ORVOSI IGAZOLS RAJTSZM CIMKE

Balatontszs 2011. - Nevezsi lapHivatalosan igazolom, hogy nincs eltitkolt betegsgem, illetve rendszeresen nem szedek gygyszert, kezels alatt nem llok.Amennyiben mgis, akkor azt a nevezsi lap htoldaln feltntetem. A rendezvny rendszablyait elfogadom, a rendezkutastsait betartom. Tudomsul veszem, hogy az tszlltott s megrztt csomagban lv rtkekrt a szervezk nem

vllalnak felelsget.

Nv / Name / Name : KATONA BELA

Nem / Sex / Geschlech: frfi

Hnyadik tszson veszrszt?/Nr.of Balaton cross-swimming (incl.this)/Nr.den Balaton durch-swimm(incl.diese):

1

Szletsi dtum / Birthday /Geburstag: 1982-07-14

Orszg / Country/ Land: ROMANIA

Irnytszm / ZIP /Postzhal: 400139

Vros / City / Ort: KOLOZSVAR

Cm / Address / Adresse:KOLOZSVAR TABACARILOR U. 4-6 BL.B AP.2 JUD. CLUJ ROMANIA

Ne feledje el rajtszmt!

Eredmny letlts: www.sarkany.hu

Hozzjrulok, hogy adataim (rajtszm, nv, vros, ideredmny) az interneten megjelenjenek/My personal data (Certificate) publicated on the internet. Agree?/Meine personal Daten (Diplomen) publicate im Internet. Zustimmung?

igen/yes/ja

.........................................

Alrs

14 ven aluliaknl a felelssget vllal felntt alrsa

.........................................

Alrs

Srkny Zrt, Digital-works Elregisztrci http://www.sarkany.hu/balatonatuszas/eloreg_elonezet.dw

1 of 1 06.06.2011 21:56