Biopsia de mama asistida por vacío guiada por RM, rápida y sencilla, nuestra

experiencia.

J. Pérez, M.F. Lorente, R. Jiménez, M.E. Arias, N.Picazo, J.Calbo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario San Juan de Alicante.

El OBJETIVO de este póster es explicar el procedimiento de biopsia de mama asistida por vacío guiada por RM que realizamos en nuestro hospital desde el año 2013.

INDICACIONES;

• Lesiones que sólo se ven por RM, es decir, hallazgos sospechosos por RM que no se localizan con otras técnicas de imagen (mamografía y ecografía).

• Suelen ser lesiones detectadas en el estudio de extensión de una neoplasia de mama que pueden cambiar la actitud terapéutica.

• Confirmar multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad del cáncer de mama.

MATERIAL;

• Jeringas de insulina y de 20 cc.

• Hoja de petición de biopsia con pegatinas identificativas de la paciente.

• RM con bobina específica de biopsia de mama.

• Camilla con juego de sábanas y almohada para la atención posterior de la paciente.

• Packs de frío para compresión postprocedimiento.

• 2 paños verdes.

• Empapadores.

• Gasas, compresas, apósitos y vendas.

• Agujas intramuscular (23G, 20G, y/o 18G).

• 2 ampollas de anestésico local.

• Antiséptico tipo betadine.

• Guantes estériles.

• Bisturí.

• 2 jeringas de 10 ml.

• Frasco de 100 ml estéril con formol para la muestra con etiqueta identificativa con los datos de la paciente.

• Pinzas.

• Set aguja Encor 10G para RM.

• Set visiloc.

• Aparato Encor ya preparado con sistema de vacío y aguja de BAV 10 y/o 7G.

• Marcador 14G específico para RM.

EQUIPO;

• Equipo de RM, en nuestro caso disponemos de equipo de 1.5 Teslas GE.

• Equipo SenoRx EnCor (fig. 1 y 2).

• Personal adscrito a la prueba:

• Facultativo radiólogo de mama.

• TER especializado en RM.

• ATS especializado en RM.

• Celador.

• Personal administrativo.

CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR LA PRUEBA;

• Las propias de la RM.

• Intolerancia al decúbito prono y/o claustrofobia.

• Las relativas serían:

1. Paciente no colaborador.

2. Ausencia de consentimiento informado.

3. Alergia al gadolinio (relativa ya que algunas lesiones se pueden biopsiar sin administración de contraste si son visibles con secuencias basales).

EL DÍA ANTERIOR DE LA PRUEBA;

• Obtenemos imágenes de RM de la lesión diana en axial, coronal y sagital.

• En la plantilla específica de Emcor, según si es la mama derecha o izquierda y si el abordaje es externo o interno, anotamos con un círculo el cuadrado aproximado donde pensamos que se localiza la lesión en el plano sagital (fig 3).

• Entregamos esa hoja al TER antes de la prueba, para su planificación.

• Se mide la distancia desde la lesión hasta la piel distalmente, en el plano axial, para planificar la profundidad (con la mama comprimida por la rejilla de la RM hay que dejar una distancia de seguridad de 20 mm entre la lesión de la piel y la distal.

• Tendremos que preveer un tiempo estimado de uso de máquina de RM de aproximadamente 60 minutos en la agenda correspondiente de RM.

RECEPCIÓN, PREPARACIÓN Y COLOCACIÓN DE LA PACIENTE;

• El día de la prueba identificamos a la paciente y nos presentamos.

• Se le proporciona de nuevo información sobre la prueba y duración de la misma (previamente ya ha sido informada y se le ha proporcionado un consentimiento informado). Se recoge el consentimiento informado.

• La paciente vacía la vejiga antes de la prueba y se le acompaña a la cabina donde deberá quitarse la ropa (excepto la ropa interior). Se le proporciona una bata opaca y unas calzas. El DUE de RM procederá a la canalización de una vía venosa periférica en la flexura del codo, con un calibre de 18 G como medida estándar, para la administración de contraste.

