bảng câu hỏi khám sức khỏe tổng quát · 2020. 7. 23. · * ví dụ về các loại...

Người đến khaacutem phải trả lời đầy đủ caacutec cacircu hỏi thigrave mới coacute thể nhận được kết quả đaacutenh giaacute nguy cơ về bệnh tim mạch vagrave mạch maacuteu natildeo

Họ Tecircn Số CMND Số điện thoại Nhagrave

Di động

Địa chỉ Địa chỉ E-mail

Caacutech thức nhận baacuteo caacuteo khaacutem sức khỏe Qua thư Địa chỉ E-mail

Vui lograveng trả lời tất cả caacutec cacircu hỏi dưới đacircy

Tiền sử y khoa (lịch sử bệnh tật lịch sử gia đigravenh)

1 Bạn đatilde từng được chẩn đoaacuten bị bệnh hoặc hiện tại đang dugraveng thuốc điều trị caacutec

chứng bệnh dưới đacircy hay khocircng khaacutem bệnh hoặc hiện tại bạn đang dugraveng thuốc để điều trị caacutec chứng bệnh dưới đacircy chưa

Chẩn đoaacuten Liệu phaacutep điều trị

Đột quỵ natildeo

(Tai biến mạch maacuteu natildeo) Coacute Khocircng Coacute Khocircng

Nhồi maacuteu cơ timđau thắt

ngực Coacute Khocircng Coacute Khocircng

Cao huyết aacutep Coacute Khocircng Coacute Khocircng

Bệnh tiểu đường Coacute Khocircng Coacute Khocircng

Rối loạn mỡ maacuteu Coacute Khocircng Coacute Khocircng

Lao phổi Coacute Khocircng Coacute Khocircng

Bệnh khaacutec

(bao gồm ung thư) Coacute Khocircng Coacute Khocircng

2 Trong số anh chị em ruột hay bố mẹ bạn coacute ai bị mắc bệnh hoặc tử vong do mắc

phải caacutec chứng bệnh sau đacircy khocircng

Đột quỵ natildeo (Tai biến mạch maacuteu natildeo)

Coacute Khocircng

Nhồi maacuteu cơ timđau thắt ngực Coacute Khocircng

Cao huyết aacutep Coacute Khocircng

Bệnh tiểu đường Coacute Khocircng

Bệnh khaacutec (bao gồm ung thư) Coacute Khocircng

3 Bạn lagrave người coacute khaacuteng nguyecircn chống virut Viecircm gan B

① Coacute ② Khocircng ③ Khocircng rotilde

Huacutet thuốc vagrave thuốc laacute điện tử

4 Cho đến nay bạn đatilde từng huacutet tổng trecircn 5 bao (100 điếu) thuốc laacute thocircng thường (thuốc laacute điếu) chưa

① Khocircng ( chuyển sang cacircu hỏi số 5)

② Coacute nhưng giờ đatilde cai thuốc ( chuyển sang cacircu hỏi số 4-1)

4-1 Hiện nay bạn coacute huacutet thuốc laacute thocircng thường (thuốc laacute điếu) khocircng

① Hiện đang huacutet Tổng năm Trung bigravenh mỗi ngagravey điếu

② Trước đacircy đatilde từng huacutet

nhưng hiện khocircng huacutet Tổng năm

Khi cograven huacutet thuốc trung bigravenh mỗi

ngagravey huacutet điếu

Đatilde cai thuốc

được năm

5 Cho đến nay bạn đatilde từng huacutet thuốc laacute điện tử dạng thuốc laacute điếu (thuốc laacute đốt

noacuteng như lagrave IQOS GLO LIL vv) chưa

① Khocircng ( chuyển sang cacircu hỏi số 6)

② Coacute nhưng giờ đatilde cai thuốc ( chuyển sang cacircu hỏi số 5-1)

5-1 Hiện tại bạn coacute huacutet thuốc laacute điện tử dạng thuốc laacute điếu (thuốc laacute đốt noacuteng) khocircng

① Hiện đang huacutet Tổng năm Trung bigravenh mỗi ngagravey điếu

② Trước đacircy đatilde từng huacutet

nhưng hiện khocircng huacutet Tổng năm

Khi cograven huacutet thuốc trung bigravenh mỗi

ngagravey huacutet điếu

Đatilde cai thuốc

được năm

6 Bạn đatilde từng sử dụng thuốc laacute điện tử dạng lỏng chưa

① Chưa

② Rồi ( Đi đến Cacircu 6-1)

6-1 Bạn coacute sử dụng thuốc laacute điện tử dạng lỏng trong vograveng 1 thaacuteng gần đacircy khocircng

① Khocircng ② 1 đến 2 ngagraveythaacuteng ③ 3 đến 9 ngagraveythaacuteng

④ 10 đến 29 ngagraveythaacuteng ⑤ Hagraveng ngagravey

Đồ uống chứa cồn

Trong một năm qua

7 Bạn uống đồ uống chứa cồn bao nhiecircu lần (Chọn một đaacutep aacuten)

① ( ) lầntuần ② ( ) lầnthaacuteng

③ ( ) lầnnăm

④ Tocirci khocircng uống rượu

7-1 Bạn uống bao nhiecircu đồ uống chứa cồn một ngagravey khi bạn uống

Hatildey đaacutenh dấu vagraveo một trong caacutec ocirc cốc chai lon cc (Ở mục loại đồ uống coacute cồn thigrave coacute thể đaacutenh dấu vagraveo nhiều cacircu trả lời vagrave nếu lagrave loại rượu khaacutec

thigrave đaacutenh dấu vagraveo ocirc coacute loại rượu tương tự)

Loại đồ uống Cốc Chai Lon cc

Soju

Bia

Đồ uống mạnh

Makgeolli

(Rượu gạo)

Rượu

7-2 Lượng đồ uống chứa cồn lớn nhất magrave bạn từng uống trong một ngagravey lagrave bao

nhiecircu Hatildey đaacutenh dấu vagraveo một trong caacutec ocirc cốc chai lon cc (Ở mục loại đồ uống

coacute cồn thigrave coacute thể đaacutenh dấu vagraveo nhiều cacircu trả lời vagrave nếu lagrave loại rượu khaacutec

thigrave đaacutenh dấu vagraveo ocirc coacute loại rượu tương tự)

Lọa đồ uống Cốc Chai Lon cc

Soju

Bia

Đồ uống mạnh

Makgeolli

(Rượu gạo)

Rượu

Thể dục thể thao

8-1 Bạn thường vận động cường độ cao (khiến bạn thở gấp) bao nhiecircu lần một

tuần ( ) ngagraveytuần Viacute dụ về caacutec loại higravenh vận động cường độ caogt Chạy bộ aerobics đạp xe nhanh lao

động vất vả mang vaacutec vật nặng bằng thang vv

8-2 Bạn thường vận động cường độ cao (khiến bạn thở gấp) trong thời gian bao lacircu trong một ngagravey ( ) giờ ( ) phuacutetngagravey

9-1 Bạn thường vận động cường độ trung bigravenh (khiến bạn thở gấp mức độ nhẹ)

bao nhiecircu lần một tuần ( ) ngagraveytuần Khocircng bao gồm loại higravenh vận động bạn necircu trong Cacircu hỏi số 8

Viacute dụ về caacutec loại higravenh vận động cường độ trung bigravenhgt Đi bộ chơi tennis (quần vợt)

