5

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh

arbovirus (Arthropadborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides

(Aides albopictus dan Aedes Aegepty).

(Ngastiyah, 2005:368)

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri

demam manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang

dapat menyebabkan kematian.

(Arief Mansjoer, 2000: 428)

Dengue hemoragic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak

dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang disertai

leukopenia, dengan / tanpa ruam (rash) dan limfadenopati. Thrombocytopenia

ringan dan bintik-bintik perdarahan.

(Noer Syaifullah, 2000:20)

Kesimpulan Penulis :Jadi demam berdarah dengue adalah suatu penyakit

infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan menifestasi klinis demam

disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan dapat menyebabkan

kematian.

B. Anatomi Fisiologi

Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari

traktus distivus dan dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, sistem

sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-

sel ke ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa

metabolisme. Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh

darah, dan darah.

1. Jantung.

6

Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak didalam thorax,

diantara paru-paru, agak lebih kearah kiri.

Gambar anatomi sistem sirkulasi

(Sumber: Guiton, 1992)

7

Gambar anatomi pembuluh darah

(Gambar: Syaifuddin, 1997)

8

Struktur jantung :

a. Atrium kanan

b. Atrium kiri

c. Ventrikel kanan

d. Ventrikel kiri

e. Katup bikuspidalis

f. Katub tsikuspidalis

g. Endokardum

h. Myocardium

i. Pericardium

2. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu:

a. Arteri (Pembuluh Nadi)

Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa

pembuluh darah arteri yang penting:

a) Arteri koronaria

Arteri yang mendarahi dinding jantung

b) Arteri subklavikula

Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher dan

melewati aksila.

c) Arteri Brachialis

Arteri pada lengan atas

d) Arteri radialis

Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari

e) Arteri karotis

Arteri yang mendarahi kepala dan otak

f) Arteri temporalis

Arteri yang teraba denyutnya di depan telinga

g) Arteri facialis

Teraba denyutan disudut kanan bawah

9

h) Arteri femoralis

Arteri yang berjalan kebawah menyusuri paha menuju ke belakang

lutut

i) Arteri Tibia

Arteri pada kaki

j) Arteri Pulmonalis

Arteri yang menuju ke paru-paru.

b. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari

cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah

mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh,

kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang

lebih besar yang disebut vena.

c. Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung.

Beberapa vena yang penting:

a) Vena Cava Superior.

Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor

dari daerah kepala, thorax, dan ekstremitas atas.

b) Vena Cava Inferior

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua

organ tubuh bagian bawah.

c) Vena jugularis

Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung

d) Vena pulmonalis

Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru.

10

3. Darah

Beberapa pengertian darah menurut beberapa ahli:

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian: bagian cair

yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah.

( Evelyn.P, 2002:133)

Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh

darah yang berwarna merah.

(Syaifudin, 1997:232)

Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan plasma.

(Guyton, 1992)

Proses pembentukan sel darah (hemopoesis) terdapat tiga tempat,

yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.

a. Sumsum Tulang

Susunan tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah:

1) Tulang Vertebrae

Vertebrae merupakan serangkaian tulang kecil yang tidak teratur

bentuknya dan saling berhubungan, sehingga tulang belakang

mampu melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang

tubuh. Tubuh manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae

mempunyai korpus (badan ruas tulang belakang) terbentuk kotak

dan terletak di depan dan menyangga. Bagian yang menjorok dari

korpus di belakang disebut arkus neoralis (Lengkung Neoral) yang

dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut dari otak ke

semua bagian tubuh. Pada arkus terdapat bagian yang menonjol

pada vertebrae dan dilekati oleh otot-otot yang menggerakkan

tulang belakang yang dinamakan prosesus spinosus.

2) Sternum (tulang dada)

Sternum adalah tulang dada. Tulang dada sebagai pelekat tulang

kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, corpus

sterni, dan processus xipoideus.

11

3) Costa (Tulang Iga)

Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang Costa vertebio sterno, 3 pasang

costa vertebio condralis dan 2 pasang costa fluktuantes.

