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B. Heinrich dgvt Tübingen 04.04.2009

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Neue Versorgungsformen –Von der Theorie zur Praxis

B. Heinrich, Mainz


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Birgit Heinrich

Geschäftsführerin der LPK Rheinland-Pfalz

Vorstandsmitglied des Netz für seelische Gesundheit Mainz e.V.


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Das Netz für seelische Gesundheit Mainz (Entstehung)

Im Jahr 2000 trafen sich mehrere niederge-lassene Psychiater, Psychotherapeuten und Vertreter des DPWV mit der Zielsetzung, die ambulante Versorgung psychisch Kranker im Raum Mainz zu verbessern und gründeten nach mehr als 1-jähriger Vorbereitungszeit ein Netzwerk als e.V. (12 Gründungsmitglieder)


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VERSORGUNGSSITUATION:

Nur etwa 1/3 aller Patienten mit Depressionen suchen ärztliche Hilfe auf. Bei diesen wird nur in 50% der Fälle eine Depression überhaupt erkannt und selbst von diesen wiederum nur ein kleiner Bruchteil adäquat behandelt.


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Erst bei Patienten mit schweren, therapieresistenten und chronifizierten Depressionen erfolgt dann die Überweisung zum Facharzt.

Ähnliches gilt auch für die Mehrzahl der anderen psychischen Erkrankungen.


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Ziel muss es also sein,…….

dass psychisch Erkrankte

• möglichst schnell diagnostiziert werden und

• eine adäquate Behandlung erfahren, • um eine Chronifizierung zu verhindern.


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Dazu ist eine enge Zusammenarbeit zwischen den

• Hausärzten, • Fachärzten, • Psychotherapeuten und • teil-/stationären sowie • komplementären

Behandlungsmöglichkeiten notwendig.


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Welche Zwecke verfolgt das Netz?

• Verbesserung der interdisziplinären • Zusammenarbeit mit Integration von

medizinischen Fachgruppen (z. B. KG, Ergotherapie)

• Kooperation mit Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern

• Kooperation mit Sozialleistungsträgern• Fortbildung der Mitglieder


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Aktuelle Mitgliederzahl 45 (2009)

• 7 Psychologische Psychotherapeuten• 2 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen • 2 Kinder- und Jugendpsychiater/Psychotherapie• 2 Fachärztinnen für

Allgemeinmedizin/Psychotherapie• 15 Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie

und/ oder Psychotherapeutische Medizin• 6 Neurologen und Psychiater/Psychotherapie• 2 Hausärztlicher Internisten/Rheumatologe• 1 Facharzt für Allgemeinmedizin


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• 1 Facharzt für Orthopädie• 1 Hautärztin / Psychotherapie• 1 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin/

Psychotherapie• DPWV mit Psychiatrischer Tagesklinik und PIA • 1 Sozialtherapeutische Beratungsstelle• Gesellschaft für psychosoziale Einrichtungen

gGmbH• Vorsitzende des Landesverbandes der

Angehörigen der Psychiatrie-Erfahrenen

• Geschäftsführerin der LPK als Einzelmitglied


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Patientenzahl/Quartal

• Bei den niedergelassenen Netzmitgliedern ca. 7.000

• In der PIA und der Tagesklinik ca.

470


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Die Netzmitglieder haben für sich als Möglichkeit einer verbesserten effizienten Behandlung ihrer Patienten die sektor-übergreifende Versorgung erkannt und Modelle entwickelt, diese umzusetzen. Die gesetzlichen Möglichkeiten ergaben sich aus der Integrierten Versorgung nach §§ 140a ff SGB V.


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• Patienten, die ausschließlich ambulant nicht mehr adäquat behandelt werden können, mussten bisher in die Klinik oder in eine Tagesklinik eingewiesen werden.

• Folgen: Behandlerwechsel, Verunsicherung der Patienten, Informationsdefizite bzw. – verluste auf allen Ebenen


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Unser aktuelles IV-Projekt:Im Frühjahr 2006 wurde ein Vertrag mit der Techniker Krankenkasse über eine Integrierte Versorgung zur Behandlung von Patienten geschlossen. Vertragspartner:a. TK Rheinland-Pfalzb. DPWV (Institutsambulanz und TK) als Mitglied des NSGc. niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten als Mitglieder des NSG


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Unser aktuelles Projekt:Die Patienten können nun in der PIA oder der Tagesklinik mitbehandelt werden, ohne dass die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung durch den niedergelassenen Arzt/Psychotherapeuten unterbrochen wird.

Dies ermöglicht eine Kooperation, wie sie das Kassenarztrecht zur Zeit nicht erlaubt.


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Kriterien zur Behandlung:

• Schwer psychisch Kranke, die Behandlung durch multiprofessionelles Team einer PIA/Tagesklinik benötigen

• Primärdiagnose aus F 20 – F 48.9• TK-Mitglieder• Einschreibung in das IV-Projekt


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Umsetzung

• Regelmäßige Treffen der Beteiligten zu gemeinsamen Visiten und Fallkonferenzen, dabei verbindliche Absprachen!

