radiothérapie amiens actualités vads 2013
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ACTUALITÉS 2013 en
PATHOLOGIE ORL
Dr Alexandre COUTTERadiothérapie – CHU Sud Amiens
CRONOR – 16/11/2013
Head & Neck Radiotherapy
Smoking
HPV
IMRT
Morbidity & Toxicity
Chemotherapy
Fractionation
Hypoxia
Rehabilitation
EGFR
Anemia
Dose
Target VolumesTEP & MRI
Induction CT
Dose painting
Réirradiation
Biotherapy
Larynx Préservation
CHIMIOTHéRAPIED’INDUCTION
INDUCTION 1 CAPRA : phase I-II, 46 stades IV, associant :CBDCA AUC2 + paclitaxel 60mg/m2 + everolimus 50 mg hebdobien toléré, 77.5% de RO, vs TPF ?
2 PARADIGM : phase IIITPF (75-100-1000) puis 2 types RT-CT vs RT-CTNEGATIVE, design complexe, schémas RT-CT différents, effectif non atteint
3 MÉTANALYSE : TaxanePF vs PF, 5 études, 1772 patientsTaxPF >>> PF (aussi sur compliance…)
4 DCF vs PCF : DCF donne meilleurs taux de réponses que PCF mais + de neutropénies et - de neuropathies
5 Nab-Paclitaxel :63% de réponse, SSP 2 ans = 73 % (IC95 : 38-91)
6 Cetux-DP vs DP : étude randomisée, 48 vs 44, médian FU = 33 moisOS 3y = 88% (CDP) vs 74% (DP)OS 3y + 3 cycles complets = 94% (40 CDP) vs 78% (40 DP)
1 Raymond & al, ASCO 2013, PD 60362 Haddad & al, Lancet Oncol, 20133 Blanchard & al, JCO, 20134 Samanta, & al, ASCO 2013, P 60895 Loong & al, ESMO 31686 Koh, & al., ASCO 2013, 6069
PRÉSERVATION TREMPLIN : Lefebvre & al, JCO, 2013Randomisation pour répondeurs après 3 TPF entre RT-CDDP (n=60) VS RT-CTX (n=56)Objectif primaire : NS en préservation laryngée à 3 mois : p=0.63Objectif secondaire : OS à 18 moisChirurgie de rattrapage facilitée bras CTX vs CDDP
RTOG 91-11 : Forastiere & al, JCO, 2013RT seule VS CT Induction-RT VS RT-CTRésultats à long termeSuivi médian survivants = 10.8 ansObjectif primaire : LFS (laryngectomie free survival) CT Induction-RT = RT-CT Décès autres causes bras RT-CT +++
ICHNO, Barcelona, 2013
SALTO
CHIMIOTHéRAPIE
CISPLATINE /3w VS AUTRE CTSERIE BRAS A
CDDP 3w (n)BRAS BAUTRE CT (n)
EFFICACITE TOXICITE « VAINQUEUR »
DobrosotskayaHead & Neck
100mg/m2 (35)
CBDCA AUC1 + Taxol 30mg/m2 (35) HEBDO
A = BTendance B
A > B HEBDO
WilkinsOral Oncol
100mg/m2 (65)
CBDCA AUC5 (65) 3W
A = B A = B 0
MolinASCO 6056
100mg/m2 (96)
CDDP 40mg/m2 (170) HEBDO
A > B A > B 3 semaines ?
JovanovicICHNO PD-044
100mg/m2 (42)
CDDP 40mg/m2 (42) HEBDO
? A > B ?
RodriguezASCO 6035
100mg/m2 (35)
CDDP-5FU (35) 4W
A = BTendance A
A > B rein-otoB > A hemato-dermite
3 semaines ?
