Aus der Neurochirurgischen Klinik der

Friedrich- Alexander- Universität Erlangen- Nürnberg

Direktor Prof Dr. med. M. Buchfelder

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Volumetrie des Nervus trigeminus

bei Trigeminusneuralgie

Inaugural Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

an der Medizinischen Fakultät

der Friedrich- Alexander Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Simona Baur

aus Talmesch

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler Referent: Priv.-Doz. Dr. R. Naraghi Koreferent: Prof. Dr. med. M. Buchfelder Tag der mündlichen Prüfung: 22. Dezember 2010

Widmung

meiner lieben Familie

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung........................................................................................................... 5

1.1 Trigeminusneuralgie – Definition, Klinik und Therapie .................................... 5

1.1.1 Definition ............................................................................................................ 5

1.1.2 Klinik und Pathophysiologie .............................................................................. 6

1.1.3 Therapie der Trigeminusneuralgie...................................................................... 7

1.2 Bildgebung und Bildverarbeitung des N. Trigeminus ........................................ 8

1.2.1 Bildgebung.......................................................................................................... 8

1.2.2 Bildverarbeitung ................................................................................................. 9

1.3 Volumetrie ........................................................................................................ 10

1.4 Fragestellung..................................................................................................... 11

2. Material und Methoden.................................................................................. 13

2.1 Studiendesign.................................................................................................... 13

2.2 Bildgebung........................................................................................................ 14

2.3 Volumetrie ........................................................................................................ 15

2.4 Analyse und Statistik ........................................................................................ 18

3. Ergebnisse........................................................................................................ 18

3.1 Vergleich von Trigeminusvolumina am Hirnstamm im Gesamtkollektiv und zwischen rechter und linker Seite.............................................................. 18

3.2 Vergleich zwischen symptomatischer und asymptomatischer Seite................ 21

3.3 Korrelation mit Alter und Schmerzdauer.......................................................... 26

4. Diskussion ........................................................................................................ 30

5. Zusammenfassung .......................................................................................... 36

6. Literaturverzeichnis ....................................................................................... 39

7. Abkürzungsverzeichnis .................................................................................. 47

8. Danksagung ..................................................................................................... 48

9. Lebenslauf / Curriculum vitae....................................................................... 49

10. Anhang............................................................................................................. 51

- 1 -

Zusammenfassung

1. Hintergrund und Ziele

Bei der Trigeminusneuralgie wird in etwa 90% der Fälle ein auffälliger Kontakt

zwischen einem Gefäß und dem Hirnnerven an der Würzeleintrittszone als Ursache

angenommen. In der Annahme, dass durch diese neurovaskuläre Kompression eine

fokale Demyelinisierung stattfindet, wird in früheren Studien mit Hilfe hochauflösender

MRT Untersuchungen und der Volumetrie versucht eine Atrophie der betroffenen

Nerven im Seitenvergleich nachzuweisen. Es wird stets ein geringeres Volumen der

betroffenen Seite beschrieben und daraus Kriterien zur Diagnose und Operation

abgeleitet.

Ziel dieser Studie ist es, anhand einer größeren Anzahl von Patienten zu prüfen, ob sich

das Volumen des symptomatischen Nervus trigeminus von dem der gesunden

Gegenseite unterscheidet und ob die Ergebnisse anderer Studien zusammen mit den

Schlussfolgerungen verifiziert werden können.

2. Methoden

100 Patienten mit Trigeminusneuralgie werden prospektiv magnetresonanz-

tomographisch untersucht und aus den transversalen (axiale) Schichtbildern der

zisternale Abschnitt des N. trigeminus nach manueller Definition einer “Region of

Interest“ vermessen. Das resultierende Volumen des Nervs wird im Seitenvergleich

intraindividuell verglichen (t-test für verbundene Stichproben, p <0,05).

3. Ergebnisse und Beobachtungen

Das Ergebnis zeigt, dass im untersuchten Kollektiv bei 63% ein kleineres Volumen des

intrazisternalen Abschnittes des N. trigeminus auf der betroffenen Seite gemessen wird.

Der Unterschied ist statistisch signifikant (p <0,05). Jedoch in 35% ist das Volumen des

betroffenen N. trigeminus größer als auf der gesunden Gegenseite und bei 2% werden

gleich große Volumina gemessen. Für die rechte und die linke Seite beobachtet man

häufig, dass die betroffene Seite kleiner ist als die nicht betroffene. Somit hat die Seite

selbst keinen Einfluss auf das Volumen.

- 2 -

4. Praktische Schlussfolgerungen

Im Gegensatz zu den vorhergehenden Studien kann in dieser Untersuchung die

intraoperativ beschriebene Atrophie des N. trigeminus als Folge des Gefäß-Nerven

Konflikts nur zu 63% magnetresonanztomographisch dargestellt werden. Dieser

Unterschied zwischen betroffener und nicht betroffener Seite lässt sich somit nicht in

allen Fällen nachweisen. Dadurch ist es auch nicht als ein absolut sicheres Kriterium zur

Diagnosestellung und Operationsindikation zu verwerten. Es kann lediglich als ein

zusätzlicher Hinweis berücksichtigt werden.

- 3 -

Summary

1. Background and Objective

In 90% of all cases of trigeminal neuralgia a noticeable contact between a blood vessel

and a cranial nerve at the root entry zone is considered as the cause. Assuming that this

neurovascular compression leads to a focal demyelination, earlier studies using high

resolution Magnetic Resonance Imaging (MRI) and volumetric analyses attempt to

prove an atrophy of the affected nerves through bilateral comparison. They always

describe a lower volume on the affected side and criteria for diagnostics and surgery are

derived from these results.

The objective of this study is, based on a larger quantity of patients, to verify if there is

a difference in volume of the symptomatic trigeminal nerve and the healthy opposite

side and if the results of the other studies and the conclusions drawn can be confirmed.

2. Methods

100 patients with trigeminal neuralgia were prospectively examined using MRI and

segmentation of the cisternal portion of the trigeminal nerve by defining a Region of

Interest from the transversal (axial) sections. The resulting nerve volume was compared

intraindividually by bilateral comparison (t-test for paired samples, p <0,05). This

analysis shows that 63% of the examined patients have a lower volume of the

intracisternal segment of the trigeminal nerve on the affected side. The difference is

significant (p <0,05). However, in 35% of the investigated individuals the volume of the

affected trigeminal nerve is larger than on the healthy side and 2% turned out to have an

identical volume. For the right and the left side we often observed that the affected side

is smaller than the not affected side. Therefore the side itself has no influence on the

volume.

3. Results and Observations

In contrast to preceding studies the described intraoperative atrophy of the trigeminal

nerve in consequence of a vessel-nerve conflict could only be reproduced in 63% of

patients utilizing MRI technology.

- 4 -

4. Practical Conclusion

Consequently the difference in volume between the affected and not affected trigeminal

nerve cannot be proved for all cases of trigeminal neuralgia and therefore cannot be

used as an absolute criteria for diagnostics and indication for surgery. It simply serves

as an additional indication.

- 5 -

1. Einleitung

1.1 Trigeminusneuralgie – Definition, Klinik und Therapie

1.1.1 Definition

Die Trigeminusneuralgie (TN) ist als blitzartig einschießender, extrem heftiger,

elektrisierender und stechender Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer

Ästen des Nervus trigeminus (N. V) charakterisiert. Die Attacken halten typischerweise

Sekunden, bis Minuten an. Sie können sowohl spontan auftreten als auch durch Reize

wie Berührung im N. V Versorgungsgebiet, Kauen, Sprechen, Schlucken oder

Zähneputzen getriggert werden. Zwischen den Attacken besteht Beschwerdefreiheit.

Multiple Attacken können täglich über Wochen bis Monate auftreten und wieder

spontan über Wochen bis Monate sistieren (6, 57, 68). Die TN beginnt überwiegend

nach dem 40. Lebensjahr, wobei die Inzidenz mit dem Lebensalter zunimmt. Es wird

aber gelegentlich auch schon in jüngeren Jahren eine TN beobachtet. Die jährliche

Inzidenz liegt bei 3,4/100000 für Männer und bei 5,9/100.000 für Frauen (38, 40). Am

häufigsten sind die Äste V2 (18%) und V3 (15%) entweder allein oder in Kombination

(36-40%) betroffen. Der isolierte Befall von V1 kommt nur bei ca. 1-5% der Patienten

vor. Bilaterale Neuralgien können in 3-5% auftreten (12, 13). In der Regel ist der

Verlauf progredient.

Man unterscheidet zwischen der idiopathischen und der symptomatischen

Trigeminusneuralgie (1, 9, 39). Bei der idiopathischen Trigeminusneuralgie, die

hinsichtlich der Ursache über viele Jahre hinweg ungeklärt war, wird zunehmend ein

pathologischer Gefäß-Nerv-Kontakt (s.u.) als Ursache angenommen (35, 41, 51, 61-63).

Dieser Kontakt wird als neurovaskuläre Kompression (NVC; engl. neurovascular

compression) bezeichnet und findet an der so genannten Wurzeleintrittszone der Nerven

dicht am Hirnstamm statt, wo sich der Übergang von zentralem zu peripherem Myelin

befindet. Symptomatische Trigeminusneuralgien treten bei Entmarkungskrankheiten

wie der multiplen Sklerose auf, aber auch als Symptom von raumforderden

intrakraniellen Prozessen (z.B. Akustikusneurinome, Meningiome, Metastasen),

umschriebenen Hirnstammischämien und Angiomen des Hirnstamms. Familiäre

Trigeminusneuralgien sind als Rarität beschrieben (23, 24, 47, 57 ,66).

