BITACORA PEDIATRIA SOCIAL

Febrero 25 – Marzo 22

ANA MARIA ACEVEDO FORERO

RESIDENTE PRIMER AÑO

BITACORA PEDIATRÍA SOCIAL

EXPERIENCIA EN TENJO

Durante las visitas al Hospital de Tenjo junto con el Dr. Fabio Rodríguez realizamos

diferentes actividades las cuales son gratificantes y enriquecen cada vez más mi

formación como Pediatra.

Dentro de las actividades realizadas realizamos la capacitación a las promotoras se

salud en AIEPI Comunitario, UAIRAC’s y UROCS´s para esto realice la revisión

previamente de diferentes documentos como:

1. Componente Comunitario de la Estrategia AIEPI. Guía para profesionales y

técnicos de los servicios de salud. Bogotá 2010.

2. Unidades de rehidratación oral y de atención a las infecciones respiratorias

agudas, comunitarias UROCs – UAIRACs. Secretaria de Salud de Cundinamarca

3. Unidad de Atención de Enfermedad Respiratoria Aguda Comunitaria

UAERAC/UAIRAC. Manual para Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud.

Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, 2012.

Realizamos junto con mi compañera Alejandra y con el apoyo del Dr. Fabio la

exposición de los temas mencionados de una forma dinámica y participativa, dando

espacio para preguntas y dudas, las cuales fueron muchas. Esta experiencia fue muy

enquicedora pues tenía bastantes expectativas previas a la realización de la

capacitación, era la primera vez que iba a realizar una actividad así, no sabía si

lograría tener la atención de las promotoras, si la información transmitida iba a ser

clara y si las preguntas que realizaran las podría responder. Finalmente fue una

actividad exitosa, donde logramos la atención, se resolvieron dudas y hubo aprendizaje

mutuo, pues nos trasmitieron diferentes experiencias durante la realización de su

trabajo como promotoras de salud.

Posteriormente a los 15 días, realizamos junto con el Dr. Fabio la evaluación escrita, a

las promotoras, referente a los temas tratados en la capacitación. Para la elaboración

de las preguntas respectivas preferí hacerlo por medio de casos clínicos sencillos, en

los cuales trate de utilizar un lenguaje claro y no médico, y referir casos que se

presentan con frecuencia. Se obtuvieron muy buenos resultados después de corregir

los exámenes, lo cual nos indica interés por parte de las promotoras de salud.

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Es importante que ellas tengan claros diferentes conceptos para cumplir su función

como promotoras, como el conocimiento de signos de peligro y signos de alarma

establecidos en AIEPI, así como cuál es el establecimiento de salud más cercano al

cual deben acudir los pacientes, los cuidados de las gestantes y el conocimiento de las

prácticas para prevenir enfermedades. Además deben estar capacitadas y contar con

los implementos para establecer UAIRAC´s y UROC´s en la comunidad, las cuales

deben tener un seguimiento estricto en donde se evalué la capacidad y el cumplimiento

de estas, así como la dotación de los elementos necesarios para brindar una atención

de calidad a los niños.

Por otra parte, entre los pacientes que fueron valorados en el Hospital de Tenjo junto

con el Dr. Fabio Rodríguez, me llamo la atención un paciente de 8 meses de edad que

asistía con su madre a la consulta por baja talla, durante la exploración física se

encontró un apéndice preauricular derecho, además de soplo sistólico paraesternal

izquierdo con quinto espacio intercostal por lo cual se sospechó Asociación de

VACTER, se solicitaron paraclínicos complementarios para confirmar o descartar el

diagnostico.

Realice la revisión de diferentes artículos, pues era un tema desconocido para mí,

como: Rittler, M. VACTERL association, epidemiologic definition and delineation. Am.

J. Med. Genet., 63: 529–536, y Novoa, A. Niños con apéndices y fositas

preauriculares, enfoque práctico para el pediatra. Arch.argent.pediatr 2006;

104(2):185-188.

La asociación VATER /VACTERL presenta las siguientes anomalías: defectos

vertebrales, atresia anal, anomalías cardíacas, fístula traqueoesofágicas, atresia

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esofágica, defectos renales y de extremidades, radiales. Muy pocos pacientes tienen

todos las anomalías, el promedio tiene tres malformaciones. Los exámenes

diagnósticos complementarios que se realizan son ecocardiograma, ecografía renal y

estudio radiológico de columna.

Las anomalías cardíacas son los defectos más frecuentes, presentes en

aproximadamente el 80% de los pacientes que presentan esta patología. Estas pueden

ser de cualquier tipo y severidad, y suelen ser causa de mal incremento

pondoestatural.