Costa dibagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan

di bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara

langsung maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali

tidak melekat.

b. Hepar

Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh

manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah

diafragma, kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan

ductus hepatikus sinestra, keduanya bertemu membentuk ductus

hepatikus comunis. Ductus hepaticus comunis menyatu dengan ductus

sistikus membentuk ductus coledakus.

c. Limpa

Limpa terletak dibagian kiri atas abdomen, limpa terbentuk setengah

bulan berwarna kemerahan, limpa adalah organ berkapsula dengan

berat normal 100 – 150 gram. Limpa mempunyai 2 fungsi sebagai

organ limfaed dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah.

Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak.

Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa terdapat darah

kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah

tersebut pada tiap organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan,

keadaan jantung atau pembuluh darah.

Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari

pada air yaitu mempunyai berat jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur

380C dan PH 7.37 – 1.45

Fungsi darah secara umum terdiri dari:

a. Sebagai Alat Pengangkut

12

1. Mengambil O2 atau zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan

keseluruh jaringan tubuh.

2. Mengangkut CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-

paru.

3. Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan

dibagikan ke seluruh jaringan / alat tubuh.

4. Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi

tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.

b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun

yang akan membinasakan tubuh dengan perantara leukosit, antibody

atau zat-zat anti racun.

c. Menyebarkan panas keseluruh tubuh.

Fungsi khususnya lebih lanjut di terangkan lebih banyak di struktur

atau bagian dari masing-masing sel darah dan plasma darah.

Bagian-Bagian Darah

Darah terdiri dari 2 bagian yaitu:

a. Sel-sel darah ada 3 macam yatiu:

1) Eritrosit (sel darah merah)

Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti,

ukurannya kira-kira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5

juta dalam mm3. Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena

didalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna

ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung O2.

Fungsi dari eritrosit adalah mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk

dikeluarkan melalui paru-paru.

Pengikat O2 dan CO2

ini dilakukan oleh hemoglobin yang telah

bersenyawa dengan O2 disebut oksihemoglobin yang telah bersenyawa

dengan O2 disebut oksi hemoglobin (Hb+ O2 menjadi senyawa HbO2)

jadi O2 dingkut dari seluruh tubuh sebagai oksi hemoglobin dan

kemudian dilepaskan dalam jaringan HbO2 yang tadinya senyawa

13

Hb+O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan bersenyawa dengan Hb+

O2 menjadi senyawa HbO2CO2 yang disebut karbondioksida

hemoglobin (Hb+ CO2 menjadi HbCO2) yang mana CO2 akan

dilepaskan dari paru-paru.

Eristrosit di buat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang

kemudian akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu

akan mati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan

terurai menjadi dua zat yaitu hematin yang menjadi Fe yang berguna

untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang

terdapat dalam eritrosit yang berguna untuk mengikat O2 dan CO2.

Jumlah Hb dalam orang dewasa kira-kira 11, 5-15 mg %. Normal Hb

wanita 11, 5- 15, 5 mg % dan Hb laki-laki 13, 0- 17, 0 mg %.

Dari dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang,

demikian juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila

keduanya berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Biasanya hal

ini disebabkan karena pendarahan yang hebat dan gangguan dalam

pembuatan eritrosit.

2) Leukosit (sel darah putih)

Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat

bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai

bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan inti

sel. Leukosit berwarna kuning (tidak berwarna), banyaknya kira-kira

4000- 11.000/mm3.

Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan

memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk dalam tubuh jaringan

RES (Retikulo Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai

pengangkut dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari

dinding usus melalui limpa dan ke pembuluh darah.

Sel leukosit selain dari dalam pembuluh darah juga terdapat di

seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan

14

karena kemasukan kuman/ infeksi maka jumlah leukosit yang ada

dalam darah akan meningkat.

Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam

kelenjar limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan

tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut.

Macam-macam leukosit adalah sebagai berikut:

a. Agranulosit

Sel yang tidak mempunyai granula didalamnya, terdiri dari:

1. Limfosit

Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe

di dalam sitoplasmannya tidak terdapat granula dan inti besar

banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh kuman dan

memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.

