Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510Tinjauan PustakaNo. Telp (021) 5694-2061

Karsinoma TiroidRionaldo Sanjaya P 102012022A9rionaldosanjaya@rocketmail.com

PendahuluanKelenjar tiroid berfungsi dalam mengatur metabolisme seluler tubuh dengan menghasilkan hormon tiroksin dan triiodotironin. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ini kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong dengan panjang 2.5-4cm, lebar 1,5-2cm, dan tebal 1-1.5cm.Nodul tiroid baik ganas maupun jinak sulit dibedakan secara klinis, dibedakan secara pasti dengan biopsy jarum halus. Pada karsinoma tiroid, biasanya didapatkan benjolan yang keras dan sulit digerakan, serta benjolan yang terus membesar. Karsinoma tiroid dibagi menjadi Karsinoma papilare, folikulare, medulare, dan anaplastik. Karsinoma folikulare yang paling sering ditemui, dan karsinoma anaplastik yang terganas, yang dapat terus membesar hanya dalam waktu seminggu.Dalam makalah ini, penulis akan membahas mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerja dan banding, gejala klinis, patofisiologi, etiologi, epidemiologi, tatapelaksanaan, komplikasi, dan pencegahan dari Karsinoma tiroid.Tujuan dari makalah ini adalah untuk mengetahui mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerjadan banding, gejala klinis, patofisiologi, etiologi, epidemiologi, tata pelaksanaan, komplikasi, dan pencegahan dari Karsinoma tiroid.

Rumusan MasalahSeorang laki laki berusia 60th dengan keluhan benjolan dileher bagian depan sejak 1 tahun yang lalu, pasien sulit menelan, sulit bernafas, suaranya menjadi serak dan berat badannya menurun

Hipotesis Laki- laki berusia 60th tersebut terkena karsinoma tiroidMind Map

Gambar 1. Mind Map

AnamnesisAnamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter bila berhadapan dengan pasien.Anamnesis bertujuan untuk mengambil data pasien dan penyakit pasien melalui wawancara bersama pasien atau keluarga pasien. Berdasarkan kasus ini beberapa pertanyaan yang dapat diajukan:Riwayat penyakit sekarang:1. Sudah berapa lama benjolannya muncul?2. Apakah benjolannya hanya 1 atau beberapa?3. Apakah ada nyeri pada bagian tersebut?4. Apakah benjolannya keras atau lunak?5. Apakah benjolannya terus membesar atau tetap?6. Apakah benjolannya teraba hangat?7. Apakah ada kesulitan menelan?8. Apakah ada kesulitan bernapas?9. Apakah suara menjadi serak?10. Apakah ada rasa cepat lelah? 11. Apakah ada rasa tidak tahan panas atau dingin?12. Apakah ada rasa jantung berdebar debar?Riwayat penyakit dahulu1. Apakah sebelumnya pernah mendapat pengobatan dgn hormone tiroid?2. Apakah sebelumnya pernah terpapar radiasi pengion?Riwayat keluarga1. Apakah di keluarga ada yang mengalami hal yang sama?Pemeriksaan fisikInspeksi: Melaporkan adanya pembesaran difus/nodulPalpasi: palpasi anterior approarchpalpasi posterior approarchpengukuran lingkar leherpengukuran dimensi benjolanAuskultasi: Melaporkan adanya bunyi bruit/tidak. Gambar 2. Palpasi anterior approachPemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan kadang-kadang berfluktuasi karena ada abses/pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan yaitu riwayat keluarga tiroiditis hashimoto atau penyebab penyakit tiroid autoimun, riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter, gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme, nyeri dan kencang pada nodul, lunak, rata dan tidak terfiksir, struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama. Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid, yaitu usia 60 tahun mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita dengan ciri keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia, riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak, nodul padat, keras, tidak rata, terfiksir, limfadenopati servikal, riwayat keganasan tiroid sebelumnya.2

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSHs dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.3-5a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang dapat menditeksi kemungkinan keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih mungkin terdapat keganasan.b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare, sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma tiroid. Pemeriksaan tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid, namun pemeriksaan ini kurang berguna pada karsinoma medulare/ anaplastik, karena tidak mensekresi tiroglobulin.

Pemeriksaan ultrasonografiUSG pada evlauasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besar menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. Dari suatu seri penilitian USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari nodul solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Nodul soliter atau multipel yang lebih kecil dari 1cm yang hanya terdeteksi dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali USG ulang secara periodik. Nodul yang terdeteksi dengan USG pada pasien Graves umumnya jinak. Sedangkan MRI atau CT Scan tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnostik dan juga sangat mahal.

Pemeriksaan sidik tiroidPemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan.5

Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Bila BAJAH di kerjakan dengan baik akan menghasilkan angka negative palsu kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekat 1%. Hasil BAJAH di bagi menjadi 4 kategori yaitu jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikuler, Hurthle dan gambaran sugestif tapi tidak konsklusif karsinoma papiler tiroid), ganas dan tidak adekuat. Jenis karsinoma yang dapat segera di tentukaan ialah karsinoma papiler, medulare, atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakan nya dari adenoma folikulare harus di lakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare maka keduanya di kelompokan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspipicious. Pada kelompok suspicious angka kejadian karsinoma folikulare sekitar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok nodul besar, usia bertambah dan jenis kelamin laki-laki. Sekitar 15-20% dalam pemeriksaan menghasilkan hasil inadequate dalam material/ sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG, sehingga lebih akurat.x

Pemeriksaan HistopatologiPemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membedakan adenoma folikulare atau karsinoma folikulare.

