azienda ospedaliera c.t.o. – maria adealaide via zuretti

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Maurizio COGGIOLA

LE PROBLEMATICHE CONNESSE ALL’ATTIVITA’

LAVORATIVA DEL SOGGETTO DIABETICO

Azienda OspedalieraC.T.O. – Maria AdealaideVia Zuretti 29 - Torino

Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro. Università degli Studi di Torino

Parma 15 Giugno 2012

Il diabete interessa non solo come concezione biologica di malattia, ma soprattutto sotto l’aspetto economico - sociale, perché agita problemi sulla prognosi lavorativa ed eventuali interferenze patogene, che possono determinarsi tra ambiente e lavoro.

( Il diabete mellito, nei suoi riflessi sociali. Tipografia Pipola. Napoli, 1957)

DIABETE

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ISTITUTO DI MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO

Indagine condotta sul territorio nazionale nel 1991-‘92 su oltre 20.000 lavoratori del terziario.

Valori di glicemia riscontrati:

121-140 mg %: 4,1 % dei soggetti

≥ 140 mg %: 3,4 % dei soggetti

da Perrelli G. et al.: Atti 55° Congr. Naz. SIMLII; TO, 1992

PREVALENZA IN ITALIA

dati riportati nell’annuario statistico ISTAT 2011 indicano che

è diabetico il 4,9% degli italiani (5,0% delle donne e 4,7 % degli uomini), pari a quasi 3.000.000 di

persone

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DIABETE E DISCRIMINAZIONE

da Rapporto Sociale Diabete 2003

5%

95%

Discriminati Non discriminati

35% giovani diabetici ha avuto difficoltà al momento dell’assunzione

34% dei datori di lavoro non ha neppure preso in considerazione l'assunzione di chi è affetto da diabete

da TuttoDiabete, anno 14, n.3, Luglio Settembre 1997.

“Al lavoro senza paura” di Giordana Fauci

DIABETE E DISCRIMINAZIONE

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5%3% 4%

88%

Nessuna Assenza < 1 sett. 1-2 sett. > 2 sett.

ASSENZA DAL LAVORO E DA SCUOLA A CAUSA DEL DIABETE

da Rapporto Sociale Diabete 2003

2-4 mattine l'anno per le analisi di laboratorio

2-6 volte l'anno per le verifiche periodiche

ASSENZA DAL LAVORO PER LA CURA DEL DIABETE

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AFFERENZA PER PATOLOGIA ALL’AMBULATORIO DI MEDICINA

DEL LAVORO

8%3% 0%

47%

1%

4%1%0%6%

10%

3%

15%

1%1%

osteoarticolaregastrointestinaleORLpneumologicanefrologicaautoimmuneneuropsichiatricaoncologicavariecardiologicaoculisticadermatologicaallergoendocrino

1991Malattia diabetica causa di richiesta di visita di idoneità nell’1,4 % dei casi osservati.

2010Malattia diabetica rappresenta meno del 1% delle motivazioni di richiesta di consulenza specialistica.

AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO

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RAPPORTO TRA DIABETE ED ATTIVITÀ LAVORATIVA

< 0.0012%7%Perdita di lavoro

< 0.0012%9%Cambio di lavoro

< 0.0012%13%Difficoltà di impiego

PControlli (N=1602)

Diabetici (N=2104)

Atti 55° Congr. Naz. SIMLII; TO, 1992

RAPPORTO TRA DIABETE ED ATTIVITÀ LAVORATIVA

Il lavoro come causa della malattia diabetica

Il lavoro come elemento

che influenza il controllo

della malattia

Il lavoro come occasione

per attività di promozionedella salute

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IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE

-Fattori di rischio psicosociali (stress)-Sforzi fisici eccessivi-Sedentarietà-Agenti fisici (rumore, variazioni di temperatura)-Agenti chimici (metalli, solventi, pesticidi)


I più recenti dati di letteratura evidenziano una correlazione tra il diabete tipo 2 e l’esposizione sia occupazionale che ambientale ad

arsenico e pesticidi

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Yangho KIm et al. in “Science of the Total Environment – 2011”:“This study showed an association between total urinary arsenic concentration and the prevalenceof diabetes mellitus in a representative sample of the adult population ………after adjustementfor seafood intake and relevant diabetes riskfactors”.


Chun Fa Huang et al. in “Kaohsiung Journal of Medical Sciences– 2011”:“Moreover, although the precise mechanism forthe arsenic-induced diabetogenic effect are stilllargely undefined, recent in vitro experimentalstudies indicated that inorganic arsenic or itsmetabolites impair insulin-dependent glucoseuptake or glucose-stimulated insulin secretion”.

