BAB I

PENDAHULUAN

Istilah anestesi dimunculkan pertama kali oleh dokter Oliver Wendell Holmes (1809-

1894) berkebangsaan Amerika, diturunkan dari dua kata Yunani : An berarti tidak, dan Aesthesis

berarti rasa atau sensasi nyeri. Secara harfiah berarti ketiadaan rasa atau sensasi nyeri. Anestesi

umum adalah keadaan hilangnya nyeri di seluruh tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat

sementara yang dihasilkan melalui penekanan sistem syaraf pusat karena adanya induksi secara

farmakologi. Terdapat beberapa daerah mikoroskopik tempat bekerjanya substansi anestesi

umum. Pada otak beberapa tempat diketahui dipengaruhi oleh aksi anestesi umum, seperti sistem

retikular, kortek serebri, nukleus kuneatus, kortek olfaktori, dan hipokampus

Agen anestesi umum bekerja dengan cara menekan sistem saraf pusat (SSP) secara

reversibel. Anestesi umum mengacu pada hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri terkait

dengan hilangnya kesadaran yang dihasilkan oleh intravena atau anestesi inhalasi agen. Anestesi

inhalasi yang sempurna adalah yang masa induksi dan masa pemulihannya singkat dan nyaman,

relaksasi ototnya sempurna, berlangsung cukup aman dan tidak menimbulkan efek toksik atau

efek samping berat dalam dosis anestetik yang lazim.

Anestetika umum inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu

pembedahan adalah N2O. Kemudian menyusul, eter, kloroform, etil klorida, halotan,

metoksifluran, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dan xenon. Anestetika umum inhalasi

yang umum digunakan saat ini adalah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran,

dan xenon. Obat obat anestesi yang lain ditinggalkan, karena efek sampingnya yang tidak

dikehendaki.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sevofluran

2.1 Definisi

Sevofluran pertama ditemukan oleh Wallin dan Napoli tahun 1971, merupakan

fluorinasi methyl isoprophyl ether, dan merupakan salah satu obat anestesi inhalasi yang

sering digunakan untuk anestesi umum.

Gambar 1. Rumus kimia sevofluran

Sevofluran memiliki beberapa sifat, yaitu :

Berbentuk cairan, tidak berwarna, tidak berbau, tidak iritatif terhadap jalan nafas

Koefisien partisi otak / darah : 1,7

MAC (Minimal Alveolar Concentration ; konsentrasi agent inhalasi minimal

yang dapat mencegah geraksan pada 50% pasien terhadap respon stimulus

standar / irisan operasi pertama) = 2

Prosses induksi dan pemulihan yang cepat

Koefisian partisi darah/ gas pada 37 º C adalah 0,59, kelarutan yang menengah

dalam darah ini menimbulkan induksi anestesia yang cepatAgen ini mempunyai daya

larut dalam darah yang rendah dan daya pengambilan dan ekskresi yang cepat. Proses

penyembuhan lebih cepat dari agen-agen anestesi inhalasi yang lain. Sehingga hal inilah

yang membuat sevofluran menjadi pilihan anestesi inhalasi untuk pasiaen-pasien anak

maupun dewasa.

2.2 Penggunaan Klinis

Komponen hipnotik dalam pemeliharaan anestesi umum

Efek hipnotik

Analgetik ringan

Muscle relaxan

2.3 Dosis

Induksi : Sevofluran dapat diberikan pada anak atau orang dewasa dengan dosis

disesuakan dengan individu pasien baik dari segi umur maupun status fisik

pasien. Konsentrasi pada udara inspirasi 3%-5% bersama dengan N2O. Pada

pasien dewasa yang diberi sevoflurane sampai 5% akan masuk pada stadium

bedah dalam waktu 2 menit, sedang pada anak-anak sevofluran dengan

konsentrasi 7% akan masuk ke stadium bedah dalam waktu kurang dari 2 menit

sedangkan pasien yang tidak mendapat premedikasi dapat diberikan sevofluran

untuk induksi sampai 8 %.

