BAB IVBATUK DARAH

4.1 DefinisiBatuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak yang berdarah, berasal dari saluran nafas di bawah pita suara. Sinonim batuk darah ialah hemoptoe atau hemoptisis.(8) Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit yang mendasari sehingga etiologinya harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama.(9)Hemoptisis merupakan salah satu bentuk kegawatan paru yang paling sering terjadi diantara bentuk-bentuk klinis lainnya. Tingkat kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh 3 faktor:a. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah di dalam saluran pernapasan. Terjadinya asfiksia ini tidak tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi, akan tetapi ditentukan oleh reflek batuk yang berkurang atau terjadinya efek psikis dimana pasien takut dengan perdarahan yang terjadi.b. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptisis dapat menimbulkan renjatan hipovolemik (hypovolemic shock). Bila perdarahan yang terjadi cukup banyak, maka hemoptisis tersebut digolongkan ke dalam hemoptisis masif walaupun terdapat beberapa kriteria, antara lain:1) Kriteria Yeoh (1965) menetapkan bahwa hemoptisis masif terjadi apabila jumlah perdarahan yang terjadi adalah sebesar 200 cc/24 jam.2) Kriteria Sdeo (1976) menetapkan bahwa hemoptisis masif terjadi apabila jumlah perdarahan yang terjadi lebih dari 600 cc/24 jam.c. Adanya pneumonia aspirasi, yaitu suatu infeksi yang terjadi beberapa jam atau beberapa hari setelah perdarahan. Keadaan ini merupakan keadaan yang gawat, oleh karena baik bagian jalan napas maupun bagian fungsionil paru tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya akibat terjadinya obstruksi total.(10)

4.2 EtiologiPenyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas : (8)1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya.2. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.3. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.4. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).5. Benda asing di saluran pernapasan.6. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

Etiologi lain hemoptisis adalah sebagai berikut :(11,12)1. Batuk darah idiopatikBatuk darah idiopatik adalah batuk darah yang tidak diketahui penyebabnya, dengan insiden 0,5 sampai 58% . dimana perbandingan antara pria dan wanita adalah 2:1. Biasanya terjadi pada umur 30-50 tahun kebanyakan 40-60 tahun dan berhenti spontan dengan suportif terapi.2. Batuk darah sekunderBatuk darah sekunder adalah batuk darah yang diketahui penyebabnya.a. Oleh karena keradangan, ditandai vaskularisasi arteri bronkiale >4% (normal1%)1) TB:batuk sedikit-sedikit, masif perdarahannya dan bergumpal.2) Bronkiektasis : bercampur purulen.3) Abses paru : bercampur purulen.4) Pneumonia : warna merah bata encer berbuih.5) Bronkitis : sedikit-sedikit campur darah atau lendir.b. Neoplasma1) Karsinoma paru.2) Adenoma.c. Lain-lain1) Trombo emboli paru infark paru.2) Mitral stenosis.3) Kelainan kongenital aliran darah paru meningkat. ASD VSD4) Trauma dada.

Berdasarkan usia penderita, Pursel membagi batuk darah menjadi:(13)1. Anak-anak dan remaja:b. Bronkiektasisc. Stenosis mitrald. Tuberkulosis 2. Umur 20 40 tahun:a. Tuberkulosisb. Bronkiektasisc. Stenosis mitral3. Umur lebih dari 40 tahun:a. Karsinoma bronkogenb. Tuberkulosisc. Bronkiektasis