- 6 -

1.1.2 Klinik und Pathophysiologie

Der intraoperative Nachweis einer neurovaskuläre Kompression wurde in verschiedenen

Studien zwischen 70-100% angegeben (8, 12, 78). Erstmals konnte ein neurovaskulärer

Kontakt im MR durch Wortham D. G. und Tash R. im Jahre 1989 und 1991

nachgewiesen und beschrieben werden (77, 71). Der kernspintomographische Nachweis

einer vaskulären Kompression hängt von der angewandten MR-Technik ab (17, 76).

Während heute eine Sensitivität von bis zu 88,5% erreicht werden kann, liegt die

Spezifität jedoch bei nur 50%, denn auch bei ca. ¼ der Kontrollpersonen können Gefäß-

Nerven-Kontakte nachgewiesen werden (10, 33). Am häufigsten beruht die

Kompression auf einem Gefäßkontakt mit der A. cerebelli superior (ca. 80%), seltener

und in absteigender Häufigkeit mit pontinen Venen, der A. cerebelli inferior anterior

oder anderen, zum Teil kleineren Gefäßen (8, 68, 72). Es wird angenommen, dass die

Pulsationen zu segmentalen Demyelinisierungen der Nervenwurzel führen (36, 50, 58,

67). Dies begünstigt die ephaptische Übertragung von elektrischen Entladungen nicht-

nozizeptiver Afferenzen auf nozizeptive Afferenzen. Alternativ könnten die

Paroxysmen auf einer funktionellen Störung im Trigeminuskerngebiet an sogenannten

wide-dynamic range Neuronen beruhen, wo nozizeptive und nicht nozizeptive Neurone

zusammenlaufen. Entgegen den bisherigen Vorstellungen, die in Anbetracht der

normalen Untersuchungsbefunde bei Patienten mit idiopathischer Trigeminusneuralgie

von einer primären Dysfunktion der nicht-nozizeptiven Neurone ausgehen, haben neue

elektrophysiologische Untersuchungen auch eine Störung im nozizeptiven afferenten

System nicht nur bei Patienten mit symptomatischer, sondern auch bei etwa der Hälfte

der untersuchten Patienten mit idiopathischer Trigeminusneuralgie gezeigt (15,16, 38,

43).

Es gibt bisher kein morphologisches Korrelat für eine Demyelinisierung. In der

Annahme, dass die Summe der segmentalen Demyelinisierungen ein Einfluss auf die

Stärke des betroffenen N.V haben müsste, haben Kress et al volumetrische

Untersuchungen des N.V mittels MRT durchgeführt und in allen Fällen ein kleineres

Volumen des N. V auf der betroffenen, schmerzhaften Seite gefunden (46).

Bei einem Teil der Patienten mit symptomatischer Trigeminusneuralgie führen

raumforderde intrakranielle Prozesse indirekt zu einem pathologischen Gefäß-Nerven-

Kontakt mit vaskulärer Kompression (8, 62, 66). Bei der multiplen Sklerose bedingt die

- 7 -

Schädigung der Myelinscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel die

Schmerzattacken (34, 38, 50).

Die Differenzierung zwischen einem pathologischen Gefäß-Nerv-Kontakt und anderen

sekundären Formen ist auch therapeutisch in Hinblick auf die Wahl invasiver Verfahren

von Bedeutung (18, 22-24, 44, 45, 52, 59, 65).

1.1.3 Therapie der Trigeminusneuralgie

Es bieten sich heute konservative und chirurgische Therapiemaßnahmen für die TN an:

In der Anfangsphase versucht man durch die orale Medikation die Schmerzen unter

Kontrolle zu bekommen und die Intensität sowie Frequenz der Attacken zu reduzieren.

Als effektiv haben sich in erster Linie Carbamazepin, aber auch Gabapentin, Pregabalin

und vereinzelt noch Phenytoin erwiesen. Aufgrund der zu erwartenden Nebenwirkungen

werden die Substanzen in der Regel einschleichend dosiert (43, 62).

Liegt jedoch eine Therapieresistenz auf die genannten Pharmaka vor ist bei der

idiopathischen Trigeminusneuralgie die operative Behandlung indiziert (11).

Die chirurgischen Verfahren lassen sich prinzipiell in läsionale und kausale Methoden

einteilen (Tab.1):

Chirurgische Verfahren zur Behandlung der Trigeminusneuralgie:

Thermokoagulation (Sweet 1974) (70) Retroganglinäre Glycerol-Installation (Hakanson 1981) (28) läsional

Perkutane Verfahren am Ganglion Gasseri

Ballonkompression (Mullan 1983) (59)

Stereotaktische Radiochirurgie (Kondziolka 2000, Pollock 2002) (44, 65)

Mikrovaskuläre Dekompression

(Gardner und Miklos 1959, Jannetta 1967) (26, 35) kausal

Tumorresektion bei symptomatischer TN (Raney 1940 und Ziccardi 1964) (66, 78)

Tab. 1: Chirurgische Verfahren

- 8 -

Folgende Verfahren werden heutzutage aufgrund der erheblichen

Funktionseinschränkung nicht mehr empfohlen:

• die Exhärese peripherer Trigeminusäste in Lokalanästhesie (6)

• die extradurale Durchtrennung von Trigeminusästen an der Basis der mittleren

Schädelgrube nach Spiller und Frazier (39, 67)

An der Wurzeleintrittszone des N. trigeminus aus dem Hirnstamm findet sich häufig ein

Gefäß in Kontakt mit dem Nerv, meist die A. cerebelli superior, sowie gelegentlich auch

Venen. Ziel ist die Unterbrechung dieses Kontakts durch Einfügen eines kleinen Stücks

autologen (z.B. Muskel) oder alloplastischen Materials (z.B. Teflon) zwischen Gefäß

und Nerv. Nach diesem Eingriff ist die Erfolgsrate mit 82% schmerzfreien und 16%

schmerzgelinderten Patienten hoch (Erfolgsquote bei 98%). In der Literatur beträgt die

Erfolgsrate nach 10 Jahren 67% (53,5% schmerzfrei, 13,5% gebessert) (35, 51).

Innerhalb eines mittleren Nachbeobachtungszeitraums von etwa 6 Jahren traten in 11%

der Fälle operationsbedürftige Rezidive auf. Die Erfolgsquote nach Rezidiveingriffen ist

etwas geringer als nach der 1. Operation (8, 25, 27). Sie beträgt 5 Jahre nach dem

Eingriff noch 51% (45% schmerzfrei, 6% gebessert). In einer Metaanalyse von 2.747

operierten Patienten lag die perioperative Mortalität bei 0,5%. Postoperative

Komplikationen traten bei 3,6-34% auf (51). 3-29% hatten anschließend eine

Hypästhesie im Trigeminusgebiet, und 0-19% waren auf dem ipsilateralen Ohr ertaubt

(8, 51).

Die Indikation zur MVD ist nach Ausschluss sekundärer Formen immer (auch ohne

MRT) gegeben. In den meisten Zentren wird die Indikation zur Operation aufgrund der

Klinik des Patienten gestellt (6, 9, 20).

1.2 Bildgebung und Bildverarbeitung des N. Trigeminus

1.2.1 Bildgebung

Zur Darstellung der neurovaskulären Beziehungen am Hirnstamm, im Besonderen bei

der TN, wurden verschiedene Modalitäten der Bildgebung angewendet. Unter anderen

werden CT und MRT als Schichtverfahren herangezogen. Seit der Einführung der MRT

werden die Strukturen mit unterschiedlichen Sequenzen und Protokollen untersucht.

- 9 -

Dazu gehörten sowohl T1-, T2-gewichtete Sequenzen (32, 49, 53-56, 60, 71, 77), als

auch die MR-Angiografie (10, 14, 73, 75) und Kombinationen verschiedener Sequenzen

(5, 7, 21, 48, 53, 69). Die CISS-Sequenz (Constructive Interference in Steady State) als

stark T2-gewichtete Sequenz (19) zeichnet sich durch eine besonders hohe Auflösung

aus (3, 74). Zudem ermöglicht sie durch den großen Kontrast zwischen Liquor und den

darin verlaufenden Nerven und Gefäßen eine Differenzierung dieser Strukturen in der

präpontinen Zisterne. Da diese hochauflösende, stark T2-gewichtete MR-Sequenz die

bestmögliche Beurteilbarkeit der neurovaskulären Strukturen in der hinteren

Schädelgrube ermöglicht, hat sich diese Sequenz in den letzten Jahren in zahlreichen

Studien durchgesetzt (31, 32, 61, 75).

1.2.2 Bildverarbeitung

Die Bildverarbeitung basiert auf der Selektion von Bildinformationen bzw. Bilddaten.

Diese Bilddaten werden durch ihre Verarbeitung in Schritten zu einer neuen Darstellung

umgestaltet, die besser verständlich, nachvollziehbarer und reproduzierbar ist (Tab. 2).

Die generelle Schwierigkeit bei der Analyse der Beziehungen zwischen Nerven und

Gefäßen am Hirnstamm liegt in der Notwendigkeit besonderer Erfahrung in der

Beurteilung solcher Beziehungen. Als Möglichkeiten zur Darstellung gibt es CT und

MRT.

