Aus der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde

des Kopf und Hautzentrums

des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

Direktor: Prof. Dr. med. Gisbert Richard

„Vergleich von resorbierbaren und nicht-resorbierbaren skleralen Implantaten

(SK-Gel und T-Flux) bei der tiefen Sklerektomie mit und ohne Kombination einer Katarakt-Operation“

Dissertation

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin

der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg vorgelegt von

Elvira Jochim

aus Hamburg

Hamburg 2009

Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 13.08.09 Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. Maren Klemm Prüfungsausschuss: 2. Gutachter/in: PD Dr. Oliver Zeitz Prüfungsausschuss: 3. Gutachter/in: PD Dr. Andrea Hassenstein

Stellv. Mitglied: Prof. Dr. Gisbert Richard

Mündliche Prüfung am 06.11.09 bestanden

Inhaltsverzeichnis

1. Arbeitshypothese und Fragestellung 3

2. Einleitung 4

2.1. Glaukom: Epidemiologie und Definition 4

2.2. Physiologie und Pathophysiologie der Kammerwasserzirkulation 4

2.3. Augeninnendruck 5

2.4. Morphologie der Papillenexkavation 6

2.4.1. Morphologie der normalen Papille 6

2.4.2. Morphologie der glaukomatösen Papille 7

2.5. Visuelle Funktionen bei Glaukom. Das Gesichtsfeld 8

2.6. Klinische Formen und die Ursachen des Glaukoms 9

2.7. Therapiemöglichkeiten 12

2.7.1. Medikamentöse Therapie 12

2.7.2. Chirurgische Therapie 13

3. Material und Methoden 16

3.1. Gruppenaufteilung 16

3.2. Tagesdruckprofil 17

3.3. Visus 18

3.4. Papillenexkavation 18

3.5. Heidelberger Retina Tomographie (HRT) 19

3.6. Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) 19

3.7. Operationsverlauf 20

3.7.1. Tiefe Sklerektomie 20

3.7.2. Platzhaltersubstanzen 22

3.7.3. Tiefe Sklerektomie kombiniert mit Katarakt-Operation 23

3.8. Post-operative Komplikationen 24

3.9. Folgeoperationen 25

3.10. Statistische Auswertung der erhobenen Parameter 26

4. Ergebnisse 29

4.1. Diagnosen der Patienten 29

4.2. Geschlechtsverteilung der Patienten 30

4.3. Alter der Patienten 30

4.4 Fallzahlstatistik 31

1

4.5. Statistik der Mittelwerte des Augeninnendrucks 32

4.6. Statistik der Mittelwerte der applizierten Augentropfen 35

4.7. Anzahl der Komplikationen 36

4.8. Anzahl der drucksenkenden Folgeoperationen 37

5. Diskussion 39

5.1. Effizienz der tiefen Sklerektomie hinsichtlich der Augendrucksenkung39

5.2. Wirksamkeit der tiefen Sklerektomie auf die Augentropfenreduktion 41

5.3. Sicherheit der tiefen Sklerektomie hinsichtlich der Komplikationen 42

5.4. Notwendigkeit der Folgeoperationen bei Therapieversagen 44

5.5. Die Rolle der Implantate für die Effizienz der tiefen Sklerektomie 45

5.6. Ausblick auf die weitere Forschung 46

5.7. Schlussfolgerung 46

6. Zusammenfassung 47

7. Literaturverzeichnis 48

8. Verzeichnis der Abkürzungen 59

Danksagung 60

Lebenslauf 61

Eidesstattliche Versicherung 62

2

1. Arbeitshypothese und Fragestellung

Bei der Therapie des Glaukoms spielt die Senkung des Augeninnendruckes

eine essentielle Rolle. Diese kann entweder medikamentös oder mit Hilfe eines

drucksenkenden Eingriffs erreicht werden. Eine neuere Operationsform ist in

diesem Zusammenhang die tiefe Sklerektomie, welche es mittels der

Verbesserung des Kammerwasserabflusses möglich macht den

Augeninnendruck zu senken. Hierbei werden sklerale Implantate verwendet.

Häufig wird dabei ein drucksenkender Eingriff mit einer Katarakt- Operation

kombiniert, da die betroffenen Patienten in vielen Fällen ebenfalls eine

behandlungsbedürftige Linsentrübung aufweisen.

In dieser vorliegenden Arbeit werden die Ergebnisse der tiefen Sklerektomie

mit zwei verschiedenen skleralen Implantaten hinsichtlich der Reduktion des

Augeninnendrucks, der Anzahl der applizierten Augentropfen sowie der

Komplikationen und Folgeoperationen statistisch analysiert und diskutiert.

Darüber hinaus wird der Fragestellung nachgegangen, inwieweit eine

Kombination der tiefen Sklerektomie mit einer Katarakt-Operation diese

Ergebnisse beeinflusst.

3

2. Einleitung

2.1. Glaukom: Epidemiologie und Definition

Das Glaukom ist die zweithäufigste Erblindungsursache weltweit [33]. Es

betrifft ca. 67 Millionen Menschen weltweit [34] wobei die Tendenz steigend ist.

Das Vorkommen des Glaukoms unter der Bevölkerung im Alter über 50 Jahre

beträgt ungefähr 1,0 Prozent [34]. Diese Rate nimmt mit ansteigendem Alter

kontinuierlich zu und liegt bei schwarzen Menschen zusätzlich höher [42]. Bei

vielen Menschen bleibt diese gefährliche Augenkrankheit jedoch zumeist

unerkannt. Die Erkrankung kann so bereits weit fortgeschritten sein, bevor der

Patient aufgrund des damit verbundenen Gesichtsfeldverlustes überhaupt erst

darauf aufmerksam wird. In westlichen Ländern sind sich nur ca. 50 Prozent

der von einem Glaukom Betroffenen ihrer Krankheit bewusst [35].

Das Glaukom ist eine Erkrankung, die ätiologisch unterschiedlich bedingt sein

kann, sich jedoch stets mit einer charakteristischen Schädigung der Papille und

des Gesichtsfeldes auswirkt und zur Erblindung des Auges führen kann [3]. Es

gibt hierbei mehrere Formen, die sich durch eine jeweils unterschiedliche

Pathophysiologie und klinische Symptomatik auszeichnen. Jedoch gibt es drei

wichtige Merkmale, die mit einem Glaukom assoziiert sein können: erhöhter

Augeninnendruck, Sehnervenschaden und in der Folge Gesichtsfeldverluste.

2.2. Physiologie und Pathophysiologie der Kammerwasserzirkulation

Das Kammerwasser wird vom Ziliarkörper gebildet und in die Hinterkammer

des Auges sezerniert. Es fließt weiter durch die Pupille in die Vorderkammer.

Das Kammerwasser erfüllt eine metabolische Funktion. Aufgrund des

Kammerwassers werden die Linse, die Hornhaut und anliegende Strukturen

mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt [5]. Darüber hinaus wird der

Abtransport von Metaboliten auf diese Weise gewährleistet. Durch den hohen

Ascorbinsäuregehalt wird das Augeninnere detoxifiziert. Das Kammerwasser

übernimmt zudem eine Lymphfunktion, was deshalb notwendig ist, da das

Augeninnere keine Lymphgefäße enthält. Außerdem ist das Kammerwasser für

4

die Aufrechterhaltung der Augapfelform verantwortlich [3]. Der Abfluss von

Kammerwasser kann auf zwei Wegen erfolgen. Zu circa 85 Prozent fließt das

Kammerwasser durch das Trabekelwerk im Kammerwinkel in den so

genannten Schlemm-Kanal und ab da über Sammelkanäle in die episkleralen

Venen (kanalikulärer oder konventioneller Abfluss). Die restlichen 15 Prozent

fließen durch das Gefäßsystem der Chorioidea in den allgemeinen venösen

Kreislauf (uveoskleraler oder unkonventioneller Abfluss) [3].

2.3. Augeninnendruck

Der Augeninnendruck wird durch die Rate der Kammerwassersekretion und die

Rate des Kammerwasserabflusses bestimmt. Wenn Sekretion und Abfluss

mengenmäßig identisch sind, dann entsteht ein Gleichgewicht und der

Augeninnendruck bleibt konstant. Die Rate des Kammerwasserabflusses ist

vom Widerstand in den Abflusskanälen und der Höhe des episkleralen

Venendrucks abhängig. Sie verhält sich proportional zu der Differenz zwischen

Augeninnendruck und episkleralem Venendruck. Diese Relation kann wie folgt

ausgedrückt werden:

F = C (Po-Pe)

F = Rate des Kammerwasserabflusses

C = Leichtigkeit des Kammerwasserabflusses (normal 0,2 µl/min pro mmHg)

Po = IOD in mmHg

Pe = episkleraler Venendruck (normal 10 mmHg) [3].

Somit wird der Augeninnendruck durch die Kammerwasserproduktion, den

Strömungswiderstand in den Abflussstrukturen und den episkleralen

Venendruck reguliert. Eine Behinderung des Kammerwasserabflusses im

Trabekelwerk führt dabei zu einem Anstieg des Augeninnendruckes. Langfristig

kommt es aufgrund dessen zu einer direkten Schädigung der Axone durch die

mechanische Kompression und somit zur Unterbrechung des retrograden

Axoplasmatransports und der Versorgung des Zellsomas mit Neurotrophinen.

Die Folge davon ist ein Absterben von Optikusfasern, was sich in der so

5

genannten Papillenexkavation darstellt. Beim weiteren Fortschreiten des

Prozesses treten Symptome in Form von Gesichtsfeldausfällen auf [3].

Bei einer Querschnittsuntersuchung der Bevölkerung von Leydhecker et al. im

Jahr 1958 wurden 10.000 gesunde Menschen mit dem Schiötz-Tonometer

untersucht. Der mittlere Augeninnendruck lag bei einem Durchschnittswert von

15,5 ± 2,57 mmHg. Die zweifache Standardabweichung oberhalb des

Mittelwertes lag bei 20,5 mmHg, was als die obere Normgrenze bestimmt

wurde [36].

Der Augeninnendruck ändert sich allerdings im Laufe des Tages. Am Morgen

ist er meistens höher als am Nachmittag und Abend. Bei gesunden Augen

können Tagesdruckschwankungen von bis zu 5 mmHg auftreten. Bei vielen

Glaukom-Patienten sind diese Tagesdruckschwankungen jedoch signifikant

höher [3]. Um diese Tagesdruckschwankungen festzustellen, wird ein

Tagesdruckprofil mit mehreren Messungen zu verschiedenen Tageszeiten

durchgeführt.

Einen erheblichen Einfluss auf den Augeninnendruck hat das Alter der

Patienten. Ab dem 40. Lebensjahr ist das Risiko einen erhöhten

Augeninnendruck zu haben deutlich erhöht. Mehrere epidemiologische Studien

zeigen mit ihren Resultaten eine stark altersabhängige Prävalenz des

Offenwinkelglaukoms auf [43, 44]. Bluthochdruck, Übergewicht, eine

diabetische Stoffwechsellage oder eine positive Familienvorgeschichte stellen

des Weiteren besondere Risikofaktoren dar [37, 38, 39].

2.4. Morphologie der Papillenexkavationen

2.4.1. Morphologie der normalen Papille

Der Sehnervenkopf, die so genannte Papille, stellt den distalen Anteil des

Nervus opticus dar. Sie besteht aus Nervenfasern, die in der

Ganglienzellschicht der Netzhaut entspringen und aus allen Richtungen der

Netzhaut am Fundus zusammenlaufen. An der Oberfläche der Papille biegen

die neuronalen Axone ab und verlassen den Bulbus durch Teil der Sklera, die

6

so genannte Lamina cribrosa. Die normale Papille erscheint

ophthalmoskopisch wie ein vertikales Oval. Der zentrale Papillenanteil weist

eine Einbuchtung (die Exkavation), sowie ein Areal der Blässe auf, die einem

teilweisen oder völligen Fehlen der Axone in der Papillenmitte entspricht. Diese

Einbuchtung, die so genannte physiologische Exkavation, kann in ihrer Form

und Größe variieren. Die Größe der Papillenexkavation wird als eine

horizontale Relation von Exkavation zu Papille (C/D-Ratio) definiert. Die Werte

der physiologischen Exkavation können entsprechend der

Untersuchungsmethoden zwischen C/D-Ratio von 0,3 bis 0,7 betragen [5]. In

beiden Augen eines Individuums sind die physiologische Exkavationen in der

Regel symmetrisch [88, 89].

Die Gewebezone zwischen Exkavation und Papillenrand bezeichnet man als

den neuroretinalen Randsaum. Er enthält die meisten Axone und weist

aufgrund guter Vaskularisierung eine rötliche Farbe auf. Der normale

Randsaum hat eine charakteristische Konfiguration. Am breitesten ist er im

inferioren Anteil der Papille, gefolgt von der superioren und nasalen

Papillenregion. Am schmalsten ist er am temporalen Papillenrand (ISNT-Regel)

[6].

