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Bases de la radiothérapie externe
dans le cancer bronchique
Particularités du sujet âgéPr Catherine Durdux
HEGP2015
Bases de la Radiothérapie
• Historique- 1895 : rayons X (Röntgen)
- 1896 : radioactivité (Becquerel)
- 1898 : isolement du radium (Curie)
• Utilisation clinique- radiothérapie externe
- curiethérapie
115 ans d’utilisation des photons X
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Bras rétractable
IP
Détecteur d’images
IP
Table
Collimateurmultiplame
Porte-cache
Bras
Accélérateurs linéaires actuels
• multiénergie en MV
• multirayonnements photons X et électrons
• débit constant
• imagerie embarquéecontrôle de qualité
• cher >2 M d’euros
• autorisation ASN
• maintenance longue et coûteuse
OBICBCT
Etapes clefs de la RT• Phase physique = ionisations 10 -15 s
• Phase physico-chimique 10 -5 s à 1s
Radiolyse de l ’eau
- formation de radicaux libres
- lésions de l ’ADN et des membranes
• Phase cellulaire heures
- réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL
- mort mitotique ou apoptotique
• Phase tissulaire jours à années
effets aigus et tardifs
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Données générales• 180.000 patients en France sont traités par radiothé rapie chaque
année, quelle que soit l’indication.
• 2/3 des malades porteurs d’un cancer reçoivent une r adiothérapie:- Curative : 2/3- Palliative : 1/3
• 172 centres de radiothérapie en France
• < 1h d’un centre de radiothérapie : 0,67 AL/100 000 habitants
• Tutelle de l’ASN et de l’HAS : assurance qualité / C REX
• Société savante : Société Française de Radiothérapi e Oncologique
www.sfro.org
Proportions inverses dans le cancer bronchique
Radiothérapie du sujet âgéLa consultation initiale après RCP
• Confirmer l’indication oncologique
• Evaluer la fragilité gériatrique
- IP / IMC / perte de poids / albuminémie - clairance de la créatinine MDRD- comorbidités / polymédication / + score de Charlso n- traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chim iothérapie …)- environnement psychosocial / personne ressource
avis onco-gériatrique +++• Evaluer la faisabilité technique de l’irradiation e t choisir
la technique
• Inclusion dans un essai thérapeutique ?
Onco G8
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Radiothérapie du sujet âgéAspects logistiques
• A prendre en compte dès la Cs initiale / Cs hebdoma daire • Confortés par la Cs manipulatrice / soins de suppor t• Peuvent être responsables d’un défaut d’observance
préjudiciable au pronostic oncologique
• Concernent :- Le choix adéquat du centre de RT / lieu de vie- Les modalités de transport- Le temps prévu sur le planning de l’accélérateur- Le maintien à domicile , à privilégier +++ avec
mise en place des aides à domicile- L’alternative de la structure de soins / EPAD
ASMT
gériatre
Radiothérapie du sujet âgéDéfinir la position de traitement et la maintenir
• Contention devant assurer : - l’immobilitéparfois impossible à obtenir = Parkinson
- la reproductibilitéCyphose importante (bascule latérale)
• Adéquate pour la localisation à traiter :membres supérieurs relevés sauf pour les lésions de l’apex
• Confortable +++ compliance
RT conformationnelle
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Radiothérapie du sujet âgéAcquisition des données anatomiques
• TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur tout le
thorax (glotte – L1L2)
• Injection selon clairance MDRD
• Attention aux médicaments néphrotoxiques associés :
biguanides / IEC / diurétiques…• Fusion d’images : améliorer la détermination du volume cible
mais utiliser les ex diagnostiques car
- longueur de l’examen (IRM ; TEP)- déplacements supplémentaires
Radiothérapie du sujet âgéDéfinir par contourage
• le volume cible- tumeur / résidu tumoral R1 R2- lit tumoral post-op pour les pT3 pariétaux- éventuellement le médiastin (N2 et N3)
• les organes à risque- le parenchyme pulmonaire sain : PD/PG V20 - le cœur et les coronaires (ostium) V40- la moelle épinière D max : 45 Gy- l’œsophage longueur
- les pace-makers sont des organes à risque !
