ASUHAN KEPERAWATAN BAYI HIPERBILIRUBINEMIA

A. Definisi

1. Ikterus Fisiologis

Ikterus atau warna kuning pada kulit atau dan organ – organ akibat akumulasi

bilirubin pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus

yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987):

a) Timbul pada hari kedua-ketiga

b) Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada

neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.

c) Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

d) Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

e) Ikterus hilang pada 10 hari pertama

f) Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu

2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai

yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi

dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown

menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup

bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.

3. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak

terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus

merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

B. Etiologi

1. Peningkatan produksi :

a. Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat

ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan

ABO.

b. Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.

c. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang

terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .

d. Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

e. Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta)

, diol (steroid).

f. Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin

Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.

g. Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada

Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.

3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion

yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi ,

Toksoplasmosis, Siphilis.

4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.

5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

C . Metabolisme Bilirubin

Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin

yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam

hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan

kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site).

Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang

dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum

Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.

Diagram Metabolisme Bilirubin

ERITROSIT

HEMOGLOBIN

HEM GLOBIN

BESI/FE BILIRUBIN INDIREK( tidak larut dalal air )

Terjadi pada Limpha, Makofag

BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN ALBUMIN

Terjadi dalam plasma darah

MELALUI HATI

BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN GLUKORONAT/

GULA RESIDU BILIRUBIN DIREK

( larut dalam air )

Hati

BILIRUBIN DIREK DIEKSRESI KE KANDUNG

EMPEDUMelalui

Duktus BilliarisKANDUNG EMPEDU KE

DEUDENUM

BILIRUBIN DIREK DI EKSKRESI MELALUI URINE

& FECES

D. Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan .

Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban

Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat

peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.

Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan

peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan

Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan

peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar

atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran

empedu.

Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan

tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar

larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya

efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah

otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap

bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar

Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak

hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui

sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah ,

Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).

Pathway :

Destruksi Sel Darah Merah

Protein plasma Bilirubin Hemoglobin

Akumulasi Globin Heme

Kejaringan

Iron - Unkonyugasi bilirubin Joundice

- Glukoronic acid

Konyugasi dari hati enzim glucoronil transferase

Konyugasi bilirubin

Glukoronicle

Empedu

Ekskresi Penyuatuan bilirubin, urobilinogen & sterkobilin

Bilirubin Urobilinogen

Menurun menurun Ekresi (warna) pada feses

dalam feses dalam urine urine

E.Manifestasi Klinik

a) Kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga (pada bayi dengan bilirubin

indirek).

b) Anemia

c) Perbesaran hepar

d) Perdarahan tertutup

e) Gangguan nafas

f) Gangguan sirkulasi

g) Gangguan saraf

F. Penatalaksanaan Medis

Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan

Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari

Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan Anemia

2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi

3. Meningkatkan Badan Serum Albumin

4. Menurunkan Serum Bilirubin

Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi

Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.

Fototherapi

Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi

Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan

intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light

spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar

Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini

terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi

menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan

ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin

berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke

Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa

proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi

terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar

Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat

menyebabkan Anemia.

Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5

mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di

Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan

untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko

Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

Tranfusi Pengganti

Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.

2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.

3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.

4. Tes Coombs Positif

5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.

6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.

7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.

8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.

9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

Transfusi Pengganti digunakan untuk :

1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)

terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)

3. Menghilangkan Serum Bilirubin

4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan

dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera

(kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung

antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek.

Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang

meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik

diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum

melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan

karena efek sampingnya (letargi).

Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine

sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.

G.Penggolongan Hiperbilirubinemia berdasarkan saat terjadi Ikterus:

1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama.

Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya

kemungkinan :

a. Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.

b. Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadang

Bakteri)

c. Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.

H.Pemeriksaan yang perlu dilakukan:

a. Kadar Bilirubin Serum berkala.

b. Darah tepi lengkap.

c. Golongan darah ibu dan bayi.

d. Test Coombs.

e. Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau 9iopsy Hepar

bila perlu.

2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir.

a. Biasanya Ikterus fisiologis.

b. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau

golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat

misalnya melebihi 5mg% per 24 jam.

c. Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin.

d.Polisetimia.

e. Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis, pendarahan

Hepar, sub kapsula dll).

Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang

perlu dilakukan:

a. Pemeriksaan darah tepi.

b. Pemeriksaan darah Bilirubin berkala.

c. Pemeriksaan skrining Enzim G6PD.

d. Pemeriksaan lain bila perlu.

3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama.

a. Sepsis.

b. Dehidrasi dan Asidosis.

c. Defisiensi Enzim G6PD.

d. Pengaruh obat-obat.

e. Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert.

4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya:

a. Karena ikterus obstruktif.

b. Hipotiroidisme

c. Breast milk Jaundice.

d. Infeksi.

e. Hepatitis Neonatal.

f. Galaktosemia.

