Biomarcadores en la urgencia

y su utilidad en el paciente adulto con

infecciónVíctor Emilio Ruiz Larrea MIR MFyC

Soraya Macías- Med. Adjunto Urgencias

Biomarcadores

en el paciente adulto con infección

Su utilización mejora la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas

14,3% de las asistencias en los S.U. Hospitalarios están en relación con procesos infecciosos.

Formas graves

S.U. Hospitalarias:

Urg. Extrahospitalarias

Sepsis grave

Shock Séptico

Se debe iniciar

Atención de soporte vital

Orientación Dg, tratamiento inicial

Pruebas complementarias

Necesidad ingreso / valoración Qx

Pero …

Existen dificultades en:

-Diagnostico

-Manejo adecuado de la infección

-Identificación de cuadros infecciosos sin fiebre

-Pacientes inmunodeprimido y anciano (manifestaciones

Inespecíficas)

BIOMARCADOR:

Indicador medible y reproducible de un estado o condición biológica, indicadores de

que un proceso es normal o patológico.

Biomarcador ideal : 1. Establecer Dg rápido

2. Cuantificar Gravedad y estratificar Riesgo

3. Monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento

Cinética de los biomarcadores de la

inflamación e infección

❖ La mayoría de los pacientes con fiebre e infección grave acuden al S. Urgencias entre

6 – 48 horas posteriores al inicio de la sintomatología

❖ Cada biomarcador tiene su cinética y su limitación independiente como predictor de

enfermedad

❖ Por lo que una determinación inicial no es concluyente, ( en ocasiones se repite – 6-12-24

horas)

Biomarcadores en urgencias

- Características-

Leucocitos (grupos celulares): fisiológica , secundaria a causas infecciosas o no

- valorar el recuento absoluto de las formas no el porcentaje

- Ante una infección la elevación de leucocitos es frecuente pero ni indispensable ni

patognómonica

- En infección por bacterias es generalmente a expensas de neutrófilos

- ( Neutrofilia > 10.0000)

- En el inicio de infecciones virales también puede haber:

- si formas inmaduras ( cayados/ banda) sugestivo Infección bacteriana

si superan el 5% de los neutrófilos es una desviación izquierda

Linfocitosis (>5.000/mm3 ): en contexto infeccioso es frecuente en

determinadas infecciones:

la presencia de linfocitos activados o reactivos: hace sospechar Sd.

Mononucleosido (generalmente producido por V. Epstein-Barr, pero también el CMV

la primoinfeccion por HIV y toxoplasma)

Monocitosis (> 800/mm3): infecciones de evolución tórpida (endocarditis

subaguda, Tb, brucelosis, sífilis)

Se observan en fase de recuperación de las neutropenias en algunas infecciones

víricas o infecciones protozoarias(paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis)

Eosinofilia (>500 /mm3): infecciosa parasitaria pero también en micosis

(aspergilosis broncopulmonar alérgica, coccidiomicosis ) otras infecciones

(herpes,VIH,varicela, gonococemia, escarlatina)

Víricas (mononucleosis infecciosa, CMV, parotiditis

epidémica, varicela, rubeola, gripe) TB y

toxoplasmosis

Leucopenia (<4.000/mm3): Puede aparecer en ciertas infecciones por bacilos

(fiebre tifoidea) u otras infecciones bacterianas (brucelosis, TB miliar) en viriasis

(Sarampion,varicela, gripe, rubeola, mononucleosis infecciosa) y en las protozoosis(paludismo)

Linfopenia (< 1000 linfocitos/mm3): puede observarse en viriasis, tuberculosis o VIH

VSG: marcador de inflamación; Existen condicionantes (edad, anemia, niveles de

proteínas…) que pueden alterar sus niveles

Proteína C reactiva (PCR)

Clásico biomarcador de inflamación (gran respuesta inflamatoria , alta sensibilidad)

Estimulada por cualquier tipo de inflamación aguda(infecciones víricas, bacterianas , traumatismos, neoplasias, quemaduras, infartos)

Determinación Rápida (<30min)

Sintetizada en los hepatocitos

No discierne de la infección de proceso inflamatorio

Debilidades:

Cinética relativamente lenta

- Concentración plasmática constante, si el estimulo persiste permanece elevada varios días, por lo que tiene un papel en la monitorización de respuesta al tratamiento

