bab iii tinjauan kasus a....
TRANSCRIPT
36
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 85 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Alamat : Parang Borong VII Tlogosari Semarang
Tanggal masuk : 18 April 2010
Tanggal pengkajian : 19 April 2010
No register : 6326976
Diagnosa medis : SH, Hipertensi stase II
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
37
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
Alamat : Jl. Tamtama Timur VII / 244 Jangli
Semarang
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Saat dikaji kesadaran klien menurun, keluarga klien mengatakan semua
kebutuhan klien dibantu oleh keluarga.
b. Riwayat penyakit sekarang
2 jam sebelum di bawa di RS klien merasakan nyeri kepala hebat saat
bangun tidur, muntah – muntah satu kali dengan muntahan cair
bercampur makanan, kemudian beberapa saat kemuian mulut pelo serta
tidak bisa menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri.
c. Riwayat kesehatan dahulu dan perawatannya
Keluarga klien menyatakan kalau keluarga dan klien tahu kalau klien
memiliki riwayat darah tinggi, namun karena klien jarang sekali
mengeluh mengenai penyakitnya, misal pusing. Dan klien terlihat selalu
sehat maka keluarga tidak pernah memeriksakan klien ke tenaga
kesehatan.
38
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan kalau setahu mereka tidak ada keluarga
yang dahulu mengalami stroke seperti ibu mereka, serta pada anak –
anaknya kini juga tidak ada yang menderita stroke atau riwayat
hipertensi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menurut keluarga klien adalah orang yang peduli dengan kesehatannya.
Klien mengetahui kalau beliau menderita hipertensi, sehingga klien
jarang mengkonsumsi makanan yang menurut klien dapat menambah
tensinya seperti sate kambing dan makanan yang asin – asin. Menurut
keluarga klien jarang mengeluh sakit sehingga jarang sekali
memeriksakan diri ke dokter. Klien selalu diingatkan keluarga untuk
tidak mengkonsumsi kopi, klien juga bukan perokok.
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Pola makan
Menurut keluarga sebelum sakit klien makan 3 X sehari namun
habis hanya ± ½ piring dengan komposisi nasi, sayur dan lauk
biasanya gorengan,seperti tahu, tempe, atau ayam goreng. Klien
biasanya saat makan menghindari makan daging kambing dan kopi
karena klien tahu akan meninggikan tensinya, klien tidak
mengkonsum atau vitamin penambah nafsu makan atau sejenisnya.
39
Pola makan semenjak sakit ini karena kesadaran klien menurun
serta kemampuan menelan menurun dan saat pengkajuan klien
belum dipasang selang NGT, namun menurut advis dokter klien
diberikan diit cair 6x250 cc
2) Pola minum
Sebelum sakit klien biasanya minum ± 500 cc air putih (5 gelas)
dan 1 gelas (200 cc) teh manis, setelah sakit ini klien belum
mendapatkan minun karena belun terpasang selang NGT, klien
mendapat cairan parenteral RL 20 tpm.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut
kelurga klien BAB tidak rutin setiap hari, klien biasanya BAB 2-3
hari sekali, begitu pula dengan eliminasi BAK, klien menurut
keluarga sering BAB tapi tidak tahu persis berapa kali.
Semenjak klien sakit dan dirawat di rumah sakit pola eliminasi
klien:
Urine: semenjak masuk RS, klien dipasang kateter 600 cc/5 jam
(pada tanggal 19 – 4 – 2010), warna urine kuning jernih
Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut
kelurga klien tidak sering BAB
Bowel : semenjak klien datang ke rumah sakit klien belum
sekalipun BAB, menurut keluarga klien di rumah tidak BAB, setiap
hari klien biasanya BAB 2 – 3 hari sekali, konsistensi BAB lembek.
40
4) Pola aktivitas dan latihan
a) Menurut keluarga walaupun sudah lansia, klien termasuk orang
yang masih aktif, klien masih sering masak, berbelanja di
warung, dan masih bersih – bersih rumah.
b) Klien dikatakan keluarga tidak pernah melakukan olah raga
secara khusus.
c) Setelah jatuh sakit seluruh kebutuhan klien di bantu oleh
keluarga dan perawat RS.
5) Pola istirahat dan tidur
Keluarga menyatakan kalau saat di rumah klien biasanya mulai
tidur jam 21.00 – 22.00 wib dan bangun sebelum subuh atau jam
04.00 – 05.00 wib. Saat siang hari klien jarang tidur siang.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
a) Sebelum sakit kemampuan penglihatan klien masih baik, namun
untuk membaca menggunakan kaca mata, pendengaran masih
baik, pengecapan masih baik, sensasi perabaan masih baik.
