bab iii tinjauan kasus a....
TRANSCRIPT
35
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, tanggal 11 Mei 2009 jam
07.30 WIB dengan cara alloanamnesa, autoanamnesa, observasi pasien
dan catatan medis sehingga didapatkan data sebagai berikut : Nama pasien
adalah An.N dengan usia 2 tahun, jenis kelamin laki-laki, nama ayah
pasien adalah Tn. A (35th) dan nama ibu pasien adalah Ny. N (30th),
agama yang dianut pasien adalah sama dengan agama yang dianut oleh
kedua orang tua pasien yaitu agama Islam, pendidikan ayah pasien adalah
S1 teknik sedangkan pendidikan ibu adalah SMA, ayah pasien bekerja
sebagai karyawan swasta sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga.
Pasien bertempat tinggal di Sambiroto Semarang bersama kedua orang tua
dan kakak kandungnya, pasien menganut suku Jawa dan kebangsaan
Indonesia serta bahasa yang dimengerti Jawa Indonesia. No. RM pasien :
261719, pasien masuk tanggal 10 Mei 2009 dengan diagnosa Demam
Thypoid.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Panas.
36
b. Riwayat penyakit sekarang
Menurut keterangan ibu pasien, sejak tanggal 6 Mei An. N panas,
pusing, rewel, mual, nafsu makan menurun kemudian ibu pasien
membawa anaknya periksa ke dokter Hartono. Oleh dokter Hartono
diperiksa di Laboratorium widal hasil positif 1/160, kemudian dirujuk
ke RS Roemani Semarang tanggal 10 Mei 2009. Selama dirawat
kondisi pasien lemah.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai riwayat penyakit thypoid
yaitu kakaknya. Sekitar 4-5 tahun yang lalu kakaknya terkena typoid
dan dirawat selama ± 6 hari dirumah sakit, didalam keluarga klien
tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan menurun seperti
TBC, DM, Hipertensi, Asma dan Jantung.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit, sebelumnya tidak
pernah menderita Thypoid. Pasien pernah sakit batuk pilek biasa.
e. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A sudah mendapatkan imunisasi lengkap.
f. Riwayat tumbuh kembang anak usia 2 tahun
Pertumbuhan : Berat badan masuk 12 kg, berat badan waktu
pengkajian 10 kg
Perkembangan : Di usia 9 bulan pasien sudah bisa berjalan, tapi belum
bisa bicara dengan jelas.
37
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ibu pasien memahami kalau anaknya sakit Thypoid setelah mendapat
penjelasan dari dokter. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan
kesehatan dengan makanan yang adekuat, menjaga kebersihan diri dan
lingkungan. Bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa berobat ke dokter.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit, pasien tidak mengalami gangguan dalam kebutuhan
nutrisi, pasien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk,
pauk, sayur dan minum ASI, susu formula, air teh dan air putih.
Selama sakit pasien tidak mau makan makanan dari RS karena
makanan di RS tidak enak (tanpa rasa), pasien hanya makan-makanan
kecil seperti roti hanya habis ½ porsi. Ibu pasien juga mengatakan
perut An.N mual, minum tetap sama seperti sebelum sakit ± 4-5 gelas /
hari.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 2x/hari, BAK 4-5 x/hari. Selama dirawat
pasien belum BAB selama 4 hari, BAK lancar 4-5 x/hari.
d. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit pasien sangat aktif. Selama dirumah sakit pasien banyak
tidur, kurang aktif karena kondisinya yang lemah.
38
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dan selama dirawat pasien tidak mempunyai masalah dengan
kesulitan tidur, pasien tidak mempunyai kebiasaan tidur seperti
dibacakan dongeng maupun mendengarkan musik.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan pasien jelas dan
sesuai dengan perkembangan dan pertumbuhan pasien. Pasien tidak
menggunakan alat bantu. Pasien tidak mengalami persepsi nyeri.
g. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien termasuk balita, berjenis kelamin laki-laki belum di sirkum CC.
h. Pola Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain / orang tua cukup baik. Pasien
mau digendong orang tua / orang lain tanpa menangis. Orang terdekat
pasien yaitu orang tua terutama ibunya.
i. Persepsi diri dan konsep diri
Harapan keluarga setelah menjalani perawatan, pasien segera sembuh
dan keluarga selalu sehat. Pasien adalah anak kedua dari dua
bersaudara.
j. Pola mekanisme koping
Pasien masih sangat tergantung dengan keberadaan orang tua, karena
usianya yang masih balita.
39
k. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan
Pasien beragama Islam, Ibu mengatakan sebelum dan sesudah makan
An. N dibiasakan untuk membaca do’a.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
S : 382 0 C
N : 98 x/mnt
RR : 25 x/mnt
d. Pengukuran Antropometri :
TB : 75 cm
BB : 10 kg
e. Kepala : Mesochepal
1) Rambut : Hitam, lurus, bersih
2) Mata : Konjungtiva anemis, mata cowong.
3) Hidung : Tidak terdapat sekret, tidak ada
epistaksis, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
4) Mulut : Bersih, agak pucat
5) Telinga : Fungsi pendengaran baik, tidak ada
nyeri, tidak ada pembengkakan
40
6) Leher & tenggorokan : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
f. Paru-paru :
I : Simetris
Pa : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Tidak ada wheezing
Au : Suara sonor
g. Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di intercosta V
Pe : Suara pekak
Au : Tidak ada gallop
h. Abdomen :
I : Datar, tidak ada luka
Au : Gerak peristaltik 14 x/menit
Pa : Tidak ada nyeri tekan, perut teraba
keras
Pe : Bunyi pekak
i. Genetalia : Bersih, tidak ada keluhan, tidak
terpasang kateter
41
j. Ekstremitas :
1) Inspeksi kuku, kulit : Pucat, tidak ada edema, turgor elastis, utuh
2) Capilarry refil : Kurang dari 3 detik
3) Kemampuan berfungsi : Otot kuat, pergerakan baik, tidak
menggunakan alat bantu
4) Pasien terpasang infus RL 15 tts/menit di tangan kiri
5. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2009.
Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 11.7 g/dl 12-16 gr/dl
Hematokrit 35 % 35-55%
Leukosit 4200/mm3 4.000-11.000/mm3
Trombosit 166.000/mm3 150.000-450.000/mm3
Widal Hasil Nilai normal
Salmonella Typhi O ( + ) 1/160 Negatif
Diit :
- 3x lunak,
- 3x 250cc susu
Therapy :
- Infus RL 15 tts/m
- Sanmol 3.1 (0,6 ml)
- Ceftiaxone 2.400 mg
42
6. Pengkajian Pertumbuhan
Pasien anak kedua dari dua bersaudara, pasien lahir di RS dengan cara
bedah Sectio Caesaria ditolong oleh doker dengan BBL 2,4 kg dan
panjang 49 cm. Pasien tumbuh dengan baik.
7. Pengkajian Perkembangan
Di usia 9 bulan pasien sudah bisa berjalan, tapi belum bisa bicara dengan
jelas.
43
B. Analisa Data
No.Dx Tgl Data Fokus Problem Etiologi
1 11/5/2009 DS : Ibu mengatakan sejak tanggal 6 Mei An. N panas,
pusing dan anaknya rewel
DO : Badan teraba panas,suhu 38,2, anak rewel
Peningkatan suhu
tubuh
Proses peradangan pada
usus halus
2 11/5/2009
DS : Ibu mengatakan An.N tidak mau makan-makanan
yang disediakan di RS
Ibu mengatakan An N perutnya mual,
DO : - Pasien hanya makan roti habis ½ porsi
- Klien terlihat lemas
- BB : 10kg, Hb : 11,7 gr/dl, konjungtiva anemis,
diit lunak
Resiko tinggi
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Mual, intake makanan
yang tidak adekuat
3 12/5/2009
DS : Ibu mengatakan An.N sudah 4 hari tidak BAB
DO : Pe : suara pekak,
Pa : perut teraba keras,
anak terlihat gelisah.
Gangguan eliminasi
BAB : Konstipasi
Penurunan absorbsi pada
dinding usus
4 11/5/2009 DS : Ibu mengatakan pasien kurang aktif,
DO : Pasien terlihat lemah,terpasang infus RL 15 tts/mnt
Intoleransi aktifitas Kelemahan fisik
43
44
C. Pathway Kasus Keperawatan
Air, makanan yang mengandung kuman Salmonella Typhosa
Mulut
Saluran pencernaan
Usus
Proses infeksi
Penurunan absorbsi usus
Konstipasi Perasaan tidak enak diperut, mual, muntah, anorexia
Intake tidak adekuat
Kelemahan fisik
Keterbatasan aktivitas
Tirah baring lama
Intoleransi aktivitas
Perubahan nutrisi kurang kebutuhan
Kuman berkembang biak
Jaringan tubuh
Peradangan
Pelepasan zat pyroga
Proses termoregulasi
tubuh
Demam
Peningkatan suhu tubuh
Intake tidak adekuat terutama sayuran
45
D. Diagnosa Keparawatan
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan pada usus
halus
2. Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anorexia, mual, intake makanan yang tidak adekuat
3. Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan proses
peradangan pada usus halus
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
46
E. Intervensi
Rencana Intervensi
Tgl
No. DX Tujuan dan KH Intervensi Rasional
TTD
11/5/2009 1 Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam suhu
tubuh normal.
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh normal (36-
37oC)
a. Kaji peningkatan suhu
b. Pantau suhu lingkungan, batasi /
tambah linen tempat tidur sesuai
indikasi.
c. Berikan kompres air hangat, hindari
penggunaan air es.
d. Berikan Sanmol 3x1 per oral pada
jam 8.00, 16.00, 24,00 atau bila
perlu.
a. Suhu 38,9 menunjukkan proses
penyakit infeksi akut
b. Suhu lingkungan / jumlah
selimut harus dibatasi untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal.
c. Membantu mengurangi demam
(penggunaan air es
menyebabkan peningkatan suhu
secara actual).
d. Digunakan untuk mengurangi
demam.
46
47
11/5/2009 2 Tujuan
Setlah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam kebutuhan nutrisi
pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
BB stabil / peningkatan
BB, tidak ada tanda
malnutrisi, nafsu makan
meningkat.
a. Timbang berat badan tiap hari
b. Dorong tirah baring / pembatasan
aktivitas selama fase sakit akut.
c. Anjurkan klien istirahat sebelum
makan
d. Sediakan makanan dalam
ventilasi yang baik, lingkungan
yang menyenangkan, dengan
situasi yang tidak terburu-buru.
a. Memberikan informasi tentang
kebutuhan diet / keefektifan
therapi.
b. Menurunkan kebutuhan
metabolik untuk mencegah
penurunan kalori dan simpanan
energi.
c. Menenangkan peristaltik dan
meningkatkan energi untuk
makan.
d. Lingkungan yang
menyenangkan menurunkan
stress dan lebih kondusif untuk
makan.
47
48
e. Catat masukan dan perubahan
symtomologi
f. Berikan infus RL 15 tts/mnt
e. Memberikan rasa kontrol pada
klien dan memberikan
kesempatan untuk memilih
makanan yang diinginkan,
dinikmati, dapat meningkat
masukan.
f. Dapat membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi.
12/5/2009 3 Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
kebutuhan eliminasi
pasien terpenuhi.
a. Kaji pola BAB pasien
b. Pantau dan catat BAB setiap hari
c. Pertahankan intake cairan 2-3 liter
/ hari
a. Untuk mengetahui pola BAB
pasien
b. Mengetahui konsistensi dari
feses dan perkembangan pola
BAB pasien.
c. Memenuhi kebutuhan cairan
dan membantu memperbaiki
konsistensi feses.
48
49
Kriteria Hasil :
Tidak terjadi gangguan
pada eliminasi, BAB
kembali normal 3x dalam
seminggu, konsistensi
lembek.
d. Kolaborasi dengan ahli gizi
pemberian diet tinggi serat tapi
rendah lemak
e. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat pencahar
d. Serat menahan enzim
pencernaan dan mengabsorbsi
air dalam alirannya sepanjang
traktus intestinal.
e. Obat itu untuk melunakkan
feses yang keras sehingga
pasien dapat defekasi dengan
mudah.
11/5/2009 4 Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
aktifitas sehari-hari
kembali normal dan
mengharapkan penurunan
rasa letih.
a. Kaji derajat kelemahan,
perhatikan ketidakmampuan
untuk berpartisipasi dalam
aktivitas sehari-hari.
b. Berikan lingkungan tenang dan
periode istirahat tanpa gangguan,
dorong istirahat sebelum makan.
a. Untuk mengetahui tingkat
kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas.
b. Menghemat energi untuk
istirahat dan regenerasi seluler /
penyambungan jaringan.
