bahan presentasi.pdf

dr. Luwiharsih,MSc Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS

PROGRAM KHUSUS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Hari H-1

18.00-19.00 Makan malam di Hotel

19.00-20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit

Acara :

Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan

Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan

terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien

Peserta:

Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior dan para surveior


PROGRAM KHUSUS


Hari H-1

21.00-22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang

Pembukaan Penandatanganan kode etik surveior Penandatanganan surat pernyataan surveior Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk

telususr KPS Mempelajari profil RS Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur

tentang Sasaran Keselamatan Pasien Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2

bulan terakhir, sudah disiapkan RS) Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.


PROGRAM KHUSUS


Hari Pertama

Waktu 2 Surveior

08.00 08.30 Pembukaan pertemuan

- Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 09.00 Presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien HPK, PPI, profil RS

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup

2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur HPK

3. daftar pegawai unuk telusur KPS, dan peragaan BLS.

09.45 - 12.00 Telaah dokumen

KPS dan HPK

Telaah RM tertutup

Telaah dokumen

SKP dan PPI

Telaah RM tertutup


PROGRAM KHUSUS


Hari Pertama

Waktu 2 Surveior

13 .00-14.00 ISHOMA

14.00 - 15.30

Telusur HPK, KPS TELUSUR PPI, SKP

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior di RS

18.00 19.00 Makan malam

19.00 22.00

/sd selesai

Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel


PROGRAM KHUSUS


Hari Kedua,

08.00 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 10.00 Wawancara Pimpinan (KPS, HPK )

10.00 10.15 REHAT KOPI

10.15 13.00 Telusur Lanjutan

13.00 14.00 ISHOMA

14.00 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 16.00 Exit Conference

Penutupan

18.00 19.00 Makan malam

19.00 22.00

/sd selesai

Penyusunan laporan di hotel

Presentasi Direktur tentang :

- Profil RS

- Sasaran Keselamatan Pasien

- Hak Pasien dan Keluarga

- Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi


Contoh :

Nama Rumah Sakit : RS ...............

Alamat : JL. .......

Telpon : .........

Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D

SK Penetapan kelas : .....................

Ijin Operasional : .

Kapasitas TT :

Luas : Bangunan .....m2

diatas tanah seluas .......m2

Contoh :


VISI


.............

............

............. MISI


MOTTO


Meningkatnya .................

Tercapainya .............

Jumlah TT

VVIP VIP I II-A III ISOLASI JML

Contoh :

BOR RS ............

TAHUN 2009 - 2013

63,5 65,7 62 66,1

79

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2009 2010 2011 2012 2013

Contoh :

3,7 3,7

3,6

3,5 3,5

3,4

3,45

3,5

3,55

3,6

3,65

3,7

3,75

2009 2010 2011 2012 2013

LOS

(Har

i)

Contoh :

BED TURN OVER (BTO)

TAHUN 2009 2013

64

65

63,5

69

61,7

58

60

62

64

66

68

70

2009 2010 2011 2012 2013

BTO

(K

ALI

)

Contoh :

TURN OVER INTERVAL (TOI)

TAHUN 2009 2013

2,1

1,9

2,2

1,8

0,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2009 2010 2011 2012 2013

TOI (

Har

i)

Contoh :

STRUKTUR ORGANISASI Contoh :

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat,

4. ....... Dst


Contoh :

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM

2 DOKTER GIGI

3 DOKTER SPESIALIS

a. Rehab. Medik

b. Penyakit Dalam

c. Obsgyn

d. Bedah Umum

e. Radiologi

f. Anesthesi

g.

h.

Contoh :

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 Perawat

2 Perawat Gigi

3 Bidan

4 Apoteker

5 Ass. Apoteker

6 Analis Kesehatan

7 Radiografer

8 Fisioterapi

9 Nutrisionis

10 D3 Perekam Medik

11 AKL

12 Elektromedik

Total Profesi

Tenaga Non Profesi

Total

Contoh :

SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II

Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi

SASARAN V

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SASARAN VI

Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS


KEGIATAN HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan/prosedur

%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan pengobatan

%

Melakukan identifikasi sebelum memberikan tranfusi darah/produk darah.

