BLOQUEO AURÍCULO VENTRICULAR

BLOQUEOS: DEFINICIÓN

• Es un trastorno de la conducción del impulso, que incluye desde enlentecimientos hasta la interrupción completa.

• Según sus características puede ser: Permanente o intermitente.

orgánico o funcional.

BLOQUEOS: LOCALIZACIÓN

• Sinoauricular

• Intraaricular

• Auriculoventricular

- Nodal

- Intrahisiano

- Infrahisiano

• Intraventricular

• Análisis del ritmo dominante: tipo, frecuencia, características.

• Análisis del bloqueo AV: localización y grado.• Análisis del ritmo subsidiario: tipo, frecuencia,

morfología.• Análisis de relaciones AV. Arritmia

Ventrículofásica, conducción retrógrada• Análisis de trastornos asociados• Conclusiones

BAV: Análisis del EGC

BAV: Ritmo dominante

• Sinusal

• Auricular Taquicardia

Aleteo

Fibrilación

• Nodal

BAV: clasificaciónGeneralidades

• Monofasciculares Agudos• Bifasciculares Crónicos• Trifasciculares Paroxísticos

• Suprahisianos• Intrahisianos• Infrahisianos

• Clasificación por grados

• Funcionales u orgánicos

BAV: Clasificación

• Primer grado• Segundo grado

- Mobitz I

- Mobitz II• Alto grado• Con períodos de Wenckebach en latidos alternos• Paroxísticos• BAVC

2 - 1

BAV: clasificaciónMobitz I

• Típico: la pausa que engloba a la onda P bloqueada entre el último latido conducido de un periodo y el primero del siguiente es siempre menor que dos intervalos PP

• Atípico: no ocurre lo anterior• Inverso: primer latido: PR prolongado y bloqueo de

ramaSegundo latido: PR normal y bloqueo de la otra rama, luego tiene conducción retrógrada por la otra rama y el siguiente latido tiene BAV (bloqueo de rama bilateral).

BAV: clasificación

• Alto grado: es la alternancia entre un ritmo idioventricular y de capturas ventriculares ocasionales por ondas P sinusales y QRS normales o con bloqueos de rama alternantes

BAV: clasificación

• Bloqueo con períodos de Wenckebach de latidos alternos: de base es un bloqueo AV 2 – 1 en el cual la onda P conducida va prolongando su PR hasta un BAV (Wenckebach).

BAV: clasificación• BAVC:

- Ningún impulso auricular se propaga a los ventrículos- Coexistencia de un ritmo dominante y un ritmo subsidiario- PR: variación permanente y errática- Ritmo dominante: FA ritmo subsidiario regular- QRS: angosto o ancho (ritmo subsidiario)- Puede haber conducción retrógrada ventrículo-auricular

BAVCRitmo subsidiario

Proximal al Haz de His: FC rápida

QRS angosto

Distal al Haz de His: FC lenta

QRS ancho

Disociación A-VModalidades

• Enlentecimiento del ritmo dominante (escape)

• Aceleración del ritmo subsidiario (interferencia)

• BSA – BAVC

• Combinación de los anteriores

Disociación AVRitmo cardíaco

• Regular ( lo más frecuente)

• Irregular– Extrasistolia ventricular– Marcapasos migratriz– Descarga irregular del ritmo subsidiario– Influencias autonómicas

BAVCuadro clínico

• Palpitaciones

• Mareos

• Síncope (Stoke – Adams)

• Intensidad del primer ruido. Ruidos auriculares

• Pulso venoso yugular (onda a/a – c/v)

• Pulso radial (frecuencia regularidad)

Bradiarritmias

• Ritmo regular

- con onda P

- sin onda P

• Ritmo irregular

- con onda P

- sin onda P

BradiarritmiasRitmo regular con onda P

• Onda P tiene relación con el QRS

- antes del QRS

- dentro del QRS:

- después del QRS

• Onda P no tiene relación con el QRS

- Frecuencia auricular > ventricular:

- Frecuencia auricular < ventricular:

Ritmo nodal

Disociación AV

BAVC

BradiarritmiasRitmo regularcon onda P relacionada con el QRS

• Antes del QRS- Onda P sinusal 1-1:

2-1, 3-1, 4-1:

- Onda P no sinusal:• Después del QRS

-

-

-

Bradicardia sinusal

BAV 2º grado

Ritmo auricular

Ritmo nodal

Ritmo idioventricular

Ritmo infrahisiano

BradiarritmiasRitmo regular sin onda P

• Aleteo auricular con BAV fijo

• BSA de 3er grado

• Paro sinusal

BradiarritmiasRitmo irregular

• Con onda P

- PR con incremento progresivo:

- Ondas P anticipadas bloqueadas:

- Ritmo sinusal con pausas ocasionales prolongadas

• Sin onda P

-

-

Mobitz I

ESV bloqueadas

Paro sinusal

BSA 3er grado

Fibrilación auricular

Aleteo auricular

BAV monofascicular nodal• Cualquier tipo de BAV (excepto mobitz II)• QRS angosto (excepto bloqueo de rama previo)• Antes del BAVC hay bloqueos de alto grado• Si hay QRS anchos y tiene BAV 1er grado o

mobitz I es nodal• Las maniobras autonómicas modifican el grado de

BAV• La sobreestimulación auricular aumenta el grado

de BAV a frecuencias > 140 L/M, (vn >150: punto Wenckebach)

BAV nodal

• Agudo

- Isquémico

- Tóxico

- Inflamatorio

- Disautonómico• Crónico

- Congénito

- Adquirido

BAV nodal isquémico

• IAM inferior: BAVC (90% nodal) aparece antes de las 72 hs. Duración 12 – 24 hs.

• La evolución hacia el crónico es excepcional (sospechar compromiso hisiano)

• Va precedido de BAV 1er grado o mobitz I• Se produce por congestión o edema (no necrosis)• La estimulación transitoria sólo si hay:

insuficiencia cardíaca o arritmia ventricular severas dependientes de la bradicardia

BAV nodal tóxico

• Digital

• Bloqueantes cálcicos

• Betabloqueantes

• Amiodarona

• Adenosina

BAV nodal inflamatorio

• Puede ser también hisiano

• Fiebre reumática

• Endocarditis infecciosa

• Difteria

• Toxoplasmosis

• Miocarditis virales

BAV nodal disautonómico

• Actividad deportiva de alta competencia

• Hipersensibilidad del nódulo AV

• Enfermedad del nódulo AV

• Si es sintomático: marcapasos definitivo

• Deportistas: disminuir el grado de actividad física

BAV congénito• En general es BAVC• 1 de cada 20.000 nacimientos• Rara vez es hisiano• Evolución: depende de la existencia o no de

malformaciones congénitas• Marcapasos:

- Sintomáticos (mareos, síncope, insuficiencia cardíaca)- QRS ancho (intrahisiano o infrahisiano)- prolongación de QT (Stokes-Adams o muerte súbita).

BAV nodal crónico adquirido

• Es poco frecuente• Está precedido de BAV 1er grado o mobitz I• Marcapasos:

- Bradicardia sintomática (mareos, síncope, Stokes-Adams)- Insuficiencia cardíaca- Asistolias documentadas de más de 3 segundos- Necesidad de tratamiento con depresores del automatismo de la unión AV o idioventricular

BAV monofascicular hisiano agudo

• Etiología: miocarditis• Aunque la inflamación tome todo el haz de his, la

compresión más importante se hace sobre la porción penetrante que está rodeada por el cuerpo fibroso central y no puede expandirse

• Tratamiento:

- Corticoides

- Marcapasos transitorio (rara vez)

BAV monofascicular hisiano crónico

• Haz de his penetrante: se relaciona con el cuerpo fibroso central y los anillos mitral y tricuspídeo

• Causa principal: calcificación del anillo mitral• 15-20% de los BAV adquiridos• Grado de BAV: mobitz II, 2-1, alto grado, BAVC• El QRS es angosto

• El H1-H2 está prolongado

BAV bifascicularEnfermedad de LEV• Fibrosis y calcificación del anillo mitral, del

cuerpo fibroso central, de la base de la aorta y de la cúspide del tabique interventricular muscular responsable de la mayoría de los casos de BCRD + HBAI en los acianos