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Jinsons Wang et al. in “Chemosphere – 2011”:“An indication of increased risk for abnormalglucose regulation was noted for exposure topyrethroids (OR= 1.482, 95% CL = 1.238-1.774)”.Abnormal glucose regulation is common in subjects exposed to pyrethroids


Tiina M. Makinen et al. in “Industrial Helath –2009”: “Health Problems in Cold Work”“Research information concerning the association between diabetes and cold exposureis scarce, and expecially reports on diabetics in an occupational context are lacking”.

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Nella lista delle malattie per le quali sussiste l’obbligo di denuncia (Decreto del 11.12.2009) e nella tabella delle malattie professionali (D.M 09.09.2008) non vi è alcun riferimento al diabete.

17Artrosi ed affezioni correlate

22Dermatite da contatto ed altri eczemi

27Tumore maligno della pleura

33Altre neuropatie periferiche

37Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone

40Affezione dei dischi intervertebrali

89Affezioni dei muscoli, legamenti, aponeurosi, e tessuti molli

89Tumore maligno della vescica

166Malattie dei tendini ed affezioni sinoviali

257Ipoacusia

NPatologie per Codice sanitario

Tab. 1: lista delle malattie non tabellate ed indennizzate in Piemonte nel 2000-‘07

LEGGE 16 marzo 1987 N. 115Art. 8, comma 1:

La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo ostativo (…) per l’accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richiedono specifici, particolari requisiti attitudinali.

IL LAVORO COME ELEMENTO CHE INFLUENZA IL CONTROLLO DELLA

MALATTIA

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ALCUNE ATTIVITÀ LAVORATIVE A CUI I CITTADINI CON IL DIABETE NON POSSONO ACCEDERE:

Vigili del fuoco (D.M. 3/5/1993, n. 228, art.2, lettera s)

Controllore e assistente di volo, solo se si fa uso di farmaci non orali come l'insulina (Personnel licensing, dell'ICAO -International Civil Aviation Organization)

Attività che richiedano il Libretto di navigazione (Regio Decreto Legge n. 1773 del 14/12/1933: “Accertamento dell'idoneità fisica della gente di mare di prima categoria”)

Non esplicitati in ambito lavorativo

E’ un’eccezione la normativa vigente in tema di rilascio e conferma della patente di guida.

Requisiti ?

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Stress

Attività fisica

Alimentazione

Lavori in Altezza

Turni notturni

Guida professionale

Trasferta

Problemi che il diabetico si trova ad affrontare nel mondo del lavoro

Evelyn P. Davila et al. in “American Journal of

Industrial Medicine – 2011”Long Work Hours Is

Associated With SuboptimalGlycemic Control Among US

Workers With Diabetes?“Work-related factors,

such as number of hoursworked, may affect the

ability of adults with type 2 diabetes to reach and

mantain glycemic control goals.”


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STRESS

Fattori psicosomatici legati alla personalitàdel soggetto, al suo adattamento al lavoro o all’ambiente

Rincorsa al successo, apprensione, lavoro dirigenziale etc.

Lavori che richiedono una concentrazione continua e prolungata


ATTIVITA’ FISICA

Lavoro pesante → ipoglicemia per sforzi fisici eccessivi

Sedentarietà → iperglicemie


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E’ preferibile:

attività lavorativa più gravosa con dispendio energetico costante

o

attività lavorativa complessivamente più leggera ma con possibilità di sforzi fisici di breve durata ma molto intensi ?

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ALIMENTAZIONE

Problemi legati alla mensa aziendale

Pendolari e rappresentanti → rispettare orari pasti

Cuochi, baristi e camerieri


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I diabetici sono nelle condizioni fisiche e psichiche di praticare qualsiasi lavoro. Soltanto quei diabetici che praticano notevoli dosi di insulina devono essere assegnati a lavori per i quali eventuali crisi ipoglicemiche non possano risultare pericolose.

CARTA DEL LAVORATORE DIABETICO

(Stati Uniti, 1957)

I diabetici devono lavorare sempre per lo stesso numero di ore a rotazione fissa e per essi vanno evitati gli orari di lavoro da mezzanotte alle otto del mattino.


(Stati Uniti, 1957)

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E’ obbligatoria, almeno una volta all’anno, una visita medica completa.


(Stati Uniti, 1957)

E’ obbligatorio il giudizio del medico per la riassegnazione del diabetico ad altro lavoro, ogni qualvolta le sue condizioni fisiche siano cambiate e non siano piùrispondenti alle mansioni fino ad allora esercitate.


