Struktur dan Mekanisme Gigi Dalam MengunyahShienowa Andaya Sari

102012445 /D5Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacanashienowa.sari@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan nutrien, air, dan elektrolit dari makanan yang telah kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh. Mastikasi atau mengunyah, motilitas mulut yang melibatkan pengirisan, perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan oleh gigi. Menelan yang merupakan motilitas berkaitan dengan faring dan esofagus. Faktor yang mempengaruhi meningkatnya sekresi saliva yaitu refleks saliva sederhana (tidak terkondisi) dan refleks saliva didapat (terkondisi). Enzim yang terdapat pada rongga mulut adalah amilase dan lisozim. Kerusakan gigi pada bagian pulpa gigi akan menyebabkan rasa sakit dan sulit mengunyah.

Kata kunci: mengunyah, menelan.

AbstractThe main function of the digestive system is to transfer nutrients, water, and electrolytes

from the food that we ingest into the body's internal environment. Mastication or chewing, mouth motility involving slicing, tearing, grinding, and mixing food by the teeth. Swallowing motility which is related to the pharynx and esophagus. Factors affecting the increased secretion of saliva is simple salivary reflex (unconditioned) and acquired salivary reflex (unconditioned). Enzymes contained in the oral cavity is amylase and lysozyme. Tooth decay in the tooth pulp will cause pain and hard to chew.

Keywords: chewing, swallowing.

PendahuluanSetiap hari tubuh memerlukan nutrisi agar tubuh kita dapat menghasilkan energi.

Tentunya nutrisi yang kita perlukan di dapat pada makanan yang kita makan melalui sistem pencernaan. Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan nutrien, air, dan elektrolit dari makanan yang telah kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh.1 Sistem pencernaan terdiri dari saluran cerna mencakup organ-organ berikut yaitu mulut, faring, esophagus, lambung, usus halus, usus besar, dan anus serta organ pencernaan tambahan seperti kelenjar liur, pankreas eksokrin dan sistem empedu yang terdiri dari hati dan kandung empedu.

Dalam pembahasan kali ini akan lebih menitikberatkan pada proses mengunyah dan menelan. Sehingga akan lebih membahas fungsi dan mekanisme dalam mengunyah serta membahas organ yang terkait dalam proses tersebut. Sasaran pembelajaran yang ingin dicapai yaitu mahasiswa mengetahui dan memahami organ yang terkait dalam proses mengunyah, mengetahui fungsi dan mekanisme serta enzim yang bekerja dalam proses mengunyah makanan.

1

Isi

1. Struktur Organ Makroskopik dan Mikroskopik1.1 Makroskopik1.1.1 Cavum Oris2

Cavum oris ialah ruangan yang dimulai dari rima oris dan berkahir pada isthmus faucium. Rongga ini selain berfungsi sebagai bagian dari saluran cerna juga berfungsi sebagai ruang yang dapat dilalui udara pernapasan dan juga berperan penting dalam pembentukan suara. Rongga ini terbagi atas 2 daerah yaitu vestibulum oris dan cavum oris proprium.

Gambar 1. Cavum Oris8

1.1.1.1 Vestibulum OrisMerupakan daerah di antara bibir dan pipi di sebelah luar dan gigi geligi dengan

processus alveolarisnya di sebelah dalam. Bibir (labium) di sudut kanan-kiri saling berhubungan pada angulus oris. Terdapat sulcus nasolabialisalur di antara sudt bibir atas dengan hidung (nasus), sulcus mentolabialis alur di antara bibir bawah dengan dagu (mentum), philtrum yaitu lekuk di atas pertengahan bibir atas. Pipi (bucca) daerah di antara angulus oris sampai tepi depan m. masseter.1.1.1.2 Cavum Oris Propium

Cavum oris proprium adalah daerah yang berada di belakang vestibulum oris yang berhadapan dengan palatum durum dan palatum molle di bagian atasnya. Ruang ini berakhir di isthmus faucium serta berisi organ sensibel yang berfungsi dalam pengecapan yaitu lingua/lidah.a. Gigi

Gigi-geligi terletak pada processus alveolaris, yang dilapisi oleh selaput lendir (ginggiva). Gigi-geligi pada manusia berjumlah 32 buah yang terbagi 2 menjadi 16 buah masing-masing pada bagian atas dan bawah. 16 gigi tersebut terdiri dari 2 gigi seri (dens incisivus), 1 gigi taring (dens caninus), 2 gigi geraham depan (dens premolaris) dan 3 gigi geraham belakang (dens molaris). Gigi bagian atas mendapat pendarahan dari cabang a. fascialis yaitu rr. Alveolaris superior dan a. infra orbitalis. Sedangkan gigi bagian bawah mendapat pendarahan dari a. alveolaris inferior yang juga merupakan cabang dari a. fascialis.

2

Sedangkan sistem pembuluh baliknya ialah plexus pterygoideus yang menuju ke v. fascialis dan v. alveolaris inferior yang bermuara ke v. maxilaris. Sistem getah beningnya bermuara ke nnll. Submentales, submandibulares dan cervical profunda pars superior. Persarafan gigi meliputi nn. Alveolaris superiores anteriores medii, posteriores yang merupakan cabang dari n. maxilaris dan nn. alveolaris inferior yang merupakan cabang dari nn. mandibulares, serta nn. mentales dan bucales.b. Palatum

Langit-langit mulut terdiri dari palatum durum yang merupakan tulang dan palatum molle yang merupakan suatu aponeurosis yang merupakan tempat lekat beberapa otot seperti m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, mm. uvulae, m. palatoglossus serta mm. palatopharyngeus.c. Lingua

Lidah merupakan struktur yang lentur berfungsi dalam proses berbicara. Organ ini juga memiliki kuncup pengecap yang menjadikannya juga berfungsi sebagai organ perasa. Lidah dapat dibedakan menjadi bagian oral yang terdiri dari apex dan corpus, serta bagian pharingeal yang padanya terdapat akar lidah (radix lingua). Corpus dan radix lingua dibatasi oleh alur yang disebut dengan sulcus terminalis. Dorsum linguae merupakan bagian yang disebut juga dengan punggung lidah. Pada garis tengahnya terdapat sulcus medianus yang

bersesuaian dengan septum lingue di bagian bawahnya yang berjalan secara vertikal.23

bagian

depan dari dorsum linguae mengandung selaput lendir yang memiliki papila.

Papila terdiri atas papilla filiformis, fungiformis, foliatae dan vallatae. 13

bagian

belakangnya terdiri aras kelenjar getah bening yang disebut dengan tonsila lingualis yang akan membentuk cincin Waldeyer bersama dengan tonsilae palatinee dan tonsila pharyngea (adenoid). Lidah memiliki otot ekstrinsik yaitu M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus dan M. palatoglossus. Selain itu, ada otot intrinsik lidah yaitu M. verticalis, M. longitudinalis superior, M. longitundinalis inferior dan M. transversalis.

Lidah mendapat pendarahan dari a. lingualis yang melalui sisi medial m. hyoglossus bercabang menjadi a. dorsalis linguae untuk radix linguae dan a. profunda linguae untuk corpus dan apex linguae. Sedangkan sistem pembuluh baliknya terdiri atas v. dorsalis linguae, vv. profunda linguae dan v. sublingualis.

Getah bening lidah akan bermuara menuju nnll. submentales dan nnll. cervicales profunda pars superior. Sedangkan untuk sistem persarafannya terdiri dari sistem motorik yang dipersarafi oleh n. hypoglossus kecuali untuk n. palatoglossus yang dipersarafi oleh n. glossopharyngeus. Sistem persarafannya juga terdiri dari sistem sensorik yang terbagi untuk

bagian 23

anterior oleh n. lingualis (N. V3) dan chorda tympani (N. VII). Bagian 13

posterior

dipersarafi oleh n. IX dan X. Sedangkan untuk pengecapan dipersarafi oleh saraf pengecap yaitu N. IX.1.1.2 Kelenjar-kelenjar Ludah3

1.1.2.1 Glandula ParotisGlandula parotis berbentuk seperti piramid dan terletak pada fossa mandibula antara os

mandibula dan m. sternocleidomastoideus. Dalam kelenjar ini terletak n. fascialis, v. fascialis

3

posterior dan a. carotis externa. Saluran keluar dari glandula parotis ialah ductus parotideus yang sejajar dengan arcus zygomaticus.1.1.2.2 Glandula Submandibularis

Glandula submandibularis terdiri dari 2 bagian yaitu bagian yang dangkal dan yang dalam. Saluran keluarnya disebut dengan ductus submandibularis Whartoni dan bermuara di caruncula sublingualis s. Papila salivaris inferior yang terletak di belakang gigi seri rahang bawah.1.1.2.3 Glandula Sublingualis

Glandula sublingualis merupakan kelenjar dengan bentuk memanjang dan terletak di dasar rongga mulut dekat dengan frenulum linguae antara m. geniohyoideus dan m. genioglossus pada bagian medial dan m. hyoglossus pada bagian lateral. Saluran keluarnya disebut dengan ductus sublingual major dan minor.1.1.3 Otot-otot Pengunyah

Otot pengunyah terdiri dari otot yang dangkal dan otot yang dalam. Otot yang dangkal terdiri atas m. masseter dan m. temporalis. Sedangkan otot yang dalam terdiri atas m. pterygoideus lateralis/externus dan m. pterygoideus medialis/internus. Otot-otot ini dipersarafi oleh n. mandibularis (N. V3).

1.2 Mikroskopik4

1.2.1 Cavum OrisCavum Oris merupakan rongga yang terdiri atas labium oris, buccal, dentis, gingivae,

linguae, palatum molle dan palatum durum. Labium oris merupakan area yang secara garis besar dapat terbagi menjadi 3 bagian, yaitu area cutanea merupakan struktur kulit yang tipis area merah bibir (Intermedia), merupakan area yang terdiri atas epitel berlapis gepeng tidak bertanduk. Epitel disini transparan karena mengadung butir-butir eleidin. Kemudian papilanya mengandung banyak kapiler. Area oral mukosa memiliki struktur yang mirip seperti pipi dan memiliki epitel berlapis gepeng tidak bertanduk. Didapati pula glandula labialis yang bersifat seromukosa. Selain itu dibawah lapisan submukosa didapati m. orbikularis oris.1.2.2 Gigi

Gigi terdiri dari mahkota gigi, mahkota anatomis yang dilapisi email, akar gigi, dan leher gigi/serviks. Dentin merupakan bagian terbesar dari gigi yang mengalami mineralisasi seperti halnya pada tulang. Dentin dibentuk oleh odentoblas, kadar garam kalsiumnya mencapai 80% dan zat organik lainnya mencapai 20%. Sedangkan email pada gigi tersusun terutama dari bahan anorganik dan hanya satu persennya yang merupakan bahan organik. Jaringan penyokong gigi terdiri atas cementum, membrana periodentalis, processus alvolaris, dan ginggiva.

4

Gambar 2. Gigi6

Sementum adalah lapisan tipis yang meliputi dentin akar gigi, muai dari leher sampai ujung bawahnya dan berfungsi untunk mengikat gigi pada membrane periodontal. Pulpa gigi terdiri dari jaringan ikat longgar dengan fibroblast, kolagen, sbubstansi dasar, saraf, dan pembuluh darah. Membran (ligamentum) periodontal terdiri dari jaringan ikat padat fibrosa khusus mengandung glikosaminoglikan, fibroblast, osteoblas, pembuluh darah, limf, dan saraf. Sementara gusi (ginggiva) adalah membran mukosa yang meliputi periosteum tulang alveolar dan melekat pada leher gigi. Membran mukosa gusi merupakan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk, dimana lamina proprianya membentuk papil tinggi dan ramping serta memiliki banyak jala kapiler sehingga tampak merah muda. 1.2.3 Lingua

Lingua merupakan otot yang permukaan dorsalnya dilingkupi oleh papila. Epitel pada lingua ialah epitel berlapis gepeng bertanduk maupun tidak bertanduk. Papila pada lidah berfungsi sebagai reseptor perasa. Adapun papila ini tersebar pada 2/3 permukaan anterior lingua. Papila yang dimaksud adalah papila circumvalata tersusun dalam sulcus terminalis yang dikelilingi epitel lidah. Papila filiformis memiliki epitel berlapis gepeng bertanduk, berbentuk runcing, serta tidak punya taste bud. Papila fungiformis tersebar diantara papila filiformis, memiliki taste bud dan punya bentuk modifikasi yang disebut papila lentiformis.

2. Fungsi dan Mekasnisme Proses Mengunyah dan Menelan1

Langkah pertama dalam proses pencernaan adalah mastikasi atau mengunyah, motilitas mulut yang melibatkan pengirisan, perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan oleh gigi. Kemudian proses selanjutnya adalah menelan yang merupakan motilitas berkaitan dengan faring dan esofagus.2.1. Gigi Berperan Dalam Mengunyah1,5,6

Gigi tertanam kuat di tulang rahang dan menonjol dari tulang rahang. Seperti yang telah kita bahas sebelumnya gigi terbuat dari bahan yang sangat keras yaitu dentin. Didalam pusat strukturnya terdapat rongga pulpa. Pulpa gigi berisi sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan serabut saraf. Bagian gigi yang menjulang diatas gusi ditutupi email yang jauh lebih keras daripada dentin. Email terbentuk sebelum gigi tumbuh, oleh sel-sel khusus yang lenyap sewaktu gigi muncul. Karena email tidak dapat dibentuk kembali setelah gigi tumbuh maka setiap defek (karies dentis atau “lubang”) yang terbentuk di email harus ditambal oleh bahan buatan atau permukaan akan terus tererosi ke dalam pulpa hidup dibawahnya.

Gigi dapat menghasilkan gaya yang jauh lebih besar daripada yang diperlukan untuk menyantap makanan biasa. Fungsi mengunyah adalah untuk mengiling dan memecahkan makanan menjadi potongan-potongan kecil sehingga makanan mudah ditelan dan untuk meningkatakan luas permukaan makanan yang akan terkena enzim, untuk mencampur makanan dengan air liur, dan untuk merangsang kuncup kecap.

Menggigit makanan dilakukan melalui kombinasi gerak membuka rotasi dan gerak protusi dari mandibula, sementara gerak menutup pada bolus dikendalikan secara refleks oleh konstitensi makanan dan hubungan antara gigi-gigi insisivus maxilla dan mandibula. Oleh karena itu pola gerak mandibulla dan hubungan ggi-gigi saling bergantung.

Aksi mengunyah makanan untuk menyiapkan makanan sebelum ditelan melibatkan aktivitas dari bibir, pipi, lidah, sendi mandibula, palatum, sekresi kelenjar saliva, dan gigi-

5

gigi serta jaringan pendukungnya. Gerakan lidah dan pipi membantu memindahkan makanan lunak ke palatum keras dan ke gigi-gigi. Fungsi neuromuscular yang mendapat rangsang dari bolus mengkoordinasikan aktivitas ini dan memberi respons dengan menggerakkan mandibula sehingga gigi-gigi dapat menghaluskan makanan. Perangsangan formatio retikularis dekat pusat batang otak untuk pengecapan. Sedangkan perangsangan area di hipotalamus, amigdala, dan korteks serebri dekat area sensoris untuk pengecpan dan penghidu. Otot utama untuk pengunyahan ialah maseter,otot temporalis, dan otot pterigoid medial dan lateral.2.2. Saliva (air liur)1,3

Saliva (liur), sekresi yang berkaitan dengan mulut, terutama dihasilkan oleh tiga pasang kelenjar liur utama yang terletak di luar rongga mulut dan mengeluarkan liur melalui duktus pendek ke dalam mulut. Saliva terutama dari sekresi serosa yaitu 99,5% H2O dan 0,5% elektrolit dan protein. Konsentrasi NaCl (garam) liur hanya sepertujuh dari konsentrasinya di plasma yang penting dalam mepersepsikan rasa asin. Demikian juga diskriminasi rasa manis ditingkatkan oleh tidak adanya glukosa di air liur. Sekresi mukus yang lebih kental dan lebih sedikit yang mengandung glikorotein (musin), ion, dan air.

Fungsi saliva yaitu untuk melarutkan makanan secara kimia untuk pengecapan rasa, melembabkan dan melumasi makanan sehingga dapat ditelan. Saliva juga memberikan kelembaban pada bibir dan lidah sehingga terhindar dari kekeringan. Amilase pada saliva mengurangi zat tepung menjadi polisakarida dan maltose suatu disakarida. Zat buangan seperti asam urat dan urea, serta berbagai zat lain seperti obat, virus dan logam, disekresi ke dalam saliva. Zat anti bakteri dan antibody dalam saliva berfungsi untuk membersihkan rongga oral dan membantu memelihara kesehatan oral serta mencegah kerusakan gigi. Meskipun memiliki banyak fungsi tetapi liur tidak esensial untuk pencernaan dan penyerapan makanan, karena nantinya enzim-enzim di produksi oleh pankreas dan usus haluslah yang akan menuntaskannya.

Sekresi saliva bersifat konstan dan kontinu karena adanya stimulasi konstan tingkat rendah ujung-ujung saraf parasimpatis yang berkahir di kelenjar saliva. Masalah utama yang berkaitan dengan berkurangnya sekresi air liur , suatu kondisi yang dinamai xerostomia, adalah kesulitan mengunyah dan menelan, dan peningkatan mencolok karies dentis kecuali jika diamil tidakan pencegahan khusus.2.2.1 Faktor yang Mempengaruhi Peningkatan Sekresi Saliva

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi meningkatnya sekresi saliva yaitu refleks saliva sederhana (tidak terkondisi) dan refleks saliva didapat (terkondisi). Refleks saliva sederhana atau terkondisi terjadi pada saat ada bolus yang masuk kedalam mulut dengan kata lain kemoreseptor dan mekanoreseptor di dalam rongga mulut berespon terhadap keberadaan makanan. Refleks saliva didapat atau terkondisi terjadi dengan melihat, mencium, dan medengar pembuatan makanan yang lezat memicu salivasi melalui refleks ini.

Sistem saraf otonom, baik simpatis maupun parasimpatis sama-sama meningkatkan sekresi saliva. Hanya saja sifat dari rangsangan parasimpatis dan simpatis berbeda. Saraf parasimpatis mengahsilkan saliva lebih dominan, bersifat encer, jumlah lebih besar dan kaya akan enzim. Sedangkan saraf simpatis menghasilkan saliva dengan jumlah yang lebih sedikit, bersifat kental, dan kaya mukus.

6

7

2.3. Faring dan Esofagus Dalam Proses Menelan1

Menelan adalah keseluruhan proses memindahkan makanan dari mulut melalui esophagus hingga ke lambung. Keseluruhan waktu transit di faring dan esophagus hanya sekitar 6 sampai 10 detik, terlalu singkat untuk terjadinya pencernaan atau penyerapan dibagian ini. Menelan dimulai ketika suatu bolus atau gumpalan makanan yang telah dikunyah atau encer secara sengaja didorong oleh lidah ke belakang mulut menuju faring. Menelan dimulai secara volunter tetapi sekali dimulai maka gerakan ini tidak bisa dihentikan. Menelan dibagi menjadi tahap orofaring dan tahap esophagus.

2.3.1 Tahap Orofaring Tahap orofaring berlangsung sekitar 1 detik dan terdiri dari pemindahan bolus dari mulut

melalui faring untuk masuk ke esophagus. Makanan harus dijaga agar tidak masuk kembali ke mulut, masuk saluran hidung, atau masuk ke trakea yaitu meliputi aktivtas berikut yaitu pusat menelan menghambat pusat pernapasan di batang otak, elevasi uvula mencegah makanan masuk ke saluran hidung, posisi lidah mencegah makanan masuk kmbali ke mulut, dan epiglottis tertekan ke bwah menutupi glottis sebagai mekanisme tambahan untuk mencegah makanan masuk ke saluran napas. Setelah saluran napas tertutup otot-otot faring berkontraksi untuk mendorong bolus ke esophagus.

Esofagus adalah saluran berotot lurus yang relatif lurus terbentang antara faring dan lambung. Esophagus dijaga di keuda ujungnya oleh sfingter. Sfingter adalah sturktur otot berbentuk cincin yang ketika tertutup mencegah lewatnya sesuatu melalui saluran yang dijaganya. Sfingter esophagus atas adalah singter faringoesofagus dan sfingter esophagus bawah adalah sfingter gastroesofagus.

Sewaktu menean sfingter faringoesofagus terbuka dan bolus masuk ke dalam esophagus. Setelah bolus berada di dalam esophagus, sfingter esophagus menutup. Saluran pernapasan terbuka dan bernapas kembali dilakukan.2.3.2 Tahap Esofagus

Tahap esophagus dari proses menelan dimulai. Pusat menelan memicu gelombang peristaltik primer yang menyapu dari pangkal ujung esophagus mendorong bolus di depannya menelusuri esophagus untuk masuk ke lambung. Gelombang peristaltik memerlukan waktu 5 menit sampai 9 detik untuk mencapai ujung bawah esophagus. Perambatan gelombang dikontrol oleh pusat menelan dengan persarafan melalui saraf vagus.

Jika bolus yang tertelan besar atau lengket tidak dapat didorong mencapai lambung oleh gelombang peristaltis primer, maka bolus akan merenggangkan esophagus, merangsang reseptor tekan di dindingnya. Akibatnya terjadi pengaktifan gelombang peristaltic kedua yang lebih besar yang diperantarai oleh pleksus saraf intrinsik di tempat peregangan. Peregangan esophagus juga secara refleks meningkatkan sekresi liur. Bolus yang terperangkap akhirnya terlepas dan bergerak maju melalui kombinasi pelumasan oleh air liur tambahan yang tertelan dan gelombang peristaltic kedua yang kuat.

Sewaktu gelombang peristaltis menyapu menuruni esophagus, sfingter gastroesofagus melemas secara refleks sehingga bolus dapat masuk ke dalam lambung. Setelah bolus masuk ke lambung proses menelan tuntas dan sfingter gastroesofagus kembali berkontraksi.

8

2.4. Enzim Terkait Proses Mengunyah dan MenelanEnzim merupakan katalis biologis. Katalis mempercepat kecepatan reaksi tetapi tidak

digunakan atau tidak berubah dalam reaksi.7 Rongga mulut mensekresikan saliva, seperti yang telah dibahas diatas bahwa sebagian komposisi saliva adalah enzim. Enzim-enzim tersebut adalah amilase dan lisozim. Amilase yaitu suatu enzim yang menguraikan poliskarida menjadi maltose, suatu disakarida yang terdiri dari dua molekul glukosa. Sedangkan lisozim adalah suatu enzim yang melisiskan atau menghancurkan bakteri tertentu dengan merusak dinding sel dan kedua dengan membilas bahan yang mungkin berfungsi sebagai sumber makanan untuk bakteri.

Kesimpulan

Skenario yang di dapat pada kasus kali ini adalah seorang ibu S usia 20 tahun datang ke UGD dengan keluhan sakit gigi sehingga kesulitan mengunyah makanan. Berdasarkan hipotesis yang telah ada bahwa sakit gigi disebabkan karena adanya kerusakan pada gigi yang sudah menjalar ke bagian pulpa. Hipotesis dibenarkan karena pulpa gigi merupakan tempat dimana saraf dan pembuluh darah berada sehingga apabila terjadi kerusakan dan menjalar sampai ke bagian tersebut akan menyebabkan rasa sakit.

Daftar Pustaka1. Sherwood L. Fisiologi manusia. Ed. 6. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2007.2. Wong WW, Kindangen K, Inggriani Y. Buku ajar traktus digestivus. Jakarta: Bagian

Anatomi Universitas Kristen Krida Wacana. 2010.3. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2004.4. Mescher AL. Junqueira’s basic histology text & atlas. Singapore: McGraw Hill

Medical;2009.5. Thomson H. Oklusi. Ed. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.(56. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama;

2005.7. James J, Baker C, Swain H. Prinsip-prinsip sains untuk keperawatan. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2008.8. Netter FH. Atlas of human anatomy. Saunders: Elsevier. 2006.

9