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1

FACULDADE DE TECNOLOGIA EBRAMEC

ESCOLA BRASILEIRA DE MEDICINA CHINESA

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ACUPUNTURA

LETÍCIA DA SILVA LIRA

AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA ACUPUNTURA NA ESCLEROSE LATERAL

AMIOTRÓFICA: CASO CLÍNICO

SÃO PAULO

2017

2




Trabalho de Conclusão de Curso de Pós Graduação

em Acupuntura apresentado à Faculdade De

Tecnologia EBRAMEC- Escola Brasileira de Medicina

Chinesa, sob orientação do Prof. João Carlos Félix e

Co-Orientador Dr.Reginaldo de Carvalho Silva Filho.

SÃO PAULO

2017

3




BANCA EXAMINADORA

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Orientador: João Carlos Félix

Co-Orientador: Dr. Reginaldo de C. S. Filho

Letícia da Silva Lira

São Paulo, ____ de _____________de ___

4

Dedico este trabalho aos meus pacientes, pois foi pensando neles que decidi

aprimorar meus conhecimentos a fim de poder ajuda-los cada vez mais.

5

RESUMO

Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença causada pela degeneração progressiva dos

neurônios motores superiores e inferiores (do córtex ao corno anterior da medula) levando a degeneração

do sistema motor em nível bulbar, cervical, torácico e lombar. Acredita-se que o inicio dos sintomas

ocorrem quando 80% desses neurônios já foram perdidos. Mais de 90% dos casos são esporádicos, e os

outros 10% apresentam padrões de herança autossômica dominante. O quadro clínico inicial apresenta

fraqueza muscular, redução da força muscular e miofaciculações. Também ocorrem câimbras musculares,

espasticidade, dispnéia, atrofia muscular, labilidade emocional, disartria ou disfasia, com atrofia e

fasciculação de língua. Com a evolução da doença a fraqueza muscular tende a se tornar generalizada e

simétrica, distúrbios respiratório, a sensibilidade e as funções esfincterianas ficam preservadas, assim como

as funções cognitivas. Objetivo: avaliar a os efeitos da Acupuntura em um paciente com ELA estágio

avançado em relação à força muscular e saturação periférica de oxigênio. Método: utilizou-se a escala de

gravidade da esclerose lateral amiotrófica (Egela), Teste de força muscular manual utilizando a escala

Medical Research Council (MRC), medida da saturação periférica de oxigênio (SpO2) com oxímetro,

avaliação do pulso radial e da língua de acordo com a MTC. Resultado: Na avaliação após um mês de

tratamento demostrou melhora na graduação de força de alguns músculos, sendo eles, flexor radial do

carpo, flexor ulnar do carpo, quadríceps, tibial posterior e fibulares longo e curtos, apenas do lado direito.

Todos eles apresentaram 20% de melhora em relação à graduação anterior, sendo que não houve mudança

da segunda para a terceira avaliação. Já a SpO2 apresentou uma diminuição de 1% após a segunda

avaliação. Este estudo concluiu que a acupuntura demostrou efeitos benéficos na melhora da força

muscular, porém não obteve melhoras na SpO2.

Palavras-chave: Esclerose Lateral Amiotrófica, Acupuntura, crâniopuntura, acupuntura craniana.

6

ABSTRACT

Introduction: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a disease caused of progressive degeneration of the

upper and lower motor neurons (from the cortex to the anterior horn of the spinal cord) leading with

degeneration of the motor system at the bulbar, cervical, thoracic and lumbar levels. It is believed that the

onset of symptoms occurs when 80% of these neurons have already been lost. More than 90% of cases are

sporadic, and the other 10% shows autosomal dominant inheritance patterns. The initial clinical picture

shows muscle weakness, reduction of muscle strength and myofacculations. Muscle cramps, spasticity,

dyspnea, muscular atrophy, emotional lability, dysarthria or dysphasia, with atrophy and fasciculation of

the tongue also occur. With the evolution of the disease muscle weakness tends to become generalized

and symmetrical, respiratory disorders, sensibility and sphincter functions are preserved as well as

cognitive functions. Objective: evaluate the effects of Acupuncture in a patient with advanced stage ALS in

relation to muscle strength and peripheral oxygen saturation. Methods: we used the amyotrophic lateral

sclerosis (Egela) scale, manual muscle strength test using the Medical Research Council (MRC), oxygen

peripheral saturation (SpO2) measurement with oximeter, radial pulse And language according to MTC.

Conclusion: In the evaluation after one month of treatment, there was an improvement in the strength of

some muscles, such as flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, quadriceps, tibialis posterior and long and

short fibularis, only on the right side. All of them presented a 20% improvement over the previous

graduation, and there was no change from the second to the third evaluation. SpO2, however, showed a

decrease of 1% after the second evaluation. This study concluded which acupuncture showed beneficial

effects in improving muscle strength, but did not improve SpO2.

Keywords : Amyotrophic Lateral Sclerosis, Acupuncture, craniopuncture, scalp acupuncture

7

Sumário

1 Introdução .................................................................................................................................................... 7

1.2 MedicinaChinesa .................................................................................................................................. 8

1.3 Yin/Yang, Cinco Movimentos e Zang-Fu ............................................................................................ 9

1.4 Substâncias vitais ............................................................................................................................... 11

1.5 Pontos de Acupuntura ........................................................................................................................ 12

1.7 Crâniopuntura ..................................................................................................................................... 12

1.8 Síndrome atrófica ............................................................................................................................... 13

2. Objetivo .................................................................................................................................................... 14

3. Apresentação do Caso Clínico ................................................................................................................. 15

4. Materiais e Método ................................................................................................................................... 15

5. Resultados ................................................................................................................................................ 17

6. Discussão .................................................................................................................................................. 27

7. Conclusão ................................................................................................................................................. 29

Referências Bibliográficas ........................................................................................................................... 31

Anexo 1 ........................................................................................................................................................ 32

Escala de Gravidade de Esclerose Lateral Amiotrófica ........................................................................... 32

Anexo 2 ........................................................................................................................................................ 34

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................................................................... 34

1. Introdução

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença causada pela degeneração progressiva

dos neurônios motores superiores e inferiores (do córtex ao corno anterior da medula) levando a

degeneração do sistema motor em nível bulbar, cervical, torácico e lombar1, 2

. Acredita-se que o

início dos sintomas ocorre quando 80% desses neurônios já foram perdidos. Mais de 90% dos casos

são esporádicos, e os outros 10% apresentam padrões de herança autossômica dominante, às vezes

relacionada com a mutação do gene SOD12. Os mecanismos dessa degeneração ainda não são bem

entendidos, porém incluem fatores genéticos, excitotoxicidade por glutamato, dano mitocondrial,

defeito do transporte axonal, danos gerados pelos astrócitos, e apoptose3, levando a degeneração dos

neurônios motores do mesencéfalo e medula, com atrofia das grandes vias piramidais no córtex

motor primário e no trato piramidal2.