2. Monosit

Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 30%.

b. Granulosit

1. Neutrofil

Mempunyai inti, protoplasma, banyaknya bintik-bintik,

banyaknya 60-70%.

2. Eosinofil

Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24%.

3. Basofil

Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar

banyaknya ½%

3) Trombosit (sel pembeku)

Merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya

bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya

putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/ mm3. Trombosit

memegang peranan penting dalam pembekuan darah jika kurang dari

normal. Apabila timbul luka, darah tidak lekas membeku sehingga

timbul pendarahan terus menerus.

15

Proses pembekuan darah dibantu oleh zat yaitu Ca2+ dan

fribinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka.

Jika tubuh terluka, darah akan keluar, trombosit pecah dan akan

mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan

bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi

thrombin. Thrombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan

benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya,

yang akan menahan sel darah. Dengan demikian terjadi pembekuan.

b. Plasma darah

Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening

kekuningan hampir 90% plasma darah terdiri dari:

1. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.

2. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain

yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik )

3. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah

dan juga menimbulkan tekanan osmotik untuk memelihara

keseimbangan cairan dalam tubuh.

4. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin)

5. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.

6. Antibodi atau anti toksin.

Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal

hematokrit adalah 40,0-54,0 %. Efek hematokrit terdapat viskositas darah

makin besar presentase darah merah yaitu makin besar hematokrit.

C. Etiologi

Penyakit demam berdarah dengue oleh virus nyamuk Aedes Aegypti dan

aedes albopictus. Setiap kali nyamuk menusukkan kanulanya ke kapiler darah

manusia untuk menghisapnya, maka nyamuk segera mengekresi air liur yang

mengandung anti koagulan (zat anti pembekuan darah) supaya darah mudah di

sedot, yang juga mengandung virus tadi menularkan kepada manusia yang

menjadi korban gigitannya. Nyamuk aedes aegypti bentuk tubuhnya kecil,

16

berwarna hitam dengan belang-belang putih, nyamuk ini mencari manusia

untuk disedot darahnya sekitar sekitar pukul 08-00 – 12.00 siang serta pukul

15.00 – 17.00 petang. Jangkauan terbang nyamuk 50 – 100 m dari sarangnya.

Mereka paling senang menempel di kelambu. Pakaian yang digantung. Dll

D. Patofisiologi

Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk

terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang

jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di

seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah

pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau

seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasan

zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikrein

menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehingga

cairan dari intravaskuler keluar ke ekstravaskuler atau terjadinya

perembesaran plasma akibatnya terjadi pengurangan volume plasma yang

terjadi hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi,

hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa

terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti body yang akhirnya bisa

menyebabkan Anaphylaxia.

Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan

depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut

akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan

koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin.

Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya

saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat

berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi

akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadi

anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini

biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.

17

Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya

gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler,

trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit

dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan

fibrinogen). Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga bisa

terjadi saat renjatan. Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis,

purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus

gastrointestinal.

E. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF,

dengan masa inkubasi antara 13-15 hari.

Adapun tanda dan gejala menurut WHO (1975)

1. Demam tinggi mendadak dan terus menerus 2-7 hari

2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tourniquet positif, seperti

perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis. Epistaksis, Hematemesis,

Hematuri, dan melena)

3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)

4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah

menurun (tekanan sistolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolik 20

mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama

pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah timbul sianosis

disekitar mulut.

Selain timbul demam, perdarahan yang merupakan ciri khas DHF

gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF

adalah:

a. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu

menelan.

b. Keluhan pada saluran pencernaan: mual, muntah, anoreksia, diare,

konstipasi

18

c. Keluhan sistem tubuh yang lain: nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot,

tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada

saluran tubuh dll.

d. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah thrombocytopenia

(kurang atau sama dengan 100.000 mm3) dan hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20 %)

F. Klasifikasi Dengue Hemoragic Fever (DHF)

Berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat:

1. Derajat I

Demam disertai gejala klinis lain tanpa perdarahan spontan, uji tourniquet

(+) thrombocytopenia hemokonsentrasi.