Die visuelle Darstellung der neurovaskulären Strukturen basierte bis heute auf

sequentiellen, zweidimensionalen (2D-) Schichtbildern der MRTCISS- und MRTTOF-

Daten, wie sie auf der Konsole jedes MRT-Gerätes standardmäßig zur Verfügung

gestellt werden (10, 14, 48, 53). Die ausschließliche Verwendung dieser Schichtbilder

als Informationsquelle setzen beim Neurochirurgen detaillierte anatomische

Fachkenntnisse zur subjektiven 3D-Rekonstruktion der Gefäß-Nerven-Beziehungen

voraus, was für andere Betrachter nicht notwendigerweise gleichermaßen

nachvollziehbar ist.

- 10 -

1 Information DATEN Bilddaten (CT, MRT, RÖ)

2 Selektion KRITERIEN (Segmentierung Volumenvisualisierung)

3 Interessierende Information ERGEBNIS

4 Nachvollziehbar, verständlich, reproduzierbar

NEUE PRÄSENTATION Umgestaltet Verständlicher (3D-Darstellung)

Tab. 2: Prinzipien der Bildverarbeitung

Durch Überlagerung der Schichtbilder zu einem Volumendatensatz und die 3D-

Visualisierung mit Verfahren der grafischen Datenverarbeitung wird die Problematik

der subjektiven Rekonstruktion der neurovaskulären Strukturen überwunden. Das 3D-

Objekt kann in der 3D-Darstellung von jeder beliebigen Raumrichtung aus betrachtet

werden. Unter Verwendung moderner Computer-(PC) Grafikkarten wird auch eine

interaktive Bewegung ermöglicht.

1.3 Volumetrie

Als Volumetrie bezeichnet man die Bestimmung des Volumens einer bestimmten

Struktur aus vorgegebenen Bilddaten. In unserem Fall werden in der Regel CT oder

MRT- Datensätze herangezogen. Jedes Bild besteht aus so genannten Voxeln mit

definierten Kantenlängen.

Die Summe der Voxel, die eine Struktur darstellen, bildet das Volumen dieser Struktur.

Somit kann man aus Schichtdicke und umfahrener Fläche das Volumen (Abb. 1)

berechnen.

- 11 -

Abb. 1: Die Summe der Voxel führt zur Berechnung des Volumens einer Struktur

Grundlage für die volumetrischen Messungen des N. trigeminus (N.V) sind MRT-

Aufnahmen. Die Schichtenorientierung kann hierbei koronar oder axial sein. Der Nerv

erscheint in den Bildern als schwarzer Bereich und kann manuell segmentiert und

vermessen werden. In der Annahme, dass eine segmentale Demyelinisierung der N. V

bei TN über Jahre hinaus zu einer Volumenverringerung der Nervenwurzel führen

müsste, haben Kress et al in einer Studie die Nervi trigemini auf beiden Seiten von

insgesamt 39 Patienten mit unterschiedlichen Gesichtsschmerz-Syndromen

volumetriert. (davon 25 Patienten mit Trigeminusneuralgie, 8 Patienten mit

Trigeminusneuropathie und 6 Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz) (46). Es

wurde festgestellt, dass der Volumenunterschied zwischen dem betroffenen N.

trigeminus und der gesunden Gegenseite bei Patienten mit Trigeminusneuralgie 30%

betrug (46). Hier hatten alle Patienten auf der betroffenen Seite einen dünneren Nerv als

auf der gesunden Gegenseite (46). Der Unterschied des Volumens zwischen gesunder

und erkrankter Seite war statistisch signifikant.

1.4 Fragestellung

Hochauflösende MR Techniken ermöglichen, die räumliche Nähe zwischen Nerv und

Gefäß darzustellen. Der Befund der MRT wird in zunehmendem Maß auch für die

Operationsplanung zur mikrovaskulären Dekompression nach Jannetta herangezogen,

obwohl dies nicht als sichere Methode gilt. In retrospektiven Analysen fiel jedoch auf,

- 12 -

dass auch bei 25-30% der Patienten eine räumliche Nähe zwischen einer Arterie und

dem N. trigeminus erkennbar war, ohne dass diese Patienten jemals einen der

Trigeminusneuralgie ähnlichen einseitigen Gesichtsschmerz erlebt hätten (37). Somit

wird argumentiert, dass der Gefäß-Nerven-Konflikt allein nicht automatisch auf eine

symptomatische Trigeminusneuralgie hinweist und somit nur in Zusammenschau mit

der klinischen Symptomatik bewertet werden kann.

In einer Studie von Kress et al wurde bei 39 Patienten mit und 25 Probanden ohne

Beschwerden, der zisternale Abschnitt des N. V mittels MRT vermessen und das

Volumen errechnet (46). Bei den Patienten wird als Ergebnis regelmäßig ein

signifikanter Unterschied des Volumens des N. V bei TN auf der betroffenen Seite

festgestellt. Bei den Probanden hingegen ergab sich im intraindividuellen Vergleich

kein signifikanter Unterschied. Bei Patienten mit TN wird der Volumenunterschied

zwischen gesunder und kranker Seite als signifikant höher beschrieben und somit als

Folgerung versucht daraus eine Indikation zur MVD herzuleiten (46).

Um die Bedeutung eines Gefäß-Nerven-Konflikts besser einschätzen zu können wurde

die vorliegende Studie mit der Fragestellung durchgeführt, ob das Volumen des

betroffenen Nervs sich bei Patienten mit Trigeminusneuralgie von dem der gesunden

Seite tatsächlich unterscheidet und ob der Volumenunterschied magnetresonanz-

tomographisch messbar ist.

Es soll die Volumetrie des N.V bei TN in einer größeren Anzahl von Patienten

durchgeführt werden. Die Hypothese soll getestet werden, ob tatsächlich immer die

betroffene Seite kleiner ist wie von Kress at al behauptet wird und was für einen

Einfluss Seite, Alter und Geschlecht auf das Volumen des N.V haben. Es soll geprüft

werden ob die Volumetrie des N.V als ausschließliches Kriterium zur Indizierung der

MVD verwendet werden kann.

- 13 -

2. Material und Methoden

2.1 Studiendesign

In dieser prospektiven Studie über 3 Jahre wurden 100 Patienten mit

Trigeminusneuralgie magnetresonanztomographisch untersucht. Das durchschnittliche

Alter betrug 56 Jahre [min.:17 Jahre, max.:79 Jahre, m/f: 37/63] (Abb. 2a). Bei 54%

war die Symptomatik rechts und bei 46% links ausgebildet (Abb. 2b). Bei 95 dieser 100

Patienten wurde eine mikrovaskuläre Dekompression durchgeführt.

Mit einer Messung der Region of Interest wurde das Volumen des zisternalen Anteils

des N. trigeminus beidseitig analysiert. Danach wurden die Volumina intraindividuell

verglichen (t-Test und grafische Auswertung).

Geschlechtsverteilung Seitenverteilung

a.

Frauen Männer

b.

links rechts

Abb. 2: Darstellung der Geschlechtsverteilung (a) und der Seitenverteilung (b) im Patientenkollektiv

Die Datensätze werden ausschließlich mit der CISS-Sequenz generiert.

Die Abgrenzung des N. V in koronaren Bildern vom Hirnstamm ist weniger geeignet

und kann zu Fehlern führen.

37% 63% 46% 54%

- 14 -

2.2 Bildgebung

Bei allen Patienten wurde eine hochauflösende MRT nach einem Standardprotokoll

(Tab. 3) durchgeführt. Das Protokoll besteht aus einer MR-CISS und MR-TOF-

Sequenz.

MRT-Parameter MR-CISS MR-TOF

Repetitionszeit TR 12,2 msec 40 msec

Echozeit TE 5,9 msec 7,15 msec

Schichtdicke 0,4 mm 0,4 mm

Anzahl der Schichten 96 96

FOV-Wert 200 mm 230 mm

Flipwinkel 70° 45°

Akquisitionszeit 5 min 5,48 min

Matrix 512 x 512 Voxel 512 x 512 Voxel

Voxelgröße 0,4mm x 0,4mm x 0,4mm 0,4mm x 0,4mm x 0,4mm

Tab. 3: MRT Parameter

Als 3D-Datensatz erlaubt die MR-CISS die Betrachtung in axialer, sagittaler und

koronarer Projektion. Der intrazisternale Anteil des N.V lässt sich am besten und

genauesten in der axialen Projektionen dargestellt. Durch das hyperintense Signal des

Liquors im Gegensatz zum dunklen Signal des N.V besteht ein großer Kontrast und eine

hohe Auflösung. Der N.V kann hierdurch sehr gut separiert werden. Störende

Liquorpulsationsartefakte sind im lateralen Kleinhirnbrückenwinkel kaum vorhanden.

In der ersten Serie wurde bei 62 Patienten die Untersuchungen mit einer Schichtdicke

von 0,7 mm gemessen. Nach geringfügigen Modifikationen der Sequenz wurde bei 36

Patienten Messungen mit einer Schichtdicke von 0,4 mm und bei 2 Patienten mit 0,8

mm durchgeführt (Abb. 3). Dies hatte keinen prinzipiellen Einfluss auf die Qualität der

Volumetrie.

- 15 -

a. b.

Abb. 3: Schichtbilder der MR-CISS- und MR-TOF-Datensätze. (a) MR-CISS: deutliche Abgrenzung von Blutgefäßen und Hirnnerven vom umliegenden Hirnparenchym. (b) MR-TOF: deutliche Darstellung von großen Blutgefäßen wie die A B (Arteria basilaris) und die ACI (A. carotis interna, engl. für internal carotid artery).