. A ELA é caracterizada como uma das principais doenças

neurodegenerativas, ao lado da doença de Parkinson e Alzheimer. No Brasil a incidência é de 0,4

por 100,000 habitantes, e a prevalência varia de 0,9 a 1,5 por 100,000 habitantes1,3

. A expectativa

8

de vida média dos pacientes com ELA é de 3-5 anos, porém com suporte ventilatório a sobrevida

pode chegar a 15 anos1. O quadro clínico inicial apresenta fraqueza muscular focal que ao exame

físico se revela como amiotrofia, redução da força muscular e miofaciculações2. O tônus muscular

pode estar elevado ou diminuído acompanhado pela exacerbação ou lentificação dos reflexos

profundos2. Também ocorrem câimbras musculares, espasticidade, dispneia, atrofia muscular,

labilidade emocional, disartria ou disfasia, com atrofia e fasciculação de língua2, 3

. Com a evolução

da doença a fraqueza muscular tende a se tornar generalizada e simétrica, a sensibilidade e as

funções esfincterianas ficam preservadas, assim como as funções cognitivas2. Há também sintomas

indiretos as do quadro clínico primários sendo eles os distúrbios psicológicos, distúrbios de sono,

constipação, sialorréia, espessamento das secreções da mucosa, hipoventilação crônica e dor1.

Ventilação mecânica com pressão positiva não-invasiva é muito utilizada para combater sintomas

como dispnéia noturna, insônia e desconforto respiratório, porém com o passar do tempo esses

pacientes evoluem para ventilação invasiva através da traqueostomia, o que prolonga a expectativa

de vida4. A morte dos pacientes com ELA decorre de insuficiência respiratória, pneumonia por

aspiração ou embolia pulmonar após imobilidade prolongada4. O tratamento da ELA consiste em

administrar medicamentos neuroprotetores, sendo o Riluzole o mais indicado e o único que pode

aumentar a sobrevida do paciente entre 6 e 20 meses2. Há também o tratamento sintomático da

doença, com o controle da sialorréia, secreções brônquicas, labilidade pseudobulbar, câimbras,

espasticidade, depressão, ansiedade, insônia, dor e trombose venosa profunda, além da perda físico-

funcional, fadiga muscular e imobilidade do sistema musculo-esquelético2,5

. Desde modo há a

necessidade de uma intervenção multiprofissional com médico, nutricionista, psicólogo,

fonoaudiólogo, equipe de enfermagem, assistente social e terapeutas ocupacionais6. Hidroterapia e

Acupuntura também são utilizadas para controle dos sintomas da ELA6.

1.2 Medicina Chinesa

Acredita-se que a Medicina Chinesa (MC) originou-se a mais de 4.000 anos com base nas

inscrições em oráculos ósseos e carapaças de tartarugas7. Ao longo da luta pela sobrevivência, o

povo chinês organizou suas experiências para combater as doenças dentro de um sistema de

medicina coerente na teoria e na prática7. Esse sistema originado empiricamente é uma das

invenções de importância ímpar da cultura chinesa e um método terapêutico usado em todo o

mundo7. No início da século VI d.c. a MC começou a se difundir pela Coréia e Japão, se

propagando posteriormente pelo sudeste da Ásia, Índia e Europa7. Em 1970 a Acupuntura e

Moxabustão obtiveram a aprovação da Organização Mundial da Saúde (OMS), e em novembro de

1987 foi fundada a Federação Mundial das Sociedades de Acupuntura e Moxibustão (FMSA) e

realizou-se em Beijing a Primeira Conferência de Acupuntura e Moxibustão, com a participação de

9

mais de 60 países que possuem sociedades e organizações dessas especialidades, incluindo Estados

Unidos, Japão, França, Alemanha e a antiga União Européia7.

Posteriormente, criou-se um documento intitulado “Estratégia da OMS sobre Medicina

Tradicional (MT) 2002-2005”, com o objetivo de promover o desenvolvimento de políticas para a

implantação de Medicina Tradicional e estabelecer requisitos de segurança, eficácia, qualidade, uso

racional e acesso8. No Brasil, a prática da MC se iniciou com a vinda dos primeiros imigrantes

chineses para o Rio de Janeiro, em 1810 e em 1958, Friedrich Spaeth, fisioterapeuta, considerado

responsável pela difusão da Acupuntura na sociedade brasileira na década de 1950, começou a

ensinar esta prática milenar no Rio de Janeiro e em São Paulo e, em 1972, foi fundada a Associação

Brasileira de Acupuntura (ABA)8.

A prática da Acupuntura foi introduzida na tabela do Sistema de Informação Ambulatorial -

SIA/SUS em 1999, através da Portaria nº 1230/GM2, e sua prática reforçada pela Portaria 971,

publicada pelo Ministério da Saúde em 2006, que aprovou a Política Nacional de Práticas

Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde (SUS). Este documento define que no

SUS, sejam integrados abordagens e recursos que busquem estimular os mecanismos naturais de

prevenção de agravos e de recuperação da saúde, sobretudo, os com ênfase na escuta acolhedora, no

desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e com

a sociedade8.

1.3 Yin/Yang, Cinco Movimentos e Zang-Fu

A MC apoia-se na integração natureza/ser humano através de três pilares básicos: a teoria do

Yin/Yang, dos Cinco Movimentos e dos Zang Fu (Órgãos e Vísceras)9. A teoria Yin/Yang

compreende que tudo que existe na natureza é composto por esses dois aspectos essenciais que se

complementam e que mantém um equilíbrio dinâmico entre si, são consideradas opostas e ainda

assim fazem parte de uma coisa única9. O Yin é caracterizado por aspectos como frio, repouso,

escuridão, retração, implosão, polaridade negativa, posição "baixo"9. O Yang representa todos os

aspectos que se caracterizam por atividade, como calor, movimento, claridade, força, expansão,

explosão, polaridade positiva, posição "alto"9.