2. Derajat II

Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan lain.

3. Derajat III

Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah tekanan darah

rendah, gelisah, sianosis mulut, hidung dan ujung jari.

4. Derajat IV

Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.

G. Penatalaksaaan

1. Medis

Pada dasarnya pengoobatan pasien DBD bersifat simtomatis dan suportif

a. DBD tanpa renjatan

Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan

pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini perlu diberi banyak minum,

yaitu 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis,

sirup, susu, dan bila mau lebih baik oralit. Cara memberikan minum

sedikit demi sedikit dan orang tua yang menunggu dilibatkan dalam

kegiatan ini. Jika anak tidak mau minum sesuai yang dianjurkan tidak

dibenarkan pemasangan sonde karena merangsang resiko terjadi

perdarahan.

19

Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan

kompres dingin. Jika terjadi kejang diberi luminal atau anti konfulsan

lainnya. Luminal diberikan dengan dosis : anak umur kurang 1 tahun

50 mg IM, anak lebih 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum

berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3 mg/kg BB. Anak diatas

1 tahun diberi 50 mg, dan dibawah 1 tahun 30 mg, dengan

memperhatikan adanya depresi fungsi vital.

Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :

a) Pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum

sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.

b) Hematokrit yang cenderung meningkat.

Hematokrit mencerminkan kebocoran plasma dan biasanya

mendahului mnculnya secara klinik perubahan fungsi vital (hipotensi,

penurunan tekanan nadi ), sedangkan turunya nilai trombosit biasanya

mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang

diduga menderita DBD harus diperiksa Hb, Ht dan trombosit setiap

hari mlai hari ke-3 sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai

hematokrit itulah yang menentukan apabila pasien perlu dipasang infus

atau tidak.

b. DBD disertai renjatan (DSS)

Pasien yang mengalami renjatan (syok) harus segera sipasang

infus sebagai penganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma.

Caiaran yang diberikan bisanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan

tidak ada respon diberikan plasma atau plasma ekspander, banyaknya

20-30 ml/kgBB. Pada pasien dengan renjatan berat diberikan infus

harus diguyur dengan cara membuka klem infus.

Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo

nadi besar, tekanan sistolik 80 mmHg /lebih, kecepatan tetesan

dikurangi 10 l/kgBB/jam. Mengingat kebocoran plasma 24-48 jam,

maka pemberian infus dipertahankan sampai 1-2 hari lagi walaupn

tanda-tanda vital telah baik.

20

Pada pasien renjatan berat atau renjaan berulang perlu dipasang

CVP (Central Venous Pressure) untuk mengukur tekanan vena sentral

melalui vena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat

di ICU.

Trafusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan

gastrointestinal yang berat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal

berat dapat diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menutun

sedangkan perdarahanya sedikit tidak kelihatan. Dengan

memperhatikan evaluasi klinik yang telah disebut, maka dengan

keadaan ini dianjurkan pemberian darah(tranfusi).

2. Keperawatan

Masalah pasien yang perlu diperhatikan ialah bahaya kegagalan

sirkulasi darah, resiko terjadi pendarahan, gangguan suhu tubuh, akibat

infeksi virus dengue, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya

pengetahuan orang tua mengenai penyakit

a. Kegagalan sirkulasi darah

Dengan adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah ke dalam

jaringan ekstrovaskular, yang puncaknya terjadi pada saat renjatan

akan terlihat pada tubuh pasien menjadi sembab (edema) dan darah

menjadi kental.

Pengawasan tanda vital (nadi, TD, suhu dan pernafasan) perlu

dilakukan secara kontinyu, bila perlu setiap jam. Pemeriksaan Ht, Hb

dan trombosit sesuai permintaan dokter setiap 4 jam. Perhatikan

apakah pasien ada kencing / tidak. Bila dijumpai kelainan dan

sebagainya segera hubungi dokter.

b. Resiko terjadi pendarahan

Adanya thrombocytopenia, menurunnya fungsi trombosit dan

menurunnya faktor koagulasi merupakan faktor penyebab terjadinya

21

pendarahan utama pada traktus gastrointestinal. Pendarahan grasto

intestinal didahului oleh adanya rasa sakit perut yang hebat (Febie,

1966) atau daerah retrosternal (Lim, dkk.1966).

