QQuullttuurruumm RRaappppoorrtt

2002:7

Balanserat styrkort- en metod för

målstyrning och uppföljning avläkemedelskommittéarbete

Carin Svensson

Apoteket AB

Författare: Carin SvenssonApoteket QulturumBox 702551 20 JÖNKÖPINGTfn 036-32 51 82carin.svensson@apoteket.se

Handledare: Peter Garpenby, docentCMTLINKÖPINGTfn 013-22 49 91peter.garbenby@cmt.liu.se

Arbetet är tidigare publicerats som en rapport inom ramen för en uppdragsutbildningi klinisk utvärderingsvetenskap (15 poäng) arrangerad av Hälsouniversitetet, Linköping.

SammanfattningUnder 1990-talet ökade läkemedelskostnaderna i riket i genomsnitt 10% per år. För attdämpa kostnadsutvecklingen och skapa förutsättning för en bättre avvägning mellanläkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser har riksdagen beslutat attlandstingen ska svara för kostnaderna för läkemedel till personer bosatta inomupptagningsområdet. När läkemedelskostnaderna ingår i landstingsbudgeten tordemöjligheten till kostnadskontroll öka eftersom incitament då borde finnas för att i störreutsträckning väga läkemedels kostnadseffektivitet mot övriga produktionsfaktorer ihälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av ovanstående blir det för landstingen än mer angeläget att på ettstrukturerat sätt följa läkemedelsområdet ur såväl kostnads- som effektperspektiv. Enmetod för målstyrning och uppföljning är balanserat styrkort som fokuserar på olikaperspektiv; kunder, processer, finansiellt samt förnyelse och utveckling. Metoden, somlanserades 1992 av professorerna Kaplan och Norton vid Harvard Business school,utarbetades primärt för att få ett bättre redskap för uppföljning av företags verksamhetän ren budgetstyrning. Efterhand har metoden även börjat tillämpas i offentligverksamhet t ex inom hälso- och sjukvården. Balanserat styrkort bör således ävenkunna användas som metod för styrning av läkemedelskommittéarbete.

Rapporten beskriver processen för framtagande av ett balanserat styrkort förläkemedelskommittén i Landstinget i Jönköpings län. Dessutom lämnas förslag tillfortsatt arbete med det balanserade styrkortet i Landstinget i Jönköpings län. Vidaregörs, med utgångspunkt från de erfarenheter som hittills finns i Jönköping, en analys medhjälp av en variant av SWOT-metodik (Strengths-Weaknesses-Opportunities-Threats)av huruvida balanserat styrkort kan vara ett lämpligt arbetssätt generellt förläkemedelskommittéer i Sverige.

Metoden, som är väl etablerad och tillämpas i många organisationer – såväl i företagsom offentlig verksamhet nationellt och internationellt, har både för- och nackdelar vidtillämpning i läkemedelskommittéarbete. Fördelarna får dock anses överväga dåinförandet av ett balanserat styrkort skapar förutsättningar för ett mer strukturerat ochsystematiskt målstyrt kommittéarbete som fokuserar på strategiskt viktiga områden. Detbalanserade styrkortet bör kunna bli ett kraftfullt instrument som skapar godaförutsättningar för kostnadseffektiv och rationell läkemedelsanvändning såväl idag somimorgon.

InnehållsförteckningSid

SAMMANFATTNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 1

SYFTE 2

METOD 2

Balanserat styrkort 5Bakgrund 5Ursprunglig modell 5Tillämpning av BSC i Sverige 6Tillämpning av BSC i hälso- och sjukvård inkl läkemedelskommittéer 6

Läkemedelskommittéarbete i Landstinget i Jönköpings län 7Organisation och uppdrag 7

Utarbetande av BSC för läkemedelskommittén 9Bakgrund 9Framtagandeprocessen 9Vidareutvecklad modell för balanserat styrkort 12

Förslag till fortsatt arbete med BSC inom läkemedelskommittén i Landstinget iJönköpings län 13

Analys av BSC i läkemedelskommittéarbete i Sverige 15

DISKUSSION 20

REFERENSER 21

1

BakgrundLandstingens kostnad för receptförskrivna läkemedel i riket 1999 uppgick till 15miljarder kr medan kostnaden för läkemedel i sluten vård var 2 miljarder kr. Mot-svarande kostnader i Landstinget i Jönköpings län var 530 Mkr respektive 75 Mkr.Under perioden 1990-1999 ökade läkemedelskostnaderna i riket årligen med ca 10%.Kostnadsökningstakten i Jönköpings län under den aktuella tidsperioden låg på sammanivå (1). Kostnadsutvecklingen i Sverige är vare sig särskilt hög och inte heller särskiltlåg jämfört med övriga OECD-länder (2). Läkmedelskostnaderna har i Sverige under1990-talet utgjort en allt större andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna (1990 9%och 1997 13%) (3). En förklaring till detta är att landstingen har minskat sina kostnaderför hälso- och sjukvård samtidigt som läkemedelskostnaderna ökat. Medelvärdet i EUför läkemedlens andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna var ca 15% 1997. Dentotala läkemedelskostnaden per invånare 1997 angiven i köpkraftsparitet motsvarade iSverige 220 USD medan medelvärdet bland EU-länderna var ca 260 USD (3).

För att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedel och skapa förutsättningar för enbättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser harriksdagsbeslut fattats om att landstingen ska svara för kostnaderna för läkemedel tillpersoner bosatta inom upptagningsområdet (4, 6). Landstingets övertagande från statenav kostnaderna för läkemedel i öppen vård sker successivt under några år. Inriktningenär att landstingen tidigast år 2005 ska ha övertagit kostnadsansvaret. Närläkemedelskostnaderna ingår i landstingsbudgeten torde möjligheten till kostnadskontrollöka eftersom incitament då borde finnas för att i att större utsträckning väga läkemedelskostnadseffektivitet mot övriga produktionsfaktorer i hälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av ovanstående kommer det för landstingen att bli än mer angeläget attpå ett strukturerat sätt följa läkemedelsområdet ur såväl kostnads- som effekt-perspektiv. Som en följd därav kommer det att krävas att rollen för landstingensläkemedelskommittéer, som har en rådgivande funktion, stärks och att arbetet ge-nomlyses och bättre mål- och resultatorienteras.