Diagnosis kerja Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan hasil benjolan dengan diameter 12cm di bagian depan, teraba keras, nyeri tekan,dan sulit digerakkan. Sulit menelan, bernapas, suara serak, berat badan menurun, serta terdapat pembesaran getah bening sehingga ditegakkan diagnosis Karsinoma tiroid.Prevalensi jenis karsinoma yaitu kurang lebih 90% karsinoma papilare dan folikulare, 5-9% karsinoma medulare, 1-2% jenis karsinoma anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak anak dibawah usia 20th dengan nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan 2 kali lebih besar disbanding kelompok dewasa. Kelompok usia 60th, di samping mempunyai prevalensi keganasan yang tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. Asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. Tingkat keganasannya. 1. Asal sel Tumor berasal dari sel folikulareJinak: Adenoma folikulare, konvensional, variaGanas: Karsinoma Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare, karsinoma papilare ( konvensional, varian ) Berdiferensiasi buruk ( karsinoma insular ) Tak berdiferensiasi ( anaplastik ) Tumor berasal dari sel C ( berhubungan dengan tumor neuroendokrin ) Karsinoma medulare Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C Sarkoma Limfoma malignum ( dan neoplasma hematopoetik yang berhubungan ) Neoplasma miselaneus2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi menjadi 3 kategori yaitu, Tingkat keganasan rendah: karsinoma papilare, dan karsinoma folikulare dengan invasive minimal Tingkat keganasan menengah: karsinoma folikulare dengan invasive luas, karsinoma medulare, karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk Tingkat keganasan tinggi: karsinoma anaplastik, hemangioendothelium maligna ( angiosarcoma )

Stadium klinisPembagian stadium berdasarkan klinis adalah:8Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thStadium I Tiap T Tiap N M0Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan MedulareStadium I T1 N0 M0Stadium II T2 N0 M0Stadium III T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1a M0Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0 T4a N0,N1 M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA T4a Tiap N M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC TiapT TiapN M1

Diagnosis bandingKarsinoma papiler merupakan keganasan tiroid terbanyak sekitar 80 % dari seluruh keganasan. Karsinoma papiler secara klinik memiliki prognosis yang baik ( survival 20 tahun lebih dari 90 %) karsinoma ini menginvasi kelenjer limfe multifokal dan regional. Invasi pembuluh darah jarang terjadi, dan metastasis di luar leher hanya 5-7 % dari seluruh kasus. Karsinoma ini dapat terjadi pada semua umur, dan sering terdiagnosis pada pasien dengan usia 30-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-laki 2-4:1.5Penyebab dari karsinoma papiler ini tidak diketahui. Penambahan iodine dalam makanan sehari-hari dihubungkan dengan penurunan insiden karsinoma papiler. Radiasi eksterna dapat berperan dalam pertumbuhan dalam karsinoma papiler. Rata-rata waktu pemaparan radiasi untuk tumbuhnya tumor dilaporkan yaitu 20 tahun.5

Karsinoma PapilerKarsinoma FolikulerKarsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan tiroid kedua paling sering, yaitu sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Angka kejadian karsinoma ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Pada saat diagnosis ditegakkan, biasanya kanker ini sudah tumbuh besar dengan keluhan pasien adanya pembengkakan pada kelenjar gondok selama bertahun-tahun. Diagnosis sering sulit ditegakkan karena secara sitologi hampir mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan terlihat saat dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukannya invasi kapsuler atau ke vaskuler. Karsinoma ini biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar getah bening. Karsinoma folikuler sering bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih) dan paru. Sekitar 33% kasus sudah mengalami metastasis jauh saat didiagnosis. Angka survival 10 tahun berkisar 70-95%.3Faktor resiko terdiri dari defisiensi iodine, usia tua, wanita, dan paparan radiasi. Secara klinis karsinoma folikuler biasanya menunjukan masa yang soliter. Karsinoma folikuler bermetastasis secara hematogen ke tulang, paru, otak dan hati. 5

Karsinoma FolikulerKarsinoma MedulerPada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C). Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari semua kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah dan atas kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel), yakni Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid. Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak seagresif kanker tiroid anaplastik.7,8

Karsinoma Meduler

Karsinoma AnaplastikAngka kejadian karsinoma anaplastik sangat jarang, namun sangat agresif dan merupakan keganasan yang mematikan, terjadi kurang dari 5% dari kasus keganasan tiroid. Insiden tertinggi pada usia dekade ke 7 dan tidak ada perbedaan antara angka kejadian pada laki-laki atau pun perempuan. Karena karsinoma ini tumbuh dengan cepat dan agresif, sering pada ukuran 5 cm karsinoma ini sudah terfiksir pada jaringan sekitar sehingga muncul gejala disfagia, dispnea, dan disfonia yang menonjol. Pada pemeriksaan patologis ditemukan sel yang tidak berkapsul dan sering merupakan suatu massa dengan area nekrotik yang luas. Pada saat diagnosis ditegakkan 25% pasien telah terjadi invasi pada trakea, dan 90% telah terjadi metastasis regional, dan 50% telah terjadi metastasis jauh yang sering mengenai paru-paru.3

Karsinoma AnaplastikEtiologi