Bakteriálna artritída a pacient s reumatoidnou artritídou

M. Škamlová

Z. Kmečová

A. Purgelová

Definícia bakteriálnej (septickej) artritídy

• zápal kľbu vyvolaný priamou prítomnosťou mikroorganizmu v kľbnej dutine

•patogén je viabilný a kultivovateľný

• neliečená SA (septic arthritis) :deštrukcia kľbu / sepsa /exitus

• reumatologicko-ortopedická emergencia

Cesty bakteriálnej infekcie

Hematogénna

Trauma / Iatrogénny vstup

Per continuitatem

• infikované mäkké tkanivá• osteomyelitída

Etiológia

• S. aureus

• Koaguláza negat. Stafylokok (kľbne náhrady)

• Streptokoky (pneumoniae, ß-hemol.)

• Enterobakérie

• Salmonella...

Negonokoková Gonokoková

Priebeh SA = deštrukcia kĺbu

Akútna synovitídaPurulentný exudát

Enzýmové poškodenie až deštrukcia chrupavky Hojenie s ankylózou

Ireverzibilná strata funkcie 25-50%

5-15% mortalita

Výskyt

• Incidencia2-5 /100000 všeobecná populácia28-38 / 100000 pts s RA40-68 / 100000 pts s TEP

Monoartikulárna forma...80% Polyartikulárna forma ...20%

• Koleno ... 55 %• členok ... 10 %• zápästie ... 9 %• rameno ... 7 %• bedrový kľb ... 5 %• SI kľb ... 2 %• drobné kľby nohy ... 2 %

Rizikové faktory

• Vek > 80 rokov

• Reumatoidná artritída (4-15 x vyššie riziko)

• DM

• Závažné komorbidity (CHRI, hepatopatia, malignita...)

• Imunokompromitovaný pacient

• Anti TNF liečba (2,3x ↑ vs cs DMARDs)

• Prekonaná septická artritída

• Nedávna intraartikulárna inj./ kĺbna chirurgia

• Prostetická náhrada (bedrový/kolenný kľb)

• Kožná infekcia

• ↓ socio-ekonomický status (etyl...)

Osobitosti pacienta s RA

• Predispozícia artritického kľbu- ↑ neovaskulariz.- pannus...únik baktérií subchondrálne...

• Imunokompromitácia

• ↑ riziko: dlhá anamnéza RA (↑ 10 rokov)erozívna séropozitívnaanti TNF liečba

RA – predispozícia pre SA (až 15x ↑ riziko)

Klinický obraz

Lokálne prejavy

• bolesť (akútny nástup)• obmedzenie hybnosti• opuch• erytém• ↑ lokálna teplota

Celkové prejavy

•↑ teplota, horúčka• triaška• sepsa• ↑ zápal. parametre

Pacient s RA je iný...

• plazivý začiatok, mitigované lokálne aj celkové prejavy• rýchla progresia histol. zmien• ↑ rekurencia• Lokálne prejavy:

- prelínanie obrazu so vzplanutím RA - ´´miernejšie prejavy´´

• Celkové prejavy: až 20% afebrilný: len cca 60% pac. TT nad 38 st C

• Laborat. parametre: ↑ zápalové parametre

RA – modifikácia priebehu SA

Neskorá diagnózaNeskorý začiatok

liečbyZlá prognóza

Diagnóza SA

Bakteriologický dôkaz v synoviálnej tekutine

• analýza promptná, pred ATB• mikrosk. pozitivita: 50-75%• kultivačná pozitivita: 70-90% • negatívna kult.: pri ATB !!!

Klinický obraz

• mikroskopia / kultivácia• RA pacient = modifikovaný obraz

• ↑ stupeň klinického podozrenia

Analýza synoviálnej tekutiny

Norma Zápalový Septická artritída

Objem (koleno) < 3,5ml Často > 3,5ml Často > 3,5ml

Zákal Žiadny Prítomný Výrazný

Farba Žiadna Žltá Žltá-purulentná

Viskozita Vysoká Nízka variabilná

Leu/ml ↓ 200 2000-50000 ↑ 50 000

PMN % <25 ≥50 ≥75

Kultivácia Negat. Negat. Často pozit.

