池田バスキュラーアクセス透析・内科クリニック

川原田 貴士、上野 庸介、谷口 英治、吉田 朋美

秋穂 寿、安田 透、池田 潔

ＡＶＦにおける バスキュラーアクセス管理についての

検討

背景

• バスキュラーアクセス(以下、ＶＡ)の狭窄に対して

• どのタイミングで経皮的血管形成術(以下、ＰＴＡ)、あるいは修復を行うか？

ＶＡを評価する方法

• 血管造影

ＶＡを評価する方法

• 血管造影

• シャントトラブルスコアリング(以下、ＳＴＳ)

ＶＡを評価する方法

• 血管造影

• シャントトラブルスコアリング(以下、ＳＴＳ)

• 再循環率

• クリアランスギャップ(以下、ＣＬ‐Ｇａｐ)

ＶＡを評価する方法

• 血管造影

• シャントトラブルスコアリング(以下、ＳＴＳ)

• 再循環率

• クリアランスギャップ(以下、ＣＬ‐Ｇａｐ)

• 超音波診断装置(以下、エコー)による

血流量(以下、ＦＶ)、血管抵抗指数(以下、ＲＩ)など

目的

• 現在、当クリニックのＶＡ管理の評価項目として、理学的所見、ＳＴＳ、エコーによる ＲＩ測定を用いている(H23.12月時点)が、

• どの評価方法が、ＶＡの狭窄をより正確に 把握できるのか。

• 今回は、自己血管内シャント(以下、ＡＶＦ)患者を対象にそれらの有用性を検討した。

対象

• ２０１１年９月から１２月の期間中に経皮的血管形成術(以下、ＰＴＡ)を施行した当クリニック維持透析患者１０名(男性５名、女性５名)

• ＶＡ：ＡＶＦ(Arterio Venous Fistula)

• 透析時間：５時間

• 血流量(ＱＢ)：２００ml/min

• 年齢：平均５７．４歳

• 透析歴：平均２年４ヵ月

方法

• ＶＡ評価項目

①ＣＬ‐Ｇａｐ ②再循環率 ③ＳＴＳ

エコー検査による

④ＲＩ ⑤血管拍動指数(以下、ＰＩ) ⑥ＦＶ

※全１０症例のＰＴＡ前後で測定

方法

• ＶＡ評価項目

①ＣＬ‐Ｇａｐ ②再循環率 ③ＳＴＳ

エコー検査による

④ＲＩ ⑤血管拍動指数(以下、ＰＩ) ⑥ＦＶ

※全１０症例のＰＴＡ前後で測定

• 実際のＰＴＡ前後の造影画像における、狭窄の改善率 との相関関係

方法

• ＶＡ評価項目

①ＣＬ‐Ｇａｐ ②再循環率 ③ＳＴＳ

エコー検査による

④ＲＩ ⑤血管拍動指数(以下、ＰＩ) ⑥ＦＶ

※全１０症例のＰＴＡ前後で測定

• 実際のＰＴＡ前後の造影画像における、狭窄の改善率 との相関関係

方法

• ＶＡ評価項目

①ＣＬ‐Ｇａｐ ②再循環率 ③ＳＴＳ

エコー検査による

④ＲＩ ⑤血管拍動指数(以下、ＰＩ) ⑥ＦＶ

※全１０症例のＰＴＡ前後で測定

• 実際のＰＴＡ前後の造影画像における、狭窄の改善率 との相関関係

• 「スピアマンの相関係数」を用いて評価

• ＯＮＯ式

(至的透析仮想研究所)

• 患者情報入力

• 透析条件入力

• 透析前後採血結果入力(ＢＵＮ・Ｃｒ)