A teoria dos Cinco Movimentos constitui o segundo pilar da Medicina Chinesa. A

concepção dos Cinco Movimentos baseia-se na evolução dos fenômenos naturais, em como os

vários aspectos que compõem a Natureza geram e dominam uns aos outros, cada um com sua

própria característica9. Os Cinco Movimentos são água, madeira, fogo, terra e metal.

10

Figura 1- Teoria dos Cinco Movimentos e os princípios de geração e dominância.

A teoria do Zang Fu corresponde aos Órgãos e Vísceras, esses sendo entendidos de uma

forma distinta da medicina ocidental. As vísceras (Fu) compreendem as estruturas tubulares e ocas

que têm função de receber, transformar e assimilar os alimentos, além de promover a eliminação de

dejetos. São eles a Vesícula Biliar (Dan), Intestino Delgado (Xiao Chang), Estômago (Wei),

Intestino Grosso (Dachang), Bexiga (Pangguang) e Triplo Aquecedor (San Jiao). Os Órgãos (Zang)

são aqueles que têm a função de armazenar a essência dos alimentos, que proporciona o dinamismo

físico, visceral e mental. São estruturas geradoras e transformadoras de energia e do Shen

(Consciência) que constitui, no exterior, a manifestação da energia interior9. Os Órgãos são

representados pelo Coração (Xin), Pulmão (Fei), Fígado (Gan), Baço (Pi), Rim (Shen) e Pericárdio

(XinBao) sendo estruturas essenciais do organismo, responsáveis pela formação, crescimento,

desenvolvimento e manutenção do corpo físico e da mente9,10

.

Há também as vísceras curiosas ou extraordinárias, estruturas que não se enquadram nas

características mencionadas. São elas: Vesícula Biliar (Dan), os Vasos Sanguíneos, o Útero, os

Ossos, a Medula Óssea, a Medula Espinal e o Encéfalo9.

Os Canais de energia principais (JingLuo) estendem-se bilateralmente pelo corpo, sendo que

cada canal possui um caminho próprio com um trajeto interno e externo. Cada Canal de energia está

associado a um Órgão ou Víscera, e está ligado por meio de seu trajeto interno tanto pelo seu

próprio órgão ou víscera, quanto ao órgão ou víscera do seu Canal de energia acoplado interna ou

externamente10

.

Além dos doze Canais de energia principais (JingLuo) há também, além de outros, os oito

Canais extraordinários (Qijingbamai), que são estruturas de Canais de energia mais profundas e

fundamentais que, segundo escolas de medicina chinesa, são desenvolvidos já na fase embrionária.

Podem ser comparados com reservatórios de energia que recolhem excedentes de Yang, Qi, Yin e

sangue e, em caso de necessidade, podem restituir o sistema de Canais de energia principais. Os

11

Canais extraordinários são: Du Mai (Vaso Governador), Ren Mai (Vaso Concepção), Chong Mai,

Yin Wei Mai, Yin Qiao Mai, Yang Qiao Mai, Dai Mai e Yang Wei Mai.

1.4 Substâncias vitais

A Medicina Chinesa considera a função do corpo e da mente como o resultado da interação

das substâncias vitais que se manifestam em vários níveis de “substancialidade”, de maneira que

algumas delas são muito rarefeitas, e outras totalmente imaterias11

. As substâncias vitais são: Qi,

Sangue (Xue), Essência (Jing) e Fluídos Corporais (JinYe). Essas substâncias básicas estão nas

atividades fisiológicas dos Órgãos e Vísceras, dos Canais, dos colaterais e dos tecidos orgânicos12

.

A base de tudo é o Qi, todas as outras substâncias vitais são manifestações do Qi em outros

graus de materialidade. Ele pode ser traduzido como “energia”, “força vital”, “éter”, “força

material”, “matéria”, “matéria-energia”, “poder da vida”, entre outras, sendo assim considerada a

substância mais fundamental que constitui o corpo humano, mantendo a atividade vitais do

organismo11,12

. Pelo fato de a energia ter uma forte vitalidade e estar em ininterrupta movimentação

é que ela tem a função de aquecimento e impulsão das atividades vitais orgânicas12

. Além da função

de aquecer e impulsionar, ela também tem a ação de promover, defender e absorver12

.

O Sangue (Xue) é uma das substâncias básicas que mantém as atividades vitais do corpo

humano, que tem a função de umedecer e nutrir Órgão e Vísceras, ossos, tendões e pele através da

circulação ininterrupta dentro dos vasos12

.

O Sangue (Xue) deriva do Qi através dos alimentos, sendo considerada uma forma de Qi

muito denso e material11

.

A Essência (Jing) é mais um tipo específico de energia, que desempenha um papel muito

importante na fisiologia humana. Deriva da Essência Pré-Celestial (Energia hereditária que

determina a constituição do indivíduo) e da pós-celestial (adquirida através dos alimentos para

reabastecer a Essência). Essa Essência (Jing) é estocada no Rim (Shen), porém circula por todo o

corpo, particularmente nos oito Vasos Extraordinários, determinado o crescimento, reprodução,

desenvolvimento, maturação sexual, concepção e gravidez11

.

Os fluidos corporais (Jin Ye) ou líquidos orgânicos são uma denominação genérica para

todo líquido do organismo, inclusive os fluidos no interior de vários órgãos e vísceras, as secreções

normais como a gástrica, a intestinal, a descarga nasal e a lacrimal. O Jin corresponde aos fluidos

mais aquosos e claros, que se distribuem na superfície corpórea na epiderme, nos músculos e

folículos pilosos, tendo a função de umidificar12

. O Ye é menos fluido, mais espesso e está nos

tecidos dos órgãos e das vísceras, no cérebro na medula, nas articulações e tem a função de nutrir12

.