đạp xe ở tốc độ trung bigravenh mang vaacutec vật nhẹ dọn dẹp vv

9-2 Bạn thường vận động cường độ trung bigravenh (khiến bạn thở gấp mức độ nhẹ)

trong thời gian bao lacircu trong một ngagravey

( ) giờ ( ) phuacutetngagravey

10 Tuần trước bạn thực hiện caacutec bagravei tập như chống đẩy đứng lecircn ngồi xuống

đẩy tạ nacircng tạ hoặc đu xagrave bao nhiecircu ngagravey

( ) ngagraveytuần

Bảng cacircu hỏi khaacutem sức khỏe tổng quaacutet

Họ Tecircn Số CMND

Vui lograveng trả lời bảng cacircu hỏi nagravey nếu đuacuteng với quyacute vị

Đaacutenh giaacute chức năng của người cao tuổi (66 70 vagrave 80 tuổi)

1 Bạn coacute tiecircm chủng phograveng ngừa dịch cuacutem(bệnh cuacutem)hằng năm khocircng

① Coacute ② Khocircng

2 Quyacute vị coacute tiecircm phograveng chống viecircm phổi khocircng


3 Caacutec cacircu hỏi sau đacircy hỏi về khả năng thực hiện caacutec hoạt động thường ngagravey của quyacute vị

Vui lograveng đọc vagrave trả lời caacutec cacircu hỏi dưới đacircy

1) Nếu thức ăn đatilde được bagravey sẵn ra bạn coacute thể tự ăn một migravenh magrave khocircng cần

sự giuacutep đỡ của người khaacutec khocircng


2) Khi mặc aacuteo quần bạn coacute thể tự lagravem một migravenh magrave khocircng cần sự giuacutep đỡ

của người khaacutec khocircng


3) Khi đi đại tiểu tiện bạn coacute thể tự ra vagraveo nhagrave vệ sinh một migravenh magrave khocircng

cần sự giuacutep đỡ của người khaacutec khocircng


4) Khi tắm rửa bạn coacute thể tự lagravem một migravenh magrave khocircng cần sự giuacutep đỡ của

người khaacutec khocircng


5) Bạn coacute thể tự chuẩn bị đồ ăn magrave khocircng cần coacute sự giuacutep đỡ của người khaacutec

khocircng


6) Bạn coacute thể tự ra ngoagravei đến những nơi như cửa hagraveng nhagrave hagraveng xoacutem bệnh

viện cơ quan hagravenh chiacutenh nhagrave nước rồi tự đi về đến nhagrave magrave khocircng cần coacute



4 Đacircy lagrave cacircu hỏi về vấn đề teacute ngatilde Trong vograveng 6 thaacuteng trở lại đacircy bạn coacute từng

bị ngatilde lần nagraveo khocircng


5 Đacircy lagrave cacircu hỏi về vấn đề tiểu tiện Bạn coacute gặp trở ngại gigrave trong khi đi tiểu

hoặc bị soacuten tiểu lần nagraveo chưa


Bảng cacircu hỏi khaacutem sức khỏe bổ sung

BẢN THOcirc NG BAacute O KẾT QUẢ KIỂM TRA SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG CHO TRẺ EM (Dugraveng cho trẻ từ 42-53 thaacuteng tuổi)

Tecircn trẻ được khaacutem Số CMND - 3(4)

Địa chỉ Số điện thoại

Đaacutenh giaacute bảng cacircu hỏi

Bệnh sử (Răng miệng)

Khocircng Coacute Vấn đề về thoacutei quen sức khỏe

răng miệng

Hấp thụ đường Khocircng Coacute

Nhận thức về sức khỏe răng miệng

Khocircng Coacute

Vệ sinh răng miệng Khocircng Coacute

Sử dụng flo Khocircng Coacute

Kết quả kiểm tra sức khỏe răng miệng

Mục Bệnh liecircn

quan Caacutec mục kiểm tra Kết quả kiểm tra Tham khảo kết quả

Kiểm tra răng

Bệnh sacircu răng (Răng coacute lỗ

sacircu)

Tigravenh trạng răng 16 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 26

46 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 36

lt Caacutech biểu thị gt Răng sacircu Răng nghi bị sacircu Răng đatilde traacutem lại F Bịt kiacuten lỗ ở răng Se

Răng bị sacircu Khocircng Coacute Tỷ lệ sacircu răng sữa (Năm 2006)

Tổng Nam Nữ 2 tuổi 13 9 32 3 tuổi 27 15 23

(Bộ y tế vagrave phuacutec lợi 2006 điều tra thực trạng sức khỏe răng miệng toagraven dacircn 2007)

Giải thiacutech về caacutec mục kiểm tra

① Răng sacircu Răng coacute lỗ sacircu

② Răng nghi bị sacircu ở kẽ răng bị nghi coacute lỗ sacircu giữa kẽ răng

③ Răng đatilde traacutem lại răng được traacutem hay chụp vagraveo bằng caacutec chất liệu như vagraveng nhựa nha khoa amalgam để trị caacutec lỗ sacircu răng

Răng nghi bị sacircu ở kẽ Khocircng Coacute

Răng đatilde traacutem lại Khocircng Coacute

Răng coacute nguy cơ bị sacircu Khocircng Coacute

Yacute kiến về việc kiểm tra caacutec phần khaacutec

Kiểm tra vệ sinh răng

miệng Bệnh sacircu răng

Cặn thức ăn vagrave mảng cao răng

Tốt Bigravenh thường Cần cải thiện

Nhận định tổng hợp vagrave biện phaacutep xử lyacute

Nhận định tổng hợp Bigravenh thường A Bigravenh thường B Cần lưu yacute Cần điều trị

Biện phaacutep xử lyacute

Cần giaacuteo dục bảo vệ sức khỏe răng miệng

Khuyến caacuteo quản lyacute sau khaacutem Biện phaacutep xử lyacute bổ sung

Hấp thụ đường (dinh dưỡng)

Vệ sinh răng miệng

Sử dụng flo

Kiểm tra răng miệng kỹ cagraveng hơn (chụp X-quang)

Gặp chuyecircn gia để quản lyacute vệ sinh răng miệng

Xử lyacute phograveng ngừa đặc biệt (traacutem răng traacutet flo)

Điều trị bệnh răng miệng (trị sacircu răng)

Giải thiacutech kết quả

Cơ quan y tế số Tecircn cơ quan kiểm tra Tecircn baacutec sỹ kiểm tra (Kyacute tecircn)

Ngagravey kiểm tra Năm thaacuteng ngagravey Số giấy pheacutep

Lần kiểm tra sức khỏe răng miệng nagravey được tiến hagravenh theo caacutec phương phaacutep kiểm tra tập trung vagraveo bệnh sacircu răng necircn khocircng thể phaacutet hiện một caacutech chiacutenh xaacutec tất cả caacutec bệnh về răng miệng do vậy cần được baacutec sỹ tư vấn caacutec biện phaacutep xử lyacute

Giấy đồng yacute cho sử dụng kết quả kiểm tra sức khỏe để quản lyacute sau khaacutem Xin vui lograveng đaacutenh dấu vagraveo loại higravenh khaacutem sức khỏe magrave Quyacute vị đồng yacute cung cấp thocircng tin

〔 Khaacutem sức khỏe thocircng thường (bao gồm cả khaacutem sức khỏe theo yecircu cầu)