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Radiothérapie du sujet âgéRadiothérapie conformationnelle : définir
marges, balistique, rayonnement, dose et fractionne mentmouvementserreurs de repositionnement : PTV
Photons X : 6 – 18 MV10MV
Visualisation 3D de la répartition de la doseCourbes isodoses
Radiothérapie du sujet âgé
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Surveillance en cours de séance
• Contacts quotidien avec la technicienne- Confiance- Détection des effets indésirables- Détection des problèmes sociaux
• Rôle technique- Positionnement- Réalisation de la séance- Surveillance du poste de commande par un système a udio-visuel : problème des mal-entendants +++ (gating)
Radiothérapie du sujet âgé
• pendant et dans les 3 mois • apparait vers la 3 ème semaine de traitement en FC• traitement symptomatique : consultation hebdomadair e
- compliance +++- ne pas arrêter le traitement = repopulation tumora le / contrôle local
• majoration par la chimiothérapie concomitante : platines, taxanesgemcitabine
• contre-indication des anti-angiogéniques (bevacizumab) • guérison en règle sans séquelles• peu prédictifs des effets tardifs
Toxicité aigue Bradley J et al. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2004. 58 : 1106
Palma Da et al. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2013. 87: 690
Oesophagite-0 à 6 % de G3 ; # 20 % si CT concomitante-RT hyperfractionnée accélérée-V50 < 30% si RT-CT ; V60 +++-longueur d’œsophage irradiée > 10 cm-A différencier de la fistule +++
Péricardite aigue-20 à 40 %-En règle assymptomatique et d’évolution favorable
Pneumopathie radique aiguë
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• Survenue dans les 12 semaines post RT
• Fréquente : jusqu’à 20%
• Signes cliniques : dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants, sd inflammatoire
• Signes radiologiques : images en verre dépoli dans la zone traitée
• Syndrôme restrictif
• Diminution de la DLCO
• Fibro/lavage : alvéolite lymphocytaire ; éliminer une surinfection bactérienne
• Evolution en règle favorable sous corticothérapie d égressive
• Rarement SDRA : rechercher une surinfection +++
Pneumopathie radique aigue
Toxicité aigue
Le Prieur E et al. J Cancer Res Ther 2013. 9(3) : 447
• fonction de la topographie• après 6 mois non aggravés par la chimiothérapie
concomitante• perte de la fonctionnalité du tissu atteint +++• = fibrose radique / Dg différentiel = récidive• échelles de cotation : RTOG, SOMA-LENT• A l’étude : test d’apoptose lymphocytaire radio-induite CD8 : T ALRI
les patients ayant présenté une tox tardive >G2 ont un TALRI bas
PAS de traitement prévention +++
Assurance qualité +++
Toxicité tardive = séquelles
Lacombe J, Azria D et al. Bull cancer 2011. 98 : 12
Ortholan et al, Cancer Radiother 2010 ; 14 : 312
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Fibrose radique : aspects radiologiques après RT
• Fibrose avec épaississement des septa• Images de condensation alvéolaire• Bronchectasies de traction, épaississement pleural • Diminution du volume pulmonaire
Pas de systématisation anatomique MAIS suivant les courbes isodoses
Toxicité tardive
Pneumopathie radiqueMéta-analyse sur données individuelles de 826 pts in clus dans 12 études de RT
3D-CT pour cancer bronchique localisé au thorax
• Dose médiane = 60 Gy ; 86 % en FC
• Suivi médian = 2,3 ans ; 249 PR symptomatiques (29,9 %); 415 décès dont 16 PR (1,9%)
Palma DA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2013. 87 : 690
= rôle
protecteur
Risque de PR fatale corrélé à - Dose/f > 2 Gy (p = 0,01)- V20 (p = 0,04)- lobe inférieur (p = 0,007)
Sévérité de la pneumopathie
V20 > 30 %
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GatingAsservissement respiratoire
Variations anatomiques en volume courant
• hile distal 1 - 1.5 cm
• crosse aortique 0 - 0.5 cm• lobe moyen 0.5 - 2.5 cm
• lobe inférieur 1.5 - 4 cm
augmenter les marges pour traiter correctement la t umeur= augmenter le risque de PPR Huang et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996
Amélioration de la précision du contourage en blocage respiratoire
Bloquer la respirationEn inspiration
• Doit être appliquer lors du TDM
dosimétrique
• Fenêtre choisie # 80 % du VRI
• TDM en respiration libre de sauvetage
• Accessible à plus de 80 % des patients
(pneumonectomisés compris)
• Phase d’apprentissage
La radiothérapie asservie à la respiration
Irradiation
Difficile si troubles
cognitifs, visuels,auditifs, édentation !!!