Prelínanie nálezov pri neinfekčnom a infekčnom zápale

Liečba

Drenáž kľbu Antibiotiká

• ihlová aspirácia (opakovaná)• artroskopická drenáž• artrotomická drenáž

INICIÁLNY VÝBER

• po odbere synov. tekutiny + HMK + iné• najpravdepodobnejší patogén• imunostatus• výsledok náteru (G+,G-, koky, paličky)

ATB liečba

• agresívna, prolongovaná• modifikácia podľa K+C• iv 7-14 dní + 14 -21 dní per os

Iniciálny výber ATB

Pozitívna mikroskopia

G+ koky G- tyčinky

Vanko CFS 3.gen

Výsledok kultivácie

• úprava ATB• drenáž kĺbu

• klinická odpoveď?• falošná pozitivita mikroskopie?

Zdroj: www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults

Iniciálny výber ATB – FNsP FDR

Pozitívna mikroskopia

G+ koky G- tyčinky

Klindamycin Ciprofloxacin

Výsledok kultivácie

• úprava ATB• drenáž kĺbu

• klinická odpoveď?• falošná pozitivita mikroskopie?

Iniciálny výber ATB

Negatívna mikroskopia

Purulentná tekutina ↑ 50 000 Leu Non-purulentná tekutina

Imunokompr. Bez ATB

Výsledok kultivácie

• úprava ATB• drenáž kĺbu

• alternatívna dg

Imunokompet.

VAN+ CFS 3.g. VAN

Zdroj: www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults

Iniciálny výber ATB –FNsP FDR

Negatívna mikroskopia

Purulentná tekutina ↑ 50 000 Leu Non-purulentná tekutina

Imunokompr. Bez ATB

Výsledok kultivácie

• úprava ATB• drenáž kĺbu

• alternatívna dg

Imunokompet.

CLIN + CIPH CLIN

Prediktory nepriaznivej prognózy

• Vek nad 60 rokov

• Infekcia bedrového/ramenného kľbu

• Reumatoidná artritída

• Pozitívny nález v synoviálnej tekutine po viac ako 7 dňoch adekvátnej liečby

• Oneskorenie začiatku liečby viac ako 7 dní

0

1

2

3

4

5

6

7

2014 2015 2016 2017

Výskyt septickej artritídy FNsP FDR(počet pacientov/rok)

Údaje Pracoviska klinickej mikrobiológie FNsP FDR Banská Bystrica - diagnóza na základe mikroskopickej/kultivačnej pozitivity kľbneho punktátu- Identifikácia dg. podľa MKCH kódu (podhodnotenie reálneho výskytu)- Zdroj: MUDr A. Purgelová

Diagnostika septickej artritídy

29%

18%53%

Mikrokopia Kultivácia Mikr.+ Kult.

Údaje Pracoviska klinickej mikrobiológie FNsP FDR Banská Bystrica - diagnóza na základe mikroskopickej/kultivačnej pozitivity kľbneho punktátu- Identifikácia dg. podľa MKCH kódu (podhodnotenie reálneho výskytu)- Zdroj: MUDr A. Purgelová

Mono /Polyartikulárne postihnutie

Monoartikulárne postihnutie

82%

Polyartikulárne postihnutie18%

Preukázaná mikrobiálna flóra

S.aureus69%

Str. agalactiae15%

E. coli8%

Enter. faecalis8%

Údaje Pracoviska klinickej mikrobiológie FNsP FDR Banská Bystrica -Zdroj: MUDr A.Purgelová

Záver• RA - ↑↑ riziko SA• RA – modifikuje obraz SA / prekrývanie prejavov• priemerné zdržanie dg: až 14 dní!!

• CAVE! : prelínanie nálezov z exudátu medzi RA/SA: negat. K+C v 10-30% SA!: negatívna mikroskopia: 25-50% SA!

Neskorá Dg Neskorá liečba Zlá prognóza

• Liečba – včasná, agresívna interdisciplinárna kooperácia