Sebelum sakit ingatan klien masih baik, walaupun kadang
ingatan jangka pendek seringkali pelupa, klien masih memahami
pembicaraan dan mengambil keputusan yang bersifat sementara.
b) Setelah sakit ini dan kesadaran klien menurun, penglihatan klien
kurang (GCS = E2 M5 V2), pendengaran juga masih sulit dinilai /
belum berespon dengan baik.Persepsi terhadap nyeri belum bisa
dinilai.
41
7) Pola hubungan dengan orang lain
Klien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain, baik keluarga
maupun pada tetangga sekitar lingkungan tempat tinggalnya, klien
biasanya membicarakan masalah yang dialaminya pada anak
kandungnya, terutama dengan anak yang tinggal bersamanya. Klien
juga tidak mempunyai masalah dengan keluarga dan dengan
tetangga sekitar rumahnya.
8) Pola reproduksi dan sosial
Klien adalah seorang lansia, suami sudah meninggal dan sudah
tidak ada kegiatan seksual lagi. Klien mempunyai 8 anak, klien
tidak pernah mengalami keguguran atau kematian pada anak yang
dilahirkan.
9) Persepsi diri dan konsep diri
Sebelum sakit klien adalah seorang lansia yang telah memiliki 8
orang anak dan telah mempunyai cucu. Selama ini, klien adalah
seorang lansia yang terlihat bahagia. Klien adalah seorang yang
periang dan bersemangat dalam berkegiatan. Klien juga orang yang
bersyukur dengan keadaannya, klien jarang mengeluh, klien juga
dihormati oleh anak, cucu dan tetangga linggkungan sekitar.
10) Pola mekanisme koping
Klien biasanya dalam mengambil keputusan meminta bantuan anak
– anaknya, begitu juga saat mengalami masalah klien juga meminta
bantuan anak – anaknya. Untuk saat ini klien belum bisa
42
mengungkapkan masalah yang dihadapinya karena kesadaran
menurun. Namun ketika merasa kesakitan atau tidak nyaman akibat
tindakan perawat atau keluarga maka mimik wajah klien akan
berubah dengan disertai sedikit respon verbal.
11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien adalah seorang yang taat beribadah, menyerahkan semua
yang terjadi pada Tuhan. Keluarga merngatakan bahwa tidak ada
kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan dengan kesehatan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : tampak lemah
b. Tingkat kesadaran : soppor GCS = E2 M5 V2 (9)
c. Tanda – tanda vital
Tanggal 19 April 2010, jam 08.30 : TD: 180/90 N: 88
S: 36,5ºC RR: 23X/mnt.
d. Pengukuran antropometri :
TB : 162 cm
BB : 42 kg
LILA : 21 cm
e. Kepala : mesocepal, tidak ada luka
1) Rambut : beruban, kering, tipis, agak kotor
2) Mata : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, ada reaksi terhadap
cahaya, tidak dapat membuka kelopak mata,
konjungtiva anemis, ada sedikit sekret yang kering
43
3) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada epitaksis, tidak
Ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, memakai
O2 kanul 3 liter/menit.
4) Telinga : kemampuan pendengaran masih sulit dinilai, tidak
Ada sekret di telinga.
5) Mulut : warna mulut merah agak keputihan (pucat),
Mukosa mulut kering, tidak ada gigi, nafas agak
bau, bibir kering, gusi agak kotor
f. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
g. Paru – paru : tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
I : pergerakan simetris
Pe : sonor
Pa : simetris kanan – kiri
Aus : vesikuler
h. Jantung I : ictus cordis tidak ada
Pe : ictus cordis teraba di sic V2 dan mid
clavikula
Pa : tidak ada pembesaran jantung
Aus : Bj. S1 galop
i. Genetalia : agak kotor, terpasang kateter nomor 18.
44
j. Ekstermitas :
Atas : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, capillary revil 2,5
detik.
Kekuatan otot : Dextra sinistra
5 1
Gerakan ada menurun
Bawah : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, akral dingin
Kekuatan otot : Dextra Sinistra
3 2
Ada menurun
k. Kulit : kuning, keriput, kulit kering, turgor jelek, tidak ada
edema, tidak ada luka, namun di bawah bahu sebelah kana
nada bagian kulit bersisik dan sedikit ada ganti kulit.
