lapsus hiperbilirubinemia
DESCRIPTION
lapsus hiperbilirubinTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering
ditemukan pada bayi baru lahir.1 lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali
dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.2
Angka kejadian hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir cukup tinggi pada
neonatus cukup bulan sekitar 25% sampai 50% dan sekitar 6,1 % di antaranya akan
mencapai kadar bilirubin 12,9 mg/dl, sedangkan kadar bilirubin lebih dari 15 mg/dl
mencapai 3% dari total neonates cukup bulan. Angka kejadian hiperbilirubinemia
lebih tinggi pada neonates kurang bulan.
Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat berwarna kuning, keadaan ini
timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin (4Z,15Z bilirubin IX alpha) yang berwarna
icterus pada sclera dan kulit. Pada transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi secara
optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal.
Keadaan ini menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi di dalam darah.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
II.1. Identitas Ibu
II.1.1. SUBJEKTIF
- Nama : Ny. Esti R
- Usia : 24 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Alamat : Candi mulyo, Magelang
- HPHT :
- HPL : 22-11-2012
II.1.2. OBJEKTIF
a. Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
DJA : 144x/menit
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
2
- Suhu : 36.5 oC
- Pernafasan : 18x/menit
Riwayat persalinan : G1P0A0
II.2. Identitas Anak
II.2.1. SUBJEKTIF
a. Identitas
Nama : By. Esti R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 22-11-2012, lahir secara manual aid
Agama : Islam
b. Alloanamnesa (Tanggal 24 November 2012)
Keluhan Utama : kulit kekuningan
Riwayat Penyakit Sekarang : minum ASI PASI (+), muntah (-), BAB dan
BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
Riwayat Persalinan :
Lahir tanggal : 22 November 2012
Tehnik Persalinan : manual aid, air ketuban jernih
BB : 3000 gram
Lingkar kepala/
Lingkar dada : 32/32 cm
Panjang badan : 48 cm
Anus : (+)
Cacat : (-)
3
Apgar score :
0 1 2 Apgar
score
1
menit
5
menit
10
menit
Tidak
ada
<100 >100 Denyut
jantung
2 2 2
Tidak
ada
Tidak
teratur
Baik Pernafasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2
Tidak
ada
Meringis Menangis Peka
rangsang
2 2 2
Biru /
putih
Merah
jambu,
ujung
biru-biru
Merah
jambu
Warna 1 1 2
TOTAL 8 9 10
Riwayat Imunisasi :
o Hb0 : (-) DPT : (-)
o BCG : (-) Campak: (-)
o Polio : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
II.2.2. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan umum : baik
4
Kesadaran : compos mentis, menangis
Berat badan : 3000gr
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : tidak diperiksa
- Nadi : 150x/menit
- Suhu : 36,1 oC,
- Pernafasan : 50x/menit
b. Status Lokalis:
Kepala : caput suksadeneum (-), chepalo hematom (-)
- Wajah : Oedem (-), sianosis (-)
- Mata : Konjuctiva anemis (-/-), seklera ikterik (-/-), Pupil
isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)
- Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher: Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks: simetris, retraksi dada (-)
- Cor: BJ1 dan BJ II normal, reguler kanan/kiri
- Pulmo:
Inspeksi = Dada simetris, retraksi otot bantu pernafasan
(-), tidak ditemukan kelainan bentuk dada
Palpasi = Taktil Fremitus simetris Kanan = Kiri(+/+)
Perkusi = Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi = suara nafas vesikular (+/+), suara nafas
tambahan ronkhi -/-, wheezing -/-
5
- Abdomen:
Inspeksi = sedikit cembung, terlihat bintik-bintik merah
disekitar lapang perut, Umbilikal erythema, tali pusat basah
dan berbau
Auskultasi = Bising usus (+) normal
Palpasi = supel, Hati/Limpa tak teraba, Nyeri Tekan (-)
Perkusi = Tympani
- Ekstremitas: akral : hangat
Superior dx/sin = Oedem (-/-), sianosis (-/-), gerak aktif (+/+)
Inferior dx/sin = Oedem (-/-), sianosis (-/-), gerak aktif (+/+)
- Genital : perempuan, anus (+)
- Kulit : bayi kuning dengan batas wilayah Krammer V
III.3. RESUME
Seorang bayi lahir spontan pada tanggal 22 November 2012, dengan jenis
kelamin perempuan, dengan riwayat persalinan APGAR score 8/9/10, pada
pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 150x/menit, berat badan 3000 gram,
anus (+), cacat (-). Pada pemeriksaan fisik tanggal 24/11/2012 ditemukan kulit
kekuningan dengan batas wilayah Krammer V, menunjukan terdapatnya
hiperbilirubinemia.