Además, valoramos una paciente de 2 años de edad, quien se encontraba hospitalizada

por infección de vías urinarias, en manejo con ampicilina 50 cc/kg. Se realizó un

interrogatorio exhaustivo a la madre, así como la revisión de los paraclínicos tomados

en el servicio de urgencias al ingreso, encontrando un cuadro clínico compatible con

gastroenteritis de origen viral, en la revisión de los paraclínicos encontramos que el

uroanalisis se encontraba contaminado, no se había realizado gram de orina ni

urocultivo.

Después de la revisión de este caso, me di cuenta de importancia de la realización de

una historia clínica completa, pues la clínica es la que nos aporta la mayor parte del

diagnóstico, el cual al ser enfocado de una forma diferente nos lleva a pedir

paraclínicos innecesarios y administrar tratamientos inadecuados.

Realice la revisión del siguiente artículo: FELD, L. Urinary Tract Infections and

Vesicoureteral Reflux in Infants and Children. Pediatr. Rev. 2010;31;451-463. En el

cual se resaltan los factores predisponentes para desarrollar infección de vías

urinarias así como el cuadro clínico dependiendo la edad del paciente, la toma de

urocultivo como “gold standard” para el diagnóstico, además de la presencia de

nitritos y estearasa leucocitara en el uroanalisis. En cuanto al manejo antibiótico

vemos que el antibiótico administrado en el Hospital de Tenjo no fue el adecuado ni

fue administrado a dosis optimas, es posible administrar ampicilina a dosis de 100 –

200 mg/kg cada 6 horas asociado a gentamicina o cefotaxime en niños hospitalizados

con signos o síntomas de severidad. El manejo adecuado para este caso, suponiendo

que la paciente se encontraba con infección de vías urinarias seria de la siguiente

manera:

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Otro de los casos que me llamo la atención, fue una paciente de 1 mes y medio de

edad, quien fue valorada en el servicio de urgencias quien reconsultaba por tos

persistente no emetizante no cianozante, asociado a dificultad respiratoria referida

por la madre. Además la madre refirió estridor inspiratorio ocasional, regurgitación

frecuente, irritabilidad de predominio en la noche y episodios en número tres de al

parecer cianosis perioral asociado a apnea. Al examen físico la paciente presentaba

signos de dificultad respiratoria dados por taquipnea y tirajes intercostales leves, con

adecuada saturación de oxígeno y auscultación normal. La paciente se deja con

diagnóstico de Bronquiolitis y se inicia manejo con oxígeno por cánula nasal con lo cual

presenta mejoría. Además, se pensó en reflujo gastroesofágico y en episodios al

parecer de ALTE por lo cual se remitió para manejo por neumología pediátrica para

descartar presencia de laringomalacia.

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En base a este paciente realice la revisión de los siguientes dos artículos: SULLIVAN,

J. Gastroesophageal Reflux. Pediatrics in Review. 2012;33;243 y FU, L. Apparent Life-

Threatening Events: An Update. Pediatrics in Review. 2012;33;361

Además, asistimos al colegio de Tenjo en compañía de la Jefe de enfermería

encargada, se expusieron diferentes temas y se plantearon proyectos. Inicialmente se

sentía algo de desinterés y predisposición por parte de la Directora pues

anteriormente habían realizado varios proyectos los cuales no les habían dado a

conocer los resultados ni cuáles eran las mejoras que debían instaurarse, sin embargo

después de un arduo trabajo del Dr. Fabio de intentar dar a conocer el proyecto de la

mejor forma posible, la Directora mostro interés y receptividad a estos. Sin embargo

nos asignó un espacio el día Sábado de 20 minutos que podía estar entre las 8am -1pm

para exponer estos proyectos a los profesores, pero en solo 20 minutos esto no era

posible por lo que se propuso programar otro espacio para realizar dicha actividad.

Se realizó también junto con Dr. Fabio la revisión de la base de datos de Tenjo

realizada por las promotoras de salud, en base a las encuestas y vistas realizadas.

Eran alrededor de 4800 datos respecto a las características de la vivienda, los

servicios con los que cuentan, el combustible utilizado en la cocina, la presencia de

animales en la vivienda, las fuentes de consumo de agua, el tipo de almacenamiento de

agua, la disposición de las excretas y el tratamiento de las basuras. Al revisar la base

de datos esta se encontraba mal elaborada, pues los datos no habían sido registrados

adecuadamente, por lo que fue necesario realizar de nuevo esta tarea, la cual nos tomó

bastante tiempo. Posteriormente utilizamos la herramienta Epi Info la cual nos explicó

el Dr. Fabio, este es un programa de dominio público diseñado por el CDC de utilidad

para la Salud Pública, el cual es de fácil acceso y uso, con el que es posible construir

bases de datos, analizarlos y representarlos con gráficos y mapas.