49
50
Kriteria Hasil :
Klien melaporkan
kemampuan untuk
melakukan aktifitas
sehari-hari dan
mengharapkan penurunan
rasa letih.
c. Dekatkan alat yang dibutuhkan
klien dalam tempat yang mudah
dijangkau.
d. Ajarkan teknik penghemat energi,
misal lebih baik duduk daripada
berdiri, penggunaan kursi untuk
mandi, dsb.
c. Untuk menghemat energi klien.
d. Memaksimalkan sediaan energi
untuk tugas perawatan diri.
50
51
F. Implementasi
Tgl / jam No.Dx Implementasi Respon TTD
11/5/2009
08.00
1&2 Mengobservasi keadaan umum
pasien
S : Ibu mengatakan An. N panas sejak tanggal 6 Mei,
pusing, rewel, mual, tidak nafsu makan makanan
yang disediakan di RS.
O : Suhu 38’2, anak rewel, keadaan umum lemah,
terpasang infus RL 15 tpm
08.15 1 Memberikan sanmol 0,6 ml S : -
O : Obat masuk
09.00 1&2 Memberikan injeksi Ceftriaxone
400mg per selang
S : -
O : Pasien menangis, obat masuk Cefriaxone 400
mg, pasien tidak mengalami alergi.
10.30 1 Mengukur TTV S : -
O : S : 379 0 C, RR :25x/mnt , N : 98 x/menit
10.35 1 Menganjurkan Ibu untuk
memberikan kompres air hangat
S : -
O : Ibu mau mengikuti saran dan anjuran
10.50 1 Mengukur suhu S : -
O : S : 37’1
51
52
11.30 2 Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit tapi sering
S : -
O : Pasien mau makan walaupun hanya roti
12/5/2009
08.00
3 Mengobservasi keadaan umum
pasien
S : Ibu mengatakan An. N sudah 4 hari tidak BAB.
O : Pe: suara pekak, perut teraba keras, anak terlihat
gelisah.
09.00 3 Memberikan injeksi Ceftriaxone
400mg per selang
S : -
O : Obat masuk Cefriaxone 400 mg, pasien tidak
mengalami alergi.
10.30 3 Mengukur TTV S : -
O : S : 37 0 C, RR : 25x/mnt , N : 96 x/menit
10.45 3 Memasukkan dulcolax supp S : Pasien menangis
O : Dulcolax masuk
11.30 3 Mengobservasi keadaan umum
pasien setelah diberi dulcolax
S : Ibu mengatakan An. N sudah bisa BAB
O : BAB lunak
13/5/2009
14.30
4 Mengobservasi keadaan umum
pasien
S : Ibu mengatakan badan An. N masih lemah.
O : Pasien terlihat tenang & segar.
52
53
16.00 4 Memberikan diit susu 250cc per oral S : -
O : susu masuk 250cc, habis, anak terlihat tenang.
16.30 4 Mengukur TTV S : -
O : Suhu 36,5, N : 96 x/mnt, RR : 25 x/mnt
53
54
G. Evaluasi
Tgl No.Dx Catatan Perkembangan TTD
11/5/2009 1 S : Ibu mengatakan An N sudah tidak
panas lagi.
O : - Suhu 36,5.
- Pasien terlihat tenang, mau di ajak
bicara & bercanda.
A : Masalah teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan pada ibu untuk memberi
kompres air hangat bila anak
panas.
- Anjurkan pasien banyak minum.
11/5/2009
2 S : Ibu mengatakan An. N mau makan.
O : Klien mau makan makanan dari RS
habis ¾ porsi.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pada ibu untuk
memberikan An. N makan sedikit
tapi sering.
- Sajikan makanan dalam bentuk
yang menarik & bervariasi.
55
- Motivasi An. N untuk
menghabiskan makannya.
12/5/2009
3 S : Ibu mengatakan An.N sudah bisa
BAB.
O : Konsistensi lunak.
A : Masalah teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan pemberian makanan
tinggi serat.
13/5/2009 4 S : Ibu mengatakan badan An. N masih
lemah.
O : An. N terlihat tenang & segar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Lakukan mobilitas secara bertahap
sesuai dengan kondisi pasien &
pantau kebutuhan sehari-harinya.