ISSN 0716 - 1018ISSN 0717 - 6341

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Suplemento La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina: Implicancias clnicas

ISSN 0716 - 1018ISSN 0717 - 6341

Instrucciones para el envo de manuscritos se publican en la pgina web de la Sociedad Chilena de Infectologa: www.sochinf.cl

Suscripcin anual : $ 72.000Becados certificados : $ 50.000Nmero suelto : $ 18.000Suscripcin al extranjero : US$ 150.00

Produccin: Editorial IKU, Mara Cristina Illanes H. Fono: 2126384. E-mail: mcristina@editorialiku.clImpresa en Quebecor World Chile (que slo acta como impresor)Prohibida su reproduccin total o parcial con fines comerciales sin autorizacin escrita del Editor.

Volumen 27 Suplemento N 2 Agosto 2010

2010 Sociedad Chilena de Infectologa

Revista Chilena de Infectologa ISSN 0716-1018 Versin Impresa

Revista Chilena de Infectologa publica Artculos Originales producto de trabajos de Investigacin, Experiencias Clnicas sistematizadas que emanan de la prctica mdica, Revisiones en Infectologa, Docu mentos emitidos por los Comits de la Sociedad u otros de inters, Contribuciones en Microbiologa Clnica y Epidemiologa, Casos Clnicos y Cartas al Editor que representan un aporte a nuestros especialistas en las reas de Infectologa Peditrica y/o de Adultos y Microbiologa Clnica.

Revista Chilena de Infectologa est incluida en la base de datos de:

Index Medicus/MEDLINE Science Citation Index Expanded (also known an SciSearch) Journal Citation Reports/Science Edition LILACS - BIREME Scientific Electronic Library on Line

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Revista Chilena de Infectologa (ISSN 0716-1018) es publicada en forma bimestral por Editorial IKU por mandato de la Sociedad Chilena de Infectologa. Oficina comercial: Bernarda Morn 488 2 Piso, Providencia, Santiago 9, Chile. Fono fax: 56 (2) 3413539. E-mail: revinf@sochinf.clRevista Chilena de Infectologa:www.scielo.cl

REVISTA CHILENA

Publicacin Oficial de la Sociedad Chilena

de Infectologa

www.sochinf.cl S 43

Artculo Original

Editores de Seccin

AntimicrobianosGuillermo Acua L.Clnica Las Condes, Hospital del Trabajador y Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Artculos OriginalesElvira Balcells M.Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Casos ClnicosPaulina Coria De la H.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Leonardo Chanqueo C.Hospital San Juan de Dios, Santiago

Infecciones IntrahospitalariasMarcela Cifuentes D.Hospital Clnico San Borja-Arriarn

Luis Delpiano M.Hospital Clnico San Borja-Arriarn

EpidemiologaM. Anglica Silva D.Subdireccin Mdica, Servicio de Salud Metropolitano OrienteMinisterio de Salud, Santiago

Infeccin por VIH/SIDAJeannette Dabanch P.Hospital Militar, Santiago

Mariluz Hernndez E.

Revista Chilena de Infectologa (Rev Chil Infect)

Comit Editorial Internacional

Infectologa PrcticaRodrigo Blamey D.Hospital Del Salvador, SantiagoCecilia Perret P.Hospital Clnico, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Laboratorio e InfectologaAna Mara Guzmn D.Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Microbiologa ClnicaIsabel lvarez A.Hospital Luis Calvo Mackenna, SantiagoAlejandra Cspedes L.Hospital San Juan de Dios, SantiagoM. Eugenia Pinto C.Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago

Microscopio del Arte y la CulturaErnesto Pay G.Hospital de Carabineros, Santiago

Parasitologa ClnicaPatricia Muoz C. del V.Universidad Diego PortalesTomas Weitzel.Hospital Militar, Santiago

VaccinologaTamara Hirsch B.Hospital Clnico, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

ColaboradoresNota HistricaEnrique Laval R.Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Walter Ledermann D.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Revista de RevistasMario Calvo A.Hospital Clnico Regional Valdivia

Paulina Coria De la H.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Leonor Jofr M.Laboratorio de Microbiologa Clnica Instituto de Salud Pblica de Chile

Alejandra Massoc P.Hospital FACH, Santiago

Sergio Mella M.Hospital Clnico Regional ConcepcinComit de Infecciones IntrahospitalariasComit de Microbiologa Clnica

DibujosLeopoldo Romero N. Hospital Regional, Valdivia

Idioma InglsStephanie Braun J.Miguel O'Ryan G.Marcelo Wolff R.

Asistente EditorialAna M. Guazzini M.

Editor Jos Cofr G.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Editor EmritoGuillermo Acua L.Clnica Las Condes, Hospital del Trabajador y Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Felipe Cabello New York Medical College, Valhalla, NY, USA.

Jos Mara Gatell Hospital Clnic de Barcelona, Espaa.

Angela Gentile Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez Buenos Aires, Argentina.

Eduardo Gotuzzo Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per.

Ral Istriz Centro Mdico Docente de La Trinidad Caracas, Venezuela.

Abel Jasovich Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina.Elizabeth Palavecino Wake Forest University Winston-Salem, NC, USA.

Jorge Quian Universidad de Uruguay. Montevideo, Uruguay.

Xavier Sez-Llorens Universidad de Panam Ciudad de Panam, Panam.

Eduardo Savio Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay.

Carlos Seas Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

S 44 www.sochinf.cl

Artculo OriginalSociedad Chilena de InfectologaDirectorio 2010-2011

Comits Permanentes 2009-2010

Comit de AntimicrobianosLuis Bavestrello F. (Coordinador)ngela Cabello M. (Secretaria)Luis M. Noriega R.Chrystal Juliet L.Aurora Maldonado B.Alejandra Massoc P.Priscilla Prado D.Silvia Pizarro H. (invitada)

Comit Consultivo de Infecciones Intrahospitalarias M. Cristina Ajenjo H. Marcela Cifuentes D. Eliana Chacn V.Luis Delpiano M. (Coordinador)Alexis Diomedi P.Alberto Fica C.M. Irene Jemenao P.Alejandra Zambrano G.

Comit Consultivo de Inmunizaciones Katia Abarca V.Jorge Jimnez De la J.Vivian Luchsinger F. (Coordinadora)Alma Muoz M. (Secretaria)M. Eugenia Pinto C.Erna Ripoll M.M. Teresa Valenzuela B.Rodrigo Vergara F.

Comit Consultivo de SIDA Alejandro Afani S. Elizabeth Barthel M. Claudia Corts M. Ana Chvez P. M. Isabel Galz L. Martn Lasso B. L. Miguel Noriega R. Carlos Prez C. (Coordinador)Michel Serri V.

Comit de Infecciones EmergentesJeannette Dabanch P.J. Carlos Hormazbal O. (Coordinador)Leonor Jofr M.

PresidentePablo Vial C.

Vicepresidente Mario Calvo A.

Secretaria Jeannette Dabanch P.

Tesorera Olivia Trucco A.

Directores Mnica Lafourcade R.Martn Lasso B.Cecilia Perret P.Patricia Vsquez T.

Pastpresident Patricia Garca C.

Javier Lpez Del P.Andrea Olea N.Cecilia Perret P. Vernica Solari G.Marisa Torres H.

Comit de Infecciones en Pacientes InmunocomprometidosAna M. lvarez P. (Secretaria)Rosana Bentez G.Teresa Bidart H. Ricardo Espinoza A.Marcela Ferrs G.Pilar Gambra A.Mnica Lafourcade R. (Coordinadora)Claudio Mosso Ch.Ernesto Pay G.Ricardo Rabagliati B. M. Elena Santolaya de P.Luis Thompson M. (Asesor)Marcela Zubieta A.

Comit de Microbiologa ClnicaDona Benadof F.Paola Pidal M.Marcela San Martn S. (Coordinadora)Andrea Sakurada Z.Francisco Silva O.Cecilia Tapia P.M. Teresa Ulloa F.Maggie Vecchiola G.

Comit de Pgina WebJeannette Dabanch P. (Coordinadora) Alejandra Massoc P.

Comit de Past Presidents Patricio Herrera L. Guillermo Acua L. Valeria Prado J. Marcelo Wolff R. Jorge Vergara C. M. Eugenia Pinto C. Jos Cofr G. Luis Thompson M. Miguel ORyan G. Luis M. Noriega R. M. Elena Santolaya de P.Carlos Prez C.Luis Bavestrello F.Patricia Garca C.

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Artculo OriginalContenido/Contents

Staphylococcus aureus resistente a meticilina: tambin un problema en pases Latinoamericanos.Representacin de Arthur Klaue.

Agradecimientos. 46Acknowledgements.

La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina: Implicancias clnicas.Current status and recommendations on methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in Latin America.Eduardo Gotuzzo 47

Epidemiologa y vigilancia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina.Epidemiology and surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Latin America.Carlos Meja, Jeannete Zurita y Manuel Guzmn-Blanco 51

Patrn cambiante de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina: Implicancias para la prctica clnica en la regin.The changing pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America: Implications for clinical practice in the region.Eduardo Rodrguez-Noriega y Carlos Seas 59

Diagnstico y pruebas de susceptibilidad de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina.Diagnosis and susceptibility testing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Latin America.Jeannete Zurita, Carlos Meja y Manuel Guzmn-Blanco 70

Estrategias de prevencin de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina.Prevention strategies for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in Latin America Carlos lvarez, Jaime Labarca y Mauro Salles 81

Tratamiento de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina.Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in Latin America. Carlos M. Luna, Eduardo Rodrguez-Noriega, Luis Bavestrello y Eduardo Gotuzzo 94

S 46 www.sochinf.cl

Artculo Original

Suplemento especial de 10.000 ejemplares.

Agradecimientos

Fuente de financiamiento:

Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de publicar los artculos.

Preparacin de manuscritos:

El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y asistencia con la redaccin de los manuscritos.