Bila pasien muntah bercampur darah atau semua darah perlu

diukur. Karena melihat seberapa banyak darah yang keluar perlu

tindakan secepatnya. Makan dan minum pasien perlu dihentikan. Bila

pasien sebelumnya tidak dipasang infuse segera dipasang. Formulir

permintaan darah disediakan.

Perawatan selanjutnya seperti pasien yang menderita syok. Bila

terjadi pendarahan (melena, hematesis) harus dicatat banyaknya /

warnanya serta waktu terjadinya pendarahan.

Pasien yang mengalami pendarahan gastro intestinal biasanya

dipasang NGT untuk membantu mengeluarkan darah dari lambung.

c. Gangguan suhu tubuh

Gangguan suhu tubuh biasanya terjadi pada permulaan sakit atau

hari ke-2-ke-7 dan tidak jarang terjadi hyperpyrexia yang dapat

menyebabkan pasien kejang. Peningkatan suhu tubuh akibat infeksi

virus dengue maka pengobatannya dengan pemberian antipiretika dan

anti konvulsan. Untuk membantu penurunan suhu dan mencegah agar

tidak meningkat dapat diberikan kompres dingin, yang perlu

diperhatikan, bila terjadi penurunan suhu yang mendadak disertai

berkeringat banyak sehingga tubuh teraba dingin dan lembab, nadi

lembut halus waspada karena gejala renjatan. Kontrol TD dan nadi

harus lebih sering dan dicatat secara baik dan memberitahu dokter.

d. gangguan rasa aman dan nyaman

Gangguan rasa aman dan nyaman dirasakan pasien karena

penyakitnya dan akibat tindakan selama dirawat. Hanya pada pasien

DHF menderita lebih karena pemeriksaan darah Ht, trombosit, Hb

secara periodic (stp 4 jam) dan mudah terjadi hematom, serta

ukurannya mencari vena jika sudah stadium II.

22

Untuk megurangi penderitaan diusahakan bekerja dengan tenang

yakinkan dahulu vena baru ditusukan jarumnya. Jika terjadi hematum

segera oleskan trombophub gel / kompres dengan alkohol.

Bila pasien datang sudah kolaps sebaiknya dipasang venaseksi

agar tidak terjadi coba-coba mencari vena dan meninggalkan bekas

hematom di beberapa tempat. jika sudah musim banyak pasien DHF

sebaiknya selalu tersedia set venaseksi yang telah seteril.

G. Komplikasi

1. Perdarahan

Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,

penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan

koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya

megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup

trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi,

purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan

melena.

2. Kegagalan sirkulasi

DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7,

disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi

kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,

hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan

berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium

volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau

kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.

DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan

aktivity dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah

jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan

dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi

kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam 12-24

jam.

23

3. Hepatomegali

Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan

dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel

sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar

dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibody.

4. Efusi pleura

Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan

ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan

adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi

dispnea, sesak napas.

H. Pengkajian Fokus

1. Identitas pasien

Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia

kurang dari 15 tahun karena pada tahap perkembangannya anak usia 15

tahun berada pada tahap sekolah sehinga kebanyakan pada tahap ini anak

terkena di sekkolahan), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,

pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.

2. Keluhan utama

Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah

sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah.

3. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil

dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunya panas terjadi antara

hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai

keluhan batuk pilek, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit

kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata

terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade

III, IV), melena atau hematemasis.

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita

24

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya

mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.

5. Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan

timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.

6. Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak

dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor

predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan

mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan

tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat

mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi

kurang.

7. Kondisi lingkungan

sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang

kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di

kamar).

8. Pola kebiasaan

Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan

berkurang, dan nafsu makan menurun.

Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi.

Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.

Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak,

sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.

Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena

mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan

kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.

Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan

lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat

sarang nyamuk aedes aegypti.

25

Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk

menjaga kesehatan.