Me parece que las actividades que realiza el Dr. Fabio en los diferentes hospitales a

los que asistimos son de gran impacto para los pacientes y para el personal de salud

presente, pues el Doctor primero evalúa los abordajes clínicos y el manejo instaurado,

para posteriormente, basado en la evidencia científica y experiencia clínica, realizar

recomendaciones en cuanto a la realización de una anamnesis completa y un

diagnóstico y manejo adecuado de los pacientes. Todo esto lo hace por medio de

revistas académicas, capacitación del personal de salud, realización de talleres

lúdicos, entre otros. Y así mismo hemos visto los resultados poco a poco, en cambios

de actitud y motivación por parte del personal de salud de las diferentes

instituciones.

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EXPERIENCIA EN UNIVERSIDAD DE LA SABANA (EMISORA – REVISIONES

DE TEMA)

Junto con el Dr. Borda y mi compañera Alejandra asistimos a la emisora de la

universidad para la grabación del programa “A su salud”, el cual es trasmitido los días

martes a las 11am, en este tratamos diferentes temas de interés para los oyentes,

durante este periodo se trataron temas como disciplina, castigo y privaciones, el papel

de la madre en la crianza como madre soltera y los trastornos del sueño.

Para el desarrollo de dichos temas, revisamos diferentes artículos y capítulos de

puericultura en libros de Pediatría, así como material informativo en páginas de

internet.

Dentro de los puntos importantes que quisiera resaltar se encuentran, la disciplina es

un aprendizaje continuo tanto de los padres, como de los hijos, donde se involucran

diferentes aspectos importantes en la vida de cada uno, y donde lo importante es la

voluntad de lograr inculcar un principio, un concepto moral, en el que estén incluidos,

como base, la autonomía y la autoridad. Los padres deben fomentar la autodisciplina y

la percepción de límites a sus hijos, pues esto contribuye a la formación del carácter.

En cuanto al castigo, este debe ocurrir en el momento en que ocurre el mal

comportamiento, con el fin de que el niño entienda que este es resultado de su

comportamiento. El castigo debe ser consistente, debe ser limitado y aplicado en

privado. No debe utilizarse en forma continua, pues la tensión originada por la

aparición frecuente del castigo lo puede llevar a cometer nuevas acciones

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merecedoras de castigo. Es importante proporcionarle al niño una situación agradable,

en la cual sea elogiado por sus padres por su acción bien hecha.

En cuanto al sueño, es importante resaltar que los lactantes tienen periodos

interrumpidos de sueño que pueden ir de dos a tres horas, sumando en total horas de

sueño, aproximadamente hasta 17 horas, del cual el mayor porcentaje corresponde a

sueño MOR en la cual el sueño es ligero y superficial. La mayoría de los niños alcanzar

la madurez del sueño a los seis meses, entonces en esta edad, entre los 6 y los 12

meses de vida que los niños empiezan a tener un sueño más largo, con menores

interrupciones, y pueden pasar de largo la noche, si no lo hacen, lo que primero se

debe hacer, es una evaluación de los hábitos de sueño del niño y de sus padres.

Los trastornos de sueño se dividen en dos grandes grupos, las disomnias y las

parasomnias, las primeras hacen referencia a los trastornos de la calidad, cantidad o

temporalidad del sueño, como el insomnio o la hipersomnia, la narcolepsia. El segundo

grupo son las parasomnias, estas son otro espectro de trastornos del sueño,

relacionados con la conducta durante el sueño asociado con despertares, aquí

encontramos el sonambulismo, las mioclonías del sueño, la somniloquia, las pesadillas,

los terrores nocturnos, entre otros.

Es muy satisfactorio poder compartir estos momentos con un profesor como el Dr.

Borda, pues es alguien que nos aporta mucho conocimiento para nuestra formación

como especialistas, además los temas tratados en la emisora no son temas que

revisemos frecuentemente los cuales son importantes para nuestra práctica diaria, en

los que el Dr. Borda tiene muchos conocimiento.

Además de esta actividad, realizamos revisiones de tema con la Dra. María Belén

Tovar, durante este periodo revisamos Examen físico completo y Antropometría, para

el desarrollo de estos revisamos libros de Semiología pediátrica y los Patrones de

crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud.