12

1.5 Pontos de Acupuntura

A Acupuntura se baseia na estimulação de determinados pontos do corpo com agulhas a fim

de restaurar ou manter a saúde9. São considerados 361 pontos de Acupuntura, que são entendidos

por serem “buracos” ou “aberturas” que podem ser estimuladas. Os pontos de Acupuntura situam-se

nos Canais de Energia e se projetam na pele, cuja dimensão não ultrapassa alguns milímetros

quadrados, representam o mais exterior da relação Interior-Exterior dos Órgãos e das Vísceras que

se comunicam com os membros por meio dos Canais de Energia Principais. Os pontos de

Acupuntura apresentam características bioelétricas próprias, podendo tornam-se dolorosos ou passar

a apresentar manifestações funcionais ou orgânicas, que nada mais são que a consequência do

estado energético dos Zang Fu e dos Canais de Energia. Além desses existe uma grande quantidade

dos chamados pontos extras, que são pontos fora dos Canais de energia descritos10

. Os pontos de

Acupuntura atuam localmente (na região do corpo afetada), regionalmente (em relação ao trajeto do

Canal), no respectivo Zang Fu (Órgão e Víscera) afetado, ou ainda por funções especiais (por

exemplo, pontos que tranquilizam a mente ou levam o calor para fora, etc)10

.

Estudos sobre os achados anátomo-histológicos encontrados nos pontos de Acupuntura,

comparados com regiões adjacentes, mostraram a presença de numerosas terminações nervosas

livres e encapsuladas, relacionamentos com os nervos periféricos, presença em maior número de

vasos arteriais, transfixação de nervos cutâneos pela fáscia profunda, passagem dos nervos cutâneos

através dos forames ósseos, conexões neuromusculares, maior concentração de capilares

sanguíneos, ponto de bifurcação de nervos periféricos, linhas de suturas do crânio e grande

concentração de mastócitos9.

Entre estes, as terminações nervosas livres são as que têm relação estreita com o mecanismo

de ação da Acupuntura. A agulha inserida não estimula todas as terminações nervosas, mas sim

determinados tipos, principalmente as terminações nervosas livres, receptores articulares, órgão

tendinoso de Golgi e fuso muscular, e os estímulos são veiculados principalmente pelas fibras A -

delta e C9.

1.7 Crâniopuntura

A Crâniopuntura ou escalpo Acupuntura é uma técnica aplicada por agulhamento de áreas

específicas do crânio para o tratamento de doenças13

. A Crâniopuntura de Jiao Shunfa foi criada e

desenvolvida pela combinação das teorias técnicas da Acupuntura Tradicional e do conhecimento

da fisiologia e anatomia moderna do sistema nervoso com base em pesquisa científica e praticas

clínicas13

. O neurocirurgião Jiao Shunfa desenvolveu a técnica no Hospital do Povo do condado de

13

Jishan, norte da China13

. Em 1970 e 1971 conseguiu tratar hemiplegias de alguns pacientes

aplicando agulhas no couro cabeludo, em áreas de projeção com dos giros corticais pré-central e

pós-central. Em 1075, após tratar 600 casos, publicou suas descobertas no livro “Scalp-Needling

Therapy”13

. O mapa da Crâniopuntura de Jiao Shunfa é muito fácil e a técnica é muito segura, pois

não lesa nenhum órgão interno.

As áreas de tratamento são divididas e medidas por centímetros. As áreas são: área motora

(membros inferiores, membros superiores e cabeça) e primeira área da fala, área sensorial (membro

inferior, membro superior e cabeça), área de controle de tremores por coréia, área de vasodilatação

e vasoconstricção, área auditiva e de enjoo, segunda área da fala, terceira área da fala, área

sensitivo-motora do pé, área visual, área de equilíbrio, área do estômago, área do fígado e vesícula

biliar, área torácica, área genital e área intestinal13

.

A borda superior da área motora está situada 0,5 cm atrás do ponto médio da linha média

ântero-posterior e a borda inferior está situada na interseção da linha supraciliar-occipital e na borda

anterior da têmpora13

. Ela é dividida em cinco partes: um quinto superior trata paralisia no membro

inferior contralateral; os dois quintos médios tratam paralisia no membro superior contralateral; os

dois quintos inferiores tratam paralisia facial, afasia motora, sialorréia e distúrbios da fala13

.

1.8 Síndrome atrófica

A síndrome atrófica consiste em um quadro caracterizado por fraqueza dos quatro membros,

gerando atrofia progressiva, estado flácido dos músculos e tendões, incapacidade de andar

corretamente e eventualmente paralisia11

.

A primeira discussão sobre síndrome atrófica aparece no capítulo 44 do livro Simple

Questions, no qual é chamado de Wei Bi. O termo chinês Wei significa “murcho”, e na Medicina

Chinesa refere-se ao quadro caracterizado por “secagem” dos músculos e tendões, proveniente de

desnutrição. O termo Bi sugere inabilidade ao andar, pois o pé não pode ser levantado

corretamente11

. Os principais padrões que aparecem na Síndrome Atrófica são: calor nos pulmões

prejudicando os fluidos Yin, invasão de umidade-calor, invasão de Umidade-Frio, deficiência de

Estômago (Wei) e Baço (Pi), colapso do Baço (Pi) e do Coração (Xin), Deficiência do Fígado (Gan)

e Rim (Shen) e Estase de Sangue (Xue) nos meridianos11

. A patologia tem característica de excesso

nos estágios iniciais e excesso e deficiência nos estágios avançados, porém os estágios de excesso

com o tempo torna-se deficiência11

. As manifestações clinicas de cada padrão são:

Calor no Pulmão (Fei) prejudicando os fluidos Yin: febre, fraqueza e flacidez

dos membros, pele seca, inquietação mental, tosse seca, urticária escassa e

14

escura e fezes secas. Língua vermelha e sem revestimento; pulso fino e

rápido11

.

Invasão de Umidade-Calor: febre baixa constante que não cede com a

transpiração, fraqueza, peso e inchaço nas pernas, formigamento e sensação

de opressão no tórax e epigástrico, urina turva, sensação de peso no corpo, tez

amarelada e sensação de calor nos pés. Língua com revestimento amarelo e

pegajoso; pulso escorregadio e rápido11

.

Invasão de Umidade-Frio: tontura, sensação de peso, visão borrada, dor nas

costas e ombro, formigamento nas costas, fraqueza, flacidez e friagem nos

membros. Língua pálida, com revestimento branco e pegajoso; pulso

escorregadio e profundo11

.