• Gemeinsame Dokumentation• Überprüfung der weiteren Notwendigkeit

einer PIA/tagesklinischen Behandlung


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• Information über die Teilnahme an die TK• Einbeziehung des MDK Rheinland-Pfalz:

Auswertung und wissenschaftliche Begleitung angedacht bzw. begonnen

• Messung der Veränderungen der Parameter (AU-Tage, stationäre Aufenthalte)


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• Ablaufdiagramm „ambulante Krankenhausversorgung“

Techniker KKTechniker KK

KrankenhausKrankenhaus

Eingangsverfahren in der ClearingstelleEingangsverfahren

in der Clearingstelle

FacharztFacharzt

HausarztHausarzt

UnterlagenUnterlagen

Wenn nein, Bericht an Zuweiser

Wenn nein, Bericht an Zuweiser


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• Behandlung 2 Koordination und Umsetzung der Leistungen

Koordination und Umsetzung der Leistungen

Wenn Ziel erreichtWenn Ziel erreicht

Entlassung & Bericht an den Zuweiser

Entlassung & Bericht an den Zuweiser

Wenn Ziel nicht erreichtWenn Ziel nicht erreicht

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Prüfung des Verlaufs und der Zielerreichung

durch den federführenden Behandler


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Projektbeschreibung

• Ein Patient ist nur dann für die Einschreibung in dieses Projekt geeignet, wenn auf Grund seiner Erkrankung die Erbringung mehrerer Leistungskomplexe nebeneinander erforderlich ist.

• Im Team soll die auf den individuellen Bedarf an Komplexleistungen abgestellte multiprofessionelle Betreuung im Rahmen ambulanter Behandlung zur Verfügung gestellt werden.


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Leistungskomplexe:

a) ärztliche Behandlungb) psychotherapeutische Behandlungc) psychiatrische Pfleged) Ergotherapiee) Arbeitstherapief) Soziotherapieg) Milieutherapie (von tagesklinischer Betreuung

bis zur Betreuung im häuslichen Umfeld)h) Gemeinsame Visite aller Behandler und

anschließende Fallbesprechung


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Versorgung im NsG

• Die Behandlung umfasst ausschließlich die mit der Aufnahmediagnose in Zusammenhang stehenden Leistungen einschließlich der Pharmakotherapie, die sonst auch regulär zu dem mit der Aufnahmediagnose korrelierenden Leistungsumfang gehören.

• Die psychotherapeutische Behandlung umfasst sowohl die ambulante Richtlinien-Psychotherapie als auch die im Rahmen der stationären Behandlung etablierten psycho-therapeutischen Verfahren!


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Qualifikation der Behandler

• Für niedergelassene Leistungserbringer werden u. a. festgehalten:Zulassung oder Ermächtigung,Mitgliedschaft im NsG,QM-Ausbildung (NsG hat eigenes QM durchlaufen)Regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen im und außerhalb des Netzes.

• Für niedergelassene ärztliche, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zusätzlich die erforderliche Fachkunde


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Qualifikation der Behandler

• Für die Tagesklinik und die PIA zusätzlich die allgemein für Kliniken bzw. die Psychiatrischen Institutsambulanzen geltenden Voraussetzungen.


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Leistungskomplexe

Die Integrierte Behandlung erfolgt auf der Grundlage eines Komplexprogramms, das für alle Beteiligten transparent und überprüfbar ist.


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Hilfebedarfsgruppen

- Einteilung in Hilfebedarfsgruppen über die Definition und Zuordnung von wöchentlichem Zeitbedarf

- Bedarfsgruppen 1 bis 7 (ca. 2,0 bis 15 Stunden pro Woche)


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Vergütung

• Aus der Zuordnung zu den Hilfebedarfsgruppen und der prozentualen Verteilung der Behand-lungseinheiten durch die einzelnen Berufs-gruppen ergibt sich eine Pauschalisierte Vergütungsregelung.

• Die Vergütung wird an eine Stelle gezahlt.• Die interne Verteilung der Vergütung

erfolgt zwischen den an dem Projekt Beteiligten.


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Was das Projekt für uns Behandler sonstnoch bringt …

• ist eine gute Koordination der Behandlung, eine Möglichkeit, unsere Patienten in Krisen-situationen weiter zu behandeln und damit

• eine punktuell größere Zufriedenheit mit unserer Arbeit trotz der schwierigen Situation des Gesundheitssystems.


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Was bewirkt das Projekt bei den Patienten? - erste Ergebnisse aus 2007

22 Pat.: 7 Männer, 15 FrauenAlter: 18 – 81 J. MW 45,7 J.Behandlungsdauer: 4 - 52 Wo. MW 20,6 Wo.Diagnosen: 19 von 22: DepressionZufriedenheit: alle würden sich nochmals im Projekt behandeln lassen


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Es werden bei allen Patienten Testungen durchgeführt, zu Beginn, während und nach der IV-Behandlung.