2.3 Volumetrie

Bei jedem Patienten wird das Volumen des N. V der betroffenen und nicht betroffenen

Seite aus den Bilddaten bestimmt. Hierfür werden alle axialen MR-CISS Schichten

verwendet in denen der jeweiliger N. V intrazisternal zur Darstellung kommt. Der

intrazisternale Anteil reicht vom Hirnstamm bis zum Übergang am Felsenbein in die

Cisterna trigeminale (Abb. 4).

Der intrazisternale Anteil wird von der Wurzeleintrittszone am Hirnstamm bis zum

Felsenbein determiniert (Abb. 6, 7).

Zur Bestimmung des Volumens wird in den einzelnen Schichten mit Hilfe der Region-

of-Interest-Funktion (ROI) der Bildverarbeitungsinstrumente der MRT- Konsole der

N.V an seinen Grenzen zum Liquor markiert. Hiermit wird die Fläche gemessen und

zusammen mit der Schichtdicke kann das Teilvolumen des N. V in dieser Schicht

bestimmt werden (Abb. 4-7). Die Summe der Teilvolumina aus den Bildern mit dem N.

V ergibt somit das gesamte intrazisternale Volumen des jeweiligen N. V.

Nerv V.

Pons

A B

ACI

AB

Arterie

- 16 -

Abb.4: MRT des N. trigeminus bei einer Patientin mit Trigeminus-

neuralgie rechts. Axiale Schichtführung, T2–gewichtete MR-CISS-Sequenz

Abb. 5: MRT des N. trigeminus, axiale Schichtführung

Abb. 6: MRT des N. trigeminus, axiale Schichtführung, nächste Schicht, gleiche Patientin, T2–gewichtete MR-CISS-Sequenz

- 17 -

a b

c d

e f

g h

Abb. 7 a-h: MRT des N. trigeminus (N.V) in axialen Schichtführung. An einem Beispiel mit einem Patient (D.M., 49 Jahre alt) mit rechtsseitiger Trigeminusneuralgie wird die Bildgebung und die Volumetrie dargestellt. Im Seitenvergleich erscheint der N. trigeminus auf der rechten Seite (1) dünner als auf der gesunden Gegenseite (2) in dieser Schicht

- 18 -

Aus den Werten der Schichtvolumina ergibt sich das intrazisternale Gesamtvolumen des

Nervus trigeminus (Tab. 4).

Fläche des N. trigeminus in der MR-CISS Schicht FMR-CISS

Schichtdicke (0,7 oder 0,4 mm) Sd

Volumen der einzelnen Schicht Vx= F x MR-CISS x Sd

Gesamtvolumen des Nervs VTotal

VTotal = ∑F1-….n x Sd

Fläche der ersten Schicht

Fläche der letzten Schicht

Anzahl der Schichten

F1

Fn

n

Tab. 4: Gesamtvolumen des Nervs

2.4 Analyse und Statistik

Die Daten werden unter verschiedenen Aspekten analysiert und die Volumina der

betroffenen und nicht betroffenen Seite intraindividuell miteinander verglichen.

Es werden Korrelationen zwischen Volumen und Seite (rechts oder links,

symptomatisch und asymptomatisch) sowie Alter der Patienten, Dauer der Symptomatik

und Geschlecht durchgeführt. Als statistische Methoden werden Mittelwert,

Medianwert, Häufigkeit sowie graphische Darstellung und t-test verwendet.

3. Ergebnisse

3.1 Vergleich von Trigeminusvolumina am Hirnstamm im Gesamtkollektiv und

zwischen rechter und linker Seite

Bei allen Patienten ist die Untersuchung von guter Qualität, so dass die ROI in den

Grenzen des N. trigeminus eingezeichnet werden kann. Im Gesamtkollektiv liegt das

Volumen des N.V zwischen 14,4 mm3 bis 148,4 mm3. Die durchschnittliche Länge des

zisternalen Anteils beträgt 8,76 mm (5,4–14,4 mm).

- 19 -

Das Summationsvolumen für den N.V im Patientenkollektiv beträgt 14.734,5 mm3. Der

rechte N. trigeminus hat im Gesamtkollektiv ein Volumen von 7.126,3 mm3 und der

linke N. trigeminus von 7.608,2 mm3. Der Unterschied zwischen linker und rechter

Seite ist statistisch nicht signifikant (p >0,05; p-Wert des gepaarten t-test beträgt

0,0554916). Im Gesamtkollektiv ist das absolute Volumen der linken Seite minimal

größer ausgebildet, unabhängig von der Symptomatik (Abb. 8). Die Aufzeichnung

geordnet nach der Größe der Volumina von (klein nach groß) zeigt annähernd

kongruente Kurven für links und rechts. Zwischen den Werten 50 bis 100 mm3 finden

sich die meisten Messungen. Dies zeigt, dass die Messungen im Wesentlichen

reproduzierbare und zuverlässige Daten darstellen.

Volumen rechts und links

0

50

100

150

200

250

Patienten

Vol

umen

mm

3

Vol. rechts

Vol. links

Abb. 8: Volumen rechts und links nach Größe der Volumen geordnet. Es ist zu berücksichtigen, dass übereinander liegende Werte in der roten bzw. blauen Kurve nicht ein und den selben Patienten repräsentieren.

Die graphische Aufzeichnung der Volumina der rechten und linken Seite ergibt einen

fast deckungsgleichen Verlauf der Kurven. Zwischen 50-100 mm3 befinden sich die

meisten Messungen.

- 20 -

Volumenverteilung rechts / links

0

5

10

15

20

25

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

110

120

130

140

150

mm 3 Volumen-Klassen

Häu

figke

it

Vol. rechts

Vol. links

Abb. 9: Volumenverteilung rechts/links nach Häufigkeit

Die Verteilung des absoluten Volumens zeigt sowohl für die rechte als auch für die

linke Seite die größte Häufigkeit im Bereich von 70 bis 100 mm3 (Abb. 9).

Die Verteilung der Volumina sowohl für die rechte Seite ob auch für die linke Seite

zeigt eine Gaußsche Verteilung.

Volumen nicht betr. Seiten

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Messungen

Vol

umen

mm

3

Vol nicht betr. Links

Vol. nicht betr. Rechts

Abb. 10: Das Volumen der nicht betroffenen Seite nach Patientenanzahl

- 21 -

Für die nicht betroffene Seite zeigt die Sortierung der Volumina jeweils für rechts und

links, dass die Volumina der nicht betroffenen Seite links größer sind als rechts (Abb.

10). Abb.11 zeigt die sortierten Volumen recht und links der betroffenen Seite.

Als mittleres Volumen ergab sich 84 mm3 (betroffene Seite: 76 mm3, gesunde Seite :

92 mm3).

Volumen betroffene Seiten

0

50

100

150

200

250

Messungen

Vol

umen Vol betr. Links

Vol. betr. Rechts

Abb. 11: Volumen der betroffenen Seite nach Patientenanzahl. Volumina der betroffenen Seite links sind größer als rechts.

3.2 Vergleich zwischen symptomatischer und asymptomatischer Seite

Für die symptomatische Seite liegen die Volumina zwischen 15,6 bis 131,6 mm3. Es

berechnet sich ein Mittelwert von 69,41 mm3 und ein Medianwert von 68,60 mm3. Die

asymptomatische Seite weist Volumina von 14,4 bis 148,4 mm3, bei einem Mittelwert

von 77,94 mm3 und einen Medianwert von 76,30 mm3 auf. Das Summationsvolumen

aller gemessenen Volumina auf der betroffenen Seite beträgt 6.940,6 mm3 und auf der

gesunden Seite 7.793,9 mm3. Der Unterschied zwischen symptomatischer und

asymptomatischer Seite ist auf dieser Weise betrachtet statistisch signifikant (p<0,05; p-

Wert des gepaarten t-Test beträgt 0,023537).

Ordnet man die gemessenen Volumina nach ihrer Größe, so sieht man zwei gering

versetzte parallel verlaufende Kurven, wobei die Werte der nicht betroffenen Seite über

- 22 -

der der betroffenen liegen. Dies suggeriert, dass hier ein konstantes Phänomen vorliegt

(Abb.12). Man muss jedoch berücksichtigen, dass übereinander liegende Werte nicht

ein und den selben Patienten repräsentieren.

Volumen betroffene und nicht betroffene Seite

0

50

100

150

200

250

Messungen

Vol

umen

mm

3

nicht betr. Seite

betr. Seite

Abb. 12: Vergleich der Volumina nach Größe (von klein nach groß) der betroffenen und nicht betroffenen Seite. Man muss beachten, dass die übereinander liegenden Kurven bei den Werten nicht ein und denselben Patienten repräsentieren, sondern dass es sich um eine Gesamtdarstellung handelt.

Berechnen wir die Differenz der Volumina zwischen der symptomatischen und der

asymptomatischen Seite (dV = Vsympt - Vasympt) im individuellen Patienten, so findet

sich im Kollektiv bei 63% ein kleineres Volumen auf der betroffenen Seite und bei 35%

ein größeres und bei 2% ein gleiches Volumen (Abb. 13).

Die Aufzeichnung der Differenz der Volumina zwischen betroffene (symptomatische)

und nicht betroffene (asymptomatische) Seite zeigt eine Gaußsche Verteilung mit einer

Häufung im Bereich der Klassen -20 bis +20 mm3 Volumendifferenz (Abb. 14).