2.4.2. Morphologie der glaukomatösen Papille

Die morphologischen Veränderungen der Papille beim Glaukom sind

typischerweise durch Progressivität und Asymmetrie gekennzeichnet. Es

kommt hierbei zu einem raschen Verlust von neuroretinalem Gewebe

(Atrophie), was wiederum zu einer Vergrößerung der Exkavation führt.

Gleichzeitig vollzieht sich eine Ausdünnung des neuroretinalen Randes in

verschiedenen Bereichen. Bei einer fokalen Atrophie kommt es häufig zu

entsprechenden Verlusten am unteren sowie oberen Papillenpol. Es entsteht

also eine vertikale oder schräge Exkavation. Wenn der Verlust temporal

beginnt und dann zirkumferent fortschreitet, so entsteht eine konzentrische

Atrophie. Diese Veränderungen bei Glaukom sind meistens in den beiden

Augen asymmetrisch. Des Weiteren geht der Vergrößerung der Exkavation

häufig die Zunahme der zentralen Blässe voraus, wodurch eine Diskrepanz

7

zwischen dem Grad der Blässe und dem der Exkavation entsteht. Weitere

wichtige morphologische Kennzeichen einer glaukomatösen Papille sind

Papillenrandblutungen und Nervenfaserbündeldefekte. Die meisten Blutungen

sind im unteren Quadranten lokalisiert. Sie können anderen Merkmalen

vorausgehen. Diese Gefäßphänomene korrelieren mit einem erhöhten

Augeninnendruck und treten überwiegend bei diabetischen Glaukom-Patienten

auf. Schließlich kommt es zu einem Verlust von Axonen der

Nervenfaserschicht der Netzhaut. Ophthalmoskopisch erscheinen die

Nervenfaserbündeldefekte als dunkle Streifen in der peripapillären Region.

Dieser Verlust ist in den meisten Fällen diffus oder generalisiert und korreliert

mit den auftretenden Gesichtsfeldveränderungen [5].

2.5. Visuelle Funktionen beim Glaukom. Das Gesichtsfeld

Eine Schädigung der visuellen Funktionen ist eine unvermeidliche Konsequenz

aller Glaukom-Formen. Schon in den Frühstadien des Glaukoms kann eine

Minderung der visuellen Funktion auftreten. Dazu gehört eine Herabsetzung

der Farb- sowie Kontrastempfindlichkeit. Die Farbsinndefekte betreffen

hauptsächlich die blauempfindlichen Rezeptoren. Sie treten bei Glaukom-

Formen mit erhöhtem Augeninnendruck häufiger als bei

Normaldruckglaukomen auf, was für die Augeninnendruckabhängigkeit dieser

visuellen Läsion spricht [5].

Kontrastempfindlichkeit bedeutet in diesem Kontext, dass zwei benachbarte

Sehzeichen als unterschiedlich wahrgenommen werden können. Der Grad der

Herabsetzung dieser visuellen Funktionen kann mit psychophysikalischen

Untersuchungsmethoden gemessen werden. Diese Untersuchungen bieten

zwar eine spezifische Methode der Glaukom-Diagnostik, sind allerdings

überaus zeitaufwändig und im Rahmen routinemäßiger Untersuchungen daher

nicht praktikabel [5].

Das Gesichtsfeld bezeichnet die Summe aller Richtungen, aus denen ein

fixiertes Auge optische Reize wahrnehmen kann. Die Konfiguration des

gesunden Gesichtsfeldes entspricht einem horizontalen Oval mit einer flachen

8

inferionasalen Einbuchtung. Die peripheren Grenzen im gesunden Gesichtsfeld

liegen mit einer maximalen Prüfpunktleuchtdichte etwa bei bis zu 60º oberhalb

und nasal, 70-75º nach unten und 100-110º temporal der Fixation [5]. Der

Fixationspunkt ist eine Region größter Lichtunterschiedsempfindlichkeit und

entspricht der Foveola der Retina. Innerhalb des Gesichtsfeldes befindet sich

weiterhin ein kleines physiologisches Skotom, der so genannte blinde Fleck.

Dieser blinde Fleck entspricht dem Sehnerveneintritt und weist die geringste

Lichtempfindlichkeit auf.

Das Gesichtsfeld kann mittels einer so genannten Perimetrie untersucht

werden. Anhand der Perimetrie nachgewiesene charakteristische

Gesichtsfeldausfälle erlauben es, das Glaukom schon in den Frühstadien der

Erkrankung zu diagnostizieren. Dabei werden die peripheren Begrenzungen

der Lichtunterschiedsempfindlichkeit gemessen. Dazu können sowohl

kinetische als auch statische Methoden verwendet werden, wobei die dazu

benötigten Geräte entweder manuell oder automatisch betrieben werden. Eine

ausführliche Gesichtsfelduntersuchung mittels statischer Perimetrie wird im

Kapitel 3.6. detaillierter beschrieben, weshalb an dieser Stelle davon

abgesehen werden kann.

2.6. Klinische Formen und die Ursachen des Glaukoms

Ätiologisch werden die Glaukome in zwei Gruppen unterteilt. Ein Glaukom

kann entwicklungsbedingt (kongenital) oder erworben sein. Kongenital sind

jedoch lediglich 1,0 Prozent aller Glaukome. Kongenitale Glaukome entstehen

durch die mangelhafte Ausdifferenzierung des Kammerwinkels und des

Trabekelwerkes. Die Abflussbehinderung erfolgt im Trabekelwerk, welches

auch durch embryonale Gewebe verlegt ist. Diese Form der Erkrankung ist

durch große Augen gekennzeichnet (erhöhter Hornhaut-Durchmesser und

erhöhte Achsenlänge =Buphthalmus). Die Kinder können sowohl unter

übermäßigem Tränenfluss, Hornhauttrübung als auch Lichtscheue leiden. Das

kongenitale Glaukom kann zu einer völligen Erblindung des Kindes führen [3].

9

Erworbene Glaukome unterteilt man dagegen weiter in primäre und sekundäre

Glaukome. Die primären Glaukome treten spontan auf, die

Augeninnendruckerhöhung ist nicht mit anderen Erkrankungen verbunden. Bei

sekundären Glaukomen handelt es sich um die Folgen von anderen Augen-

oder Allgemeinerkrankungen. Ausgehend von dem Zustand des

Kammerwinkels unterteilt, ergeben sich abermals zwei Formen:

Offenwinkelglaukome und Winkelblockglaukome [3].

Über 90 Prozent aller Glaukome machen primär chronische

Offenwinkelglaukome (PCOWG) aus. Die darunter leidende Patienten haben

jahrelang einen erhöhten Augeninnendruck, ohne es zu bemerken. Das macht

diese Form besonders gefährlich. Bei nicht rechtzeitiger Diagnostik und

Behandlung kann dieser schleichende Prozess gravierende Folgen

hervorrufen. Der Kammerwinkel bei PCOWG ist anatomisch offen,

gonioskopisch voll einsehbar und hat unauffällige Strukturen. Die

Abflussbehinderung entsteht im Trabekelwerk [3]. Der genaue

Pathomechanismus bleibt zwar unerkannt, allerdings gibt es diverse

Forschungsarbeiten, die über eine Störung der intrazellulären Homöostase der

Ca-2+Ionen im Trabekelwerkzellen berichten [62]. Diese Dysfunktion kann zu

einem unkontrollierten Augendruckanstieg führen. Ebenso wird hinsichtlich

einer induzierten Zellapoptose der retinalen Ganglienzellen in den zahlreichen

Studien als eine mögliche Ursache von progressiven Schäden an den Axonen

diskutiert [63, 64, 65, 66, 67].

Eine Variante des PCOWG ist das Normaldruckglaukom (NDG). Der

Augeninnendruck liegt bei dieser Erkrankung zwar im oberen Normbereich

oder tiefer, allerdings werden typische Papillenveränderungen sowie

Gesichtsfeldausfälle festgestellt. Als wichtiger pathogenethischer Faktor wird

eine gestörte Durchblutung genannt [46, 47, 48].

Als eine Sonderform der primären Offenwinkelglaukome werden

Pseudoexfoliationsglaukom und Pigmentdispersionsglaukom gesehen.

Pseudoexfoliationsglaukom wird durch die Ablagerung von feinfibrillärem

Material im Kammerwinkel, auf der Linse und am Pupillarsaum hervorgerufen.

10

Dieses so genannte PEX-Material wird vom Ziliarepithel gebildet.

Pigmentdispersionsglaukom entsteht aufgrund einer Ablagerung von

Pigmenten der Iris im Kammerwinkel. Die Rückflache der Iris schabt hierbei

über die Linsenzonulafasern, das Pigment wird abgerieben und lagert sich an

Hornhaut und im Kammerwinkel ab.

Der Anteil der primären Winkelblockglaukome unter allen Glaukomen beträgt

etwa 5 Prozent. Der Kammerwinkel ist dabei durch Irisgewebe bei

anlagemäßig engem Kammerwinkel blockiert und gonioskopisch nicht

einsehbar. Es kann entweder als akute Form (Glaukom-Anfall) oder chronisch

auftreten. Bei Vorliegen der akuten Form ist das Trabekelwerk durch

Irisgewebe verlegt. Bei der chronischen Form kommt die Abflussbehinderung

hingegen durch Verklebungen des Kammerwinkels zu Stande. Ein Glaukom-

Anfall ist immer als ein Notfall zu betrachten. Der Augeninnendruck kann

hierbei auf einen Wert von bis zu 70 mmHg ansteigen. Die Patienten leiden

dann unter Schmerzen, Sehstörungen und haben ein Hornhautödem, weshalb

sie sofort behandelt werden müssen [3].

Sekundäre Glaukome können des Weiteren als Offenwinkel- und

Winkelblockglaukome auftreten. Diese machen 2-4 Prozent aller auftretenden

Glaukome aus. Zu ihnen gehören die folgenden Formen:

• Neovaskularisationsglaukom:- entsteht beim Verschluss des

Kammerwinkels durch neu gebildete Gefäße, häufig bei Diabetes

mellitus oder nach einer Zentralvenenthrombose.

• Kortisonglaukom:- dies ist eine ernste Komplikation der Steroid-

Therapie. Sie entsteht durch die Ansammlung von Mukopolysacchariden

im Kammerwinkel bei längerfristiger Anwendung von Steroiden. In der

Regel sind die Betroffenen junge Erwachsene [45].

• Glaukom durch Entzündung:- diese Form wird durch ein Ödem oder die

Ablagerung von Entzündungsproteinen im Kammerwinkel

hervorgerufen, zum Beispiel in 18,3 Prozent bei Uveitis [40].

• Glaukom durch Verletzungen:- entsteht durch Zerreißung oder

Vernarbung des Trabekelwerks nach okularem Trauma [41].

11

2.7. Therapiemöglichkeiten

Den durch die Krankheit eingetretenen Schaden in Form von Visusverlust und

Gesichtsfeldausfall kann man nicht rückgängig machen, es geht alleine darum,

das noch vorhandene Sehvermögen zu erhalten.

Ungeachtet der Anzahl verschiedener Ursachen, die bei der Entstehung des

Glaukoms mitwirken können, ist die Senkung des Augeninnendrucks die

zurzeit einzige suffiziente und nachgewiesene Therapiemöglichkeit. Es gibt

folgende Möglichkeiten:

• Medikamentöse Therapie

• Chirurgische Therapie (unterteilt in filtrierende Operationen als

Abflussverbesserung oder Verödung des Ziliarkörpers zur Reduktion der

Kammerwasserproduktion)

Begonnen wird meistens mit einer medikamentösen Therapie. Bei

Misserfolgen, auftretenden Allergien oder Compliance-Problemen wird eine

chirurgische Intervention erforderlich. Im Folgenden soll zunächst aber die

medikamentöse Therapie beschrieben werden.

2.7.1. Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen augendrucksenkenden Therapie können fünf

verschiedene Substanzklassen zum Einsatz kommen, einzeln oder in

Kombination. Dazu werden die folgenden Wirkstoffe verwendet [5]:

• Betablocker (Timolol, Betaxolol, Carteolol):- hemmen die

Kammerwasserproduktion. Die Medikamente dieser Gruppe sind gut

verträglich, haben aber einige Kontraindikationen, wie beispielsweise

Asthma bronchiale und Bradykardie.

• Sympathomimetika (Clonidin, Apraclonidin, Brimonidin):- sie

wirken ebenso über die Drosselung der Kammerwasserproduktion.