Fr o m 1997 är läkemedelskommittéernas arbete lagreglerat (5). I lagen fastställs att deti varje landsting ska finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Landstingen bestämmersjälva såväl antalet ledamöter i varje kommitté som mandattiden för ledamöterna. Enläkemedelskommitté ska genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonaleneller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning. Iförarbetet till propositionen som utgjort underlag till lagen föreslås att huvudansvaret förstyrningen av läkemedelsförskrivningen bör ligga dels på läkemedelskommittéerna delspå den enskilde förskrivaren, chefsöverläkare och grupper av förskrivare som en del ikvalitetssäkringsarbetet (6). Om läkemedelskommittéerna i sitt arbete tillämparstrukturerade metoder för uppföljning, som sätter mål för arbetet ur flera perspektiv,borde dessa bättre kunna verka för en kostnadseffektiv, rationell och säker läkemedels-hantering.

2

Landstinget i Jönköpings län har infört balanserat styrkort (Balanced Scorecard ellerBSC) som målstyrnings, dialog- och uppföljningsinstrument på flera nivåer. Landstingetsbudget år 2001 med flerårsplan 2002-2003 är t ex uppbyggd enligt angiven modell (7).Läkemedelskommittén, dvs den centrala läkemedelskommittén och de tre lokalaläkemedelskommittéerna – för Jönköpings-, Höglandets- och Värnamosjukvårdsområde, har i analogi med ovanstående startat processen med att utarbeta ettbalanserat styrkort för sitt arbete. Som tidigare nämnts så ligger införandet av en metodsom bygger på ett mer strukturerat arbetsätt väl i tiden mot bakgrund av att landstingetinom några år sannolikt övertar hela budgeten för läkemedel på recept.

SyfteEtt första syfte med rapporten är att beskriva utarbetandet av ett balanserat styrkortför läkemedelskommittén i Landstinget i Jönköpings län under perioden oktober 2000 –april 2001. Ett andra syfte är att lämna förslag till fortsatt arbete med det balanseradestyrkortet inom Landstinget i Jönköpings län. Ett tredje syfte är att, med utgångspunktfrån de erfarenheter som hittills finns i Jönköping, göra en analys med hjälp av en variantav SWOT-metodik (Strengths-Weaknesses-Opportunities-Threats) av huruvidabalanserat styrkort kan vara att lämpligt arbetssätt generellt för läkemedelskommittéer iSverige.

MetodFörslagen i rapporten till fortsatt arbete i Landstinget i Jönköpings län samt analysen avhuruvida BSC kan vara ett lämpligt arbetssätt för läkemedelskommittéer bygger pårapportskrivarens egna observationer samt spontana synpunkter från andra ledamöter iläkemedelskommittén, under perioden som utarbetandet av styrkortet pågått dvs frånoktober 2000 t o m april 2001. Rapportskrivaren är sekreterare i den centralaläkemedelskommittén och ingår dessutom i dess arbetsutskott. Styrkortet har utarbetatsvid tre seminarietillfällen och ett ordinarie möte för ledamöterna i den centralaläkemedelskommittén och sekreterarna i de lokala läkemedelskommittéerna. Mellanseminarietillfällena har centrala läkemedelskommitténs arbetsutskott sammanställt ochvidareutvecklat materialet.

I rapporten har en egen variant av deltagar-observationsmetoden tillämpats. Denklassiska deltagarobservationsmetoden, som är snarlik etnografin men som baseras påandra teoretiska principer, bygger på att forskaren har dubbla roller dvs observerarpågående händelser ”på scenen” och för att kunna göra det går in och deltar i förloppet.I denna rapport används metoden i en modifierad form eftersom rapportskrivaren redanbefinner sig ”på scenen” och i stort sett dagligen arbetar med frågor som rörläkemedelskommittén och således redan är engagerad i utarbetandet av styrkortetsamtidigt som pågående arbete studeras. En diskussion från ett ”utifrån- ochinperspektiv” är därmed inte fullt möjlig att föra. Dock finns fördelar med en internutvärderare t ex genom att denne; är i en position som kan omformulerautvärderingsdesignen snabbt om det blir uppenbart att en utvärderingsaktivitet inte ärfruktbar. En intern utvärderare känner också nyanser i organisationen och har således

3

möjlighet att se sätt genom vilka en utvärdering kan få betydelse och kan verka för attutvärderingsresultatet verkligen används (19, 20).

4

Som analysverktyg används en variant av SWOT-metoden. SWOT-metoden, användsbl a då man vill göra prognoser för en organisation t ex bedöma ett företags- eller enprodukts möjligheter att överleva på marknaden (18, 23). Metoden är dock enkel ochgår att tillämpa i många andra sammanhang. Exempel finns på tillämpning i hälso- ochsjukvård t ex för att mäta kvalitén på tandvårdstjänster i Finland (22). SWOT-analyseninnebär att man ser på verksamheten ur ett helikopterperspektiv. SWOT står förStrengths=styrkor, Weaknesses = svagheter, Opportunities = möjligheter och Threats =hot.

5

Balanserat styrkort

BakgrundBalanced Scorecard (BSC) eller på svenska balanserat styrkort lanserades i HarvardBusiness Review 1992 av professorerna Kaplan och Norton (8). Metoden utarbetadesför att få ett bätt-re instrument för att följa upp företagsverksamhet. Utgångspunkt föruppföljning av företags verksamhet har under många år varit budgetstyrning. Detta ärotillräckligt då det gäller att skapa förutsättningar för framtida verksamhet. BSC kan sessom en metod som tillkommit för att underlätta diskussioner på olika nivåer om enverksamhets inriktning och förvissa sig om att kursen följs. Mätetalen i BSCåstadkommer en större medvetenhet i organisationen, mellan olika yrkesgrupper och påolika nivåer, om vad man gör och vill utveckla.

Införande av BSC skapar goda förutsättningar för dialog om verksamhetens inriktning.Metoden ger också möjlighet att skapa ”balans” mellan olika hänsyn (därav termen”balanced”) där utvärderingen i första hand är fokuserad på utveckling och inte påkontroll. Ibland beskrivs införandet av BSC som att gå från ekonomistyrning tillverksamhetsstyrning.

Ursprunglig modellGenom att se företaget ur fyra viktiga perspektiv, finansiella – kund – process -förnyelse och utveckling, försöker ett balanserat styrkort koppla den kortsiktigaverksamhetsstyrningen till den långsiktiga visionen och strategin. På detta sätt fokuserasföretaget på ett fåtal kritiska nyckeltal inom väsentliga målområden som kontinuerligtföljs upp genom mätningar. Företaget tvingas därmed att styra och följa upp den dagligaverksamheten som påverkar morgondagens utveckling. BSC bygger därför på tredimensioner; igår, idag och imorgon. Kaplan och Nortons ursprungliga modell (1992)presenteras i figur 1.

figur 1Vad tycker ägarna?

