Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam timggi, berterusan dan mendadak. Pasien minum parasetamol , panas sempat turun kemudian naik lagi. OS merasa lemas dan pega pada badan

2 hari SMRS pasien juga merasa pusing dan mual . Mual dirasakan terutama pada saat makan dan minum. Pasien mengatakan rasa ingin muntah tetapi tidak dapat diekuluarkan. Hilang selera makan menyebabkan pasien jarang makan sehingga badan pasien mulai merasa lemah dan lemas.

1 hari SMRS, mual semakin hebat hingga sulit untuk makan dan panas tetap ada.. BAB normal 1x/hari, warna kuning coklat, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. Akhirnya dibawa ke rumah sakit karena merasa badan lemah sekali. BAK lancar, tidak ada nyeri, volume masih banyak, warna kuning jernih.

Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya. Pasien mengaku pernah ada yang menderita DBD di tempat dia tinggal pada sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien menyangkal pernah ke luar kota atau daerah malaria selama 1 bulan terakhir. Pasien tidak pernah makan di jajanan atau transfuse darah selama 1 minggu terakhir. Nyeri tenggorok disangkal, nyeri telinga disangkal, batuk pilek disangkal, sesak disangkal. Tidak ada mengambil apa-apa pengobatan secara lama, tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini.

Penyakit dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Saluran kemih(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut(Hernia)(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam Rematik akut(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Tuberkulosis(-) Neurosis (-) Gastritis (-) Batu empeduLain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek(dr ayah) 73 tahun Laki-laki Sehat -

Kakek(dr ibu) 60 tahun Laki-laki Sehat -Nenek( dr ayah) 67 tahun Perempuan Sehat -Nenek(dr ibu) 55 tahun Perempuan Sehat -Ayah 30 tahun Laki-laki Sehat -Ibu 38 tahun Perempuan Sehat -SaudaraKakakKakakKakakKakakKakakAdik

36 tahun33 tahun29 tahun26 tahun23 tahun14 tahun

PerempuanLaki-lakiPerempuanLaki-lakiPerempuanLaki-laki

SehatSehatSehatSehatSehatSehat

------

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi -Asma -Tuberculosis -Arthritis -Rematisme -Jantung -Hipertensi -Ginjal -Lambung -

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 80kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan : 20x/menit, abdominothorakal

Keadaaan gizi : Overweight

Kesadaran : CM E4M6V5

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Kulit

Warna : Sawo matang Efflorensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembap

Keringat : Umum (+) Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar

Subklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris

Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exopthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal

Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Normal Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Membran timpani : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Warna normal Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Normal Bau napas : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh , caries dentis (-) Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Leher

JVP : 5-2 cmH20

Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trachea : Tidak ada

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru

Depan BelakangInspeksi Kanan

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinam isRetraksi sela iga (-)

Simetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinam isRetraksi sela iga (-)

Palpasi Kanan

Kiri

-tidak ada benjolan-fremitus taktil simetris-nyeri tekan (-)-tidak ada benjolan-fremitus taktil simetris-nyeri tekan (-)

-tidak ada benjolan-fremitus taktil simetris-nyeri tekan (-)-tidak ada benjolan-fremitus taktil simetris-nyeri tekan (-)

Perkusi KananKiri

sonor di seluruh lapang parusonor di seluruh lapang paru

sonor di seluruh lapang parusonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan

Kiri

-suara vesikuler-wheezing(-), ronki(-)-suara vesikuler-wheezing(-), ronki(-)

-suara vesikuler-wheezing(-), ronki(-)-suara vesikuler-wheezing(-), ronki(-)

Jantung

Inspeksi Tidak terlihat ictus cordisPalpasi Iktus cordis teraba di ICS IV , di garis midklavikula kiriPerkusi Batas atas : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri : ICS VI 1cm medial linea midklavikula kiriBatas kanan : ICS IV linea parasternal kanan

Auskultasi BJ I-II murni, regular, Murmur(-), gallop(-)

Perut

Inspeksi Mendatar, dilatasi vena (-)Auskultasi BU normalPerkusi Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)Palpasi

HatiLimpaGinjalLain-lain

Dinding perut: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), massa (-)Tidak terabaTidak terabaBallottement (-), nyeri ketok CVA (-)Tidak ada

