balaton reg

ORVOSI IGAZOLÁS RAJTSZÁM CIMKE Balatonátúszás 2011. - Nevezési lap Hivatalosan igazolom, hogy nincs eltitkolt betegségem, illetve rendszeresen nem szedek gyógyszert, kezelés alatt nem állok. Amennyiben mégis, akkor azt a nevezési lap hátoldalán feltüntetem. A rendezvény rendszabályait elfogadom, a rendezık utasításait betartom. Tudomásul veszem, hogy az átszállított és megırzött csomagban lévı értékekért a szervezık nem vállalnak felelıséget. Név / Name / Name : KATONA BELA Nem / Sex / Geschlech: férfi Hányadik átúszáson vesz részt?/ Nr.of Balaton cross- swimming (incl.this)/ Nr.den Balaton durch-swimm (incl.diese): 1 Születési dátum / Birthday / Geburstag: 1982-07-14 Ország / Country/ Land: ROMANIA Irányítószám / ZIP / Postzhal: 400139 Város / City / Ort: KOLOZSVAR Cím / Address / Adresse: KOLOZSVAR TABACARILOR U. 4-6 BL.B AP. 2 JUD. CLUJ ROMANIA Ne feledje el rajtszámát! Eredmény letöltés: www.sarkany.hu Hozzájárulok, hogy adataim (rajtszám, név, város, idıeredmény) az interneten megjelenjenek/ My personal data (Certificate) publicated on the internet. Agree?/ Meine personal Daten (Diplomen) publicate im Internet. Zustimmung? igen/ yes/ ja ......................................... Aláírás 14 éven aluliaknál a felelısséget vállaló felnıtt aláírása ......................................... Aláírás Sárkány Zrt, Digital-works Elıregisztráció http://www.sarkany.hu/balatonatuszas/eloreg_elonezet.dw 1 of 1 06.06.2011 21:56

Upload: azza

Post on 17-Dec-2015

4 views

Category:

Documents

2 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

ORVOSI IGAZOLS RAJTSZM CIMKE

Balatontszs 2011. - Nevezsi lapHivatalosan igazolom, hogy nincs eltitkolt betegsgem, illetve rendszeresen nem szedek gygyszert, kezels alatt nem llok.Amennyiben mgis, akkor azt a nevezsi lap htoldaln feltntetem. A rendezvny rendszablyait elfogadom, a rendezkutastsait betartom. Tudomsul veszem, hogy az tszlltott s megrztt csomagban lv rtkekrt a szervezk nem

vllalnak felelsget.

Nv / Name / Name : KATONA BELA

Nem / Sex / Geschlech: frfi

Hnyadik tszson veszrszt?/Nr.of Balaton cross-swimming (incl.this)/Nr.den Balaton durch-swimm(incl.diese):

1

Szletsi dtum / Birthday /Geburstag: 1982-07-14

Orszg / Country/ Land: ROMANIA

Irnytszm / ZIP /Postzhal: 400139

Vros / City / Ort: KOLOZSVAR

Cm / Address / Adresse:KOLOZSVAR TABACARILOR U. 4-6 BL.B AP.2 JUD. CLUJ ROMANIA

Ne feledje el rajtszmt!

Eredmny letlts: www.sarkany.hu

Hozzjrulok, hogy adataim (rajtszm, nv, vros, ideredmny) az interneten megjelenjenek/My personal data (Certificate) publicated on the internet. Agree?/Meine personal Daten (Diplomen) publicate im Internet. Zustimmung?

igen/yes/ja

.........................................

Alrs

14 ven aluliaknl a felelssget vllal felntt alrsa

.........................................

Alrs

Srkny Zrt, Digital-works Elregisztrci http://www.sarkany.hu/balatonatuszas/eloreg_elonezet.dw

1 of 1 06.06.2011 21:56