Hur uppfattar kunden oss? Vad måste vi bli bra på?

Finansiellaperspektivet

Mål Mått

Kund-perspektivet

Mål Mått

Process-perspektivet

Mål Mått

Förnyelse- ochutvecklingsper-spektivet

Mål Mått

Igår

Vision ochstrategi Idag

Imorgon

6

Tillämpning av BSC i SverigeFlera elevarbeten på högskolenivå har gjorts då gäller att utarbeta och implementerabalanserat styrkort exempelvis för Gullspång försäljnings AB (9), för SAAB AB iLinköping (10) och för Merita Nordbanken (11). I det sistnämnda arbetet refererasvidare till styrkort framtagna för SJ Cargo group, Vattenfall Vattenkraft och Skandia.Vidare har alla Sveriges apotek tillämpat metoden i sin verksamhetsplanering inför år2001 (12). Andra organisationer som tillämpar metoden är t ex Kapp Ahl, Electrolux,SKF, SJ och Volvo Personvagnar (8).

Metoden är som tidigare nämnts utarbetad som ett instrument för företagsstyrning. Dågrundtanken med BSC är att viktiga värden inte alltid fångas bäst i finansiella mått börmodellen lämpa sig särskilt väl för verksamhet som inte har vinst som huvudsyfte. Isvensk hälso- och sjukvård börjar metoden alltmer vinna inträde. Större satsningar harexempelvis gjorts i Landstinget i Jönköpings län och i Västra Götaland (21). Vidare hararbete påbörjats bl a i landstingen som omfattar Skåne, Stockholm och Östergötland.

Tillämpning av BSC i hälso- och sjukvård inkl läkemedelskommittéerEn sökning i referensdatabaser har gjorts för att få en uppfattning om hur mycket sompublicerats inom området BSC i hälso- och sjukvården samt få information om gjordaerfarenheter 1. Databassökningen gav ett antal artiklar. De första rapporterna somåterfanns och sombeskriver framtagande och implementering av BSC i hälso- och sjukvårdenpublicerades 1997.

Vid databassökningen återfinns inte några artiklar som rör tillämpning av BSC iläkemedelskommittéverksamhet. Det skulle kunna bero på att- metoden är förhållandevis ny och att den har vunnit inträde i hälso- och

sjukvårdsorganisationer först under de senaste åren,- fel söktermer använts vid databassökningen,- inga studier rapporterats trots att BSC använts,- läkemedelskommittéarbete inte förekommer i världen i den form som i Sverige.

I en av studierna, från the Department of Anesthesiology at Yale University School ofMedi-cine, framgår att om vården ska kunna utvecklas så krävs nya verktyg för att mätavärdet av olika typer av initiativ, både finansiella och ickefinansiella. Dessa verktygbehövs för att få en god grund för beslut om vårdmanagement och framtida inriktning(13). Vidare finns i om-världen i allt ökande omfattning krafter som kräver nytänkande

1 En sökning har gjorts i dec 2000 i databasen Social sciences citation index (1987 och framåt) på

begreppen health care organisations och balanced scorecard. Sökningen resulterade i ett 10-talreferenser. Sökning har också gjorts i dec 2000 i databaserna Swemed (1982 och framåt) ochMedline (1966 och framåt) på MESH-termen pharmacy and therapeutics committe kombinerad medMESH-termen evaluation studies samt enbart på begreppet balanced scorecard. Det senareresulterade inte i några träffar medan det den förstnämnda sökstrategin i båda databasernaresulterade i ett antal träffar dock inte innehöll någon för denna rapport relevant information.

Hur kan vi fortsätta att förbättra oss i framtiden?

7

och förändring. Dessa krafter omfattar förändrad demografi, ökade kundförväntningar,ökat inslag av konkurrens och intensifierat statligt tryck (14). För att klara detta krävsnya uppföljnings- och styrsystem. BSC beskrivs vidare som ett instrument som kananvändas på såväl sjukhus- som kliniknivå.

Slutsatserna som dras i de aktuella rapporterna är att det finns en övertygelse om attBSC kan vara av stort värde för en avdelning/klinik även om implementeringen tar fleraår i anspråk.

Dock betonas i en av de amerikanska artiklarna att pga de unika karaktäristika somgäller för akademiska vårdenheter som varken är vinstdrivande eller säljandeorganisationer kan värdet av BSC ev minska något (15). Om metoden används måstestyrkortet anpassas till den aktuella organisationsformen. En slutsats i en annan artikel äratt tidigare användande av likartade metoder i vissa organisationer stödjer denpotentiella användbarheten av BSC (14). Samtidigt betonas vikten av etterfarenhetsytbyte framgent när det gäller tillämpningen av BSC. Nödvändigheten av attvarje organisation väl går igenom alltifrån sitt uppdrag till val av strategier och målbetonas. Detta för att kunna utveckla ett för organisationen unikt BSC som kan styramot framgång relaterat till uppsatta mål.

Läkemedelskommittéarbete i Landstinget i Jönköpingslän

Organisation och uppdragI Jönköpings län finns en central läkemedelskommitté och tre lokalaläkemedelskommittéer i vart och ett av de tre sjukvårdsområdena (Jönköping,Höglandet och Värnamo). Den centrala läkemedelskommittén arbetar på uppdrag avlandstingsstyrelsen som också utfärdar reglemente för arbetet (16).

Planeringsdelegationen (bestående av halva landstingsstyrelsen dvs de femlandstingsråden samt ytterligare tre politiker) utser ledamöterna för en mandatperiod avfyra år. Den centrala läkemedelskommitténs sammansättning är: överläkaremedicinklinik (ordf), planeringsdirektör på landstingets hälso- och sjukvårdsavdelning(vice ordf), apotekare (sekreterare), ordförande i de lokala kommittéerna(medicinläkare från länets tre medicinkliniker, två av dem tillika verksamhetschefer),distriktsläkare (representerande Jönköpings-, Höglandets- och Värnamosjukvårdsområde – ingår även i de lokala läkemedelskommittéerna - två av dem tillikaprimärvårdschefer), inköpssekreterare, ekonom från centrala ekonomiavdelningen ochdistriktssköterska. Adjungerade är en representant för apotek i länet, en representantför den kommunala sjukvården och en professor i klinisk farmakologi. Kommittén hardärutöver rätt att adjungera ytterligare kompetens. Privatläkarkåren har erbjudits platsmen hittills avböjt. Kommitténs arbete förbereds av ett arbetsutskott bestående avordförande, vice ordförande och sekreteraren.

