegenerative 1.Paralizia supranucleara (Steele- Richardson-Olszewski) = taupatie - sdr park cel mai des intalnit, dupa BP - sdr extapiramidal simetric: rigiditate si akinezie predom axiale, absenta tremorului, tulb de mers si caderi frecvente, precoce, tendinta la retropulsiune - sdr pseudobulbar precoce, sdr piramidal - sdr Parinaud mai accentuat pt miscarile de verticalitate in jos; poate fi intalnit si in degenerescenta cortico-bazala - apraxia deschiderii si inchiderii pleoapelor, blefarospasm - tulb cognitive precoce: sdr prefrontale, dementa

- anatopat: pierderi neuronale, glioza, degenerescenta neurofibrilara in striat, palidum, subst neagra, ncl subtalamic, ncl oculomotori, ncl dintat, cortex prefrontal - IRM: atrofie ponto-mezencefalica si periventriculara la 50% pac - PET: hipometabolism al glucozei in cortexul frontal si str nigrostriatale - rasp partial la L-DOPA - evolutie rapida cu supravietuire 5-6 ani de la dg 2.Atrofia multisistemica (MSA) = sinucleinopatie - afect neurodegenerativa, sporadica, complexa, ce asociaza: sdr park + sdr cerebelos + sdr piramidal + manifestari disautonomice - tremorul este absent - semne simetrice - slab responsiva la L-DOPA - evol mai rapida ca in BP - anatopat: atrofii neuronale in str extrapiramidale, atrofii spino-cerebeloase, piramidale, in SN autonom; glioza; absenta corpilor Lewy; incarcare ferica in caudat si putamen - IRM: atrofii in trunchiul cerebral, cerebel, putamen, caudat si gl palidus Degenerescent