b. Morfologi dan karakteristikPada sediaan apus eksudat, Candida tampak sebagai ragi lonjong, kecil, berdinding tipis, bertunas, gram

positif, berukuran 2-3 x 4-6 μm, yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa). Candida membentuk pseudohifa ketika tunas-tunas terus tumbuh tetapi gagal melepaskan diri, menghasilkan rantai sel-sel yang memanjang yang terjepit atau tertarik pada septasi-septasi diantara sel. Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati. Candida berkembang-biak dengan budding.Pada agar sabouraud yang dieramkan pada suhu kamar atau 37ºc selama 24 jam, spesies Candida menghasilkan koloni-koloni halus berwarna krem yang mempunyai bau seperti ragi. Pertumbuhan permukaan terdiri atas sel-sel bertunas lonjong. Pertumbuhan di bawahnya terdiri atas pseudomiselium. Ini terdiri atas pseudo hifa yang membentuk blastokonidia pada nodus-nodus dan kadang-kadang klamidokonidia pada ujung-ujungnya.

Dua tes morfologi sederhana membedakan C.albicans yang paling patogen dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam serum selama sekitar 90 menit pada suhu 37ºc, sel-sel ragi C albicans akan mulai membentuk hifa sejati atau tabung benih dan pada media yang kekurangan nutrisi C albicans menghasilkan chlamydospora bulat dan besar. Candida albicans meragikan glukosa dan maltosa, menghasilkan asam dan gas; asam dari sukrosa; dan tidak bereaksi dengan laktosa. Peragian karbohidrat ini, bersama dengan sifat-sifat koloni dan morfologi, membedakan Candida albicans dari spesies Candida lainnya.

c. Habitat

Gambar Candida albicans (a) pemeriksaan sputum dengan pewarnaan gram-positif (b) bentuk budding yeast (c) pseudohyphae (Sumber : Kayser et al, 2005; Wikipedia, 2005)

C. albicans dapat tumbuh baik pada media agar Saboroud, tetapi dapat juga tumbuh pada media kultur biasa. Setelah proses inkubasi, pada media agar terlihat koloni C. albicans berbentuk bulat, berwarna putih dengan permukaan koloni yang terlihat agak kasar (Arenas, 2001; Kayser et al, 2005).

d. PATOGENESISC. albicans adalah jamur komensal yang secara normal hidup di mukosa manusia maupun hewan. Infeksi oleh jamur ini disebut Candidiasis. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, menyerang semua umur baik laki-laki maupunperempuan. Penyakit ini timbul apabila terdapat faktor predisposisi baik faktor yang bersifat endogen maupun eksogen (Narins et al, 2003; Kuswadji, 2005).Faktor-faktor predisposisi yang berkaitan dengan infeksi Candida (Kuswadji, 2005) :

Faktor endogen :1. Perubahan fisiologis

a. Kehamilan, adanya perubahan pH pada vaginab. Kegemukan, karena banyaknya keringatc. Debilitasd. Iatrogenike. Endokrinopati, gangguan gula darah pada kulitf. Penyakit-penyakit kronik dengan keadaan umum yang buruk

2. Umur : Orang tua dan bayi lebih mudah terinfeksi, dikarenakan statusimunologisnya yang tidak sempurna.3. Imunologik.

Faktor eksogen :a. Iklim, panas dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkatb. Kebersihan kulitc. Kebiasaan, sebagai contoh kebiasaan merendam kaki yang terlalu lama dapat menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur.d. Kontak dengan penderita.Infeksi Candida berkaitan dengan perubahan bentuk sel-sel Candida dari bentuk yeast menjadi bentuk mycelium. Bentuk mycelium berbentuk panjang dengan struktur seperti akar yang disebut rhizoid. Rhizoid dapat menembusmukosa yang terdapat di mulut dan vagina, dan dapat juga masuk melalui sel-sel epitel di saluran cerna. Invasi ini dapat berlanjut hingga ke pembuluh darah dan menyebabkan septikemia. Selain itu penggunaan kortikosteroid dan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu yang lama juga mempermudah terjadinya infeksi oleh jamur ini (Narins et al, 2003; .Kayser et al, 2005)