Ekstremitas ( lengan dan tungkai kaki)

Lengan Kanan KiriTonus Normotonus NormotonusMassa Eutrofi EutrofiSendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanGerakan Aktif AktifKekuatan 5 5Oedem Tidak ada Tidak adaLain-lain Ptekiae(-) Ptekiae(-)

Tungkai dan kaki Kanan KiriLuka Tidak ada Tidak adaVarises Tidak ada Tidak adaTonus Normotonus NormotonusMassa Eutrofi EutrofiSendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanGerakan Aktif AktifKekuatan 5 5Oedem Tidak ada Tidak ada

Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi dan hemostasis pada saat masuk rumah sakit 15/07/2013 Jam 2330 WIB

• Hemoglobin-16,9 g/dl• Hematokrit- 48 %• Leukosit- 3500 /ul• Thrombosit- 87.000/Ul

Ringkasan

Laki-laki berusia 21 tahun, dengan keluhan demam mendadak 3 hari SMRS disertai mengigil pada waktu malam, namun tidak berkeringat. 2 hari SMRS, pasien juga merasa pusing dan mual sehingga merasa badan semakin lemah dan lemas. 1 hari SMRS, mual semakin hebat hingga sulit untuk makan dan panas masih ada.. BAB normal .Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya dan tidak ada bercak kemerahan pada badannya.

Pemeriksaan fisik: KU: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, TD 100/70 mmHG, Suhu= 37,5oC, nadi 92x/menit, nafas 20x menit pada ketika pertama kali datang ke rumah sakit. Pemeriksaan lab:Hb 16,9g/dl, Ht 48%, leukosit 4500/ul, thrmbosit 87.000/ul

MASALAH

1. DEMAM BERDARAH DENGUE2. DISPEPSIA

1. Demam berdarah dengueDipikirkan DBD berdasarkan adanya riwayat demam dirasakan terus menerus dan mengigil, sejak 3hari SMRS, disertai mual, hilang selera makan, merasa lemas, dan badan merasa lemah. Terjadi hemokonsentrasi juga ketika dirawat di rumah sakit, nilai Hb dan Ht tinggi sekali sedangkan leukosit dan thrombosit rendah sekali pada waktu itu. Nilai thrombosit sangat rendah pada saat datang ke rumah sakit. Namun kelainan demam masih mungkin disebabkan demam tifoid dan masih mungkin juga malaria. Rencana diagnostik : Pemeriksaan serologi IgM dengue, pemeriksaan darah tepi, Widal test, tes Rumpel Leed, tes hemostasis dan hematologi (Hb,Ht, leukosit, thrombosit).Rencana pengobatan :

• IVFD RL 4 jam/kolf• Paracetamol 3x 500mg p.o

Rencana edukasi :

• Hindari gigitan nyamuk, menggunakan cream• Bersihkan bak mandi membanteras tempat sarang nyamuk• Konsumsi makanan bergizi untuk ketahanan daya tubuh• Istirahat cukup

2. Dispepsia Dyspepsia suatu dyspepsia berdasarkan keluhan mual sejak 4 hari SMRS. Namun masih mungkin penyebab lain seperti ulkus peptic akibat H pylori.Rencana diagnostic : endoskopi SCBA, pemeriksaan serologi IgG H pyloriRencana pengobatan :

omeprazol 2x 20mg inj odansetron 2x 8mg inj

Rencana edukasi : diet lunak tidak minum makanan pedas, asam

Kesimpulan dan prognosis

Laki-laki 21 tahun, dengan DBD hari ke-4

PROGNOSIS

a. Ad vitam : ad bonam b. Ad functionam : ad bonam c. Ad sanationam : dubia

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Follow up Planning16/07/20130800 WIB

S: demam (+), keringat dingin pada malam hari, pusing (+), mual (+), rasa tidak enak pada perut, muntah(-),sesak (-), batuk pilek (-), BAB lancar warna kuning,lunak , BAK sering dan banyak,minum banyak

O:PFKU : tampak sakit sedangKesadaran : CM E4M6V5TTV: TD:100/90mmHG Nadi: 100x/menit, lemah, isi kurang Suhu : 37,7 oC RR: 20x/menitKepala: sianosis(-)Mata: CA-/-, SI-/-Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping hidung(-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated tongue(-)Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroidThorax: simetris statis dinamisParu: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, shifting dullness(-), undulasi (-), nyeri tekan (+)

IVFD RL 4jam/kolf Gelufusal kolf/12jam Cek ulang H2TL setiap

12 jam Observasi tanda-tanda

vital, status hemodinamik setiap 6jam. Jika takikardi, nadi lemah loading dose RL dalam 30 menit

Paracetamol 3x 500mg tab.