III.4. ASSESMENT
Neonatus Aterm
Hiperbilirubinemia
DD/ hiperbilirubinemia fisiologis & hiperbilirubinemia patologis, sepsis, kuning pada bayi prematur
II.5. PLANNING
II.5.1. Planning diagnostic
Bilirubin total dan bilirubin direct :
6
Tanggal 24/11/2012 : bilirubin total = 7.83
II.5.2 Planning therapy
o ASI PASI ad libitum
o Fototherapi 1x24 jam
o Picin 2x 150 mg
o Thermoregulasi
II.5.3 Planning monitoring
Vital sign
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Bilirubin total dan bilirubin direct
II.6 HASIL FOLLOW UP
Tabel 1. Follow UP bayi
Subjektif Objektif Assessment Planning
22/11/2012
Telah lahir spontan jam
02.23 WIB, jenis
kelamin : perempuan,
berat badan : 3000gr,
panjang badan : 48cm,
lingkar kepala/lingkar
dada : 32/32, cacat (-),
anus (-), air ketuban
jernih
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 36,50C
/ 150x/mnt
Rr: 50x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
Neonatus aterm Planning diagnostic : -
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
Planning monitoring :
7
- Gerak tangis
kuat, gerak aktif,
BAB hitam dan
BAK lancar,
muntah (-)
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
-Vital sign
8
bising usus (+)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Genital : perempuan,
anus (+)
23/11/2012
Gerak tangis kuat, gerak
aktif, BAB masih hitam
dan BAK lancar, muntah
(-), ASI / PASI (+)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 360C
/ 100x/mnt
Rr: 48x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Neonatus aterm Planning diagnostic : -
Planning
Therapy :
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
Planning monitoring :
Vital sign
9
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Genital : perempuan,
anus (+)
10
24/11/2012
Data diatas data di atas
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
DD/
hiperbilirubinemia
fisiolgis ,
hiperbilirubinemia
patologis, sepsis,
bayi premature
Planning diagnostic :
Bilirubin total
*Langsung lapor
dokter Sp.A, dengan
hasil bilirubin total =
7.83.
Mengusulkan untuk
dilakukan
pemeriksaan sebagai
berikut :
* darah lengkap : Hb,
Ht, Trombosil,
Leukosit
* golongan darah Ibu/
bayi, test Coombs
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
- Fototherapy
1x24 jam
- Picin 2x150mg
11
Planning monitoring :
- Vital sign
- Bilirubin total
dan bilirubin
direct
25/11/2012
Menangis kuat,
BAB/BAK (+), muntah
(-), demam (-)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 360C
/ x/mnt
Rr: x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
Planning diagnostic :
Bilirubin total dan
direct
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
- Fototherapy
1x24 jam
- Picin 2x150mg
Planning monitoring :
- Vital sign
Bilirubin total dan
12
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+), tali
pusat berbau
berkurang, umbilicus
erythema (-)
Ekstremitas : akral
bilirubin direct
13
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Kulit : kekuningan di
daerah Kramer V (+)
26/11/2012
Gerak tangis kuat, gerak
aktif, BAB dan BAK
lancar, muntah (-), ASI /
PASI (+), muntah (-)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 360C
/ 125 x/mnt
Rr:36 x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
Planning diagnostic :
Bilirubin total dan
direct
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
- Fototherapy
1x24 jam
- Picin 2x150mg
Planning monitoring :
- Vital sign
- Bilirubin total
dan bilirubin
direct
14
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+), tali
pusat berbau
berkurang, umbilicus
erythema (-)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Kulit : kekuningan di
daerah Kramer I, II,
III, IV,V (±)
15
27/11/2012
Gerak tangis kuat, gerak
aktif, BAB dan BAK
lancar, muntah (-), ASI /
PASI (+), muntah (-)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 36.10C
/ 127 x/mnt
Rr:35 x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
Planning diagnostic :
Bilirubin total dan
direct
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
- Fototherapy
1x24 jam
- Picin 2x150mg
Planning monitoring :
- Vital sign
- Bilirubin total
dan bilirubin
direct
16
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+), tali
pusat berbau
berkurang, umbilicus
erythema (-)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Kulit : kekuningan di
daerah Kramer I, II,
III, IV,V (±)
Pemeriksaan
penunjang :
Lab bilirubin total :
13.1, bilirubin direct :
1.58
17
(meningkat)
28/11/2012
Gerak tangis kuat, gerak
aktif, BAB dan BAK