Suplemento

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La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina:

Implicancias clnicasEditor invitado:

Eduardo Gotuzzo, en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos*

Current status and recommendations on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in Latin America

Palabras clave: SARM, epidemiologa, clonas, Amrica Latina, resistencia. Key words: MRSA, epidemiology, clones, Latin America, resistance.

Eduardo Gotuzzo H.Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Cayetano Heredia.Instituto de Medicina TropicalAlexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.eduardo.gotuzzo@upch.pe

Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivoslvarez Carlos: Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia.Bavestrello Luis: Clnica Reaca, Via Del Mar, Chile.Gotuzzo Eduardo: Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Per.Guzmn-Blanco Manuel: Centro Mdico de Caracas, Caracas, Venezuela.Labarca Jaime: Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.Luna Carlos: Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina.Meja Carlos: Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala.Rodrguez-Noriega Eduardo: Hospital Civil de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mxico.Salles Mauro: Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericordia de San Paulo, San Paulo, Brasil.Seas Carlos: Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.Zurita Jeannete: Hospital Vozandes, Quito, Ecuador.

Declaraciones de conflictos de interesesE. Gotuzzo: Miembro del Comit de Asesora y Consultor para Pfizer Inc; ha recibido aportes (grants) para realizar investigacin de Merck, Sharp & Dohme; consultor para Sanofi-Pasteur.

Fuente de financiamiento: Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de publicar los artculos.

AgradecimientosPreparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y asistencia con la redaccin de los manuscritos.

Introduccin

S taphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es una causa importante y creciente de infecciones en el contexto hospitalario y, ms re-cientemente, en la comunidad, tanto en el mbito global como en Amrica Latina1-3. Las infecciones causadas por SARM y por otros microorganismos grampositivos resistentes a los antimicrobianos son un reto en cuanto al tratamiento y generan una carga significativa en los recursos destinados a la atencin de la salud. El Grupo de Trabajo Latinoamericano sobre Resistencia de Microor-ganismos Gram-Positivos fue establecido en el ao 2007, con el propsito de reducir dicha carga y para mejorar el manejo general de las infecciones causadas por bacterias grampositivas en la regin. El grupo est constituido por 11 mdicos especialistas de Amrica Latina con inters y experiencia en estos temas.

El grupo reconoce la importancia de educar al personal de las diferentes reas en los servicios de salud acerca de los temas sealados y sobre la necesidad de revisar las

guas para el control y manejo de las bacterias gramposi-tivas resistentes, con la visin de adaptarlas para enfrentar las situaciones especficas a nivel local. Se han establecido subgrupos para revisar tpicos especficos, incluyendo la vigilancia y la epidemiologa, la evolucin de los clones, temas referentes al trabajo en el laboratorio y al control y tratamiento de las infecciones causadas por SARM, con la intencin de concentrarse en estas metas. Los artculos en el presente suplemento resumen los resultados de las iniciativas en mencin.

El primer artculo, desarrollado por C. Meja y cols, se centra en la epidemiologa de SARM. Los autores enfatizan la importancia de obtener la informacin ex-acta referente a la vigilancia, incluyendo los resultados de las pruebas para determinar la susceptibilidad del microorganismo a los antimicrobianos, y utilizarla como una herramienta para asistir en el control y en el manejo de las infecciones causadas por SARM. Est claro que SARM es un patgeno hospitalario importante en la regin, y que las infecciones causadas por SARM de origen comunitario han sido ampliamente reportadas

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tambin. La informacin referente a la vigilancia de estas infecciones en Amrica Latina est aumentando, pero es probable que los especialistas en enfermedades infeccio-sas en la regin an no estn utilizando dicha informacin de una manera ptima. Se reconoce que pueden existir amplias variaciones en los datos de incidencia y que la informacin global o regional no sera necesariamente representativa de la situacin local. Adicionalmente, se requiere un buen control de calidad, a fin de asegurar que la informacin sea fiable.

Los patrones clonales de SARM en Amrica La-tina es el tpico del segundo artculo, escrito por E. Rodrguez-Noriega y C. Seas. Diferentes cepas de SARM pertenecientes a los principales complejos clonales estn ampliamente distribuidas en Amrica Latina, aunque sus perfiles de distribucin y resistencia estn variando con el tiempo. Tambin es aparente que los clones con una mayor virulencia estn siendo aislados ms a menudo, tanto en infecciones de origen nosocomial como comunitario.

Un diagnstico exacto y los resultados precisos de las pruebas para determinar la susceptibilidad del microor-ganismo a los antimicrobianos son prerrequisitos para un tratamiento apropiado de las infecciones causadas por SARM, aspectos desarrollados en el trabajo de J. Zurita y cols en el tercer artculo. En este trabajo se enfatizan la importancia de que las guas para realizar las pruebas de susceptibilidad se adapten para satisfacer las necesidades y las limitaciones en los recursos en el mbito local, la importancia de medidas coordinadas de control de calidad y de disponer de facilidades de refer-encia centralizadas. Estos pasos debern ser reforzados con actividades educativas y otras iniciativas, a fin de asegurar la implementacin de una prctica ptima.

El control de la diseminacin de SARM en los hospi-

tales y en poblaciones especficas en la comunidad es un elemento esencial de cualquier estrategia para reducir la carga que representan estas infecciones. En el artculo cuarto, C. lvarez y cols revisan las medidas actuales para prevenir y controlar las infecciones causadas por SARM en Amrica Latina, analizando los factores de riesgo para la diseminacin de tales infecciones y resumiendo las recomendaciones claves.

En el quinto y ltimo artculo en este suplemento, C. Luna y cols revisan el tratamiento de las infecciones causadas por SARM de origen hospitalario y de origen co-munitario. Se describen los antimicrobianos actualmente disponibles y se examinan las diversas guas de prcticas vigentes para el tratamiento. Las guas y recomendaciones internacionales proporcionan un punto de partida til; se requiere que dicho material sea adaptado en concordancia con la epidemiologa, las prcticas mdicas y las limitacio-nes de recursos en los mbitos regionales y locales. Una vez que se haya establecido un consenso acerca de tales guas, es esencial realizar esfuerzos educativos a fin de asegurar que las guas citadas sean aplicadas consistente-mente en el contexto de la prctica clnica.

El objetivo de estas publicaciones es estimular a los comits de enfermedades infecciosas, as como a los mdicos clnicos que trabajan en la especialidad y a los microbilogos en Amrica Latina para que hagan su mayor esfuerzo a fin de combatir la rpida diseminacin de SARM. Se requieren planes integrales, coordinados y detallados para reducir la carga que representan estas infecciones cada da ms prevalentes y difciles de tratar; y se estimula a los profesionales de la salud para que respalden y apliquen las mejores prcticas en la bsqueda, la prevencin y el tratamiento de las infecciones causadas por SARM.

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Referencias

1.- Woodford, N, Livermore, D M. Infections caused by Gram-positive bacteria: a review of the global challenge. J Infect 2009; 59 Suppl 1: S4-16.

2.- Guzmn-Blanco, M, Meja, C, Isturiz, R, lvarez, C, Bavestrello, L, Gotuzzo, E, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 304-8.

3.- Rodrguez-Noriega, E, Seas, C, Guzmn-Blanco, M, Mejia, C, lvarez, C, Bavestrello, L, et al. Evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America. Int J Infect Dis 2010; 14: e560-6.

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Introduction

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is an important and growing cause of infection in hospital-associated settings and, more recently, in the community, both globally and in La-tin America1-3. Infections with MRSA and other antibiotic-resistant Gram-positive organisms are challenging to treat and impose a high burden on healthcare resources. The Latin American Working Group on Gram-positive resis-tance was established in 2007, with the aims of reducing this burden and improving the overall management of infections due to Gram-positive resistant bacteria in the region. The group consists of 11 physicians from Latin America with interest and expertise in these issues.

The group recognized the importance of educating the multidisciplinary healthcare community about these issues and reviewing guidelines for the control and management of Gram-positive resistant bacteria, with a view to adap-ting them to meet the local situation. Subgroups were established to review specific topics including surveillan-ce and epidemiology, clonal evolution, laboratory issues, and MRSA control and treatment, with the intention of addressing these goals. The papers in this supplement summarize the outcomes of these initiatives.

The first paper by Meja et al, focuses on the epidemio-logy of MRSA; the authors highlight the importance of accurate surveillance information, including susceptibility data, as a tool to assist in the control and management of resistant infections. It is clear that MRSA is an important hospital pathogen across the region, and community-associated MRSA infections are also widely reported. The amount of surveillance data from Latin America are increasing, but it seems likely that infectious disease specialists do not yet make optimum use of it. It is recog-

nized that there may be wide variations in incidence, and local data may not be representative of the local situation. Moreover, robust quality control is needed to ensure that data are reliable.

The closely related topic of the clonal pattern of MRSA is the subject of the second paper by Rodrguez-Noriega & Seas. Strains from the main clonal complexes are widely distributed across Latin America, although their distribution and resistance profiles are varying all the time. It is also apparent that clones with increased virulence are being isolated more often from both healthcare- and community-associated infections.

Accurate diagnosis and susceptibility testing are pre-requisites for appropriate treatment of MRSA infections, and these themes are picked up by Zurita et al. They emphasize the importance of guidelines for MRSA testing adapted to meet local needs and resources constraints, coordinated quality control measures and centralized reference facilities. These steps must be underpinned by educational activities and other initiatives to ensure the implementation of best practice.

Control of the spread of MRSA within hospitals and in specific populations in the community is an essential element of a strategy to reduce the burden of this infection. lvarez et al, review current measures to prevent and control MRSA infection in Latin America, analyze the risk factors for spread of infection, and summarize key recommendations.