- Ej: OSTEOMIELITIS

6- 8 h

24h

48h pico máximo

Interpretación PCR infección

PCR < 3mg/L Poco probable inflamación en infección

PCR 3-10 mg/L Inflamaciones muy leves , infección

poco probable

PCR 10-50mg/L Inflamaciones Leves. Posible infección

viral

PCR 50- 100mg/L Inflamación significativa. Valorar

infecciones bacterianas

PCR >200mg/L Estados inflamatorios graves. Valorar

infección bacteriana grave

PCR Valores normales: 0-10mg/l

Procalcitonina (PCT)

indicaciones:

Indicador presencia

Gravedad monitorización de respuesta al tratamiento

en condiciones normales su producción es procesada, por

lo que es casi indetectable: 0,043ng/ml

NORMAL: 0,5ng/ml

- En situaciones de Infección la producen otros tejidos , incluso los pacientes tiroidectomizados

-Tiene correlación con la carga bacteriana y con la afectación sistémica por lo que las infecciones sin

SRIS (localizadas) no producen aumento plasmático de procalcitonina

Se eleva en procesos sistémicos no infecciosos: pancreatitis, trauma grave, shock cardiogénico

Cirugías extensas

Sepsis

PCT

Golpe de calor , carcinoma pulmonar de células pequeñas , carcinoma medular

de tiroides, administración de globulina antilinfocitica, terapia con citoquinas o anticuerpos , enfermedades autoinmunes o síndromes paraneoplasicos

Diferentes especies bacterianas tienen comportamientos desiguales

GRAM –

GRAM +

bacterias específicos intracelulares

Tratamientos antibióticos adecuados. Puede dar falso negativos para infección

Su Cinética lo hace muy útil para toma de decisiones de cribado en las primeras 8 – 12 horas

Ideal para monitorización de respuesta al tratamiento antibiótico 48-72h

PCT 2- 4 h

10 – 12hVida media 24h

PCT , puntos de corte, falsos positivos y negativos

<0,5ng/ml Sepsis Improbable. Sano o infección local

0,5 – 2ng/ml Sepsis posible, infección vírica o

bacteriana localizada

2 – 10 ng/ml Sepsis probable

>10 ng/ml Sepsis Grave/Shock séptico

> 0,1 >0,25 menores de 0,5ng/ml NO son pacientes de actitud urgente

Falsos negativos Fases precoces de la infección (primeras

6 horas) infección localizada, infección

por bacterias intracelulares

Falsos positivos Neonatos antes de las 72 horas,

Trauma Grave o cirugía mayor reciente,

shock cardiogénico grave

Carcinoma medular de tiroides

Carcinoma microcitico de pulmón

Síndromes carcinoides

VSG

PCR

PCT

MEDICO URGENCIAS

Lactato

VN: 0,5 -2,2mmol/L Se considera el mejor biomarcador de Hipoperfusión e hipoxia tisular

Recomendación de valoración en pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico en

los S. Urgencias Hospitalarias

NO es un marcador diagnostico precoz, pero se utiliza para inicio de tratamiento

inmediato y monitorización de respuesta al tratamiento.

Muestra venosa = muestra Arterial

El aumento de lactato esa asociado con la mortalidad, independiente de la disfunción

de órganos y la hipotensión

correlación

Causas de elevación del lactato

Hipoxia tisular shock de cualquier Etiología

hipoxia extrema

anemia intensa, intoxicación por

carbono

Ejercicio intenso , convulsiones

No hipoxia tisular Insuficiencia Hepática

Intoxicación por salicilatos, etilenglicol ,

metanol , excesivo etanol

Fármacos (Metformina)

Diabetes mal controlada

Tumores

Síndrome intestino corto

Todos los pacientes con lactato >2,5mmol/l deben ser estrechamente vigilados, por ser

un predictor de mala evolución clínica

Lactato > 4mmol/l (36mg/dl) Sugestivo de estado de shock y predictor

independiente de mayor mortalidad

El aclaramiento a las 6 horas una vez

instaurado el tratamiento se relaciona con el

pronostico

utilidad para monitorización del tratamiento

Existen estudios que citan al lactato para

identificar infección en líquidos biológicos

(liquido sinovial , pleural o ascítico)

Lactato en LCR

En concentraciones altas Meningitis Bacteriana

Biomarcadores

Proadrenomedulina (MRproADM) Aumenta en situaciones de estrés

celular

Biomarcador de enfermedad

infecciosa

Capacidad predictiva de mortalidad

en NAC

No disponible para S.U

ADA- IFN gamma Marcadores de diagnostico de

tuberculosis extra pulmonar

-Sugestivo de posible TB

No disponible para S.U.