• SCL 90 (u. a. Somatisierung, Depressivität,

Ängstlichkeit, paranoides Denken, Global Severity Index)


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• SDS (Depressionsskala)• GAF (Global Assessment of Function- misst

Funktionsniveau)• VEV (Veränderungsfragebogen des • Erlebens und Verhaltens)• ………….


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Was bewirkt das Projekt bei den Patienten?(SCL-90)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

BeginnIV

Ende IV

Somatisierung

Zwanghaftigk.

Depressivit.

Paranoid. D.

Globl Severe.Index


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Was bewirkt das Projekt bei den Patienten? (SDS-Depressionsskala)

0

10

20

30

40

50

60

BeginnIV

EndeIV

50,7

38


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Was bewirkt das Projekt bei den Patienten? (GAF)

0

10

20

30

40

50

60

70

GAFA GAFE

46

62


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Was bewirkt das Projekt bei den Patienten?

positive Veränderungen:

177 – 280 Punkte (MW 223,2)

(ab 187 p = 0,05, ab 193 p=0.01, ab 200 p=0,001)


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Neue EntwicklungenZur Zeit laufen Verhandlungen mit der TK über die Verlängerung des Vertrages

Die interne Überprüfung der Ergebnisse durch die TK hat grünes Licht gegeben für die Weiterführung auch unter den geänderten Rahmenbedingungen


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Aus Netzsicht muss in den Leistungs-beschreibungen teilweise nachjustiert werden und die Honorare den neuen Rahmenbedingungen angepasst werden.


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Gleichzeitig laufen seit Sommer 2008 Gespräche mit dem VdEK zur Übernahme des Vertrags durch alle Ersatzkassen. Der VdEK hat am 02.04. endgültig erklärt, dass das Projekt auf alle Mitgliedskassen ausgedehnt werden soll.


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Der Erfolg des Netzes hat sich herumgesprochen – die Universitätskliniken (Psychiatrie sowie Psychosomatik) sind auf uns zugegangen und haben wegen einer engen Kooperation oder Netzmitgliedschaft nachgesucht.


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Auf Wunsch der DAK soll auch der Weiterbildungsstudiengang Psychologische Psychotherapie mit einem bereits bestehenden Vertrag integriert werden.


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Die Angebote werden intensiv diskutiert im Netz, weil man auch die Gefahr der Überforderung und damit des Scheiterns sieht. Nächster Verhandlungstermin ist am 16.06.09. vorher finden noch vier Treffen in zwei Arbeitsgruppen statt.


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Neben den Außenaktivitäten ist aber dringend auch die Innensicht immer wieder angesagt!Deshalb wird zur Zeit die Rechtsform des Netzes überprüft


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Da durch den Vertrag mit der TK das Projekt auch Gewinne erwirtschaftet, ist der gemeinnützige eingetragene Verein nicht geeignet.


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Deshalb wird wohl eine Genossenschaft als Untergesellschaft gegründet werden.Satzung ist am 01.04. vorbesprochen und wird nach Einarbeitung der Veränderungen am 21.04. unterzeichnet.


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Es bleibt spannend – aber aus unserer Sicht lohnt

sich der Aufwand!


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Dies alles ist nur ein Anfang, aber ein guter!

„Wo kämen wir hin,wenn alle sagten,wo kämen wir hin,

und niemand ginge,um mal zu schauen,

wohin man käme,wenn man ginge.“

(Kurt Marti)


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• § 140a Integrierte Versorgung• (1) 1Abweichend von den übrigen Regelungen dieses

Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. …….

• (2) 1Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. …………..

• (3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden


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• § 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen• (1) Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a Abs.

1 nur mit • 1.• einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen

Ärzten und Zahnärzten und einzelnen sonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,

• 2.• Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur

Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften,

• 3. 4. 5. ………………….• abschließen.


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§ 140c Vergütung(1) 1Die Verträge zur integrierten Versorgung legen

die Vergütung fest. 2Aus der Vergütung für die integrierten Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrags in Anspruch genommen werden, zu vergüten. 3.

(2) 1Die Verträge zur integrierten Versorgung können die Übernahme der Budgetverantwortung insgesamt oder für definierbare Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. 2Die Zahl der teilnehmenden Versicherten und deren Risikostruktur sind zu berücksichtigen. 3Ergänzende Morbiditätskriterien sollen in den Vereinbarungen berücksichtigt werden.


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Gründungsmitglieder (2001)

• 1 Psychologische Psychotherapeutin• 1 Kinder- und Jugendpsychiater/Psychotherapie• 1 Fachärztin für Allgemeinmedizin• 6 Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie/

Psychotherapeutische Medizin• 1 Nervenarzt und Psychiater/Psychotherapie• DPWV als Träger der Psychiatrischen

Tagesklinik und PIA

• Kassenärztliche Vereinigung Rheinhessen

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