Maintenance : Setelah dicapai stadium bedah, konsentrasi sevoflurane

diturunkan untuk mempertahankan stadium anestesi, dengan konsentrasi antara

0,5 – 3,00 % dalam oxygen dan N2O.

2.4 Efek Terhadap Berbagai Sistem Dalam Tubuh

Sistem Saraf Meningkatkan aliran darah di otak,

meningkatkan tekanan intracranial,

menurunkan kebutuhan O2 di otak

Sistem Kardiovaskular Menurunkan kontraktilitas miokard,

namun bersifat ringan, menurunkan

tahanan vaskular dan curah jantung

Sistem Respirasi Menyebabkan depresi pernafasan,

bersifat bronkondilator

Sistem Muskuluskeletal Relaksasi otot

Hati Menurunkan aliran vena porta tapi

meningkatkan aliran arteri hepatik

Sistem Urinaria Menurunkan aliran darah renal dalam

jumlah sedikit

2.5 Biotransformasi

Sevofluran dikeluarkan melalui udara ekspirasi. Enzim P-450 memetabolisme

sevofluran, dan sekitar 2%-3% di metabolisme di dalam tubuh, kurang dari 5% di

metabolisme di hati.

2.6 Kontraindikasi

Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia maligna, dan

hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen anestetik inhalasi lainnya,

dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot.

B. Hipertermia Maligna

Hipertermi maligna pertama kali didefinisikan sebagai peningkatan suhu intra

anastesi yang progresif. Namun semakin diketahui bahwa yang dimaksud dengan hipertermi

malgina, gejala peningkatan suhu hanyalah merupakan salah satu dampak dari hipertermi

maligna.

Hipertermi maligna meruppakan suatu keadaan berat disertai dengan peningkatan

konsumsi dari energi tubuh setelah paparan obat dari obat anastesi. Semua jenis dari anastesi

inhalasi dapat memicu hipertermi maligna, keadaan tersebut tidak bergantung pada dosis dan

lama pemberian. Hipertermi malignansi hanya timbul apabila didapatkan adanya pemicu

terjadinya keadaan tersebut. Selain dipengaruhi oleh obat – obat anastesi, didapatkan pula

pada beberapa kasus keadaan hipertermi malignansi yang dipengaruhi oleh olahraga

dibawah terik matahari dan stress emosional.

Kelainan genetik yang menyebabkan hipertermi maligna diturunkan secara

autosomal dominan. Sehingga apabila salah satu dari pasangan orang tua mempunyai

kelainan Hipertermi maligna maka seluruh anaknya beresiko mempunyai hipertermi maligna

juga. Kelainan terletak pada kromosom 19q12. 1 – 13.2, lokus dari reseptor gen ryanodin

berada.

Pada labolatorium, pajanan dari ryanodin pada sel otot skeletal individu

penyandang maligna hipertensi akan menyebabkan hiperkontraktur. Hal ini disebabkan oleh

perlepasan berlebih dari Ca dari retikulum sitoplasmik ke sitosol. Pelepasan Ca akan dimulai

oleh aktivasi suatu reseptor yang berhubungan dengan system reticulum sitoplasmik. Pada

sel hipertermi maligna pajanan denga ryonadin akan meningkatkan aktivitas dari reseptor ini

dengan peningkatan pelepasan Ca.

Pada manusia terdapat tiga reseptor ryonadin. RyR1 terletak pada otot skeletal,

RyR2 pada sel jantung, dan RyR3 pada sel otak. Di setiap sel tesebut RyR akan

meningkatkan pelepasan sel Ca dari reticulum sarkoplasmik ke sitoplasma sel. Ca ini

nantinya akan mencetuskan eksitasi kontraksi sel.