In the last paper in this supplement, Luna et al. review the treatment of MRSA in both hospital and community settings. They discuss the antibiotics that are available and examine the various guidelines that are available to guide practice. International guidelines provide a useful starting point; they need to be adapted in line with regional and local epidemiology, medical practices and resource

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Current status and recommendations on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in Latin America

Guest Editor:

Eduardo Gotuzzo, on behalf of The Latin American Working Group on Gram Positive Resistance*

La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina: Implicancias clnicas

Key words: MRSA, epidemiology, clones, Latin America, resistance. Palabras clave: SARM, epidemiologa, clonas, Amrica Latina, resistencia.

Eduardo Gotuzzo H.Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Cayetano Heredia.Instituto de Medicina TropicalAlexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.eduardo.gotuzzo@upch.pe

The Latin American Working Group on Gram Positive Resistancelvarez Carlos: Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia.Bavestrello Luis: Clnica Reaca, Via Del Mar, Chile.Gotuzzo Eduardo: Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Per.Guzmn-Blanco Manuel: Centro Mdico de Caracas, Caracas, Venezuela.Labarca Jaime: Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.Luna Carlos: Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina.Meja Carlos: Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala.Rodrguez-Noriega Eduardo: Hospital Civil de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mxico.Salles Mauro: Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericordia de San Paulo, San Paulo, Brasil.Seas Carlos: Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.Zurita Jeannete: Hospital Vozandes, Quito, Ecuador.

Suplemento

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constraints. Once guidelines have been agreed, ongoing educational efforts are essential to ensure that they are applied consistently in the clinical situation.

The goal of these publications is to stimulate infec-tious disease committees, clinicians and microbiologists across Latin America to increase their efforts to combat

the rapid spread of MRSA. Comprehensive, coordinated and detailed plans are needed to reduce the burden of this increasingly prevalent and difficult infection, and healthcare professionals are encouraged to support and apply best practice in screening, prevention and treatment of MRSA.

References

1.- Woodford, N, Livermore, D M. Infections caused by Gram-positive bacteria: a review of the global challenge. J Infect 2009; 59 Suppl 1: S4-16.

2.- Guzmn-Blanco, M, Meja, C, Isturiz, R, lvarez, C, Bavestrello, L, Gotuzzo, E, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 304-8.

3.- Rodrguez-Noriega, E, Seas, C, Guzmn-Blanco, M, Mejia, C, lvarez, C, Bavestrello, L, et al. Evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America. Int J Infect Dis 2010; 14: e560-6.

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Epidemiologa y vigilancia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina

Carlos Meja, Jeannete Zurita y Manuel Guzmn-Blanco, en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos*

Epidemiology and surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Latin America

Surveillance systems monitoring the spread and divergence of MRSA strains are critical if preventive and therapeutic measures targeting MRSA infection are to be employed optimally. Surveillance provides information on the spread of MRSA, on the emergence of new strains within hospitals and communities, on the antibiotic resistance profile and virulence of strains, and on the risk factors associated with infection. These data help clini-cians to provide appropriate empiric treatment of infections circulating in their region, leading to improved patient outcomes. While information on MRSA epidemiology in Latin America is growing, significant gaps exist in the available data, especially in local areas where fewer resources are available for characterizing and reporting MRSA strains. Here, we describe current knowledge of healthcare- and community-associated MRSA epidemiology in the region, and provide recommendations for future development of surveillance systems with a view to providing robust data at regional, national and local levels.

Key words: MRSA, epidemiology, surveillance, Latin America, resistance.Palabras clave: SARM, epidemiologa, vigilancia, Amrica Latina, resistencia.

Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala (CM).Hospital Vozandes, Quito, Ecuador (JZ).Centro Mdico de Caracas, Caracas, Venezuela (MG-B).

Correspondencia a: Carlos MejaDivisin de Enfermedades Infecciosas, Hospital RooseveltCiudad de Guatemala, Guatemala.mejia_villatoro@hotmail.com

Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-PositivosThe Latin American Working Group on Gram Positive Resistancelvarez Carlos: Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia.Bavestrello Luis: Clnica Reaca, Via Del Mar, Chile.Gotuzzo Eduardo: Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Cayetano Heredia.Guzmn-Blanco Manuel: Centro Mdico de Caracas, Caracas, Venezuela.Labarca Jaime: Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.Luna Carlos: Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina.Meja Carlos: Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala.Rodrguez-Noriega Eduardo: Hospital Civil de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mxico.Salles Mauro: Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericordia de San Paulo, San Paulo, Brasil.Seas Carlos: Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.Zurita Jeannete: Hospital Vozandes, Quito, Ecuador.

Declaraciones de conflictos de interesesC. Meja: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc y Abbott, Consultor para Pfizer Inc., recibi financiamiento de Tibotec para investigar sobre el VIH, de Avexa para estudiar tratamientos para el VIH y de Merck, Sharp & Dohme para participar en el estudio de SMART.J. Zurita: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc, recibi financiamiento para investigacin de Wyeth Inc.M. Guzmn-Blanco: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc, Merck, Sharp & Dohme y BD, Consultor para Pfizer Inc, Wyeth Inc y Janssen Cilag, recibi financiamiento para investigacin de Wyeth Inc y Merck, Sharp & Dohme.

Fuente de financiamientoPfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de publicar los artculos.

AgradecimientosPreparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y asistencia con la redaccin de los manuscritos.

Introduccin

La epidemiologa de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) est cambiando permanentemente y tanto los tipos de clones circu-lantes como los perfiles de resistencia a antimicrobianos varan considerablemente en todas las regiones y pases1,2. Con base en el conocimiento de patgenos circulantes lo-cales, se ha probado que se obtienen mejores resultados en pacientes cuyas infecciones son tratadas con el esquema antimicrobiano emprico adecuado3,4. Por lo tanto, la informacin epidemiolgica recolectada mediante los programas de vigilancia continua es esencial para apoyar

a los mdicos clnicos y comits de control de infecciones en sus esfuerzos para prevenir y tratar infecciones.

A finales de los 80 y comienzos de los 90, varios sistemas de vigilancia regular de SARM se organizaron en los mbitos hospitalarios de los EE.UU. y Europa. A travs de estas medidas, estas regiones han sido capaces de detectar un aumento en el nmero de infecciones por SARM, con informes recientes de ms de 50% de cepas de S. aureus con resistencia a meticilina en algunas reas5-8. Es significativo que los pases con prcticas estrictas de control de infecciones, tales como los Pases Bajos y pases de la regin escandinava, hayan mantenido ndices bajos de infeccin por SARM, incluso en los hospitales.

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En Amrica Latina, la toma de conciencia sobre el peligro que implica la creciente resistencia antimicrobiana motiv la primera reunin del Congreso Panamericano so-bre Resistencia Antimicrobiana en 1998, en Caraballeda, Venezuela9. Despus de esta reunin, se organiz una red de vigilancia para monitorizar la resistencia bacteriana en toda la regin con el liderazgo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La calidad de estos datos es de gran importancia para desarrollar un sistema de supervisin confiable para SARM. Los centros de vigilancia de Amrica Latina que se admiten en la red, son aquellos que cumplen con los niveles de control de calidad, normalizacin e informacin peridica de datos. Estos laboratorios tienen el respaldo de laboratorios de referencia a nivel nacional y regional. Existen otros estudios de vigilancia activos en la regin, entre los que se encuentran numerosos estudios conducidos por empresas farmacuticas, tales como Bristol Myers Squibb (SENTRY), Wyeth Inc (TEST) y Pfizer (RESISTNET y ZAAPS).

A pesar de estos esfuerzos, los recursos para moni-torizar la epidemiologa cambiante de SARM siguen siendo limitados y todava no se conoce bien la verdadera naturaleza y el grado de infecciones por SARM en la regin. Normalmente, slo unos pocos hospitales de gran envergadura, con instalaciones disponibles para realizar supervisin microbiolgica pueden aportar datos. Por el contrario, gran parte de la poblacin recibe atencin en centros de salud comunitarios que no cuentan con los recursos para recabar tal informacin. Se necesitan pro-gramas ms amplios y coordinados para brindar informes peridicos de vigilancia que aporten datos contundentes a los mdicos y comits de control de infecciones que se enfrentan al desafo de tratar y prevenir infecciones causa-das por SARM. Slo si se hace hincapi en la recoleccin de datos de calidad a nivel local se podr tomar mejores decisiones clnicas.

Vigilancia epidemiolgica de Staphylococcus aureus

El objetivo general de la vigilancia en la salud pblica es brindar informacin que ayude en la reduccin de la morbilidad y mortalidad y en la mejora de la salud. Esto se logra mediante la recoleccin, anlisis, interpretacin y diseminacin de datos sobre los eventos relacionados con la salud pblica de manera continua y sistemtica. Un sistema de vigilancia de SARM podra oscilar desde un sistema simple, en el que se recaben los datos en un solo hospital hasta un sistema electrnico complejo que reciba e integre datos de mltiples fuentes10. Independientemente de la forma de recoleccin de datos, el xito de una vi-gilancia sistematizada en pases y regiones depende del diagnstico preciso de SARM y de la identificacin de

los patrones especficos de resistencia antimicrobiana. Las instituciones deben utilizar normas de calidad adecuadas para lograr estos objetivos, puesto que las decisiones y recomendaciones para el tratamiento pueden fundarse directamente en los resultados de laboratorio.

Debido al constante cambio en el perfil epidemiolgico de SARM es importante vigilar estas infecciones, tanto en el mbito hospitalario como de la comunidad. Aunque tradicionalmente SARM ha sido considerado un patgeno hospitalario que infecta a pacientes con factores de riesgo conocidos11, el surgimiento de casos en el mbito de la comunidad ha llevado a clasificar las cepas de SARM como SARM asociado a ambientes hospitalarios (SARM-AH) o SARM asociado con la comunidad (SARM-AC)1,12-15. Ambos tipos de SARM tienen caractersticas epidemiolgicas, clnicas, teraputicas, microbiolgicas y genticas diferentes16, lo cual tiene claras implicancias para su manejo clnico.