DriessenESTRO 3167
100mg/m2 RT standard(27)
CDDP 40mg/m2 RT accérélée(29) HEBDO
A = B A > B reinB > A mucite
0Étude CONDOR après TPF
Conclusion : Ref = CDDP 100 mg/m2 (J1-22-43). Il existe d’autres alternatives en cas de CI ou de RT accélérée…
RT-CT & RT-ttt ciblée
PANITUMUMAB : CONCERT 1 & 2
Ajout PANITUMUMAB = moins efficace et + toxique
Giralt, ICHNO 2013, SP-008
DAHANCA 19
Accelerated RT 66-68Gy, 2Gy/fx, 6fx/wk & concomitant daily hypoxic radiosensitisation with nimorazole& stades 3-4 carcinomas received weekly cisplatin 40 mg/m2
+/- ZALUTUMUMAB 8 mg/kg weekly
2007-2012, n=619, oropharynx=69%, HPV+=75%, CDDP=70% Primary EP = 3yLRC [79 vs 78%] OS = HR 0.9 [0.6-1.3] Rash 3-4 = 29% [zalut arm] Effect of zalutumumab was not influenced by p-16 + or -
Eriksen & al, ESTRO 32, Amsterdam 2013
PHASE II/III ITALIENNE
421 patients Teste Induction + CTX On attend encore les résultats de l’induction mais déjà très
critiquée…
*CT = Cisplatine 20mg/m2/jour + 5FU 800 mg/m2/jour pendant 5 jours
Ghi & al, ASCO 2013, A 6003Ghi & al, ASTRO 2013, A 4
ICHNO 2013Against BiotttHarari
ICHNO 2013Pro BiotttMerlano
“In conclusion, there is accumulating evidence from both prospective and retrospective studies that suggests that it may be premature to substitute EGFR inhibitors for cisplatin outside of a clinical trial. Until there is level I evidence from a randomized phase III noninferiority trial that demonstrates equivalence in outcomes between these two agents, we believe CDDP remains the preferred concurrent treatment. Fortunately, RTOG 10-16 is addressing this question, although results will not be available for several years”
N Riaz, E J Sherman, M Fury and N Lee, JCO, 2013
N Riaz & al, ASTRO 2013, A 191
Multi-institution Analysis of Concurrent Chemoradiation Therapy With Cisplatin (CDDP) Versus Cetuximab (C225) in Locally-Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck (LA-HNSCC): Can HPV Help Decide Which Agent?
CDDP (n=92) > CTX (n=55)MAIS Rétrospectif, sujets âgés et HPV- > dans bras CTX…
HPV
HPVOV
ERAL
L SU
RVIV
AL
YEARS
HPV
« Désintensification » HPV+ : hypothèse 1
RIEN NE SE PASSE GAGNE !
OVER
ALL
SURV
IVAL
YEARS
HPV
« Désintensification » HPV+ : hypothèse 2
MOINS BONNE REPONSE PERDU !
OVER
ALL
SURV
IVAL
YEARS
DESINTENSIFICATION & HPV+ RT seule 1-2
meilleurs candidats = Oropharynx, HPV+, T1-3 N0-2b 1
stades III-IV : 17 patients, OS & LRC à 3 ans = 81 & 88% 2
RT : diminution de dose 3
Oropharynx, HPV+, bons répondeurs après induction / CDDP-Taxol-CTX 54 Gy + CTX VS 69,3 Gy + CTX
RT & CT : diminution de dose 4
IMRT 60 Gy + CDDP 30 mg/m2 hebdo T0-T3, N0-N2c, M0 / HPV ou p16 + / tabac <10 PA phase II évaluant la réponse complète histo
1 O’Sullivan & al, JCO, volume 31 number 5 february 10 2013 & ICHNO OC-0182 Chen & al, Head & Neck, 20133 Marur, & al., ASCO 2013, A 60054 Chera & al, ASCO 2013, TPS 6097
HPV
« Intensification » HPV- : hypothèse 1
RIEN NE SE PASSE PERDU !
OVER
ALL
SURV
IVAL
YEARS
HPV
« Intensification » HPV- : hypothèse 2
MEILLEURE REPONSE GAGNE !
OVER
ALL
SURV
IVAL
YEARS
INTENSIFICATION & HPV-
AF CRT +/- Nimorazole in HPV/p16 NEG HNSCCEORTC / DAHANCA
n = 640
70 Gy (35x2), 6 f/week,prophylactic PTV: 54.25 Gy (35x1.55), 6 f/week,+ CDDP weekly 40mg/m2 or 100 mg/m2 (J1-22)
VS
+ NIMORAZOLE (1.2 g/m2) 90 min prior to each fraction
PLACEBO
LUTTE CONTRE HYPOXIE
ARCON
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII III AR (68 Gy) III III
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII II ARCON (64 Gy) III II
Kaanders, ICHNO 2011
+ Carbogene+ Nicotinamide
n = 174
n = 171
Primary End Point = Local Control (NS)
Kaanders, ICHNO 2013, SP-032
DAHANCA 10 : 10 ans
RT accélérée + Nimorazole ± Darbépoiétine α
Toujours aussi négative ! Pas d’EPO en cours de RxT
Overgaard, ICHNO 2013, SP-033
POST-OPERATOIRE
RT ADJUVANTE & CAVITÉ ORALE Bénéfice de la RxT adjuvante des stades III : n=1051
5yOS : T3 = oui, T1 N1 et T2 N1 = NS
162 patients, IMRT postop, 21% de récidive locoR
Augmentation contrôle LR avec IMRT vs RT 3D (p = 0.02)
61.5% des récidives LR en fosse infra-temporale et espace masticateur
Maron & al, ASCO 2013, A 6042
Chan & al, Oral Oncol, 2013
n Récidive LR(%)
Récidive Marginale ou Out-Of-Field (%)
Site de Récidive
RT bilatérale 117 29 (24.8) 5 (4.27) 2 récidives base de crane1 récidive parotidienne
RT unilatérale 45 8 (17.7) 6 (13.3) N2b : 3 récidives controlat
Chen & al, Oral Oncol, 2013
Lin & al, ASTRO 2013, A 1109
SIB-IMRT
Leclerc & al, Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 333–340
• T2N0, T2N1, T3N0• Pas de CT• Escalade de dose• 3 niveaux de dose =
– PTV1 : 30x1.85 55.5 Gy– PTV2 : 30x2.3 69 Gy
30x2.4 72 Gy30x2.5 75 Gy
• Efficacité et toxicité idem
VOLUMES
RT UNILATERALE ?