%

Melakukan identifikasi sebelum mengambil darah/specimen

%



PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON SE SUAI PRSEDUR (tubak)

%

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)

..%

Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)



Pemberian stiker pada obat lasa & high alert

..%

Memastikan minimal 5 benar sebelum memberikan obat

..%

Melakukan double check sebelum memberikan obat high alert

..%

Elektrolit konsentrat tak tersimpan di nurse station/unit pelayanan

..%

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi



Melaksanakan sign in sebelum induksi anestesi

%

Melaksanakan time out sebelum incisi kulit

..%

Melaksanakan siign out sebelum pasien meninggalkan kamar operasi

%

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan



Observasi kepatuhan 5 moment oleh dokter

..%

Observasi kepatuhan 5 moment oleh perawat

.%

KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/

KONTAK DENGAN PASIEN

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

42,3% 46,3%

54,3%

68,6%

55,3% 59,3%

71,3%

84,3%

Sbm kontak ssd kontak

Contoh :

KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

62,3% 70%

78,3% 82,6%

78% 83,3%

89,3% 92,6%

Contoh :

SEB TINDAKAN SESUDAH TINDAKAN

Pengurangan risiko pasien jatuh



Asesmen risiko jatuh pada pasien di RI

..%

Melaksanakan tata laksana risiko jatuh sesudah melakukan asesmen

..%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ketidak tepatanidentifikasi

pasien

kesalahandalam

komunikasiefektif (tekhnis

penulisan SBAR)

kejadiankeamanan obat

yang perludiwaspadai(Hight Alert)

kejadian salahlokasi, salah

prosedur, salahpasien operasi(penandaan)

penguranganrisiko infeksi

(Hand Hygiene)perawat

penguranganrisiko infeksi

(Hand Hygiene)dokter

kejadian pasienjatuh

0,016% 5,1%

0% 0%

83,8%

62,8%

0% 0,26% 0,5% 0,13% 0%

87,6% 76,45%

0%

Contoh :

Bulan ke 1 Bulan ke 2

Insiden kesalahan pemberian obat high

alert

Tak melakukan read back (tubak)

Sutoto KARS 35

RingkasanPulang


KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD

Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap

Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi

Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri

Dst ...



Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan

Hasil monitoring ......... evaluasi pengisian RM



Monitoring implementasi inform consent



Alur komplain


Ketua Komite PPI

Anggota

Sekretaris


Ketua Tim PPI (IPCO)

IPCN

IPCLN -2

LUWI-21 FEB 2014

PROGRAM PPI

SURVEILANCE

ICRA

STERILISASI

HYGIENE &

SANITASI

ISOLASI

APD & HAND HYGIENE & KESEHATAN

KERJA

SDM : - Komite PPI - Tim PPI - IPCN - IPCLN

DIKLAT PPI : - Staf RS - Px & pengunjung - Mhs praktik

ANGGARAN : - APD - Desinfectan - Diklat

INTEGRASI KEGIATAN DNG PMKP


SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP

Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis

MDRO

Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.

Laporan penyakit menular ke Dinkes


Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H 2 bulan H 1 bulan

HAP

ISK

IADP

ILO

MDRO

Lap peny menular


DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

ILO

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVELANCE DAN PELAPORAN

0,00

0,00

0,00

0,01

0,01

0,01

Infeksi jaruminfus

Angka ISK ILO Pneumoniakibat

pemasanganventilator

Sepsis infeksitranfusi darah

Komplikasipasca operasi

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0,01%

0% 0% 0% 0% 0% 0%


Contoh :

Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan

Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

88

89

90

91

92

93

94

Ketaatan penggunaan APD

89,9%

93,4%


Standar > 75%

Contoh :


Moment

1 2 3 4 5

Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

PENYAKIT HASIL EVALUASI TRANFER PASIEN

HASIL EVALUSI PENEMPATAN

PASIEN

KETERANGAN

AIRBORNE DISEASE Transfer pasien sudah menggunakan APD

Ruang isolasi alami

IMMUNO-COMPROMIZE

Ruang isolasi (-)



HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi belum terintegrasi

Dibentuk unit CSSD dng tugas sebagai PIC seluruh yan sterlisasi di RS

MANAJEMEN LINEN

Pengelolaan sampah dan sanitasi RS


Pembuatan brosur etika batuk & hand hygiene

Edukasi hand hygiene pada pasien

PASIEN DAN PENGUNJUNG

Edukasi PPI pada orientasi pegawai baru

PEGAWAI BARU

Sosialisasi SPO

Edukasi cuci

REFRESHING

Edukasi staf perawat di ruang isolasi

Edukasi staf perawat NICU outbreak

RESPON TERHADAP

DATA INFEKSI


PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA .......% pegawai

PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI .......% staf klinis

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM jml insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI jml konseling

1.

2.

3.

4.


Issue infeksi Dampak Probabilitas Skor Ranking Tindakan PIC

Ranking 1 10

bahan presentasi.pdf

Documents