blok 9 ske. 6
DESCRIPTION
blok 9TRANSCRIPT
Gangguan Saluran Pencernaan pada Usus Halus
Devyta Christia Heldisani102013457
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
Email : [email protected]
Abstrak
Sistem pencernaan merupakan proses memindahkan nutrient, air, dan elektrolit dari makanan
yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh untuk menghasilkan energi atau ATP.
Tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung yaitu pada usus halus. Usus
halus terdiri dari duodenum, jejenum, dan ileum. Ketika terjadi infeksi bakteri Salmonella
typhi dan Salmonella paratyphi pada saluran pencernaan, maka bagian yang akan diserang
adalah plak Peyer pada ileum. Dengan adanya infeksi bakteri ini, maka akan menyebabkan
demam typhoid atau yang sering disebut tifus.
Kata kunci: Plak Peyer, ileum, demam typhoid.
Abstract
The digestive system is the process of removing nutrients, water, and electrolytes from the
food we ingest into the internal environment of the body to produce energy or ATP. Where
most of the digestion and absorption takes place, namely the small intestine. The small
intestine consists of the duodenum, jejenum, and ileum. When there is a bacterial infection of
Salmonella typhi and Salmonella paratyphi in the gastrointestinal tract, the part to be
attacked is in the ileal Peyer plaques. With the presence of this bacterial infection, it will
cause typhoid fever or often called typhus.
Keywords: Plaque Peyer, ileum, typhoid fever.
P a g e 1 | 13
Pendahuluan
Demam typhoid atau yang lebih dikenal sebagai tifus. Demam tifoid terjadi akibat masuknya
kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia melalui makanan
yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos
masuk ke dalam usus dan selanjutya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral
mukosa (IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menginfeksi saluran pencernaan, terutama
plak Peyer pada ileum usus halus. Selanjutnya kuman ini akan mengganggu mekanisme kerja
saluran pencernaan.
Dalam penulisan makalah ini akan dibahas mengenai mekanisme pencernaan dan penyerapan
pada usus halus dan efek sebagai akibat dari adanya infeksi bakteri, serta pengaruhnya pada
organ pencernaan lainnya.
Demam typhoid ini dikarenakan bakteri yang berkembang biak dalam usus halus, terutama
yang menginfeksi plak Peyer pada ileum. Dimana bakteri ini merupakan sebagian kuman
yang lolos dari lambung. Karena pada prosesnya, lambung mengeluarkan HCl dan bersama
lisozim untuk mematikan sebagian besar microorganisme yang masuk bersama makanan.
Pembahasan
Intestinum Tenue
Intestinum merupakan bagian terpanjang dari tractus gastrointestinalis dan terbentang dari
ostium pyloricum gaster sampai plica ileocaecale. Struktur intestinum berupa tabung yang
panjangnya 6-7 meter dengan diameter yang menyempit dari permulaan sampai ujung akhir.
Intestinum terdiri dari duodenum, jejenum, dan ileum.1
Duodenum
Duodenum merupakan bagian pertama dari intestinum tenue. Struktur ini berbentuk seperti
huruf C, bersebelahan dengan caput pancreas, panjangnya sekitar 20-25 cm dan berada di
atas umbilicus. Lumen duodenum merupakan lumen yang paling lebar dibandingkan dengan
bagian intestinum tenue yang lain. Struktur ini terletak retroperitoneale, kecuali bagian
awalnya, yang dihubungkan dengan hepar oleh ligamentum hepatoduodenale, yang
merupakan bagian dari omentum minus.1
Duodeni terbagi menjadi empat bagian, yaitu pars superior, pars descendens, pars inferior/
horizontalis, dan pars ascendens. Pars superior duodeni merupakan bagian pertama,
terbentang dari ostium pyloricum gaster sampai collum vesicae fellea, berada tepat di sisi
P a g e 2 | 13
kanan vertebrae lumbal I, dan berjalan di anterior ductus choledochus, arteria
gastroduodenalis, vena portae hepatis, dan vena cava inferior.1
Pars descendens duodeni (bagian kedua), berada tepat di sisi kanan garis tengah tubuh dan
terbentang dari collum vesica fellea sampai ke tepi bawah vertebra LIII. Permukaan