Darüber hinaus senkt Clonidin den Blutdruck. Aproclonidin wirkt zwar

akut, wird jedoch nicht langfristig eingesetzt.

12

• Karboanhydrasehemmer (Dorzolamid, Brinzolamid):- ihre

Wirkung zielt gleichfalls auf eine Drosselung der

Kammerwasserproduktion ab. Man vermutet, dass die Herabsetzung

der Kammerwasserproduktion durch eine Änderung bei den

Ionentransporten erfolgt, die für die Bildung von Kammerwasser relevant

sind.

• Prostaglandinderivate (Latanoprost, Brimatoprost, Travoprost):-

wurden speziell für die Augenheilkunde entwickelt. Sie erhöhen den

uveoskleralen Abfluss und wirken stark drucksenkend. Eine jahrelanger

Anwendung kann zwar zu konjunktivaler Hyperämie und zu einer

erhöhten Pigmentierung der Lidhaut führen, allerdings sind beide

Nebenwirkungen ungefährlich, wenn auch auffällig bei einseitiger

Anwendung.

• Parasympathomimetika (Pilocarpin, Karbachol):- verbessern den

Abfluss des Kammerwassers in den Schlemm-Kanal, indem sie den

Tonus des Zilliarmuskels steigern. Der mechanische Zug spreizt dabei

die Maschen des Trabekelwerkes.

2.7.2. Chirurgische Therapie

Bei erfolgloser konservativer Therapie wird eine chirurgische Intervention

erforderlich. Grundsätzlich unterscheidet man hierbei zwischen perforierenden

und nicht perforierenden Operationsverfahren. Die am häufigsten angewandte

Operationsmethode für Offenwinkelglaukome sind die so genannten

perforierenden Filtrationseingriffe. Bei diesen wird die Vorderkammer eröffnet,

wodurch eine Drainage für das Kammerwasser aus der Vorderkammer in den

Subkonjunktivalraum geschaffen wird. Der pathologisch erhöhte Widerstand

der Abflusswege wird auf diese Weise umgegangen. Das Kammerwasser fließt

durch die chirurgisch geschaffene Filtrationsstelle in die subkonjunktivalen

Räume und wird dort abtransportiert. Diese Technik wurde erstmals von Sugar

im Jahr 1961 vorgeschlagen und wird seither als Trabekulektomie bezeichnet

[7]. Klassischerweise gilt die Trabekulektomie als die chirurgische Methode

erster Wahl.

13

Seit einigen Jahren gewinnen jedoch zunehmend nicht perforierende

Operationsmethoden an Relevanz. Der Unterschied liegt darin, dass bei der

nicht perforierenden Operationsform die Vorderkammer nicht eröffnet wird.

Stattdessen wird das Trabekelwerk soweit ausgedünnt und ca. ein Drittel der

Sklera in diesem Bereich reseziert, so dass der Kammerwasserabfluss wieder

erleichtert ist. Diese Vorgehensweise stellt eine schonende Alternative zu der

Trabekulektomie dar und wird als tiefe Sklerektomie bezeichnet. Schon im Jahr

1989 beschrieben Kozlov et al. die Operationstechnik der tiefen Sklerektomie

mit Implantation eines skleralen Platzhalter aus Kollagen [8]. Dabei kann die

tiefe Sklerektomie mit einer Katarakt-Operation kombiniert werden. In

Anbetracht des nicht penetrierenden Verfahrens wird das Auftreten von post-

operative Infektionen im Vergleich zur klassischen Trabekulektomie deutlich

verringert [18]. Aufgrund der nicht zu starken Filtrationswirkung kommt es post-

operativ ebenso weniger häufig zu starkem Augeninnendruckabfall, der

sogenannten Bulbushypotonie. Die filtrierende Wirkung, und damit die

Senkung des Augeninnendruckes, ist der Trabekulektomie ähnlich, jedoch fällt

die post-operative Komplikationsrate bei der tiefen Sklerektomie geringer aus

[9, 10, 11, 12]. Die Kombination der tiefen Sklerektomie mit einer Katarakt-

Operation führt zu ähnlich zufriedenstellenden drucksenkenden Ergebnissen

wie die Trabekulektomie kombiniert mit der Phakoemulsifikation, ist jedoch

weniger komplikationsanfällig [16, 17].

Durch die Sklerektomie entsteht im Bereich der Resektion ein kleiner

Hohlraum. Damit diese Kammer nicht kollabiert, werden in der Regel

Implantate als Platzhaltsubstanzen auf Höhe des Schlemm-Kanals eingesetzt.

Sowohl im Tiermodell als auch am Menschen konnten höhere Erfolgsraten

nach tiefer Sklerektomie nachgewiesen werden, wenn ein skleraler Platzhalter

aus Silikon oder einem Kopolymer implantiert wurde [13, 14]. Diese Implantate

halten über längere Zeit einen intraskleralen Zwischenraum aufrecht und

verhindern somit ein Kollabieren des Skleradeckels. Als so genannte

Platzhalter werden SK-Gel (hochvernetzte resorbierbare Hyaluronsäure) und

T-Flux (nicht resorbierbares Akrylat) Implantate verwendet. Einige, auch

langjährige Studien berichten darüber, dass die Verwendung von diesen

Implantaten eine hohe Erfolgsrate hinsichtlich der Augendrucksenkung und

14

geringen Komplikationen aufweist [19, 20]. In letzter Zeit wird ebenso die

Verwendung des resorbierbaren Implantats AquaFlow (Staar Surgical

Company®) in der Literatur thematisiert [1, 2]. AquaFlow ist ein resorbierbares

Kollagen-Implantat, das im Bereich der Resektion implantiert wird und eine

Drainage für den überschüssigen Flüssigkeitsabfluss darstellt. Ob ein

zusätzlicher Vorteil durch die Verwendung von resorbierbaren Implantaten

entsteht, ist noch nicht abschließend geklärt [15]. Auch die Verwendung von

anderen Platzhaltersubstanzen wie Healon GV und Healon 5 wird in der

Literatur beschrieben. Dabei sind es Viskoelastika mit 1,4 bis- 2,3 Prozent

Natrium Hyaluronat, die in die Öffnungen des Schlemm-Kanals injiziert werden,

um diesen zu erweitern und früh post-operativ vor einem Kollaps zu schützen.

Eine alternative Möglichkeit den Augeninnendruck zu senken ist jene, die

Kammerwasserproduktion mittels einer Laser-Behandlung herabzusetzen. Die

Laser-Emissionen führen zu Destruktionen des Ziliarkörpers und in der Folge

davon zu verminderter Kammerwasserproduktion. Besonders bei

fortgeschrittenen Glaukomen wird anstelle einer filtrierenden Operation oder

bei einer solchen erfolglosen Operation eine Zyklophotokoagulation des

Ziliarkörpers (CPC) vorgenommen. Die Behandlung wird mit infraroten oder

Neodym:YAG-Lasern durchgeführt. Diese sind in der Lage dazu, die Sklera zu

durchdringen ohne dabei das Auge eröffnen zu müssen. Zahlreiche Studien

haben nachgewiesen, dass die CPC eine erfolgreiche sowie

komplikationsarme Methode darstellt, um den Augeninnendruck langfristig zu

senken [49, 50, 51].

15

3. Material und Methoden

3.1. Gruppenaufteilung

Im Rahmen dieser vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden insgesamt 116

operierte Augen von 89 Patienten analysiert und verglichen. Einige Patienten

wurden an beiden Augen operiert. Für die statistische Auswertung in dieser

Arbeit wurde jedoch jedes einzelne Auge als Individuum betrachtet. Alle

Patienten litten unter Glaukom-Formen, die medikamentös nicht eingestellt

werden konnten. Jeder von ihnen erhielt in einem Zeitraum von zwei Jahren

(2004 bis 2006) eine tiefe Sklerektomie als augeninnendrucksenkende

Maßnahme. Unter anderem wurde die tiefe Sklerektomie als Folgeoperation

nach nicht mehr wirksamer Goniotrepanation, Trabekulektomie oder

Zyklophotokoagulation durchgeführt. Bei einigen Patienten wurde als

visusverbessernde Maßnahme eine kombinierte Operation mit zusätzlicher

Phakoemulsifikation und dem Einsetzen der Hinterkammerlinse vollzogen

(Phako/HKL). Sämtliche operative Eingriffe wurden von Frau Prof. Dr. Maren

Klemm in der Augenklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf

durchgeführt. Die Patienten wurden in vier Gruppen (zwei Hauptgruppen mit

jeweils einer Untergruppe) klassifiziert. In der ersten Gruppe erhielten die

Patienten bei der tiefen Sklerektomie ein resorbierbares SK-Gel-Implantat,

während bei der dazugehörigen Untergruppe zusätzlich eine kombinierte

Katarakt-Operation durchgeführt wurde. Die zweite Hauptgruppe umfasst die

Patienten mit nicht resorbierbarem T-Flux-Implantat. Bei den Patienten der

zweiten Untergruppe wurde darüber hinaus zusätzlich zu einer tiefen

Sklerektomie mit T-Flux-Implantat eine kombinierte Katarakt-Operation

angesetzt.

Die Patientendaten wurden zu den verschiedenen Zeitpunkten analysiert.

Diese Zeitpunkte wurden analog zu den ohnehin notwendigen Kontrolltermine

ausgewählt. Die Kontrolluntersuchungen erfolgten direkt prä-operativ (1-2

Tage), direkt post-operativ (1-4 Tage), und 12 Monate post-operativ. Die

Patienten wurden ebenfalls nach 6 Wochen und 6 Monaten post-operativ

untersucht. Diese Ergebnisse stellen allerdings lediglich die Zwischenbefunde

16

der Verlaufskontrolle dar, und sind daher nicht als Endergebnisse zu werten.

Die Befunde dieser Untersuchungen werden in den Ergebnissen mit

aufgeführt.

3.2. Tagesdruckprofil

Vor jedem operativen Eingriff wurden bei allen Patienten

Augeninnendruckmessungen durchgeführt und darauf aufbauend wurde ein

Tagesdruckprofil erstellt.

Die Augeninnendruckmessung erfolgte hierbei mit einem Goldmann-

Tonometer, das an eine Spaltlampe angebracht war. Die Messung wurde im

Sitzen durchgeführt. Als Lokalanästhetikum wurden Fluorescein-haltige

Augentropfen (Thilorbin® Alcon Pharma GmbH) angewandt. Mit dem

zylindrischen Applanationsprisma (Messkörper, Tonometer) wird die Hornhaut

vorsichtig applaniert. An der Stelle des Hornhautkontaktes mit dem Messkörper

entsteht bei dieser Methode ein kreisförmiger Flüssigkeitsmeniskus, der durch

die Prismen in zwei Halbkreise zerlegt wird. Diese Halbkreise werden durch

das Bildteilungsprisma betrachtet und der Druck wird so lange gesteigert bis

sich die inneren Halbkreisflächen gerade berühren. Die dazu notwendige Kraft

wird in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) gemessen und auf dem

Messkörper abgelesen. Dieser Wert entspricht dann dem

Augeninnendruckmesswert [5]. Die Augeninnendruckmessungen erfolgten um

8 Uhr, 12 Uhr, 16 Uhr, 20 Uhr und 24 Uhr. Auf Basis der hier gewonnen

Messwerte wurde das Tagesdruckprofil erstellt. Ein Durchschnittswert wurde

anschließend in die Statistik aufgenommen. Das Tagesdruckprofil wurde direkt

nach der Operation erneut erstellt und auch der Durchschnittswert wieder

ermittelt. Die Patienten wurden nach einem Zeitraum von je 6 Wochen, 6

Monaten und 12 Monaten im Rahmen eines Recall-Programms stationär

aufgenommen. Zu diesen Zeitpunkten wurde jeweils auch ein Tagesdruckprofil

erstellt und der Durchschnittswert ermittelt. Somit wurde bei jedem Patient zu

jedem untersuchten Zeitpunkt ein IOD-Durchschnittswert ermittelt, dieser in die

statistische Auswertung aufgenommen und anschließend analysiert.

17

3.3. Visus

Bei allen Patienten erfolgte eine routinemäßige Sehschärfebestimmung im

Rahmen der Aufnahmeuntersuchung. Visus oder eine anguläre Sehschärfe

(Minimum separabile) definiert man als die Fähigkeit eines Auges, zwei nahe

beieinander liegende Punkte noch als zwei voneinander getrennte Punkte

wahrnehmen zu können. Der minimale Winkel zwischen diesen beiden

Punkten ist die Auflösungsschwelle. Sein Kehrwert ist das Maß für die

Sehschärfe. Die 100-prozentige Sehschärfe entspricht damit einem Visus von

1,0. Die Sehschärfe wurde mit dem Landolt-Ring und einem Sehwinkel

ermittelt. Der Landolt-Ring ist ein Kreis mit quadratischer Öffnung, die dem

Auge in acht Richtungen angeboten wird, wobei die Öffnung unter dem zu

messenden Sehwinkel erscheint. Der Kehrwert des in Winkelminuten

gemessenen kleinsten Sehwinkels, den das geprüfte Auge noch erkennt,

wurde dann als Visus-Wert bestimmt [4].