Deficiência do Estômago (Wei) e do Baço (Pi): fraqueza muscular, sensação

de fraqueza dos membros, sensação de cansaço fácil, pouco apetite, fezes

soltas e tez branco-amarelada. Língua pálida; pulso fraco11

.

Colapso do baço e coração: fraqueza muscular de inicio repentino, palpitação,

insônia, pouco apetite, tez branca e fezes soltas. Língua pálida; pulso fraco ou

levemente flutuante e deficiência11

.

Deficiência do Rim (Shen) e Fígado (Gan): fraqueza e atrofia dos músculos

da perna, dor nas costas, zumbido, tontura, visão borrada, olhos secos,

gotejamento urinário e exaustão. Língua vermelha, sem revestimento; pulso

fino e profundo11

.

Estase de Sangue (Xue) nos Canais: formigamento, fraqueza e dor nos

membros, lábios murchos, coloração azulada nos membros e dor ao flexioná-

los. Língua púrpura; pulso profundo, fino e instável11

.

Normalmente nas Síndromes Atróficas mais de um padrão encontra-se presente11

. Dentre as

doenças ocidentais que se enquadram na Síndrome atrófica estão: Poliomielite, miastenia grave,

doença neuromotora, Esclerose Múltipla e distrofia muscular11

. A ELA está inserida nas doenças

neuromotoras.

2. Objetivo

O objetivo deste trabalho é avaliar os efeitos da Acupuntura em um paciente com ELA

estágio avançado. Os objetivos específicos são avaliar os efeitos da Acupuntura na força muscular e

saturação periférica de oxigênio; avaliar o efeito da Acupuntura no pulso e na língua deste paciente

com ELA;

15

3. Apresentação do Caso Clínico

Paciente R.M.N, 57 anos, sexo masculino, apresenta diagnóstico de ELA tipo esporádico.

Diagnóstico foi feito no ano de 2011. Em setembro de 2013 foi realizado a Gastrostomia para

alimentação, e em dezembro de 2013 foi traqueostomizado após parada cardiorrespiratório. No

momento paciente não realiza deambulação, sendo necessário ajuda de terceiros para trocas

posturais e atividades de vida diária. Comunicação acontece por meio de expressões faciais,

movimentos de cabeça, mímica labial e utilização de placa alfabética que é apontada com o pé e

programa de computador Tobi. Consegue utilizar o computador utilizando o mouse com a

movimentação do braço direito e dedo médio do mesmo lado, com adaptações. Utiliza Bipap

modelo Trilogy 100 da marca Philipis, intermitente para manter conforto respiratório (parâmetros:

modo S/T, AVAPS ligado, frequência do AVAPS 1.0 cmH2O, volume corrente 750 ml, pressão do

ipap máximo 20.0 cmH2O, pressão de ipap mínimo 18.0 cmH2O, epap 6.0 cmH2O) e CoughAssist

para auxiliar na remoção de secreções brônquicas. Realizado aspirações de Traqueostomia e boca

para remoção de secreções brônquicas e saliva. Necessita de óculos devido baixa acuidade visual e

aparelho auditivo no ouvido direito devido baixa acuidade auditiva. Tem hipersensibilidade a

claridade e luz, muitas vezes os olhos apresentam-se vermelhos e irritados. Não apresenta lesões na

pele, nem alteração de sensibilidade.

Desde 2013 recebe atendimento domiciliar de Fisioterapia (2 vezes ao dia) Fonoaudiologia

(3 vezes por semana), médico (1 vez por semana), nutricionista (1 vez por mês) e há técnicos de

enfermagem 24 horas para auxiliar nas atividades de vida diária. O objetivo dos atendimentos é

manter o paciente estável, evitando complicações e comorbidades.

4. Materiais e Método

Para a avaliação do paciente foi usado a escala de gravidade da esclerose lateral amiotrófica

(Egela) para determinar a gravidade da doença (Anexo 1)14

. A Egela avalia as condições dos

membros inferiores (caminhar), membros superiores (vestir-se e fazer higiene pessoal) fala e

deglutição, cada dimensão tem uma escala de 1 a 10, sendo 10 considerado atividade normal e 1

atividades totalmente dependentes, e o escore total varia de 40 (normal) a 4 (pior função). Teste de

força muscular manual utilizando a escala Medical Research Council (MRC) que gradua a força

muscular de 0 a 5, sendo 0 = sem contração; 1 = esboço de contração; 2 = movimento ativo sem a

ação da gravidade; 3 = movimento ativo contra a ação da gravidade; 4 = movimento ativo contra a

ação da gravidade e resistência; 5 = força normal15

. Ao músculos avaliados foram peitoral parte

esternal, peitoral parte clavicular, deltóide parte médica, deltóide parte anterior, deltóide parte

posterior, bíceps braquial, tríceps braquial, flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, extensor

16

radial longo do carpo, extensor ulnar do carpo, flexor longo dos dedos, extensor dos dedos, flexor

do polegar, glúteo máximo, glúteo médio, glúteo mínimo, iliopsoas, adutores de quadril,

quadríceps, flexores de joelho, Sóleo, gastrocnêmio, tibial posterior e fibulares longo e curto. Não

foi possível avaliar o músculo tibial anterior devido deformidade em flexão plantar bilateral

apresentado pelo paciente. Também foi avaliado a medida da saturação periférica de oxigênio

(SpO2) com oximetro Nonin Puresat Model 2500 A, avaliação do pulso radial de acordo com a

MC, em que consiste em realizar uma digito pressão na artéria radial na região proximal do punho

para avaliar a força do Qi através da pulsação do sangue, podendo assim identificar o órgão interno

afetado ou o padrão prevalente do Qi e Xue16

. Outra avaliação utilizada foi a observação da língua

segundo a MC, em que consiste observar o corpo da língua, forma, cor e saburra, podendo assim

identificar o estado dos órgão internos e os estados do Qi e Xue, assim como as condições de Yin-

Yang, Calor-Frio e Excesso-Deficiência16

. As avaliações foram realizadas antes do atendimento,

outra após um mês de terapia, e outra após dois meses de terapia. O paciente foi informado do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a assinatura foi feita pela irmã do paciente devido à

incapacidade do mesmo de escrever.

