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  • Behandlungsfehler in derSekundrprophylaxe

    Gerhard F. Hamann

    Dr. Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden

    Klinik fr Neurologie

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 2

    SchlaganfallversorgungsketteRisikofaktoren

    Laien, rzte, Med. Berufe,Rettungspersonal

    RisikofaktorenLaien, rzte, Med. Berufe,

    Rettungspersonal

    Hochdruck, Herzkrankheit, DiabetesFettstoffwechsel, Ernhrung

    Hochdruck, Herzkrankheit, DiabetesFettstoffwechsel, Ernhrung

    RettungsketteRettungskette

    SchlaganfallexpertiseQualittssicherung

    SchlaganfallexpertiseQualittssicherung

    Def.: BehandlungszielArbeitsfhigkeit

    Def.: BehandlungszielArbeitsfhigkeit

    Risiko/NutzenNebenwirkungen, Dauer, Compliance

    Risiko/NutzenNebenwirkungen, Dauer, Compliance

    SHG, Sportgruppe, Therapiegruppe, Beratung

    z. B. Schlaganfallbro

    SHG, Sportgruppe, Therapiegruppe, Beratung

    z. B. Schlaganfallbro

    Aufklrung

    Primrprvention

    Akuter Schlaganfall, TIA

    Schlaganfallzentrum

    Allg. StationAllg. Station Stroke UnitStroke Unit Int. StationInt. Station

    RehaReha nach Hausenach Hause ausw. Krhs.ausw. Krhs. PflegeheimPflegeheim

    Sekundrprvention

    NachsorgeNachsorge

    Dia von Otto BusseDia von Otto Busse

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 3

    Wer kann in der Versorgungskettebetroffen sein?

    Entlassende Akutklinik:- Fehlende Einleitung einer Sekundrprophylaxe- Fehlende Therapieempfehlungen

    Rehaklinik:- Ab- oder Umsetzen der Therapie- Fehlende Therapieempfehlungen

    Hausarzt:- Ab- oder Umsetzen der Sekundrprophylaxe- Budget-getriggerte Entscheidung

    Neurologe:- Ab- oder Umsetzen der Sekundrprophylaxe- Budget-getriggerte Entscheidung

    Diagnosefehler: Verkennnung ohne Therapieeinleitungin allen Ebenen

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 4

    Hauptprobleme:Kommunikation und Zustndigkeit

    Kommunikation Akut-Reha:- Verlagerung von entscheidungsrelevantenUntersuchungen in die Reha

    (Die Durchfhrung der Echokardiographie war nicht mglich- Zeit!- wir bitten,die Sekundrprophylaxe bei relevanten Befunden anzupassen)

    - Rehamediziner mssen beweisen, dass sie esauch (besser!) knnen

    (Im Gegensatz zur erstbehandelnden Klinik, sehen wir die Karotisstenose aufder als asymptomatisch angesehenen rechten Seite doch als urschlich an)

    Kommunikation Klinik-Hausarzt-Neurologe- Notwendigkeit der Sekundrprophylaxe wirdnicht klar

    (Eine duale Plttchenhemmung wird empfohlen.)

    - Routine des einen kennt der andere nicht(Statintherapie in blicher Weise)

    - Wer rezeptiert und kontrolliert, trgt die Verantwortung

    (Die Marcumarisierung wurde von uns nur fortgefhrt, urschlich fr dieintrazerebrale Blutung drfte die von der Uniklinik M. begonne Therapie sein)

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 5

    Neueste Leitlinienvariante 2007

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 6

    Vorwort zu den Leitlinien derDGN

    Die Kommission ist sich bewusst, dass Leitlinien diagnostische undtherapeutische Frage nur prototypisch vorgeben knnen. Fr vieleSituationen liegt keine ausreichende Evidenz vor. Die Autoren derLeitlinien haben das Evidenzniveau der Kernaussagen jeweilsbewertet. Die Kommission betont, dass Leitlinien nicht mitverbindlichen Richtlinien, deren Einhaltung dann auch justiziabel ist,verwechselt werden drfen.

    Es muss offen bleiben, ob Gerichte der Kommission in der Bewertungder Leitlinien stets folgen. rztliches Handeln und Unterlassen muss injedem Fall begrndet werden knnen, die gilt auch fr das Befolgenoder Nichtbefolgen von Leitlinien wie den hier vorgestellten.

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 7

    Wie sieht das der Jurist?

    Ulsenheimer (Medizinjurist Mnchen):

    Behandlungsstandard als Mastab sorgfaltsgerechterBehandlung

    Das zum Behandlungszeitpunkt in der rztlichen Praxisund Erfahrung bewhrte, nach naturwissenschaftlicherKenntnis gesicherte, von einem durchschnittlichbefhigten Facharzt verlangte Fachwissen und Knnen!

    Festlegung durch rzte nicht Juristen!Leitlinien beeinflussen oder bestimmen den Standard!

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 8

    Typischer BehandlungsfehlerNicht begonne Antikoagulation beim Vorhofflimmern:

    - Angst vor Blutung- Patient zu alt- ASS hilft ja auch- war nur intermittierend vorhanden- hatte der Patient schon lange

    Echte Grnde?:- Sturzgefhrdung- Groer, frischer Schlaganfall- dementer Patient

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 9

    Antikoagulation bei VorhofflimmernReduktion des Schlaganfallrisikos (RRR)

    Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492

    WarfarinWarfarin besserbesser Placebo Placebo besserbesser

    AFASAKAFASAK

    SPAFSPAF

    BAATAFBAATAF

    CAFACAFA

    SPINAFSPINAF

    EAFTEAFT

    100%100% 50%50% 00 -50%-50% -100%-100%

    SummeSumme

    SchwereSchwere BlutungenBlutungen::1.2%/Jahr1.2%/Jahr

    SchlaganfallSchlaganfall::RRR 62%RRR 62%MortalittMortalitt::RRR 26%RRR 26%

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 10

    Keine du

    ale Plttc

    henhemm

    ung bei

    VHF!