anteriornya disilang oleh colon transversum, diposteriornya terdapat ren dextra, dan di
medialnya terdapat caput pancreas. Bagian duodeni ini berisi papilla duodeni major, yang
merupakan pintu masuk bersama bagi ductus choleduchus dan ductus pancreaticus, dan
papilla duodeni minor, yang merupakan pintu masuk bagi ductus pancreaticus accesorius, dan
pertemuan di pre-enteron dan mesenteron tepat di bawah papilla duodeni major.1
Pars inferior/horizontalis duodeni adalah bagian yang terpanjang, menyilang vena cava
inferior, aorta, dan columna vertebralis. Bagian anteriornya disilang oleh arteria dan vena
mesenterica superior.1
Pars ascendens duodeni berjalan naik, atau di sisi kiri dari aorta sampai kira-kira di tepi atas
vertebra LII dan berakhir sebagai flexura duodenojejunalis.1
Gambar no.1 Duodenum
Flexura duodenojejunalis ini dikelilingi oleh suatu lipatan peritoneum yang berisi sabut-sabut
musculus suspensorius duodeni (ligamentum duodenum dari treitz). Suplai arterial untuk
duodenum meliputi:
Cabang-cabang arteria gastroduodenalis
Arteria supraduodenalis dari arteria gastroduodenalis
P a g e 3 | 13
Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis superior anterior (dari arteria
gastroduodenalis)
Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis superior posterior (dari arteria
gastroduodenalis)
Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior (dari arteria
pancreaticoduodenalis inferior-sebuah cabang dari arteria mesenteria superior)
Rami duondenales dari arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior (dari arteria
pancreaticoduodenalis inferior-sebuah cabang dari arteria mesenteria superior)
Cabang pertama arteriae jejunales dari arteria mesenterica superior.1
Gambar no.2 Jejenum
Jejenum merupakan 2/5 bagian proximal intestinum tenue. Sebagian besar jejenum berada di
kuadran kiri atas abdomen dan lebih besar diameternya serta memiliki dinding yang lebih
tebal dibandingkan ileum. Lapisan bagian dalam mukosa jejenum ditandai dengan adanya
banyak lipatan menonjol yang mengelillingi lumennya (plica circulares). Karakteristik
jejenum lainnya yaitu adanya arcade arteriae yang kurang jelas dan vasa recta (arteri-arteri
lurus) yang lebih panjang dibandingkan dengan ileum. Sementara perdarahan jejenum
termasuk arteriae jejunalis dari arteria mesenterica superior.1
P a g e 4 | 13
Gambar no.3 Jejenum dan Ileum
Ileum
Ileum menyusun 3/5 bagian distal intestinum tenue dan sebagian besar berada di kuadran
kanan bawah. Dibandingkan dengan jejenum, ileum memiliki dinding yang lebih tipis,
lipatan-lipatan mucosa (plicae circulares) yang lebih sedikit dan kurang menonjol, vasa recta
yang lebih pendek, lemak mesenterium lebih banyak, dan lebih banyak arcade arteriae.1
Ileum bermuara ke dalam intestinum crassum, tempat caecum dan colon ascendens bertemu.
Daerah ini dikelilingi oleh dua lipatan yang menonjol ke dalam lumen intestinum crassum
(plica ileocaecale), yang pada ujung-ujungnya akan membentuk peninggian. Fungsi plica ini
yaitu mencegah refluks/kembalinya isi lumen dari caecum ke dalam ileum, dan mengatur
jalannya isi lumen ileum menuju caecum.1 Perdarahan arterial untuk ileum berasal dari
arteriae ilealis dari arteria mesenterica superior, dan suatu cabang dari arteria ileocolica (dari
arteria mesenterica superior).1
P a g e 5 | 13
Gambar no. 4 pertemuan ileocaecale dan plica ileocaecale
Struktur Mikroskopik Usus Halus
Usus halus (intestinum tenue) merupakan saluran panjang berkelok-kelok, panjangnya kira-
kira 5 meter. Usus ini terbentang dari batas lambung sampai ke batas usus beasr (colon). Usus
halus dibagi menjadi tiga bagian, yaitu duodenum, jejenum, dan ileum. Peralihan dan
perbedaan mikroskopi segmen ini hanya sedikit.2
Mukosa usus halus menampakkan struktur khusus untuk memperluas permukaan
absorpsinya, diantaranya adalah plika sirkularis, vili intestinales, dan mikrovili. Plika
sirkularis adalah lipatan atau peninggian mukosa bersamaan dengan inti submukosa, berjalan
berpilin dan terjulur ke dalam lumen usus. Vili intestinales adalah tonjolan permanen mirip