5. Data Penunjang
a. Hasil CT Scant kepala tanpa kontras tanggal 18 – 4 – 2010
Tampak lesi hiperdens disertai perifocal edema disekitarnya pada
lobus temporal kanan, CHU = 59,5 dan volume 22,96 ml)
Sulcus corticalis dan fissure syluis sekitar lesi menyempit
Ventrikel lateral kiri, ventrikel III, IV dan cysterna baik
Tak tampak midline shifting
Pons dan cerebellum baik
Kesan
Intra cerebral haeminoragi pada lobus temporopariental kanan
45
(Dr. Nasikun 2, Sp. Rad)
(dr. Ichwanul)
(dr. ratin)
Hasil foto thoraks tanggal 18 – 4 – 2010
COR : CTR tidak dinilai
Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : corakan bronkovaskuler tidak meningkat
Tidak tampak bercak dikedua lapang paru
Diafragma kanan setinggi kosta & posterior
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Kesan : COR tidak membesar
Pulmo tidak tampak kelainan
Hasil lab tanggal 18 – 4 – 2010
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi paket
hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
13.60
41.1
4.54
30.00
90.60
33.10
7.30
214.0
Gr %
%
Juta/mmk
Pg
Fl
G/dl
Ribu/mmk
Ribu/mmk
12.00 – 15.00
35.0 – 47.0
3.90 – 5.60
27.00 – 32.00
76.00 – 96.00
29.00 – 36.00
4.00 – 11.00
150.0 – 400.0
46
RDW
WPL
Kimia klinik
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chorida
calcium
12.80
7.20
145
20
0,78
142
3.9
110
2,43
%
Fl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
11.60 – 14.80
4.06 – 11.00
80 – 110
15 – 39
0,60 – 1,30
136 – 145
3,5 – 5,1
98 – 169
2.12 – 2.52
Hasil lab tanggal 19 April 2010
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Plasma Prothrombin Time
Waktu Prothrombin
PPT Kontrol
Partial Thromboplastin T
Waktu Thromboplastin
APPT control
10,5
9,8
35,9
31,3
Detik
Detik
Detik
Detik
10 – 15
-
23,4 – 36,9
-
47
Kimia klinik
Glukosa darah & Reduksi
Glukosa puasa 113,0 mg/dl
Pengelolaan DM
80– 109 = baik
110 – 125 = sedang
>125 = buruk
Reduksi I
Gula 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 jam 144,0 mg/dl
Pengelolaan DM
80 – 140 = baik
145 – 179 = sedang
>180 = buruk
Reduksi II
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Asam urat
Cholesterol
Trigliserida
HDL cholesterol
LDL cholesterol
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
5.50
187
84
52
110,20
32
33
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/L
U/L
2.60 – 7.20
50 – 200
30 – 150
35 – 60
– 150.00
Ranitidin 3 x 1
ampul
0.0
48
15 – 37
30 – 65
6. Diit yang diperoleh
Cair (sonde) susu 6 x 250cc
7. Therapy Tanggal 18 April 2010
Parenteral
Infus RL 20 tpm
Ranitidine 3 x 1 ampul
Manitol 4 x 125cc (H+3)
Peroral
Neulin 3 x 250 mg
Asam tranexamat 4 x 1 mg
Captrofil 3 x 25 mg
49
B. Pathways Kasus
Hipertensi
Lesi/pecah pembuluh darah otakdi lobus temporal kanan
Hemoragi serebral
Edema dan kongesti jaringan otakDi lobus temporal kanan
Iskemia jaringan otakdaerah lobus temporalis kanan
Penurunan O2 ke daerahlobus temporal kanan
Mengenai N.XI(Accesorius) N.IX(Glasovaringeus)N. X(Vagus)
Penurunan fungsi motori k Kemampuan menelan
Resti nutrisikurang darikebutuhan
tubuh
Gangguanmobilitas fisik
Defisitperawatan
diri
Gangguanperfusi jaringan
serebral
50
C. Analisa Data
Problem (P) Etiologi (E) Symptom (s)
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Perdarahan
intraserebri
Ds : keluarga klien menyatakan kalau saat
di rumah klien mual muntah satu kali
dan nyeri kepala
Do : tingkat kesadaran : soppor
Akral dingin, CR= 2,5 dtk
GCS = E2 M5 V2 (9)
RR = 23 x/menit
Gangguan
mobilitas fisik
Hemipareshemipla-
gia,kelemahan
neuromuskuler
pada ekstermitas
Ds : keluarga mengatakan sebelum di rawat
di rumah sakit ketika bangun tidur
tiba – tiba bagian tubuh sebelah kiri
tidak bisa digerakkan.