EXPERIENCIA EN VISTA HERMOSA

Al Hospital Vista Hermosa asistí en dos ocasiones junto con el Dr. Fabio Rodríguez,

era la primera vez que asistía a este, tenía muchas expectativas del hospital, pues

había escuchado muchos buenos comentarios al respecto.

Me lo imaginaba mucho más pequeño de lo que es, que a pesar de ser Primer Nivel es

un hospital grande, con bastante capacidad y una buena infraestructura. Pienso que es

un hospital que podría aprovecharse mucho más, al cual podrían asistir diferentes

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especialidades médicas, lo cual podría mejorar la calidad en la atención médica a esta

numerosa población.

El Hospital Vista Hermosa está localizado en la localidad de Ciudad Bolívar, ubicada al

suroriente de Bogotá. Está dividida en nueve (9) Unidades de Planeamiento Zonal

(UPZ) y éstas a su vez la conforman 326 barrios. Las UPZ son: El Mochuelo, Monte

Blanco, Arborizadora, San Francisco, Lucero, El Tesoro, Ismael Perdomo, Jerusalén y

Rural Ciudad Bolívar.

Ciudad Bolívar es la quinta localidad más grande en extensión urbana, después de

Suba, Kennedy, Usaquén y Fontibón, con 3.392 hectáreas, el 8,2% del total del suelo

urbano en la ciudad. Esta Localidad cuenta con una población de 639.937 habitantes

(según proyección del DANE a 2011) representando la cuarta localidad en tamaño

poblacional en Bogotá, con una distribución de 49% hombres y 51% mujeres.

En la primera visita, me llamo la atención el caso de un lactante de 2 meses de edad

que se encontraba hospitalizado desde un día anterior con cuadro clínico de 2 días de

evolución consistente en episodios eméticos de contenido alimentario, asociado a

ausencia de deposiciones e irritabilidad. Antecedente de gastrosquisis, prematurez,

ausencia de vacunación del 2 mes. El paciente ingreso al servicio de urgencias y se

hospitalizo posteriormente, durante hospitalización presenta vomito bilioso e

intolerancia de vía oral, al examen físico en el momento de la valoración se encontraba

irritable, con abdomen distendido, doloroso a la palpación, peristaltismo disminuido,

signos de deshidratación dados por pliegue cutáneo y ausencia de lágrimas. Se

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consideró paciente con posible obstrucción intestinal por lo que se inicia hidratación

endovenosa para deshidratación grado III con bolo de 20cc/kg cristaloides, paso de

sonda nasogástrica, se solicita radiografía de abdomen y se inician tramites de

remisión.

Realice la revisión del tema en el libro de la Sociedad Colombiana de Cirugía

Pediátrica, el capítulo de Gastroenterología – Obstrucción intestinal mecánica y

Pesudo- obstrucción intestinal crónica escrito por el Doctor Enrique Villamizar,

Cirujano pediatra de la universidad Nacional.

Posterior a la lectura de este pude concluir que cualquier niño con historia de cirugía

abdominal previa está en riesgo de desarrollar adherencias y posteriormente una

obstrucción intestinal. La incidencia de obstrucción intestinal secundaria a

adherencias post-quirúrgicas es cerca de 2.2 %. Los signos y síntomas eran

característicos del diagnóstico de obstrucción intestinal. Se solicitó una radiografía

de abdomen en la cual observamos ausencia de gas distal y distensión de asas

intestinales lo cual confirmaba el diagnostico.

En cuanto al manejo realizado inicialmente vemos que no fue el adecuado, pues no se

realizó una hidratación adecuada ni el paso de sonda nasogástrica, así como la no

remisión a institución de mayor complejidad.

Es importante que se realice un diagnóstico y manejo adecuado de los pacientes por

parte del personal de salud, pues en sus manos está la vida de los pacientes, por esto

recalco la importancia de la realización de una anamnesis exhaustiva y un examen

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físico completo, ya que con estos dos elementos tenemos el diagnóstico inicial. Muchas

veces por la cantidad de pacientes o por el tiempo limitado para la evaluación de cada

paciente, se nos pasan por alto muchas cosas de vital importancia.