9. Pemeriksaan fisik

Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai

ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :

a. Kesadaran : Apatis

b. Vital sign : TD : 110/70 mmHg00

c. Kepala : Bentuk mesochepal

d. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata

anemis

e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran

f. Hidung : ada perdarahan hidung / epsitaksis

g. Mulut : mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada

perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.

h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher

tidak ada, nyeri telan

i. Dada

Inspeksi : simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan

Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

Perkusi : Sonor

Palpasi : taktil fremitus normal

j. Abdomen :

Inspeksi : bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Perkusi : tympani

Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas

k. Ekstrimitas : sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi

tulang

l. Genetalia : bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang

kateter

26

Grade 1 : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda

vital dan nadi lemah.

Gade II : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, ada

perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telingga,

seta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.

Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, keadan umum lemah, nadi

lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.

Grade IV : Kesadaran koma, nadi tidak teraba, tensi tidak teratur,

pernafasan tidak teratur, ekstreitas dingin berkeringat, dan

kulit tampak biru.

10. Sistem integumen

Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat

dingin dan lembab.

Kuku sianosis atau tidak.

a. Kepala dan leher

Kepala terasa nyeri, muka tamp0ak kemerahan karena demam (flusy),

mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada

grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering,

terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan

mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade

II, III, IV ).

b. Dada

Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat

adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura),

rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.

c. Abdomen

Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.

Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

11. Pemeriksaan Penunjang

27

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi

dengue adalah :

a. Uji rumple leed / tourniquet positif

b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi,

masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.

c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan

d. Serologi

Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan

adanya infeksi virus dengue

antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa

e. Isolasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique

test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate

(pengaturan atau penggabungan)

f. Identifikasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique

test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan

conjugate

g. Radiology

Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah

hemi thorax kanan

( Departemen Kesehatan RI, 1999)

27

I. Pathways Keperawatan

Sumber : Syaifoellah Noer, 1999

Demam akut

Keringat

Dehidrasi

Defisit volume cairan dan elektrolit

Hipertermi

Nyeri otot, tulang dan sendi

Gangguan rasa nyaman nyeri

Stimulasi RES

Hepotomegali

Mendesak rongga abdomen

Mual, muntah

Nafsu makan ↓

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Permeabilitas vaskuler ↑

Kebocoran plasma

- Ht meningkat - Hipoproteinemia - Efusi serosa - Hiponatremi

Hipovolemi

Syok hipovalemi

- Gelisah - Takikardi - Akral dingin - Hipotensi

Penumpukan cairan ekstra vaskuler dan

rongga serosa

Pleura

Efusi

Dispnea

Pola nafas tidak efektif

Hematokit ↑ Viskositas darah ↑

Aluran darah lambat

Suplai O2 ke jaringan ↓

Gangguan perfusi jaringan

Virus Dengue

Gigitan nyamuk Aedes Aegypti

Terjadi viremia

Trombocytopenia

Fungsi tromosit menurun,

Faktor koagulasi menurun,

Hematokrit menurun

Resiko Perdarahan

27

40

J. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke

ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel)

Ditandai dengan:

a. Hipotensi

b. Takikardi

c. Pengisian kapiler lambat

d. Berkeringat

e. Urin pekat atau menurun

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga

paru (effusi pleura)

Ditandai dengan:

a. Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan

b. Takipnea

c. Sianosis

d. Peningkatan kegelisahan, ketakutan dan laju metabolik

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dalam

jaringan menurun

Ditandai dengan :

a. Penurunan nadi perifer, pengisian kapiler lambat atau menurun

b. Perubahan warna kulit

c. Edema jaringan ekstremitas dingin

4. Hipertermi berhubungan viremia

Ditandai dengan:

a. Peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal

b. Kulit kemerahan, hangat waktu disentuh

c. Peningkatan tingkat pernafasan

d. Takikardi

41

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubunggan dengan proses patologis

(viremia)

Ditandai dengan:

a. Keluhan nyeri

b. Perilaku yang bersifat hati-hati atau melindungi

c. Wajah menunjukkan nyeri

d. Gelisah

6. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah, anoreksia

Ditandai dengan:

a. Konjungtiva dan membran mukosa pucat

b. Menolak untuk makan

c. Penurunan berat badan

d. Turgor kulit buruk

K. Fokus Intervensi

1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan

intraseluler ke ekstraseluler

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan

dapat terpenuhi

KH : a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku

yang, perlu untuk memperbaiki defisit cairan

b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan

oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil,

membran mukosa lembab, turgor kulit baik.

c. Volume cairan cukup, input cukup, output tidak berlebih.