lancar, muntah (-), ASI /
PASI (+), muntah (-)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 36.50C
/ 116 x/mnt
Rr:60 x/mnt
Berat badan :
3200gr
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
Planning diagnostic :
Bilirubin total dan
direct
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
- Fototherapy
1x24 jam
- Picin 2x150mg
Planning monitoring :
- Vital sign
- Bilirubin total
dan bilirubin
direct
18
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+), tali
pusat berbau
berkurang, umbilicus
erythema (-)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Kulit : kekuningan di
daerah Kramer I,II,
III, IV,V (±)
29/11/2012
19
Gerak tangis kuat, gerak
aktif, BAB dan BAK
lancar, muntah (-), ASI /
PASI (+), muntah (-)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 36.70C
/ 128 x/mnt
Rr:50 x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
Planning diagnostic :
Bilirubin total dan
direct
Planning therapy
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
- Fototherapy
1x24 jam
Planning monitoring :
- Vital sign
20
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+), tali
pusat berbau
berkurang, umbilicus
erythema (-)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Kulit : kekuningan di
daerah Kramer I, II,
III, IV,V (±)
30/11/2012
Gerak tangis kuat, gerak
aktif, BAB dan BAK
lancar, muntah (-), ASI /
PASI (+), muntah (-)
VS :
TD: tidak
diukur
S/N : 36.50C
Neonatus aterm
Dengan
hiperbilirubinemia
Planning diagnostic :
Bilirubin total dan
direct
Planning therapy
21
/ 100 x/mnt
Rr:40 x/mnt
Kepala / leher :
kepala: caput
suksadaneum (-),
chepalo hematom (-)
Mata : conjunctiva
anemis (-), sclera
ikterik (-)
Hidung : nafas cuping
hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Thorax : tidak ada
kelainan bentuk dada,
gerak pernapasan
simetris, retraksi dada
(-)
Pulmo : suara dasar
vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Bunyi jantung I
- ASI / PASI ad
libitum
- Thermoregulas
i
Planning monitoring :
- Vital sign
22
& II regular,
murmur (-)
Abdomen : soefl,
hepatomegaly dan
splenomegaly (-),
bising usus (+), tali
pusat berbau
berkurang, umbilicus
erythema (-)
Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-),
edema (-)
Kulit : kekuningan di
daerah Kramer I(±),
II, III, IV,V (-)
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
23
III.1 HIPERBILIRUBINEMIA
III.1.1 Definisi
Hiperbilirubinemia adalah meningkatnya kadar bilirubin total pada
minggu pertama kelahirannya. Kadar normal maximal adalah 12-13 mg%
(205-220 µmol/L).1
Icterus neonatorum
Adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan icterus
pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang
berlebih.2 Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir
bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl. 3
Icterus fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak
terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dl. Pada bayi cukup bulan yang
mendapat susu formula kadar bilirubin akan mencapai puncak sekitar 6-8
mg/dl pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama
2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dl selama 1
sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar
bilirubin puncak akan mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dl) dan
penurunan terjadi lebih lambat. Bisa terjadi dalam waktu 2-4 minggu,
bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu. Pada bayi kurang bulan yang
mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan puncak
yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan penurunannya jika
tidak diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai 10-12 mg/dl
masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dl tanpa disertai
kelainan metabolism bilirubin. 3,5
24
Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh faktor tunggal tapi
kombinasi dari berbagai faktor yang berhubungan dengan maturitas
fisiologis bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi
dalam sirkulasi pada bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi
peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearance bilirubin. 3
Peningkatan bilirubin disebabkan oleh peningkatan sel darah merah,
penurunan umur sel darah merah, peningkatan early bilirubin, peningkatan
aktifitas β-glukoronidase, tidak adanya flora bakteri, pengeluaran
meconium terlambat. Penurunan bilirubin clearance disebabkan oleh
defisiensi protein karier, dan penurunan aktifitas UDPGT.