Resalto también los puntos importantes en abordaje de la obstrucción intestinal,

tomados del capítulo mencionado anteriormente:

En la siguiente visita al Hospital asistimos junto con el Dr. Fabio Rodríguez y 3

residentes de primer año de la Universidad del Bosque. El paciente que me llamo la

atención fue un lactante de 1 mes y 20 días de edad que estuvo hospitalizado en el

Hospital Simón Bolívar durante 4 días, egreso hace 1 día y reconsultó a Hospital Vista

Hermosa por persistencia de sintomatología, dado por tos emetizante, dificultad

respiratoria y rinorrea hialina. Al ingreso, valoramos el paciente quien se encontraba

con signos de dificultad respiratoria marcada, desaturación de oxigeno e irritabilidad.

Se dejó manejo con micronebulizaciones con solución hipertónica, oxigeno por cámara

de Hood y aminofilina endovenosa. Se solicita hemograma, PCR, radiografía de tórax y

se inician trámites de remisión a tercer nivel. Posteriormente se valoró nuevamente el

paciente quien presenta deterioro del patrón respiratorio, además deterioro de

estado de conciencia por lo que el Dr. Rodríguez decide intubar, se realizó esquema de

sedación con vecuronio, midazolam, fentanyl y atropina, y se realiza intubación

orotraqueal con tubo 3.5 exitosa.

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Realice la revisión de estos artículos: WAGNER, T. Bronchiolitis. Pediatrics in Review.

2009;30;386 y MADERO, D. Bronquilitis aguda viral en pediatría. Precop SCP. Volumen

10 Numero 2.

En cuanto a la bronquiolitis, el curso clínico en la mayoría de los pacientes es leve y la

recuperación se producirá en 5 a 7 días, con persistencia de la tos hasta por 4

semanas. La estancia hospitalaria promedio de un niño normal es de 3-5 días y menos

del 10% requiere ventilación mecánica. De los niños que deben ser hospitalizados por

bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren ser intubados, con una mortalidad

estimada del 1%.

Las causas más frecuentes de necesidad de ventilación mecánica son el desarrollo de

apnea, falla respiratoria hipercápnica, aumento del trabajo respiratorio y fatiga

respiratoria, como en el caso del paciente valorado en el Hospital Vista Hermosa.

Otro aspecto importante que se resaltaba en los artículos es que la edad promedio de

niños que requieren admisión a la UCIP está entre los 3 y 6 meses, por lo cual todo

paciente menor de dos meses, quien no cuente con una adecuada red de apoyo y no

pueda asistir a control diario en los primeros días de evolución de la enfermedad debe

ser hospitalizado, lo que sucedía con el paciente mencionado, pues a pesar de contar

con adecuada red de apoyo, la distancia desde la casa del paciente al Hospital Simón

Bolívar impedía su control diario durante la evolución de la enfermedad.

Además realice la revisión del artículo enviado por el Dr. Fabio Rodríguez: Rodríguez

Martínez CE, Sossa Briceño MP. Costo-efectividad de la radiografía de tórax en

lactantes con sospecha clínica de bronquiolitis viral en Colombia. Rev Panam Salud

Pública. 2011;29(3):153–61. En el cual se sugieren la no realización de radiografía de

tórax de rutina a lactantes con sospecha clínica de bronquiolitis viral, pues es una

estrategia costo-efectiva, ya que es posible realizar una mayor proporción de

diagnósticos correctos a un menor costo promedio por paciente. Además se

incrementan los gastos derivados de realizar falsos diagnósticos de neumonía en

pacientes con bronquiolitis, que incrementan las probabilidades de administración de

antibióticos y de hospitalización.

Durante el abordaje de este paciente quiero resaltar el excelente manejo por parte

del Dr. Fabio Rodríguez, pues además de brindarle al paciente el conocimiento

científico y el obtenido a través de la experiencia, realizo un manejo integral, que

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considero es lo más importante al enfrentarnos a un paciente, pues le brindo

información y tranquilidad a la madre durante los procedimientos realizados a su hijo.

Espero poder manejar mis pacientes en futuro de esa manera.

EXPERIENCIA EN CHOCONTA

Asistimos al Hospital San Martin de Porres de Chocontá, donde realizamos diferentes

actividades, como capacitaciones, talleres, consulta, valoración de pacientes en el

servicio de urgencias y de pacientes hospitalizados.

Entre las actividades realizadas quiero resaltar la capacitación realizada por el Dr.

Fabio Rodríguez al personal de salud del hospital, médicos generales, médicos rurales,

personal de enfermería y de terapia respiratoria. Se realizó además un taller práctico

por medio de la valoración de dos pacientes que asistían a Sala ERA a control, me

parece que fue una actividad enriquecedora para todos, pues se aclararon dudas y se

puso en práctica lo mencionado por el Doctor durante la capacitación.