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La radiothérapie asservie à la respirationSynchroniser la machineà la respiration du patient
• Le patient respire librement
• Les cycles respiratoires sont détectés par :- Jauge de contrainte Anzai (Siemens R)= une ceinture de contrainte abdominale- Système RPM (Varian R) := 2 reflecteurs dans un bloc plastique sur l’abdomen
• Préférence pour la fin d’expiration• Acquisition des données anatomiques
avec le système choisi• Augmente la durée de la séance
Bien adapté au sujet âgé
RC avec modulation d’intensité I
Principes
• Planification inverse= contraintes de doses
• Variation volontaire de la dose (fluence) en chaque point
• Appareillage de pointe
- informatique / réseau- collimateur multilame- contrôle de qualité
• Temps physicien +++
• Temps de traitement plus long
STANDARD
Champ classique Champ modulé
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••• •••
a n a..+..n..+..zz
RT avec modulation d’intensité II
Analyse par segment« fenêtre glissante »
TomothérapieScanner hélicoïdalAL de 6MV« Hyper modulation »
Allongement de la durée de la séancePénibilité chez le sujet âgé ?
AL
Détecteurs scanographiques
Direction du patient
Moelle
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StéréotaxieCyberknife
• Bras robotisé porteur d’un accélérateur miniaturisé de 6 MV ; Table robotisée
• 6 axes de libertés : 1200 à 1320 positions de traitement.
• 12 collimateurs circulaires de 5 à 60 mm / système IRIS / collimateur incise
• -Tracking de la cible avec ou sans fiduciels
• Précision par contrôle en temps réel : �0,95 mm (T peu mobile) �1,5 mm (T mobile)
• Durée : 30 à 120 minutes
Indications de la radiothérapiedans le cancer bronchique
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Radiothérapie des NPC
Dates historiques clefsAUCUN ESSAI GERIATRIQUE > 70 ans +++
• 1968 : RT > soins palliatifs Etude du Veterans’affairs group
• 1980-1990 : faisabilité du séquentiel # 12 essais de phase III
Amélioration du taux de réponse et de la SG # 10 %
• 1995 : RT < RT + CT 11 essais de la méta-analyse du BMJ « Trials comparing radical radiotherapy with radica l radiotherapy plus
chemotherapy gave a hazard ratio of 0.87 (13% reduc tion in the risk of death; absolute benefit of 4% at two years) »
Roswit B et al. Radiol. 1968 ; 90 : 688-97
Non small cell lung cancer collaborative groupe. 1995; 311 : 899-909
• 1990-2000: faisabilité du concomitant N essais
• 2007 : concomitant > séquentiel
Méta-analyse de Aupérin et al (6 essais, 1205 patie nts)
Shaake-Koning et al. N Engl J Med 1992 ; 326 : 524-30Jeremic et al. J Clin Oncol 1996 ; 14 :1065-70
Augmentation de la toxicité aigue
Aupérin A et al. JCO 2010. 28 : 2181-90
+4,5%
Radiothérapie des NPC
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• formes localisées au thorax • sans épanchement pleural/péricardique tumoral• RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel• avec cytostatique radiosensibilisant :
sels de platine, VP16, pemetrexed, paclitaxel, vino relbine• toxicité de la gemcitabine• prudence des thérapies ciblées• niveau de dose : 65 Gy en FC• essais d’escalade de dose en cours (RTOG 0617 négative ?)