Pada bayi yang mendapat ASI terdapat dua bentuk neonatal
jaundice yaitu early dan late. Early onset berhubungan dengan pemberian
minum. Late onset berhubungan dengan kandungan ASI ibu yang
mempengaruhi proses konjugasi dan ekskresi. Dihubungkan dengan faktor
dari ASI: 2α-20β pregnandiol yang mempengaruhi aktifitas UDPGT atau
pelepasan bilirubin konjugasi dari hepatosit, peningkatan aktifitas
lipopotrein lipase yang kemudian melepaskan asam lemak bebas ke dalam
usus halus; penghambatan konjugasi akibat peningkatan asam lemak
unsaturated; atau β-glukoronidase atau adanya faktor lain yang mungkin
menyebabkan peningkatan jalur enterohepatik. 3
Icterus non fisiologis
Icterus terjadi sebelum umur 24 jam, setiap peningkatan kadar
bilirubin serum yang memerlukan fototerapi, peningkatan kadar bilirubin
total serum > 0,5 mg/dl/jam, adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari
pada setiap bayi ( muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan
cepat, apneu, takipneu atau suhu yang tidak stabil), ikterus bertahan
setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang
bulan.5
25
Bilirubin ensefalopati dan kernicterus
Bilirubin ensefalopati menunjukan manifestasi klinis yang timbul
akibat efek toksik bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu ganglia. 7
Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan dipakai
istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan kernikterus adalah
perubahan neuropatologis yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin
pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons, serebelum.
Kernikterus digunakan untuk keadaan kronis dengan sekuele yang
permanen karena toksik bilirubin .7
Manifestasi klinis akut bilirubin ensefalopati : pada fase awal, bayi
dengan ikterus berat akan tampak letargis, hipotonik, dan refleks hisap
buruk. Sedangkan pada fase intermediate ditandai dengan moderate
stupor, iritabilitas, dan hipertoni. Untuk selanjutnya bayi akan demam,
high-pitched dry, kemudian akan menjadi drowsiness dan hipotoni.
Manifestasi klinis kernikterus : pada tahap yang kronis bilirubin
ensefalopati, bayi yang bertahan hidup, akan berkembang menjadi bentuk
athetoid cerebral palsy yang berat, gangguan pendengaran, dysplasia
dental enamel, paralisis upward gaze. 7
III.1.2. Etiologi
Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis dan patologis
atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi
yang mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi mendekati cukup bulan.
Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau
penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur.
Faktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemia
pada bayi yang mendapat ASI, yaitu : 8
26
1. Asupan cairan
o Kelaparan
o Frekuensi menyusui
o Kehilangan berat badan/dehidrasi
2. Hambatan eksresi bilirubin hepatic
o Prenandiol
o Lipase free fatty acids
o Unidentified inhibitor
3. Intestinal reabsorption of bilirubin
o Pasase meconium terlambat
o Pembentukan urobilinoid bakteri
o Beta-glukoronidase
o Hidrolisis alkaline
o Asam empedu
Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek, yaitu : 8
Peningkatan produksi bilirubin : inkompatibilitas darah
fetomaternal (Rh, ABO)
Peningkatan penghancuran hemoglobin : defisiensi enzim
kongenital (G6PD, galaktosemia), perdarahan tertutup
(sefalhematom, memar), sepsis
Peningkatan jumlah hemoglobin : polisitemia. Keterlambatan
klem tali pusat27
Peningkatan sirkulasi enterohepatik : keterlambatan pasase
meconium, ileus meconium, meconium plug syndrome, puasa
atau keterlambatan minum, atresia atau stenosis intestinal
Perubahan clearance bilirubin hati : imaturitas
Perubahan produksi atau aktivitas uridine
diphosphoglucoronyl transferase : gangguan metabolic/
endokrin (Criglar-Najjar disease, Hipotiroidisme, gangguan
metabolisme asam amino)
Perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan konjugasi) :
asfiksia, hipoksia, hipotermia, hipoglikemia, sepsis, obat-
obatan dan hormone (novobiasin, pregnanediol)
Obstruksi hepatic (berhubungan dengan hiperbilirubinemia
direk) : anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis kistik),
statis biliaris (hepatitis, sepsis), bilirubin load berlebihan
(seing pada hemolysis berat)
III.1.3. Diagnosis
Tampilan icterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan
dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan dengan tekanan ringan
untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan.
Pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi dari
salah satu penyebab icterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie,
extravasasi darah, memar kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan
berat badan, dan bukti adanya dehidrasi.
Pemeriksaan penunjang pada bayi hiperbilirubinemia : bilirubin total dan
direct, golongan darah ABO dan Rh, test anti bodi direct (Coombs), serum albumin,
28
pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi, jumlah
retikulosit, ETCO, G6PD, urinalisis.7
Pemeriksaan laboratorium bilirubin serum, yaitu :
Direct : > 1 mg / dl
Indirect : > 10 mg % (BBLR), 12,5 mg % ( cukup bulan).
Total : > 12 mg / dl
Tabel 2. Derajat ikterus
Gambar 1. Derajat ikterus
29
Untuk mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah
letak kadar bilirubin serum total. beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia
yang berat.
Tabel 3. Faktor resiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan
≥ 35 minggu6
Faktor risiko mayor Faktor risiko minor Faktor risiko kurang
- Sebelum pulang, kadar
bilirubin serum total atau
bilirubin transkutaneus
terletak pada daerah risiko
tinggi
- Icterus yang muncul
dalam 24 jam pertama
kehidupan
- Inkompatibilitas golongan
darah dengan tes
antiglobulin direk yang
positif atau penyakit
hemolitik lainnya
(defisiensi G6PD)
- Unsur kehamilan 35-36
minggu
- Riwayat anak sebelumnya
yang mendapat fototerapi
- Sefalhematom atau memar
- Kadar bilirubin serum
total atau bilirubin
transkutaneus terletak
pada daerah risiko sedang
- Umur kehamilan 37-38
minggu
- Sebelum pulang, bayi
tampak kuning
- Riwayat anak
sebelumnya kuning
- Bayi makrosomia dari ibu
DM
- Umur ibu ≥ 25 tahun
- Laki-laki
- Kadar bilirubin serum total
atau bilirubin transkutaneus
terletak pada daerah risiko
rendah
- Umur kehamilan ≥ 41
minggu
- Bayi mendapat susu
formula penuh
- Kulit hitam
- Bayi dipulangkan setelah
72 jam
30
yang bermakna
- ASI ekslusif dengan cara
perawatan tidak baik dan
kehilangan berta badan
yang berlebihan
- Ras asia timur
Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru
lahir, sepsis atau ibu dengan diabetic atau infeksi. Jaundice yang tampak pada hari
ke-2 atau ke-3 dan mencapai puncak pada hari ke-3 dan ke 4 dan menurun hari ke-5-7
yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.
III.4 Komplikasi
- Bilirubin encephalopathy
- Retardasi mental- kerusakan neurologis
- Kematian
- Kernikterus
III.5 Penatalaksanaan
Manajemen untuk pengelolaan bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia indirek meliputi pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi, dan transfuse tukar.7 Amerika Academy of Pediatrics ahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau lebih) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi neonatal hiperbilirubinemia berat dan ensefalopati bilirubin serta meminimalkan resiko yang tidak menguntungkan seperti kecemasan ibu, berkurangnya breastfeeding atau terapi yang tidak diperlukan. Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus.7
31
Pencegahan hiperbilirubinemia7
1. Pencegahan primer
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari pertama
- Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi
2. Pencegahan sekunder
- Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibody isoimun. Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negative, dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh (D) darah tali pusat bayi. Bila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes coombs pada daerah tali pusat bayi.
- Memastikan semua bayi rutin dimonitor terhadap timbulnya icterus dan menetapkan protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam. Penilaian ikterus dapat dengan memeriksa tingkat bilirubin secara transkutaneus atau memeriksa bilirubin serum total.
3. Evaluasi laboratorium
- Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah lahir.
- Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan bila tampak icterus yang berlebihan. Jika derajat icterus meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum harus dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh karena pemeriksaan derajat icterus secara visual seringkali salah.
- Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam.
32
4. Penyebab kuning
- Memikirkan kemungkinan penyebab icterus pada bayi yang menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
o Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau
konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
o Bayi sakit dan ikterus pada atau umur > 3 minggu harus
dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan galaktosemia.
o Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat,
dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.
o Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi yang icterus yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang menunjukan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.
5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan
Sebelum pulang dari RS, setiap bayi harus dinilai resiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam. Rekomendasi klinis dilakukan pemeriksaan bilirubin trnaskutaneus dan bilirubin serum total dan penilaian faktor resiko klinis.
6. Kebijakan dan prosedur rumah sakit
33
Memberikan informasi kepada orangtua saat keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan. Penilian tindak lanjut harus termasuk berat badan bayi dan perubahan persentase berat lahir, asupan yang adekuat, pola buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kuning.
7. Pengelolaan bayi dengan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI
- Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam
- Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan waktuyang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan adalah sama
- Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrose atau formula pengganti
- Observasi berat badan, BAK dan BAB yang berhubungan dengan pola menyusui
- Ketika kadar bilirubin mencapai 15mg/dl, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran / produksi ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi sesuai AAP
- Penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya dindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat diatas 20 mg/dl atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning
Penggunaan farmakologi 3
- Immunoglobulin intravena pada bayi dengan Rh berat da inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolysis isoimun dan menurunkan tindakan transfuse ganti.
- Fenobarbital untuk merangsang aktivitas dan konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin.
- Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin. Zat ini adalah analog sintesis heme. Protoorphyrirn efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme
34
oksigenase, enzim ini diperlukan untuk katabolisme heme menjadi biliverdin.
- Inhibitor β-glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrosilat dalam jumlah kecil (5ml/dosis - 6kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus berkurang.
Fototerapi
Sebagai patokan gunakan kadar bilirubin total. Fototerapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue green spectrum (Panjang gelombang 430-490nm) dengan kekuatan paling kurang 30Uw/cm2 (Diperiksa dengan radiometer, atau diperiksa dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas. Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi- bayi yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolysis.6
Efek samping : peningkatan suhu lingkungan dan tubuh, peningkatan konsumsi oksigen, laju respirasi, aliran darah ke kulit, perubahan sementara curag jantung dan penurunana curah ventrikel kiri, peningkatan aliran darah perifer, insensible water loss, jumlah dan frekuensi BAB, feses cair berwarna hijau kecoklatan, penurunan waktu transit usus, absorpsi, retensi nitrogen, air dan elektrolit, aktivitas laktosa, riboflavin, letargis, gelisah, penurunan nafsu makan, perubahan warna kulit tanning, rashes, burns,bronze baby syndrome, perubahan kadar gonadotropin serum LH, FSH.
Transfusi tukar
Direkomendasikan transfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar bilirubin total ≥ 5 mg/dl diatas garis patokan. Faktor risiko: penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis.