Gejala klinis pertama dapat terdeteksi beberapa menit setelah terpajan zat anastetik

inhalasi. Namun keadaan tersebut dapat pula muncul setelah beberapa menit hingga

beberapa jam. Bahkan pada beberapa kasus dilaporkan serangan hipertemi maligna setelah

pasien di ekstubasi dan setelah pasien berada di ruang pemulihan.

Seringkali tanda pertama yang ditemui berupa peningkatan tonus simpatis yaitu

takikardia dan peningkatan tekanan darah yang tidak dapat diatasi dengan pemberian

analgesik. Kerap kali laporan yang datang berupa kekakuan otot yang tidak dapat diatasi

dengan pelumpuh otot.

Hiperkontraktur dari sel – sel otot skelet dapat menjalar keseluruh tubuh. Namun

diketahui yang pertama kali terdeteksi adalaha kekakuan pada otot–otot maseter, yang

selanjutnya akan diikuti dengan kekakuan dari otot–otot skelet yang lainnya. Pasien

kemudian akan tampak kaku seperti kayu.

Saat terjadinya serangan hipertermi maligna pertama maka kontraksi maksimal dari

otot skelet akan berlangsung lama dan akan menyebabkan reaksi metabolism sel yang

berlebihan. Hal tersebut akan mengakibatkan konsumsi oksigen berlebih dan dapat

berdampak terjadinya hipoksia apabila asupan oksigen tidak dijaga dengan baik.

Metabolisme berlebih akan menghasilkan CO2 yang berlebih pula sebagai sampah

metabolism. Pemantauan dengan kapnograf akan sangat penting karena hal tersebut menjadi

tanda awal dari hipertermi maligna. Setelah ditemukan adanya kedua gejala awal yaitu

kekauan otot–otot maseter dan hiperkarbia progresif maka dapat dipastikan pasien dalam

serangan hipertermi maligna.

Pada peningkatan metabolisme secara berlebih maka peningkatan suhu merupakan

suatu hal yang lazim. Namun peningkatan suhu merupakan suatu gejala yang lambat muncul

pada keadaan hipertermi maligna. Hipertermia, ketika itu terjadi, ditandai dengan kenaikan

suhu inti pada tingkat 1-2 ° C setiap lima menit. Hipertermia parah (suhu inti lebih besar dari

44 ° C) dapat terjadi, dan menyebabkan peningkatan yang ditandai dalam konsumsi oksigen,

produksi karbon dioksida, disfungsi organ vital luas, dan disseminated intravascular

coagulation (DIC).

Akibat dari peningkatan metabolisme juga dapat diperoleh peningkatan laktat

secara berlebih. Selain itu akan diikuti pula oleh beberapa keadaan seperti hipertensi,

takikardi, dan juga aritmia yang dipicu oleh sistem simpatis.

Hipermetabolisme tidak terkontrol menyebabkan hipoksia seluler yang

dimanifestasikan oleh asidosis metabolik progresif dan memperburuk keadaan pasien. Jika

tidak diobati, kematian miosit akan berlangsung menerus dan berujung pada rhabdomyolysis

dalam hiperkalemia yang mengancam jiwa, myoglobinuria dapat menyebabkan gagal ginjal

akut. Komplikasi tambahan yang mengancam jiwa meliputi DIC, gagal jantung kongestif,

iskemia usus, dan sindrom kompartemen anggota badan sekunder untuk otot yang bengkak,

dan gagal ginjal dari rhabdomyolysis. Memang, ketika suhu tubuh melebihi sekitar 41 ° C,

DIC adalah penyebab kematian yang biasa terjadi.