Kommitténs uppdrag består huvudsakligen av att medverka vid genomförande avaktuella förändringar inom läkemedelsområdet, vara landstingets expertorgan i lä-

8

kemedelsfrågor, verka för läkemedelsepidemiologisk uppföljning, kontinuerligt följaläkemedelskostnaderna inom landstinget, medverka vid fortbildning inomläkemedelsområdet, utarbeta en Rådgivande läkemedelslista, svara för och initieraexpertgruppernas (för närvarande ett 35-tal) arbete med framtagning av vårdprogram sk Rådgivande synpunkter på diagnostik och behandling inom viktiga terapiområden,medverka i kvalitetssäkringsarbete kring läkemedelsfrågor, tillsammans medinköpsavdelningen medverka vid upphandling av läkemedel, lämna årsrapport och annatunderlag som landstinget behöver, kommunicera med informationsapotekarna i länet,kontinuerligt informera förskrivare - apotek m fl via kommitténs periodiska publikationFörskrivaren och svara för att kommittéinformation läggs ut på landstingets intranät.

Enligt centrala kommitténs reglemente ska lokala läkemedelskommittéer finnas iJönköpings, Höglandets- och Värnamo sjukvårdsområde. Reglemente för de lokalakommittéerna fastställs av centrala läkemedelskommittén (16). Enligt reglementet är delokala läkemedelskommittéerna beredande och verkställande organ för landstingetscentrala läkemedelskommitté samt rådgivande organ till förvaltningsledningen i frågorsom rör läkemedelshantering inom det geografiska området. Förvaltningsledningen utserledamöter. Sammansättningen är i huvudsak medicinläkare (ordf, se ovan), farmacevt(sekr), en eller flera distriktsläkare (se ovan), en eller flera sjukhusläkare, sjuksköterskasluten vård, distriktssköterska, ska i huvudsak vara: ordförande, sekreterare, läkare frånsjukhuset, landstingsanställda läkare inom primärvården och distriktssköterska. I övrigtingår ibland kommunsjuksköterska, läkemedelsekonom, flera sjuksköterskor, flerafarmacevter och huvudskyddsombud. Kommittén äger vidare rätt att adjungerakompetens efter behov. Mandattiden är fyra år. Förvaltningschefen ska samråda medcentrala läkemedelskommitténs presidium innan ordförande utses (17).

I lokala läkemedelskommitténs uppgifter ingår bl a att följa upp tillämpningen av centralaläkemedelskommitténs rekommendationer respektive riktlinjer beträffandeläkemedelsförbrukning/förskrivning och hantering, verka för en rationellläkemedelsförskrivning och en hög säkerhet i läkemedelshanteringen i både öppen- ochsluten vård, ta initiativ till och planera erforderlig information och fortbildning av personali läkemedelsfrågor, ta initiativ till en ”dialog” med resp verksamhetschef i frågor som rörläkedelsförbrukning/förskrivning mm, biträda förvaltningsledningarna med förslag inomläkemedelsområdet bl a i kostnadsbesparande syften (17).

En sammanställning över ledamöter i läkemedelskommittéerna, se bilaga 1.

9

Utarbetande av BSC för läkemedelskommittén

BakgrundDå Landstinget i Jönköpings län använder BSC som instrument för målstyrning ochuppföljning på olika organisationsnivåer tillämpar läkemedelskommittén i analogi sammametod 2. Landstingets avsikt är att BSC ska innebära ytterligare ett steg i riktning motTQM (Total Quality Management). De perspektiv som används i landstingetsflerårsplan 2002-2003 är medborgar- och kundperspektiv, process- ochproduktionsperspektivet, lärande- och förnyelseperspektivet och det ekonomiskaperspektivet. Perspektiven passar väl in i tankebasen och de grundläggande värderingarsom ingår i verksamhetsutvecklingsverktyget QUL (Qualitet, Utveckling, Ledarskap)och som Landstinget i Jönköpings län tillämpar sedan flera år tillbaka. QUL är en förvården anpassad variant av USK (Utmärkelsen Svensk Kvalitet - bygger på detamerikanska utmärkelsen Malcolm Baldridge Award).

Landstingets officiella definition av perspektiven är:· Medborgar- och kundperspektivet – vilka är våra kunder? vilka behov har de? är

våra kunder nöjda?· Process- och produktionsperspektivet – vilka är våra resurser? vad ska vi vara bra

på? på vilket sätt?· Lärande- och förnyelseperspektivet – vad tror vi om framtiden? vad behöver

utvecklas för att ha beredskap för framtiden? hur blir vi en lärande organisation?· Ekonomiska perspektivet – hur ser de ekonomiska förutsättningarna ut? vilka

ekonomiska resurser krävs för att nå målen på kort och lång sikt?

FramtagandeprocessenDet balanserade styrkortet har utarbetats i grupparbetsform vid tre seminarier och ettordinarie möte i centrala läkemedelskommittén, under perioden oktober 2000 till april2001, i vilka ledamöterna i den centrala läkemedelskommittén samt ordförande ochsekreterare i de lokala läkemedelskommittéerna deltog. Centrala läkemedelskommitténsarbetsutskott har sammanfattat och vidareutvecklat materialet mellan seminarietillfällena.

Seminarium 1Som ett första steg inför framtagandet av styrkortet aktualiserades frågor som vem är vitill för, på vems uppdrag arbetar vi, vem gör vi styrkortet för, vilka tjänster levererar vioch vilken är visionen för länets läkemedelsanvändning. Som vision antogs: Optimalläkemedelsanvändning för invånarna i Jönköpings län. Denna ligger väl i linje medLandstingets övergripande vision som är Ett bra liv i ett attraktivt län. Det är viktigt attklarlägga de grundläggande förutsättningarna för att kunna utarbeta ett balanseratstyrkort. Detta inledande arbete är således en nödvändig grund för det balanseradestyrkortet och fungerar som utgångspunkt för det fortsatta arbetet. Visionen kan ses

2 Hädanefter i rapporten innefattar begreppet läkemedelskommittén, om inte annat anges, såväl dencentrala läkemedelskommittén som de tre lokala läkemedelskommittéerna i Landstinget i Jönköpingslän.