⇒Slow Flow Sampling法

• ＣＬ‐Ｇａｐ抽出

＜①ＣＬ‐Ｇａｐ＞

至的透析仮想研究所HP「至的透析解析シート」より

• ＤＣＧ‐０３付属ＢＶ計

• 透析１・３・５時間目測定

• 最高値を抽出

＜②再循環率＞

日機装社製

透析監視装置 ＤＣＧ‐０３

＜③ＳＴＳ＞

①異常なし

②狭窄音を聴取

③狭窄部位を触知

④静脈圧の上昇160mmHg以上

⑤止血時間延長

⑥脱血不良（開始時に逆行性に穿刺）

⑦透析後半１時間での血流不全

⑧シャント音の低下

⑨ピロー部の圧の低下

⑩不整脈

2011年版 (社)日本透析医学会 「慢性血液透析用 ﾊﾞｽｷｭﾗｰｱｸｾｽの作製および修復に関するガイドライン」 890頁 ｼｬﾝﾄﾄﾗﾌﾞﾙｽｺｱﾘﾝｸﾞ(S.T.S)第Ⅰ版(Co-medical staffのために)より

0

1

2

(AVF:1,AVG:3)

2

5

1

(AVF:2,AVG:3)

2

1

・7.25ＭＨｚ

リニアプローブ使用

・Autoモード搭載

（角度補正、自動計算）

・ＲＩ(Resistans Index)

ＰＩ(Pulsatility Index)

ＦＶ(Flow Volume)

を自動算出。

・パルスドプラにて３回測定し、平均値を抽出。

＜エコー(④ＲＩ・⑤ＰＩ・⑥ＦＶ)＞

GE Health care社製 LOGIQ P5

＜エコーの測定部位＞

・ 触知可能部位である

・ 動脈であるためプローブによる

圧迫変形の影響が小さい

・ 血管径が大きい

・ 角度補正が良好である

・ 橈骨動脈・尺骨動脈いずれの

ＡＶＦでも評価可能である

・ 末梢動脈に比べて石灰化が少なく

計測に再現性が高い

上腕動脈を使用 良好 狭窄

閉塞

＜狭窄改善率＞

狭窄率＝ 非狭窄部血管径－狭窄部血管径

非狭窄部血管径 ×１００

改善率＝ＰＴＡ前狭窄率－ＰＴＡ後狭窄率

＜狭窄改善率＞

狭窄率＝ 非狭窄部血管径－狭窄部血管径

非狭窄部血管径 ×１００

改善率＝ＰＴＡ前狭窄率－ＰＴＡ後狭窄率

＜ 例 ＞

3.5mm

改善率＝５４．３％－２８．６％＝２５．７％

＜ＲＩ＞

結果＜散布図＞

＜ＳＴＳ＞

＜ＦＶ＞

＜再循環率＞ ＜ＣＬ-Ｇａｐ＞

＜ＰＩ＞

0

2

4

6

8

10

12

0 5 10 150

2

4

6

8

10

12

0 5 10 150

2

4

6

8

10

12

0 5 10 15

0

2

4

6

8

10

12

0 5 10 150

2

4

6

8

10

12

0 5 10 150

2

4

6

8

10

12

0 5 10 15

結果＜値＞

ＲＩ ＦＶ ＰＩ ＳＴＳ CL‐Gap 再循環率

相関係数 ＋0.092 ＋0.073 ＋0.043 －0.062 －0.085 －0.591

• スピアマンの相関係数において

※ＲＩ・ＦＶ・ＰＩが正の相関であった。

※ＳＴＳ・ＣＬ-Ｇａｐ・再循環率が

負の相関であった。

• ＡＶＦに関してＰＴＡ前後の評価は、

ＲＩ・ＦＶ・ＰＩでの管理が有用な結果となった。

• 症例数が少なかったが、ＶＡ評価項目として有意な項目も含まれていた。

• 人工血管内シャント(以下、ＡＶＧ)では、ＣＬ‐Ｇａｐ、再循環率の有用性も高いという報告もある。 今後、ＡＶＧに関しても、有用な評価項目を検討し、 ＶＡ管理の指標として確立していきたい。

考察

まとめ

ＡＶＦに関して、

エコー検査による

ＲＩ・ＦＶ・ＰＩが

ＶＡ管理の評価項目として

有用であった。

ご静聴ありがとうございました