Infeksi oleh Candida melibatkan perlekatan pada sel-sel epitel, kolonisasi, penetrasi sel-sel epitel, dan invasi vaskular yang diikuti dengan penyebaran, perlekatan dengan sel-sel endotel dan penetrasi ke jaringan. Terdapat Sembilan faktor virulen pada C. albicans, yaitu (Arenas, 2001) :

a. Perubahan fenotipb. Bentuk dan susunan hifac. Thigmotropismd. Hydrophobicitye. Molekul-molekul yang bersifat virulen terhadap permukaan mukosa maupun epitelf. Kemampuan untuk meniru molekul-molekul permukaang. Produksi enzim yang bersifat litikh. Tingkat pertumbuhani. Kebutuhan nutrisi

f. MANIFESTASI KLINISPenyakit yang disebabkan oleh C. albicans dapat dibagi atas candidiasis selaput lendir, candidiasis kutis,

candidiasis sistemik, dan reaksi id (Candidid). Candidiasis selaput lendir dapat berupa oral candidiasis (thrush), perléche, vulvovaginitis, balanitis atau balanopostitis, candidiasis mukokutan kronik, candidiasis bronkopulmoner dan paru.

Pada candidiasis oral terlihat mukosa yang berwarna merah yang diselubungi bercak-bercak putih. Bercak-bercak putih ini biasanya bersifat asymptomatic, tetapi dapat juga diikuti dengan perasaan terbakar (burning sensation). Lesi dapat berbentuk difus maupun lokal, bersifat erosif, dan berbentuk seperti pseudomembran. Pada vaginitis dapat ditemukan peradangan yang diikuti dengan leucorrhea dan gatal-gatal, dapat juga ditemukan dysparenia apabila lesi telah mencapai vulva dan perineum.

Gambar Oral Candidiasis, infeksi di permukaan lidah, mukosa pipi dan palatum mole pada pasien AIDS (Sumber : Kayser et al, 2005).

Candidasis yang telah masuk ke dalam aliran darah dapat menyebar ke berbagai organ seperti ginjal, limpa, jantung, otak, dan menimbulkan berbagai penyakit seperti endokarditis, meningitis, endophtalmitis dan pielonefritis (Arenas, 2001; Narins et al, 2003; Brooks et al, 2004; Kayser et al, 2005; Kuswadji, 2005).

Candidiasis mukokutan kronik timbul karena adanya defek fungsional pada limfosit dan leukosit atau sistem hormonal. Penyakit ini dapat juga berhubungan dengan adanya keganasan. Lesi timbul pada kuku, kulit, mukosa, atau dapat juga timbul di daerah yang lebih dalam dan menimbulkan candida granuloma (Arenas, 2001; Kayser et al, 2005; Kuswadji, 2005).

Gambar 3. Candidiasis mukokutan kronik pada anak dengan sindrom imunodefisiensi selular (Sumber : Kayser et al, 2005)

Reaksi Reaksi id (candidid) terjadi karena adanya metabolit Candida. Gejala klinisnya berupa vesikel-vesikel yang bergerombol mirip dengan dematofitid. Pada daerah tersebut tidak ditemukan adanya jamur. Candidid akan sembuh sendiri bila lesi Candidiasis diobati (Kuswadji, 2005).