Kiểm tra bệnh ung thư Khaacutem sức khỏe dagravenh cho trẻ em 〕

Giấy cam kết nagravey

Cung cấp kết quả sagraveng lọc từ Dịch vụ Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS) cho trung tacircm y tế cocircng cộng cũng như cung cấp lịch

sử dịch vụ quản lyacute y tế từ trung tacircm y tế cocircng cộng cho NHIS để coacute thể cung cấp dịch vụ quản lyacute sức khỏe phugrave hợp

(cho caacutec đối tượng mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh cao huyết aacutep tiểu đường rối loạn mỡ maacuteu suy giảm chức

năng nhận thức vv trong kết quả khaacutem sức khỏe tổng quaacutet của họ (bao gồm khaacutem tại dấu mốc quan trọng trong quaacute

trigravenh chăm soacutec sức khỏe) vagrave khaacutem sức khỏe trọn đời cũng như cho caacutec bậc phụ huynh cần đaacutenh giaacute toagraven diện vagrave quản

lyacute nhất quaacuten sau khi nhận được kết quả khaacutem sức khỏe của con họ trong độ tuổi trẻ nhỏ hoặc sơ sinh)

Cung cấp kết quả sagraveng lọc từ Dịch vụ Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS) cho Trung tacircm Ung thư Quốc gia (NCC)

vagravehoặc trung tacircm y tế cocircng cộng để coacute thể cung cấp quản lyacute sau khaacutem cho những đối tượng coacute caacutec kết quả bất

thường hoặc nghi ngờ hay đatilde được chẩn đoaacuten mắc bệnh ung thư

Cung cấp kết quả sagraveng lọc từ Dịch vụ Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS) cho Trung tacircm Kiểm soaacutet vagrave Phograveng ngừa Bệnh

tật Hagraven Quốc KCDC) vagravehoặc trung tacircm y tế cocircng cộng để coacute thể cung cấp quản lyacute sau khaacutem cho những đối tượng

nghi ngờ hoặc đatilde xaacutec định mắc lao phổi (TB) dựa trecircn kết quả kiểm tra sức khỏe tổng quaacutet Dịch vụ quản lyacute sức khỏe Tư vấn sức khỏe Giaacuteo dục Cai thuốc laacute Cai rượu Chế độ vận động Chế độ dinh dưỡng

Kiểm tra bệnh mất triacute nhớ Hỗ trợ chi phiacute kiểm tra chiacutenh xaacutec những rối loạn phaacutet triển ở trẻ em vv

Thocircng tin caacute nhacircn của Quyacute vị sẽ chỉ được sử dụng trong phạm vi y tế vagrave tuyệt đối được giữ biacute mật theo Luật bảo vệ thocircng tin

caacute nhacircn vagrave Luật cơ bản về khaacutem sức khoẻ Thocircng tin nagravey sẽ khocircng được sử dụng vagraveo mục điacutech khaacutec hay cung cấp cho caacutec cơ quan khaacutec

Nếu quyacute vị muốn ruacutet lại chấp thuận quyacute vị coacute thể thực hiện thocircng qua một quy trigravenh xaacutec minh đơn giản khi gọi tới Dịch vụ

Khaacutech hagraveng NHIS (1577-1000) hoặc số nhaacutenh tại địa phương

1 Đồng yacute về việc cung cấp thocircng tin caacute nhacircn

Tocirci đatilde được thocircng baacuteo đầy đủ về caacutec điều khoản becircn dưới trong đoacute thocircng tin caacute nhacircn của tocirci sẽ được cung cấp cho trung tacircm y tế cocircng cộng vagrave NHIS vagrave tocirci đồng yacute cung cấp caacutec chi tiết liecircn quan magrave tocirci đatilde được thocircng baacuteo ① Caacutec cơ quan cung cấp thocircng tin trung tacircm y tế cocircng cộng NCC KCDC vagrave NHIS

② Mục điacutech cung cấp thocircng tin caacute nhacircn Để cung cấp caacutec dịch vụ chăm soacutec sức khỏe cho những người yecircu cầu tự quản lyacute vagrave biện phaacutep phograveng ngừa cũng như những người mắc bệnh (vagrave nghi ngờ mắc bệnh) để cung cấp quản lyacute sau khaacutem dựa trecircn kết quả sagraveng lọc ung thư cũng như cung cấp quản lyacute sau khaacutem liecircn quan đến bệnh lao phổi TB

③ Caacutec mục thocircng tin caacute nhacircn cung cấp - NHIS rarr Trung tacircm tế cocircng cộng

bull Thocircng tin nhận dạng caacute nhacircn như tecircn số đăng kyacute cư truacute địa chỉ số điện thoại e-mail vv kết quả kiểm tra sức khỏe vagrave dữ liệu của bảng cacircu hỏi khảo saacutet

- Trung tacircm y tế cocircng cộng rarr NHIS bull Tecircn số đăng kyacute cư truacute chi tiết quản lyacute dịch vụ y tế do trung tacircm y tế cocircng cộng cung cấp - NHIS rarr NCC vagravehoặc trung tacircm y tế cocircng cộng bull Thocircng tin nhận dạng caacute nhacircn như tecircn số đăng kyacute cư truacute địa chỉ số điện thoại e-mail vv kết quả sagraveng lọc ung thư vagrave

dữ liệu của bảng cacircu hỏi khảo saacutet - NHIS rarr KCDC vagravehoặc trung tacircm y tế cocircng cộng

bull Thocircng tin nhận dạng caacute nhacircn như tecircn số đăng kyacute cư truacute địa chỉ số điện thoại địa chỉ email vagrave kết quả chụp X quang ngực cũng như dữ liệu bảng cacircu hỏi khảo saacutet liecircn quan đến bệnh lao phổi

④ Thời gian lưu trữ vagrave sử dụng thocircng tin caacute nhacircn 2 năm ⑤ Quyacute vị coacute quyền từ chối cung cấp thocircng tin caacute nhacircn cho becircn thứ 3 vagrave trong trường hợp nagravey Quyacute vị coacute thể bị loại ra

khỏi danh saacutech đối tượng được nhận dịch vụ quản lyacute sức khỏe của trạm y tế

Đồng yacute Khocircng đồng yacute

2 Đồng yacute về việc xử lyacute thocircng tin nhạy cảm

Do nội dung chi tiết dịch vụ quản lyacute sức khỏe của trạm y tế vagrave thocircng tin khaacutem sức khỏe lagrave caacutec thocircng tin nhạy cảm necircn tocirci đatilde

được cơ quan khaacutem thocircng baacuteo về việc xử lyacute thocircng tin caacute nhacircn nagravey tocirci hiểu đầy đủ vagrave đồng yacute về việc nagravey


3 Đồng yacute về việc xử lyacute thocircng tin nhận diện riecircng

Vigrave số chứng minh nhacircn dacircn (CMND) lagrave thocircng tin nhận diện riecircng necircn tocirci đatilde được cơ quan khaacutem thocircng baacuteo về việc xử lyacute thocircng tin caacute nhacircn nagravey tocirci hiểu đầy đủ vagrave đồng yacute về việc nagravey


Đồng yacute toagraven bộ

Năm thaacuteng ngagravey

Người đồng yacute

Họ tecircn người đến khaacutem (Kyacute tecircn) Số CMND -

(Trong trường hợp trẻ nhỏ) Tecircn người đại diện theo phaacutep luật (Kyacute tecircn) Quan hệ với người đến khaacutem

Tecircn cơ quan khaacutem (Số)