Un factor que complica la interpretacin de datos epidemiolgicos surge del uso de trminos diferentes para describir SARM en los mbitos hospitalarios y de la comunidad. El SARM adquirido en hospitales y el adquirido en la comunidad se han utilizado en ocasiones como sinnimos de trminos tales como SARM-AH y SARM-AC. Sin embargo, algunas infecciones adqui-ridas en hospitales pueden ser derivadas de cepas de SARM-AC y las infecciones adquiridas en la comunidad pueden ser portadoras de factores de riesgo asociados con ambientes hospitalarios17. Lineamientos recientes de expertos proponen que los trminos SARM adquirido en hospitales y SARM adquirido en la comunidad deben ser usados para referirse a la ubicacin dnde se produjo la exposicin a SARM, mientras que las cepas debern denominarse SARM-AC o SARM-AH conforme a las caractersticas genticas y microbiolgicas18.

SARM en mbitos hospitalarios en Amrica Latina

El SARM se ha convertido en un patgeno hospitala-rio endmico en numerosos pases. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) informan que las infecciones por SARM representan ahora el 63% de las infecciones por estafilococos en los EE.UU., en comparacin con 2% en 1974 y 22% en 199519. En la base de datos de vigilancia de la susceptibilidad a tige-ciclina (T.E.S.T.), en la que se recolectaron datos de 33 centros en 11 pases latinoamericanos (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Guatemala, Honduras, Jamaica, Mxico, Panam, Puerto Rico y Venezuela), la prevalencia general de SARM (incluso de cepas de SARM-AC y SARM-AH) entre las cepas de S. aureus fue de 48,3% entre 2004 y 200720. El programa de vigilancia de suscep tibilidad antimicrobiana SENTRY en Amrica Latina revel un

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aumento en la prevalencia de SARM entre las infecciones estafilocccicas en los centros mdicos de 33,8% en 1997 a 40,2% en 200621, aunque estos datos estn altamente ponderados hacia pases especficos; 41% de las cepas de SARM recolectadas provenan de Brasil. Otros estudios informan sobre la prevalencia de SARM hospitalario en los pases latinoamericanos, indicando diferencias en el patrn de resistencia en toda la regin (Tabla 1)22-35. En un estudio reciente, la prevalencia de SARM entre las cepas de S. aureus en hospitales de tercer nivel de Colombia, Ecuador, Per y Venezuela fue de 45%, 28%, 62% y 26%, respectivamente36.

La hospitalizacin, residencia en instituciones de cuidado crnico, intervenciones quirrgicas, hemodilisis y el contacto con una persona que tenga infeccin por SARM son factores de riesgo conocidos para la exposicin a SARM1,16. Las infecciones por SARM fueron las prim-eras que se reportaron en hospitales con altos niveles de uso de oxacilina o meticilina y SARM hospitalario ahora tiende a ser multirresistente. La infeccin por SARM adquirida en mbitos hospitalarios se define generalmente como aquella infeccin causada por SARM que se manifiesta despus de 48 horas de exposicin al medio hospitalario16, aunque la designacin precisa de una cepa patgena slo es posible mediante pruebas diagnsticas.

Staphylococcus aureus resistente a meticilina en la comunidad en Amrica Latina

El primer informe de SARM adquirido en mbitos de la comunidad en Amrica Latina fue proveniente de un hospital en Uruguay en 2001. Galiana y cols repor-taron infecciones en cuatro nios sin factores de riesgo tradicionales de infeccin intrahospitalaria por SARM37. Ribeiro y cols, tambin brindaron un primer informe de SARM-AC, en el que describan tres cepas aisladas en pacientes con artritis sptica o infecciones en la piel o en tejidos blandos entre 2002 y 200338.

Un informe sobre un brote epidmico importante por SARM-AC en Montevideo, Uruguay, sugiere que SARM-AC es un problema creciente en Amrica Latina. Entre en-ero de 2002 y octubre de 2003, ms de 1.000 pacientes de una crcel y de la comunidad se vieron afectados por esta epidemia, que tuvo como saldo 12 muertes. Asimismo, la cantidad de casos aument significativamente en el perodo siguiente de 22 meses39. Las infecciones de piel y tejidos blandos fueron las ms comunes, representando 65% de los casos, pero tambin se reportaron casos graves de neumona, con un saldo de cuatro muertes.

Desde entonces, SARM se considera una causa de infecciones adquiridas en la comunidad en toda Amrica Latina, aunque los datos publicados se limitan slo a unos pocos pases y unos pocos lugares dentro de esos pases (Tabla 2)24,31,33,35,40-44. La proporcin de infecciones de SARM causadas por clones de SARM-AC difiere en

la regin. En un estudio reciente, se descubri que 74% de las cepas de SARM en Ecuador eran causadas por clones con caractersticas genotpicas de SARM-AC, mientras que no se observ la presencia de SARM-AC en las cepas de Per36. La vigilancia de infecciones por SARM en la comunidad, ya sean invasoras o de piel y/o tejidos blandos, es importante no slo a nivel de hospitales de derivacin, sino tambin en hospitales comunitarios pequeos y en clnicas para pacientes ambulatorios.

Staphylococcus aureus con susceptibilidad reducida a vancomicina

Normalmente se utiliza vancomicina y otros glicopp-tidos, como teicoplanina, para tratar infecciones causadas

Tabla 1. Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirida en ambientes hospitalarios en pases latinoamericanos

Pas

Prevalencia de SARM en cepas aisladas de S. aureus nosocomial (%)Estudios internacionales Estudios regionales

OPS 200422 PAAID 200623

Argentina 42% (n = 5.851) 51% 2005: 57% (n = 235)24

Bolivia 36% (n = 1.167) 55%

Brasil 54% 19971999: 93% (neonatos)25

20002001: 39.20%26

2003: 64,7% (todas las unidades), 86,1% (ICU)27

2003: 64%28

Chile 80% (n = 246) 29% 20042005: 5358%29

2006: 33%30

Colombia 47% (n = 4.214) 2001: 38% 2002: 46%2003: 45% 2004: 45%2005: 38% 2006: 34%31

Costa Rica 58% (n = 674)

Cuba 6% (n = 80)

Ecuador 25% (n = 1.363) 25%

Guatemala 64% (n = 1.483)

Honduras 12% (n = 393)

Mxico 52% (n = 497) 32% 2008: Estudio TEST, prevalencia de SARM: 48%32

Nicaragua 20% (n = 296)

Panam 28%

Paraguay 44% (n = 980) 30%

Per 80% (n = 1.407) 2002: 85%33

20032007: 73,5%34

Uruguay 59% (n = 1.431) 24%

Venezuela 25% (n = 2.114) 27% 2005: 36,4%35

OPS: Organizacin Panamericana de la Salud; PAAID: Pan-American Association of Infectious Diseases.

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por SARM. No obstante, han comenzado a surgir por todo el mundo45, incluida Amrica Latina46,47 informes sobre S. aureus con susceptibilidad reducida a vancomicina. Los CDC definen a S. aureus con susceptibilidad reducida a vancomicina si la concentracin inhibitoria mnima (CIM) es igual o mayor a 4 g/mL (susceptibilidad intermedia de 2 g/mL, resistencia 16 g/mL)48-50. A pesar de esta definicin, informes recientes indican que los pacientes infectados con cepas de SARM con CIM > 1 g/mL tienen poca respuesta a las dosis de vancomicina normalmente prescritas51.

Los primeros informes sobre infecciones por S. aureus con susceptibilidad reducida a vancomicina fueron de pacientes con infecciones previas por SARM y exposicin a ciclos mltiples y prolongados de vancomicina45,52. El primer informe de SARM con susceptibilidad reducida a vancomicina en Amrica Latina fue en Brasil, en 200146. Oliveira y cols analizaron 140 cepas hospitalarias de SARM y encontraron cinco con una CIM de 8 g/mL, lo que demuestra una menor susceptibilidad. De los pacientes con infecciones por estas cepas de SARM, cuatro de ellos fueron tratados con vancomicina durante 30 das, aunque un paciente recibi slo un ciclo de siete das. Tambin se identificaron cepas con susceptibilidad reducida a vancomicina en la comunidad46,47. Sin em-bargo, no parece que estas cepas de SARM con menor susceptibilidad a vancomicina estn aumentando en la regin. En un informe del programa de vigilancia de susceptibilidad antimicrobiana SENTRY (1997-2006) que demostr un aumento de la resistencia a la mayora de los antimicrobianos en Amrica Latina, el porcentaje

de SARM con CIM a vancomicina 1 g/mL se redujo de 96,6% en 1999-2001 a 92,3% en 2002-200621. A pesar de la aparente deformacin progresiva inversa, la im-portancia potencial de estas cepas requiere que todava se incluyan en futuros programas de supervisin.

Staphylococcus aureus con resistencia inducible a macrlidos-lincosamidas- estreptograminas del grupo B (MLSB)

Normalmente se utilizan antimicrobianos de la familia de macrlidos-lincosamidas-estreptograminas del grupo B para tratar infecciones estafiloccicas, incluidas aque-llas causadas por S. aureus53. Los clones de SARM-AC generalmente son susceptibles a clindamicina y linco-samida, que penetran la piel fcilmente, lo que la hace particularmente til para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos.

Clindamicina elimina las bacterias por inhibicin del desplazamiento ribosmico y permanece activa incluso en presencia de carga bacteriana alta en el sitio de infec-cin54,55. No obstante, han surgido cepas de SARM con modificacin del sitio de accin ribosmico, lo que les confiere resistencia a clindamicina inducible por MLSB. En presencia de altos niveles de eritromicina se induce resistencia a clindamicina, lo que puede derivar en fra-casos teraputicos.

No existen informes amplios sobre la prevalencia de resistencia inducible por MLSB entre los clones de SARM. En un estudio brasileo se demostr que 11,3% de las cepas aisladas de S. aureus tienen el mismo fe-notipo56, mientras que en un estudio turco, 24,4% de las

Tabla 2. Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad en pases latinoamericanos

Pas Ao del estudio Prevalencia* Naturaleza de la infeccin (si se describi) Ref.