Diagnosa hipertermi maligna ditegakkan melalui pemeriksaan gold standard yaitu

contracture kafein-halotan, yaitu kontarktur dari serat otot dengan paparan halotan atau

kafein . Dua bentuk tes ini telah dikembangkan, pertama oleh European Malignant

Hyperthermia Group (EMHG) dan yang lainnya oleh North American Malignant

Hyperthermia Group (NAMHG). Tampak adanya perbedaan yang signifikan antara dua

pengembangan tersebut.4,6

Menggunakan protokol EMHG , seorang individu dianggap rentan terhadap

maligna hipertermi sindrom (MHS) ketika kedua kafein dan hasil tes halotan

positif .Diagnosis maligna hipertermi normal (MHN) diperoleh ketika kedua tes negatif.

Diagnosis ketiga , maligna hipertermi samar-samar (MHE) , diperoleh ketika hanya salah

satu halotan atau tes kafein positif. Menggunakan protokol NAMHG , seorang individu

didiagnosis sebagai MHS ketika salah satu dari halotan atau kafein tes positif , dan MNH

ketika kedua tes negatif. Protokol EMHG dapat mengurangi kemungkinan hasil positif dan

negatif palsu jika dibandingkan dengan protokol NAMHG namun didapatkan hasil yang

sama secara keseluruhan.

Beberapa langkah yang perlu diambil secara simultan :

- Hentikan zat anastesi inhalasi

- Naikkan ventilasi semenit untuk menurunkan ETCO2

- Berikan dantrolen sodium, dengan dosis inisial 2,5 mg / Kg BB

- Mulai dinginkan pasien sampai 38,5 0C lalu stop

- Periksa gula darah, elektrolit, CK, darah, dan urin

- Hiperkalemia diatasi dengan hiperventilasi, insulin, dan glukosa

- Periksa koagulasi lengkap setiap 6–12 jam. DIC dapat teradi jika suhu melampaui 41 0 C

Terapi setelah krisis teratasi :

- Lanjutkan pemberian dantrolen 1 mg / KgBB setiap 4 – 8 jam. Pemberian diberikan

selama 24 – 48 jam. Hal ini ditujukan untuk mencegah timbulnya serangan lagi.

- Usahakan produksi urin 2 ml / Kg / jam. Bila perlu dengan bantua manitol atau

furosemide dengan pemberian cairan yang apropiat

- Evaluasi diperlukannya pemantauan invasif dan ventilator mekanik

- Observasi di ICU hingga 36 jam

- Rekomendasikan pasien dan keluarga untuk menjalani tes kontraktur dan / atau dengan

pemeriksaan kromosom

Untuk mencegah terjadinya hipertermia maligna, ada beberapa hal yang bisa

dilakukan yaitu dengan tindakan preventif meliputi riwayat anestesi menyeluruh untuk

menentukan kemungkinan pasien atau anggota keluarga setelah mengalami episode maligna

hipertermi. Ketika kecurigaan maligna hipertermi ada, anggota keluarga tidak boleh

diberikan agen anestesi yang dapat memicu, yaitu agen anestesi kuat volatil seperti halotan,

sevofluran, desfluran, enflurane, isoflurane dan succinylcholine.

C. Dantrolen

Dantrolen merupakan turunan dari hidantoin. Obay ini digolongkan sebagai muscle

relaxant. Namun struktur dan farmakologinya sama sekali berbeda dengan muscle relaxant

lainnya.

Mekanisme Kerja

Dantrolen menyebabkan relaksasi dari otot rangka dengan cara menghambat

pelepasan ion Ca dari retikulum sarkoplasmik. Kekuatan kontraksi otot dapat diturunkan 75

– 80 %. Dalam pemberian dosis terapi maka obat ini tidak akan mempengaruhi saraf, otot

jantung, maupun otot polos. Dantrolen juga tidak mempunya pengaruh terhadap GABA.

Dosis Pemberian

Dosis inisial ketika timbul hipertermi maligna adalah 2,5 mg/kg. Pemberian

secara bolus cepat intravena. Dosis berikutnya diberikan secara titrasi bergantung pada kadar

CO2 darah. Dosis maksimal 10 mg / Kg, namun jika diperlukan dapat lebih dari ini.