azienda ospedaliera s.sebastiano dott. mario parillo settore endocrinologia e diabetologia
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Azienda Ospedaliera S.Sebastiano
Dott. Mario Parillo
Settore Endocrinologia e Diabetologia
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DEFINIZIONE
• Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi.
• L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.
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Classificazione Etiologica del Diabete Mellito
Diabete Tipo 1: (da distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto)
Diabete Tipo 2: (da insulino resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica)
Altri tipi di Diabete :a) difetti genetici della -cellulab) difetti genetici dell’azione insulinicac) malattie del pancreas esocrinod) endocrinopatiee) farmacif) infezionig) da forme rare di malattie immunitarieh) da malattie genetiche associate al diabete
Diabete Gestazionale
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ALGORITMO DIAGNOSTICO1. Sintomi di diabete (poliuria,polidipsia, perdita di peso)
Controllo casuale della glicemia (vedi oltre per gli equivalenti capillare/venoso)
2. Glicemia a digiuno o casuale 100 mg/dlControllo glicemia a digiuno da plasma venoso
se 200 mg/dl “Diabete”
se 110 mg/dl fare (OGTT)se >90 mg/dl, considerare controllo annuale dei fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la glicemia
se 100 mg/dl procedere al passo 2
se 126 mg/dl, ripetere e se confermata “Diabete”
Curva da carico di glucosio (OGTT) (da plasma venoso):se 2h 200 mg/dl “Diabete”se 2h < 200 mg/dl e 140 mg/dl “IGT”
3. Se a digiuno 110 mg/dl e <126 mg/dl e 2h <140 mg/dl “IFG”
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CRITERI DI DIAGNOSI
Glucosio nel plasma Glucosio da sangue interovenoso*
mg/dlvenosomg/dl
capillaremg/dl
Digiuno“Diabete”“IFG”
OGTT 2-h“Diabete”“IGT”
126110 e <126
110100 e <110
110100 e <110
200140 e <200
180>120 e <180
200>140 e <200
* valore da preferire
OGTT: 75g di glucosio in 300ml di acqua da ingerire in 3-5 min
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CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2
Livelli di insulina Sintomatologia Chetosi Peso Età d’esordio (anni) Comparsa delle complicanze croniche Prevalenza Familiarità Sistema HLA Autoimmunità Terapia
Assenti o ridottiImportantePresenteMagro< 35Parecchi anni dopo l’esordio0,6%ModestaCorrelatoPresenteInsulina
Normali o aumentatiSpesso assenteAssenteObesità o sovrappeso> 35Spesso presenti alla diagnosi3-7%ImportanteNon correlatoAssenteDieta, ipoglicemizzanti orali, talora insulina
TIPO 1 TIPO 2
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LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 1
MO
RTE
Iniziodel diabete
Complicanze
Invalidità
Fattori ambientali:es: infezioni virali latte di mucca
es: certi tipi di HLA (DR 3,4) ICA + IAA + anti-GAD +
IperglicemiaInsulino-dipendenza
RetinopatiaNefropatiaNeuropatiaAterosclerosi
CecitàInsufficienza renaleAmputazioneMalattie cardiovascolari
HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin AutoAntibodies: Auto-anticorpi anti-insulina;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi dell’acido glutammico)
PREDISPOSIZIONEGENETICA
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LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
MO
RTE
Iniziodel diabete
Complicanze
Invalidità
Fattori ambientali:es: alimentazione obesità inattività fisica
Insulino-resistenza IperglicemiaIpertensioneDislipidemiaObesità
AterosclerosiRetinopatiaNefropatiaNeuropatia
Malattie coronaricheCecitàInsufficienza renaleAmputazione
PREDISPOSIZIONEGENETICA
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RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
LIVELLI DI GLICEMIA
LIVELLI DI INSULINEMIA
ALTI
VALORINORMALI
BASSI FASE 1 FASE 2 FASE 3
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FISIOPATOLOGIA DELL’IPERGLICEMIA NEL DIABETE TIPO 2
Secrezione insulinicaridotta
Insulino-resistenza
IPERGLICEMIA
Glucotossicità
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DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2
Le alterazioni del quadro lipidico più frequenti rilevabili nel diabete tipo 2 sono :
a. Ipertrigliceridemia a digiuno e/o post-prandiale, con aumentata produzione epatica di VLDL
b. Riduzione delle HDL plasmatiche
c. Livelli di colesterolo normali o lievemente aumentati, spesso associati ad ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista, fenotipo IIB)
d. LDL piccole e dense
e. VLDL più ricche in colesterolo
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ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL DIABETE TIPO 2
PlasmaFibrinogeno e PAI-1
fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X)fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III)
Endotelioattivatori del plasminogenoprostaciclinafattore di von Willebrand
Piastrinevolumeattivazione ( -tromboglobulina) adesione (glicazione collageno IV)aggregazione ( platelet derived growth factor)
Globuli rossi deformità (glicazione emoglobina)
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COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
COMPLICANZE MICROANGIOPATICHE
COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE
Retinopatia
Neuropatia
Nefropatia
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerebrale
Vasculopatia periferica
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ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Controllo del peso corporeo
Incremento attività fisica
Corretta alimentazione
Interruzione del fumo
Controllo Iperlipidemia
Controllo ipertensione
Controllo complicanze macroangiopatiche
Controllo complicanze microangiopatiche
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE
European Diabetes Policy Group 98-99
HbA1C
%HbPlasma venoso
mg/dlGlicemia da automonitoraggio
digiuno/pre-prandialemg/dl
Post-prandiale mg/dl
Basso rischio Aumentato rischiomacroangiopatia
Aumentato rischio
6,5
< 110
< 100
< 135
> 6,5
110
100
135
> 7,5
> 125
110
> 160
microangiopata
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLAREEuropean Diabetes Policy Group 98-99
Colesterolo totalemg/dl
Colesterolo LDLmg/dl
Colesterolo HDLmg/dl
Trigliceridi mg/dl
Basso rischio Rischiointermedio
Rischio elevato
<185
< 115
>46
< 150
185-230
115-155
39-46
150-200
> 230
> 155
<39
> 200
Controllo dei valori pressori
Basso rischio (mmHg) <140/85
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CONTROLLO METABOLICO E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE TIPO 2
CONTROLLO METABOLICO CONTROLLO COMPLICANZE
PESO CORPOREO
PROFILO GLICEMICO
HbAIc
QUADRO LIPIDICO
FIBRINOGENO
PRESSIONE ARTERIOSA
RETINOPATIA
NEFROPATIA
NEUROPATIA
MACROANGIOPATIA
PIEDE
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RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA’ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA IN PAZIENTI DIABETICI
Studio Popolazione Uomini Donne
Framingham 5029 2.1 2.7
Whitehall 18403 2.5 -
Rancho Bernardo 2447 2.4 3.5
Finnish Social Insurance 19250 3.2 4.7
MRFIT 347978 3.2 -
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Percentuale di sopravvivenza in pazienti con e senza diabete dopo il primo infarto miocardico
(Diabetes 1985)
0
20
40
60
80
100
6 12 18 24 36 48 60 72 84 96
Follow up (mesi)
tass
o cu
mul
ativ
o di
so
prav
vive
nza
(%)
Non diabeticiDiabetici
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INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI CON E SENZA DIABETE TIPO 2
(follow up di 7 anni - n=2432)
Eventi Senza diabete Con diabete
con IM no IM con IM no IM
(n=69) (n=1304) (n=169) (n=890)
Infarto fatale o non letale 18.8 3.5 45.0 20.2 (%)
•Morte cardiovascolare 15.9 2.1 42.0 15.4
(%)
Haffner, N. Engl. J. Med., 1998
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Nurses’ Health Study 121046 donne con età compresa tra 30-55 e seguite dal 1976 al
1996
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Rischio Relativo di Mortalità
no diabete diabete diabete
con c.i. no c.i con c.i
3.0 3.4 6.8
(i.c.2.5-3.6) (i.c.3.1-3.7) (i.c 4.7-9.9)
Diabete da più di 15 anni con c.i. RR 30 (i.c. 20.7-43.5)
Stampfer,Arch Intern Med,2001
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2
1
Rischio RelativoRischio Relativo
1,01,0
<190 190-223 >223
Colesterolo
1,01,0
1,481,48
2,292,29
<117 117-150 >150
LDL-Colesterolo
UKPDS –1998UKPDS –1998
mg/dL
1,311,31
1,541,542
1
Diabete e Cardiopatia Ischemica
Diabete e Cardiopatia Ischemica
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Riduzione del rischio di cardiopatia ischemica a parità di
effetti metabolici - studio 4S
DIABETICI(n= 202)
Non DIABETICI
- 55 % - 32 %
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Diabete ed Insufficienza Cardiaca
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0
25
50
75
100
125
m f m fInci
denz
a an
nua
(x10
.000
per
sone
) di
insu
ffici
enza
car
diac
a
non diabetici diabetici
RR = 5.14
RR = 2.36
RR = 3.79
RR = 5.48
Incidenza annua di insufficienza cardiaca e RR nella popolazione generale ( a sin) e dopo esclusione dei soggetti con
cardiopatia ischemica(a dx) (Framingham 1974)
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Prevalenza di insufficenza cardiaca (n=9591 diabetici -30 mesi di osservazione )
833
68
156
224
377
300
8 4 12
44
105
241 250
050
100150200250300350400
45 45/5455/64
65/7475/84
85/9495
età
pre
vale
nza
per
100
0
DiabeticiControlli
Nichols,Diabetes Care,2001
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DATI ECOCARDIOGRAFICI IN PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO 2
Controlli Diabetici P (n=16) (n=16)
Diametro diastolico VS (mm) 47±4 49±4 ns
Spessore setto interventricolare (mm) 9±1 10±1 0.01
Spessore parete posteriore (mm) 9±1 9±1 ns
Diametro atrio sinistro (mm) 30±2 33±3 0.01
Massa ventricolare sinistra 88±28 111±21 0.01
Rapporto E/A 1.3±0.2 1.1±0.3 0.05
Tempo di rilasciamento isovolumterico (ms) 76±11 99±19 0.0001
Di Bonito, Diabetic Medicine 1996
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PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE
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PROFILO D’AZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE PREMISCELATE
(REGOLARE + ISOFANO)
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SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA NON INTENSIVA
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SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA
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Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica
Obesità addominale(circonferenza vita)
>102 cm
LivelloFattore
UominiDonne >88 cm
Trigliceridemia 150 mg/dL
HDL-C
<40 mg/dLUominiDonne <50 mg/dL
Pressione arteriosa 130/ 85 mmHg
Glicemia 110 mg/dL
La diagnosi di sindrome metabolica si può porre quando almeno 3 dei fattori elencati sono presenti contemporaneamente.