3.4. Papillenexkavation

Ein Zeichen der glaukomatösen Veränderung ist eine Exkavation der Papille

die durch einen Schwund von Nervenfaserbündeln bedingt wird. Dabei ist nicht

nur die Exkavationsgröße selbst, sondern ebenso die Form der Exkavation von

großer diagnostischer Bedeutung. Die Papillen aller untersuchten Patienten

wurden bei der Aufnahme durch eine Funduskopie mittels eines Drei-Spiegel-

Kontaktglases oder einer 90-Dioptrien-Lupe an der Spaltlampe beurteilt. Dabei

konnte lediglich die geschätzte Exkavationsgröße in die Statistik aufgenommen

werden. Der Grad der Papillenexkavation wurde in vertikalen und horizontalen

Achsen (Cup/Disk-Ratio) beurteilt. Die weiteren Merkmale, wie etwa die

Exkavationsform, Lage und Größe von Kerben im Nervenfasersaum,

Nervenfaserdefekte, die Struktur der Lamina cribrosa, Papillenrandblutungen

etc. wurden hingegen nicht erhoben.

18

3.5. Heidelberger Retina Tomographie (HRT)

Die so genannte Heidelberger Retina Tomographie ist eine moderne

bildgebende Diagnostikmethode. Sie dient zur dreidimensionalen Vermessung

des Sehnervenkopfes (Papille) mittels eines Lasers. Dieser erzeugt je

Messebene 147.000 Messpunkte und verfügt damit über eine enorme

Präzision. Bei allen Patienten wurde die Papillenexkavation mittels HRT prä-

operativ gemessen. Diese Untersuchung erfolgte mit dem HRT II (Heidelberg

Engineering in Heidelberg) im Sitzen und ohne Anästhesie. Die Größe der

Papillenexkavation wird als die horizontale Relation von Exkavationsgröße zur

Papillengröße (Cup/Disc-Ratio) ausgedrückt. In die Statistik wurden dann allein

die prä-operativen Werte des HRT aufgenommen. Die anderen beurteilbaren

Merkmale, wie zentrale Papillenblässe oder Randblutungen etc. konnten in der

Darstellung nicht berücksichtigt werden.

3.6. Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)

Alle Patienten wurden prä-operativ einer Perimetrie

(Gesichtsfelduntersuchung) unterzogen. Das Gesichtsfeld ist die Summe alle

Richtungen, aus denen ein fixiertes Auge optische Reize wahrnimmt. Mit der

Perimetrie wird die Verteilung der Empfindlichkeit im Gesichtfeld für diese

Reize bestimmt. Die Gesichtsfelduntersuchung erfolgte mit einem statischen

computergesteuerten Humphrey Field Analyzer, Model 750 mit 30-2 Programm

(von Humphrey Instruments A Division of Carl Zeiss, Inc. Made in USA). Der

Patient wird in einer bequemen Sitzposition vor dem Gerät platziert und das

nicht untersuchte Auge mit einer schwarzen Klappe abgedeckt. Das zu

untersuchende Auge wird hingegen zentriert und die richtige Kopfposition

kontrolliert. Über das optische System werden dann Lichtpunkte von

verschiedener Helligkeit und Position computergesteuert projiziert. Beim

Wahrnehmen des Prüfpunktes drückt der Patient auf den Antwortknopf.

Sämtliche Test-Orte werden in einer vorbestimmten, annähernd verwürfelten

Reihenfolge abgesucht. Für jeden statischen Prüfpunkt findet ein Abgleich mit

altersadaptierten Normwerten statt. Das Ergebnis wurde in Form einer

topographischen Wiedergabe mit Graustufendarstellung aufgearbeitet und vom

19

Augenarzt analysiert. Die durchschnittliche Defekttiefe (MD für Mittleren

Defekt) stellt das Mittel der Defektabweichung von den alterskorrigierten

Normalwerten dar. Dieser Index zeigt eine Herabsetzung der Empfindlichkeit.

3.7. Operationsverlauf

3.7.1. Tiefe Sklerektomie

Die tiefe Sklerektomie wird im Hamburger Universitätsklinikum wie im

Folgenden beschrieben durchgeführt:

Die Operation erfolgt unter Intubationsnarkose (ITN). Der Zustand des

Patienten wird des Weiteren über EKG, Blutdruckmessgerät und Pulsoxymetrie

überwacht. Es folgt ein steriles Abdecken des Patienten und das Einsetzen des

Lidsperrers. Bindehaut und Tenon werden zwischen 11 und 1 Uhr eröffnet.

Danach wird ein etwa 4 mal 5 mm großer oberflächlicher Skleradeckel bis in

die klare Hornhaut präpariert (Abbildung 1).

Abbildung 1:

Darunter erfolgt die Präparation eines tiefen Skleradeckels (Abbildung 2).

20

Abbildung 2:

In einem weiteren Schritt wird der Schlemm-Kanal eröffnet und das

Deszemetfenster dargestellt. Es erfolgt dann ein Peeling des

Trabekelmaschenwerkes (Abbildung 3).

Abbildung 3:

Die tiefe Sklerektomie wird am kornealen Rand des tiefen Skleradeckels

vorgenommen (Abbildung 4).

21

Abbildung 4:

Nach dem vorsichtigen Erweitern der Ostien des Schlemm-Kanals mittels eines

Spatels wird ein skleraler Platzhalter implantiert: T-Flux (Abbildung 5) oder SK-

Gel.

Abbildung 5:

Zum Abschluss wird der Skleradeckel mittels vier Einzelknopfnähten adaptiert.

Es erfolgt der Bindehaut- und Tenonverschluss.

3.7.2. Platzhaltersubstanzen

Im Zuge der Sklerektomie entsteht ein Hohlraum. Dies erhöht den Effekt der

Operation, da der Kammerwasserabfluss auf diese Weise deutlich erleichtert

wird. Um jedoch ein Kollabieren dieses geschaffenen Hohlraumes zu

vermeiden, werden Platzhaltersubstanzen, so genannte Implantate, eingesetzt.

22

Das Implantat fungiert dabei als Platzhalter für ein Flüssigkeitsreservoir, womit

man post-operativ einen starken Druckabfall vermeidet. Bei allen im

Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg operierten Patienten wurden

resorbierbare hochvernetzte Hyaluronsäure- (SK-Gel) oder nicht resorbierbare

Akrylat-(T-Flux) Implantate appliziert.

Das SK-Gel-Implantat besteht aus einer biodegradierbaren hochvernetzten

Hyaluronsäure (CORNEAL, Frankreich). Die dreieckige Form des SK-Gel-

Implantats wird komplett unter die aufgeklappte Sklera platziert, um den

chirurgisch erstellten Platz beizubehalten. Dadurch wird der uveosklerale

Kammerwasserabfluss verbessert.

Das T-Flux-Implantat (IOLTECH, Frankreich) wird ebenso im Bereich der

tieferen Skleraexzision eingesetzt. Die beiden seitlichen Stifte werden dabei in

den Schlemm-Kanal eingeführt und die Platte spannt den intraskleralen Raum

auf.

3.7.3. Tiefe Sklerektomie kombiniert mit Katarakt-Operation

Die Narkose, Überwachung und Desinfektion erfolgen wie oben beschrieben.

Nach der Präparation des tiefen Skleradeckels beginnt eine standardmäßige

Katarakt- Operation. Die Linse wird hierbei zunächst einmal freigelegt. Sie

besteht aus einem harten Kern sowie einer weichen Rinde und befindet sich in

einem Kapselsack. Es erfolgt dann eine zirkuläre Kapsulorrhexis. Der

Linsenkern und die Rindenmasse werden angespült. Der harte Anteil der Linse

wird mit Ultraschall zerkleinert und mit dem I/A-Ansatz abgesaugt

(Phakoemulsifikation). Die hintere Kapsel wird poliert. Eine neue künstliche

Linse wird in den Kapselsack eingesetzt. Die eingesetzte Linse muss die

Brechkraft der entfernten Linse ersetzen. Die dazu notwendige Berechnung

erfolgt noch vor der Operation. Anschließend wird die tiefe Sklerektomie wie

oben beschrieben weiter fortgesetzt.

23

3.8. Post-operative Komplikationen

Die Anzahl und Arten der Komplikationen wurden bei allen operierten Patienten

zu jedem Zeitpunkt erfasst und statistisch analysiert. Es ergaben sich in den

vorliegenden Fällen die folgenden post-operativen Komplikationen:

• Bulbushypotonie:- eine post-operative Bulbushypotonie ist ein sehr

niedriger (unter oder gleich 6 mmHg) oder nicht messbarer

Augeninnendruck, der häufig in einer frühen post-operative Phase nach

einem Eingriff eintritt.

• Nahtnachlegung:- eine solche Maßnahme erfolgt bei Wunddehiszenz

und positivem Seideltest zu, meist wenige Tage nach dem Eingriff.

• Implantatentfernung:- sie wird aufgrund des Durchdringens des

Implantats durch die Deszemetmembran in den vorderen Raum

durchgeführt.

• Induzierte Katarakt:- eine Kataraktentwicklung kann möglicherweise mit

dem relativ höheren Alter der Patienten oder einem Operationstrauma

zusammenhängen.

• Nachstar (Eintrübung der hinteren Linsenkapsel):- diese Komplikation

kann über eine YAG-Kapsulotomie behoben werden. Dabei handelt es

sich um eine zusätzliche Laser-Behandlung, bei der mit dem Laserstrahl

ein Loch in die hintere Linsenkapsel geschossen wird [52].

• Spülung (Lavage):- die Notwendigkeit einer post-operativen

therapeutischen Spülung der Vorderkammer ergibt sich als Folge von

Nachblutungen.

24

3.9. Folgeoperationen

Die am häufigsten auftretende Spätfolge ist das Nachlassen der

augeninnendrucksenkenden Wirkung. Diese kann sich zu den

unterschiedlichsten Zeitpunkten nach einer zunächst erfolgreichen Operation

einstellen. In einigen Fällen ist schließlich ein anderer operativer Eingriff

notwendig. Als Folgeoperationen sind die nachstehenden drucksenkenden

Maßnahmen angewandt worden: YAG-Laser Goniopunktion,

Goniotrepanationen, Zyklophotokoagulationen und Zyklokryokoagulationen.

Die YAG-Goniopunktion ist eine Laserbehandlung der Trabekulo-

Deszemetschen Membran im Bereich der tiefen Sklerektomie ab interno. Diese

Laserbehandlung kann zusätzlich im Anschluss an die tiefe Sklerektomie

angewandt werden, um die gewünschte Drucksenkung zu erreichen. Bei YAG-

Lasergeräten sind die Neodymatome in ein Yttrium-Aluminium-Granulat (YAG)

Kristall eingebettet und werden über eine Xenonblitzlampe angeregt. Die

Goniopunktion selbst wird mittels eines YAG-Lasers und einem Gonioskop

durchgeführt. Dabei wird die Energie von ca. 2 mJ auf die Stelle der tiefen

Sklerektomie von „innen“ appliziert. Es werden hierbei ungefähr zehn Herde

angewandt. Auf Basis dieses Vorgehens werden der Kammerwasserabfluss

optimiert und der zuvor festgelegte Zieldruck erreicht.

Die Goniotrepanation stellt eine gängige filtrierende OP-Methode dar, bei der

durch eine limbussklerale Trepanation (Perforation) eine Eröffnung der

Vorderkammer durchgeführt wird. Auf diese Weise wird ein Abfluss des

Kammerwassers nach außen unter die Bindehaut realisiert, wodurch die

pathologische Widerstandserhöhung der physiologischen Abflusswege

umgangen wird [5].

Die Zyklophotokoagulation (CPC) ist hingegen eine zyklodestruktive

Laserbehandlung für Glaukom-Augen mit einem drucksenkenden Effekt.

Mehrere Langzeitstudien haben bereits gezeigt, dass die CPC eine

hochwirksame sowie unbedenkliche Laserbehandlung für die verschiedenen

Glaukom-Arten ist [56, 50, 58, 59]. Dabei wird der Ziliarkörper, der

25

Kammerwasser produziert, mit dem Neodym:YAG-Laser behandelt. Zunächst

wird das Ziliarkörperband diaphanoskopisch dargestellt. Im Anschluss daran

werden die Zyklophotokoagulationsherde in festem Limbusabstand im Bereich

der unteren Zirkumferenz appliziert. Die Laser-Leistung beträgt hierbei 2000

mWatt und die Expositionszeit liegt bei 2000 msec. pro Herd. Das

Drüsengewebe des Ziliarkörpers wird verödet und dadurch dauerhaft zerstört,

wodurch weniger Kammerwasser produziert werden kann.