Do : Ku : lemah
Gerak anggota kiri menurun (1),
kekuatan otak sebelah kiri menurun
(1)
GCS = E2 M5 V2 (9)
Kesadaran = soppor
Defisit perawatan
diri
Menurunnya
kesadaran,
kehilangan kontrol
koordinasi otot
Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak
bisa bergerak dan perawatan pasien di
Rs dilakukan oleh keluarga dan
pasien
Do : klien tidak sadar (suppor)
Ku : lemah
51
Seluruh ADL klien dibantu oleh
keluarga Genetalia klien terlihat agak
kotor, nafas klien agak bau, gusi klien
kotor
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Kelemahan otot
dalam menguyah
dan menelan
Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak
bisa bergerak dan perawatan pasien di
Rs dilakukan oleh keluarga dan
pasien Do : klien tidak dapat
menelan/menguyah
Turgor kulit jelek
Mukosa mulut kering
Pengukuran antropometri :
TB : 163 cm BB :42 kg
LILA :21cm
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebri
2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemipareshemiplagia, kelemahan
neuromuskuler pada ekstermitas
3. Defisit perawatan diri b/d menurunnya kesadaran, kehilangan kontrol
koordinasi otot
4. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
Kelemahan otot dalam menguyah dan menelan
52
E. Intervensi Keperawatan
No
Dx
Waktu Tujuan & Kriteria
hasil
Intervensi Rasional
1 18/4/10 Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2 x 24 jam jaringan
otak dapat tercapai
secara maksimal
KH :
klien tidak gelisah
tidak ada nyeri
kepala, mual, kejang
GCS = E2 M5 V2 (9)
Pupil isokor, ada
reflek cahaya
TTV = dalam batas
normal
1. Monitor TTV dan status
neurologis dengan GCS
2. Monitor AGD bila
diperlukan pemberian O2
3. Berikan klien (tirah
baring) total dengan
posisi tidur terlentang,
bantal jangan terlalu
tinggi
4. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi
pengunjung.
- Dapat mengurangi
kerusakan otak lebih
lanjut
- Adanya kemungkinan
asidosis disertai
pelepasan O2 pada tingkat
sel dapat menyebabkan
terjadinya iskemia serebri
- Perubahan tekanan
intracranial akan dapat
menyebabkan herniasi
otak
- Rangsangan aktivitas
meningkat dapat
meningkatkan TIK.
Istirahat dan ketenangan
dapat menghindari resiko
perdarahan kembali pada
SH
53
5. Berikan cairan infus
dengan perhatian ketat.
6. Berikan therapy dengan
dokter Manitol 4 x
125cc (H+3)
- Meminimalkan fluktuasi
pada beban vaskuler dan
TIK, retriksi cairan dan
cairan dapat menurunkan
edema serebri
- Bertujuan menurunkan
permeabilitas kapiler,
penurunan edema serebri
penurunan metabolisme
dan kejang.
2 18/4/10 Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2 x 24 jam klien dapat
melakukan aktivitas
fisik sesuai dengan
kemampuannya
KH :
Klien dapat ikut
serta dalam latihan
Tidak terjadi
kontraktur sendi
Meningkatnya
kegiatan otot
Klien menunjukkan
1. Kaji mobilitas yang ada,
kaji fungsi motorik
2. Inspeksi kulit bagian
distal tiap hari, pantau
adanya iritasi,
kemerahan, lecet – lecet.
3. Ubah posisi tiap 2 jam
4. Lakukan gerak aktif pada
ekstermitas yang sehat
- Mengetahui tingkat
kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
- Deteksi dini adanya
resiko tinggi kerusakan
integritas kulit.
- Menurunkan resiko
iskemia jaringan akibat
tidak adanya sirkulasi
jaringan pada daerah
tertekan.
- Memperbaiki masa,
tonus, kekuatan otot,
memperbaiki fungsi
54
tindakan untuk
meningkatkan
aktivitas 5. Lakukan gerak pasif pada
ekstermitas yang sakit.
6. Pertahankan sendi 90%
terhadap papan kaki
jaringan jantung dan
pernafasan.
- Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih.
- Dapat mencegah
footdrop.