Previa a esta capacitación revise la Guía de Promoción y Atención en Enfermedad

Respiratoria Aguda (ERA) de la Secretaría Distrital de Salud.

Entre los pacientes que valoramos me llamo la atención un niño de 4 años quien se

encontraba hospitalizado por una quemadura de segundo grado por liquido hirviente en

tórax anterior, con un porcentaje de área de superficie corporal quemada de

aproximadamente del 13%. Se realizó curación con administración de heparina tópica.

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Previamente habíamos revisado un artículo envido por el Dr. Fabio referente al tema,

el cual es el siguiente: GANDHI, I. A Comparative Study of Paediatric Thermal Burns

Treated with Topical Heparin and Without Heparin. Pediatrics & Therapeutics. 2012,

2:6

Cabe resaltar que la administración tópica de 5000 IU/ml de Heparina adicionada a

500 ml de SSN 0.9% en quemaduras ha mostrado diferentes beneficios como alivio

del dolor de quemaduras, blanqueamiento del eritema producido por la quemadura, la

reducción de la inflamación y el edema, disminución de tamaño de la quemadura,

revascularización y curación progresiva. Así mismo, mostro una reducción significativa

de la cantidad de líquidos endovenosos administrados y de la estancia hospitalaria.

Además se evidencio disminución en la cantidad de analgésicos, antibióticos y

procedimientos.

En otra de las visitas, vimos un paciente de 9 meses de edad, quien asistía a control

por pediatría, llamaba la atención que el niño cursaba con hidronefrosis severa, riñón

herradura, reflujo vesicoureteral, infección de vías urinarias recurrente,

criptorquidea y fimosis. Se encontraba en manejo por nefrología y urología pediátrica,

y con profilaxis con ácido nalidixico. La madre se encontraba bastante preocupada por

el estado de salud de su hijo, por lo cual se le explico a la madre y se resolvieron las

dudas que tenía.

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En el artículo mencionado anteriormente que trata sobre infección de vías urinarias y

reflujo vesicoureteral hace referencia acerca del uso de profilaxis o no en este tipo

de pacientes, en el cual se concluye que el uso prolongado de antibióticos profiláctico

reduce la frecuencia de pielonefritis aguda y disminuye la frecuencia de nefropatía

por reflujo.

Otro de los pacientes valorados fue un paciente de 1 año de edad quien fue

hospitalizado 4 días previos, con evolución tórpida por bronquiolitis aguda, quien

posteriormente empezó a presentar picos febriles, además de edema bipalpebral, y

alteración de la marche con lateralidad hacia la derecha e irritabilidad. Se revisaron

los paraclínicos se encontró leucocitosis de 32000 con neutrofília importante, se

revisó la radiografía de tórax realizada al ingreso en la que se evidencia ocupación

intersticial escasa, posteriormente se tomó nuevamente radiografía de tórax

encontrando consolidación retrocardiáca, pruebas de función renal con elevación de

creatinina, tasa de filtración glomerular disminuida, a pesar de presentar un adecuado

gasto urinario; al examen físico el paciente se encontraba con oxígeno por cánula nasal

a 1 Lt. min, con adecuado saturación de oxígeno, no signos de dificultad respiratoria,

irritable, hipoactivo y con edema biplapebral. Se consideró paciente con neumonía

bacteriana, con posible foco infección origen en sistema nervioso central, por lo cual

se deja cubrimiento de amplio espectro con ceftriaxona y se remite a tercer nivel.

Posteriormente se acude a llamado de enfermería a sala de partos en compañía del Dr.

Fabio y Diana López, encontrando recién nacido que fue adaptado inicialmente por

anestesiólogo de turno, se encuentra paciente hipotónico, con palidez mucocutánea,

inadecuado patrón respiratorio, sin llanto, por lo cual se inicia ventilación con presión

positiva, presentando mejoría de color y tono, posteriormente llanto vigoroso. Se dejó

paciente con cámara de Hood y posteriormente se pasó a cánula nasal. Se pasó sonda

Nelaton número 6 por vena umbilical, se pasó bolo de 20cc/kg de cristaloides y se

retiró posteriormente sonda. Iniciaron trámites de traslado a tercer nivel, vigilancia y

toma de glucometrías.

Para la revisión de este tema revise el siguiente artículo: PERLMAN, J. Neonatal

Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary, Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.

Pediatrics in review. 2010;126;e1319-e1344.