4. Infeksi candidiasis dalam rongga muluta. Candidiasis pseudomembranosus akut

Candidiasis pseudomembran akut yang disebut sebagai thrush, pertama kali tampak sebagai mukosa yang putih, diffuse bergumpal atau seperti beludru. Terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin dan hifa jamur, dapat dihapus meninggalkan permukaan merah dan kasar. Pada umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak. Penderita kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut. Kandidiasis seperti ini sering diderita oleh pasien dengan system imun rendah seperti HIV/AIDS, pada pasien yang mengonsumsi kortikosteroid dan menerima kemoterapi. Diagnose dapat ditentukan dengan pemeriksaan klinis kultur jamur atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung dari kerokan jaringan

b. Candidiasis atropik akutCandidiasis jenis ini membuat daerah permukaan mukosa oral mengelupas dan tampak sebagai bercak bercak merah diffuse yang rata. Infeksi ini terjadi karena pemakaian antibiotic spectrum luas, terutama tetrasiklin yang mana obat tersebut dapat menggangu keseimbangan ekosistem oral antara Lactobacillus acidophilus dan candida albicans. Antibiotic yang dikonsumsi oleh pasien mengurangi populasi Lactobacilus dan memungkinkan candida tumbuh subur. Pasien yang menderita kandidiasis akan mengeluhkan sakit seperti sakit terbakar

c. Candidiasis atropik kronikDisebut juga ‘denture stomatitis’ atau ‘alergi gigi tiruan’. Mukosa palatum maupun mandibula yang tertutup baris gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini disebabkan sebagai bentuk infeksi candida. Kandidiasis ini hamper 60 persen diderita oleh pemakai gigi tiruan tertutama pada wanita tua yang sering memakai gigi tiruan selagi tidur.

d. Kandidiasis Hiperplastik Kronik Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa bintik-bintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah.Kondisi ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan, dan kadang disebut sebagai Kandida leukoplakia.Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat dihapus, sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi.Kandidiasis ini paling sering diderita oleh perokok

e. Keilitis Angularis Keilitis angularis merupakan infeksi Kandida albikan pada sudut mulut, dapat bilateral maupun unilateral.Sudut mulut yang terkena infeksi tampak merah dan pecah-pecah, dan terasa sakit ketika membuka mulut.Keilitis angularis ini dapat terjadi pada penderita defisiensi vitamin B12 dan anemia defisiensi besi.

5. a. DIiagnosis & alasannyaDiagnosis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis pada kerokan kulit atau usapan mukokutan. Diperiksa

dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan Gram. Selain itu dapat juga dilakukan kultur pada agar Saboroud baik yang telah ditambahkan antibiotik maupun yang tidak. Perbenihan disimpan dalam suhu 37° selama 24-48 jam, terlihat yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dapat dilakukan dengan menggunakan corn meal agar (Arenas, 2001; Kayser et al, 2005; Kuswadji, 2005).

Tes serologi seperti imunodifusi, aglutinasi latex, fiksasi komplemen, ELISA atau antibodi fluorescent dapat digunakan dan cukup membantu dalam identifikasi pada infeksi sistemik (Arenas, 2001; Kayser et al, 2005).

b. Identifikasi Candida albicans Germ tube test merupakan test yang dilakukan untuk membedakan Candida albicans dengan candidia lainnya

secara ekonomis dan efisien. 0,3 ml serum (bisa serum manusia, kelinci, domba) dicampur dengan sel yeast. Lalu diinkubasi dengan suhu 35o-37o C selama 2-3 jam. Serum diambil dengan usa dan diletakkan pada objek glass dan ditutup dengan deck glass. Bila terbentuk germ tube maka kesimpulannya adalah Candida albicans. Germ tube merupakan filament yang dibentuk oleh Blastoconidia dengan ciri khas tidak ada konstriksi pada perbatasan antara Germ Tube dan Blastoconida.

Selain itu, dapat dilakukan juga dengan diagnosa banding yang dapat dibagi berdasarkan tempatnya, yaitu 1. Candidiasis kutis lokalisata dengan :

a. Eritrasma dengan tanda adanya lesi dilipatan yang lebih merah, batas tegas, dan pemeriksaan dengan sinar Wood positif.b. Dermatitis intertriginosac. Dermatofitosis (tinea)

2. Candidiasis kuku dengan tinea unguium3. Candidiasis vulvovaginitis dengan :

a. Trikomonas vaginalisb. Gonore akutc. Leukpplakiad. Liken planus

c. Faktor predisposisiTerjadinya kandidiasis oral dipengaruhi oleh berbagai faktor predisposisi. Faktor predisposisi berperan dalam

meningkatkan pertumbuhan C. albicans serta memudahkan invasi jamur ke dalam jaringan tubuh manusia karena adanya perubahan dalam sistem pertahanan tubuh.