10

som en ledstjärna, en riktning mot vilken verksamheten fokuserar. En vision kan inte nåsmen alla insatser och åtgärder ska ha bäring på den.

I nästa steg listades strategiskt viktiga mål varefter seminariedeltagarna prioriteradedessa genom att poängsätta dem. Genom att alla seminariedeltagare gavs möjlighet attprioriterabland de listade strategiska målen skapades förutsättningar för ett slags konsensus omvilka strategiska mål som i dagsläget bör ingå i det balanserade styrkortet.

De listade och poängsatta strategiska målen anges nedan:

- Farmacin ut i vården (9 poäng) dvs farmacevter arbetar på uppdrag av läkareoch sjuksköterskor ute på vårdenheter och ingår därmed i vårdteamet.

- Införa belöningssystem (8 poäng) dvs en kostnadseffektivläkemedelsförskrivning kommer förskrivarna tillgodo ex i form av extra bonus attanvändas för fortbildning.

- Införa automatiskt teknikstöd (5 poäng) dvs att förskrivarna i samband medreceptutfärdande i datorerna automatiskt får upp rekommenderade läkemedelsval

- Skapa ett forum för förnyelse- och idéutveckling (5 poäng) dvs uppmuntrakreativitet och nytänkande.

- Ta fram en gemensam tillgänglig läkemedelslista (5 poäng) dvs oavsett ompatienten hamnar hos distriktsläkaren eller sjukhusläkaren ska denne ha tillgång tillpatientens alla aktuella läkemedelsordinationer.

- Verka för rätt indikation vid förskrivning (4 poäng) dvs genom olikautbildningsinsatser understödja terapidiskussioner så att rätt läkemedel förskrivs vidrätt tillfälle.

- Beakta hälsoekonomiskt perspektiv (4 poäng) dvs ex göra hälsoekonomiskaanalyser av läkemedelsterapier.

- Satsa på nyckelgrupper ex hjärtsjukvård, sårvård, diabetes (3 poäng).- Minska polyfarmacin (3 poäng) dvs genom olika insatser där så är medicinskt

motiverat försöka minska antalet läkemedel som patienterna står på.- Öka andelen industriobunden information till förskrivarna (3 poäng).- Följa upp förskrivningsmönster (1 poäng) dvs följa förskrivningsmönster med

hjälp av statistik som bygger på att recepten är arbetsplatskodade ochförsäljningsstatistik som baseras på var kunden är folkbokförd.

- Verka för framtagandet av en ”apotekomat” (1 poäng) dvs en uttagsautomatför läkemedel på recept.

I nästföljande steg diskuterades i grupparbetsform de strategiska målen varpå dessaplacerades in i de perspektiv som valts: kundperspektivet, processperspektivet,resursperspektivet samt lärande- och förnyelseperspektivet. Noteras bör att lä-kemedelskommittén valt att göra vissa avsteg från perspektivbenämningarna i denvidareutvecklade BSC-modellen (figur 2); benämningen resursperspektivet i stället förfinansiella perspektivet samt lärande- och förnyelseperspektivet (i analogi med BSC ilandstingets flerårsplan) i stället för förnyelse- och utvecklingsperspektivet.

11

Läkemedelskommittén har valt nedan angivet innehåll i respektive perspektiv:

Kundperspektivet: Förskrivare och sjukvårdspersonal utgör kunder. Styrkortet upptaräven mål för patienten/medborgaren dvs i analogi med ovanstående kundens kund.Processperspektivet: Avser alla steg som ingår i kedjan från ordination av läkemedel isåväl sluten- som öppen vård till patientens resultat av läkemedelsbehandlingen.Resursperspektivet: Innefattar olika resurser (monetära, humana) som står tillkommitténs förfogande.Lärande- och förnyelseperspektivet: Innefattar olika insatser som förväntas leda tilllärande- och förnyelse med betoning på förnyelse.

I nästföljande steg diskuterades i grupparbetsform förslag till framgångsfaktorer, mål ochmätetal med utgångspunkt från de strategiska målen.

Seminarium 2

Materialet bearbetades i grupparbetsform ytterligare vid seminarium två och däreftervidare av kommitténs arbetsutskott innan det placerades in det schema som utgår frånden vidareutvecklade BSC-modellen (figur 2).

Seminarium 3

Vid det tredje seminarietillfället diskuterades den ovan angivna versionen av styrkortet igrupparbetsform. Arbetsutskottet fick därefter i uppdrag att bearbeta de synpunktersom lämnats och tog därefter fram ett utkast till BSC.

I några fall har strategiska mål/framgångsfaktorer placerats under en streckad linje.Skälet till detta är att man bara kan följa ett fåtal parametrar inom varje perspektiv.Dessutom är det i ibland svårt att sätta mål för ett område alternativt har ett visst områdebedömts som lägre prioriterat i dagsläget. Dock har de upptagits i styrkortet för att intetappas bort och kunna beaktas efterhand. Strategiska mål som värderats till minst 5poäng har beaktats i styrkortet. Undantag utgör skapandet av ett forum för förnyelse-och idéutveckling som inte placerats in som ett särskilt mål men som ingår som enkomponent i hela utvecklingsarbetet och således indirekt återfinns i flertalet mål.Handlingsplaner, som är det sista steget i framtagandeprocessen av styrkortet, har ännuinte utarbetats.

Möte centrala läkemedelskommittén

Vid centrala läkemedelskommitténs ordinarie möte i april gjordes vissa justeringar iutkastet till BSC. Exempel på justeringar som då gjordes var; målet 25% minskadkassation flyttades från 011231 till 021231, målet 25% ökad användning avprovförpackningar följs i tre preparatgrupper och målet 80% följsamhet till Rådgivandeläkemedelslistan följs inom fem områden.

Versionen som vid mötet fastställdes presenteras i bilaga 2.

12

Vidareutvecklad modell för balanserat styrkortNedan presenteras en schematisk modell av tillämpningen av BSC. Syftet är attpresentera den modell som läkemedelskommittén utgått ifrån.

figur 2

Vision Vad är vår framtida vision?

Perspektiv

Strategiska målOm vi når visionenhur kommer vi attvara då?

FramgångsfaktorerVilka är de kritiskaframgångsfaktorer-na för att nå målen?

NyckelmåttVilka är dekritiska måtten somindikerar vår stra-tegiska inriktning?