A terapia foi realizada durante 1 hora, 5 vezes por semana, sendo 30 minutos a realização da

aplicação das agulhas e 30 minutos de retenção das agulhas. Primeiramente eram aplicados as

agulhas nos pontos de Acupuntura localizados na região posterior das costas e nuca, sendo eles B13

(Feishu) bilateral, B17 (Geshu) bilateral, B18 (Ganshu) bilateral, B20 (Pishu) bilateral, B23

(Shenshu) bilateral, VG4 (Mingmen), VG12 (Shenzhu), VG15 (Yamen), VG16 (Fengfu) e VB20

(Fengchi) bilateral. Após isso era agulhado os pontos da Crâniopuntura de Jiao Shunfa

correspondentes a área motora do membro superior, membro inferior e cabeça, bilateralmente. Após

esses agulhamentos era solicitado o movimento ativo dos membros inferiores (flexão e extensão de

quadril e joelho, abdução e adução) e movimento ativo-assistido de membros superiores (flexão e

extensão de cotovelo, punho e dedos). Após essa etapa eram adicionados agulhas nos pontos VC17

(danzhong), P9 (Taiyuan), VB34 (Yanglingquan), VB39 (Xuanzhong) F8 (QuQuan) F3 (Taichong),

BA6 (Sanyinjiao) e R3 (Taixi). Esses pontos foram agulhados apenas do lado esquerdo, exceto o

ponto VC17 (danzhong) que está localizado no tórax. Por ultimo foram aplicados os pontos ID3

(Houxi) lado esquerdo, e B62 (ShenMai) lado direito, sendo esses dois pontos correspondentes ao

Vaso Maravilhoso Du Mai. As agulhas utilizadas foram da marca DONGBANG® tamanho

0.25x30, as agulhas inseridas nas costas eram fixadas com esparadrapo impermeável branco da

marca Cremer®. Antes da inserção das agulhas era realizada a acepção do local com algodão e

álcool 70% da marca Farmax®

17

5. Resultados

A seguir estão apresentadas a tabelas com a avaliação da força muscular, SpO2 com e sem a

utilização do Bipap, avaliação da língua e do pulso antes do inicio do tratamento, assim como os

gráficos e os valores da Egela.

Tabela I - graduação da força muscular segundo MRC, avaliação da língua, pulso e SpO2 antes do

tratamento

Músculo Graduação

Direito Esquerdo

Peitoral maior (esternal) 4 4

Peitoral maior (clavicular) 4 4

Deltóide (anterior) 1 1

Deltóide (media) 1 1

Deltóide (posterior) 1 2

Bíceps 0 1

Tríceps 4 3

Flexor radial do carpo 0 1

Flexor ulnar do carpo 0 1

Extensor radial longo do carpo 0 0

Extensor ulnar do carpo 0 0

Flexores longos dos dedos 2˚ 1/ 3˚ 4/ 4˚ 4/ 5˚ 3 2˚ 4/ 3˚ 1/ 4˚ 1/ 5˚ 1

Extensores dos dedos 2˚ 3/ 3˚ 0/ 4˚ 0/ 5˚ 0 2˚ 0/ 3˚ 0/ 4˚ 0/ 5˚ 0

Flexor longo do polegar 0 0

Glúteo médio e mínimo 4 4

Glúteo máximo 5 5

Adutores 5 5

Iliopsoas 4 4

Quadríceps 4 5

Flexores de joelho 5 5

Gastrocnêmio 5 5

Sóleo 5 5

Tibial posterior 4 5

Fibulares longo e curto 3 5

Língua: Atrofia de língua importante, rosada um pouco vermelha, úmida, tremores (fasciculação).

Componentes como forma, fissuras, e veias sublinguais não foram possíveis de se observar.

18

Figura 2 – língua do paciente na primeira avaliação

Pulso: 84 batimentos por minuto (bpm), pulso direito: primeira e segunda posição está fraca

e profundidade média, terceira posição força média e profunda; pulso esquerdo: primeira e terceira

posição está fraca e profundidade média, segunda posição está forte e profundidade média.

SpO2 com Bipap: 95% SpO2 sem Bipap: 91%

Gráfico 1 – força muscular de membro superior (MMSS) pré-tratamento

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Força muscular de MMSS

Graduação D

Graduação E

19

Gráfico 2-força muscular dos dedos da mão pré-tratamento

Gráfico 3- força muscular de membro inferior (MMII) na avaliação pré-tratamento

A pontuação da Egela antes do tratamento foi 9, sendo que a dimensão extremidade inferior

a pontuação foi 4 (capaz de suportar o próprio peso), extremidade superior pontuação 2

(movimentos mínimos), fala pontuação 1 (não-sonoro) e deglutição pontuação 2 (manejo das

secreções com aspirador e/ou medicação.

A seguir estão apresentadas a tabelas com a avaliação da força muscular, SpO2 com e sem a

utilização do Bipap, avaliação da língua e do pulso após um mês de tratamento, assim como os

gráficos. A pontuação da Egela não se alterou.

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Força muscular dos dedos da mão

Graduação D

Graduação E

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Força muscular de MMII

Graduação D

Graduação E

20

Tabela II - graduação da força muscular segundo MRC, avaliação da língua, pulso e SpO2

antes do tratamento


D E






Bíceps 0 1

Tríceps 4 3





Flexores longo dos dedos 2˚ 1/ 3˚ 4/ 4˚ 4/ 5˚ 3 2˚ 4/ 3˚ 1/ 4˚ 1/ 5˚ 1




Glúteo máximo 5 5

Adutores 5 5

Iliopsoas 4 4

Quadríceps 5 5

Flexores de coxa 5 5

Gastrocnêmio 5 5

Sóleo 5 5



Língua: Atrofia de língua importante, rosada, úmida, tremores (fasciculação). Componentes

como forma, fissuras, e veias sublinguais não foram possíveis de se observar.

Pulso:88 bpm, pulso direito: primeira posição fraca e profundidade média, segunda e

terceira posição está fortes e profundidade média; pulso esquerdo: primeira posição força média e

profundidade média, segunda e terceira posição está forte e profundidade média.