• Le recordaremos a la paciente:

A. La duración aproximada de la prueba.

B. Que permanecerá en decúbito prono y que es imprescindible que permanezca sin realizar movimientos y respirando suavemente, siguiendo en todo momento las indicaciones del personal sanitario que realiza la exploración.

C. Le avisaremos de la introducción del contraste y la sensación durante la inyección del mismo.

D. Informamos que durante la exploración estará vigilada por el personal sanitario a través de una ventana de cristal y por el monitor. Mediante altavoces podrá comunicarse con el personal, teniendo a su disposición un timbre en la mano para poder avisar al personal sanitario si tiene algún problema durante la realización del procedimiento.

• Se coloca a la paciente en la mesa en decúbito prono, con la bobina de biopsia de mama. La mama debe quedar adecuadamente centrada. Si el abordaje va a ser lateral, las dos mamas pueden estar libres en los orificios de la bobina, pero si el abordaje va a ser medial tendremos que anular la otra mama.

• A la mama que va a ser biopsia se le coloca una rejilla específica cuadriculada, la cual lleva una auxina pegada en el mismo número de cuadrado referenciado en la planilla que se le proporcionó al TER previamente para la planificación de la prueba (fig 4).

• Se realiza una presión de la rejilla sobre la mama suave.

• Introducimos a la paciente en la RM.

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN;

• Se realizan localizadores para estudio de mama.

• Programamos sin reducir el field of view, como si estudiáramos las dos mamas.

• Se realiza secuencia VIBRANT sin y con contraste (si es necesario), las veces necesarias hasta una óptima visualización de la lesión.

• Con la secuencia elegida se realiza un MPR sagital sobre la serie axial, asegurándonos de visualizar la auxina (fig 5 y 6).

• En este mismo plano sagital:

E. Colocamos ROI circular en la auxina.

F. Se propaga ROI en todos los cortes.

G. Se localiza el corte en el que mejor se vea la rejilla y colocamos un ROI cuadrado sobre el circular.

H. Programamos el ROI cuadrado en todos los cortes. Buscamos la lesión diana y colocamos tantos cuadrados como sean necesarios.

El radiólogo apunta en la hoja Encor el número de cuadrícula de la auxina (ya estaba anotado), confirma si coincide con la localización de la lesión o se trata de otra cuadrícula. Se anota la cuadrícula correcta, y dónde queda la lesión en el cuadradito gris en el plano sagital (A,B,C o D). (fig 7 flecha roja).

Se cargan los cortes axiales y sobre ellos localizamos la lesión para medir la distancia desde la piel hasta la lesión para saber la profundidad. A esta distancia habrá que sumarle 20 mm que corresponderían al espesor del cuadradito gris.

También mediremos la distancia de la lesión a la piel distal, teniendo que dejar 20 mm como distancia de seguridad.

Una vez que tenemos localizada la lesión, rellenamos en la hoja Encor la cuadrícula y el agujero de abordaje del cuadradito gris. El TER recoge la hoja y, una vez dentro de la sala de RM la coloca encima de la paciente para que el radiólogo la pueda visualizar en todo momento.

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Fig 1; Aguja Encor 10G.

Fig 2; Equipo SenoRx Encor.

BIOPSIA DE LA LESIÓN;

• Quitamos la auxina de la rejilla y limpiamos con antiséptico tipo betadine el cuadrado por el que vamos a puncionar.

• Abrimos el set de Visiloc, que consta además de punzón, cánula centimetrada y cuadradito gris (fig 8).

• Colocamos en el cuadrado elegido el cuadradito gris en la posición que se indica en la hoja Encor y cerramos la pestaña para fijarlo (fig 9).

• Ponemos anestesia local a través del círculo elegido para la punción. Primero anestesiamos la piel (aguja intramuscular) y posteriormente en profundidad (aguja larga 18G).

• Se coloca cánula centimetrada en el punzón (a la distancia piel-lesión hay que añadir 20 mm que correspondería al grosor del cuadradito gris).