HandlingsplanVilken handlings-plan ska vi ha föratt nå målen?

FinansielltPerspektiv

Kund-perspektiv

Process-perspektiv

Förnyelse- ochutvecklings-perspektiv

13

Förslag till fortsatt arbete med BSC inomläkemedelskommittén i Landstinget i Jönköpings län

I detta avsnitt diskuteras förslag till fortsatt arbete med det balanserade styrkortet inomläkemedelskommittén i Jönköpings län. Förslagen bygger på erfarenheter som gjortsunder arbetets gång.

Arbetet i seminarieform med att ta fram en första version av det balanserade styrkortetskapar delaktighet och engagemang bland dem som medverkat. För att nå framgångmed styrkortet är det dock nödvändigt att fler personer, såväl kommitténsuppdragsgivare som berörda enheter inom vården, successivt görs delaktiga idokumentet för att kunna lämna synpunkter på verksamhetens inriktning, mål- ochmätetal. För att uppnå målen krävs att berörda enheter inom vården ställer sig bakomdessa då i flera fall bygger på deras medverkan. Införandeprocessen är således mycketviktig. Styrkortet förankras lämpligen i olika fora t ex i landstingets övergripandeledningsgrupp, i de tre sjukvårdsområdenas ledningsgrupper, i samband med att centralaläkemedelskommittén är ute och besöker kliniker och vårdcentraler, påverksamhetschefsmöten, på möten i de lokala läkemedelskommittéerna. BSC-arbetetbör också förankras hos företrädare för den politiska ledningen.

För att på ett strukturerat sätt få in synpunkter på arbetet från enskilda förskrivare kanen enkätundersökning genomföras. Enkäter skickas till ett slumpvis utvalt antalförskrivare.

För att på samma sätt strukturerat få in synpunkter från kommittéledamöterna påinnehållet i det balanserade styrkortet genomförs lämpligen en intern utvärdering ikommittén av styrkortets innehåll t ex i form av en enkätstudie.

Vidare är det angeläget att läkemedelskommittén ständigt håller dokumentet levande,värderar och vid behov reviderar innehållet.

Läkemedelskommittén bör framgent också verka för att då BSC fullt ut finns framtagetför olika vårdenheter och även för uppdragsgivaren så måste de olika balanseradestyrkortens mål som rör läkemedelsområdet matcha varandra. Det innebär att målenbryts ner på olika nivåer; läkemedelskommittén, sjukvårdsområde, klinik/vårdcentraletc. Möjligt är att vissa mål som idag upptas i kommitténs styrkort, ex det ikundperspektivet som rör välinformerad nöjd patient, så småningom kan komma attupptas i berörda vårdenheters styrkort. För att det ska bli möjligt måste berördavårdenheter övertygas om målens relevans inom sin enhet.

I ett senare skede är det också möjligt att vissa mål i styrkortet eller nedbrutna mål somutgår från styrkortet kan komma att ingå i individuella styrkort. Individuella styrkortbygger på att varje individ utformar ett eget styrkort för att öka effektiviteten, fokuserapå rätt saker och arbeta målinriktat i syfte att stärka organisationens position. Detindividuella styrkortet kan bli som en personlig kompass med vars hjälp man kan

14

prioritera bland sina arbetsuppgifter och inrikta sig på det som ligger i linje medorganisationens vision och affärsidé.

15

Ett individuellt styrkort; blir också en beskrivning över varje medarbetares arbete,synliggör prestationer, underlättar utvecklingen, höjer nivån på utvecklingssamtalen ochlockar till ökat ansvar. Individuella styrkort har införts i t ex internetföretaget Eyescream(23).

Analys av BSC i läkemedelskommittéarbete i Sverige

I följande avsnitt görs en analys av huruvida BSC är ett lämpligt instrument generellt förläkemedelskommittéarbete i Sverige. Analysen bygger på gjorda erfarenheter underutarbetandefasen av ett balanserat styrkort för läkemedelskommittén i Landstinget iJönköpings län. En variant av SWOT-modellen (figur 3) används som analysverktyg.SWOT-modellen, som utvecklades i början på 1970-talet, togs från början fram somett redskap för företag att analysera vad de kan göra idag (organisationens styrkor ochsvagheter) och vad man skulle kunna göra i förhållande till den externa miljön (8).

Begreppet internt omfattar i denna rapport en svensk läkemedelskommitté, vilketinnebär att exempelvis övriga enheter i ett landsting t ex uppdragsgivaren-kliniker-vårdcentraler etc tillhör kategorin externt. Till kategorin externt, som sålunda utgör ettvitt begrepp och omfattar allt (olika typer av verksamhet, omvärldsförändringar etc) somberör/påverkar läkemedelskommittéarbetet, hör t ex läkemedelsindustrin ochpatientföreningar.

figur 3

SWOT-modellen

Positivt Negativt

Analysen omfattar hela processen från framtagandet av det balanserade styrkortet tillimplementering och vidareutveckling. Inledningsvis görs en analys av interna styrkor ochsvagheter varpå följer en analys av externa hot och möjligheter.

Internt

Externt

Styrkor (Strengths)

Möjligheter (Opportu- nities)

Svagheter (Weaknesses)

Hot (Threats)

16

Styrkor internt

Metoden allmäntMetoden som väljs är väl etablerad och den tillämpas i många organisationer, såväl iföretag som offentlig verksamhet, nationellt och internationellt. Om ett konkurrenskraftigtarbete ska kunna drivas kan inte verksamheten endast följas ur ettkostnadsutvecklingsperspektiv. Som följd därav har resursperspektivet inte större tyngdän det som rör processer, kunder och framtidsfrågor. BSC-metoden ger sålunda tillgångtill ett redskap som skapar förutsättningar för en vidare ansats med fokusering påarbetets olika delar. BSC minskar risken att allt arbete koncentreras på dagensmöjligheter och problem. Framtidsorientering är väsentligt i en tid med ständigaförändringar och där förutsättningar snabbt ändras. Metoden bygger på att diskussionförs om vad som är strategiskt viktiga mål för arbetet vilket är en styrka då det gerförutsättningar för att fokusera på rätt saker. En styrka är också att de strategiska målenär kopplade till mål som är mätbara. BSC ger prioriteringsunderlag för t exutbildningsinsatser.

Ger utgångspunkt till systematiskt arbeteInförande av BSC ger utgångspunkt till ett mer systematiskt läkemedelskommittéarbetesomutgår från ett fåtal kritiska nyckeltal inom väsentliga målområden.