- 23 -

Gaussverteilung der Vol. Differenz

0

10

20

30

40

-80

-60

-40

-20 0 20 40 60 80 100

Vol. Diff. Klassen

Häu

figke

it

Abb. 13: Verteilung der Volumendifferenz

Abb. 14: Gaußverteilung der Volumendifferenz (betroffene - nicht betroffene Seite)

Volumen Differenz nach Größe sortiert

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

14 89 65 51 94 67 68 80 70 79 59 17 13 8 90 57 7 44 54 18

Pat. Nr.

Vol

. Diff

. mm

3

Abb. 15. Volumendifferenz nach Größe sortiert

Die größere Fläche (Abb. 15) im negativen Bereich zeigt, dass die Patienten bei der

betroffenen Seite überwiegend einen dünneren Nerv haben. Das negative Vorzeichen

verdeutlicht, dass die betroffene Seite kleiner als die nicht betroffene Seite ist und

Verteilung der Vol. Differenz

35%

2% 63%

kleiner

gleich

grösser

- 24 -

umgekehrt bei positivem Vorzeichen größer. Für die Volumendifferenz errechnet sich

ein Mittelwert von (-)8,55 mm3 und ein Medianwert von (-)5,00 mm3. Die

Standardabweichung liegt bei 23,8. Daraus ergeben sich als linke Grenze (-)27 und

rechts 19. Das negative Vorzeichen soll hier verdeutlichen, dass die betroffenen Seiten

in der Analyse des Gesamtkollektivs kleiner ausfallen.

Die Verteilung der Werte für das absolute Volumen der betroffenen und nicht

betroffenen Seite ist für beide Gruppen annähernd gleich und hat ihre Häufigkeit im

Bereich von 50 bis 100 mm3. In den Volumen Klassen 20-60 finden sich häufiger die

nicht betroffenen Nerven. In den Volumen Klassen 70-120 ist die nicht betroffene Seite

häufiger vertreten (Abb.16).

Volumenverteilung betr. nicht betr. Seite

0

4

8

12

16

20

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

110

120

130

140

150

mm 3 Volumen-Klassen

Häu

figke

it

betroffene Seite

nicht betr. Seite

Abb. 16: Häufigkeitsverteilung im Vergleich von betroffener Seite mit nicht betroffener Seite. Auch hier besteht eine Gaußsche Verteilung der Werte in den jeweiligen Gruppen.

Man sieht, dass das Volumen der betroffenen Seite häufig kleiner ist als das der nicht

betroffenen Seite.

- 25 -

Häufigkeit betr. re / nicht betr. re

0

2

4

6

8

10

12

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6

Volumen

Anz

ahl

betr. Re

n. betr. re

Abb. 17: Häufigkeitsverteilung im Vergleich von betroffener Seite rechts mit nicht betroffener Seite rechts

Es ist zu erkennen, dass das Volumen der betroffenen Seite rechts häufig kleiner ist als

das der nicht betroffenen Seite rechts (Abb. 17).

Häufigkeit betr. li / nicht betr. links

0

2

4

6

8

10

12

14

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6

Volumen

Anz

ahl

betr. Li

n. betr. Li

Abb. 18: Häufigkeitsverteilung im Vergleich von betroffener Seite links mit nicht betroffener Seite links

Man sieht das das Volumen der betroffenen Seite links häufig kleiner ist als das der

nicht betroffenen Seite links (Abb. 18). Der Unterschied ist jedoch nicht so deutlich wie

rechts.

- 26 -

Der Unterschied zwischen betroffener und gesunder Seite ist statistisch signifikant

(p <0,05; p-Wert des gepaarten t-Test beträgt 0,023537).

3.3 Korrelation mit Alter und Schmerzdauer

Es besteht eine gewisse Korrelation zwischen ∆ Volumen und dem Alter der Patienten.

Die Streuung der Volumendifferenz (∆ = Vol. betroffene Seite - Vol. nicht betroffene

Seite) nach Altersstufen zeigt eine leichte Zunahme mit dem Alter der Patienten (50-80

Jahre, siehe Abb. 19). Die Volumen Differenz zeigt eine größere Streuung mit dem

Alter der Patienten.

Vol. Differenz betr. / nicht betr. Seite nach Alter sklassen

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

25 35 45 55 65 75 85

Alter in Jahren nach Klassen

∆V

ol. i

n m

m3

Abb. 19: Volumen Differenz der betroffenen- u. nicht betroffenen Seite nach

Altersklassen

Es besteht auch eine gewiesene Korrelation zwischen dem Volumen der nicht

betroffenen Seite und Alter der Patienten.

Die Analyse der Volumina der nichtbetroffenen Seite in Abhängigkeit des Alters (50-80

Jahre, siehe Abb. 20) zeigt mit zunehmendem Alter auch eine Zunahme der Streuung.

- 27 -

Es lässt sich zwar rechnerisch eine leichte Abnahme des Volumens im Alter darstellen,

aber auf Grund der starken Streuung ist dieser Trend nicht signifikant und verwertbar.

Vol. nicht betr. Seite nach Altersklassen

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

25 35 45 55 65 75 85

Alter in Jahren nach Klassen

Vol

. in

mm

3 x10

2

Abb. 20: Volumen nicht betroffenen Seite nach Altersklassen (lineare Trendlinie)

Die Volumendifferenz nimmt mit der Schmerzdauer (zwischen 2 Monaten und 25

Jahren) leicht ab (Abb. 21).

- 28 -

Volumendiff. nach Schmerzdauer

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Dauer in Jahren

Vol

. diff

. mm

3

Abb. 21: Volumendifferenz nach Schmerzdauer

Volumendiff. nach Schmerzdauer (Schmerzdauer <=10 Jahre Dauer)

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dauer in Jahren

Vol

. diff

. mm

3

Abb. 22: Volumendifferenz nach Schmerzdauer

Die meisten Patienten haben innerhalb der ersten zwei Jahre mit Schmerzen eine

größere Volumendifferenz des N.V (abgebildet sind hier die Patienten mit bis zu 10

Jahre Schmerzen, Abb. 22).

Es gibt eine Korrelation zwischen Schmerzdauer und Volumen des Nerven. Nach

längerer Schmerzdauer ist den N.V kleiner (Abb. 23).

- 29 -

betroffene Seite nach Schmerzdauer

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Dauer in Jahren

Vol

umen

in m

m3

Abb. 23: Volumen der betroffenen Seite nach Schmerzdauer

Nach längerer Schmerzdauer ist den N.V der nicht betroffene Seite auch etwas kleiner

(Abb. 24). In den ersten 5 Schmerzjahren ist das Volumen des N.V größer.

Nicht betroffene Seite nach Schmerzdauer

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Dauer in Jahren

Vol

umen

mm

3

Abb. 24: Volumen der nicht betroffenen Seite nach Schmerzdauer

Mittelwert 69,41 mm3 Medianwert 68,60 mm3 St.Abweichung 28,94 mm3

Mittelwert 77,94 mm3 Medianwert 76,30 mm3 Std.Abweichung 25,50 mm3

- 30 -

Chirurgische Ergebnisse

Von 100 Patienten sind 5 nicht operiert worden, und von den 95 operierten sind 79 in

sehr gutem schmerzfreiem Zustand, 15 in gebessertem aber nicht vollständig

schmerzfreiem Zustand und einer nicht gebessert worden.

Zustand Anz. TN links TN rechts betr. kleiner gleich betr. größer

schmerzfrei 79 41 38 51 2 26

gebessert 15 10 5 10 - 5

nicht gebessert 1 - 1 1 - -

nicht operiert 5 2 3 - - -

Summe 100 53 47 62 2 31

Tab. 5: Verteilung der Patienten nach Zustand

Von 79 operierten Patienten in sehr gutem Zustand hatten 38 die TN rechts und 41

links, bei 51 Patienten war das Volumen des N.trigeminus auf der betroffenen Seite

kleiner, bei 2 gleich groß, bei 26 der betroffenen Seite größer. Von 15 in gebessertem

Zustand operierten Patienten hatten 5 Patienten TN rechts und 10 Patienten TN links.

Davon hatten 10 die betroffene Seite kleiner und lediglich 5 hatten die betroffene Seite

größer. Der Patient bei dem keine Besserung erzielt werden konnte, hatte eine

rechtsseitige TN und das Volumen des NV der betroffenen Seite war kleiner. In diesem

Fall erkennt man, dass das Volumen und im speziellen eine Volumendifferenz keinen

Einfluss auf das Behandlungsergebnis hat.

4. Diskussion

Die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta hat bei Patienten mit

Trigeminusneuralgie eine hohe Erfolgsquote. 80% der Patienten, die einen Gefäß-

Nerven-Konflikt aufweisen, sind nach der Operation beschwerdefrei (4, 8, 51, 57). Der

mikrovaskulären Dekompression liegt die Hypothese zugrunde, dass durch ständige

Pulsationen des Gefäßes eine fokale demyelinisierende Schädigung des Nervs eintritt.

Diese Annahme wird auch dadurch bestärkt, dass eine Schädigung nur dann eintritt,

wenn der Gefäß-Nerven Konflikt im Bereich der so genannten Wurzeleintrittzone (root

entry zone) stattfindet, einem Bereich in dem der Nerv noch nicht vollständig durch die

- 31 -

isolierende Hüllschicht der Schwann‘schen Scheiden geschützt ist (36, 62, 64, 67).