BẢNG CAcirc U HỎI PHAacute T HIỆN NGƯỜI BỊ BỆNH SUY

GIẢM TRIacute NHỚ Ở HAgrave N QUỐC-C

Đacircy lagrave bảng cacircu hỏi nhằm đaacutenh giaacute trở ngại về chức năng nhận thức Đối với từng cacircu hỏi dưới đacircy bạn hatildey đaacutenh dấu

vagraveo ocirc đuacuteng với với tigravenh trạng hiện giờ của bản thacircn so với 1 năm trước đacircy (Nếu coacute người trong gia đigravenh đi cugraveng thigrave

người đoacute coacute thể điền thay trường hợp đi một migravenh thigrave bản thacircn phải tự điền vagraveo)



Khocircng

(0 điểm)

Thỉnh

thoảng(đocirci khi)

(1điểm)

Thường

xuyecircn(nhiề u khi)

(2 điểm)

1 Khocircng biết rotilde hocircm nay lagrave ngagravey gigrave thaacuteng gigrave

2 hocircng tigravem ra đồ vật magrave bản thacircn đatilde đặt xuống

3 Lặp lại cugraveng một cacircu hỏi

4 Hứa rồi lại quecircn mất

5 Đem đồ vật đi rồi bỏ quecircn khocircng mang về theo

6 Lưỡng lự khocircng bật ngay ra được tecircn của đồ vật hay người

7 Liecircn tục đặt cacircu hỏi vigrave khocircng hiểu nội dung trong khi noacutei

chuyện

8 Coacute lần bị lạc đường hay phải loay hoay tigravem đường

9 Khả năng tiacutenh toaacuten keacutem đi so với trước đacircy (viacute dụ khocircng

tiacutenh được giaacute cả đồ vật hay tiền thừa)

10 Thay đổi tiacutenh caacutech so với trước đacircy

11 Luacuteng tuacuteng khi sử dụng dụng cụ magrave bản thacircn đatilde từng sử dụng

thagravenh thạo trước đacircy (viacute dụ như maacutey giặt nồi cơm điện maacutey

xới)

12 Khocircng dọn dẹp sắp xếp đồ đạc trong phograveng hay trong nhagrave

được bằng trước đacircy

13 Khocircng tự chọn được quần aacuteo mặc phugrave hợp với từng hoagraven

cảnh

14 Khoacute coacute thể sử dụng phương tiện giao thocircng cocircng cộng để đến

nơi cần đến (ngoại trừ lyacute do trở ngại về cơ thể (viecircm khớp))

15 Dugrave aacuteo hay đồ loacutet đatilde bẩn nhưng vẫn khocircng coacute yacute định sẽ thay

Tổng điểm 30

Đaacutenh giaacute Trở ngại về Chức năng Nhận thức

Bảng Cacircu hỏi Sức khỏe Người bệnh ndash 9 PHQ-9

Bảng cacircu hỏi nagravey nhằm mục điacutech đaacutenh giaacute mức độ trầm cảm của bạn Dugrave caacutec cacircu hỏi trong bảng cacircu hỏi khocircng phải lagrave

một chẩn đoaacuten chiacutenh xaacutec nhưng coacute thể khẳng định bệnh nhacircn mắc trầm cảm khi caacutec cacircu trả lời đều lagrave điểm cao Trong

trường hợp nagravey chuacuteng tocirci khuyecircn bạn necircn được chuyecircn gia tacircm thần học thăm khaacutem để đaacutenh giaacute thecircm

Trong hai tuần trước mức độ thường xuyecircn magrave bạn phải chịu đựng caacutec triệu chứng sau

Khocircng Trong vagravei

ngagravey

Hơn 1

tuần

Hầu hết tất

cả caacutec ngagravey

1 Tocirci iacutet khi hứng thuacute với cocircng việc của migravenh 0 1 2 3

2 Tocirci cảm thấy u uất phiền muộn hoặc vocirc vọng 0 1 2 3

3 Tocirci khoacute ngủ hoặc thường xuyecircn tỉnh dậy trong đecircm hoặc

tocirci ngủ quaacute nhiều 0 1 2 3

4 Tocirci thấy mệt mỏi hoặc khocircng coacute năng lượng 0 1 2 3

5 Tocirci khocircng thegravem ăn hoặc ăn quaacute nhiều 0 1 2 3

6 Tocirci nghĩ rằng tocirci lagrave người xấu hoặc thất bại hoặc tocirci cảm

thấy vigrave tocirci magrave gia đigravenh tocirci khocircng vui vẻ gigrave 0 1 2 3

7 Tocirci khocircng thể tập trung đọc baacuteo hoặc xem tivi 0 1 2 3

8 Tocirci đi hoặc noacutei rất chậm đến nỗi magrave người khaacutec coacute thể thấy

hoặc tocirci lang thang hay đi đi lại lại nhiều vigrave tocirci cảm thấy lo

lắng vagrave bồn chồn

0 1 2 3

9 Tocirci nghĩ tocirci sẽ tốt hơn khi chết đi hoặc tự ngược đatildei bản

thacircn 0 1 2 3

Điểm 27

Cocircng cụ đaacutenh giaacute Sức khỏe tacircm thần (bệnh trầm cảm)

Họ vagrave tecircn người

đến khaacutem

Bạn hatildey tigravem vagrave đaacutenh dấu or vagraveo mục tương ứng với bản thacircn Người khocircng huacutet thuốc người đatilde từng huacutet thuốc trong quaacute khứ

người chỉ sử dụng thuốc laacute điện tử khocircng cần phải trả lời caacutec cacircu hỏi nagravey

1 Bạn coacute dự định cai thuốc laacute trong vograveng 1 thaacuteng tới khocircng

①Coacute kế hoạch cai thuốc laacute trong 1 thaacuteng tới

②Coacute kế hoạch cai thuốc laacute trong 6 thaacuteng tới

③Khocircng nhất thiết lagrave trong 6 thaacuteng tới nhưng coacute yacute định cai thuốc

④Hiện tại hoagraven toagraven khocircng coacute yacute định cai thuốc laacute

2 Nếu cai thuốc laacute ngay trong hocircm nay thigrave bạn coacute chắc chắn rằng bạn sẽ cai thuốc thagravenh cocircng khocircng (0-7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(Hoagraven toagraven khocircng) (Rất chắc chắn)

3 Buổi saacuteng khi vừa thức dậy trong bao lacircu bạn sẽ bắt đầu huacutet điếu thuốc đầu tiecircn trong ngagravey

Trong vograveng 5 phuacutet (3 điểm) 6-30 phuacutet (2 điểm)

Trong vograveng 31-60 phuacutet (1 điểm) Sau 60 phuacutet trở đi (0 điểm)

4 Bạn coacute cảm thấy khoacute khăn khi phải raacuteng nhịn huacutet thuốc ở khu vực cấm huacutet thuốc như nhagrave thờ rạp haacutet thư viện vv hay

khocircng

Coacute (1 điểm) Khocircng (0 điểm)

5 Bạn cảm thấy khoacute chịu vagraveo thời điểm nagraveo nhất khi phải từ bỏ việc huacutet thuốc laacute

Điếu thuốc đầu tiecircn vagraveo buổi saacuteng (1 điểm) Thời gian khaacutec cograven lại (0 điểm)

6 Mỗi ngagravey bạn huacutet bao nhiecircu điếu thuốc

Duới 10 điếu (0 điểm) 11-20 điếu (1 điểm)