Rencana tindakan:

a. Mengkaji keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta

tanda-tanda vital.

Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan

cepat penyimpangan dari keadaan normalnya

42

b. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok.

Rasional : Agar dapat segera dilakukan t.indaka.n untuk menangani

syok yang dialami pasien.

c. Memberikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.

Rasional : Pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang

mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum

yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam

pembuluh darah.

d. Menganjurkan pasien untuk banyak minum

Rasional: Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah

volume cairan tubuh.

e. Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat

muntah diare, kehausan turgor jelek).

Rasional: Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika

haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami

syok

f. Mengkaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran

Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan

dehidrasi.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan

dirongga paru (effusi pleura)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas menjadi

efektif atau normal

KH: Menunjukkan pola nafas efektif dan paru jelas dan bersih.

Rencana tindakan:

a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.

Rasional: Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi

peningkatan kerja nafas.

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronchi

Rasional: Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan

pernafasan.

43

c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

Rasional: Duduk tinggi memungkinkan pengembangan paru dan

memudahkan pernafasan diafragma, pengubahan posisi

meningkatkan pengisian udara segmen paru.

d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas.

Rasional: Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan

ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia

e. Berikan oksigen tambahan

Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam

jaringan menurun.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke

jaringan adekuat.

KH: Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya

tidak ada sianosis dan kulit hangat.

Rencana tindakan:

a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung

ekstra.

Rasional: Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi

upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan,

gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia,

ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung

tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung.

b. Observasi perubahan status metal

Rasional: Gelisah bingung disorientasi dapat menunjukkan

gangguan aliran darah serta hipoksia.

c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.

Rasional: Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah

dingin menunjukkan vasokonstriksi prifer (syok) atau

gangguan aliran darah perifer.

44

d. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis urine

Rasional: Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan

penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan

haluaran urine dengan berat jenis normal atau

meningkat

e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.

Rasional: Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan

hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit)

atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.

4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu dalam

batas normal (36°-37° C).

K H: a. Klien tidak menunjukkan kenaikan srihu tubuh.

b. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36°-37° C)

Rencana tindakan:

a. Mengkaji saat timbulnya demam

Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien

b. Mengobservasi tanda-tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui

keadaan umum pasien.

c. Tingkatkan intake cairan.

Rasional : peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh

meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan

d. Mencatat asupan dan keluaran

Rasional : untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh

e. Memberikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai

program dokter

Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan

suhu tinggi.

45

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis

(viremia)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau

hilang

KH : a. Rasa nyaman pasien terpenuhi

b. Nyeri berkurang atau hilang

Rencana tindakan:

a. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 -

10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap

nyeri

Rasional: Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien

b. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap

nyeri

Rasional: Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat

dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah

klien.

c. Memberikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang

terang

Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri .

d. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien

dari rasa nyeri

Rasional: Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit

melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

e. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan

teman-teman atau orang terdekat.

Rasional: Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau

teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan,

perhatiannya terhadap nyeri.

f. Memberikan obat analgetik ( Kolaborasi dengan dokter)

Rasional: Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri

pasien.

46

6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah , anoreksia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi.

KH: Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi

yang dibutuhkan atau diberikan .

Rencana tindakan:

a. Mengkaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien

Rasional: Untuk menetapkan cara mengatasinya.

b. Memberikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

Rasional: Untuk menghindari mual dan muntah

c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit.

Rasional: Meningkatkan Pengetahuan pasien tentang nutrisi

sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat.

d. Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan

dihidangkan saat masih hangat.

Rasional : membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan

asupan makanan.

e. Mencatat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan

Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.

f. Mengukur berat badan pasien setiap hari.

Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien