1

1

Bildediagnostikk ved

nakkeskader / plager

Nils Vetti

Overlege / 1. amanuensis

HUS Helse-Bergen

Agenda

• Akutte nakkeskader: indikasjon, eksempler

• Nakkesleng / whiplash

• Kronisk nakkesmerter: indikasjon

2

Akutt nakkeskade - bildediagnostikk

Indikasjon

• N Neuro Deficit

• S Spinal Tenderness (Midline)

• A Altered Mental Status / Conciousness

• I Intoxication

• D Distracting Injury

• CT >>>> RTG

3

NEXUS Criteria for C-Spine Imaging Hoffman et al N Engl J Med 2000.

4

Når skal akutt nakkeskade

utredes?

• Utredning er ikke indisert ved

– Våken, ikke intoksikert pasient

– Normal, smertefri bevegelighet

– Ingen palpasjonsømhet

• Utredning er indisert ved

– Hodeskade med redusert bevissthet

– Multitraume med redusert bevissthet

– Nevrologiske utfall

– Nakkesmerter

CT cervicalcolumna

5

ax

cor

sag

Sens 98-99%

Spes 98-99%

sag

fasettledd

6

Rtg cervicalcolumna dens front ”gape” front side

flex ext

3

view

Overser 1/3 frakturer

2

7

MR cervicalcolumna-indikasjon

sag T2 sag T1 Sag STIR

Ax T2

• Nevrologiske funn

• Bevisstløshet

• Ikke samsvar klinikk

og CT funn

MR WAD 1-2? (neg nevrol./ct/rtg)

• Få / ingen alvorlige funn

• Occult fraktur, muskelskade /

blødning, skiveforandringer

• Ikke relatert til outcome (12 mnd)

• Funn også hos «kontroller»

• Dårlig agreement

8

«okkult

fraktur»

Anderson et al Radiology: 2012

Hogan et al Radiology: 2005

Kongested et al Eur Spine J.: 2008

Sag STIR

Nakkeskader

9

Falsk negativ rtg-undersøkelse

Hangglider ulykke i utlandet.

Rtg: Normalt funn

CT: C2 fraktur begge buer (Hangman)

Nakkeskader

10

MR cervicalcolumna

• Nevrologiske utfall

– Stenose, prolaps

– Medullær skade

• Ligamentskade ?

– Stabilitetsvurdering

• Begrensning

– Tidkrevende

– Bevegelsesartefakter

– Lav sensitivitet for frakturer

K 59år: Falt ned fra hengekøye, tetraparetisk

Nakkeskader

11

Densfraktur

K 64: Falt ut av rullestol

12

Kronisk nakkeslengsyndrom, en

kunnskapsbasert oversikt over en

omstridt diagnose

Nils Vetti

3

13

Nakkesleng

”Hadde nakkesleng – fikk diagnosen depresjon”

”Nakkeslengen massert vekk”

”Utrygge bilseter kan gi nakkesleng”

”Fikk 9,5 millioner i erstatning etter nakkesleng”

14

15 16

Nakkeslengsyndrom

• Norge:

- 5% uføretrygdet 2-8 år etter nakkesleng1

- 1% av nye uføretrygdede i år 20002

• Sverige: 1/3 av utgifter til nakkeryggplager3

• USA: 30 milliarder dollar / år4

1Borchgrevink, 2Brage 2000, 3Holm 2003, 4Freeman 1999

17

Forskning

• 6200 ”whiplash” artikler PubMed 1950-20091

• 4500 etter 19961

• Mange norske studier

1Kaale 09 18

”Nakkesleng”

• ”Whiplash”

• Quebec Task Force (QTF) 1995

– whiplash-associated disorders (WAD)

4

19

QTF- ”whiplash” definisjon

”Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism of

energy transfer to the neck. It may result from rearend or

side-impact motor vehicle collisions, but can also occur

during diving or other mishaps.