Tabel 4. Rasio bilirubin total/albumin sebagai penunjang untuk memutuskan untuk transfusi tukar6
35
Kategori risiko
Rasio B/A saat transfuse tukar
Harus Dipertimbangkan
Bilirubin total (mg/dl)/ Alb, g/ dl
Bilirubin total (µmol/L)/ Alb, µmol/L
Bayi ≥ 38 0/7 mgg 8,0 0,94
Bayi 350/7 mgg- 36 6/7 mgg dan sehat atau ≥ 380/7 mgg jika resiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD
7,2 0,84
Bayi 350/7-37 6/7 mgg jika risiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi G6PD
6,8 0,80
Tabel 5. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of pediatrics5
Kadar bilirubin total serum (mg/dl {µmol/L})
Usia (jam)Pertimbangkan
fototerapiFototerapi
Transfusi tukar jika fototerapi
intensif gagal
Transfuse tukar dan fototerapi intensif
25-48 ≥ 12 (170) ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥25 (430)
49-72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 25 (430) ≥30(510)
>72 ≥ 17 (290) ≥ 29 (340) ≥ 25 (430) ≥30 (510)
Tabel 6. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir yang relative sehat5
36
Kadar bilirubin total serum (mg/dl {µmol/L})
Sehat Sakit
Berat badan Fototerapi Transfusi tukar Fototerapi Transfusi tukar
Kurang bulan < 1000 g
1001-1500 g
1501-2000 g
2001-2500 g
Cukup bulan
>2500 g
5-7
7-10
10-12
12-15
15-18
Bervariasi
Bervariasi
Bervariasi
Bervariasi
20-25
4-6
6-8
8-10
10-12
12-15
Bervariasi
Bervariasi
Bervariasi
Bervariasi
18-20
Komplikasi transfusi tukar adalah hipokalsemia dan hipomagnesia, hipoglikemia, gangguan keseimbangan asam basa, hyperkalemia, gangguan kardiovaskular, perdarahan, infeksi, hemolysis, graft-versus host disease, hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis nekrotikans.5
BAB IV
PEMBAHASAN
37
Berdasarkan hasil alloanamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien bayi Esti R didapatkan diagnosa hiperbilirubinemia, berdasarkan data berikut :
Seorang bayi lahir spontan pada tanggal 22 November 2012, dengan jenis
kelamin perempuan, dengan riwayat persalinan APGAR score 8/9/10, pada
pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung 150x/menit, berat badan 3000 gram,
panjang badan 48 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 32 cm, anus (+), cacat
(-) dan pemeriksaan fisik dari kepala, thoraks dan ekstremitas dalam batas normal.
Pada pemeriksaan tanggal 24/11/2012 bayi mengalami kulit kekuningan ,
minum ASI PASI (+), muntah (-), BAB dan BAK lancar.
Pemeriksaan fisik :
a. Status Generalis
Keadaan umum baik. Kesadaran compos mentis, menangis. Berat badan :
3000gr. Tanda-tanda vital. Nadi: 150x/menit, Suhu : 36,1 oC, Pernafasan:
50x/menit
b. Status Lokalis:
pemeriksaan
- Kepala / leher : dalam batas normal
- Thoraks : pulmo dan cor dalam batas normal
- Abdomen:
Inspeksi = sedikit cembung, terlihat bintik-bintik merah
disekitar lapang perut, Umbilikal erythema, tali pusat basah
dan berbau
Auskultasi = Bising usus (+) normal
Palpasi = supel, Hati/Limpa tak teraba, Nyeri Tekan (-)
Perkusi = Tympani
- Ekstremitas : dalam batas normal
38
- Pada pemeriksaan kulit didapatkan bayi kuning dengan batas wilayah
Krammer V.
Pemeriksaan penunjang laboratorium
Bilirubin total dan bilirubin direct :
Tanggal 24/11/2012 : bilirubin total = 7.83
Assassment : Hiperbilirubinemia fisiologis
DD/ hiperbilirubinemia patologis, sepsis, bayi premature
Planning :
a. Diagnostic
39
Bilirubin total dan bilirubin direct
Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit
Pemeriksaan golongan darah ibu / bayi : ABO , Rh
b. Therapy
o ASI PASI ad libitum
o Fototherapi 1x24 jam
o Picin 2x 150 mg
o Thermoregulasi
c. Monitoring : vital sign, bilirubin total dan bilirubin direct
ASI
ASI sebagai makanan bayi mengandung semua nutrien untuk membangun dan
penyediaan energi dalam jumlah yang diperlukan sampai dengan empat atau enam
bulan. ASI tidak memberatkan organ pencernaan dan ginjal serta menghasilkan
pertumbuhan fisik yang optimum. Di dalam ASI terdapat vitamin C dua sampai tiga
kali dibanding susu sapi sehingga paling tepat untuk bayi, sebab bayi tidak dapat
memproduksi vitamin C. ASI mengandung asam lemak tidak jenuh berikatan ganda
terutama asam linoleat, arakidonat dan dokosaheksaenoat/DHA yang sangat
dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan, terutama fungsi syaraf dan otak.