4.3 PatofisiologiSetiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru,juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.(10)Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut : (11,12)1. Batuk darah pada tuberculosis pada umumnya terjadi oleh karena:a. Adanya Rasmussens aneurysm yang pecah.Teori dimana terjadi perdarahan aneurisma dari Rasmussen ini telah lama dianut, tetapi beberapa laporan otopsi lebih membuktikan terdapat hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan. Setelah berkembangnya arteriografi dapat dibuktikan bahwa pada setiap proses paru terjadi hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperan memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terdapat kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. Oleh karena itu terdapatnya Rasmussen aneurisma pada kaverna tuberculosis yang merupakan asal perdarahan diragukan.b. Adanya kekurangan protrombin yang disebabkan oleh toksemia dari basil tuberkulosa yang menginfeksi parenkim paru.2. Batuk darah pada karsinoma paru. Terjadi oleh karena erosi permukaan tumor dalam lumen bronkus atau berasal dari jaringan tumor yang mengalami nekrosis, pecahnya pembuluh darah kecil pada area tumor atau invasi tumor ke pembuluh darah pulmoner.3. Batuk darah pada bronkiektasis:a. Mukosa bronkus yang sembab mengalami infeksi dan trauma batuk menyebabkan perdarahan.b. Terjadi anastomose antara pembuluh darah bronchial dan pulmonal dan juga terjadi aneurisma, bila pecah terjadi perdarahan.c. Pecahnya pembuluh darah dari jaringan granulasi pada dinding bronkus yang mengalami ektasis.4. Batuk darah pada bronchitis kronis:Terjadi oleh karena mukosa yang sembab akibat radang, terobek oleh mekanisme batuk.5. Batuk darah pada abses paru:Pada abses kronik dengan kavitas berdinding tebal yang sukar menutup, maka pembuluh darah pada dinding tersebut mudah pecah akibat trauma pada saat batuk.6. Batuk darah pada mitral stenosis dan gagal jantung kiri akut:a. Bila batuk darah ringan, perdarahan terjadi secara perdiapedesis, karena tekanan dalam vena pulmonalis tinggi menyebabkan rupture vena pulmonalis atau distensi kapiler sehingga butir darah merah masuk ke alveoli.b. Menurut ferguson, batuk darah terjadi karena pecahnya varises di mukosa bronkus.c. Pada otopsi ternyata ada anastomose vena pulmonalis dan vena bronkialis yang hebat sehingga tampak seperti varises.7. Batuk darah pada infark paru:Pada infark paru karena adanya penutupan arteri, maka terjadi anastomose. Selain itu juga terjadi reflek spasme dari vena di daerah tersebut, akibatnya terjadi daerah nekrosis dimana butir-butir darah masuk ke alveoli dan terjadi batuk darah.8. Batuk darah pada Good Pasture syndrome:Terjadi kelainan pada membrane basalis alveol kapiler yaitu terbentuknya antibody to glomerular basement membrane (anti GBM Ab) lebih spesifiknya kolagen tipe IV pada paru sehingga membuat hilangnya keutuhan membranan basalis epithelial-endotelial dan memudahkan masuknya sel darah merah dan netrofil masuk ke dalam alveoli.9. Batuk darah pada infeksi jamur:Terjadi friksi pada pergerakan mycetoma dan terjadi pelepasan antikoagulan serta enzim proteoitik yang menyerupai tripsin dari jamur.10. Batuk darah pada batuk keras:Sifat khas bahwa darah terletak di permukaan sputum, jadi tidak bercampur di dalamnya.a. Kelenjar getah bening yang mengapur, waktu batuk terjadi erosi pada bronkus yang berdekatan.b. Mungkin bronkolit yang ada pada saat batuk menggeser lumennya.c. Batuk yang keras dan berulang-ulang merobek mukosa bronkus.11. Cedera dadaAkibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.

4.4 KlasifikasiKlasifikasi menurut Pusel: (14)+batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++batuk dengan perdarahan 1 30 ml

+++batuk dengan perdarahan 30 150 ml

++++batuk dengan perdarahan 150-500 ml

Massivebatuk dengan perdarahan 500-1000 ml atau lebih

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan.(8)1. Bercak (Streaking) : 600 ml/24 jamBiasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis. 4. PseudohemoptisisMerupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious).

Johnson membuat pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar menjadi: (14)1. Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari.2. Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari dengan interval 2 sampai 3 hari.3. Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak.

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptisis selain terjadi vasokontriksi perifer, juga terjadi mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi. Kriteria dari jumlah darah yang dikeluarkan selama hemoptisis juga mempunyai kelemahan oleh karena: (12,13)a. Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan sputum dan kadang-kadang dengan cairan lambung, sehingga sukar untuk menentukan jumlah darah yang hilang sesungguhnya.b. Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan, bersama-sama dengan tinja, sehingga tidak ikut terhitung.c. Sebagian dari darah masuk ke dalam paru-paru akibat aspirasi.

Oleh karena itu suatu nilai kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh: (15)a. Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan hipovolemik.b. Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai dengan adanya iskemia miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan mekanik jantung, maupun aliran darah serebral.

Bila terjadi hemoptisis, maka harus dilakukan penilaian terhadap: (16)a. Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesisb. Lamanya perdarahanc. Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksid. Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi dan kesadaran.

4.5 Manifestasi KlinisUntuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau gastrointestinal. Dengan prkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darahdan bukanmuntah darah (8). Hal tersebut akan dijelaskan pada tabel di bawah ini. Tabel 1. Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah (13)NoKeadaan

Batuk DarahMuntah Darah

1ProdromalDarah dibatukkan dengan rasa panas di tenggorokanDarah dimuntahkan dengan rasa mual (Stomach Distress)

2OnsetDarah dibatukkan, dapat disertai dengan muntahDarah dimuntahkan, dapat disertai dengan batuk

3TampilanDarah berbuih Darah tidak berbuih

4WarnaMerah segarMerah tua

5IsiLekosit, mikroorganisme, hemosiderin, makrofagSisa makanan

6PhAlkalisAsam

7Riwayat penyakit dahulu (RPD)Penyakit paruPeminum alkohol, ulcus pepticum, kelainan hepar

8AnemisKadang tidak dijumpaiSering disertai anemis

9TinjaBlood test (-) / Benzidine Test (-)Blood Test (+) / Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah: (12)1. Batuk darah ringan (40 tahun dan perokok. Biakan kuman juga dapat dilakukan terutama untuk BTA dan jamur.(17)d. Laboratorium(16)a. Pemeriksaan darah tepi lengkapi. Peningkatan Hb dan Ht kehilangan darah yang akutii. Leukosit meningkat infeksiiii. Trombositopenia koagulopatiiv. Trombositosis kanker paru b. CT dan BT; PT dan APTT jika dicurigai adanya koagulopati atau pasien menerima warfarain/heparinc. Analisa gas darah arterial harus diukur jika pasien sesak yang jelas dan sianosis.e. Pemeriksaan bronkoskopi Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar, supaya tidak terjadi penyumbatan. Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.(8,14)Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :(8)1) Bila radiologik tidak didapatkan kelainan2) Batuk darah yang berulang 3) Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutikTindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasiperdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untukmelakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingatbahwa selama masa perdarahan, bronkoskopi akan menimbulkan batuk yanglebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disampingmemperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapatmenilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasiperdarahan.(8)Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optikjauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalammembersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing,disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempatterjadinya perdarahan.(8)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif yang diajukan Busroh (1978) : (13)1. Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti. 2. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapilebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, sedangkanbatuk darahnya masih terus berlangsung.3. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapilebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selamapengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darahtersebut tidak berhenti.

4.7 PenatalaksanaanTujuan pokok terapi ialah: (13)1. Mencegah asfiksia.2. Menghentikan perdarahan.3. Mengobati penyebab utama perdarahan.Langkah-langkah: (13)1. Pemantauan menunjang fungsi vitala. Pemantauan dan tatalaksana hipotensi, anemia dan kolaps kardiovaskuler.b. Pemberian oksigen, cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak awal.c. Pasien dibimbing untuk batuk yang benar.

2. Mencegah obstruksi saluran napasa. Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi.b. Kadang memerlukan pengisapan darah, intubasi atau bahkan bronkoskopi.3. Menghentikan perdarahana. Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan.b. Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan.Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.(12,13)Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napasyang menyebabkan asfiksia. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptisis palingtinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptosis dalam jumlahkecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlahbanyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik.(12,13)

Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :1. Terapi konservatifDasar-dasarpengobatanyangdiberikan sebagai berikut : (11,12,13)a. Mencegah penyumbatan saluran nafasPenderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam posisi duduk, atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa menyumbat saluran nafas. Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas dengan alat pengisap. Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk.Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik, diletakkan dalam posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan, dan sedikit trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat. Kalau masih dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang menyumbat, sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap. Kalau perlu dapat dipasang tube endotrakeal.Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti. Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg. Penderita batuk darah masif biasanya gelisah dan ketakutan, sehingga kadang-kadang berusaha menahan batuk. Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium) supaya penderita lebih kooperatif.b. Memperbaiki keadaan umum penderitaBila perlu dapat dilakukan :1) Pemberian oksigen.2) Pemberian cairan untuk hidrasi.3) Tranfusi darah.4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.c. Menghentikan perdarahanPada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan. Di dalam kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari. Pemberian kantongan es diatas dada, hemostatiks, vasopresin (Pitrissin)., ascorbic acid dikatakan khasiatnya belum jelas. Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor pembekuan darah, lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus.Pemberian obat obat penghenti perdarahan (obat obat hemostasis), misalnya vit. K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom. Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone) intravena 3 - 4 x 100 mg/hari atau per oral. Walaupun khasiatnya belum jelas, paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat.d. Mengobati penyakit yang mendasarinya(underlyingdisease)Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan tersebut diatas selalu diberikan secara bersama tuberkulostatika. Kalau perlu diberikan juga antibiotika yang sesuai.