3 18/4/10 Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2 x 24 jam terjadi
perilaku meningkat
dalam perawatan diri
KH :
Menunjukan
perubahan gaya
hidup untuk
kebutuhan perawatan
diri
Klien dapat
melakukan
perawatan diri sesuai
dengan tingkat
kemampuan.
1. Kaji kemampuan dan
tingkat penurunan dalam
skala 0 – 4
2. Bantu ADL klien
3. Tempatkan perabotan ke
dinding, jauhkan dari
dalam
4. Bantu klien dalam
perawatan kebersihan
perorangan
5. Motivasi keluarga klien
untuk menjaga
kebersihan lingkungan
dan kenyamanan klien.
- Membantu dalam
merencanakan pertemuan
kebutuhan individual.
- Untuk memenuhi
kebutuhan klien
- Menjaga, keamanan klien
bergerak ditempat tidur
dan menurunkan resiko
tertimpa perabot
- Menjaga kebersihan klien
dan mencegah infeksi
lain pada klien.
- Untuk memenuhi
kebutuhan klien yang
tidak dapat dilakukan
sendiri.
55
4 Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
KH :
Turgor kulit baik,
terdapat kemampuan
menelan, sonde
dilepas, Hb,
Albumin dalam
batas normal.
1.Observasi tekstur, turgor
kulit
2.Lakukan oral hygiene
3.Observasi input – output
4.Tentukan kemampuan
klien dalam menguyah,
menelan, dan reflek
batuk.
5.Berikan makanan yang
adekuat bagi tubuh.
6.Stimulasi bibir untuk
menutup dan membuka
mulut secara manual
dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah
dagu.
- Mengetahui status nutrisi
klien
- Kebersihan mulut
merangsang nafsu makan
- Mengetahui
keseimbangan nutrisi
klien
- Untuk memberikan jenis
makanan untuk klien
- Untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi klien
- Membantu dalam melatih
sensorik dan
meningkatkan control
muskuler
56
E.Tindakan Keperawatan
No
Dx
Waktu Tindakan Respon klien TT
1
1
2
4
19/4/10
08.30
08.35
08.40
04.42
Memonitor TTV dan status
neurologis klien dengan GCS
Memberikan klien posisi tidur
terlentang, bantal tidak terlalu tinggi
Mengkaji mobilitas dan fungsi
motorik
Mengobservasi tekstur, turgor kulit
S : keluarga mengatakan dari
datang ke RS kemarin pasien
tidur terus
O : TD = 180/120 mmhg
N = 80 x/menit
RR = 23 x/menit
GCS = E2 M5 V2 (9)
Kesadaran = soppor
S : keluarga akan mempertahan
kan posisi itu
O : klien dalam posisi terlentang
dan bantal tidak terlalu tinggi
S : -
O : anggota gerak kiri klien lemah
Kesadaran = soppor
S : -
O : turgor kulit jelek, mukosa
mulut kering
57
4
4
4
08.43
08.00
12.30
Mengkaji kemampuan klien untuk
menelan dengan mencoba
meneteskan air dengan sendok ke
mulut klien
Melakukan oral hygiene
Membantu memesang selang NGT
dan memberikan makanan cair
S : -
O : klien tidak bisa menelan
S : -
O : setelah dilakukan oral
hygiene, mulut dan lidah klien
terlihat bersih
S : -
O : makanan cair (susu) hanya
masuk 100 cc dari seharusnya
mendapatkan diit 250 cc.