21-30 điếu (2 điểm) Trecircn 31 điếu (3 điểm)

7 Buổi saacuteng sau khi thức dậy trong mấy giờ đầu tiecircn coacute phải bạn huacutet thuốc thường xuyecircn hơn so với caacutec thời gian cograven lại

khaacutec trong ngagravey

Coacute (1 điểm) Khocircng phải (0 điểm)

8 Bạn coacute huacutet thuốc khi thấy mệt mỏi do nằm gần như cả ngagravey khocircng


Tổng cộng

PHIẾU ĐAacute NH GIAacute THOacute I QUEN HUacute T THUỐC

Họ vagrave tecircn người khaacutem

Hatildey tigravem vagrave đaacutenh dấu vagraveo cacircu đuacuteng với bản thacircn Người hoagraven toagraven khocircng uống rượu khocircng cần trả lời caacutec cacircu hỏi nagravey

1 Số lần uocircng rượu của bạn ở mức độ nagraveo

1 thaacuteng dưới 1 lần (1 điểm) Một thaacuteng 2~4 lần (2điểm)

Tuần 2~3 lần (3 điểm) Tuần trecircn 4 lần (4 điểm)

2 Trong một ngagravey điển higravenh magrave bạn uống rượu bạn uống bao nhiecircu đồ uống coacute chứa cồn

(Chọn một ocirc phugrave hợp với thoacutei quen uống rượu của bạn)

1) Rượu Soju

Khocircng quaacute 05 chai (0 điểm)Khocircng quaacute 1 chai (1 điểm) Khoảng 15 chai (2 điểm)

Khoảng 2 chai (3 điểm) 25 chai hoặc hơn (4 điểm)

2) Caacutec loại rượu khaacutec

Với rượu mạnh vagrave rượu vang đếm số lượng ly uống Đếm theo baacutet rượu gạo (makgeolli)theo ly vagrave một lon hoặc một chai

bia lagrave một ly (Tiacutenh 500 cc bia tươi lagrave 13 ly)

1~2 ly (0 điểm) 3~4 ly (1 điểm) 5~6 ly (2 điểm) 7~9 ly (3 điểm) 10 ly hoặc hơn (4 điểm)

3 Mức độ thường xuyecircn magrave bạn uống hơn 1 chai soju hoặc hơn 5 lon bia (2000cc bia tươi) bao lacircu một lần

( Số lượng uống tương ứng với 60g rượuhoặc hơn 5 ly rượu mạnh rượu vang hoặc rượu gạo)

Khocircng(0 điểm) Iacutet hơn một lầnthaacuteng (1 điểm) Một lầnthaacuteng (2 điểm)

Một lầntuần (3 điểm) Hầu như ngagravey nagraveo cũng uống (4 điểm)

4 Trong suốt 1 năm trước đacircy mỗi khi bắt đầu uống rượu coacute khi nagraveo bạn đatilde khocircng kiềm chế được bản thacircn khocircng

Hoagraven toagraven khocircng (0 điểm) 1 thaacuteng dưới 1 lần (1 điểm) Một thaacuteng cỡ 2 lần (2điểm)

Tuần cỡ 1 lần (3 điểm) Hầu như hằng ngagravey(4 điểm)

5 Trong suốt 1 năm trước đacircy coacute khi nagraveo vigrave uống rượu magrave bạn đatilde gặp nhiều bất tiện trong sinh hoạt hằng ngagravey khocircng



6 Trong suốt 1 năm trước đacircy sau khi uống say coacute khi nagraveo bạn uống chất giải rượu vagraveo buổi saacuteng để lagravem cho tinh thần tỉnh taacuteo

khocircng

H oagraven toagraven khocircng (0 điểm) 1 thaacuteng dưới 1 lần (1 điểm) Một thaacuteng cỡ 2 lần (2điểm)


7 Trong suốt 1 năm trước đacircy coacute khi nagraveo bạn cảm thấy hối hận vigrave đatilde uống rượu khocircng



8 Trong suốt 1 năm trước đacircy coacute khi nagraveo bạn khocircng thể nhớ mọi việc đatilde diễn ra luacutec say sau khi tỉnh rượu khocircng



9 Coacute bao giờ vigrave uống rượu magrave bạn đatilde bị thương hoặc lagravem người trong gia đigravenh migravenh hay người khaacutec bị thương khocircng

Hoagraven toagraven khocircng (0 điểm) Trước đacircy coacute thế nhưng trong một năm qua thigrave khocircng (2 điểm)

atilde xảy ra trong suốt 1 năm qua(4 điểm)

10 Coacute khi nagraveo người thacircn hay baacutec sĩ của bạn lo lắng về việc uống rượu của bạn hoặc bạn đatilde từng nghe lời khuyecircn lagrave hatildey bỏ rượu

hoặc lagrave hạn chế rượu bia chưa


Đatilde xảy ra trong suốt 1 năm qua (4 điểm)

Tổng cộng

PHIẾU ĐAacuteNH GIAacute THOacuteI QUEN UỐNG RƯỢU


Caacutec cacircu hỏi dưới đacircy liecircn quan đến thoacutei quen sinh hoạt vận động của bạn trong một tuần

Vui lograveng trả lời toagraven bộ caacutec cacircu hỏi thậm chiacute nếu bạn khocircng vận động

Vận động với cường độ cao aacutem chỉ sự vận động căng thẳng khiến cho bạn hụt hơi hoặc lagravem cho tim bạn đập rất nhanh Vận

động cường độ trung bigravenh aacutem chỉ hoạt động vận động trung bigravenh khiến bạn hụt hơi một chuacutet hoặc lagravem cho tim bạn đập

nhanh hơn một chuacutet

1 Đầu tiecircn hatildey nghĩ về thời gian lagravem việc của bạn trong một ngagravey Cocircng việc nagravey coacute thể lagrave bất kỳ hoạt động nagraveo magrave bạn tham giaviacute

dụ như lagravem việc để kiếm tiền lagravem việc khocircng phải vigrave tiền đi họctham gia đagraveo tạo nội trợ nocircng nghiệp nuocirci caacute nuocirci vật nuocirci vagrave

hoạt động tigravem việc

1-1 Cocircng việc của bạn coacute dagravenh iacutet nhất 10 phuacutet liecircn tục để vận động cường độ cao khiến bạn hụt hơi hoặc tim đập rất nhanh

Vận động thể chất cường độ cao Nacircng hoặc mang caacutec đồ vật nặng (trecircn 20kg) đagraveo đất xacircy dựng mang đồ vật lecircn cầu thanghellip

983729 Coacute

983730 Khocircng (Đến cacircu hỏi 1-4) 1-2 Trong một tuần bạn dagravenh bao nhiecircu ngagravey để tham gia vagraveo hoạt động vận động cường độ cao

liecircn quan đến cocircng việc

ngagravey trong tuần

1-3 Trong một ngagravey bạn dagravenh bao nhiecircu thời gian để tham gia vagraveo hoạt động vận động cường độ

cao liecircn quan đến cocircng việc

giờ vagrave phuacutet trong ngagravey

1-4 Cocircng việc của bạn coacute dagravenh iacutet nhất 10 phuacutet liecircn tục để vận động cường độ trung bigravenh khiến bạn hụt hơi một chuacutet hoặc tim đập

nhanh hơn một chuacutet khocircng

Vận động thể chất cường độ cao Đi bộ nhanh (trong khi lagravem việc) mang caacutec đồ vật nhẹ vệ sinh chăm soacutec trẻ (tắm trocircng trẻ hellip)