Chronische Schädigungen von Nerven führen über einen längeren Zeitraum zu einer

Atrophie, die magnetresonanztomographisch sichtbar zu machen sein müsste.

Beschrieben ist dieses Phänomen bei der Atrophie des N. opticus, wo die Asymmetrie

vor allem durch eine Erweiterung der Liquorscheide magnetresonanztomographisch

erkennbar ist (29, 30). Es wird also hier über einen indirekten Weg auf eine Atrophie

geschlossen. Die Hirnnerven in der hinteren Schädelgrube besitzen jedoch keine

meningeale Umhüllung und somit auch keine eigene Liquorscheide (35).

Kerr, sowie Jannetta und Ruby haben eine histologische und elektronenmikroskopische

Veränderung beschrieben (36, 42). Jannetta und Ruby berichten über eine fokale

Demyelinisierung in elektronenmikroskopischen Aufnahmen aus kleinen Proben des N.

fazialis bei Patienten mit Spasmus hemifazialis (36). Es finden sich neben Abschnitten

mit vollständig erhaltenen Myelinscheiden auch Abschnitte bei denen die

Myelinisierung nur teilweise oder aber auch vollständig gestört ist. Jedoch geben sie an

auch in den Abschnitten mit vollständig fehlendem Myelin stets ein intaktes Axon zu

finden. Aufgrund der fortschreitenden Rückbildung der Spasmusaktivität nach

erfolgreicher mikrovaskulärer Dekompression schließen Jannetta und Ruby auf einen

möglichen biphasischen, peripheren verursachenden Prozess im Nerven. Über das

postoperative Ergebnis der Patienten in dieser Studie wurde nur sehr wenig

aussagekräftig berichtet. Angeblich wären die Patienten gebessert gewesen (36). Diese

Veränderungen sollen denjenigen entsprechen, die Kerr bei der Trigeminusneuralgie

gefunden haben soll (42).

Da unannehmbare Ausfälle der Hirnnerven die Folge wären, ist es heute ethisch nicht

vertretbar, bei Patienten mit neurovaskulären Kompressionssyndromen bioptische

Proben zur histologischen Untersuchung aus den betroffenen Nerven zu entnehmen.

Somit kann ein direkter Beweis nicht geführt werden und man kann sich nur mit

indirekten Methoden annähern.

Peker et al haben in einer mikroanatomisch-autoptische Untersuchung an 50 Präparaten

die Beziehung des zentralen, peripheren Myelins (MTZ) sowie der Transitionszone des

N.T untersucht (64). Sie fanden mit Hilfe des Fotomyographie, daß die Ausdehnung des

zentralen Myelins auf der medialen Seite kürzer war als auf der lateralen Seite des

Nervs (64). Somit konnten Peker et al nachweisen, dass die Nerveneintrittszone (REZ)

- 32 -

und die Transitionszone des Nerven unterschiedlich sind. Daraus folgt, dass die

Transitionzone des Nervens sich an unterschiedlichen Stellen des Nervens befinden

kann und die Nerveneintrittszone (REZ ) variabel ist (64).

Es stellt sich somit prinzipiell die Frage, ob aus einer gemessenen Voumendifferenz

tatsächlich auf eine Atrophie geschlossen werden darf. Haben eine Volumendifferenz

bzw. eine Atrophie überhaupt eine pathologische Bedeutung? Bei peripheren

Nervenkompressionssyndromen wie z.B. Sulcus ulnaris Syndrom und dem

carpaltunnelsyndrom sehen wir stets eine Funktionseinschränkung wie z.B. eine

Hypästhesie und/oder eine Parese als Folge der Atrophie (46, 64). Demgegenüber ist bei

der klassischen Trigeminusneuralgie keine Funktionseinschränkung zu beobachten. Bei

einer Atrophie im klassischen Sinne müsste auch eine Funktionseinschränkung

zumindest in einem Teil der Patienten zu beobachten sein.

Kress et al haben in einer MRT-Untersuchung in allen Fällen einen kleineren N.V auf

der symptomatischen Seite gefunden (46). In anatomisch-pathologischen Abhandlungen

findet sich der Hinweis bisher nicht. In intraoperativen Befunden wird jedoch die

Atrophie als Folge des Gefäß-Nerven-Konflikts erwähnt (64). Im Unterschied zur

vorliegenden Arbeit haben Kress et al die N.trigemini in koronaren MRT Schnittbildern,

(Abb. 25a-f.) mit 0,9mm Schichtdicke vermessen (46). Hier kann es unserer Auffassung

nach noch schwerer sein, den Übergang vom N.trigeminus zum Hirnstamm exakt zu

erkennen und somit die Grenze des Nervs zu bestimmen, was wiederum einen direkten

Einfluss auf das gemessene Volumen haben kann. Das gleiche gilt auch für den

Übergang des Nervs in die Schädelbasis. Diese Ungenauigkeit kann durch die

Vermessung der Nerven in axialen Schichten vermieden werden, da der Nerv in der

gesamten Länge in der Zisterne dargestellt wird (Abb. 25 a-f). Die Grenze zwischen

Nerv und Hirnstamm und der Übertritt in das Felsenbein ist an Hand der Konturen

deutlich bestimmbar.

- 33 -

a

b

c

d

e

f

Abb. 25 a-f: MRT des N. trigeminus in 6 koronaren Schichtführungen, T2 –gewichtete CISS-3D-Sequenz. Der gleiche Patient D. M. mit Trigeminusneuralgie rechts.

Die Darstellung und Abgrenzung des N. trigeminus ist in den koronaren Schichtbildern

an den Übergängen zum Hirnstamm und der Schädelbasis im Gegensatz zu den axialen

Schichtbildern nicht so deutlich und präzise. Mit einer “Region of Interest“ Messung in

axialen Schichtbildern kann das Volumen des zisternalen Anteils des N. trigeminus

beidseits sehr genau bestimmt werden. Danach werden die beiden Volumina

miteinander verglichen.

Das von uns untersuchte Patientenkollektiv zeigte bei 63% von allen (100) Patienten,

die an einer Trigeminusneuralgie litten, auf der betroffenen Seite einen im Vergleich zur

gesunden Gegenseite dünneren Nerv. Dies kann zwar tatsächlich auf eine vermutete

- 34 -

Atrophie des Nervs als Folge eines Gefäß-Nerven-Konflikts mit pathologischer

Bedeutung hinweisen, jedoch haben wir bei 35% der Patienten größere Nerven auf der

betroffenen Seite gefunden. Dieses Ergebnis ist auch seitenunabhängig (rechts/links).

Bei einem Anteil von 35% der Patienten kann also nicht zuverlässig, vom MR her, auf

eine betroffene Seite geschlossen werden. Dieses Ergebnis ist auch unabhängig von der

Schmerzdauer und wird nicht nur bei Patienten mit eventueller kurzer Krankheitsdauer

gesehen.

Dies stellt die Hypothese einer generellen Atrophie als Folge einer neurovaskulären

Kompression in Frage. Kress hat durchweg einen kleineren Nerv auf der betroffenen

Seite gefunden. Wenn eine neurovaskuläre Kompression eine Atrophie verursacht, so

könnte man erwarten durch eine erfolgreiche Dekompression eine Regeneration und

auch gewisse Rückbildung der Atrophie zu induzieren. Leider wird es mit der zur Zeit

zur Verfügung stehenden Technologie nicht möglich sein, eine eindeutige quantitative

Aussage hierüber zu bekommen. Die postoperativen Artefakte im Bereich des N.

trigeminus durch das Implantat erlauben keine ausreichende Differenzierung mehr.

Die MR-Volumetrie hat natürlich auch ihre Grenzen. Die benötigte hohe Auflösung für

die Volumetrie des N. trigeminus notwendigen Sequenzen liegen im Grenzbereich der

Leistungsfähigkeit der 1,5 T-MRT-Scanner. Die zu messenden Flächen des N.

trigeminus sind in axialen Schichtbilder sehr klein (in einer Größenordnung von 0,2

cm2) und bergen das Risiko von Verfälschungen, die durch die Messgenauigkeit bedingt

sein können. In einer kürzlich erschienenen Arbeit war jedoch die Genauigkeit der

MRT-gestützten Volumetrie für Volumina von bis 0,05 ml als sehr gut bezeichnet

worden (45, 52). Eine weitere Ungenauigkeit ist durch die Errechnung des

Schichtvolumens gegeben. Aus der gemessenen Schichtfläche wird über die

Schichtdicke auf das Schichtvolumen geschlossen. Eine gewisse Unschärfe ergibt sich

daraus, dass davon ausgegangen wird, dass die Schichtfläche über die Schichtdicke von

0,4, 0,7 oder 0,8 mm konstant bleibt. Dem ist jedoch nicht immer so. Vielmehr kommt

es zu Flächenänderungen im Verlauf der Schichtdicke. Da es sich aber dabei um geringe

Schwankungen handelt, die im Rahmen der Messungenauigkeit der MR-Volumetrie

liegen, kann auch dieser Faktor vernachlässigt werden.

Als mögliche Quelle eines Fehlers kann das Problem des Partialvolumeneffektes beim

manuellen Segmentieren aufgeführt werden. Die Grenze zwischen Nerv und Liquor ist

- 35 -

gelegentlich schwer zu definieren. Bei einer großen Anzahl von Messungen wie in

dieser Studie (n=100) kann man davon ausgehen, dass sich dieser mögliche Messfehler

ausgleicht und vernachlässigbar wird. Bei kleineren Serien kann dieser sich durchaus

auf die Ergebnisse auswirken.