SpO2 com Bipap95% SpO2 sem Bipap: 90%

21

Gráfico 4- força muscular de MMSS após um mês de tratamento

Gráfico 5-força muscular dos dedos da mão após um mês de tratamento

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Força muscular MMSS

Graduação D

Graduação E

00,5

11,5

22,5

33,5

4


Graduação D

Graduação E

22

Gráfico 6- força muscular dos MMII após um mês de tratamento

A seguir estão apresentadas a tabelas com a avaliação da força muscular, SpO2 com e sem

a utilização do Bipap, avaliação da língua e do pulso após dois meses de tratamento, assim como os

gráficos. A pontuação da Egela também não se alterou.

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5


Graduação D

Graduação E

23

Tabela III - graduação da força muscular segundo MRC, avaliação da língua, pulso e SpO2

após dois meses do tratamento


D E






Bíceps 0 1

Tríceps 4 3





Flexores longo dos dedos 2˚ 1/ 3˚ 4/ 4˚ 4/ 5˚ 3 2˚ 4/ 3˚ 1/ 4˚ 1/ 5˚ 1




Glúteo máximo 5 5

Adutores 5 5

Iliopsoas 4 4

Quadríceps 4 5

Flexores de coxa 5 5

Gastrocnêmio 5 5

Sóleo 5 5



Língua: Atrofia de língua importante, rosada, úmida, tremores (fasciculação). Componentes como

forma, fissuras, e veias sublinguais não foram possíveis de se observar.

Pulso: 73 bpm, pulso direito: primeira e segunda posição a força média e profundidade média,

terceira posição forte e profundidade média; pulso esquerdo: primeira posição fraca e média, segunda

posição força média e profundidade média, terceira posição está forte e profunda.

SpO2 com Bipap 95% SpO2 sem Bipap: 90%

24

Gráfico 7- força muscular de MMSS após dois meses de tratamento

Gráfico 8-força muscular dos dedos da mão após dois meses de tratamento

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Força muscular de MMSS

Graduação D

Graduação E

00,5

11,5

22,5

33,5

4


Graduação D

Graduação E

25

Gráfico 9- força muscular de MMII após dois meses de tratamento

A seguir está o gráfico e a tabela com a comparação da força muscular apenas dos músculos

que apresentaram mudança de graduação de força. As alterações ocorreram apenas no primeiro mês

de tratamento, nos músculos do lado direito.

Gráfico 10- comparação das alterações de graduação de força muscular entre a primeira e segunda

avaliação. Apenas do lado direito.

Tabela IV comparação da força muscular na primeira e segunda avaliação, e a melhora em porcentagem

Comparação da força muscular

Músculos 10 avaliação 2o avaliação % de melhora Flexor radial do carpo 0 1 20 Flexor ulnar do carpo 0 1 20 Quadríceps 4 5 20 Tibial posterior 4 5 20 Fibular longo e curto 3 4 20

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5


Graduação D

Graduação E

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Comparação da força muscular

Graduação 1˚ avaliação

Graduação 2˚ avaliação

26

A seguir está apresentado o gráfico e a tabela que mostra a comparação da SpO 2 nas três

avaliações.

Gráfico 11 -Avaliação da SpO2 no pré tratamento, primeiro mês de tratamento e segundo

mês de tratamento

Tabela V – Comparação da SpO2 na primeira, segunda e terceira avaliação, com e sem o Bipap, e a alteração

em porcentagem (%)

Comparação da SpO2

10 avaliação 20 avaliação 30 avaliação Alteração em % Com Bipap 95% 95% 95% 0% Sem Bipap 91% 90% 90% -1%

Pré tratamento 1 mês detratamento

2 meses detratamento

95% 95% 95%

91% 90% 90%

Avaliação da SpO2

com Bipap sem Bipap

27

6. Discussão

Na avaliação antes do tratamento pode-se observar que o paciente apresentava maior

comprometimento dos músculos dos MMSS do que dos MMII, a língua apresenta importante

atrofia muscular e fasciculação (tremores) que na MC significa uma língua rígida e curta, com

tremores. Esta combinação de características pode representar uma deficiência grave de yin, porém

o tremor tem mais uma condição de deficiência do Qi ou Yang do Baço (Pi)11

.

Em relação ao pulso, a velocidade apresenta-se normal, a primeira e a segunda posição do

lado direito estava fraco demonstrando fraqueza de Pulmão (Fei) Intestino Grosso (Dachang) e

Baço (Pi) Estômago (Wei), do lado esquerdo a primeira e terceira posição estava fracos,

demonstrando uma deficiência de Coração (Xin) Intestino Delgado (Xiaochang) e Rim (Shen)

Bexiga (PangGuang), e a segunda posição estava forte, indicando um excesso no Fígado (Gan)

Vesícula Biliar(Dan). Porém na avaliação clínica o paciente apresentava características de

deficiência de Yin do Fígado (Gan) com calor deficiência, pois apresentava olhos secos, pele e

cabelo ressecados, fraqueza muscular, transpiração noturna e língua avermelhada11

. Paciente

também apresenta características de Deficiência do Rim (Shen) devido leve dor nas costas e

gotejamento pós-micção. Essa combinação de sintomas determina a síndrome atrófica de

deficiência do Rim (Shen) e Fígado (Gan) com fraqueza e atrofia dos músculos da perna, dor nas

costas, zumbido, tontura, visão borrada, olhos secos, gotejamento urinário e exaustão11

. Desta

forma os pontos selecionados para o tratamento dessa síndrome atrófica de deficiência de

Rim(Shen) e Fígado (Gan) mais deficiência de Baço (Pi), Estômago (Wei) e Pulmão (Fei) foram:

B13 (Feishu), ponto Shu do Pulmão (Fei), considerado o ponto principal para o tratamento de todas

as doenças pulmonares; B17 (Geshu) ponto Shu do Diafragma e ponto de influência do Sangue

(Xue); B18 (Ganshu) ponto Shu do Fígado (Gan), beneficia a visão, músculos e tendões; B20

(Pishu) ponto Shu do Baço (Pi), trata além de outros sintomas, a deficiência do Baço (Pi) e atrofia

muscular; B23 (Shenshu) ponto Shu do Rim (Shen), fortalece o Rim (Shen), trata problemas

respiratórios oculares e de ouvido; VG4 (Mingmen) considerado o portão da vitalidade, fortalece o