Per 2002 27% 33

Colombia 2006 2 casos ocasionados por cepas de SARM-AC 40

20012006 Aumento de 1% a 5,4% 31

Venezuela

2005 12,4% 35

20022003 16,7% IPTB 41

Chile 20062007 N/A 5 casos: 4 con IPTB1 con IPTB y neumona

42

Argentina 2005 13% (adultos)33% (peditricos)

IPTB (90%)Hueso y articulaciones (5%)Tracto respiratorio (5%)

24

20052006 N/A Bacteriemia (4/33 todos los pacientes menores de 12 aos) IPTB (todos los pacientes mayores de 12 aos)

43

20062007 62% (peditricos) IPTB (62%)Infecciones invasoras (38%)

44

*Prevalencia de SARM adquirido en la comunidad en cepas aisladas de S. aureus. IPTB: infeccin de piel y tejidos blandos.

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cepas aisladas de SARM tuvieron resistencia inducida por MLSB

57.Las tcnicas de vigilancia con mtodos estndares

de susceptibilidad pueden pasar por alto los clones con resistencia inducible a clindamicina, pero ahora se dispone de un estudio de difusin de doble disco que utiliza discos de clindamicina y eritromicina, muy cercanos el uno del otro, para poder observar este fenotipo53,58. En situacio-nes de vigilancia, se deben comunicar rpidamente los resultados positivos de los estudios de difusin de doble disco para evitar que los mdicos utilicen clindamicina en estos pacientes.

Vigilancia molecular de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Las tcnicas moleculares, tales como la reaccin de po-limerasa en cadena (RPC) o las tcnicas de secuenciacin e hibridacin de ADN, brindan el potencial de reunir un nuevo grado de detalles en la vigilancia de SARM. Por ejemplo, la vigilancia molecular proporciona un medio para diferenciar SARM-AH de SARM-AC y permite describir variantes genticas respecto de los sndromes clnicos. Estos hallazgos pueden servir de gua para la implementacin de medidas preventivas y teraputicas, mejorar el manejo del paciente y reducir el impacto de infecciones por SARM, tanto en los mbitos hospitalarios como de la comunidad. Se espera que la deteccin rpida de SARM mediante tcnicas moleculares, tales como RPC en tiempo real, tenga un impacto clnico positivo significativo en el paciente y en los costes de aislamiento y tratamiento.

Las tcnicas moleculares son fundamentales para lograr un sistema de vigilancia exitoso, especialmente dentro de los centros de referencia y su introduccin en laboratorios regionales brindara oportunidades para una identificacin rpida y confiable de las cepas de SARM aisladas a nivel local. No obstante, tambin se requieren recursos considerables, incluyendo implementacin cos-tosa y tcnicos especializados. En consecuencia, el uso de mtodos moleculares se ve restringido en algunos pases latinoamericanos, especialmente en las regiones menos desarrolladas donde los recursos son limitados.

Recomendaciones para la vigilancia local, nacional y regional de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

En Amrica Latina, la vigilancia de SARM llevada a cabo por programas de infecciones emergentes o de programas de infecciones hospitalarias debe tener dos objetivos principales:

Controlar e informar la incidencia de caractersticas epidemiolgicas de las infecciones por SARM adqui-ridas en mbitos hospitalarios y en la comunidad.

Evaluar e informar los patrones moleculares epide-miolgicos de SARM-AH y SARM-AC.

La implementacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica confiable depende del uso adecuado de procedimientos de control e informacin, como la obtencin de cepas aisladas de pacientes que reciben atencin clnica de rutina cuando se sospecha que existen infecciones, o el uso de una estrategia ms amplia de evaluacin que controle la colonizacin asintomtica mediante supervisin activa59. Tambin se pueden utilizar datos microbiolgicos de pacientes que reciben atencin clnica de rutina para evaluar la incidencia de infeccin en una determinada poblacin, el impacto clnico de la infeccin y el xito de estrategias de prevencin. El uso de programas de vigilancia activa para la deteccin temprana y el control de SARM en poblaciones con pacientes de alto riesgo60 puede incluir las fosas nasales como una fuente confiable de cultivos para identificar SARM60.

El control exitoso de SARM requiere una recolec-cin de datos amplia y exacta. En este respecto, los procedimientos confiables de control de calidad son de extremada importancia y se necesitan laboratorios de re-ferencia para brindar resultados definitivos. Los sistemas de vigilancia deben incluir estudios de susceptibilidad, entre ellos, determinacin de CIM para vancomicina y deteccin de resistencia inducible a clindamicina. Los mtodos de deteccin rpida de SARM, como agar cromognico y estudios en tiempo real basados en RPC, pueden reducir el tiempo de un diagnstico positivo en dos o tres das. Tambin se puede utilizar software au-tomatizado, como WHONET, para recolectar y analizar datos de manera eficaz.

El manejo de la informacin debera incluir actuali-zaciones peridicas de sistemas de vigilancia mediante publicaciones locales, regionales y nacionales, a la par de sistemas de alerta temprana para informar a mdicos, farmacuticos y directores de hospitales sobre epide-mias en sus respectivas regiones. Las actualizaciones por Internet, inclusive de datos clnicos e informacin demogrfica, son tiles en este respecto, puesto que son rpidas y de amplia cobertura a la vez. Dentro de los hospitales, el Instituto de Estndares para Laboratorios Clnicos (CLSI, por sus siglas en ingls) recomienda la preparacin de informes de susceptibilidad antimi-crobiana especficos para los centros de referencia y proporciona recomendaciones especficas sobre cmo prepararlos y sobre la informacin clave que debe incluirse61. Estos informes deben revisarse de manera rutinaria en bsqueda de evidencia de patrones espec-

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ficos que indiquen la aparicin de resistencia59. Adems de la difusin local de la informacin, la comunicacin entre las redes de supervisin en Amrica Latina es fundamental para que la informacin sea rpidamente divulgada en toda la regin.

Un aspecto importante de los sistemas de vigilancia exitosos es la capacitacin adecuada del personal, desde los microbilogos involucrados en aislamiento e identificacin de SARM, hasta los mdicos que atienden al paciente. Los comits de Control de Infecciones deberan encargarse de asegurar el uso de tcnicas de control adecuadas a la realidad local y deberan brindar informacin actualizada a los mdicos sobre la evolucin de la epidemiologa en la regin.

En resumen, la vigilancia epidemiolgica es una herramienta importante que brinda asistencia en la implementacin de diferentes medidas preventivas y teraputicas para combatir las infecciones causadas por SARM, en la comunidad y en los hospitales. Con informacin de vigilancia epidemiolgica precisa, los mdicos de Amrica Latina podrn elegir tratamientos antimicrobianos apropiados para las infecciones por SARM, con la debida atencin a los perfiles posibles de resistencia y caractersticas asociadas a la comunidad y al ambiente hospitalario de las cepas de la regin.

Resumen

Los sistemas de vigilancia que controlan la propa-gacin y divergencia de las cepas de SARM son de fundamental importancia para aplicar de manera ptima las medidas preventivas y teraputicas en el control de las infecciones por SARM. La vigilancia epidemiolgica brinda informacin sobre la propagacin de SARM, la emergencia de nuevas cepas en hospitales y comunidades, el perfil de resistencia a antimicrobianos, la virulencia de las cepas y los factores de riesgo relacionados con la in-feccin. Estos datos ayudan a los mdicos a proporcionar el tratamiento emprico adecuado contra microorganismos circulantes en la regin, lo que tiene como consecuencia mejor pronstico de los pacientes. Aunque el conoci-miento sobre la epidemiologa de SARM en Amrica Latina est creciendo, hay brechas significativas en los datos disponibles, especialmente en localidades donde hay menos recursos para caracterizar y reportar las cepas de SARM. Describimos el conocimiento actual sobre la epidemiologa de SARM asociado con ambientes hospi-talarios y de la comunidad y brindamos recomendaciones para el desarrollo de sistemas de vigilancia futuros con vista a proporcionar datos contundentes a nivel regional, nacional y local.

Implicancias en la prctica clnica

Los sistemas de vigilancia epidemiolgica que controlan la propagacin y divergencia de las cepas de SARM son de fundamental importancia para aplicar de manera ptima las medidas preventivas y teraputicas en el control de las infecciones causadas por SARM.

Una vigilancia epidemiolgica confiable requiere de una recoleccin de datos amplia y precisa que abarque datos de cepas aisladas en el ambito hospitalario y de la comunidad, as como de programas de supervisin activa.

La divulgacin de la informacin de la vigilancia epidemiolgica debera contar con informes de susceptibilidad an-timicrobiana proveniente de hospitales en particular, publicaciones de resmenes nacionales y regionales y sistemas de alerta temprana sobre brotes de epidemias locales.

Es importante que haya comunicacin entre las redes de vigilancia epidemiolgica para facilitar la difusin de la informacin en la regin.

Los comits de Control de Infecciones deberan supervisar el uso de tcnicas de control apropiadas y deberan brindar las estructuras para educar al personal hospitalario en la epidemiologa de las infecciones.

Referencias

1.- Guzmn-Blanco M, Meja C, Isturiz R, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: 304-8.

2.- Rodrguez-Noriega E, Seas C, Guzmn-Blanco M, Meja C, lvarez C,

Bavestrello L, et al. Evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America. Int J Infect Dis 2010;14 : e560-6.

3.- Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik S D. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 1998; 244: 379-86.

4.- Kollef M H. Inadequate Antimicrobial

Treatment: An Important Determinant of Outcome for Hospitalized Patients. Clin Infect Dis 2000; 31 (Suppl 4): S131-8.