Außer von Kress et al ist bisher keine systematische Volumetrie bei TN durchgeführt

worden. Die Fallzahl in der Studie von Kress et al ist jedoch mit insgesamt 25 Patienten

relativ niedrig. Diese werden nochmals in drei Untergruppen eingeteilt (46). Somit

können sich die oben aufgeführten Fehlermöglichkeiten in erheblichem Maße

auswirken. Die statistische Auswertbarkeit ist damit erheblich eingeschränkt.

Das Alter des Patienten hat einen wesentlichen Einfluss auf das Volumen des Nervus

trigeminus. Die Volumendifferenz (∆= Vol. betroffene Seite - Vol. nicht betroffene

Seite) differenziert nach Altersstufen zeigt eine leichte Zunahme mit dem Alter der

Patienten (50-80 Jahre).

Die Bedeutung einer leichten Abnahme der Volumendifferenz mit der Schmerzdauer

kann ebenfalls nicht eindeutig mit einer Atrophie erklärt werden. Vielmehr wäre eine

Zunahme in Abhängigkeit der Schmerzdauer zu erwarten. Ob eventuelle

Regenerationsprozesse des Nervens eine Rolle spielen, bleibt offen. Die meisten

Patienten wurden innerhalb der ersten 2 bis 5 Schmerzjahren behandelt oder operiert.

Die Volumina der beiden N. trigemini werden intraindividuell miteinander verglichen

(t-Test für verbundene Stichproben, p <0,05). Der Unterschied zwischen betroffener

und gesunder Seite ist statistisch signifikant (p <0,05; p-Wert des gepaarten t-Test

beträgt 0,023537). Diese statistische Signifikanz wird weitestgehend relativiert durch

die prinzipiellen oben aufgeführten Überlegungen.

Die Indikation zur Operation wird klinisch gestellt. Bildgebung in jeder Form ist zwar

eine Indikationshilfe, hat aber keinen prognostischen Wert.

Man kann die Volumendifferenz also nicht als eindeutiges diagnostisches Kriterium

verwenden und somit kann nicht ausschließlich aus den Ergebnissen auf eine

mikrovaskulären Dekompression geschlossen werden.

Im Rahmen der klinischen MRT-Untersuchung ist es meist nicht notwendig den Nerv

aufwändig zu vermessen. Weist ein Patient mit Trigeminusneuralgie auf der betroffenen

- 36 -

Seite einen um 20% dünneren Nerv im Vergleich zur gesunden Gegenseite auf, so ist

dieser Befund auch mit bloßem Auge zweifelsfrei zu erkennen. Dies setzt jedoch

voraus, dass bei diesem Krankheitsbild hochauflösende Sequenzen verwendet werden,

mit denen solch dünne Strukturen wie Hirnnerven differenziert beurteilt werden können.

Ebenso wie beim asymmetrischen Enhancement gesunder Nerven nach intravenöser

Kontrastmittelgabe spielen auch bei der Einschätzung von Volumina bei Nerven dieser

Größenordnung Partialvolumeneffekte mit zunehmender Schichtdicke und kleiner

Fläche in der Schicht eine Rolle. So wenig wie der Gefäß-Nerven-Konflikt bei 3mm

Dicke der Schicht suffizient beurteilt werden kann, so kann auch keine Abschätzung des

Volumens bei größeren Schichtdicken erfolgen. Somit sind unsere Ergebnisse ein

weiteres Indiz dafür, dass magnetresonanztomographische Hirnnervendiagnostik

Schichtdicken im Submillimeter-Bereich erfordert (76).

5. Zusammenfassung

Bei der Trigeminusneuralgie wird in etwa 90% ein auffälliger Kontakt zwischen einem

Gefäß und dem Hirnnerven an der Würzeleintrittszone als Ursache angenommen.

Dieser Kontakt wird als neurovaskuläre Kompression bezeichnet. In der Annahme, dass

durch den Kontakt zwischen Gefäß und Nerv eine fokale Demyelinisierung stattfindet,

wird in früheren Studien mit Hilfe hochauflösender MRT Untersuchungen und der

Volumetrie versucht eine Atrophie der betroffenen Nerven im Seitenvergleich

nachzuweisen. Es wird stets ein geringeres Volumen der betroffenen Seite beschrieben.

Daraus werden Kriterien zur Diagnose und Operation abgeleitet.

In dieser Arbeit soll diese These in systematischer weise an einer großen Zahl von

Fällen mit Trigeminusnauralgie untersucht werden. Lassen Sich die Ergebnisse früherer

Studien nachvollziehen und verifizieren? Mögliche Faktoren, wie zum Beispiel Alter,

Dauer der Schmerzen, und betroffene Seite sollen dabei mit berücksichtigt werden.

Gefäßkompressionssyndrome des zisternalen Anteils des N.trigeminus sind als eine

Ursache der Trigeminusneuralgie anerkannt. Da aber auch bei vielen asymptomatischen

Patienten ein derartiger Gefäßkonflikt besteht, müssen weitere magnetresonanz-

tomographische Kriterien erarbeitet werden, damit die pathologische Bedeutung der auf

dem Nerv liegenden Gefäßschlinge eingeschätzt werden kann. Ziel dieser Studie ist es,

- 37 -

zu prüfen, ob sich das Volumen des symptomatischen N. trigeminus von dem der

gesunden Gegenseite unterscheidet und ob die Ergebnisse anderer Studie zusammen mit

den Schlussfolgerungen verifiziert werden können.

Methodik:

100 Patienten mit Trigeminusneuralgie werden prospektiv magnetresonanz-

tomographisch untersucht. Die MRT Messungen wird mit der hochauflösende stark T2

gewichtete MR-CISS Sequenz durchgeführt. In transversalen (axiale) Schichtbildern

werden der zisternale Abschnitt des N. trigeminus mittels “Region of Interest“

vermessen und aus diesen Messwerten das Volumen des Nervs errechnet.

Das Volumen des Nervs wird im Seitenvergleich intraindividuell verglichen (t-test für

verbundene Stichproben, p <0,05).

Ergebnisse:

Wir haben in unserem Kollektiv bei 63% ein kleineres Volumen des intrazisternalen

Abschnittes des N. Trigeminus auf der betroffenen Seite gemessen. Der Unterschied ist

statistisch signifikant (p <0,05). Jedoch in 35% ist das Volumen des betroffenen N.

trigeminus größer als auf der gesunden Gegenseite und bei 2% werden gleich große

Volumina gemessen.

Wir stellen fest, dass das Alter, betroffene Seite und Schmerzdauer einen Einfluss auf

das Volumen des N. V. haben.

Die Volumina der nichtbetroffenen Seite in Abhängigkeit des Alters (50-80 Jahre,

Abb. 20) zeigt mit zunehmendem Alter auch eine größere Streuung. Es lässt sich zwar

rechnerisch eine leichte Abnahme des Volumens im Alter darstellen, jedoch erscheint

sie nicht signifikant.

Für die rechte und die linke Seite beobachtet man häufig, dass die betroffene Seite

kleiner ist als die nicht betroffene. Somit hat die Seite keinen Einfluss auf das Volumen.

- 38 -

Es gibt eine Korrelation zwischen Schmerzdauer und Volumen des Nerven. Nach

längerer Schmerzdauer ist der N.V kleiner (Abb. 21).

Die Volumendifferenz nimmt mit der Schmerzdauer (zwischen 2 Monate und 25 Jahre)

leicht ab.

Schlussfolgerung:

Die intraoperativ beschriebene Atrophie des N. trigeminus als Folge des Gefäß-Nerven

Konflikts kann nur zu 63% magnetresonanztomographisch dargestellt werden. Dieser

Unterschied lässt sich somit nicht in allen Fällen nachweisen und ist nicht als ein

absolut sicheres Kriterium zur Diagnosestellung und Operationsindikation zu verwerten.

Es kann lediglich als ein zusätzlicher Hinweis gewertet werden.

Von 95 operierten Patienten trat bei einem Patient keine Besserung ein (-), bei 15 war

das Ergebnis gut (+), bei 79 Patienten war es sehr gut (++) (siehe Excel Tabelle) und 5

Patienten sind nicht operiert worden. Auch bei Patienten mit einem größeren Volumen

auf der betroffenen Seite gelang es durch eine mikrovaskuläre Dekompression

Schmerzfreiheit zu erzeugen.

- 39 -

6. Literaturverzeichnis

1. Adams C.B.T. Trigeminal neuralgia: pathogenesis and treatment.

Br J Neurosurg 11:493-495, 1997.

2. Adams C.B.T. Microvascular compression: an alternative view and hypothesis.

J Neurosurg 70:1-12, 1989.

3. Akimoto H., Nagaoka T., Nariai T., Takada Y., Ohno K., Yoshino N.

Preoperative evaluation of neurovascular compression in patients with

trigeminal neuralgia by use of three-dimensional reconstruction from two types

of high-resolution magnetic resonance imaging. Neurosurgery 51:956-961,

2002.

4. Apfelbaum R.I. Comparison of the long-term results of microvascular

decompression and percutaneous trigeminal neurolysis for the treatment of

trigeminal neuralgia. International Congress Series 1247:629-643, 2002.