(1-3) B-D glucano

Galactomanano

-Adecuada para el diagnostico de

enfermedad fúngica invasora

-marcadora de respuesta clínica al

tratamiento anti fúngico

Alto VPN Sensibilidad al 80%

Aspergilosis invasora

Herramienta eficaz para dg

Aspergilosis invasora en paciente

hematológico

No disponible para S.U

IL-6 Predictora de inflamación e

infección

Vida media muy corta

Utilidad Complementaria según foco de

infección:

Sepsis grave y Shock séptico PCT y lactato

Mantiene capacidad diagnostica en:

(Paciente anciano, neutrópenico, I. renal o hepática)

Lactato: la 2da determinación a las 6h son cifras de aclaramiento del 10% equivale a una

reducción de mortalidad del 11%

Fluido terapia

Predicción de Bacteriemia

En la valoración del paciente con una infección es importante la sospecha y la

detección de bacteriemia, ya que tiene significado : Diagnostico, pronostico y

condiciona algunas de las decisiones mas importantes:

Alta/Ingreso Extracción de hemocultivos Iniciar antibioticoterapia

Recomendaciones de actuación en los pacientes con sospecha de

infección bacteriana con repercusión sistémica o bacteriana en los

S.U

SG: sepsis grave SS: shock séptico HC: Hemocultivos AB: antibioticoterapia

HC+AB+UCIShock séptico

+

PCT>1ng/ml

No HC

Valorar individualmente

la necesidad de AB

e ingreso según Dg

Sin criterios de Sepsis

PCT< 0,5 bajo; Riesgo

de bacteriemia

Sepsis

PCT< 0,5

PCT 0,5 – 1

PCT >1ng

-Valorar individualmente HC, AB, e ingreso

(Observación /UCE)

-HC + AB, Ingreso en UCE

-HC +AB , Ingreso observación vigilancia estrecha

Consideraciones en la administración de

tratamiento Antibiótico

PCT <0,25ng/ml desaconsejaría la administración inicial de AB

NAC ( relacionar – escalas + Biomarcadores) ante PCT: > 2ng/ml habría que cubrir

empíricamente infección por Estreptococos Pneumoniae

EPOC: Usar escalas clínicas han demostrado ser superiores

Meningitis Aguda: lactato en LCR(1.13- 3.23 )

Infecciones del tracto Urinario: H. Clínica + PCT >0,25ng/ml (ITU con Pielonefritis) ; valores

superiores a 1-2ng/ml Sepsis urológica/Bacteriemia foco urológico

Osteomielitis e infección de prótesis articular la utilización de biomarcadores y uso de

antibióticos queda a criterio del Especialista T-O

(la PCR ayuda en gran medida a la monitorización de prótesis articular y osteomielitis)

Determinación de

biomarcadores de

infección en

urgencias:

Indicaciones precisas

y auxiliares

Conclusiones

Los servicios de urgencias es uno de los lugares donde existe mayor problemática en la identificación

precoz de la infección y sus formas graves e inespecíficas de expresión (anciano, inmunodeprimido,

paciente vulnerable)

La utilización de biomarcadores en el manejo del paciente con infección aporta un elemento objetivo

que bien interpretado y empleado mejora la toma de decisiones diagnosticas y terapéuticas

El punto de corte establecido en cada biomarcador es importante y hay que utilizarlo en cada contexto

clínico

Analizar varios biomarcadores, escalas y datos clínicos generalmente aporta exactitud en el diagnostico

y adecuadas practicas terapéuticas

PCR no es un indicador de infección como la PCT pero si de inflamación y su uso todavía no ha sido

desterrado

PCT actualmente es el marcador mas sensible y especifico para infección bacteriana y sepsis. Lo cual no

debe confundirse con su uso indiscriminado en cada situación de infección banal no relevante

Ningún Biomarcador tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, por lo que su resultado todavía no

reemplaza la evaluación clínica concienzuda e inteligente

BIBLIOGRAFÍA

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