5.- Klevens R M, Edwards J R, Tenover F C, McDonald L C, Horan T, Gaynes R; National Nosocomial Infections Surveillance System. Changes in the epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in intensive care units in US hospitals, 1992-2003. Clin

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

Suplemento

www.sochinf.cl S 57

Infect Dis 2006; 42: 389-91. 6.- Moran G J, Krishnadasan A, Gorwitz R J,

Fosheim G E, McDougal L K, Carey R B, et al; EMERGEncy ID Net Study Group. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006; 355: 666-74.

7.- ECDC. European Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report 2007. (http://www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202007_FINAL_tcm61-55933.pdf) Accedido 18 octubre 2009.

8.- Meyer E, Schwab F, Gastmeier P, Jonas D, Rueden H, Daschner F D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in German intensive care units during 2000-2003: data from Project SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units). Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 146-54.

9.- Pan American Conference on Antimicrobial Resistance in the Americas. Epidemiol Bull 1999; 20: 6-7.

10.- CDC. MMWR Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems: Recommendations from the Guidelines Working Group July 27, 2001. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5013a1.htm) Accedido octubre 2009.

11.- Naimi T S, LeDell K H, Como-Sabetti K, Borchardt S M, Boxrud D J, Etienne J, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290: 2976-84.

12.- Turnidge J D, Bell J M. Methicillin-resistant Staphylococcal aureus evolution in Australia over 35 years. Microb Drug Resist 2000; 6: 223-9.

13.- Gorwitz R J. Understanding the success of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains causing epidemic disease in the community. J Infect Dis 2008; 197: 179-82.

14.- Wang R, Braughton K R, Kretschmer D, Bach T H, Queck S Y, Li M, et al. Identification of novel cytolytic peptides as key virulence determinants for community-associated MRSA. Nat Med 2007; 13: 1510-4.

15.- Mulvey M R, MacDougall L, Cholin B, Horsman G, Fidyk M, Woods S, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada. Emerg Infect Dis 2005; 11: 844-50.

16.- David M Z, Glikman D, Crawford S E, Peng J, King K J, Hostetler MA, et al. What is community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus? J Infect Dis 2008; 197: 1235-43.

17.- Zetola N, Francis J S, Nuermberger E L, Bishai W R. Community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis 2005; 5:

275-86.18.- Flynn N, Cohen SH. The continuing saga of

MRSA. J Infect Dis. 2008; 197: 1217-9.19.- CDC. MRSA in healthcare settings. Department

of Health and Human Services 2007. (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_MRSA_spotlight_2006.html) Accedido 10 noviembre 2009.

20.- Rossi F, Garca P, Ronzon B, Curcio D, Dowzicky M J. Rates of antimicrobial resistance in Latin America (2004-2007) and in vitro activity of the glycylcycline tigecycline and of other antibiotics. Braz J Infect Dis 2008; 12: 405-15.

21.- Picao R, Sader H, Jones R, Andrade S, Gales A. Analysis of resistance and vancomycin "reverse creep" in Latin American Staphylococcus aureus: ten-year report of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2006). Clin Microbiol Infect 2008; 14: S173.

22.- Pan American Health Organisation. Annual report of the Monitoring/Surveillance Network for Resistance to Antibiotics, 2004. (http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/amr-2004.htm) Accedido 22 noviembre 2009.

23.- Pan-American Association of Infectious Diseases. Results of the 7th Survey of the Comit de Resistncia in Antimicrobials of API. Rev Panam de Infect 2006; 8: 48-51.

24.- Sola C, Saka H A, Vindel A, Bocco J L. Emergence and dissemination of a community-associated methicillin-resistant panton-valentine leucocidin-positive Staphylococcus aureus clone sharing the sequence type 5 Lineage with the Most Prevalent Nosocomial clone in the same region of Argentina. J Clin Microbiol 2008; 46: 1826-31.

25.- Loureiro M M, Moraes B, Quadra M, Pinheiro G S, Asensi M. Study of multi-drug resistant microorganisms isolated from blood cultures of hospitalized newborns in Rio de Janeiro city, Brazil. Braz J Microbiol 2002; 33: 73-8.

26.- Ribas R M, Freitas C, Gontijo Filho P P. Nosocomial bloodstream infections: organisms, risk factors and resistant phenotypes in the Brazilian University Hospital. Braz J Infect Dis 2007; 11: 351-4.

27.- Melo D O, Sasaki M, Grinbaum R S. Vancomycin use in a hospital with high prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: comparison with Hospital Infection Control Practices Advisory Committe Guidelines (HICPAC). Braz J Infect Dis 2007; 11: 53-6.

28.- Lisboa T, Faria M, Hoher J A, Borges L, Gmez J, Schifelbain L, et al. The prevalence of nosocomial infection in Intensive Care Units in the State of Rio Grande do Sul. Rev Bras Ter Intensiva 2007; 19: 414-20.

29.- Ruiz C M, Guerrero P J, Romero P C. Etiology of ventilator-associated pneumonia

in a university hospital. Association with comorbidity, previous use of antibiotics and mortality. Rev Chil Infect 2007; 24: 131-6.

30.- Otth R L, Wilson S M, Bustamante H N, Fernandez J H, Otth L C. Antimicrobial susceptibility and resistance patterns of Staphylococcus aureus isolated from patients and carriers in Valdivia city, Chile. Rev Chil Infect 2008; 25: 175-8.

31.- Buitrago G, Corts J A, Castillo J S, Leal A L, Snchez R, lvarez C A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Community-acquired phenotype spread in hospitals in Bogota, Colombia. Clin Microbiol Infect 2008; 14: S411.

32.- Ponce de Len A, Amabile-Cuevas CF, Bentez A. In vitro activity of tigecycline and other antimicrobial drugs against selected pathogens isolated in Mexico. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 7): S611.

33.- Seas C, Hernndez K, Ramos R, Bazan E, Rodrguez I, Torres A, et al. Oxacillin-resistant and multidrug-resistant Staphylococcus aureus in Lima, Peru. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 198-200.

34.- Cuellar LE, Fernndez-Maldonado E, Rosenthal VD, et al. Device-associated infection rates and mortality in intensive care units of Peruvian hospitals: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium. Rev Panam Salud Pblica 2008; 24: 16-24.

35.- Pfizer Venezuela S.A. Venezuelan program of surveillance of bacterial resistance to antobiotics; 1998-2006. (http://www.provenra.org).

36.- Reyes J, Rincn S, Daz L, Panesso D, Contreras G A, Zurita J, et al. Dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 sequence type 8 lineage in Latin America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1861-7.

37.- Galiana V A. Infecciones por Staphylococcus aureus adquiridos en la comunidad. Arch Pediatr Urug 2003; 74: 26-9.

38.- Ribeiro A, Dias C, Silva-Carvalho MC, Berqu L, Ferreira FA, Santos RN, et al. First report of infection with community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in South America. J Clin Microbiol 2005; 43: 1985-8.

39.- Ma XX, Galiana A, Pedreira W, Mowszowicz M, Christophersen I, Machiavello S, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Uruguay. Emerg Infect Dis 2005; 11: 973-6.

40.- lvarez CA, Barrientes OJ, Leal AL, Contreras GA, Barrero L, Rincn S, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis 2006; 12: 2000-1.

41.- Guzmn-Lista M D C, Lozada-Oca R A. Detection of methicillin-resistant Staphyloccus

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

Suplemento

S 58 www.sochinf.cl

aureus isolated from patients with nosocomial and community-acquired infections. Rev Soc Ven Microbiol 2007; 27: 349-63.

42.- Noriega L M, Gonzlez P, Hormazbal J C, Pinto C, Canals M, Munita J M, et al. Community acquired infections with methicillin resistant strains of Staphylococcus aureus: report of five cases. Rev Med Chile 2008; 136: 885-91.

43.- Palombarani S, Gardella N, Tuduri A, Figueroa S, Sly G, Corazza R, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in a hospital for acute diseases. Rev Argent Microbiol 2007; 39: 151-5.

44.- Paganini H, Della Latta M P, Muller Opet B, Ezcurra G, Uranga M, Aguirre C, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children: multicenter trial. Arch Argent Pediatr 2008; 106: 397-403.

45.- Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover F C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-6.

46.- Oliveira, G A, Dell'Aquila, A M, Masiero R L, Levy C E, Gomes,M S, Cui L, et al. Isolation in Brazil of nosocomial Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 443-8.

47.- Palazzo I C, Araujo M L, Darini A L. First report of vancomycin-resistant staphylococci isolated from healthy carriers in Brazil. J Clin Microbiol 2005; 43: 179-85.

48.- Hageman J C, Patel J B, Carey R C, Tenover F C, McDonald L C. Investigation and control of vancomycin-intermediate and

-resistant Staphylococcus aureus: A Guide for Health Departments and Infection Control Personnel. 2006. (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/visa_vrsa_guide.pdf) Accedido 10 noviembre 2009.

49.- CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement (M100-S19). 2009. Clinical and Laboratory Standards Institute. Wayne, PA. (http://www.clsi.org/source/orders/free/m100-s19.pdf) Accedido 23 noviembre 2009.

50.- Tenover F C, Moellering R C, Jr. The rationale for revising the Clinical and Laboratory Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007; 44: 1208-15.

51.- Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J, Forrest A, Moellering R C Jr, Eliopoulos G M. Relationship of MIC and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. J Clin Microbiol 2004; 42: 2398-402.

52.- Smith T L, Pearson M L, Wilcox K R, Cruz C, Lancaster M V, Robinson-Dunn B, et al. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group. N Engl J Med 1999; 340: 493-501.

53.- Fiebelkorn K R, Crawford S A, McElmeel M L, Jorgensen J H. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol 2003; 41: 4740-4.

54.- Stevens D L, Gibbons A E, Bergstrom R, Winn V. The Eagle effect revisited: efficacy of

clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis. J Infect Dis 1988; 158: 23-8.

55.- Martnez-Aguilar G, Hammerman W A, Mason E O Jr, Kaplan S L. Clindamycin treatment of invasive infections caused by community-acquired, methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 593-8.