Unknown Primary : 20 unilat VS 21 bilat, TEP+++, post-op+++Unilat = moins de toxicité, 90% de contrôle locoR et 5% de récidive controlat
Daly & al, ICHNO 2013, PD-041
T1-T2 Amygdale : 135 patients5.9% de récidive controlat (N2b RC+)
Lynch & al, ICHNO 2013, O-038
Oropharynx bien latéralisé : 185 patients1.1% de récidive controlat, 2.2% de toxicité tardive grade ≥ 3
Al-Mamagani & al, Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 69–73
PET-FDG
ATLAS 2013 IN PRESS
RéIRRADIATION
RÉIRRADIATION
Chirurgie dès que possible
Sélection : imagerie complète incluant TEP, toxicités résiduelles RT1 peu sévères, comorbidités limitées, taille tumorale < 60cc, second cancer > récidive, intervalle RT1-RT2 > 6-12 mois
Technique : volumes limités, IMRT > 3D, SBRT ?, dose > 60 Gy, utilisation BED moelle, CT ou thérapie ciblée concomitante
Essais cliniques : peu, post-op OK, 2 essais GORTEC en cours, pas de phase III comparant ReRT vs CT
Caciedo & al, Cancer Treatment Reviews, 2013Soltys & al, Cancer Radiothérapie, 2013
Lim & al, Oral Oncol, 2013
RÉIRRADIATION 1 MDACC : n=136, IMRT
2yOS = 58%, 2yLRC = 63%, tox≥3 = 26%facteurs pronostiques : dose > 66Gy, volume > 150cc
2 Revue : ReRT vs ReRT-CT non opérés« Average 1-year OS was 44.1% (n=214) in the reirradiation group and 47.2% (n=387) in the chemo-reirradiation group (p = 0.42) »
3 Gent : 62 récidives, IMRT 69 Gycarcinome épidermoïde=76%, chir=32%, CT=21% 5yOS = 20% (median=9.6m), 5yLRC = 23%, tox≥3 = 35%
4 Phase II : 42 récidives ReIMRT (60-66 Gy) + CDDP (30mg/m2/w) + CTX " no grade 5 acute toxicities. The most common late toxicities occurring more than 90 days following re-irradiation were pain (25%), edema (10%) and dysphagia, fatigue, fibrosis, osteoradionecrosis and thrombocytopenia (all 7%). There was only one grade 3 late toxicity and no grade 4 or 5 late toxicities. "
1 Takiar & al, 4th World Congress of the Int Academy Of Oral Oncol 2013, OP064 2 Tay & al, AAO-HNS Annual Meeting 2013, P763 Duprez & al, ICHNO 2013, . PO-0664 Nedzi & al, ASTRO 2013, A139
DIVERS
Kann & al, ASCO 2013, PD 6019 : Critères CT de RC = facteur pronostiqueVers une adaptation thérapeutique ?
Antunes & al, Radioth Oncol, 2013 : Phase III, prévention mucites / laser↘ significative mucites G3-4 laser vs placebo
Van Der Molen & al, Radioth Oncol, 2013 : dysphagie & trismus post RT-CTles parotides de demain
Cannon & al, Head & Neck, 2013 :le plus court reste le mieux !
Skladowski & al, IJROBP, 2013 :7 fractions / semaine : en 7 ou 5 jours = idem
Blanchard & al, ESTRO 32, LBA26 :hyperfractionnement > RT conventionnelle (surtout sujets jeunes)RT-CT > modification du fractionnement (sans CT)
Beadle & al, ASTRO 2013, A 193 :SEER-Medicare database : n=3172, IMRT > non-IMRT
CONCLUSION Induction : préservation+++, TPF>PF, débat ouvert pour les
« bonnes » indications (risque M+, doute M+, T obstructive ou nécessité d’action rapide, oropharynx HPV+…)
CDDP 100 mg/m2 J1-22-43 = standard Place du Cetuximab et stratégie thérapeutique Pas d’autre thérapie ciblée à l’horizon HPV + = faire moins ? & HPV - = faire plus ? Alors que revoilà l’hypoxie ! SIB-IMRT : technique séduisante qui compliquera encore le
problème d’homogénéité des traitements d’un centre à l’autre ! Le contourage : encore et toujours (plus) ! Les petits moyens : laser, temps de traitement…