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan:

a. Pemeriksaan Bilirubin berkala.

b. Pemeriksaan darah tepi.

c. Skrining Enzim G6PD.

d. Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian

a. Riwayat orang tua :

Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia,

Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI.

b. Pemeriksaan Fisik :

Kuning, Pallor Konvulsi, Letargi, Hipotonik, menangis melengking, refleks

menyusui yang lemah, Iritabilitas.

a. Observasi tanda-tanda joundice secara teraturb. Joundice dipastikan dengan observasi warna kulit bayi head to toe, warna sklera

dan membran mukosac. Tekanan langsung pada kulit terutama pada tulang yang menonjol seperti

pada tulang hidung/sternum,d. Untuk kulit bayi yang hitam warna sklera, konjungtiva dan mukosa oral.e. Observasi sebaiknya dilakukan pada siang hari warna natural.

c. Pengkajian Psikososial :

Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa

bersalah masalah Bonding, perpisahan dengan anak.

d. Pengetahuan Keluarga meliputi :

Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal

keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan

mempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988)

2. Diagnosa Keperawatan

Dignosa : Perubahan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake cairan inadekuat, efek phototherapy ditandai dengan terjadinya diare.

Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam cairan

tubuh neonatus adekuat :

- Tidak mengalami komplikasi dari phototherapy.

- Pada bayi tidak memperlihatkan tanda-tanda iritasi mata, dehidrasi, Ketidak

stabilan temperatur, atau kerusakan kulit.

Intervensi :

1. Chek mata bayi setiap shift untuk drainage ( kekeringan mata ) atau iritasi pada mata

2. Melindungi kedua mata bayi.3. Letakakn bayi ( telanjang ) dibawah lampu4. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin ( 1 – 2 jam )5. Monitor temperatur tubuh ( axilla )6. Rencanakan lamanya therapi, type pencahayaan, jarak lampu dengan bayi,

pembuka / penutup tempat tidur & pelindung mata bayi7. Dengan bertambah seringnya bab, bersihkan daerah perianal.8. Catat jumlah dan kualitas feses.

9. Pantau turgor kulit dan pantau intake output.

10. Beri ASI atau pemasangan ogt.

Diagnosa : Gangguan suhu tubuh (hipertermi) sehubungan dengan efek fototerapi

Tujuan dan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit kestabilan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan:

- Suhu dalam batas normal 36,5-37 ºc.- Tidak ada tanda-tanda hipotermi : kaki dingin.- Tidak terjadi sianosis.

Intervensi : 1. Pantau tanda-tanda vital tiap 2 jam.

2. Beri suhu lingkungan yang netral.

3. Pertahankan suhu antara 35,5 - 37 C.

4. Gunakan penutup kepala, kaos kaki dan bedong.

5. Ajarkan keluarga teknik kanggoro mother care.

6. Masukkan dalam inkubator.

Diagnosa : Gangguan integritas kulit sehubungan dengan hiperbilirubinemia dan diare

Tujuan dan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam

keutuhan kulit bayi dapat dipertahankan dengan:

- Tidak ada tanda-tanda gangguan integritas kulit: lecet, kemerahan.

- Turgor kulit baik.

Intervensi:

1. Kaji warna kulit tiap 8 jam.

2. Pantau bilirubin direk dan indirek.

3. Rubah posisi setiap 2 jam.

4. Masase daerah yang menonjol.

5. Jaga kebersihan kulit dan kelembabannya.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan parenting sehubungan dengan pemisahan

Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam

orang tua dan bayi menunjukan tingkah laku “Attachment”.

- Orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian proses Bounding.

Intervensi :

1. Bawa bayi ke ibu untuk disusui.

2. Buka tutup mata saat disusui.

3. Anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya.

4. Libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkinkan.

5. Dorong orang tua mengekspresikan perasaannya.

Diagnosa Keperawatan : Kecemasan meningkat sehubungan dengan therapi yang

diberikan pada bayi.

Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

orang tua mengerti tentang perawatan.

- Orang tua dapat mengidentifikasi gejala-gejala untuk menyampaikan pada tim

kesehatan

Intervensi :

Kaji pengetahuan keluarga klien, beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning,

proses terapi dan perawatannya. Beri pendidikan kesehatan mengenai cara

perawatan bayi dirumah.

1. Diagnosa Keperawatan : Potensial trauma sehubungan dengan efek fototherapi

Tujuandan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

trauma dapat dikurangi atau dihindarkan.

- Neonatus akan berkembang tanpa disertai tanda-tanda gangguan akibat

fototherapi

Intervensi :

Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya, biarkan neonatus dalam

keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan

kain yang dapat memantulkan cahaya; usahakan agar penutup mata tida menutupi

hidung dan bibir; matikan lampu, buka penutup mata untuk mengkaji adanya

konjungtivitis tiap 8 jam; buka penutup mata setiap akan disusukan; ajak bicara dan

beri sentuhan setiap memberikan perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak and Jansen (1984), Etential of Nursing. St. Louis : The CV Mosby Company

Doengoes, (2001). Perencanaan Asuhan Keperawatan

Price, A., & Wilson,M. (2005). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses- proses

Penyakit Edisi 6, Terjemahan. Jakarta : EGC

albadroe.multiply.com/journal/item/86/Hiperbilirubinemia – Filipina

www.scribd.com/doc/8114333/ Hiperbilirubinemia

Situs Departemen Kesehatan R I. Available at www.depkes.go.id. Accesed june 15, 2008.

www.who.int/reproductivehealth/ publications/newborn_resus_citation/index.html.

Accessed June 20, 2008.

ocw.usu.ac.id/course/download/128.../kmo_slide_asfiksia.pdf

www.docstoc.com › Education › Medical School › MCAT