56.- van der Heijden I M, Sinto S, Oplustil S C, Mendes C. Abstract A-86. Ocurrence of MLS resistance in staphylococcal and streptococcal clinical isolates. Abstracts of the presented at the 101st General Meeting of the American Society for Microbiology. Washington, DC, 2001.

57.- Yilmaz G, Aydin K, Iskender S, Caylan R, Koksal I. Detection and prevalence of inducible clindamycin resistance in staphylococci. J Med Microbiol 2007; 56 (Pt 3): 342-5.

58.- Lewis J S, 2nd, Jorgensen J H. Inducible clindamycin resistance in Staphylococci: should clinicians and microbiologists be concerned? Clin Infect Dis 2005; 40: 280-5.

59.- Siegel J D, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007; 35 (10 Suppl 2): S165-93.

60.- Manian F A, Senkel D, Zack J, Meyer L. Routine screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients newly admitted to an acute rehabilitation unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 516-9.

61.- CLSI. Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data; Approved Guideline-Third Edition (M39-A3) 2009. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

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Patrn cambiante de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina:

Implicancias para la prctica clnica en la regin

Eduardo Rodrguez-Noriega y Carlos Seas, en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos*

The changing pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Latin America: Implications for clinical practice in the region

MRSA clones belonging to the Brazilian, Pediatric, Cordobes/Chilean and New York/Japan clonal complexes are widely distributed across Latin America, although their individual distribution patterns and resistance to an-timicrobial drugs are constantly changing. Furthermore, clones with increased virulence are beginning to appear more frequently both in hospital and community settings, and there is evidence that virulence factors can be transferred between hospital- and community-associated clones through recombination. These changing patterns have significant implications for clinical practice in the region. Most importantly, clinicians need to be aware of the changing antimicrobial resistance profile of circulating MRSA clones in their region in order to choose the most appropriate empiric antimicrobial therapy. Thus, regional molecular epidemiology programs are required across the region to provide accurate identification and characterization of circulating MRSA clones.

Key words: MRSA, clones, molecular epidemiology, Latin America.Palabras clave: SARM, clonas, epidemiologa molecular, Amrica Latina.

Hospital Civil de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mxico (ER-N).Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per (CS).

Correspondencia a: Eduardo Rodrguez-NoriegaHospital Civil de GuadalajaraFray Antonio Alcalde.Instituto de Patologa Infecciosa y Experimental.Centro Universitario Ciencias de la Salud.Universidad de Guadalajara.Hospital 308, Colonia El RetiroC.P. 44280, Guadalajara.Jalisco, Mxico.Tel: +52-33-3614-5568Fax: +52-33-3685-0501E-mail: idfcolima@yahoo.com

Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-PositivosThe Latin American Working Group on Gram Positive Resistancelvarez Carlos: Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia.Bavestrello Luis: Clnica Reaca, Via Del Mar, Chile.Gotuzzo Eduardo: Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Cayetano Heredia.Guzmn-Blanco Manuel: Centro Mdico de Caracas, Caracas, Venezuela.Labarca Jaime: Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.Luna Carlos: Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina.Meja Carlos: Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala.Rodrguez-Noriega Eduardo: Hospital Civil de Guadalajara, Universidad de Guadalajara, Jalisco, Mxico.Salles Mauro: Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericordia de San Paulo, San Paulo, Brasil.Seas Carlos: Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.Zurita Jeannete: Hospital Vozandes, Quito, Ecuador.

Declaraciones de conflictos de interesesE. Rodrguez-Noriega: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc; Consultor de Pfizer Inc, Wyeth Inc, Johnson & Johnson y Novartis; recibi subsidios para investigacin de Pfizer Inc, Wyeth Inc, Johnson & Johnson, Schering-Plough y Cerexa.C. Seas: miembro del Consejo Asesor y consultor de Pfizer Inc; recibi una financiacin para investigacin de Therevance, Cerexa, Schering-Plough y Avexa.

Fuente de financiamientoPfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de publicar los artculos.

AgradecimientosPreparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y asistencia con la redaccin de los manuscritos.

Introduccin

S taphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) representa una gran amenaza para la salud pblica mundial, debido a la rpida transmisin y variacin de los clones de SARM pandmicos con mayor virulencia y resistencia antimicrobiana. En Amrica Latina, SARM es la causa principal de infecciones noso-comiales y est aumentando el predominio de SARM en las infecciones adquiridas en la comunidad1.

Aunque muy pocos estudios han evaluado la epide-miologa molecular de los clones de SARM en Amrica

Latina, se sabe con certeza que varias clones circulan en la regin y que stos difieren en virulencia, perfil de resistencia antimicrobiana y distribucin geogrfica1,2. La caracterizacin de estos clones es importante para desarrollar estrategias locales adecuadas de tratamiento. Por ejemplo, un conocimiento completo de estos clones que circulan en una regin puede ser de utilidad para evaluar la relacin entre los tipos de clones, los sntomas de la enfermedad, la seleccin de antimicrobianos y los resultados clnicos. Adems, si se conociera la razn por la que clones especficos predominan en diferentes regio-nes de Amrica Latina, se lograra un paso importante y

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necesario en el desarrollo de estrategias ms eficaces para controlar la transmisin de SARM en la regin.

Resumimos aqu el conocimiento actual de la propa-gacin de clones de SARM pandmicos y destacamos la distribucin de los principales clones en Amrica Latina, tanto en hospitales como en la comunidad. Destacamos los factores de virulencia especficos y los patrones de resistencia bacteriana y discutimos su impacto en el manejo clnico.

Evolucin de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Evolucin de los clones bacterianosLos clones bacterianos son clulas genticamente

idnticas que descienden de un antepasado comn. Con el paso del tiempo, los miembros de un clon individual pueden diferenciarse a travs de mutaciones puntuales, de recombinacin y de adquisicin o eliminacin de elementos genticos mviles. Esta diferenciacin ofrece los medios adicionales para la adquisicin de caracters-ticas patognicas como la resistencia antimicrobiana. De este modo, la variacin gentica da origen a una amplia diversidad gentica y fenotpica.

Aparicin de clones de Staphylococcus aureus resistentes a antimicrobianos

La resistencia a antimicrobianos de los clones de S. aureus empez a aparecer a los cuatro aos de la intro-duccin de penicilina en la prctica clnica3, en 1944 se aislaron los primeros clones de S. aureus resistentes a penicilina. En los aos posteriores, S. aureus se hizo resistente a todas las penicilinas naturales.

Los primeros informes de SARM datan de principios de los aos 60, poco tiempo despus de la introduccin de meticilina4. Los primeros clones de SARM tenan propiedades genticas similares a los clones de S. aureus sensible a meticilina (SASM) que constituyeron una epidemia en Europa5. El SARM muestra resistencia a meticilina por medio de una protena de unin a penici-lina codificada por el gen mecA, que fue adquirido por clones exitosos de SASM provenientes de una fuente heterloga desconocida. El gen mecA es transportado por un elemento gentico mvil llamado cromosoma en cassette estafiloccico mec (SCCmec). Las formas mltiples de SCCmec surgieron a travs de la transferencia horizontal de mecA en eventos independientes y, hasta la fecha, se han identificado siete formas principales (I, II, III, IV, V, VI y VII)6. Todos los tipos de SCCmec confieren resistencia a los antimicrobianos b-lactmicos y los tipos II y III de SCCmec brindan resistencia a mltiples clases de antimicrobianos7.

Durante la evolucin de los clones de SARM, la esci-

sin independiente de SCCmec es un fenmeno frecuente que da como resultado la prdida de resistencia a meti-cilina y la transformacin de un clon SARM en un clon SASM. Por consiguiente, los clones pueden evolucionar de SASM a SARM o de SARM a SASM, a travs de la adquisicin y escisin de SCCmec, respectivamente8.

Se utilizan diversos mtodos de tipificacin molecular de rutina para caracterizar a los clones de SARM, como electroforesis en gel de campos pulsados (EGCP), tipi-ficacin de secuencia multilocus (TSML) y tipificacin SCCmec9. Estos mtodos han ayudado a investigadores a trazar el mapa de propagacin y el trayecto evolutivo de los clones de SARM7,8.

Tradicionalmente, se ha considerado a SARM como un patgeno hospitalario10 pero ms recientemente han surgido infecciones por SARM en los mbitos de la comunidad11. Los clones tpicamente responsables de las infecciones intrahospitalarias y de la comunidad han sido clasificados como SARM asociados a ambientes hospita-larios (SARM-AH) y SARM asociados a la comunidad (SARM-AC), respectivamente12. Estos clones pueden distinguirse en base a las caractersticas microbiolgicas y genticas especficas y, a menudo, tienen diferentes caractersticas epidemiolgicas, clnicas y teraputicas (Tabla 1)10,11. Ocasionalmente, las infecciones adquiridas en hospitales pueden ser derivadas de cepas SARM-AC y las infecciones adquiridas en la comunidad pueden llevar factores de riesgos asociados a ambientes hospitalarios. Por lo tanto, las designaciones definitivas SARM-AH y SARM-AC para los clones individuales se basan en la caracterizacin microbiolgica y gentica, mientras que los trminos adquirido en hospitales y adquirido en la comunidad se refieren al lugar en donde se adquiri la infeccin12.

Propagacin internacional de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Los clones de S. aureus se propagan rpidamente por el mundo13 y se diseminan de manera eficaz entre pases, dentro de stos y en pequeas reas geogrficas y, por lo general, con una evolucin concomitante del fenotipo sen-sible a meticilina al fenotipo resistente a meticilina5,14. La mayora de las infecciones intrahospitalarias por SARM en el mundo son derivadas de uno a cinco linajes princi-pales conocidos como complejos clonales (CC): 5, 8, 22, 30 y 457,15,16. Entre 1994 y 2000, los datos de supervisin recolectados por iniciativa de CEM/NET identificaron cinco clones pandmicos predominantes (brasileos, ibricos, hngaros, peditricos y de Nueva York/Japn [NYJ]), los cuales representaban aproximadamente 70% de las cepas aisladas de SARM en todo el mundo17.