Yang do Rim(Shen); VG12 (Shenzhu) considerado o pilar do corpo, tem a capacidade de aumentar

o fluxo sanguíneo para a medula e cérebro, também trata a sensação de falta de ar; VG15 (Yamen)

considerado ponto mar do Qi, beneficia a língua, ouvido, garganta e coluna vertebral; VG16

(Fengfu) considerado o mar da medula, trata doenças neurológicas;VC17 (Danzhong) considerado o

mar do Qi, trata doenças respiratórios em geral; P9 (Taiyuan), ponto Yuan do Pulmão (Fei), ponto

de tonificação do Qi do Pulmão (Fei); VB34 (Yanglingquan) ponto mestre dos tendões, trata

distúrbios funcionais dos músculos e tendões; VB39 (Xuanzhong), ponto que beneficia os tendões e

ossos, beneficia a medula tratando síndromes Wei, ponto mestre da medula; F3 (Taichong) ponto

28

Yuan do Fígado(Gan), distribui o Qi do Fígado (Gan), nutrindo o Sangue (Xue) e o Yin do Fígado

(Gan); F8 (QuQuan), nutre o Yin e o Sangue (Xue) do Fígado (Gan), assim como tonifica o mesmo;

BA6 (Sanyinjiao) considerado o ponto de cruzamento dos 3 Canais Yins da perna, sendo eles o

Fígado (Gan), Baço(Pi) e Rim(Shen); R3 (Taixi), nutre o Yin e fortalece o Yang do Rim (Shen),

estabiliza o Qi do Rim (Shen), e Pulmão (Fei); Canal extraordinário Du Mai, sendo ID3 (Houxi) e

B62 (ShenMai), o canal extraordinário Du Mai (referencia).

Além desses pontos foram utilizados os pontos da Crâniopuntura de Jiao Shunfa com os

pontos referente a área motora superior, inferior e cabeça

Na avaliação após um mês de tratamento demonstrou melhora na graduação de força de

alguns músculos, sendo eles, flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, quadríceps, tibial

posterior e fibulares longo e curto, apenas do lado direito. Todos eles apresentaram 20% de melhora

em relação à graduação anterior, sendo que não houve mudança da segunda para a terceira

avaliação. Já a SpO2 apresentou uma diminuição de 1% após a segunda avaliação. Desta maneira

pode-se observar que o tratamento com Acupuntura utilizando essa combinação de pontos

apresentou resultados na melhora da graduação de força muscular, porém não foi eficaz na melhora

e/ou estabilização da SpO2.

Até o momento não foi encontrado artigos que correlacionassem a Acupuntura e Esclerose

Lateral Amiotrófica. Uma revisão sistemática elaborada por Zhou e colaboradores analisou 10

artigos sobre a eficácia e a segurança da utilização da Acupuntura em 585 participantes com

Doença de Alzheimer, também considerada uma doença progressiva assim como a ELA. O trabalho

concluiu que a Acupuntura (Acupuntura sistêmica, Acupuntura craniana e eletroacupuntura) pode

ser mais efetiva na melhora das atividades de vida diária em comparação com as drogas utilizadas

para o mesmo fim, demonstrando que a Acupuntura pode ser segura14.

Podemos também fazer uma relação entre a ELA e a Doença de Parkinson, igualmente

degenerativa e progressiva. Um estudo realizado por Yeo e colaboradores observou a ativação do

giro pré-cental e córtex pré-frontal durante o agulhamento do ponto VB34 (yanglingquan) através

do exame de ressonância magnética nuclear. Foram avaliados 12 participantes com diagnóstico de

Doença de Parkinson e 12 participantes saudáveis. Foi observado que a estimulação do ponto VB-

34 (yanglingquan) ativou tanto o giro pré-central e o córtex pré-frontal como também o putamen

nos participantes com doença de Parkinson, enquanto que nos participantes saudáveis outras áreas

foram ativadas. Uma hipótese levantada nesse estudo é que o ponto VB34 (yanglingquan) age nas

áreas do cérebro que apresentam depleção de dopamina15

.

29

7. Conclusão

Na avaliação após um mês de tratamento pode-se observar melhora na graduação de força

de alguns músculos, sendo eles, flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, quadríceps, tibial

posterior e fibulares longo e curto, apenas do lado direito. Todos eles apresentaram 20% de melhora

em relação à graduação anterior, sendo que não houve mudança na avaliação após dois meses de

tratamento. Já a SpO2 apresentou uma diminuição de 1% após a segunda avaliação. Desta maneira

pode-se observar que o tratamento com Acupuntura utilizando essa combinação de pontos

apresentou resultados na melhora da graduação de força muscular, porém não foi eficaz na melhora

e/ou estabilização da SpO2.

30

Agradecimento

Agradeço a Deus, pela fé e força que me deu em cada dia destes anos de

estudo, que não me deixou abater em momentos em que a luta era maior

que as minhas armas.

Agradeço aos meus professores da EBRAMEC por esses dois anos de

estudo e orientação, especialmente ao professor João Carlos Félix, meu

querido orientador e amigo.

Agradeço também ao meu paciente e amigo, que se prontificou a fazer

parte deste trabalho com muita coragem e confiança.

31

Referências Bibliográficas

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terapêuticas: Esclerose Lateral Amiotrófica. Portaria SAS/MS n0 496; 2009. p. 277-290.

2. Xerez DR. Reabilitação na Esclerose Lateral Amiotrófica: revisão de literatura. Acta Fisiatr.

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3. Zapata CHZ, Dáger EF, Atehortúa JMS, Velásquez LFA. Esclerosis lateral amiotrófica:

actualización. Iatreia. 2016; 29(2): 904-205.

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Tradução e validação da versão brasileira da escala de gravidade na esclerose lateral amiotrófica

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Brasília; 2011.

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12. He YH, Ne ZB. Teoria básica da Medicina Tradicional Chinesa. 1th ed. Atheneu; 2001.

13. Shunfa J. Escalpo Acupuntura e Casos Clínicos. 1th ed. Cosmópolis: Brasil Oriente

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32

Anexo 1

Escala de Gravidade de Esclerose Lateral Amiotrófica

34

Anexo 2

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

avaliaÇÃo da utilizaÇÃo da acupuntura na esclerose …‡Ão-da... · 5 resumo introdução: a...

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