Odansetron 2x 8 mg inj

Omeprazol 2 x 20mg inj

epigastriumEkstremitas:akral hangat, edema(-)

PPHasil lab 0600

Hb-16,9 Ht-50 Thrombosit-29.000 Leukosit-3.400

Hasil lab 1800 Hb-16,2 Ht-47 Thrombosit-20.000 Leukosit-4.300

A: DHF hari ke-4

17/7/20130800 WIB

S : demam (-), pusing, mual berkurang, sesak (-), BAB dan BAK lancar, BAK sering, tidak ada kering malam, sakit perut sudah berkurang, selera makan membaik, minum banyak

O:PFKU: tampak sakit sedangKesadaran: CM E4M6V5TTV: TD: 110/80mmHg Nadi: 68x/menit nadi lemah, isi kurang Suhu: 36 oC RR: 20x/menitKepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)Mata: CA-/-, SI-/-Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping hidung(-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated tongue(-)Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroidThorax: simetris statis dinamisParu: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, shifting

IVFD 4jam/kolf Gelufusal 12jam/kolf Paracetamol bila

demam Cek ulang H2TL setiap

12 jam Observasi tanda-tanda

vital, status hemodinamik setiap 6jam. Jika takikardi, nadi lemah loading dose RL dalam 30 menit. Perhatikan tanda perdarahan lambung jika ada nyeri perut hebat

Odansetron 2x 8 mg inj

Omeprazol 2 x 20mg inj

dullness(-), undulasi (-),Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PPJam 0600

Hb-15,3 Ht-44 Thrombosit-17.000 Leukosit-4.300

Jam 1800 Hb-14,3 Ht-42 Thrombosit-18.000 Leukosit-3400

A: DHF hari ke-5

18/7/20130800 WIB

S: demam (-) keluhan perut kurang, mual kurang, tetapi pusing masih ada tetapi sudah berkurang, BAB dan BAK lancar, sesak (-), BAK sering, makan dan minum mahu

O:PFKU: tampak sakit sedangKesadaran: CM E4M6V5TTV: TD: 120/80mmHg Nadi: 72x/menit nadi kuat isi cukup Suhu: 36 oC RR: 20x/menitKepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)Mata: CA-/-, SI-/-Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping hidung(-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated tongue(-)Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroidThorax: simetris statis dinamisParu: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, shifting dullness(-), undulasi (-),

• IVFD 4jam/kolf•Gelufusal 12jam/kolf•Cek ulang H2TL setiap 24 jam•Observasi tanda-tanda vital setiap 12 jam•Odansetron 2x 8 mg inj•Omeprazol 2 x 20mg inj

Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PPJam 0600•Hb-14,5•Ht-41•Thrombosit-24.000•Leukosit-4.300

Jam 1800•Hb-14,3•Ht-41•Thrombosit-38.000•Leukosit-3400

A: DHF hari ke-6

19/7/20130800 WIB

S: demam (-) keluhan perut kurang, mual kurang pusing sudah berkurang, BAB dan BAK lancar, sesak (-), BAK sering, makan dan minum mahu

O:PFKU: tampak sakit sedangKesadaran: CM E4M6V5TTV: TD: 120/80mmHg Nadi: 76x/menit nadi kuat isi cukup Suhu: 36 oC RR: 20x/menitKepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)Mata: CA-/-, SI-/-Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping hidung(-)Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated tongue(-)Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroidThorax: simetris statis dinamisParu: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, shifting dullness(-), undulasi (-),

• Boleh pulang• kontrol 5 hari• makan an lunak• belum boleh berpuasa• minum banyak• Imboost force 3x1• Betalans 2 x 1

Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PPJam 0600•Hb-14,5•Ht-41•Thrombosit-57.000•Leukosit-4.500

A: DHF hari ke-7