2. Terapi pembedahanPembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak ada kontraindikasi bedah.Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan:a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian padaperdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakanoperasi.Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang berulang dapat dicegah.Tindakan bedah meliputi: (17)1. Reseksi paru: lobektomi atau pneumonektomiReseksi paru ditujukan untuk membuang sisa-sisa kerusakan akibat penyakit dasarnya. Macam reseksi: Pneumonektomi:reseksi satu paru seluruhnya Bilobektomi: reseksi dua lobus Lobektomi :reseksi satu lobus Wedgeresection: reseksi sebagian kecil jaringan paru Enukleasi : bila kelainan patologis kecil dan jinak Segmentektomi: reseksi segmen bronkopulmonalBerdasarkan foto thoraks dan pemeriksaan faal paru, luasnya operasi dapat ditentukan sebelum operasi. Prinsipnya adalah mempertahankan sebanyak mungkin jaringan paru yang dianggap sehat. Luas dan jenis lesi (proses inflamasi, abses atau kavitas) menentukan jenis reseksi yang akan dilaksanakan.2. Terapi kolaps: pneumoperitoneum, pneumotoraks artifisia, torakoplasti, frenikolisis (membuat paralise N. phrenicus).Terapi kolaps bertujuan untuk mengistirahatkan bagian paru yang sakit dengan cara membuat kolaps jaringan paru yang sakit tersebut. Pendapat ini benar untuk kelainan berbentuk kavitas, tetapi cara ini banyak ditinggalkan karena komplikasinya banyak.Prosedur yang termasuk dalam kelompok terapi kolaps: Pneumotoraks artificial yaitu dengan memasukkan udara ke rongga pleura kemudian secara bertahap ditambahkan udara sehingga teracapai kolaps pada jaringan paru yang sakit. Bila paru kolaps maka bagian tersebut dapat istirahat sehingga mempercepat proses penyembuhan. Bila terdapat adhesi dan paru tidak dapat kolaps dilakukan intrapleuralpneumonolysis (operasi Jacoboes), tetapi sering terjadi komplikasi perdarahan. Karena sering terjadi empyema setelah pneumotorak artifisial, tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. Pneumoperitoneum yaitu tindakan memasukkan udara ke rongga peritoneum dengan tujuan menaikkan diafragma agar terjadi kolaps pada jaringan paru dengan harapan lesi di apikal akan menyembuh. Paralise nervus phrenicus yaitu dengan cara anestesi local nervus phrenicus dibebaskan dari perlekatannya di M. scalenus anterior, kemudian saraf dirusak (crushed) sehingga timbul paralise diafragma. Akibatnya akan terjadi elevasi diafragma dan diharapkan apeks paru dapat diistirahatkan sehingga, terjadi proses penyembuhan. Torakoplasti yaitu suatu bentuk operasi dimana kolaps paru terjadi dengan cara menghilangkan supporting framework-nya, misalkan dengan membuang tulang iga dari dinding dada. Indikasi torakoplasti:Dulu: torakoplasti hamper selalu dilakukan setelah lobektomi atau pneumonektomi dengan tujuan meminimalisasi kemungkinan terjadinya over distensi parenkim paru yang tersisa selain itu dead space akan segera menutup (obliterasi) sehimgga resiko terbentuknya fistula bronkopleural dan empyema dapat dikurangi.Sekarang: kebutuhan torakoplasti diragukan dan dilakukan bila direncanakan reseksi lebih dari 1 lobus atau mengatasi komplikasi tindakan reseksi seperti fistula bronkopleura dan empiema.

3. Lain-lain: embolisasi artifisial.Embolisasi artifisial atau Bronchial Artery Embolization (BAE) adalah penyuntikan gel foam atau polivinil alcohol melalui katerisasi pada arteri bronkialis. Menurut Ingbar embolisasi berhasil menghentikan perdarahan 95%. Dengan meningkatnya penggunaan embolisasi arteriografi, sekarang penggunaan tindakan pembedahan untuk pengelolaan batuk darah massif mulai ditinggalkan

4.8 PrognosisPada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptosis yang rekuren. Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis : (8,10,11)1. Tingkatan hemoptisis: hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik. 2. Jenis penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis.3. Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.a. Hemoptisis 600cc/24jamprognosa jelek 85% meninggal

33