Die Zyklokryokoagulation (CKC) stellt ebenfalls eine zyklodestruktive Methode

für die Behandlung des fortgeschrittenen, nicht ausreichend kontrollierten

Glaukoms dar [53, 54, 55]. Bei dieser Methode wird der Ziliarkörper durch eine

Kältequelle geschädigt. Als Medium wird entweder CO2 oder N2 verwendet,

wobei mit dem N2 Kryokoagulation etwas bessere Resultate erzielen konnten

[53]. Die Kryosonde weist einen Durchmesser von 2,5 mm auf und wird mit

drei bis vier Kryoherden pro Quadrant bei einer Temperatur von –60° bis –80°

Celsius über einen Zeitraum von 60 Sekunden hinweg appliziert [4].

Anzahl als auch die jeweiligen Arten der Folgeoperationen wurden erfasst,

wobei die Anzahl der Goniopunktionen separat aufgenommen wurde.

3.10. Statistische Auswertung der erhobenen Parameter

Die Datenerfassung erfolgte unter Einverständnis der betroffenen Patienten

mittels des „Hamburger Glaukomregisters“. Diese von der Arbeitsgruppe

entwickelte Datenbank arbeitet auf der Basis von Microsoft Access. Um die

Patientengruppen statistisch miteinander vergleichen zu können, wurden im

Rahmen der vorliegenden Arbeit folgenden Parameter erhoben:

• Augeninnendruck der Patienten

• Anzahl der lokal applizierten antiglaukomatösen Augentropfen

• post-operative Komplikationen und notwendige Folgeoperationen

26

Diese Parameter wurden kontinuierlich direkt vor der Operation (1-2 Tage),

direkt nach der Operation (1-4 Tage), 6 Wochen nach der Operation, 6 Monate

nach der Operation und 12 Monate danach erhoben und ausgewertet.

Primäre Endpunkt dieser Auswertung bildet eine Augeninnendrucksenkung

durch tiefe Sklerektomie 12 Monate nach der Operation. Dabei wurden die

beide Hauptgruppen SK-Gel und T-Flux miteinander statistisch verglichen.

Darüber hinaus wurde die Augeninnendrucksenkung in den Hauptgruppen und

jeweiligen Untergruppen (SK-Gel+Phako und T-Flux+Phako) analysiert. Die

Augeninnendruckmessung und Ermittlung IOD-Durchschnittswerten ist im

Kapitel 3.2. ausführlich beschrieben.

Weitere Endpunkt dieser Arbeit stellt die Reduktion der applizierten

Augentropfen 12 Monate post-operativ in den beiden Hauptgruppen (SK-Gel

und T-Flux) dar. Die Anzahl der Augentropfen wurde bei jedem Patient zu

jeweiligen Untersuchungszeitpunkt ermittelt und in die statistische Auswertung

aufgenommen. Präparate mit einer Kombination aus zwei Wirkstoffen wurden

dabei als zwei Augentropfen gewertet.

Darüber hinaus wurde die Rate der möglichen Komplikationen und

notwendigen drucksenkenden Folgeoperationen im Gruppenvergleich (SK-Gel

und T-Flux) nach den ersten 12 Monaten ermittelt.

Andere Parameter, die für die Glaukom-Diagnostik relevant sind, wurden

ebenfalls bei der Aufnahme der Patienten erfasst. In Hinblick auf die

Beantwortung der hier verfolgten Fragestellung konnten diese Daten aber nicht

berücksichtigt werden, da hier lediglich die prä-operativen Werte erhoben

wurden. Dazu gehörten:

• Visus

• Papillenexkavation der funduskopischen Untersuchung

• die Cup/Disk-Ratio der Heidelberger Retina Tomographie (HRT)

• die funktionelle Defekttiefe der Gesichtsfelduntersuchung mittels

statischer Computerperimetrie

27

Die Werte der Untersuchungen bezüglich Visus, Papillenexkavationsgröße,

HRT und Gesichtsfeld werden im Sinne der Vollständigkeit zusammenfassend

in der Tabelle 5 im Ergebnisteil dargestellt.

Die erhobene Daten wurden im Datenbank auf der Basis von Microsoft Access

archiviert und in der Folge einer weiteren statistischen Analyse unterzogen. Die

sich anschließende Auswertung der Daten erfolgte mit dem SPSS 10.0

Programm. Sofern es im Folgenden der vorliegenden Arbeit nicht anders

vermerkt ist, sind alle Daten als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben.

Die Unterschiede zwischen wiederholten Messungen und den OP-Arten

wurden mittels eines univariaten ANOVA-Models untersucht. Als post-hoc-Test

wurde der so genannte Tukey-HSD-Test für ungepaarte Stichproben

herangezogen. Als statistisch signifikant wurde dabei p < 0,05 angesehen.

28

4. Ergebnisse

4.1. Diagnosen der Patienten

Bei allen Patienten wurden die Diagnosen aufgenommen. 83 Patienten litten

unter einem primär chronischen Offenwinkelglaukom (PCOWG). Dies

entspricht einem prozentualen Anteil von 71,55 Prozent der insgesamt 116

untersuchten Patienten. 11 Patienten (9,48 Prozent) hatten ein

Engwinkelglaukom (EWG) und 8 Patienten (6,89 Prozent) ein

Normaldruckglaukom (NDG). Bei 7 Patienten (6,03 Prozent) wurde ein

Pseudoexfoliationsglaukom (PEX) diagnostiziert. 4 Patienten (3,44 Prozent)

hatten ein Sekundärglaukom, 2 Patienten (1,72 Prozent) litten unter einem

dysgenetischen und 1 Patient (0,86 Prozent) litt unter einem spätjuvenilen

Glaukom. Die exakte Verteilung der jaweiligen Diagnosen hinsichtlich dieser

vier Gruppen ist in der nachstehenden Tabelle 1 aufgeführt:

SK-Gel

(n=28)

SK-Gel+

Phako

(n=7)

T-Flux

(n=39)

T-Flux+

Phako

(n=42)

Gesamt

(n=116)PCOWG 23

(82,14%)

4

(57,14%)

27

(69,23%)

29

(69,04%)

83

(71,55%)EWG 1

(3,57%)

1

(14,28%)

1

(2,56%)

8

(19,04%)

11

(9,48%)NDG 1

(3,57%)

2

(28,57%)

4

(10,25%)

1

(2,38%)

8

(6,89%)PEX 1

(3,57%)

0 2

(5,12%)

4

(9,52%)

7

(6,03%)Sekundäre 1

(3,57%)

0 3

(7,69%)

0 4

(3,44%)Dysgen. 1

(3,57%)

0 1

(2,56%)

0 2

(1,72%)Spätjuven. 0 0 1

(2,56%)

0 1

(0,86%)Tabelle 1: Diagnosen der Patienten

29

4.2. Geschlechtsverteilung der Patienten

Unter den insgesamt 116 Patienten befanden sich 68 Frauen und 48 Männer.

In der SK-Gel-Gruppe bestehend aus 28 Patienten waren 17 weibliche und 11

männliche Patienten. In der SK-Gel+Phako-Gruppe waren von den insgesamt

7 Patienten 6 weiblich und 1 männlich. In der T-Flux-Gruppe, die aus 39

Patienten bestand, waren 22 Patienten weiblich und 17 männlich. In der letzten

Gruppe mit insgesamt 42 Patienten waren schließlich 23 weiblich und 19

männlich. Die folgende Tabelle 2 stellt diese Geschlechtsverteilung innerhalb

der Gruppen nochmals anschaulich dar.

SK-Gel

(n=28)

SK-Gel+

Phako

(n=7)

T-Flux

(n=39)

T-Flux+

Phako

(n=42)

Gesamt

(n=116)Weibl. Patientenn=

17

(60,71 %)

6

(85,71 %)

22

(56,41 %)

23

(54,76 %)

68

(58,62 %)

Männl. Patientenn=

11

(39,28 %)

1

(14,28 %)

17

(43,58 %)

19

(45,23 %)

48

(41,37 %)

Tabelle 2: Geschlechtsverteilung der Patienten

4.3. Alter der Patienten

Das Durchschnittsalter aller 116 Patienten beträgt 63,79 Jahre. In der SK-Gel-

Gruppe beläuft sich das Durchschnittsalter auf 65,17 Jahre. Das

Durchschnittsalter in der T-Flux-Gruppe ist 63,19 Jahre. Die folgende Tabelle 3

stellt diese Verteilung in einem Überblick zusammen.

SK-Gel

(n=28)

SK-Gel+

Phako

(n=7)

T-Flux

(n=39)

T-Flux+

Phako

(n=42)

Gesamt

(n=116)Alter (Jahre) 64,07±

10,52

69,57±

7,32

59,33±

16,11

66,79±

16,41

63,79±

14,92Tabelle 3: Durchschnittsalter der Patienten

(Mittelwert ± Standardabweichung)

30

4.4. Fallzahlstatistik

Es konnten die Daten von insgesamt 116 Patienten prä-operativ, 116 Patienten

direkt post-operativ, 92 Patienten nach 6 Wochen post-operativ, 55 Patienten

nach 6 Monate post-operativ, und 116 Patienten nach 12 Monaten post-

operativ erfasst werden. Die exakte Verteilung ist in der folgenden Tabelle 4

wiedergegeben:

Zeitpunkt SK-Gel-Gruppe

n=

T-Flux-Gruppe

n=

Gesamt

n=prä-OP

(1-10 Tage)

35 81 116

post-OP

(1-10 Tage)

35 81 116

6 Wochen post-OP 29 63 92

6 Monate post-OP 15 40 55

12 Monate post-OP 35 81 116

Tabelle 4: Gruppenaufteilung der Patienten (n=)

Die in Kapitel 3.10. beschriebene Werte der prä-operativen diagnostischen

Untersuchungen von allen Patienten wie Visus, Papillenexkavationsgröße,

HRT und Gesichtsfeld werden nunmehr in der unten aufgeführten Tabelle 5

zusammengefasst:

Visus prä-

operativ

Visus post-

operativ

Papillenex-

kavation

MD C/D Ratio

SK-Gel 0,83±0,27 0,81±0,25 0,8±0,21 -8,17±

5,91

0,49±0,18

SK-Gel+

Phako

0,6±0,32 0,87±0,15 0,76±0,32 -9,63±

9,58

0,41±0,27

T-Flux 0,85±0,21 0,82±0,42 0,8±0,28 -9,24±

1,47

0,35±0,01

T-Flux+

Phako

0,75±0,32 0,81±0,30 0,87±0,17 -9,75±

8,47

0,51±0,20

Tabelle 5: Überblick über die diagnostischen Parameter

31

C/D Ratio = Cup/Disc-Ratio gemessen durch die HRT II

MD = mittlere Defekttiefe in der Gesichtsfeldprüfung die das 30-2

Programm auf dem Humphrey Field Analyzer, Modell 750

verwendet.

4.5. Statistik der Mittelwerte des Augeninnendrucks

Das Druckprofil wurde in der Art erstellt, wie es bereits in Kapitel 3.2.

beschrieben wurde. Hierbei wurde der Mittelwert ermittelt und in die Statistik

aufgenommen. Die dabei generierten Ergebnisse sind in der unten

aufgeführten Tabelle 6 dargestellt:

Zeitpunkt SK-Gel T-Flux Gesamt

prä-OP 20,1 ± 7,6 17,8 ± 4,9 18,4 ± 5,7

post-OP 10,4 ± 5,4* 9,2 ± 5,1* 9,5 ± 5,2*

6 Wo. post-OP 12,0 ± 3,3* 12,4 ± 2,9* 12,3 ± 3,0*

6 Mo. post-OP 14,0 ± 2,7* 12,6 ± 2,2* 13,1 ± 2,4*

12 Mo. post-OP 12,8 ± 2,1* 12,7 ± 2,2* 12,8 ± 2,3*

Tabelle 6: Mittelwerte des Augeninnendrucks in mmHg

*= signifikante Augeninnendruckreduktion post-OP gegenüber prä-OP

Innerhalb der SK-Gel-Gruppe wurde die höchste Reduktion des IOD direkt

post-operativ festgestellt. Ihr Wert lag hier bei 48,2 Prozent bei vollständigen

Patientenzahl. Der niedrigste Wert (30,3 Prozent) lag dagegen bei Patienten 6

Monate nach der tiefen Sklerektomie. Zu diesem Zeitpunkt konnten 42,8

Prozent (15 von 35) der Patienten untersucht werden. Bei der Kontrolle, die 12

Monate nach dem Eingriff vorgenommen wurde, lag die Reduktion des

Augeninnendrucks bei 36,3 Prozent.