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Es de vital importancia la realización de una reanimación neonatal adecuada

basándonos en los parámetros del algoritmo establecido. En este caso vemos que al

recién nacido no se le realizo una adecuada adaptación, no recibo el ciclo de ventilación

positiva que debió recibir, pues el 10% de los recién nacidos necesitan algún tipo de

asistencia para empezar a respirar al momento de nacer, pero de estos solo el 1%

necesita de una reanimación exhaustiva.

EXPERIENCIA EN LOS COMITES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Los Comités de Vigilancia Epidemiológica se realizan en la Secretaria de Salud de

Bogotá, a los cuales asistimos en conjunto con la Dra. Graciela Zamora.

Considero que tener la oportunidad de asistir a estos es una ventaja, pues es posible

ver la importancia de realizar una vigilancia adecuada de los casos con el fin de mejorar el

servicio de atención en salud que se brinda a la población. Es importante que en estos se

identifiquen de los factores que hacen que sea una muerte evitable y prevenible, sobre los

cuales se puede intervenir.

En este periodo de tiempo tuve la oportunidad de asistir en dos ocasiones, en uno de

estos se realizó el comité con el estudio de tres casos:

1. Paciente Mary Jane de 6 meses de edad, quien estuvo hospitalizada desde el

24/04/2012 con diagnóstico de Neumonía viral vs Bronquiolitis, como

antecedentes de importancia bajo control prenatal, parto pretérmino 28

semanas, RCIU, asfixia perinatal, displasia broncopulmonar, hospitalizada

durante 1 mes en UCIN. No había disponibilidad de camas en la UCI Neonatal

de la institución por lo cual inician remisión. La paciente durante la estancia

hospitalaria presenta deterioro del patrón respiratorio, deterioro radiológico,

persistencia de fiebre y posteriormente presenta falla ventilatoria, se realiza

intubación orotraqueal y se traslada a UCI pediátrico, panel viral VSR (+),

posteriormente persiste con inestabilidad hemodinámica y deterioro clínico,

presenta shock séptico y fallece el 27/04/2012.

Inicialmente el caso había quedado notificado como muerte por neumonía, sin

embargo dado los antecedentes de la paciente, la causa de muerte debe ser

considerada secundaria a Displasia broncopulmonar e infección respiratoria por

VSR. Además se resaltó durante el COVE que el traslado no fue oportuno, pues

se tomó tarde la decisión de necesidad de traslado del paciente, por otra parte

al ser un lactante de alto riesgo debía tener controles frecuentes con

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especialista, lo cual no fue gestionado por la aseguradora ni fue localizada la

paciente, así como durante la gestación.

2. Paciente Sofía González de 1 mes de edad, quien fue llevada por la madre al

servicio de urgencias por síndrome emético, asociado a fiebre y deposiciones

melénicas, como antecedentes de importancia, bajo control prenatal, parto

pretérmino al parecer a las 32 semanas de gestación, sin embargo adecuado

peso para la edad gestacional, sospecha de RCIU. La madre previo al parto

refirió picos febriles los cuales son fueron estudiados. Se toman paraclínicos,

se realiza diagnóstico de enterocolitis necrotizante, se inician cubrimiento

antibiótico y tramites de remisión. La paciente es remitida al Hospital de

Zipaquirá, durante la estancia hospitalaria la paciente presenta hiperglicemia,

neumonía aspirativa por inicio de vía oral de forma inadecuada, posteriormente

requiere intubación orotraqueal, quien no se acopla a parámetros ventilatorios,

por no disponibilidad de equipo se remite para ventilación de alta frecuencia. Al

sitio de remisión ingresa paciente en mal estado general, mal transportada, con

ventilación por presión positiva, neumotórax derecho, se reintuba paciente, se

pasa toracostomia, sin embargo la paciente no presenta mejoría y fallece el

09/07/2012.

Inicialmente el caso había quedado notificado como muerte por neumonía, sin

embargo la causa de muerte debe ser considerada secundario a una Neumonía

aspirativa y Sepsis neonatal tardía. Además se resaltó durante el COVE el no

seguimiento a las guías de manejo en el Hospital de Zipaquirá, no disponibilidad

del personal idóneo, traslado inadecuado. Además se identificaron problemas

de la no captación temprana de la gestante y la no identificación de riesgo de

sepsis neonatal pues la gestante refirió fiebre al ingreso.

Para el mejor entendimiento de este tema, revise el siguiente artículo: WYNN, J.

Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Elsevier Inc. 2010

La siguiente visita a la Secretaria de Salud no hubo COVE pues hubo un problema con

la programación de estos, sin embargo revisamos esquema de vacunación y tosferina.