En los EE.UU., el Reino Unido, Dinamarca, Suiza, Egipto y Uganda se observ una propagacin interconti-nental de SARM derivada de un clon de SARM ancestral

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individual a principios de los aos 90. A fines de los aos 90, se observ una mayor propagacin cuando se descubri que los clones de SARM previamente aislados de Australia, los EE.UU. e Irlanda tenan similitudes con otros clones de SARM recolectados en el mundo13,18.

Dentro de los pases, los clones de SARM se han diseminado de forma rpida y eficaz. La diversificacin y el desplazamiento de estos clones tambin son rpidos. Durante un perodo de nueve aos en Espaa, el clon comn NYJ SARM fue desplazado por el clon brasileo SARM, que luego fue desplazado por el clon EMRSA-16 (SARME-16) que predomina en la actualidad19. Del mismo modo, en Blgica, los clones de SARM epid-micos que pertenecan a los complejos clonales 5, 8, 22, 30 y 45 se diversificaron rpidamente y en 2001, estos complejos clonales demostraron una amplia distribucin geogrfica en los hospitales de Blgica, a diferencia de los resultados de informes anteriores15. En Portugal, el clon SARM brasileo predominante fue reemplazado en los hospitales por dos clones de SARM ms tempranos por un perodo de 16 aos16.

En los EE.UU., los clones de SARM-AH se estn viendo reemplazados rpidamente por clones de SARM-AC. El alcance de este reemplazo vara segn las reas, pero en un hospital de Chicago, la proporcin de cepas aisladas asociadas a la comunidad aument de 24 a 49% en 3 aos20.

Clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en Amrica Latina

Desde el primer informe, en 1994, sobre el clon de SARM autctono que se origin en Brasil21, conocido como el clon brasileo, se han descrito cuatro clones

adicionales que circulan por Amrica Latina: los clones cordobeses, peditricos, chilenos y de NYJ22-24. A los clones cordobeses y chilenos ntimamente relacionadas se las considera actualmente como un clon individual (cor-dobs/chileno). Estos clones circulan por toda la regin (Figura 1) y existen pruebas que avalan la aparicin de variantes genticas. Tambin se han identificado varios clones menores, aunque a menudo estn presentes en reas geogrficas restringidas (Figura 1)37.

El clon brasileo (ST239-SCCmec tipo III) se ha ais-lado en todo Brasil y se ha extendido a varios pases ms, como Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay,

Tabla 1. Caractersticas comunes de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirida en el hospital (AH) y en la comunidad (AC)

Caractersticas SARM-AH SARM-AC

Ao de descubrimiento 1961 1980s

Poblacin en riesgo Pacientes con hospitalizacin previa, intervenciones quirrgicas, residencia prolongada en centros de salud, dilisis, catteres permanentes, unidad de cuidados intensivos

Nios, personas sin hogar, homosexuales, atletas, reclutas, presos, indios nativos estadounidenses, isleos de las islas del Pacfico, pacientes del departamento de urgencias para adultos

Principales sndromes clnicos Bacteriemia, NAH, NAVM, infecciones por catter o protsicas IPTB, NAC necrosante, bacteriemia, osteomielitis

Perfil resistente a antimicrobianos Multiresistente, incluidos b-lactmicos, macrlidos, TMP-SMX, lincosomidas, tetraciclinas, rifampina, quinolonas.Resistencia en aumento a glucopptidos

Resistente a b-lactmicos. Susceptibilidad variable a macrlidos, TMP-SMX, tetraciclinas, lincosamidas

Tipo SCCmec asociado con las cepas que provocan la infeccin

Tambin I, II y III IV y V

Expresin de LPV Poco comn Comn

NAH: neumona adquirida en el hospital; NAVM: neumona asociada a ventilacin mecnica; IPTB: infeccin de piel y del tejido blando; NAC: neumona adquirida en la comu-nidad; TMP-SMX: cotrimoxazol; SCCmec: cromosoma en cassette estafiloccico mec; LPV: leucocidina de Panton-Valentine.

Figura 1. Clones de SARM que circulan en Amrica Latina identificados desde 200023-36.

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Per y Uruguay. Se han identificado diversas variantes genticas y en su conjunto, se las denomina complejo clonal epidmico brasileo (CCEB)26. La patogenicidad del clon brasileo deriva de diversas propiedades que se presentan en diferentes grados en distintas variantes: resistencia a multifrmacos, incluida resistencia a b-lactmicos, cloranfenicol, quinolonas, lincosamidas, eri-tromicina, aminoglucsidos y cotrimoxazol y resistencia a mupirocina38, produccin de una biopelcula protectora26, capacidad para invadir y adherirse a las clulas epiteliales de las vas respiratorias26 y produccin de toxinas, tales como enterotoxinas y leucocidina de Panton-Valentine (LPV)34.

Los clones cordobeses y chilenos (ST5-SCCmec tipo I) se identificaron por separado en las cepas aisladas de Ar-gentina23 y Chile22 y luego se consideraron como variantes del mismo clon. En la Argentina, el clon cordobs/chileno reemplaz rpidamente al clon brasileo ntimamente relacionado y ahora predomina en distintos pases de Amrica Latina, como Argentina, Chile, Paraguay y Co-lombia27,32,35, donde se lo asocia con brotes nosocomiales. El clon cordobs/chileno muestra un fenotipo resistente a multifrmacos, incluso con resistencia a eritromicina, aunque las variantes todava son susceptibles a glucopp-tidos, linezolid, cotrimoxazol, rifampicina y tetraciclinas.

Los clones MRSA peditricos (USA800; ST5-SCCmec tipo IV o SCCmec tipo VI) y NYJ (USA100; ST5-SCCmec tipo II) tambin se han propagado con xito por toda Amrica Latina. Las variantes del clon peditrico, con resistencia heterognea y de bajo nivel a meticilina y resistencia a antimicrobianos b-lactmicos, han provocado infecciones en Brasil, Argentina y Colom-bia23,30,39 y han desarrollado resistencia a multifrmacos en algunos hospitales de Amrica Latina30. El clon NYJ, generalmente resistente a eritromicina, clindamicina y ciprofloxacina28,33, se ha detectado en Brasil y ha despla-zado totalmente el clon mexicano en algunos hospitales de Mxico24.

En otros pases de Amrica Latina, existen pocos datos disponibles para describir con exactitud la propagacin de los clones de SARM individuales. En un estudio reciente se identificaron clones de SARM ST5-SCCmec tipo IV PVL negativo (USA800) y ST8-SCCmec tipo IV (USA300) en Costa Rica y se identific el clon ST5-SCCmec IV (USA800) LPV positivo en Per29. En Trinidad y Tobago, se observ el clon canadiense SAR-MC-6 en varios hospitales principales entre 2000 y 2001, posiblemente como resultado del turismo25.

Las primeras infecciones por SARM-AC reportadas en Amrica Latina fueron en Brasil en 200334, donde se descubri que las cepas aisladas de pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) o con artritis sptica portaban el SCCmec tipo IV y LPV. En Uruguay, se produjo un brote importante de infecciones por SARM-

AC en prisioneros37, donde se informaron ms de 1.000 pacientes con IPTB y cuadros graves de neumona. Este brote fue provocado por el clon con SCCmec tipo IV y LPV. Ahora se han identificado clones de SARM-AC pertenecientes a CC5, CC8 y CC30 en Brasil, Argentina, Colombia y Uruguay y estn relacionados con los clones que se observaron previamente en los EE.UU. y Australia. Adems, se reportaron infecciones adquiridas en la co-munidad por SARM en Per40, Venezuela41 y Chile42,43, aunque algunos de estos casos se presentaron en personas que regresaban de ciudades de Uruguay o Brasil, donde exista una mayor incidencia de infecciones por SARM adquirido en la comunidad. En un estudio reciente en cuatro pases de Sudamrica (Colombia, Ecuador, Per y Venezuela), Arias y cols descubrieron una nueva variante de SARM-AC USA300 en la regin andina36.

Implicancias clnicas de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Virulencia y resistencia a antimicrobianos de los clones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Las cepas de SARM causan una amplia variedad de infecciones que oscilan en gravedad desde abscesos cut-neos hasta fascitis necrosante y neumona necrosante con riesgo de muerte. La gravedad de la enfermedad, por lo general, est directamente relacionada con la produccin de factores de virulencia especficos44 por SARM, tales como toxinas o biopelculas protectoras, mientras que la propagacin de SARM depende en parte de la capacidad que tienen los clones individuales para adquirir resistencia a agentes antibacterianos.

Produccin de leucocidina de Panton-ValentineLeucocidina de Panton-Valentine, un factor principal

de virulencia para SARM, es una toxina secretada que provoca necrosis tisular y dao a las clulas del sistema inmune. El gen que codifica LPV, pvl, codifica dos subunidades designadas como LukS-PV y LukF-PV que se acumulan en las membranas de leucocitos, monocitos y macrfagos para formar poros a travs de los cuales se pierden los contenidos de la clula45. Las cepas de SARM que producen LPV se han asociado con IPTB y un cuadro grave de neumona necrosante46,47. En un estudio en los EE.UU. en 422 pacientes con IPTB adquirida en la comunidad, en 59% de las cepas aisladas se observ SARM (principalmente, el clon USA300) y 98% de stos presentaron LPV48, de manera consistente con otros estudios49. Actualmente se ha demostrado presencia de PVL en infecciones por SARM, tanto en adultos como en nios49,50.

La adquisicin de pvl por clones de SARM-AC

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marc un cambio significativo en la epidemiologa de las infecciones por SARM, tanto en la comunidad como recientemente, en hospitales51-53. Diversos estudios han observado la adquisicin de pvl por clones de SARM que circulan por Amrica Latina34,54,55. Por ejemplo, en Ro de Janeiro, las cepas ai