Sebanyak 50 % berat kering otak manusia adalah terdiri dari lemak tidak jenuh ganda
Bila pada periode tersebut terjadi kekurangan gizi, akan terjadi penurunan jumlah sel
otak sebanyak 15-20 persen
Usia bayi Kebutuhan ASI per hari
_ Minggu ke 1 100 ml - 450 ml
_ Minggu ke 2-3 450 ml - 500 ml
40
_ Minggu ke 4-7 600 ml - 650 ml
_ Minggu ke 8-12 650 ml - 750 ml
_ Minggu ke 12-24 750 ml - 850 ml
FOTOTERAPI
Indikasi: untuk menurunkan kadar bilirubin indirek pada bayi dengan
hiperbilirubinemia / icterus non fisiologis. Beberapa keadaan yang mempengaruhi
pemberian terapi sinar antara lain: masa gestasi, berat lahir, umur bayi, faktor risiko
(hipoksia, asidosis, sepsis, kelaianan hemolysis).9
Kontraindikasi : hiperbilirubinemia direk/konjugasi, phofiria kongenital
Alat : unit terapi sinar, lampu tabung fluoresens penghasil sinar blue-green spectrum
(panjang gelombang 430-490nm) dengan kekuatan 30uW/cm2, lampu halogen, sistm
fiberoptic, lampu gallium nitrid, pelindung mata, pelindung lampu, kotak penghantar
atau incubator, kain atau tirai putih, pengukur suhu tubuh ruangan.
- Hangatkan ruangan sehingga suhu dibawah lampu 28-300C
- Nyalakan tombol alat dan periksa lampu fluoresens menyala
- Gunakan kain pada boks bayi atau incubator, letakan tirai putih mengelilingi
area sekeliling alat tersebut
- Bila berat badan bayi 2000 gram atau lebih, letakan bayi dalam keadaan
telanjang d box bayi, bila lebih kecil letakan di incubator.
- Tutup mata bayi dengan penutup
- Jarak bayi dengan lampu sinar 45-50 cm
- Ubah posisi bayi tiap 3 jam
- Pastikan kebutuhan cairan bayi terpenuhi
41
- Pantau suhu tubuh bayi dan suhu udara ruangan setiap 3 jam
- Periksa kadar bilirubin serum tiap 6-12 jam pada bayi dengan kadar bilirubin
yang cepat meningkat. Bayi kurang bulan atau sakit. Selanjutnya lakukan
pemeriksaan ulang setelah 12-24 jam terapi sinar dihentikan.
- Hentikan terapi sinar bila kadar bilirubin turun dibawah batas untuk dilakukan
terapi sinar atau mendekati nilai untuk dilakukan transfuse tukar.
Komplikasi : kerusakan retina, kelainan kulit hiperpigmentasi, ruam, eritema, luka
bakar, dehidrasi, diare, hipertermi, bronze baby syndrome.
TERMOREGULASI
1. Kurangi atau hilangkan sumber-sumber kehilangan panas pada bayi
a. evaporasi
- saat mandi, siapkan lingkungan yang hangat
- basuh dan keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi
- batasi waktu kontak dengan pakaian atau selimut basah
b. konveksi
- hindari aliran udara (pendingin udara, kipas angin, lubang angin
terbuka)
c. konduksi
hangatkan seluruh barang-barang untuk perawatan (stetoskop,
timbangan, tangan pemberi perawatan, baju, sprei)
d. radiasi
kurangi benda-benda yang mneyerap panas (logam)
2. Pantau suhu bayi
a. jika suhu dibawah normal :
- selimuti dengan dua selimut
- pasang tutup kepala
42
- kaji terhadap komplikasi stress dingin, hipoksia, asidosis respiratorik,
hipoglikemi, keitdakseimbangan cairan dan elektrolit, penurunan berat
badan.
b. Jika suhu diatas normal
- lepaskan selimut
- Lepaskan tutup kepala, jika dikenakan
PICIN
Kandungan ampicillin (natrium) 500 mg (1gr), sulbaktam (natrium) 250 mg [ 500 mg] tiap vial 750 mg [1500 mg]. indikasi : infeksi saluran pernafasan, ISK dan pielonefritis, infeksi kulit, dan jaringan lunak, infeksi gonokokus. Kontraindikasi : individu dengan sejarah reaksi alergi pada beberapa penicillin. Dosis : dewasa 1,5-12 g setiap 6 atau 8 jam. Anak- anak : maksimal 150 mg/kgBB/hari setiap 6 atau 8 jam.
43