Para el desarrollo de este tema revise: SNYDER, J. Pertussis in Childhood. Pediatrics

in Review. 2012;33;412 con el cual aclare dudas respecto al diagnóstico y tratamiento.

Cabe resaltar que el cuadro clínico de la tosferina difiere según la edad, que la

historia natural de la enfermedad comprende tres fases: fase catarral, paroxística y

coalescente. En cuanto al manejo adecuado, al igual que la profilaxis se realiza de la

siguiente manera:

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En cuanto al Programa Ampliado de Isoinmunización encontramos el siguiente

cubrimiento en nuestro país:

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Es importante que tengamos conocimiento de las vacunas incluidas en el PAI, pues

debemos hacer un seguimiento de estas a nuestros pacientes, con el fin de disminuir

las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades en la población

menor de 5 años en Colombia.

Realice la revisión en la página del ministerio de salud y protección social, el CDC y la

OMS.

Además de estas actividades realizadas con la Dra. Zamora, asistimos también al

Gimnasio Oxford de Chía, en compañía dela Doctora, de Carolina Guzmán y de mi

compañera Alejandra, en donde Carolina realizo la exposición del protocolo de

investigación: Características y efectos del uso de las maletas sobre la espalda y la

columna en una población escolar, a las directivas de la institución, quienes estuvieron

bastante interesados y receptivos ante la propuesta, se obtuvo la lista de los niños

que participarían del estudio. Las fechas de las visitas para realizarlo se cuadraran

posterior a la firma del consentimiento informado por parte de los padres para la

autorización de la participación en el estudio, el cual se hará a través de correo

electrónico. Esta experiencia fue muy diferente a la vivida en el Colegio de Tenjo,

pues las directivas del Gimnasio Oxford fueron más receptivas y flexibles para la

realización del estudio.

EXPERIENCIA EN SOACHA

Junto con el Dr. Fabio Rodríguez, las Residentes de tercer año Diana y María Paula y

mi compañera Alejandra asistimos a la realización de esta actividad.

Previamente realizamos junto con mi compañera Alejandra las encuestas que serían

aplicados en esta visita, tanto a las madres como a los niños, en las cuales se

incluyeron preguntas acerca de la alimentación diaria, el concepto de alimentación

balanceada, el presupuesto destinado a la canasta familiar y el imaginario colectivo de

los niños acerca de la alimentación.

Asistimos a un jardín infantil de la localidad de Soacha junto con El Club de Leones

para la realización de esta actividad, cuando llegamos habían alrededor de 50 niños

junto con sus madres esperando, así que organizamos los implementos a utilizar y el

lugar donde trabajaríamos, nos dividimos para tomar medidas antropométricas de

peso y talla inicialmente, y posteriormente toma de datos de la historia clínica así

como la toma de medidas de perímetro cefálico, perímetro braquial, pliegue tricipital y

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subescapular. Las medidas antropométricas tomadas fueron registradas en el

programa Anthro.

Además de esto, la realización de las encuestas se realizó mientras las madres junto

con sus hijos esperaban a ser atendidos, fue un poco difícil al comienzo lograr la

atención de las madres y la explicación de cada pregunta de la encuesta, finalmente de

realizo esta de forma grupal sin presentarse ningún inconveniente.

A los niños se les aplicó la encuesta de la misma manera, solo que esta era más

llamativa para ellos pues incluía una parte de dibujos por la cual se sentían motivados,

por lo que cada vez más llegaban más niños a preguntar si podían hacerla también.

Esta experiencia fue muy gratificante, pues se vieron alrededor de 83 niños, las

madres quedaron satisfechas con el trabajo.

Posteriormente realizamos la tabulación de las encuestas, se juntó la información

obtenida en el programa Anthro.

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Las encuestas de las madres fueron tabuladas en Excel, con realización de graficas de

barras.

El imaginario colectivo de la alimentación de los niños se hizo a través de nubes de

ideas. Este es un ejemplo de una de las preguntas:

¿Qué es lo que más te gusta comer?

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Así mismo los datos obtenidos en el programa Anthro se graficaron con este según las

tablas de crecimiento y desarrollo establecidas por la OMS. En estas se encontró una

disminución marcada de la talla y del perímetro braquial, lo cual indica entre otras

tantas cosas el consumo de proteínas disminuido de los niños evaluados.

Con la realización de este estudio se está elaborando un artículo el cual tiene la

intención de ser publicado posteriormente, y nos encontramos trabajando en este.

Quiero agradecerles al Doctor Rodríguez y a la Doctora Zamora por todos los

conocimientos transmitidos y por las múltiples vivencias en esta rotación.