• modifications du fractionnement = RT hyperfractionn ée accéléréemieux ? plus toxique (19% d’oesophagite G3)
Radiochimiothérapie concomitante exclusive des NPC
De Ruysscher D et al. JCO 2010 ; 28:2181-10Maugen A et al. JCO 2012 ; 30 : 2788 - 97
Pas de consensus
• Tumeurs de l’apex (Pancoast Tobias)
• Radio-chimiothérapie concomitante- niveau de dose de 45 - 55 Gy FC- augmente la résecabilité - augmente le nombre de R0- environ 15 % de RCH- morbidité acceptable pour chirurgien spécialisé
Quelle place pour la RT pré-opératoire des NPC ?
Rush VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001. 121 : 472-83Rush VW. JCO 2007. 25 : 313 – 318
Truntzer P et al. Radiat Oncol 2014. 26 : 259
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Lung-ART >18 ans
Quelle place pour la RT postopératoire des NPC ?
RT délétère sauf peut-être pour les pN2
Base SEER : 1307 pts >65 ans pN2 ; RT dans 710 casPas de bénéfice en survie
Wisnivesky JP et al. Cancer 2012 ; 118 : 4478 - 85
• formes localisées au thorax • sans épanchement pleural/péricardique tumoral• RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel• précoce, après 1 à 2 cycles de CT (< 9 semaines)• avec cytostatique radiosensibilisant : sels de plat ine, VP16• niveau de dose >55 Gy et < 70 Gy en FC • modifications du fractionnement
Essai de phase III CONVERT en cours (66 Gy vs 45 Gy bifract Turrisi)
• IPC 25 Gy : Diminue le risque de métastases cérébra les et améliore la survie mais données sur les < 70 ans
• Essai RTOG 0212 25 Gy/36 Gy : effet péjoratif de l’age sur la toxicité neurocogni tive à un an +++
Radiochimiothérapie concomitantedes PC ; IPC
Le Pechoux et al ; Lancet Oncol, 2009 : 467–474
Wolfson et al ; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : 77 – 84
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• Indications- syndrome cave supérieur (stent)
- hémoptysies non embolisables
- métastases osseuses et cérébrales
• RT volontiers hypofractionnée
• Questions préalables- Espérance de vie : la patient va-t-il terminer la RT ?
- Est-ce utile pour sa qualité de vie ?
- Est-ce le bon centre de RT : transport ++
- Est-ce techniquement possible ? : orthopnée, immobilité (douleur, confusion)
- Le patient a-t ’il déjà été irradié à ce niveau ? dossier technique antérieur
Urgences palliatives
Radiothérapie du sujet âgéEssais thérapeutiques répertoriés par l’INCA
Cancers bronchiques
N Sans limite d’âge Gériatriques
2010 60 47 (78%) 3 < 89 ans< 80 ans 1
2012 64 51 (79%) 3 > 70 ans< 70 ans 5< 75 ans 4< 79 ans 1
2014 54 47 (87%) 3< 70ans 3 70 – 89 ans 1 < 75 ans 2 > 75 ans 1< 79 ans 1 > 70 ans 1< 85 ans 1
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Faisabilité de la RT chez le sujet âgé I • Quelques études seulement mais en progrès …
• Attestent en règle de la faisabilité de la RT
• NPC localement avancé : les patients âgés sont moins traités
- Base SEER (6325 pts >66 ans) = 34% sans traitementDavidoff AJ et al. J Thorac Oncol 2011 ; 6 : 934 - 41
- Veterans affairs Central cancer registry (4635 pts >6 6 ans) = 35 %Wang S et al. J Clin Oncol 2012 ; 30 : 1447 – 55
• La technique impacte le traitement : la stéréo augmente le nombre de patients traités
Palma D et al. J Clin Oncol 2010 ; 28 : 5153 - 59
• « frilosité » dans la CT concomitanteEtude rétrospective : 189 pts > 70 ans : 10,7 % de C T concomitante
Kadono K et al. Oncol Rep 2002 ; 9 : 1273 - 6
Faisabilité de la RT chez le sujet âgé II
• Pignon T et al. Radiother Oncol 1998; 46 : 239 - 48- 6 essais randomisés de l’EORTC (1208 pts) de RT th oracique- analyse selon l’âge (50-80) : pas de différence en survie ni en tolérance