• Rara vez toma la hemi-rama posterior pero puede tomar la rama izquierda: bloqueo bifascicular con manifestaciones previas de bloqueo de rama bilateral o no

• Haz de his penetrante: BAVC• Haz de his ramificante: BCRD, BCRD+HBAI,

BCRI, BAVC

BAV bifascicular

Otras causas

• Cirugía de válvula aórtica

• Cirugía de cardiopatías congénitas (CIV, Fallot)

• Cirugía de abscesos por endocarditis infecciosa (trifascicular)

• Cierre espontáneo de una CIV alta

BAV trifascicular

• Enfermedad de Lenègre: proceso esclero degenerativo del sistema de conducción sin relación con la cardiopatía isquémica ni con la miocarditis. Es la causa más frecuente de BAV crónico infrahisiano.

• Cardiopatía isquémica.

• Miocardiopatías (bifascicular)

El EGC en los BAV bifasciculares y trifasciculares

• BAV 1er grado con QRS ancho- Estimulación vagal: PR, mobitz I (nodal)- Estimulación simpática: mobitz I con punto de Wenckebach < de 140 lat./min. (nodal)- Si estas maniobras son negativas hacer EEF:

AH: nodal

H1 H2: intrahisiano HV: infrahisiano

- Mobitz I: nodal- 2-1: nodal, intrahisiano o infrahisiano- Mobitz II, alto grado, paroxístico, BAVC: intrahisiano o infrahisiano

BAV paroxístico

• En fase 3• En fase 4• Combinado• Ocurren en el haz de his si no hay bloqueo de

rama• Ocurren en una rama o hemi-rama si las otras

están bloqueadas• Marcapasos definitivo: siempre, en todas las

modalidades

BAV paroxístico en fase 3

• Taquicárdico dependiente: conducción oculta repetitiva en la zona del bloqueo.

• Típico: cuando la frecuencia baja, desaparece el bloqueo.

• Atípico: desaparece el bloqueo sin bajar la frecuencia (conducción oculta repetitiva autolimitada).

BAV paroxístico en fase 4

• Bradicárdico dependiente: coexistencia de despolarización diastólica más despolarización moderada de la membrana celular en la zona de bloqueo.

• Los episodios terminan cuando la onda P cae después de un intervalo apropiado luego de un latido ventricular provocado artificialmente o un escape ventricular.

• No se asocia con BAV de segundo grado y la conducción AV pasa de 1-1 a BAVC.

BAV paroxístico combinado

• Bloqueo en fase 3 proximal que produce en tandem bloqueo en fase 4 distal.

• Cuando baja la frecuencia no se restablece la conducción y sólo un latido ventricular provocado o espontáneo hará retomar la conducción a la normalidad.

BAV latente

En pacientes con PR normal con o sin bloqueos de rama, las maniobras bradicardizantes, taquicardizantes o la prueba de ajmalina pueden desencadenar un bloqueo AV de segundo o tercer grado o un aumento del HV.

Marcapasos definitivo: siempre.

BAV localización

• Ergometría

• Masaje del seno carotídeo

• Isoproterenol

• Atropina

• Ajmalina

• EEF

Pronóstico e indicación de marcapasos definitivo en los BAV y los bloqueos de rama

• BAV 1er grado: mobitz I 2-1• BAV mobitz II: 2-1 alto grado, BAVC (marcapasos)• Bloqueos de rama BAVC

- Bloqueo de rama bilateral (marcapasos)- Bloqueo trifascicular BCRD + :

1) Bloqueo intermitente ambas hemiramas (marcapasos)2) Bloqueo de una hemirama + PR largo+HV (marcapasos)

- BCRD + HBPI + maniobras + (marcapasos)- BCRD + HBAI + síntomas (marcapasos)- Bloqueo de rama + síncope Holter

Maniobras Descartar otras causas

Electrograma del Haz de His

• PA: tiempo de conducción intraauricular (25-45 milisegundos).

• AH: tiempo de conducción nodal (50-140).

• H: tiempo de conducción intrahisiano (<30).

• HV: tiempo de conducción entre el his y el miocardio ventricular (35-55).