The impact can result in bony or soft-tissue injuries

(whiplash injury), which in turn may lead to a variety of

clinical manifestations (Whiplash-Associated disorders)”1

1Spitzer et at 1995 20

WAD - gradering

WAD Kliniske manifestasjoner

0 Ingen nakkeplager. Ingen kliniske funn

1 Nakkeplager. Ingen kliniske funn

2 Nakkeplager. Funn fra muskel-skjelettsystemet

3 Nakkeplager. Nevrologiske funn

4

0-4

Nakkeplager. Brudd, dislokasjon

Nedsatt hørsel, svimmelhet, øresus, hodepine, hukommelsestap,

svelgvansker, kjeveleddsmerte

1Spitzer et at 1995

21

WAD - gradering

WAD Kliniske manifestasjoner

0 Ingen nakkeplager. Ingen kliniske funn

1 Nakkeplager. Ingen kliniske funn

2 Nakkeplager. Funn fra muskel-skjelettsystemet

3 Nakkeplager. Nevrologiske funn

4

0-4

Nakkeplager. Brudd, dislokasjon

Nedsatt hørsel, svimmelhet, øresus, hodepine, hukommelsestap,

svelgvansker, kjeveleddsmerte

1Spitzer et at 1995 22

Kronisk nakkeslengsyndrom -

definisjon

• Kronisk nakkeslengsyndrom = WAD1-2 > 6 mnd

23

ICPC International Classification of Primary Care

• L79 Forstuving / forstrekking av ledd IKA

• L83 Nakkesyndrom

• L01 Nakke symptomer / plager

24

ICD-10 International Classification of Diseases

Skade

• S13.4 Forstuving og forstrekking i cervikalkolumna Nakkeslengskade INA

• T91.8 Følgetilstand etter andre spesifiserte skader

Sykdommer i muskel-skjelettsystemet (ekskl. skader)

• M53.0 Cervikokranialt syndrom

• M53.1 Cervikobrakialt syndrom

• M54.2 Nakkesmerte

5

25

Nakkeslengsyndrom - forløp

Akutt WAD1-2

Insidens

- 0.5-3.0 / 10001

- Norge 2000 / år2

1Holm 2003, 2Rø SMM 2000, 3Carroll 2008

Kronisk WAD1-2

5-75%3

6 mnd

26

Nakkesmerte - forekomst

WAD1-2: ca 50% smerte siste mnd1

20-40% smerte siste mnd2 Generell befolkning:

1Carroll 2008, 2Hogg-Johnson 2008

12 mnd

27

Spesifikke funn kronisk WAD1-2?

• Klinikk?

28

Klinikk

• Symptomer - nakkesmerte - hodepine - andre tilleggssymptomer - andre muskel-skjelettplager - psykiatriske plager

• Funn - palpasjonsømhet - triggerpunkter - nedsatt bevegelighet - kognitiv svikt / depresjon / angst

• Ingen spesifikke1

1Sterner 2003, Rø SMM 2000

29

Spesifikke funn kronisk WAD1-2?

• Klinikk?

• Strukturell forandring (bildediagnostikk,

histopatologi)?

30

Strukturell forandring

• Skjelett

• Mellomvirvelskive

• Fasettledd

• Muskler

• Nerver

• Ligament

• Kar

• Hode

6

31

Skjelett

• Patologi:

Brudd, kløfter i brusk1

• Bildediagn. WAD1-2:

Ingen spesif. funn2

1Taylor 1993, Uhrenholt 2002, 2Nordin 2008 32

Mellomvirvelskive

• Patologi: Mikro avulsjoner / rifter annulus fibrosus1

• Biomekanikk: Skiveskade kadavermodell2

• Bildediagn. WAD1-2:

Ingen spesif. funn3

• Prematur degen. forandr.4 Ikke dokumentert5

1Uhrenholt 2002, 2Ivancic 2004, 3Nordin 2008, 4Ovida 2002, 5Lovell 2002

33

Forskyvning i kolumna

• RTG eks / fleks: Hypermobilitet1

• Konfigurasjonsendring2

• Eks / fleks WAD1-2: Ingen spesif. funn3

1Dvorak 1993, Ovadia 2002 2Norris 1976 3Nordin 2008

ekstensjon fleksjon

Kristjansson 2002

34

Fasettledd

• Patologi: Mikrofrakturer

brusk, kapsel skader1

• Biomekanikk:

Skade ved rotasjon2

• Bildediagn. WAD1-2:

Ingen spesif. funn3

• Injeksjon lokalanestesi4 Ikke konklusiv3

1Uhrenholt 2002, 2Siegmund 2008, 3Nordin 2008 4Barnsley 1995, Lord 1995,

35

Muskler

• Patologi: Intramusk.

blødning, ruptur1

• Biomekanikk: Eksentrisk

overbelastning2

• MR WAD1-2:

Fett-infiltrasjon3,

uspesifikk

1Stabler 2001, Jonsson 1991 2Siegmund 2009, 3Elliott 2010

T1

Pasient

Kontroll

36

Nerver

• Patologi: Blødning dorsale rot ganglier1

• Biomekanikk:

Trykkendringer CNS2 Kompresjon nevroforamen3.

• Bildediagn. WAD1-2:

Ingen spesif. funn4

• Elektrofysiologi (EMG, ENG) ikke nyttig4

1Taylor 1998, 2Svensson 2000, 3Panjabi 2006, 4Nordin 2008

7

37

Ligament - C2-C7

• Patologi: Rupturer longitudinal ligament1

• Biomekanikk:

Stor dynamisk belastning2

• Bildediagn. WAD1-2:

Ingen spesif. funn3

1Stabler 2001, 2Ivancic 2004, 3Nordin 2008 38

Ligament - C0-C2

• Patologi: Alar og transvers rupturer1

• Biomekanikk:

Alar lig. sårbar ved rotasjon

Ingen skade < 8 g2

• Rotasjons-CT3

1Adams 1993, 2Bitterling 2007, 3Dvorak 1988

Alar

c1 c1 Trans

39

Høyoppløselig protonvektet MR

1,5-2 mm snitt-tykkelse

”høyoppløselig MR” ”standard MR”

3-4 mm snitt-tykkelse

40

Høyoppløselig protonvektet MR

aksial

sagittal

coronal

41

Høyoppløselig protonvektet MR

c1 c1

Alar ligamentene

occ

c1

c2

Transvers ligamentet

c1 c1

c1

aksial

coronal

42

Gradering høysignal forandringer

Grad 0 Grad 1: < 1/3

Grad 2: 1/3 - 2/3 Grad 3: >2/3

8

43

Gradering høysignal forandringer

Grad 0 Grad 1: < 1/3

Grad 2: 1/3 - 2/3 Grad 3: >2/3

Kombinert 0-1

Kombinert 2-3

44

Gradering - alar ligamentene

coronal

coronal

sagittal

grade 0

sagittal

grade 3

45

Ligament - C0-C2

• Høyoppløselig MR

Funn kronisk WAD1-2:

> kontroller, relasjoner1

= kontroller2

Funn akutt WAD1-2:

= kontroller3

• Video MR - alar4

Ikke validert metode

1Kråkenes, Kaale 2002-2006, 2Myran 2008, Dullerud 2010, 3Vetti 2010,, 4Volle 2001

«Dynamisk» MR

46

Lindren et al, Pain Res Manage 2009

47

Formål

• Sammenligne mot kontrollgrupper

• Sammenheng mellom MR-funn like etter ulykken og

pasientens plager etter 12 mnd?

12

mnd

MR

48

Grad 2-3 høysignal forandringer

114 akutt WAD1-2 pasienter og 157 kontroller

Alar ligament Transvers lig.

WAD1-2 35,1 %

p = 0,4341

23,7 %

p = 0,2721

Kontroll 30,6 % 29,9 %

1Fisher’s exact test

9

49

Grad 2-3 høysignal forandringer

Sammenhenger

• Ingen sammenheng med påkjørselsretning, hodestilling,

sikkerhetsbelte, hodestøtte, airbag, hastighet

• Ingen sammenheng med akutte symptomer (NDI, NRS)

• Ingen sammenheng med outcome 12 mnd (NDI, NRS)

12

mnd

1. MR 2. MR

n=114

n=91

n=111

50

Oppsummering - konklusjon MR høysignal forandringer ved akutt whiplash

• Ikke forårsaket av det akutte mekaniske traume

• Ikke forårsaket av aldersbetinget degenerasjon

• Ingen prognostisk verdi første 12 mnd

• Høyoppløselig MR ingen klinisk nytte i initial utredning og

oppfølging av whiplash pasienter

51

Kar - vertebral arterier

• Patologi: Intima skade, disseksjon a. vertebralis1

• Biomekanikk:

Strekkes ved whiplash særlig ved rotasjon2

• Bildediagn. WAD1-2: Ingen spesif. funn MRA eller UL doppler3

1Saternus 1985, 2Ivancic 2006, 3Endo 2006, Reddy 2002 52

Hode

• Hjerne

- Diffus hjerneskade (dyr)1

- Kognitiv svikt

- Kronisk WAD1-2:

Ingen funn CT, MR,

SPECT, PET2

• Kjeveledd

- omdiskutert3

1Gennarelli 1982, 2Sturzenegger 2008, Otte 1999, 3Fernandez 2009

Sturzenegger 2008

53

Spesifikke funn kronisk WAD1-2?

• Klinikk?

• Strukturell forandring (bildediagnostikk, histopatologi)?

• Endring i sensorimotorisk funksjon?

54

Sensorimotorisk funksjon

• Cervikal propriosepsjon

(kinestetisk sensibilitet)

• Motorisk kontroll

- stødighet, regularitet

- øyemotorikk

- C-ROM

- EMG

- regional CBF (SPECT)

• Uspesifikke funn1

Woodhouse 2010

1Nijs 2009

10

55

Spesifikke funn kronisk WAD1-2?

• Klinikk?

• Strukturell forandring (bildediagnostikk, histopatologi)?

• Endring i sensorimotorisk funksjon?

56

• Ingen spesifikke funn

• Forventning til plager - Litauen1 - Placebo-kollisjoner2

• Psykiske plager / somatoform3

• Terskel for skade

• Diagnostiske metoder

• Litauen: - metode svakheter1 - resultater ikke reprod.2

• Psykologiske egenskaper ikke relatert til WAD3

• Vanskelig å beregne

1Schrader 1996, Obelieniene1999, 2Castro 2001, 3Wenzel 2009

Ikke skade Skade

1Freeman 1996, 2Carroll 2008, 3Williamson 2007

57

Prognostiske faktorer1

• Initial smerte - Ja

• Kollisjonsfaktorer - Nei

• Posttraumatisk stress respons - Ja?

• Forventning til bedring - Ja?

• Forsikringssystem - Ja?

• Kjønn, alder, utdanning, helsefaktorer før ulykken - usikker

• Barn bedre prognose enn voksne

1Carroll 2008, Scholten-Peeters 2003, Cote 2001

58

Behandling kronisk WAD1-2

• Ingen etablerte retningslinjer for behandling

• Svak dokumentasjon for ikke-kirurgisk behandling1

- trening / øvelser?

- koordinert tverrfaglig tilnærming?

• Ingen kirurgisk behandling har vist effekt1

- injeksjoner / radiofrekvensbehandling

- kraniocervikal fiksasjon

1Hurwitz 2008, Sterner 2003, Carragee 2008,

Rapport fra Kunnskapssenteret Nr 6-2006

59

Injeksjon / radiofrekvensbehandling

60

Kraniocervikal fiksasjon

Nygaard 2005

11

61 62

Behandling akutt WAD1-2

• Informasjon1

• Mobilisering / trening / øvelser > hvile, nakkekrage1

• Medikamentell behandling? (NSAIDS)

1Hurwitz 2008, Sterner 2003, Rapport fra

Kunnskapssenteret Nr 6-2006

63

Kronisk nakkeslengsyndrom

Oppsummering

• Et stort helseproblem

• Mange rapporterer langvarige plager

• Ingen spesifikke funn, skade omdiskutert

• Sterkere initiale symptomer, posttraumatisk stress

respons og lav forventing om bedring gir dårligere

prognose

• Mer dokumentasjon om behandling nødvendig

Konklusjon

Bildediagnostikk nakkesleng

Akutt WAD: Utredes som andre med akutt

nakkeskade

Kronisk WAD: Utredes som andre med

kronisk nakkesmerte

64

65 66

12

67

Open bore (upright) MRI?

68

?

69