Secara umum, faktor predisposisi dibagi menjadi dua, yaitu faktor yang mempengaruhi status imun hospes dan lingkungan mukosa oral:1. Perubahan yang mencolok dalam flora mikrobial mulut, misalnya akibat pemberian antibiotik (khususnya spektrum luas) yang tidak terkontrol, penggunaan yang berlebihan dari obat kumur anti bakterial dan xerostomia sebagai akibat tidak langsung dari penyakit kelenjar saliva.2. Iritan lokal yang kronis, contohnya pada pemakai gigi tiruan, alat orthodonti, dan perokok berat.3. Displasia epitel mulut.4. Kondisi tubuh yang lemah atau keadaan umum yang buruk, seperti pada bayi baru lahir, usia lanjut, kehamilan, anemia, dan status gizi rendah.5. Orang-orang yang menderita penyakit dan menjalani pengobatan yang mengakibatkan tertekannya sistem imun tubuh. Misalnya penderita dengan HIV, diabetes, leukemia, limfoma, iatrogenik akibat kemoterapi kanker, transplantasi sumsum tulang, radiasi kepala dan leher, pemberian kortikosteroid jangka panjang.

d. Manifestasi klinisPada candidiasis oral terlihat mukosa yang berwarna merah yang diselubungi bercak-bercak putih. Bercak-

bercak putih ini biasanya bersifat asymptomatic, tetapi dapat juga diikuti dengan perasaan terbakar (burning sensation). Lesi dapat berbentuk difus maupun lokal, bersifat erosif, dan berbentuk seperti pseudomembran. Pada vaginitis dapat ditemukan peradangan yang diikuti dengan leucorrhea dan gatal-gatal, dapat juga ditemukan dysparenia apabila lesi telah mencapai vulva dan perineum.

6. Terapi yang direkomendasikan

Perawatan kandidiasis oral dapat dilakukan dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, pemberian obat-obatan

antifungal, dan sebisa mungkin menghilangkan faktor predisposisi penyebab kandidiasis oral.

Kebersihan rongga mulut dapat dijaga dengan membersihkan daerah mukosa bukal, menyikat gigi, lidah, dan membersihkan gigi tiruan bagi yang memakainya. Gigi tiruan harus dibersihkan dan direndam dalam larutan pembersih seperti klorheksidin yang efektif dalam menghilangkan Kandida dibanding dengan hanya menyikat gigi tiruan. Ketika membersihkan mulut dengan antifungal topikal, gigi tiruan harus dilepaskan sehingga terjadi kontak antara mukosa dengan antifungal. Di samping itu, pemakai gigi tiruan disarankan untuk melepas gigi tiruan pada malam hari atau setidaknya enam jam sehari.

Pengobatan farmakologis kandidiasis oral dikelompokkan dalam tiga kelas agen antifungal yaitu: polyenes, azoles, dan echinocandins. Antifungal Polyenes mencakup Amphotericin B dan Nystatin. Amphotericin B dihasilkan oleh Streptomyces nodosus dan memiliki aktivitas antijamur yang luas. Di samping keuntungannya, antifungal ini dapat menimbulkan efek nefrotoksik. Obat antifungal lain yang sekarang banyak digunakan adalah Nystatin. Azoles dibagi dalam dua kelompok yaitu imidazoles dan triazoles. Azoles akan menghambat ergosterol yang merupakan unsur utama sel membran jamur. Sedangkan, Caspofungin termasuk golongan antifungal echinocandins yang digunakan untuk

pengobatan terhadap infeksi jamur Kandida dan spesies aspergillus.

Umumnya kandidiasis oral merupakan infeksi lokal, maka pengobatan secara topikal merupakan terapi yang pertama kali dilakukan, terutama pada kandidiasis pseudomembranosus dan eritematus.