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 11

    Fallbeispiel

    68 jhrige Patientin wird mit akutem Schlaganfall und VHFim drei-Stunden-Fenster erfolgreich lysiert.Trotz klinisch vollstndiger Zurckbildung zeigt das MRTeinen 4 mal 4 cm groen temporalen InfarktPatientin wird entlassen mit der Magabe in 4- 6 Wochenmit Marcumar zu beginnen, bis dahin erhlt sie 300 mgASS tglichNach 5 Monaten kommt die Patientin erneut mit einemfrischen Schlaganfall und wird wieder erfolgreich lysiertEine orale Antikoagulation wurde von der Hausrztin nichteingeleitet, da die Patientin sich ja gut erholt htte unddas Vorhofflimmern ja auch schon frher bestanden habe.Als Schutzbehauptung wird nach Klageeinreichungmitgeteilt, dass die Klinik ja die Patientin weiterbetreuensollte.

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 12

    Oberlandesgericht Kln5 U 172/00Klger ist die Haftpflichtversicherung eines Allgemeinmediziners,Beklagter ein KieferchirurgSachverhalt: Patientin lange Jahre wegen Vorhofflimmernmarcumarisiert, wegen kieferchirurgischem Eingriff abgesetzt,Remarcumarisierung aufgrund mangelnder Kommunikationzwischen Allgemeinarzt und Kieferchirurg nicht zeitnahbegonnen2 Tage nach dem Eingriff erleidet die Pat. einen linkshirnigenMediainfarkt mit bleibender Aphasie, die ihr ein Arbeiten alsbersetzerin nicht mehr gestattetDie Pat. erhielt erstinstanzlich 130 000 einmaligeKompensationszahlung und Ersatz der Anwaltkosten (~7500 )Kieferchirurg mute die Hlfte der Entschdigung bernehmen(fehlende Heparinisierung, keine Kommunikation)Unklar: Eingriff 4.11.1996, Hirninfarkt 6.11, sicher noch keineeffiziente Therapie mit Marcumar mglich am 6.11, Heparin istnicht leitlinienbasiert

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 13

    Typischer BehandlungsfehlerAbsetzen der antiaggregatorischen Therapie nachzerebrovaskulrem Ereignis:

    - Unkenntnis- Therapie zu teuer- Wiederansetzen nach operativem

    Eingriff vergessen

    Echte Grnde?:- Zahnbehandlung- OP- Hirnblutung und Hirninfarkt in

    Vorgeschichte

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 14

    EspritLancet 2006, 367: 1665-1673

    Multizentrische, randomisierte offene Studie mit2700 Patienten, die entweder ASS oder AggrenoxerhieltenMittleres Follow-up 3,5 JahrePrimres Outcomeereignis unter ASS 16%, unterAggrenox 13%1% absolute Risikoreduktion unter Aggrenoxgegenber ASSAgg

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  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 15

    Esprit+Metaanalyse

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 16

    Fallbeispiel

    71jhriger Patient wird mit rezidivierenden TIAsaufgenommen, urschlich wird eine relativ hochgradigeMediastenose vermutetDer Patient wird mit ASS und einem Statin behandelt undentlassen. Er hat zunchst keine Beschwerden und auchkein neues Ereignis.Nach einiger Zeit berichtet er ber Magenbeschwerdenund wird auf Clopidogrel umgestellt, worauf dieseverschwinden.Nach einem weiteren Jahr wird Clopidogrel abgesetzt,da das Hausarztbudget problematisch ist.Nach weiteren 2 Monaten erleidet der Patient einengroen Mediainfarkt, er hat einen nachgewiesenenMediaverschluss, mit einem Rankin 4 berlebt er denInfarkt

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 17

    Typischer BehandlungsfehlerUMsetzen der antiaggregatorischen Therapie nachzerebrovaskulrem Ereignis:

    Ist die Evidenz ausreichend und die Unterschiede derantiaggregatorischen Substanzen ausreichend um einUmsetzen von Aggrenox und Clopidogrel auf dasbilligere ASS als Behandlungsfehler zu klassifizieren?

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 18

    TypischerBehandlungsfehler?Absetzen der Statintherapie nach zerebrovaskulremEreignis:

    - Unkenntnis- Therapie zu teuer- Nebenwirkungen wie Muskelschmerzen

    Echte Grnde?:- Unwirksam- Blutungsgefahr

  • Kassel 2.5.2008G. Hamann Seite 19

    Die Mehrzahl der Patienten mit Schlaganfall oder TIA profitiert voneinem Statin

    Die Effekte sind unabhngig von der Cholesterinsenkung

    Die Gabe schon whrend des Krankenhausaufenthaltes istvermutlich gerechtfertigt

    Die SPARCL Studie wird fr die Gruppe von Patienten mitStroke/TIA ohne KHK/pAVK/Diabetes weiteren Aufschlu geben

    EmpfehlungenLeitlinien der DGN 2005

    Bei Patienten mit Hirninfarkt / TIA und KHK solltenunabhngig vom Ausgangs-LDL Statine eingesetztwerden (A). LDL-Zielwerte zwischen 70 und 100mg/dl

    Bei Patienten mit Hirninfarkt / TIA ohne KHK kannSimvastatin gegeben werden (40 mg) gegebenwerden. Damit wird berwiegend das allgemeinevaskulre Risiko vermindert (B). Wahrscheinlich sindauch die anderen Statine wirksam (C)

    Sekundrprvention