jari pada lamina propria mukosa yang juga terjulur ke dalam lumen. Vili ini juga dilapisi
epitel selapis silindris. Selain itu, pusat jaringan ikat pada setiap vilus mengandung kapiler
limfatik yang disebut lacteal, kapiler darah, dan berkas otot polos. Mikrovili adalah juluran
sitoplasma yang menutupi apeks sel-sel absorptif usus.2
Kebanyakan sel dalam epitel usus adalah sel absorptif silindris tinggi dengan mikrovili jelas
yang ditutupi selubung glikokaliks tebal. Di antara sel absorptif silindris ini terdapat sel-sel
goblet yang makin ke distal usus halus makin banyak dijumpai.2
Usus halus juga banyak mengandung kelenjar intestinal (kripti Lieberkuhn). Kelenjar-
kelenjar ini terletak di mukosa usus dan bermuara ke dalam lumen usus pada dasar vili. Pada
dasar kelenjar intestinal terdapat sel-sel paneth yang ditandai dengan granul eosinofilik di
sitoplasmanya. Banyak sel enteroendokrin pada epitel vili dan kelenjar intestinal. Pada
P a g e 6 | 13
dinding ujung terminal usus halus, yaitu ileum, terdapat banyak agregat limfonoduli yang
berhimpitan, disebut plak Peyer. Noduli ini menempati sebagian besar submukosa ileum.2
Duodenum
Dinidng duodenum terdiri atas empat lapisan yaitu lapisan mukosa dengan epitel pelapisnya,
lamina propria, dan mukosa muskularis; jaringan ikat submukosa di bawahnya dengan
kelenjar duodenal (Brunner); tunika mukosa terdapat dua lapisan otot polos muskularis
eksterna (lapisan sirkular dalam dan lapisan sirkular luar), dan serosa.2
Pada lamina propria mengandung serat-serat jaringan ikat halus dengan sel reticulum,
jaringan limfoid difus, dan/atau limfonoduli. Pada tunika muskularis, di antara lapisan
sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar, tampak sarang sel-sel ganglion parasimpatis
pleksus saraf mienterikus (Auerbach). Serosa (peritoneum visceral) mengandug sel-sel
jaringan ikat, pembuluh darah, dan sel-sel lemak, dan merupakan lapisan terluar usus.2
Fungsi kelenjar duodenal yaitu untuk melindungi mukosa duodenum terhadap isi gaster yang
sangat korosif dengan menghasilkan mucus dan ion-ion bikarbonat yang alkalis yang
menetralkan kimus asam dari lambung. Kelenjar ini juga menghasilkan hormon polipeptida
(urogastron), yang menghambat sekresi HCl oleh sel parietal gaster .2
Gambar no. 5 Duodenum.
P a g e 7 | 13
Jejenum
Jejenum terletak dibawah duodenum dengan bagian yang hampir serupa. Pengecualiannya
adalah tidak ada kelenjar duodenal (Brunner). Di dekat otot polos mukosa mulsklaris, terlihat
beberapa kelenjar intestinal. Pada dasar kelenjar ini terdapat sel paneth, dimana sel ini
menghasilkan lisozim, yaitu sebuah enzim antibakteri yang berfungsi mencerna dinding sel
bakteri tertentu. Sedangkan sel enteroendokrin tersebar dintara sel kelenjar intestinal, yang
menghasilkan banyak hormone pengatur usus seperti gastric inhibitory peptitde, sekretin, dan
kolesistokinin.2
Gambar no.6 Jejenum.
Ileum
Ileum terletak sepertiga abdomen, di bawah jejenum dan memiliki empat lapisan yang sama
halnya dengan duodenum, dengan pengcualian sel brunner pada tunika submukosa. Ciri khas
ileum adalah kumpulan limfonoduli yang disebut plak Peyer. Setiap plak Peyer adalah
gabungan 10 atau lebih limfonoduli, yang terdapat pada dinding ileum berhadapan dengan
perlekatan mesenterium. Sebagian besar plak Peyer memiliki pusat germinal. Noduli ini
berasal dari jaringan limfoid difus lamina propria. Biasanya limfonoduli ini meluas ke dalam
submukosa, menembus muskularis mukosa, dan menyebar di jaringan ikat longgar dari
submukosa.2
P a g e 8 | 13
Limfonoduli plak Peyer mengandung limfosit B, sedikit limfosit T, makrofag, dan sel plasma.
Di atas limfonoduli plak Peyer terdapat sel M (epitel membranosa) yang akan menggantikan
sel epitel silindris usus halus. Sel M secara tetap memantau antigen lumen usus, mengingesti
antigen, dan menyajikannya untuk limfosit dan makrofag di lamina propria di bawahnya
tempat antibody spesifik dan respons terhadap antigen asing dikembangkan.2
Gambar no.7 Ileum.
Mekanisme Kerja Usus Halus
Usus halus adalah tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung. Motilitas
pada usus halus mencakup segmentasi dan migrating motility complex.
Segmentasi terdiri dari kontraksi otot polos sirkular yang berulang dan berbentuk cincin di
sepanjang usus halus, dan di antara segmen-segmen yang berkontraksi terdapat daerah-daerah
rileks yang mengandung sedikit bolus kimus. Setelah suatu periode singkat, segmen-segmen
yang berkontraksi melemas, dan kontraksi berbentuk cincin ini muncul di bagian-bagian yang
sebelumnya melemas. Dengan demikian kimus dipotong, digiling, dan dicampur secara
merata.3
Kontraksi segmentasi dimuai oleh sel-sel pemacu usus halus, yang menghasilkan irama listrik
basal (BER), yang membawa lapisan otot polos sirkular ke ambang. Dimana kekuatan
segmentasi otot disesuaikan mengikuti frekuensi BER. Selain itu, intensitas kontraksi
segmentasi juga dipengaruhi oleh peregangan usus, hormone gastrin, dan aktivitas saraf
ekstrinsik. Segmentasi berkurang atau berhenti di antara waktu makan tetapi menjadi kuat
segera setelah makan. Segmentasi yang terjadi pada duodenum dan jejenum merupakan
respons terhadap peregangan lokal. Sementara segmentasi pada ileum ditimbulkan oleh
gastrin yang disekresikan sebagai respons terhadap keberadaan kimus di lambung (reflex
gastroileum). Segmentasi terjadi lebih sering di bagian atas usus halus daripada di bagian P a g e 9 | 13
bawah, karena kontraksi segmentasi duodenum memiliki kecepatan 12 kali/menit
dibandingkan dengan kecepatan kontraksi segmentasi pada ileum terminal yaitu 9 kali/menit.
Sehingga lebih banyak kimus yang terdorong maju daripada yang terdorong mundur, kimus
secara perlahan bergerak maju. Mekanisme propulsif yang lambat ini menguntungkan karena
menyediakan cukup waktu bagi berlangsungnya proses pencernaan dan penyerapan. Isi usus
halus biasanya memerlukan 3 sampai 5 jam untuk melintasi usus halus. 3
Ketika sebagian makanan telah diserap, kontraksi segmentasi berhenti dan diganti di antara
waktu makan oleh migrating motility complex. Motilitas ini berupa gelombang peristaltik
lemah berulang yang berjalan dari lambung yang kemudian bermigrasi menulusuri usus
halus. Setiap kontkasi motilitas ini menyapu maju sisa-sisa makanan sebelumnya plus debris
mukosa dan bakteri menuju kolon. Motilitas ini diatur di antara waktu makan oleh hormon
motilin, yang disekresikan selama keadaan tidak makan oleh sel-sel endokrin mukosa usus
halus, dan akan berhenti ketika makanan berikutnya tiba.3
Ketika isi ileum terdorong maju, katup ileosekum yang terdapat pada perbatasan antara ileum
dan sekum ini terbuka, dan akan tertutup erat ketika isi sekum berupaya mengalir balik.
Sfingter ileosekum ini hampir selalu berkonstriksi dan melemas ketika ada peregangan pada
sisi ileum, diperantai oleh pleksus intrinsik di daerah lokal. Relaksasi sfingter ditingkatkan
oleh pelepasan gastrin pada permulaan makan, saat terjadi peningkatan aktivitas lambung.
Hal ini memungkinkan serat yang tidak tercerna dan zat terlarut yang tidak diabsorpsi dari
makanan sebelumnya terdorong maju sewaktu makanan baru masuk ke saluran cerna.3
Gambar no. 8 kontrol katup/sfingter ileosekum
P a g e 10 | 13
Sel-sel kelenjar eksokrin di mukosa usus halus mensekresikan ke dalam lumen sekitar 1,5
liter larutan cair garam dan mucus (sukus enterikus). Tidak ada enzim pencernaan yang
disekresikan ke dalam getah usus ini. Usus halus memang mensintesis enzim pencernaan,
tetapi enzim-enzim ini berfungsi di dalam membrane brush-border (mikrovili) sel epitel yang
melapisi bagian dalam lumen dan tidak disekresikan langsung ke dalam lumen.3
Pencernaan di lumen usus halus dilakukan oleh enzim-enzim pancreas, dengan pencernaan
lemak ditingkatkan oleh sekresi empedu. Akibat aktivitas enzim-enzim pankreas, lemak
direduksi secara sempurna menjadi unit-unit monogliserida dan asam lemak bebas yang dapat
diserap, protein diuraikan menjadi fragmen-fragmen peptide kecil dan beberapa asam amino,
dan karbohidrat dirumah menjadi disakarida dan beberapa monosakarida. Karena itu,
pencernaan lemak telah selesai di dalam lumen usus halus, tetapi pencernaan karbohidrat dan
protein belum tuntas.3
Enzim-Enzim Pencernaan
Di permukaan luminal sel-sel epitel usus halus terdapat tonjolan-tonjolan khusus seperti
rambut, mikrovilus, yang membentuk brush border. Membran brush border mengandung
tiga kategori enzim yang melekat ke membran yaitu enterokinase, yang mengaktifkan enzim
pancreas tripsinogen (bersifat proteolitik). Disakaridase (maltase, sukrase, dan laktase), yang
menuntaskan pencernaan karbohidrat dengan menghidrolisis disakarida yang tersisa menjadi
monosakarida. Aminopeptidase, yang menghidrolisis fragmen-fragmen peptida kecil menjadi
komponen-komponen asam aminonya sehingga pencenaan protein selesai.3
Semua produk pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein, serta sebagian besar elektrolit,
vitamin, dan air, nomalnya diserap usus halus secara keseluruhan. Hanya penyerapan kalsium
dan besi yang biasanya disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.3
Struktur vilus
Penyerapan menembus dinding saluran cerna melibatkan transport transepitel. Setiap vilus
memiliki komponen-komponen utama yaitu sel epitel yang menutupi permukaan vilus, sel
epitel memiliki pembawa/pengangkut untuk menyerap nutrient spesifik dan elektrolit dari
lumen serta enzim pencernaan yang melekat ke membrane yang menuntaskan perncernaan
karbohidrat dan protein. Inti jaringan ikat, dibentuk oleh lamina propria. Anyaman kapiler,
memperdarahi vilus. Pembuluh limfe terminal, setiap vili mendapat sebuah pembuluh limfe
buntu yang dikenal sebagai lacteal sentral, yang menempati bagian inti vilus.3
P a g e 11 | 13
Proses Penyerapan
Selama proses penyerapan, bahan-bahan yang tercerna masuk ke anyaman kapiler atau lacteal
sentral. Agar dapat diserap, bahan harus menembus sel epitel, berdifusi melalui cairan
interstisium di dalam inti jaringan ikat vilus, dan kemudian menembus dinding pembuluh
kapiler atau limfe. 3
Venula yang meninggalkan vilus usus halus, bersama dengan pembuluh-pembuluh dari
saluran cerna lainnya, mengalirkan isinya ke dalam vena porta hati, yang membawa darah ke
hati. Setelah melewati sirkulasi porta, darah vena dari sistem pencernaan mengalir ke vena
kava dan kembali ke jantung untuk didistribusikan ke seluruh tubuh.3
Demam Tifoid
Demam tifoid terjadi akibat masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke
dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman
dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutya
berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, maka
kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di
lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh
makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya
dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.4
Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke
dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh retikuloendotel tubuh terutama hati dan
limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang
biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi
dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.4
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama
cairan empedu diekskresikan ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui
feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama
terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis
kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan
menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, mialgia, sakit kepala, sakit
perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.4
P a g e 12 | 13
Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan.
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang
sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel monouklear di dinding
usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa
usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.4,5
Penutup
Sistem pencernaan merupakan proses memindahkan nutrient, air, dan elektrolit dari makanan
yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh untuk menghasilkan energi atau ATP.
Tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung yaitu pada usus halus. Usus
halus terdiri dari duodenum, jejenum, dan ileum.
Demam tifoid terjadi akibat masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke
dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Kuman ini dapat
bereaksi lebih lanjut apabila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik, dan
menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan. Kuman ini menyerang plak Peyer ileum
pada usus halus dan mengganggu aktivitas fungsional beberapa organ pencernaan, terutama
hati dan limpa. Dalam proses infeksi kuman Salmonella ini, terjadi pelepasan beberapa
mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik
seperti demam, seperti yang terjadi dalam kasus skenario.
Daftar Pustaka
1. Gray. Dasar-dasar anatomi. Jakarta: ELSEVIER; 2012.h.155-7.
2. Eroschenko VP. Atlas hitologi di fiore. Edisi ke-9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2003.h.195-201.
3. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi keenam. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2012.h.675-88.
4. Widodo D. Demam tifoid. Dalam: Sudoyo AW, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid III. Edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2006.h.1774.
5. Patologi umum (dasar-dasar patologi). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; h.207-8.
P a g e 13 | 13