32

Bezüglich der T-Flux-Gruppe zeigte sich Folgendes: die höchste Drucksenkung

wurde innerhalb dieser Gruppe ebenfalls direkt post-operativ festgestellt. Eine

durchschnittliche IOD-Senkung liegt bei 48,3 Prozent. Bei der post-operativen

Kontrolle, die 12 Monate nach der tiefen Sklerektomie durchgeführt wurde, lag

die Reduktion des IOD bei 28,6 Prozent.

Der augeninnendrucksenkende Effekt der tiefen Sklerektomie ist demnach

signifikant und betrug bei allen untersuchten Patienten nach 12 Monaten im

Vergleich zu den Ausgangswerten ca. 30 Prozent. Es fanden sich jedoch keine

signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Augeninnendruckreduktion

zwischen diesen beiden Gruppen.

Die folgende Grafik (Abbildung 6) zeigt in diesem Zusammenhang, wie sich der

Mittelwert des Augeninnendrucks im Verlauf der Zeit verändert hat:

Abbildung 6: Grafische Darstellung der Mittelwerte des Augendrucks in mmHg

im Verlauf

*= signifikante Augeninnendruckreduktion post-OP gegenüber prä-OP

33

prä-OP post-OP 6 Wo. post-OP 6 Mo. post-OP 12 Mo. post-OP0

5

10

15

20

25

30

Statistik der Mittelwerte des Augeninnendrucks in mmHg im Verlauf

SK-GelT-FluxGesamt

Aug

enin

nend

ruck

in m

mH

g

* * * * * * * * * * * *

Die IOD-Reduktion lag bei den kombinierten Eingriffen (tiefe Sklerektomie mit

zusätzlicher Katarakt-OP) bei 30,9 Prozent innerhalb der SK-Gel+Phako-

Gruppe und bei 29,06 Prozent bei der T-Flux+Phako-Gruppe im Zeitraum von

12 Monate nach der Operation. Somit fanden sich in dieser Hinsicht ebenfalls

keine signifikante Unterschiede bezüglich des Augeninnendrucks zwischen

diesen beiden Gruppen und denen ohne Katarakt-Operation.

Sämtliche Mittelwerte des Augeninnendrucks in den jeweiligen Untergruppen

(tiefe Sklerektomie ggf. mit Katarakt-Operation) sind in der folgenden Tabelle

6a in einem übersichtlichen Vergleich zusammengefasst worden:

Zeitpunkt SK-Gel SK-Gel+

Phako

T-Flux T-Flux+

Phako

Gesamt

prä-OP 20,8±8,2 17,1±3,6 18,4±5,7 17,2±4,0 18,4±5,7

post-OP 10,2±5,5* 10,8±5,3* 7,6±4,0* 10,7±5,6* 9,5±5,2*

6 Wochen

post-OP

12,5±3,4* 10,2±2,1* 12,9±3,3* 12,1±2,5* 12,3±3,0*

6 Monate

post-OP

14,6±2,8* 13,1±2,1* 12,7±2,7* 12,5±1,8* 13,1±2,4*

12 Monate

post-OP

13,4±2,5* 11,8±1,9* 13,2±2,2* 12,2±2,0* 12,8±2,3*

Tabelle 6a: Mittelwerte ± Standardabweichung des Augendrucks in den

Untergruppen in mmHg

*= signifikante Augeninnendruckreduktion post-OP gegenüber prä-OP

34

4.6. Statistik der Mittelwerte der applizierten Augentropfen

Die exakte Anzahl der verabreichten antiglaukomatösen Augentropfen wurde

wie in Kapitel 3.10 beschrieben ermittelt. Die sich daraus ergebenden

Resultate sind in der folgenden Tabelle 7 zu betrachten:

Zeitpunkt SK-Gel T-Flux Gesamt

direkt prä-OP 2,6 ± 1,2 2,3 ± 1,3 2,4 ± 1,3

direkt post-OP 0,2 ± 0,6* 0,1 ± 0,3* 0,1 ± 0,4*

6 Wochen post-OP 0,2 ± 0,5* 0,3 ± 0,6* 0,2 ± 0,6*

6 Monate post-OP 0,5 ± 0,7* 0,3 ± 0,6* 0,3 ± 0,6*

12 Monate post-OP 0,4 ± 0,8* 0,3 ± 0,8* 0,3 ± 0,8*

Tabelle 7: Mittelwerte ± Standardabweichung der verabreichten

antiglaukomatösen Augentropfen zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt

*= signifikante Verringerung der Augentropfen post-OP gegenüber prä-OP

Bei der SK-Gel-Gruppe wurde die Zahl der Augentropfen pro Auge von

ursprünglich durchschnittlich 2,6 auf 0,4 innerhalb 12 Monate nach der

Operation gesenkt. Es macht eine Medikamentenreduktion von 84,6% aus. Bei

der T-Flux-Gruppe war die Ausgangsmedikation etwas niedriger angesetzt

(2,3) und fiel nach 12 Monate auf 0,3. Auch in dieser Gruppe ist die

Medikamentenreduktion bedeutend hoch und beträgt 86,9%. Die Unterschiede

zwischen den beiden Gruppen sind aber nicht signifikant.

Unabhängig von der vorgenommenen Gruppenverteilung wurden

antiglaukomatöse Augentropfen insgesamt am häufigsten prä-operativ

appliziert. Der Mittelwert betrug diesbezüglich 2,4 Augentropfen pro Auge.

Nach einem Jahr lag der Mittelwert bei 0,3 Augentropfen pro Auge. In der

Gesamtstatistik liegt eine Reduktion der Augentropfen bei 87,5% und kann

somit als signifikant angesehen werden.

35

Um die Unterschiede bei der Medikamenteneinnahme im Verlauf sowie

innerhalb der beiden Hauptgruppen besser miteinander in Relation setzen zu

können, wurde das unten stehende Grafik (Abbildung 7) erarbeitet:

Abbildung 7: Grafische Darstellung der Mittelwerte der angewandten

Medikamente im Verlauf

*= signifikante Verringerung der Augentropfen post-OP gegenüber prä-OP

4.7. Anzahl der Komplikationen

In Bezug auf die Anzahl der post-operativen Komplikationen ist anzuführen,

dass unter Betrachtung aller durchgeführten Eingriffen die folgenden

festgestellt wurden:

36

prä-OP post-OP 6 Wo. post-OP 6 Mo. post-OP 12 Mo. post-OP0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Statistik der Mittelwerte den angewandten Medikamenten im Verlauf

SK-GelT-FluxGesamt

Anza

hl d

er A

ugen

tropf

en

* * * * * * * * * * * *

SK-Gel-Gruppe:

Es wurden innerhalb der SK-Gel-Gruppe insgesamt vier Nahtnachlegungen

direkt post-operativ durchgeführt.

Außerdem wurde je eine Implantat-Entfernung aus der Vorderkammer direkt

post-operativ sowie 6 Wochen nach der Operation durchgeführt.

Als weitere Komplikationen ergaben sich zwei YAG-Kapsulotomien, einmal

nach 6 Wochen und dann nochmals nach 12 Monaten post-operativ.

Bulbushypotonie trat bei zehn Patienten direkt post-operativ auf, was einem

Wert von 28,5 Prozent entspricht.

T-Flux-Gruppe:

Bei einem Auge dieser Gruppe trat 6 Monate post-operativ eine induzierte

Katarakt auf. Als Folgeeingriff wurde angesichts dessen dann eine

Phakoemulsifikation durchgeführt.

In der T-Flux-Gruppe wurde je eine Vorderkammerspülung direkt post-operativ

und 6 Monate nach der Operation vorgenommen.

Darüber hinaus wurde eine Pars plana Vitrektomie (bei Amotio retinae) nach

12 Monaten vollzogen.

Als eine weitere Komplikation erfolgten in der T-Flux-Gruppe zwei YAG-

Kapsulotomien 6 Wochen bzw. 6 Monate nach dem Eingriff.

Eine vorübergehende Bulbushypotonie, die sich ohne notwendigen

Folgeeingriff innerhalb von 4-5 Tagen spontan selbst zurückbildete, trat bei 26

(32,09 Prozent) Patienten der T-Flux-Gruppe auf.

4.8. Anzahl der drucksenkenden Folgeoperationen

Direkt nach der Operation benötigte keiner der Patienten eine Goniopunktion.

Innerhalb der SK-Gel-Gruppe lag die jeweilige Goniopunktion-Rate nach 6

Wochen bzw. 6 Monate bei 13,79 Prozent bzw. 13,33 Prozent. Die

Goniopunktion-Raten zu den entsprechenden Zeitpunkten bei der T-Flux-

Gruppe lagen dagegen bei 7 Prozent bzw. 15 Prozent. Der Prozentsatz von

37

YAG-Goniopunktionen nach 12 Monaten betrug 48,57 Prozent innerhalb der

Gruppe 1 (SK-Gel-Gruppe) und 30,86 Prozent bei der Gruppe 2 (T-Flux-

Gruppe). Insgesamt benötigten 36,2 Prozent (42 von 116) aller Patienten eine

Goniopunktion im Anschluss an die ersten 12 Monate nach der Operation.

Direkt nach der Operation war die Folgeoperationsrate am geringsten. Es kam

demnach lediglich einmal zu einer Folgeoperation in der T-Flux-Gruppe. Im

Zeitraum von 6 Wochen nach der Operation wurden in der SK-Gel-Gruppe

zwei (6,89 Prozent) drucksenkende Folgeeingriffe erforderlich. In der T-Flux-

Gruppe waren es dagegen fünf (7,93 Prozent) Folgeeingriffe. 6 Monate post-

operativ betrug die Folgeeingriffsrate weiterhin 6,66 Prozent in der SK-Gel-

Gruppe (ein Eingriff) und 5 Prozent in der T-Flux-Gruppe (zwei Eingriffe). Nach

Ablauf eines Jahrs wurde darüber hinaus zwei (5,71 Prozent) in der SK-Gel-

Gruppe und fünf (6,17 Prozent) in der T-Flux-Gruppe Folgeoperationen

notwendig. Insgesamt mussten somit sieben (6,03 Prozent) versagende

Therapien nach den ersten 12 Monaten festgestellt werden.

38

5. Diskussion

5.1. Effizienz der tiefen Sklerektomie hinsichtlich der Augeninnendrucksenkung

In der vorliegenden Studie erreicht die tiefe Sklerektomie die in der Literatur

beschriebenen augeninnendrucksenkenden Effekte von 27 Prozent bis zu 52

Prozent nach Ablauf von 12 Monaten [27,59 Prozent [21], 29,96 Prozent [22],

52,3 Prozent [23]]. Den Ergebnissen dieser Studie zufolge führt die tiefe

Sklerektomie nach 12 Monaten insgesamt zu einer durchschnittlichen IOD-

Reduktion von 30,43 Prozent. Andere Untersuchungen über einen längeren

Zeitraum hinweg belegen außerdem, dass der IOD zumeist auch nach einer

Zeit von bis zu sechs Jahren post-operativ noch immer stabil im nach 12

Monaten erreichten Bereich liegt [22, 24, 19]. In einer Langzeitstudie wurde so

etwa über eine IOD-Reduktion von 55,9 Prozent nach einem Zeitraum von 60

Monate berichtet [76].

Der IOD-senkende Effekt ist, zufolge von zahlreichen Studien, bei der tiefen

Sklerektomie ausreichend und mit den Ergebnissen der Trabekulektomie zu

vergleichen [9, 10, 77, 78]. In einer Langzeitstudie wurden einmal diese beiden

operativen Eingriffe hinsichtlich ihres Erfolges bei der

Augeninnendruckreduktion in Relation zueinander gesetzt. Nach einem langen

Zeitraum von 48 Monate lag die IOD-Senkung bei 16,1 Prozent (TS) und 15,2

Prozent (TE) [75]. Somit stellt die schonendere Methode der nicht-

penetrierenden Operation eine gute Alternative zur Trabekulektomie dar.

Beim Vergleich der beiden Implantate hinsichtlich der IOD-Reduktion, konnte in

der Gruppe mit SK-Gel-Implantat eine geringfügig höhere

Augeninnendruckreduktion (36,3 Prozent) erreicht werden, als es in der T-Flux-

Gruppe der Fall war. Hier lag die IOD-Senkung 12 Monate nach der Operation

bei 28,6 Prozent (die Differenz ist somit statistisch nicht signifikant). Dieser

geringfügige Unterschied findet sich ebenfalls in einer anderen Studie, die über

12 Monate lief wieder. Bei dieser lagen die Werte der IOD-Senkung in der SK-

Gel-Gruppe bei 39,1 Prozent und in der T-Flux-Gruppe bei 35,7 Prozent [86].