983729 Yes

983730 Khocircng (Đến cacircu hỏi 2) 1-5 Trong một tuần bạn dagravenh bao nhiecircu ngagravey để tham gia vagraveo hoạt động vận động cường độ trung

bigravenh liecircn quan đến cocircng việc



trung bigravenh liecircn quan đến cocircng việc


2 Ngoại trừ loại higravenh vận động magrave bạn đatilde trả lời trong caacutec cacircu hỏi trước Caacutec cacircu hỏi dưới đacircy về việc di chuyển của bạn từ nơi

nagravey sang nơi khaacutec

Vận động trong khi di chuyển từ nơi nagravey sang nơi khaacutec Đi lagravem mua sắm đến cửa hagraveng tạp phẩm đến nhagrave thờ đến trườngvề nhagrave

tham gia caacutec hoạt động sau giờ họchellip

2-1 Bạn coacute đi bộ hoặc đạp xe đạp trong iacutet nhất 10 phuacutet liecircn tục khi bạn đi từ nơi nagravey sang nơi khaacutec khocircng

983729 Coacute

983730 Khocircng (Đến cacircu hỏi 3) 2-2 Trung bigravenh mỗi tuần bạn đi bộ hoặc đạp xe đạp trong iacutet nhất 10 phuacutet liecircn tiếp khi đi đacircu đoacute bao nhiecircu

lần


2-3 Trung bigravenh mỗi ngagravey bạn đi bộ hoặc đạp xe đạp trong bao lacircu khi đi đacircu đoacute


PHIẾU ĐAacuteNH GIAacute THOacuteI QUEN SINH HOẠT VẬN ĐỘNG

3 Ngoại trừ hoạt động thể chất magrave bạn đatilde trả lời trong caacutec cacircu hỏi trước liecircn quan đến cocircng việc vagrave di chuyển từ một nơi nagravey

sang nơi khaacutec Caacutec cacircu hỏi dưới đacircy về caacutec hoạt động thể thao vận động vagrave giải triacute 3-1 Bạn coacute dagravenh iacutet nhất 10 phuacutet liecircn tục cho caacutec hoạt động thể thao vận động hoặc hoạt động giải triacute cường độ cao khiến bạn hụt

hơi hoặc tim đập nhanh rất nhanh khocircng

Viacute dụ Chạy nhảy dacircy đi bộ đường dagravei boacuteng rổ bơi boacuteng bagravenhellip

983729 Coacute

983730 Khocircng (Đến cacircu hỏi 3-

4)

3-2 Trong một tuần bạn dagravenh bao nhiecircu ngagravey để tham gia vagraveo caacutec hoạt động thể thao vận động hoặc

hoạt động giải triacute cường độ cao bao nhiecircu ngagravey trong một tuần


3-3 Trong một ngagravey bạn dagravenh bao nhiecircu thời gian để tham gia vagraveo caacutec hoạt động thể thao vận động

hoặc hoạt động giải triacute cường độ cao


3-4 Bạn coacute dagravenh iacutet nhất 10 phuacutet liecircn tục cho caacutec hoạt động thể thao vận động hoặc hoạt động giải triacute cường độ trung bigravenh khiến

bạn hụt hơi một chuacutet hoặc tim đập nhanh hơn một chuacutet khocircng

viacute dụ Đi bộ chạy chậm (chạy bộ) tập với trọng lượng cơ thể (luyện cơ) chơi golf nhảy Pilate hellip

983729 Yes

983730 Khocircng (Đến cacircu hỏi 4) 3-5 Trong một tuần bạn dagravenh bao nhiecircu ngagravey để tham gia vagraveo caacutec hoạt động thể thao vận động

hoặc hoạt động giải triacute cường độ trung bigravenh





4 Caacutec cacircu hỏi dưới đacircy về thời gian bạn ngồi hoặc nằm tại nơi lagravem việc hoặc ở nhagrave hoặc khi bạn di chuyển đến một nơi khaacutec hoặc dagravenh thời gian cho bạn begrave ngoại trừ thời gian ngủ

viacute dụ Ngồi trước bagraven lagravem việc ngồi với bạn đi bằng xe hơi xe buyacutet hoặc tagraveu điện đọc saacutech viết chơi bagravei xem tivi chơi game (trograve Nintendo maacutey tiacutenh hoặc PlayStation) sử dụng Internet nghe nhạchellip

4-1Trong một ngagravey bạn ngồi hoặc nằm bao nhiecircu tiếng giờ vagrave phuacutet trong ngagravey

5 Trong một tuần trước bạn vận động cơ như chống đẩy đứng lecircn ngồi xuống đẩy tạ nacircng tạ hoặc xagrave ngang trong thời gian bao nhiecircu

ngagravey

983729 Khocircng 983730 1 ngagravey

983731 2 ngagravey 983732 3 ngagravey

983733 4 ngagravey 983734 5 ngagravey trở lecircn

6 Bạn coacute từng được nghe phải lagravem theo khuyến caacuteo của baacutec sỹ khi vận động vigrave bạn coacute vấn đề về tim mạch bao giờ chưa

Coacute Khocircng

7 Khi vận động bạn coacute cảm thấy đau ở vugraveng ngực lần nagraveo chưa

Coacute Khocircng 8 Vagraveo thaacuteng trước bạn coacute từng cảm thấy đau ở vugraveng ngực dugrave trong luacutec khocircng vận động lần nagraveo khocircng

Coacute Khocircng

9 Bạn coacute bao giờ bị mất thăng bằng do bị choaacuteng hay bị ngất lần nagraveo khocircng

Coacute Khocircng

10 Sau khi thay đổi higravenh thức vận động bạn đatilde từng gặp vấn đề về xương hoặc khớp khocircng

Coacute Khocircng 11 Hiện tại bạn coacute đang được baacutec sĩ kecirc đơn cho bệnh về huyết aacutep hay bệnh tim khocircng

Coacute Khocircng 12 Bạn coacute lyacute do gigrave khaacutec để giải thiacutech việc bạn khocircng thể vận động được khocircng

Coacute Khocircng

Họ tecircn người

đến khaacutem

1 Hằng ngagravey bạn uống sữa hoặc sữa đậu nagravenh coacute hagravem lượng canxi cao caacutec thực phẩm về sữa khaacutec (viacute dụ như sữa chua vv) từ 1

ly(200) trở lecircn

Luocircn luocircn như vậy(5 điểm) Mức trung bigravenh (3 điểm) Khocircng phải vậy(1 điểm)

2 Bạn ăn thức ăn coacute chứa thịt caacute trứng đậu đậu phụ vv mỗi ngagravey từ 3 lần trở lecircn


3 Ngoagravei kimchi ra bạn ăn thecircm rau quả vagraveo mỗi bữa ăn


4 Tocirci ăn traacutei cacircy (1 loại) mỗi ngagravey (Bao gồm cả nước traacutei cacircy pha trộn)

Thường xuyecircn (5 điểm) Thỉnh thoảng (3 điểm) Khocircng bao giờ (1 điểm)

5 Bạn thường xuyecircn ăn đồ chiecircn hoặc đồ xagraveo ở mức độ nagraveo

Tuần 4 lần trở lecircn(1 điểm) Tuần 2-3 lần (3 điểm) Tuần dưới 1 lần (5 điểm)

6 Bạn thường ăn thực phẩm coacute chứa nhiều cholestetrol (thịt ba chỉ lograveng đỏ trứng gagrave mực vv) ở mức độ nagraveo


7 Bạn ăn một trong số caacutec thực phẩm như kem baacutenh ngọt baacutenh kẹo đồ uống (cagrave phecirc cola nước gạo) hằng ngagravey


8 Bạn ăn caacutec loại mắm muối củ cải ướp tương caacute khocirc ướp muối vv hằng ngagravey


9 Bạn ăn đuacuteng giờ đatilde quy định hằng ngagravey


10 Trong tổng số 5 loại thực phẩm như ngũ cốc(cơm baacutenh) thịtcaacutetrứngđậu rau quả traacutei cacircy sữa bigravenh thường một ngagravey bạn ăn

bao nhiecircu loại thực phẩm

5 loại (5 điểm) 4 loại (3 điểm) dưới 3 loại (1 điểm)

11 Bạn thường xuyecircn đi ăn ngoagravei ở mức độ nagraveo (trừ bữa ăn được phục vụ tại nơi lagravem việc)

Hơn 5 lần một tuần (1 điểm) 2-4 lần một tuần (3 điểm) Dưới 1 lần một tuần (5 điểm)

Tổng cộng

PHIẾU ĐAacuteNH GIAacute THOacuteI QUEN SINH HOẠT VỀ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Họ tecircn người đến khaacutem

Đối tượng được đaacutenh giaacute thoacutei quen kiểm soaacutet cacircn nặng Khocircng aacutep dụng

Chiều cao cm Trọng lượng kg

Vograveng eo cm Chỉ số khối cơ thể kgm2

1 Trọng lượng hiện tại của bạn coacute tăng lecircn 10 kg so với trong lượng của những năm ở lứa tuổi từ 15-20 hoặc từ

20-25 khocircng

Coacute Khocircng

2 Cho tới nay bạn đatilde thử giảm cacircn bao nhiecircu lần

Chưa thử lần nagraveo 1~3 lần

Trecircn 4 lần Vẫn luocircn cố gắng giảm cacircn

3 Bạn coacute quan tacircm đến việc duy trigrave trọng lượng cơ thể bigravenh thường qua việc giảm cacircn khocircng

Hầu như khocircng quan tacircm Coacute quan tacircm Rất quan tacircm

PhiẾu đaacutenh giaacute thoacutei quen sinh hoẠt liecircn quan đẾn bỆnh beacuteo phigrave

BẢNG CAcircU HỎI ĐỂ KHAacuteM BỆNH UNG THƯ

Họ Tecircn

Số CMND Số điện

thoại Nhagrave

Diđộng

Đối tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe

Đối tượng thuộc diện được hưởng chi phiacute y tế

Địa chỉ E-mail

Caacutech thức nhận bản thocircng baacuteo kết

quả khaacutem sức khỏe Bưu điện E-mail

Địa chỉ Số hogravem thư

-

Caacutec cacircu hỏi về khaacutem ung thư (chung)

Hatildey đọc kỹ cacircu hỏi dưới đacircy vagrave đaacutenh dấu lsquorsquo vagraveo cacircu đuacuteng với tigravenh trạng hiện tại của bản thacircn

1 Hiện tại bạn coacute thấy bất kỳ triệu chứng khoacute chịu nagraveo ở bộ phận cơ thể nagraveo đoacute khocircng

① Coacute (Triệu chứng ) ② Khocircng

2 Trong 6 thaacuteng gần đacircy bạn coacute bị sụt trecircn 5 kg dugrave khocircng coacute lyacute do gigrave đặc biệt khocircng

① Khocircng ② Giảm ( kg)

3 Bản thacircn bạn bố mẹ anh chị em hay con caacutei bạn coacute ai hiện đang mắc bệnh hay trước đacircy đatilde từng mắc bệnh ung thư khocircng

Loại ung thư Khocircng

coacute Khocircng

biết

Coacute (coacute thể chọn nhiều cacircu trả lời cugraveng một luacutec)

Bản thacircn Bố mẹ Anh em Chị em Con caacutei

Ung thư bao tử

Ung thư vuacute

Ung thư ruột kết (đại tragraveng)

Ung thư gan

Ung thư cổ tử cung

Ung thư phổi

Bệnh khaacutec (ung thư )

4 Bạn đatilde từng đi kiểm tra caacutec bệnh sau đacircy lần nagraveo chưa

Tecircn bệnh kiểm tra

Thời kỳ kiểm tra

Trecircn 10 năm hoặc chưa lần

nagraveo

Dưới 1năm Trecircn 1

năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm

Ung thư bao tử (dạ dagravey)

Kiểm tra chiếu chụp dạ dagravey (chụpX-quang dạ dagravey)

Nội soi bao từ

Ung thư vuacute Chụp ảnh X-quang vugraveng vuacute


Xeacutet nghiệm tigravem maacuteu trong phacircn (kiểm tra đại tiện)

Chụp đại tragraveng đối quang keacutep (chụp X-quang đại tragraveng)

Nội soi ruột kết


Kiểm tra tế bagraveo cổ tử cung

Ung thư phổi Chụp CT ngực

Ung thư gan Chụp siecircu acircm gan

Chưa lần nagraveo

Trong vograveng 6 thaacuteng

Từ 6 thaacuteng đến 1 năm

Hơn 1 năm

Caacutec cacircu hỏi về ung thư bao tử ung thư ruột kết ung thư gan

Hatildey đaacutenh dấu lsquorsquo vagraveo những ocirc liecircn quan

5 Trước đacircy vagrave hiện tại bạn đatilde từng bao giờ kiểm tra bệnh về dạ dagravey chưa

Tecircn bệnh Loeacutet dạ dagravey Viecircm teo dạ

dagravey

Viecircm dạ dagravey

teo magraveng loacutet Polyp dạ dagravey Bệnh khaacutec Khocircng coacute

Coacute bệnh hay khocircng

6 Trước đacircy vagrave hiện tại bạn đatilde từng bao giờ kiểm tra bệnh về hậu mocircn đại tragraveng chưa

7 Bạn coacute bị bệnh gan khocircng

Tecircn bệnh

Người nhiễm vi

ruacutet viecircm gan

siecircu vi B

Viecircm gan siecircu

vi B matilden tiacutenh


viC matilden tiacutenh Xơ gan Bệnh khaacutec Khocircng coacute


8 Bạn đatilde bao giờ được chẩn đoaacuten mắc bất kỳ bệnh về phổi nagraveo chưa

Bệnh

Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tiacutenh (COPD)

(viecircm phế quản mạn

tiacutenh khiacute phế thũng vv)

Bệnh lao phổi

(TB) Nốt phổi đơn độc

Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)

Bệnh bụi phổi Khaacutec (ghi rotilde) Khocircng coacute

Coacute bệnh

hay khocircng

Tecircn bệnh Bệnh polyp đại

tragraveng Viecircm loeacutet đại

tragraveng Bệnh Crohn

Bệnh trĩ (trĩ

nứt hậu mocircn) Bệnh khaacutec Khocircng coacute


Caacutec cacircu hỏi về ung thư vuacute vagrave ung thư cổ tử cung (cacircu hỏi nagravey chỉ dagravenh cho phụ nữ)