• Hayakawa et al. Lung cancer 2001 ; 32 : 81 - 8- Étude rétrospective (303 pts ; 67 de 75 – 79 ans et 30 > 80 ans)- Même survie ; même évolution du PS selon l’âge
• Atagi et al. Lancet Oncol 2012 ; 13 : 671 – 78 +++++- Etude de phase III dans les stades III- 200 pts >70 ans (77 ans) : 60 Gy FC + carboplatine- MS : 22,4 mois (CT) vs 16,9 mois p = 0,01- 7 décès toxiques : 3 (CT) vs 4
• Schild SE et al ; Cancer 2005 ; 103 : 2349 - 54 - phase III de RT-CT (CDDP-VP16) pour PC (263 pts ; 21 % > 70 ans)- Même survie malgré une toxicité supérieure
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Faisabilité de la RT chez le sujet âgé IIIImpact de la techniqueStades précoces• Etude de cohorte de 120 pts > 75ans
chirurgie vs Stéréo : - survie globale 1/3 ans : 75 % - 60% vs 87 % - 42 % p=0,22
- mortalité à 30 jours : 8,3 % vs 1,7 %Palma D et al. Radiother Oncol 2011; 101: 240–244
• Etude rétrospective de 10923 pts > 66 ans (75 ans)- lobectomie (59 %) ; segmentectomie (11.7%) ; RT clas sique (14.8%); observation (12.6%) ; stéréo (1.1%)- le risque de décès dans les 6 mois le plus bas = stéré oHR 0.48; 95% IC : 0.38–0.63
Shirvani SM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1060–1070
Radiothérapie stéréotaxique : CBNPC stade I non opé rable pour raison médicale ou refus d'une chirurgie
2009
2009
2007
2010
2011
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Radiothérapie stéréotaxique• Dose et fractionnement = f(topographie, taille) ; < 10f• Dose radiobiologique (BED) >100 Gy• Schéma le plus utilisé : 3 x 20 Gy (T périphériques )• Privilégier les lésions périphériques N0• Éviter le grill costal et le plexus brachial !• Complications
- Aigues : toux et dyspnée (6%)- Tardives:
� PR < 3% ; douleur costale / fracture # 2 %� diminution du VEMS < 5% ; diminution de la DLCO # 7 %
• Essais randomisés chirurgie vs RTS : STARS (MD/Accuray) et néerlandais Rosel stoppés
Guckenberger et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013. 85 : 1074 - 81
Particularités du sujet âgé
Récapitulatif des points clefTake home messages
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Radiothérapie du sujet âgé
• Maintien des indications oncologiques certaines- RT
- RT +/- CTAttention dans les pN2 (?) et pour les IPC
• Maintien des doses d’irradiation +++« on fait ou on ne fait pas MAIS on ne fait pas à mo itié ! »
• Intérêt des nouvelles techniques- gating RPM
- stéréotaxie +++ : limiter la fatigue des transport s / rupture des repères quotidiens
Radiothérapie du sujet âgéAménagements
• Choisir le BON centre de radiothérapie : transport + ++
• Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie
• Temps planning » supérieur en cas de difficulté de m obilisation
• Eviter l’hospitalisation si possible +++
• Consultation hebdomadaire indispensable- dénutrition / déshydratation si oesophagite ++- dépression
• S’aider de l’avis oncogériatrique dans le groupe in termédiaire ++la consultation «manipulateur(trice) »la consultation « soins de support »
• Relations avec le médecin traitant : polypathologie s
• Cas particulier des patients déments
consentement / immobilité / risque de chute / évalu ation de la tolérance
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Radiothérapie du sujet âgé
Conclusions
• Evaluation gériatrique +++groupe 2 de Balducci
• Suivi clinique > hebdomadaire• Soins de support• Favoriser les nouvelles
techniques• Essais thérapeutiques
spécifiques
Coopération avec l’oncogériatre