2
4
4
20/4/10
08.00
08.15
08.25
Mengobservasi status neurologi
pasien
Melakukan oral hygiene
Memberikan makanan cair (susu)
melalui sonde 250 cc
S : -
O : GCS = E2 M5 V2 (9)
S :-
O : setelah dilakukan oral
hygiene, mulut, gusi dan lidah
klien menjadi lebih bersih
S : -
O : susu (cairan) masuk
58
2
2
2
1
4
08.35
08.45
08.50
10.00
13.00
13.10
Mengubah posisi klien tiap 2 jam
secara continue, dan
menganjurkannya pada keluarga
yang menunggu
Melakukan gerak pasif pada sendi –
sendi pada bagian (kiri) / bagian
yang sakit
Memantau bagian kulit yang distal
adakah tanda – tanda kemerahan atau
lecet
Memantau TTV klien
Memberikan makan melalui selang
sonde (cair/susu) 250cc
Menstimulus mulut untuk membuka
dan menutup dengan menekan
bagian atas dan bagian dagu
S : keluarga yang menunggu
bersedia mengubah posisi
klien setiap 2 jam sekali
O : -
S : -
O : anggota gerak bagian kiri
klien masih lemas dan kaku
S : -
O : tidak ada kemerahan atau
lecet pada bagian kulit yang
distal
S : -
O : TD : 160/90 mmHg
N : 82 x/menit
Suhu : 36,20 C
S : -
O : susu cair 250 cc
Masuk melalui sonde
S : -
O : mulut klien masih terasa kaku
saat dibuka tutup
59
3
3
1
1
1
21/4/10
15.00
15.30
15.35
16.45
18.30
Membantu klien mandi/melakukan
kebersihan diri (menyibin)
Memotivasi keluarga untuk menjaga
kebersihan dan kenyamanan klien
Memonitor aliran O2 dan
kenyamanan bagi klien
Kolaborasi pemberian obat injeksi
pada klien
Kolaborasi pemberian obat peroral
pada klien
S : -
O : setelah disibin kulit terlihat
lebih bersih, tidak ada tanda
– tanda kerusakan integritas
kulit
S : keluarga mengatakan akan
menjaga kebersihan dan
kenyamanan lingkungan
klien
O : -
S : -
O : O2 kanul 3 liter/menit masih
terpasang pada klien
S : -
O : klien mendapatkan obat :
Neulin 250 mg
Asam tranexamat 1 g
Menitol 125 cc
S : -
O : klien mendapatkan obat oral :
captrofil 25 mg
60
2
3
4
1
1
19.00
22/4/10
15.00
16.30
17.00
17.00
Melakukan latihan gerak pasif pada
sendi – sendi klien
Membantu klien mandi (personal
hygiene)
Memberikan diit cair (susu) melalui
sonde 250cc.
Mengobservasi status neurologis
klien (GCS)
Mengobservasi TTV klien
S : -
O : sendi kaki kiri klien sudah
tidak agak kaku, gerakan
meningkat, kekuatan otot
meningkat.
S : -
O : setelah mandi kulit terlihat
bersih, tidak terdapat tanda –
tanda gangguan integritas
kulit
S : -
O : klien mendapatkansusu (diit
cair) 250 cc
S : ada suara klien saat dirangsang
dengan nyeri (aduh..)
O : E3 M5 V3 = (11)
Sudah ada peningkatan pada
verbal dan penglihata
S : -
O : TD : 150/90 mmHg
N : 89 x/menit
S : 36,50 C
61
RR : 20 x/menit
4
4
2
1
23/4/10
08.00
08.05
09.00
10.00
Melakukan oral hygiene
Memberikan makanan lewat sonde,
cair 250 cc
Melakukan gerak pasif sendi – sendi
klien yang mengalami gangguan /
yang sakit
Melakukan injeksi sesuai dengan
indikasi dokter
S :
O :setelah mulut dan gusi
dibersihkan, mulut dan gusi
menjadi bersih
S : -
O : klien mendapat makanan cair
250 cc
S : -
O : pada bagian gerak kaki kiri
sudah terlihat lebih aktif
S : -
O : obat yang masuk lewat injeksi
IV : Neulin 250 mg
Asam tranexamat 1 gr
Monitol 125 cc (iv)
62
F. Catatan Keperawatan
No Dx Waktu Evaluasi TT
1 Sabtu,
24/4/10
09.00
S : klien sudah mengeluarkan suara namun tidak jelas (V : 3)
O : kesadaran klien somnolen
Klien lebih banyak tidur namun kadang bisa membuka mata
GCS = E3 M5 V3 (11)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Sabtu,
24/4/10
09.30
S : klien sudah bisa mengeluarkan suara tapi tidak jelas
O: klien belum bisa bergerak, hanya bisa bergerak tapi tidak bisa
sama sekali beraktivitas
A : masalah belum teratasi
P : ulangi intervensi
“ kolaborasi dengan fisioterapi “
3 Sabtu,
24/4/10
10.00
S : kata – kata yang dikeluarkan klien tidak jelas
O: klien belum bisa melakukan perawatan diri sama sekali
A : masalah belum teratasi
P : ulangi intervensi
“ Bantu klien dalam personal hygiene”
4 Sabtu,
24/4/10
12.00
S : klien belum bisa berkata – kata dengan jelas
O : makanan klien masuk melalui NGT
A : masalah teratasi sebagian
P : lakukan pemberian makanan melalui NGT sesuai dengan
perkembangan klien