9 Bạn coacute kinh nguyệt từ khi nagraveo

① Tuổi ② Chưa coacute kinh nguyệt

10 Hiện tại tigravenh trạng kinh nguyệt của bạn như thế nagraveo

① Vẫn coacute kinh nguyệt ②Đatilde phẫu thuật cắt bỏ tử cung

③ Matilden kinh (Tuổi matilden kinh tuổi)

11 Hiện tại hay trước đacircy bạn đatilde từng uống thuốc điều chỉnh hoacutec mocircn để giảm nhẹ caacutec triệu chứng sau matilden kinh lần nagraveo chưa

① Chưa lần nagraveo uống thuốc điều chỉnh hoacutec mocircn ② Uống thuốc dưới 2 năm

③ Uống thuốc trecircn 2 năm ~ dưới 5 năm ④ Uống thuốc trecircn 5 năm ⑤ Khocircng biết

12 Bạn đatilde sinh bao nhiecircu đứa con rồi

① 1 đứa con ② Trecircn 2 đứa con ③ Chưa sinh lần nagraveo

13 Bạn coacute cho con buacute sữa mẹ khocircng vagrave thời gian cho con buacute lagrave bao lacircu

① Dưới 6 thaacuteng ② 6 thaacuteng ~dưới 1 năm ③ Trecircn 1 năm ④ Chưa cho con buacute lần nagraveo

14 Bạn coacute từng bị chẩn đoaacuten coacute khối u lagravenh tiacutenh ở vuacute khocircng

(Khối u lagravenh tiacutenh lagrave khối u cục thocircng thường khocircng phải lagrave khối u aacutec tiacutenh gacircy ung thư )

① Coacute ② Khocircng ③ Khocircng biết

15 Bạn coacute đang uống hoặc đatilde từng uống thuốc traacutenh thai khocircng

① Chưa uống thuốc traacutenh thai lần nagraveo ② Sử dụng dưới 1 năm

③ Sử dụng trecircn 1 năm ④ Khocircng biết

Họ Tecircn Số CMND

Vui lograveng trả lời bảng cacircu hỏi nagravey nếu đuacuteng với quyacute vị

Đaacutenh giaacute chức năng của người cao tuổi (66 70 vagrave 80 tuổi)

1 Bạn coacute tiecircm chủng phograveng ngừa dịch cuacutem(bệnh cuacutem)hằng năm khocircng


2 Quyacute vị coacute tiecircm phograveng chống viecircm phổi khocircng


3 Caacutec cacircu hỏi sau đacircy hỏi về khả năng thực hiện caacutec hoạt động thường ngagravey của quyacute vị

Vui lograveng đọc vagrave trả lời caacutec cacircu hỏi dưới đacircy

1) Nếu thức ăn đatilde được bagravey sẵn ra bạn coacute thể tự ăn một migravenh magrave khocircng cần



2) Khi mặc aacuteo quần bạn coacute thể tự lagravem một migravenh magrave khocircng cần sự giuacutep đỡ

của người khaacutec khocircng


3) Khi đi đại tiểu tiện bạn coacute thể tự ra vagraveo nhagrave vệ sinh một migravenh magrave khocircng

cần sự giuacutep đỡ của người khaacutec khocircng


4) Khi tắm rửa bạn coacute thể tự lagravem một migravenh magrave khocircng cần sự giuacutep đỡ của

người khaacutec khocircng


5) Bạn coacute thể tự chuẩn bị đồ ăn magrave khocircng cần coacute sự giuacutep đỡ của người khaacutec

khocircng


6) Bạn coacute thể tự ra ngoagravei đến những nơi như cửa hagraveng nhagrave hagraveng xoacutem bệnh

viện cơ quan hagravenh chiacutenh nhagrave nước rồi tự đi về đến nhagrave magrave khocircng cần coacute



4 Đacircy lagrave cacircu hỏi về vấn đề teacute ngatilde Trong vograveng 6 thaacuteng trở lại đacircy bạn coacute từng

bị ngatilde lần nagraveo khocircng


5 Đacircy lagrave cacircu hỏi về vấn đề tiểu tiện Bạn coacute gặp trở ngại gigrave trong khi đi tiểu

hoặc bị soacuten tiểu lần nagraveo chưa


Bảng cacircu hỏi khaacutem sức khỏe bổ sung







răng miệng



Khocircng Coacute






Kiểm tra răng


sacircu)


46 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 36
























Sử dụng flo





























































Khocircng

(0 điểm)

Thỉnh


(1điểm)

Thường


(2 điểm)








chuyện







xới)




cảnh




Tổng điểm 30








ngagravey

Hơn 1

tuần

Hầu hết tất














0 1 2 3


thacircn 0 1 2 3

Điểm 27



đến khaacutem









0 1 2 3 4 5 6 7






khocircng












Tổng cộng









1) Rượu Soju


















khocircng
















Tổng cộng













983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ




























răng miệng



Khocircng Coacute






Kiểm tra răng


sacircu)


46 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 36
























Sử dụng flo





























































Khocircng

(0 điểm)

Thỉnh


(1điểm)

Thường


(2 điểm)








chuyện







xới)




cảnh




Tổng điểm 30








ngagravey

Hơn 1

tuần

Hầu hết tất














0 1 2 3


thacircn 0 1 2 3

Điểm 27



đến khaacutem









0 1 2 3 4 5 6 7






khocircng












Tổng cộng









1) Rượu Soju


















khocircng
















Tổng cộng













983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ










































































Khocircng

(0 điểm)

Thỉnh


(1điểm)

Thường


(2 điểm)








chuyện







xới)




cảnh




Tổng điểm 30








ngagravey

Hơn 1

tuần

Hầu hết tất














0 1 2 3


thacircn 0 1 2 3

Điểm 27



đến khaacutem









0 1 2 3 4 5 6 7






khocircng












Tổng cộng









1) Rượu Soju


















khocircng
















Tổng cộng













983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ




























ngagravey

Hơn 1

tuần

Hầu hết tất














0 1 2 3


thacircn 0 1 2 3

Điểm 27



đến khaacutem









0 1 2 3 4 5 6 7






khocircng












Tổng cộng









1) Rượu Soju


















khocircng
















Tổng cộng













983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ























đến khaacutem









0 1 2 3 4 5 6 7






khocircng












Tổng cộng









1) Rượu Soju


















khocircng
















Tổng cộng













983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ





























1) Rượu Soju


















khocircng
















Tổng cộng













983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ

































983729 Coacute










983729 Yes












983729 Coacute


lần









983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ


























983729 Coacute


4)










983729 Yes











ngagravey





Coacute Khocircng



Coacute Khocircng


Coacute Khocircng




Coacute Khocircng


đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ























đến khaacutem

























Tổng cộng







20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ



























20-25 khocircng

Coacute Khocircng








Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ























Họ Tecircn


thoại Nhagrave

Diđộng



Địa chỉ E-mail




-









coacute Khocircng

biết



Ung thư bao tử

Ung thư vuacute


Ung thư gan


Ung thư phổi






nagraveo


năm~dưới 2 năm

Trecircn 2 năm ~

dưới 10năm



Nội soi bao từ













Hơn 1 năm





dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ


























dagravey






Tecircn bệnh

Người nhiễm vi


siecircu vi B







Bệnh





Bệnh lao phổi


Bệnh phổi

mocirc kẽ

(ILD)


Coacute bệnh

hay khocircng




Bệnh trĩ (trĩ






















bảng câu hỏi khám sức khỏe tổng quát · 2020. 7. 23. · * ví dụ về các loại...

Documents