(Stati Uniti, 1957)

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Un diabetico sotto cura insulinica può considerarsi controllato quando la sua glicemia a digiuno sia inferiore a 150 mg/dL e tre ore dopo il pranzo non più alta di 250 mg/dL. Glicemie sporadiche più elevate, agli effetti della qualificazione lavorativa possono non avere valore qualora il medico fiduciario del lavoratore, o quello fiduciario dell’industria, siano d’accordo nel ritenere che il controllo del soggetto in esame è ugualmente buono.


(Stati Uniti, 1957)

ATTIVITA’LAVORATIVE

CONSIDERATE ADATTE PER IL

SOGGETTO DIABETICO

• COMITATO MEDICO SOCIALE DELLA SOCIETA’ TEDESCA PER IL DIABETE

• CLUB TEDESCO PER LA DIFESA DEGLI INTERESSI DEI DIABETICI

OCCUPAZIONI SCONSIGLIATEAI DIABETICI

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Premesse ottimali per lo svolgimento costante di attività professionali di diabetici insulino-dipendenti sono offerte dalla possibilità di osservare la dieta e di controllare la glicemia sul posto di lavoro o nelle vicinanze, per esempio con le seguenti occupazioni:

professioni sanitarie: medico, dentista, farmacista;

attività assistenziali e sanitarie: infermiere, aiutante di medici e dentisti, laboratorista, dietologo, fisioterapista.

ATTIVITA’ LAVORATIVE CONSIDERATE ADATTE PER IL SOGGETTO DIABETICO


Buone premesse per uno svolgimento costante dell’attività professionale dei diabetici si hanno nei seguenti lavori:

occupazioni inerenti l’amministrazione e il commercio all’interno di ospedali, istituti scientifici, uffici d’igiene, ecc;

occupazioni di carattere religioso (parroco, diacono);

attività didattiche: insegnamento nei corsi di laurea e nelle specialità;

insegnamento scuole inferiori e superiori.

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Premesse sufficienti per lo svolgimento costante di attività professionali dei diabetici sono offerte da:

Occupazioni tecniche: meccanico e tecnico di ogni branca delle correnti a bassa tensione, disegnatore tecnico;

Lavori artigianali: giardiniere, fabbro, sarto, incisore, ecc.

Occupazioni che non sono permesse ai diabetici in nessun caso per la sicurezza generale:

macchinista di locomotiva,pilota d’aereo, camionista, casellante.

OCCUPAZIONI SCONSIGLIATE AI DIABETICI

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Occupazioni sconsigliate ai diabetici per la propria incolumità (in particolare lavori che comportano un pericolo di caduta):

muratore,tirafili, pompiere, operaio di altiforni,guida alpina,trapezista, spazzacamino.


Occupazioni che non sono consigliabili ai diabetici perché rendono difficile evitare errori dietetici:

confezione e preparazione dei cibi, cuoco, oste, panettiere,pasticcere


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Occupazioni nelle quali il modo di vita irregolare e l’impossibilità conseguente di assumere piccoli pasti intermedi possono causare notevoli danni:

rappresentante, artista, operaio turnista (particolarmente controindicato nel diabete giovanile).


CONDIZIONI DI DISAGIO LAVORATIVO RIFERITE DAI DIABETICI

rotazione su turni

guida professionale

lavori ad altezza dal suolo


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L’idoneità lavorativa viene definita determinando lo stato di compenso metabolico di ogni singolo operatore evitando la generica classificazione o suddivisione tra portatori di diabete insulino-dipendente e non insulino-dipendente

IDONEITÀ LAVORATIVA

Interventi di sensibilizzazione nei confronti del datore di lavoro al fine di garantire un corretto inserimento lavorativo.

Servizi idonei ad assecondare le esigenze dei soggetti diabetici: - mensa, - locali per la terapia insulinica

COMPITI DEL MEDICO DEL LAVORO

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Negli Stati Uniti il microinfusore è spesso la terapia di elezione per i casi di diabete di tipo 1 e per molte persone con il diabete di tipo 2 ma insulino-trattati.

In Germania il suo utilizzo è in netta crescita sia in età pediatrica, sia fra gli adulti

MICROINFUSORI

INDICAZIONI

Controllo non ottimale della glicemiaAmpie fluttuazioni della glicemiaFenomeno dell’alba con elevata glicemia a digiunoFrequenti episodi di ipoglicemia severaIpoglicemia notturnaPianificazione di gravidanzaAttività lavorativa (turnista)Trapianto di isole di Langherans (?)

MICROINFUSORI

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CONTROINDICAZIONI

Indisponibilità ad eseguire autocontrollo della glicemiaIncapacità ad apprendere il funzionamento della pompaMalattie psichiatriche graviProblemi psicologici (paura di far sapere di essere diabetico, desiderio di nascondere il microinfusore)Cattiva condotta terapeutica

MICROINFUSORI

DIABETE E PATENTE DI GUIDA

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Recepimento della direttiva 2009/112/CE della Commissione del 25 agosto 2009,

recante modifica della direttiva 91/439/CEE del Consiglio concernente la patente di guida.

Art.1Il rilascio e la conferma di validità della

patente di guida a soggetti con patologie a carico dell’apparato visivo, diabetici o

epilettici è subordinato all’accertamento dei requisiti previsti dagli allegati I,II e III

MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI

Decreto Ministeriale 30 novembre 2010 (G.U. n. 301 del 27/12/2010)

Ai fini del presente allegato, i conducenti sono classificati in due gruppi:

GRUPPO 1 (conducenti di veicoli delle categorie A, B, B+E

e delle sottocategorie A1 e B1)

GRUPPO 2 (conducenti di veicoli delle categorie C, C+E, D,

D+E e della sottocategoria C1)

ALLEGATO II

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GRUPPO 1

1. L’accertamento dei requisiti per il rilascio e il rinnovo della patente di guida del candidato affetto da DM è effettuato dal medico monocratico di cui al comma 2 dell’Art. 119 del Codice della Strada, previa acquisizione del parere di un medico specialista in diabetologia o con specializzazione equipollente, ai sensi del D.M. 30/01/1998 e successive modifiche e integrazioni, operante presso strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate.2. In caso di presenza di comorbilità o di gravi complicanze che possano pregiudicare la sicurezza alla guida, il giudizio di idoneità èdemandato alla Commissione medica locale.

GRUPPO 1

1.La patente di guida non deve essere né rilasciata nérinnovata al candidato o al conducente affetto da DM che soffre di ipoglicemia grave e ricorrente o di un’alterazione dello stato di coscienza per ipoglicemia.2.Per i candidati o i conducenti affetti da DM in trattamento solo dietetico, o con farmaci che non inducono ipoglicemie gravi, il limite massimo di durata di validità della patente di guida, in assenza di complicanze che interferiscano con la sicurezza alla guida, può essere fissato secondo i normali limiti di legge previsti in relazione all’età.3.In caso di trattamento farmacologico con farmaci che possono indurre una ipoglicemia grave, il limite massimo di durata di validità della patente di guida è di 5 anni.

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GRUPPO 2

In caso di trattamento farmacologico con farmaci che non possono indurre una ipoglicemie gravi, l’accertamento dei requisiti per il rilascio e il rinnovo della patente di guida del candidato affetto da DM èeffettuato dalla Commissione medica locale, avvalendosi di consulenza da parte di un medico specialista in diabetologia operante presso strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate, che possa attestare:

assenza di crisi di ipoglicemia grave nei dodici mesi precedenti

la piena coscienza da parte del conducente dei rischi connessi all’ipoglicemia

adeguato controllo delle condizioni di salute attraverso monitoraggio dei livelli di glucosio

assenza di gravi complicanze connesse al diabete che possano compromettere la sicurezza alla guida

Allegato III. “Requisiti minimi di idoneitàfisica e mentale per la guida di un veicolo a

motore”

D. Lgs. n. 59 del 2011"Attuazione delle direttive comunitarie

2006/126/CE e 2009/113/CE concernenti la patente di guida”

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Allegato B alla circolare del 25/07/2011 n. 0017798

“Certificazione di idoneità alla guida di autoveicoli per pazienti affetti da DM”

Per la valutazione del profilo di rischio da attribuire ai soggetti diabetici in riferimento alla valutazione di

pericolosità alla guida si individuano i seguenti criteri:1. controllo glicemico ADEGUATO, un valore di

emoglobina glicata < 9.0 %, non adeguato in caso di valori > 9.0%;

2. per le valutazioni delle ipoglicemie dovranno essere tenuti presenti al fine di attribuzione del giudizio di

BUONO, ACCETTABILE o SCARSO i seguenti parametri valutativi:

a. valutazione anamnestica della capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente e

adeguatamente;b. presenza/assenza di ipoglicemie gravi (che richiedono

l'intervento di altra persona) e ricorrenti (almeno2 episodi) riferite negli ultimi 12 mesi;