Skapar engagemang och kreativitetProcessen då styrkortet utarbetas skapar samsyn och engagemang hoskommittéledamöterna vilket är grund för ett fortsatt bra arbete. Styrkortet ”tvingar”dessutom fram kreativt tänkande hos kommittéledamöterna i framtagningsprocessen dådet gäller att såväl sätta mätbara målAnsvarsområden tydliggörs då de tidsatta målen har en uppföljningsansvarig.

Tydliggör arbetetEtt styrkort synliggör och tydliggör kommitténs arbete vilket underlättar i samverkan ochdialog med såväl uppdragsgivaren som vården och andra externaintressenter/samarbetspartners.

Svagheter internt

Metoden allmäntSvårigheter finns ibland då det gäller att definiera vad respektive perspektiv skainnefatta; t ex vad som menas med kundbegreppet är inte helt enkelt att klargöra. Enfråga som aktualiseras är huruvida både förskrivaren och patienten/befolkningen dvskunden och kundens kund kan ingå i kundperspektivet. En risk finns också attstyrkortet endast fokuserar på sådant som kan mätas t ex tas inte upp sådant som rörattitydförändringar. Det kan t ex röra förskrivarnas inställning till läkemedelsindustrin.Relationen förskrivare – läkemedelsindustri har t ex betydelse då det gäller följsamhet tillkommitténs rekommendationer vilket i sin tur kan få betydelse för t ex

17

kostnadsutvecklingen. Inga referenser om tillämpning av BSC iläkemedelskommittéarbete har återfunnits.

MätetalEn svaghet är att styrkortet upptar mått som inte är direkta utan indirekta. Ett exempelär måttet provförpackningar. Eftersom det i dagsläget inte går att mäta det faktiskaantalet provförpackningar som förskrivits mäts andelen små förpackningar av totalaantalet förpackningar som försålts på recept. Provförpackningar förskrivs ibland när enny terapi sätts in. Fördelen med provförpackning är att om patienten inte tål det aktuellaläkemedlet så är det endast en begränsad mängd av läkemedlet som måste kasseras.Detta gagnar såväl patienten som landstinget som står för ev subventionering avläkemedelskostnaden. Ett annat problem är att bra mått ibland är svåra att finna och attmått av karaktären ”bäst möjligt” då får väljas för att ett område ska kunna följas upp.Vidare kan risk finnas att mätetalen av olika anledningar inte följs upp enligt uppgjordplan.

Sviktande engagemangRisk finns att engagemanget för styrkortet bland kommittéledamöterna avtar efter detinledande intensiva arbetet.

Verktyg endast interntRisk finns att styrkortet inte kommuniceras tillräckligt externt. Det är nödvändigtförskrivare och vårdpersonal accepterar målen. I flera fall är det avgörande för ommålen ska kunna uppfyllas.

Felaktigt fokusEn risk är att fokus alltför mycket utgår från ett inifrån- och utperspektiv t ex att kundensperspektiv och nöjdhet inte tillräckligt beaktas.

Hot - externa

Övergripande regler/lagstiftning, omvärldsförändringarInförande av nya såväl nationella som europeiska regler/lagar inom läkemedelsområdetkan inom vissa områden minska eller helt motverka styrkortets intentioner.Omvärldsförändringar, som inte varit möjliga att beakta, kan komma att påverkastyrkortet i negativ riktning.

Förskrivare/vårdpersonalRisk finns att förskrivare och övrig berörd vårdpersonal inte ställer upp på satta mål pgaatt man anser målen vara irrelevanta eller att engagemang saknas. Om så är falletminskar kraften i verktyget.

Läkemedelsindustri, mediaLäkemedelsindustrins beslut då det gäller att t ex tillhandahålla vissa läkemedel ochförpackningar kan motverka styrkortets mål. Läkemedelsindustrins

18

försäljningskampanjer och allmänna mediekampanjer inom området kan också urholkamöjligheten att nå satta mål.

19

Patientföreningar.Patientföreningar kan komma att verka i en riktning som motverkar möjligheten att nåuppsatta mål t ex om den propagerar för en viss behandlingsstrategi som inte står iöverensstämmelse med läkemedelskommitténs uppfattning.

Möjligheter – externa

UppdragsgivarenStyrkortet skapar förutsättningar för en fruktbar dialog med uppdragsgivaren vilketexempelvis kan resultera i att reglementet för kommittéarbetet hålls mer levande.

FörskrivareEftersom styrkortet synliggör strategiska mål, mätbara mål etc så skapas förutsättningarför en fruktbar dialog med t ex förskrivare vilket kan resultera i en mer rationellläkemedelsförskrivning och läkemedelshantering. I dialog med förskrivare kan styrkortetkontinuerligt utvecklas och därmed hållas ”levande”. Förutsättningar finns för att skapasamverkan för en rationell och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning.

Läkemedelsindustri, mediaKommittéarbetets inriktning blir tydligare i dialog med läkemedelsindustrin och media.Möjlighet ges till samverkan med läkemedelsindustrin inom gemensammaintresseområden.

Förutsättningarna att via media bättre kommunicera kommitténs arbete och mål böröka.

Patienter/medborgareKommittén får större möjlighet att fokusera på strategiskt viktiga budskap i t exmediaaktiviteter gentemot patienter/medborgare.

20

Diskussion

BSC ökar förståelsen för helheten och är en metod att bättre kommuniceraverksamheten. Mätetal är en viktig komponent i det balanserade styrkortet. Mätetalentydliggör den verksamhet man bedriver och vill utveckla. Vidare möjliggör mätetalen attverksamheten bättre kan kommuniceras mellan olika nivåer och olika yrkesgrupper. Föratt mätetalen ska fylla någon funktion måste dessa ”hållas levande” och mätningarnasåledes göras relativt ofta. En nackdel är att relevanta mätetal inte alltid finns att tillgåvilket gör att mätningar av karaktären ”bäst möjligt” genomförs. En risk är också att detsom går att mäta mäts medan de strategiskt verkligt viktiga områdena inte följs upp.

En nyckelfråga är förankringsprocessen av styrkoret i vården och hos uppdragsgivaren.En annan central fråga för att nå framgång med det balanserade styrkortet är att detlöpande uppdateras och fylls med aktuell och vardagsnära information för att bli ennaturlig del av läkemedelskommitténs strategiska diskussion och lärande. Detbalanserade styrkortet måste således ständigt hållas vid liv.

En styrka i utvecklingen skulle vara om ett flertal läkemedelskommittéer framgenttillämpade metoden då det skulle innebära att ett kunskaps- och erfarenhetsutbyte byggsupp och som möjliggör en systematisk evidensbaserad tillämpning av BSC iläkemedelskommittéarbete.

BSC som metod har både fördelar och nackdelar vid tillämpning iläkemedelskommittéarbete. Fördelarna får dock anses överväga då införandet av ettbalanserat styrkort skapar förutsättningar för ett mer strukturerat och systematisktmålstyrt kommittéarbete som fokuserar på strategiskt viktiga områden. Det balanseradestyrkortet bör kunna bli ett kraftfullt instrument som skapar goda förutsättningar förkostnadseffektiv och rationell läkemedelsförskrivning och läkemedelshantering såvälidag som imorgon.

21

Referenser

1. Uppgift hämtad ur Apotekets centrala statistiksystem.2. Muntlig uppgift Ulf Persson, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE),

Lund, april 2001.3. OECD Health Data, 1998. Sammanställning, IHE.4. Lag (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel mm, §10.5. Lag (1996:1157) om läkemedelskommittéer.6. Reform på recept. Delbetänkande av HSU 2000. SOU 1995:122.7. Landstinget i Jönköpings län. Budget för år 2001 med flerårsplan för år 2002-

2003.8. Olve N-G, Roy J, Wetter M. Balanced Scorecared i svensk praktik. Liber AB

1997.9. Gunther P& Olin M. Balanced Scorecard ur företagsledningens perspektiv –

värdering och modifiering av ett ledningsstyrkort för verksamhetsstyrning.Linköpings Tekniska Högskola 1998.

10. Lindlow M & Pettersson B. Balanced Scorecard i en processorienteradverksamhet – en visionsbaserad och kundfokuserad ledningsstruktur. LinköpingsTekniska Högskola. 1998.

11. Nyström M & Rönnlund A. Att förändra styrmedel i en organisation – Balanseratstyrkort i MeritaNordbanken 1999.

12. Apoteket AB. Verksamhetsplan år 2001 & Styrkort. Handbok.13. Rimar S, Garstka SJ. Developement and implementation in an academic clinical

department. Academic Medicine, 74: (2) 114-122, Febr 1999.14. Chow CW, Haddad K, Williamson J. A potent tool for energizing and focusing

healthcare organization management. Journal of Health Care Management 43: (3)263-280, May-June 1998.

15. Zelman WN, Blazer D, Gower JM, Bumgarner PO, Cancilla LM. Issues foracademic health centers to consider before implementing a balanced scorecardeffort. Academic Medicine. 74: (12) 1269-1277, Dec 1999.

16. Reglemente för centrala läkemedelskommittén i Landstinget i Jönköpings län.17. Reglemente för lokala läkemedelskommittéerna i Jönköpings-, Höglandets- och

Värnamo-område.18. Peter J P, Donnlly J H. Marketing Management, Knowledge and Skills. Irwin Mc

McGraw-Hill 1998.19. Weiss, C H. Evaluation methods for studying programs and policies. Prentice Hall,

New Yersey 07458, 1998.20. Owen J M, Rogers P J. Program evaluation – Forms and Approaches,

International edition. Sage Publications 1999.21. Muntlig uppgift Cecilia Rahm, Landstingsförbundet, Stockholm, mars 2001.22. Toivanen T, Lahti S, Leino-Kili P. Applicability of SWOT analysis for measuring

quality of public oral health services as perceived by adult patients in Finland.Community dentistry and oral epidemiology. 27: (5) 386-391, Oct 1999.

23. Nordstrand LM, Högsta S. Personlig kompass med Balanced Scorecard förarbetsglädje och ökad effektivitet. Affärslitteratur AB 2000.

Förteckning över Qulturum-rapporterutgivna av

Apoteket AB - Barnhälsovårdsenheten - GUID-gruppen – Primärvårdens FoU-enhet - Qulturum - Vetenskapliga rådet

2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbeteFörfattare: Gerd SkogarPrimärvårdens FoU-enhet

2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområdeFörfattare: Karl-Henrik Lundell och Kjell LindströmGUID-gruppenPrimärvårdens FoU-enhet

2001: 3 Fånga stundenUtvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster,Jönköpings kommunFörfattare: Gunnel Folke och Linda FrankPrimärvårdens FoU-enhet

2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings länFörfattare: Håkan Elmén och Ragnar JonsellBarnhälsovårdsenheten

2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppenmottagningFörfattare: Birgitta Karlsved och Mona MattsonPrimärvårdens FoU-enhet

2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral?En befolkningsenkät 2001Författare: Kjell Lindström och Sofia ErikssonPrimärvårdens FoU-enhet

2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentralVilken effekt har det och vad tycker patienternaFörfattare: Susanne DjurstedtPrimärvårdens FoU-enhet

2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökningVad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen?Författare: Gunvor RunessonBarnhälsovårdsenheten

2002: 6 Sjuksköterskebaserad InfektionsMottagning vid NorrahammarsvårdcentralFörfattare: Mats D KarlssonPrimärvårdens FoU-enhet

2002: 7 Balanserat styrkortEn metod för målstyrning och uppföljning av läkemedelskommittéarbeteFörfattare: Carin SvenssonApoteket AB

Apoteket ABKontaktperson: Carin SvenssonApoteket QulturumBox 702551 20 JÖNKÖPINGTfn: 036-32 51 82carin.svensson@apoteket.se

BarnhälsovårdsenhetenKontaktperson: Annette YxneQulturum551 85 JÖNKÖPINGTfn: 036-32 51 95annette.yxne@lj.se

GUID-gruppenKontaktperson: Britt-Louise SunesonQulturum551 85 JÖNKÖPINGTfn: 036-32 10 22britt-louise.suneson@lj.se

Primärvårdens FoU-enhetKontaktperson: Lisbeth NymanQulturum551 85 JÖNKÖPINGTfn: 036-32 52 00lisbeth.nyman@lj.se

QulturumKontaktperson: Rolf BardonBox 702551 20 JÖNKÖPINGTfn: 036-32 12 86rolf.bardon@lj.se

Vetenskapliga rådetQulturumBox 702551 20 JÖNKÖPINGTfn: 036-32 10 28

www.qulturum.sewww.lj.se/fouenheten