Um daher eine gültige Aussage zu Gunsten des einen oder anderen

39

Implantates machen zu können, müssen zunächst einmal noch weitere über 12

Monate hinausgehende Untersuchungen durchgeführt werden, da erst nach

mehr als einem Jahr das SK-Gel-Implantat resorbiert sein sollte.

Viele Glaukom-Patienten haben zusätzlich eine Begleiterkrankung in Form

einer Katarakt und brauchen deshalb eine entsprechende Katarakt-Operation.

Die kombinierte Operation (TS+Phako) bietet damit ein einzeitiges

chirurgisches Verfahren. Die jüngsten Berichte über die Verwendung nicht-

penetrierender Techniken in Kombination mit Phakoemulsifikation haben

diesbezüglich positive Ergebnisse veröffentlicht [60]. Eine Kombination der

tiefen Sklerektomie mit einer Katarakt-Operation zeigt im Rahmen dieser

Studie einen ebenso augeninnendrucksenkenden Effekt (30,9 Prozent bei SK-

Gel+Phako und 29,06 Prozent bei T-Flux+Phako) 12 Monate post-operativ.

Damit erreicht der kombinierte Eingriff ähnliche Ergebnisse wie die tiefe

Sklerektomie allein. In zwei prospektiven Studien wurde des Weiteren die

kombinierte tiefe Sklerektomie (TS+Phako) mit eine kombinierten

Trabekulektomie (TE+Phako) verglichen. Auf Basis der dort gelieferten

Endergebnisse führt die Kombination der tiefen Sklerektomie mit einer

Katarakt-Operation zu ähnlich zufriedenstellenden drucksenkenden

Ergebnissen wie sie die Trabekulektomie kombiniert mit der

Phakoemulsifikation erreicht [16, 74]. Die IOD-Reduktion bei kombinierter tiefer

Sklerektomie betrug laut einer anderen Studie 45,6 Prozent direkt post-

operativ. Bei der kombinierten Trabekulektomie lag der Wert der IOD-Senkung

bei 53,5 Prozent ebenso direkt nach der Operation, was auf den ersten Blick

ein besseres Ergebnis zu sein scheint. Allerdings bietet über einen längeren

Zeitraum von 12 Monate die kombinierte tiefe Sklerektomie eine Erfolgsquote

der IOD-Reduktion von 50 Prozent, wohingegen die kombinierte

Trabekulektomie im Vergleich dazu bei 20 Prozent liegt [74].

Somit kann auch bei der nicht penetrierenden Glaukom-Chirurgie die

Kombinationsoperation mit einer Katarakt-Operation durchgeführt werden,

ohne dass dabei die IOD-senkenden Effekte der tiefen Sklerektomie

beeinträchtigt werden. Eine Kombination der tiefen Sklerektomie mit einer

Katarakt-Operation übt in Anbetracht der Resultate der vorliegenden

40

Untersuchung sowie anderen langjährigen Studien keine signifikante Wirkung

auf diese Endergebnisse aus [25, 61]. Diese Operation stellt vielmehr klar ein

solches Verfahren dar, das zur sicheren Reduktion des Augeninnendrucks

eingesetzt werden kann und diesen dann auch über einen längeren Zeitraum

hinweg stabil niedrig hält. Daher ist anzunehmen, dass die tiefe Sklerektomie

eine hervorragende Alternative zur Trabekulektomie darstellt. Auch eine

Kombination der tiefen Sklerektomie mit einer Katarakt-Operation

beeinträchtigt nicht die Effizienz der Augeninnendrucksenkung.

5.2. Wirksamkeit der tiefen Sklerektomie auf die Augentropfenreduktion

Zahlreiche Glaukom-Patienten sind über Jahre auf die lokal applizierten

Augentropfen angewiesen. Sowohl die konsequente Anwendung als auch die

gute Compliance der Patienten sind für den Therapieerfolg von große

Bedeutung. Leider ist eben dies nicht immer gegeben, da die Mitarbeit der

Patienten häufig nach und nach abnimmt, weshalb die Nicht-Einhaltung der

Medikation recht weit verbreitet ist. Am häufigsten werden Vergesslichkeit, das

Fehlen von Augentropfen oder die Schwierigkeiten bei der Anwendung als

Gründe für die Nicht-Einhaltung der Medikation angeführt [71, 72, 73]. Eine

Reduktion der Anzahl der Augentropfen ist auch deshalb wichtig und sicherlich

anzustreben, da mit den Jahren die Pharmaka an Wirkung verlieren. Darüber

hinaus treten in der Folge häufiger Nebenwirkungen und allergische

Reaktionen auf. Die Anwendung von Betablocker, wie zum Beispiel Timolol, ist

bei Patienten mit Asthma bronchiale und Herzinsuffizienz kontraindiziert, da sie

zu nicht vorhersehbaren Konstriktionen führen kann [80]. Aber auch bei

ansonsten völlig gesunden Patienten kann eine langfristige Betablocker-

Anwendung zu einer subklinischen bronchialen Reaktivität führen, die nicht

vollständig reversibel ist [83]. Lange Verwendung von Pilocarpin führt zu

Akkomodationsstörungen sowie Nachtsichtproblemen. Prostaglandinderivate

wie etwa Bimatoprost und Travoprost rufen Rötungen, Juckreiz und

konjunktivale Hyperämie als mögliche Nebenwirkungen hervor [82]. Andere

Medikamente, wie Alphagan können Reizungen durch die

Konservierungsmittel und Veränderungen der Bindehaut hervorrufen [81].

41

Mit der vorliegenden Studie wurde die signifikante Reduktion der lokal

applizierten antiglaukomatösen Augentropfen nachgewiesen. Die

Gesamtbetrachtung der Resultate führt dabei zu einem zufriedenstellenden

Ergebnis. Es ist offensichtlich, dass in den meisten Fällen mittels der tiefen

Sklerektomie ein Zieldruck erreicht wird, der mit viel weniger oder gar keiner

Medikation erhalten werden kann. Bei der Ausgangsmedikation von 2,4

Augentropfen pro Auge wurde eine Reduktion auf durchschnittlich 0,3 nach

Ablauf eines Jahres ermittelt. Diese Reduktion der lokalen Antiglaukomatosa

liefert damit ein ähnliches Endergebnis wie es schon in vergleichbaren Studien

erreicht werden konnte [0,4 [14], 0,4 [15], 0,8 [22]]. Somit spielt die tiefe

Sklerektomie nicht nur bei der Reduktion von nicht beherrschbaren

Augeninnendrücken eine große Rolle, sondern gleichermaßen bei der

Behandlung von Unverträglichkeiten, Allergien und Nebenwirkungen der

applizierten Pharmaka, sowie bei Compliance-Problemen.

5.3. Sicherheit der tiefen Sklerektomie hinsichtlich der Komplikationen

Die post-operativen Komplikationen traten in der vorgelegte Studie lediglich in

seltenen Fällen auf. Hierbei hat sich herausgestellt, dass in der SK-Gel-Gruppe

die meisten Komplikationen direkt nach oder 6 Wochen nach der Operation

auftraten. Damit werden bei der SK-Gel-Implantation fast ausschließlich frühe

post-operative Komplikationen festgestellt. Es mussten vier Nahtnachlegungen

wegen Wunddehiszenz und eine Implantat-Entfernung wegen des

Durchdringens des Implantats durch die Deszemetmembran in die

Vorderkammer durchgeführt werden. Bezüglich der T-Flux-Gruppe fielen Art

und Aufteilung der Komplikationen dagegen etwas anders aus. Die meisten

Komplikationen erfolgten hier 6 Monate post-operativ. Dazu gehörten eine

Nachblutung in die Vorderkammer mit daran anschließender Spülung,

Katarakt-Entwicklung mit folgender Phakoemulsifikation und Nachtrübung der

Linse. Vor diesem Hintergrund kann man schließen, dass die tiefe

Sklerektomie mit beiden Implantaten komplikationsarm verläuft, allerdings

aufgrund schwieriger Applikation von SK-Gel zu mehr frühen post-operativen

42

Komplikationen führt. Die T-Flux-Implantation neigt dazu die späteren post-

operativen Komplikationen zu verursachen.

Als eine der häufigsten Komplikationen im Bereich der Glaukom-Chirurgie in

der frühen post-operativen Phase tritt eine Bulbushypotonie

(Augeninnendruckabfall < 6 mmHg) auf. Von allen 116 post-operativ

untersuchten Patienten hatten 36 Patienten direkt nach dem Eingriff eine

solche Bulbushypotonie, was 31 Prozent entspricht. Diese Werte sind im

Vergleich zu anderen Studie geringfügig höher als bei der Trabekulektomie

[26]. Die Bulbushypotonie war aber innerhalb einer Woche spontan rückläufig

und der Augeninnendruck stabilisierte sich im weiteren Verlauf von allein.

Diese Patienten benötigten demnach keinen zusätzlichen chirurgischen

Eingriff. Bei der klassischen Trabekulektomie benötigt laut einer Studie

dagegen ca. die Hälfte aller dort untersuchten Patienten sehr wohl eine solche

zusätzliche chirurgische Intervention [26]. Wiederum vergleicht eine jüngst

prospektiv angelegte Studie diese beiden Operationsmethoden miteinander

und belegt dabei eine geringere Anzahl von Hypotonien bei der tiefen

Sklerektomie [75]. Offensichtlich gibt es bis jetzt aber noch keine eindeutigen

Aussagen, weshalb weitere langfristige Untersuchungen unabdingbar sind.

Aufgrund des nicht-penetrierenden Verfahrens ist die tiefe Sklerektomie ein

weniger invasiver Eingriff als die Trabekulektomie, denn die Vorderkammer

muss hierbei nicht eröffnet werden. Aus diesem Grund ist das Infektionsrisiko

deutlich vermindert, außerdem treten kaum Blutungen und lang anhaltende

Bulbushypotonien auf [84, 85, 1]. Im Vergleich zur klassischen

Trabekulektomie treten ebenso andere frühe post-operative Komplikationen,

wie etwa Hyphäma und Netzhautablösung bei tiefer Sklerektomie zu 50

Prozent weniger auf [9]. Ebenso kann die Sklerektomie in Kombination mit

einer Katarakt-Operation als eine sichere Methode angesehen werden [31]. Im

Vergleich zu einer kombinierten Phakotrabekulektomie treten gleichfalls

grundsätzlich weniger post-operative Komplikationen auf [32].

Somit stellt die tiefe Sklerektomie mit beiden skleralen Implantaten sowie einer

Kombination von tiefer Sklerektomie mit Katarakt-Eingriff eine sichere operative

Behandlungsmethode dar. Der drucksenkende Effekt ist dabei dem Erfolg von

43

penetrierenden chirurgischen Interventionen vergleichbar, wohingegen die

Komplikationsrate deutlich geringer ausfällt. Eine Bestätigung dieser Aussage

findet sich auch in zahlreichen anderen Studien wieder [9, 16, 10].

5.4. Notwendigkeit der Folgeoperationen bei Therapieversagen

Die Rate der Folgeoperationen zeigt ein zufriedenstellendes Ergebnis. Nach

einem Zeitraum von 12 Monate waren die Raten der jeweiligen Folgeeingriffe

in den beiden Untersuchungsgruppen sehr ähnlich. In der SK-Gel-Gruppe

wurde in 5,71 Prozent und bei der T-Flux-Gruppe in 6,17 Prozent der Fälle eine

zusätzliche drucksenkende operative Maßnahme nötig um den IOD

ausreichend senken zu können. Als Folgeoperationen wurden dabei

Goniotrepanationen, Zyklophotokoagulationen und Zyklokryokoagulationen

angesetzt. Somit ist die Rate der Therapieversagen bei insgesamt 6,03

Prozent, was in einem ähnlichen Bereich wie in einer vergleichbaren,

langjährigen Studie liegt [22].

Als zusätzlicher drucksenkender Eingriff bei nicht ausreichender Drucksenkung

durch tiefe Sklerektomie wurde, wie es in Kapitel 3.8. bereits beschrieben

wurde, eine YAG-Goniopunktion angewandt. Die YAG-Goniopunktion ist dabei

als eine wirkungsvolle Alternative zu einem Folgeeingriff bzw. dem

Wiederansetzen von topischen Therapien zu betrachten. Dadurch gelingt es

den Druck dauerhaft zu senken, was außerdem schnell, schmerzlos und

minimal invasiv durchgeführt werden kann [19, 87]. Die meisten

Goniopunktionen wurden 12 Monate post-operativ vorgenommen. Der Anteil

der insgesamt post-operativ durchgeführten Goniopunktionen nach 12

Monaten lag bei 36,2 Prozent. Dieser Wert befindet sich also unterhalb des in

der Literatur beschriebenen Bereichs von 40-50 Prozent über einen

vergleichbaren Zeitraum hinweg [22, 27]. In den Fällen, bei denen die

Drucksenkung durch tiefe Sklerektomie nicht ausreicht, ist der Einsatz der

Goniopunktion gerechtfertigt. Durch dieses Laser-Verfahren kann der

Augeninnendruck langfristig wieder gesenkt werden und die Patienten sind

danach auf weniger oder gar keine Augenmedikation mehr angewiesen.