RISCHIO BASSO:

assenza di retinopatiaassenza di neuropatiaassenza di nefropatiaipertensione ben controllataassenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti

riferite negli ultimi 12 mesicapacità del soggetto di avvertire

l'ipoglicemia e gestirla precocemente e adeguatamentecontrollo glicemico ADEGUATOgiudizio sull'ipoglicemia BUONO

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RISCHIO MEDIO:

uso di farmaci ipoglicemizzantiretinopatia non proliferante o proliferante con buona

conservazione del visusneuropatia autonomica o sensitivo-motoria di grado

lieve, se con buona conservazione della percezione sensitiva e delle capacità motorie

nefropatia, se solo con microalbuminuria o macroalbuminuria

ipertensione ben controllatacardiopatia ischemica ben controllataassenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli

ultimi 12 mesicapacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e

gestirla precocemente e adeguatamentecontrollo glicemico NON ADEGUATOgiudizio sull'ipoglicemia ACCETTABILE

RISCHIO ELEVATO:

retinopatia proliferante, con riduzione del visusneuropatia autonomica o sensitivo-motoria grave, con

perdita della percezione sensitiva e delle capacitàmotorie, trattata con farmaci specifici

nefropatia con insufficienza renale cronicaipertensione non controllata, TIA/ictus, ischemia

cardiaca recente (< 1 anno) o non ben controllataipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli ultimi 12 mesiincapacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e

gestirla precocemente e adeguatamentecontrollo glicemico NON ADEGUATOgiudizio sull'ipoglicemia SCARSO

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Nell’ambito della sorveglianza sanitaria in campo occupazionale, il medico del lavoro si deve limitare alla ricerca passiva del soggetto diabetico o deve piuttosto ricercare attivamente il “diabete misconosciuto”?

ISTITUTO DI MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO

Indagine condotta sul territorio nazionale nel 1991-‘92 su oltre 20.000 lavoratori del terziario.

Valori di glicemia riscontrati:

121-140 mg %: 4,1 % dei soggetti

≥ 140 mg %: 3,4 % dei soggetti


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Valutazione 300 soggetti di etàcompresa tra 40 e 56 aa.

In precedenza adibiti a:- lavori di ufficio- attività di tipo tecnico-manutentivo

senza salita “in altezza dal suolo”

Attività complesse comprensive di lavoro in quota (h > 2,5 m)


2002 - 2004

- ECG- Spirometria- Esame ergoftalmologico- Prove vestibolari cliniche- Esami ematochimici di base

comprensivi di glicemia basale- Esame chimico-fisico delle urine

Protocollo diagnostico adottato:


2002 - 2004

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- Primo riscontro occasionale di valori elevati di glicemia in 23 soggetti con anamnesi negativa per diabete.

- 15 soggetti con valori elevati di glicemia a conferma di anamnesi positiva per diabete.

Risultati:


2002 - 2004

Fase successiva:

Soggetti con valore glicemico borderline

inviati per ulteriori controlli al medico curante


2002 - 2004

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Fase successiva:Soggetti con iperglicemia marcata

ripetizione glicemia basale dosaggio Hb glicata

visita specialistica diabetologicaIn 15 casi prima diagnosi di diabete

mellito

2002 - 2004


Ricerca attiva o passiva?

Valutare l’opportunità di passare da una ricerca del diabete passiva (a partire dal dato anamnestico) ad una attiva(glicemia basale a tutti) in quei soggetti che svolgono attività per le quali la malattia diabetica può costituire una controindicazione (?).

Corretta gestione dei dati per un proficuo utilizzo e non come condizione di selezione e discriminazione.

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Il lavoro come occasione per attività di Promozione della Salute

Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete – DAWN e Associazione Diabete Italia Roma 2009:Vi sono efficaci misure preventive che possono essere attuate nei confronti della popolazione generale per ridurre la comparsa del diabete nelle persone a rischio:

-Richiedere

-Informare

-Coinvolgere

-Considerare

-Realizzare

-Invitare


-Informare i lavoratori che l’insorgenza del diabete tipo 2 può essere ridotto adottando stili di vita salutari

-Considerare il luogo di lavoro un luogo privilegiato per l’educazione ad un corretto stile di vita

-Realizzare programmi di informazione ed educazione sanitaria

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Educazione alimentare con una interazione con i servizi di ristorazione aziendale per valutare l’adeguatezza dei menù proposti sia in termini qualitativi che quantitativi. Con il supporto di personale esterno qualificato (es. specialisti in scienza dell’alimentazione) si potranno proporre modifiche sulle ricette, sulle materie prime utilizzate e sulle grammature.


Screening ?:

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Medico competente

Medicocurante

Specialista diabetologo

CONCLUSIONI

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