• Se introduce el punzón de forma firme y segura. También es factible realizar orificio cutáneo con el bisturí. Si se produce tienda de campaña, se introduce un poco más y luego se retira. Aseguramos la cánula para que no se mueva, retiramos punzón e introducimos Visiloc.

• Introducimos de nuevo a la paciente en la RM y vamos a la consola para comprobar que estamos en la lesión realizando una nueva secuencia axial VIBRANT (fig 10).

• Una vez hemos comprobado que estamos en la lesión diana volvemos a entrar en la sala de RM, agarramos la aguja de BAV, nos la atamos a la muñeca con una pulsera de seguridad.

• Se retira el Visiloc y se introduce la aguja de BAV. Desde la sala visualizamos en todo momento el monitor del aparato de BAV, que permanece fuera de la misma en todo momento.

• Procedemos a realizar la BAV extrayendo 12 muestras en total (pares e impares).

• Retiramos la aguja e introducimos el Visiloc (no hasta el fondo para ver lesión residual) y de nuevo metemos a la paciente en la RM. Se realiza secuencia VIBRANT y se confirma la extirpación de la lesión.

• Sacamos a la paciente de la RM y quitamos Visiloc.

• Se introduce marcador 14G. Se realiza 2-3 vueltas al marcador para asegurarnos de que está suelto y retiramos (fig 11).

• Volvemos a introducir el Visiloc por última vez (no hasta el fondo para no tapar el marcador) y volvemos a realizar una secuencia VIBRANT tardía para visualizar el marcador.

• Para finalizar sacamos a la paciente de la RM y se retira el Visiloc, cuadradito y rejilla. Se traslada a la paciente a la camilla para comenzar con los cuidados postprocedimiento con presión manual sobre el área biopsiada para facilitar el drenaje del posible hematoma.

CONSERVACIÓN Y ENVÍO DE LA MUESTRA;

• Se introduce el cestillo de recepción de muestras de la aguja de BAV en un frasco de 100 ml estéril con formol, que debe llevar una etiqueta identificativa de la paciente.

• Se rellena y firma la hoja de biopsia para Anatomía Patológica. Se envía todo ello al servicio de Anatomía Patológica.

RECOMENDACIONES AL FINALIZAR EL PROCEDIMIENTO;

• Levantar el apósito a las 24 horas.

• No humedecer la herida.

• Evitar realizar esfuerzos con el brazo del lado biopsiado durante 24 horas.

• Si la paciente tiene dolor evitar analgésicos que contengan AAS.

REGISTRO DE LA PRUEBA EN EL ORDENADOR;

• Una vez finalizada la prueba se registra-captura en el sistema informático para verificar la realización de la misma y elaboración del informe diagnóstico.

CONCLUSIONES;

• La BAV guiada por RM es hoy en día un procedimiento indispensable que se debe de realizar en todas las secciones de radiología específica de la mama que dispongan de equipo de RM, ya que es indispensable para poder realizar un completo y adecuado abordaje diagnóstico-terapéutico de la patología mamaria.

• El procedimiento es sencillo, relativamente rápido y sin grandes complicaciones, siendo la más frecuente el hematoma postbiopsia.

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Fig 3; Plantilla específica Encor, en este caso corresponde a mama derecha, abordaje lateral.

4Fig 8; set con punzón, visiloc, cánula centimetrada y cuadradito gris, por orden.

Fig 4; colocación de la paciente en decúbito prono así como de la rejilla. Fig 5; localización de la lesión en el plano sagital.

Fig 7; anotamos en qué parte se localiza la lesión dentro del cuadrado correspondiente (flecha roja).

Fig 9; cuadradito gris con pestaña de seguridad y cuadrícula correspondiente (véase fig 7).

Fig 6; localización de la lesión auxina en el plano sagital con cuadrícula.

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Fig 10; Comprobación en secuencia axial con contraste de localización visiloc con respecto a la lesión.

Fig 11; marcador 14 G.