44

5.5. Die Rolle der Implantate für die Effizienz der tiefen Sklerektomie

Es wird angenommen, dass die Verwendung der oben genannten skleralen

Platzhalter im Zusammenhang der tiefen Sklerektomie verbesserte Ergebnisse

bei der IOD-Senkung erzielt. Im Vergleich der tiefen Sklerektomie mit und ohne

Kollagen-Implantat bestätigen einige Studien, dass die Verwendung von

Kollagen-Implantaten eine höhere Erfolgsquote sowie eine verminderte

Notwendigkeit für post-operative Medikation sichert [79, 57]. Eine Verwendung

eines skleralen Platzhalters aus autologem Skleragewebe bewirkt im

Gegensatz dazu jedoch keine signifikante Veränderungen gegenüber dem

Eingriff ohne irgendeine Implantation [28, 29]. Um den chirurgisch gebildeten

Hohlraum innerhalb der Sklera aufrecht erhalten zu können, sollte im optimalen

Fall ein solches Material gewählt werden, welches nicht schnell abgebaut

werden kann.

In der vorliegenden Studie konnten in einem Beobachtungsraum von 12

Monaten keine signifikanten Unterschiede zwischen dem Implantat aus

resorbierbarer hochvernetzter Hyaluronsäure (SK-Gel) und hydrophilem Acryl

(T-Flux) in Hinsicht auf IOD und die Reduktion der lokal applizierten

Antiglaukomatosa festgestellt werden. Ausgehend davon liegt der Verdacht

nahe, dass die Zusammensetzung der verwendeten künstlichen Implantate

keine bedeutende Rolle einnimmt. Es liegen hierzu jedoch noch keine

Ergebnisse aus einem Beobachtungsraum von mehr als einem Jahr vor- einem

Zeitraum, in dem das SK-Gel-Implantat resorbiert sein sollte. Deshalb sind nun

längerfristige Nachbeobachtungen der Patienten zwingend erforderlich.

Gleichfalls müssen hier die Geschicklichkeit sowie persönliche Erfahrung des

Chirurgen berücksichtigt werden. Der T-Flux ist formstabiler und zeichnet sich

nach dem Einsetzen durch einen guten Halt aus, da er mit den Flügelchen in

den Schlemm-Kanal eingeführt wird. Das kann auch darauf hindeuten, dass in

der T-Flux-Gruppe weniger direkt post-operative Komplikationen als bei der

SK-Gel-Implantation festzustellen waren.

45

5.6. Ausblick auf die weitere Forschung

Die Ergebnisse der vorgestellten Auswertung haben die Effizienz wie auch die

Sicherheit der tiefen Sklerektomie zweifellos nachgewiesen. Eine ausreichende

Drucksenkung, geringere Komplikationsrate aufgrund des nicht-penetrierenden

Verfahrens und die Reduzierung der Medikation sichern eine positive

Prognose. Der Einsatz von künstlichen skleralen Implantaten für den

garantierten Erfolg scheint obligat zu bleiben. Jedoch sind dennoch

längerfristige Beobachtungen des resorbierbaren SK-GeI-Implantats

notwendig. Ebenso muss der Frage nachgegangen werden, ob langfristig die

penetrierende Trabekulektomie durch eine komplikationsärmere tiefe

Sklerektomie ersetzt werden kann.

5.7. Schlussfolgerung

In der vorliegenden Studie präsentiert sich die tiefe Sklerektomie mit zwei

verschiedenen skleralen Implantaten (SK-Gel und T-Flux) als eine effiziente

und zugleich sichere Operationsmethode. Die beiden Implantatarten haben des

Weiteren zu vergleichbaren Endergebnissen geführt und können damit als

gleichwertig bezeichnet werden. Durch die tiefe Sklerektomie mit diesen

skleralen Implantaten konnte eine deutliche Reduktion des intraokularen

Drucks und der Anzahl der post-operativ applizierten antiglaukomatösen

Augentropfen erzielt werden. Hinsichtlich der Anzahl der post-operativen

Komplikationen und drucksenkenden Folgeoperationen zeigt sich die tiefe

Sklerektomie beim Glaukom darüber hinaus als eine komplikationsarme sowie

suffiziente Operationsmethode. Die Kombination der tiefen Sklerektomie mit

einer Katarakt-Operation hat dabei keinen Einfluss auf die Endergebnisse

hinsichtlich des intraokularen Augeninnendrucks und kann dementsprechend

als genauso effizient bewertet werden.

46

6. Zusammenfassung

Hintergrund: In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss von zwei

unterschiedlichen skleralen Platzhaltern (T-Flux und SK-Gel) auf die

Augeninnendrucksenkende Wirkung der tiefen Sklerektomie teils in

Kombination mit Katarakt-Operation untersucht und analysiert.

Material und Methoden: In dieser retrospektive Studie wurden insgesamt 116

operierte Augen von 89 Patienten eingeschlossen. Einige Patienten wurden an

beiden Augen operiert. Für die statistische Auswertung wurde jedoch jedes

einzelne Auge als Individuum betrachtet. Dabei handelte es sich um Glaukom-

Patienten, deren individueller Zieldruck medikamentös nicht erreicht werden

konnte. Alle Patienten erhielten eine tiefe Sklerektomie als drucksenkende

Operation. Es wurden 35 Patienten mit einem SK-Gel Implantat versorgt, 81

Patienten erhielten ein T-Flux Platzhalter implantiert. Bei einigen Patienten

wurde als visusverbessernde Maßnahme eine kombinierte Operation mit

zusätzlicher Phakoemulsifikation und dem Einsetzen der Hinterkammerlinse

vollzogen. Es wurden folgende Parameter erhoben: Mittelwerte des

Augeninnendrucks (IOD), Mittelwerte der applizierten Augentropfen, Anzahl

der Komplikationen und drucksenkenden Folgeoperationen. Die

Patientenuntersuchungen erfolgten direkt prä- und post-operativ, sowie nach

12 Monaten.

Ergebnisse: IOD prä-operativ: 20,8±8,2 mmHg (SK-Gel), 17,1±3,6 mmHg

(SK-Gel+Phako), 18,4±5,7 mmHg (T-Flux), 17,2±4 mmHg (T-Flux+Phako). IOD

12 Monate post-operativ: 13,4±2,5 mmHg (SK-Gel), 11,8±1,9 mmHg (SK-

Gel+Phako), 13,2±2,2 mmHg (T-Flux), 12,2±2 mmHg (T-Flux+Phako). Anzahl

der lokalen Antiglaukomatosa: prä-operativ 2,6±1,2 (SK-Gel) und 2,3±1,3 (T-

Flux), 12 Monate post-operativ 0,4±0,8 (SK-Gel) und 0,3±0,8 (T-Flux).

Komplikationen: SK-Gel (n=35): 28,5% Bulbushypotonie, 4 Nahtnachlegungen,

2 Implantatentfernungen und 2 YAG-Kapsulotomien. T-Flux (n=81): 32,09%

Bulbushypotonie, 1 induzierte Katarakt, 2 Vorderkammerspülungen, 1 Pars

plana Vitrektomie, 2 YAG-Kapsulotomien. Drucksenkende Folgeoperationen

nach 12 Monate: 48,57% Goniopunktionen und 5,71% weitere Eingriffe in der

SK-Gel-Gruppe, 30,86% Goniopunktionen und 6,17% weitere Eingriffe in der

T-Flux-Gruppe.

47

Diskussion: Die tiefe Sklerektomie mit Implantation eines skleralen

Platzhalters führt zu einer anhaltenden Senkung des Augeninnendruckes.

Dabei sind T-Flux und SK-Gel-Implantate gleich wirkungsvoll. Die Kombination

mit einer Katarakt-Operation hat keinen Einfluss auf das OP-Ergebnis.

7. Literaturverzeichnis

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8. Verzeichnis der AbkürzungenIOD: Intraokulare Druck

mm Hg: Millimeter Quecksilber

C/D-Ratio: Cup/Disc-Ratio

PCOWG: Primär chronische Offenwinkelglaukom

NDG: Normaldruckglaukom

PEX: Pseudoexfoliationsglaukom

EWG: Engwinkelglaukom

ALT: Argon-Laser-Trabekuloplastik

YAG: Yttrium-Aluminium-Granulat

SK-Gel: Implantatbezeichnung

T-Flux: Implantatbezeichnung

TS: tiefe Sklerektomie

TE: Trabekulektomie

GP: Goniopunction

Phako: Phakoemulsifikation

HKL: Hinterkammerlinse

HRT: Heidelberger Retina Tomographie

PpV: Pars plana Vitrektomie

dpt: Dioptrie

MD: Mittlere Defekt

ITN: Intubationsnarkose

EKG: Elektrokardiogramm

I/A: Ultraschallansatz

mm: Millimeter

mJ: Millijoule

mWatt: Milliwatt

msec: Millisecunde

n: Patientenzahl

OP: Operation

prä-OP: prä-operativ

post-OP: post-operativ

SPSS: Statistik-Programmsystem

Tukey-HSD-Test: Tukey Honestly Significant Difference Test

59

Danksagung

Mein ganz besonderer Dank gebührt Frau Prof. Dr. Maren Klemm, der

Leitenden Oberärztin der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der

Universität Hamburg für die freundliche Betreuung dieser Dissertation. Danke

für die ausführliche Erklärungen bei der Live Operation.

Mein großer und herzlichster Dank geht an Frau Dr. Anne Wiermann für Ihre

ausgeprägte Hilfsbereitschaft bei dieser Dissertation, ihre Motivationsvermögen

und Geduld, die für mich eine enorme Rolle gespielt haben.

Großer Dank gilt Herrn PD Dr. Oliver Zeitz für liebenswürdige Unterstützung

und Hilfe bei der Auswertung der erhobenen Daten.

Den Herrn Bergs danke ich für seine freundliche Unterstützung im Archiv.

Herzlich danke ich Herrn Prof. Dr. Gisbert Richard, dem Direktor der Klinik, der

mir die Möglichkeit gab, meine Arbeit in seiner Klinik durchzuführen und

abzuschließen.

60

Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Elvira JochimWohnort: Einhausring 2

21079 HamburgTel.: 040 7 63 54 17E-Mail: elvirajochim@gmx.deGeburtsdatum: 16.09.1975Geburtsort: Balchasch/KasachstanFamilienstand: Verheiratet, 1 Tochter

Berufstätigkeit

07/2008-heute Niedergelassene Zahnärztin in Hamburg11/2006-06/2008 Assistenzzahnärztin in Hamburg07/2006-11/2006 Assistenzzahnärztin in Stade11/2005-11/2009 Promotion, UKE Hamburg09/2005-11/2005 Assistenzzahnärztin in Hamburg08/2005-09/2005 Suche nach einer Stelle als Assistenzzahnärztin04/2001-07/2005 Studium der Zahnmedizin an der Universität Hamburg;

Approbationsurkunde03/2000-03/2001 Kinderbetreuung06/1998-02/2000 Angestellte als Krankenschwester im Allgemeinen

Krankenhaus Harburg03/1998-05/1998 Suche nach einer Stelle als Krankenschwester08/1997-02/1998 Praktikum für die Anerkennung der Berufsbezeichnung

Krankenschwester im Allgemeinen Krankenhaus Harburg; Urkunde

05/1997-07/1997 Praktikumssuche zur Anerkennung eines ausländischen Diploms als Krankenschwester

12/1996-04/1997 Deutsch- Sprachkurs bei der EURO-Schule Hamburg10/1996-11/1996 Suche eines Sprachkurses, Integrationszeit in Deutschland08/1992-09/1996 Studium der Humanmedizin an der Staatlichen

Medizinischen Hochschule in Kasachstan; Akademische Bescheinigung; zusätzlich Krankenschwester-Diplom

Schulbildung

09/1981-06/1992 Besuch der Mittelschule-Gymnasium in Kasachstan

61

Eidesstattliche Versicherung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbstständig und ohne fremde

Hilfe verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel

nicht benutzt und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich

entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des

Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe.

Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem

Fachvertreter an einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder

mich anderweitig um Zulassung zur Promotion beworben habe.

Hamburg, den 2009

Elvira Jochim

62