5. Arbab A.S., Nishiyama Y., Aoki S., Yoshikawa T., Kumagai H., Araki T.,

Nagaseki Y., Nukui H. Simultaneous display of MRA and MPR in detecting

vascular compression for trigeminal neuralgia or hemifacial spasm: comparison

with oblique sagital views of MRI. European Radiology 10:1056-1060, 2000.

6. Ashkan K., Marsh H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in

the elderly: a review of the safety and efficacy. Neurosurgery 55:840-850,

2004.

7. Bakshi R., Lerner A., Fritz J.V., Sambuchi G.D. Vascular compression in

trigeminal neuralgia shown by magnetic resonance imaging and magnetic

resonance angiography image registration. Arch Neurol 58:1290-1291, 2001.

8. Barker F.G. 2nd., Jannetta P.J., Bissonette D.J., Larkins M.V., Jho H.D. The

long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.

N Engl J Med 334:1077-1083, 1996.

9. Bayer D.B., Stenger T.G. Trigeminal neuralgia: an overview.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 48:393-399, 1979.

- 40 -

10. Boecher-Schwarz H.G., Bruehl K., Kessel G., Guenthner M., Pernetzky A.,

Stoeter P. Sensitivity and specificity of MRA in the diagnosis of neurovascular

compression in patients with trigeminal neuralgia. A correlation of MRA and

surgical findings. Neuroradiology 40:88-95, 1998.

11. Brisman R. Surgical treatment of trigeminal neuralgia.

Semin Neurol 17:367-372, 1997.

12. Brito A.J. Trigeminal neuralgia. Acta Med Port 12(4-6):187-193, 2001.

13. Budai M., Rosa A. Trigeminal neuralgia. Diagnosis.

Rev Prat 51:443-446, 2001.

14. Chang J.W., Chang J.H., Park Y.G., Chung S.S. Microvascular decompression

in trigeminal neuralgia: A correlation of three-dimensional time of flight

magnetic resonance angiography and surgical findings. Stereotact.

Funct Neurosurg 74:167-174, 2000.

15. Cruccu G., Leandri M., Iannetti G.D., Mascia A., Romaniello A., Truini A.,

Galeotti F., Manfredi M. Small-fiber dysfunction in trigeminal neuralgia:

carbamazepine effect on laser-evoked potentials. Neurology 56:1722-1726,

2001.

16. Cruccu G., Truini A., Priori A. Excitability of the human trigeminal

motoneuronal pool and interactions with other brainstem reflex pathways.

J Physiol 531:559-571, 2001.

17. Dahle L., von Essen C., Kourtopoulos H., Ridderheim P.A., Vavruch L.

Microvascular decompression for trigeminal neuralgia.

Acta Neurochir (Wien) 99:109-112, 1989.

18. Das B., Saha S.P. Trigeminal neuralgia: current concepts and management.

J Indian Med Assoc 99:704-709, 2001.

19. Deimling M., Laub G. Constructive interference in steady state for motion

sensitivity reduction. Society of Magnetic Resonance in Medicine, Book of

Abstracts 842, 1989.

20. Dousset V., Henri P. Trigeminal neuralgia. Diagnosis. Rev Prat 48:1387-1388,

1998.

- 41 -

21. Felber S., Birbamer G., Aichner F., Poewe W., Kampfl A. Magnetic resonance

imaging and angiography in hemifacial spasm. Neuroradiology 34:413-416,

1992.

22. Fields H.L. Treatment of trigeminal neuralgia.

N Engl J Med 334:1125-1126, 1996.

23. Fields W.S., Lemak N.A. Trigeminal neuralgia: historical background, etiology,

and treatment. Neurosurgery 3:47-56, 1987.

24. Fromm G.H., Terrence C.F., Maroon J. Trigeminal neuralgia. Current concepts

regarding etiology and pathogenesis. Arch Neurol 41:1204-1207, 1984.

25. Fukuda H., Ishikawa M., Okumura R. Demonstration of neurovascular

compression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm with magnetic

resonance imaging: comparison with surgical findings in 60 consecutive cases.

Surg Neurol 59:93-99, 2003.

26. Gardner W.J., Miklos M.V. Response of trigeminal neuralgia to decompression

of sensory root. Discussion of the cause of trigeminal neuralgia.

JAMA 170:1773-1776, 1959.

27. Goya T., Wakisaka S., Kinoshita K. Microvascular decompression for trigeminal

neuralgia with special reference to delayed recurrence.

Neurol Med Chir (Tokyo) 30:462-467, 1990.

28. Hakanson s. Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the

trigeminal cistern. Neurosurgery 9:638–646, 1981.

29. Hickman S. J., Brex P. A., Brierley C. M., Silver N.C., Scolding N.J., Compston

D.A., Moseley I.F., Plant G.T., Miller D.H. Detection of optic nerve atrophy

following a single episode of unilateral optic neuritis by MRI using a fat-

saturated short-echo fast FLAIR sequence. Neuroradiology 43:123-128, 2001.

30. Hickman S. J., Miszkiel K. A., Plant G. T., Miller D. H. The optic nerve sheath

on MRI in acute optic neuritis. Neuroradiology 47:51-55, 2005.

31. Ho S.L., Cheng P.W., Wong W.C., Chan F.L., Lo S.K., Li L.S., Tsang K.L.,

Leong L.L. A case-controlled MRI/MRA study of neurovascular contact in

hemifacial spasm. Neurology 53:2132-2139, 1999.

- 42 -

32. Hosoya T., Watanabe N., Yamaguchi K., Saito S., Nakai O. Three-dimensional-

MRI of neurovascular compression in patients with hemifacial spasm.

Neuroradiology 37:350-352, 1995.

33. Hutchins L.G., Harnsberger H.R., Jacobs J.M., Apfelbaum R.I. Trigeminal

neuralgia (tic douloureux): MR imaging assessment.

Radiology 175:837-841, 1990.

34. Ishikawa M., Nishi S., Aoki T., Takase T., Wada E., Ohwaki H., Katsuki T.,

Fukuda H. Operative findings in cases of trigeminal neuralgia without vascular

compression: proposal of a different mechanism.

J Clin Neurosci 9:200-204, 2002.

35. Jannetta P.J. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients

with trigeminal neuralgia. J Neurosurg 26:159-162, 1967.

36. Jannetta P.J., Hackett E., Ruby J.R. Electromyographic and electron microscopic

correlates in hemifacial spasm. Surg Forum 21:449-451, 1970.

37. Jannetta P.J. Cranial nerve vascular compression syndromes (other than tic

douloureux and hemifacial spasm). Clin Neurosurg 28:445-455 1981.

38. Joffroy A., Levivier M., Massager N. Trigeminal neuralgia. Pathophysiology

and treatment. Acta Neurol Belg 101:20-25, 2001.

39. Juniper R.P. Trigeminal neuralgia-treatment of the third division by

radiologically controlled cryoblockade of the inferior dental nerve at the

mandibular lingula: a study of 31 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 29:154-

158, 1991.

40. Kalkanis S.N., Eskandar E.N., Carter B.S., Barker F.G. 2nd. Microvascular

decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates,

morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes.

Neurosurgery 52:1251-1261, 2003.

41. Kaye A.H. Trigeminal neuralgia: vascular compression theory.

Clin Neurosurg 46:499-506, 2000.

42. Kerr FW. Pathology of trigeminal neuralgia: light and electron microscopic.

J Neurosurg 26: 151-156, 1967.

- 43 -

43. Kitt C.A., Gruber K., Davis M., Woolf C.J., Levine J.D. Trigeminal neuralgia:

opportunities for research and treatment. Pain 85:3-7, 2000.

44. Kondziolka D., Lacomis D., Niranjan A., Mori Y., Meaesawa S., Fellows W.,

Lunsford L.D. Histological effects of trigeminal nerve radiosurgery in a primate

model: implications for trigeminal neuralgia radiosurgery. Neurosurgery

46:971–976, 2000.

45. Kondziolka D., Lunsford L.D., Flickinger J.C., Young R.F., Vermeulen S.,

Duma C.M., Jacques D.B., Rand R.W., Regis J., Peragut J.C., Manera L.,

Epstein M.H., Lindquist C. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: a

multiinstutional study using the gamma unit. J Neurosurg 84:940–945, 1996.

46. Kress B., Rasche D, Fiebach J., Tronnier V., Sartor K., Stippich C. MR

Volumetrie des N. trigeminus bei Patienten mit einseitigen Gesichtsschmerzen.

Röfo 176:719-723, 2003.

47. Krzeminski J.M.D. Tic douloureux: pearls and principles. Neurolink 4, 2001.

48. Kumon Y., Sakaki S., Kohno K., Ohta S., Ohue S., Miki H. Three-dimensional

imaging for presentation of the causative vessels in patients with hemifacial

spasm and trigeminal neuralgia. Surg Neurol 47:178-184, 1997.

49. Lanzieri C.F. MR imaging of the cranial nerves. AJR 154:1263-1267, 1990.

50. Love S., Coakham H.B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis.

Brain 124:2347-2360, 2001.

51. Lovely T.J., Jannetta P.J. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia.

Surgical technique and long-term results. Neurosurg Clin N Am 8:11-29, 1997.

52. Lunsford L.D., Young R.F. Radiosurgery for trigeminal neuralgia.

Surg Neurol 54:285-287, 2000.

53. Majoie C.B.L.M., Hulsmans F.J.H., Verbeeten B., Castelijns J.A., van Beek

E.J.R., Valk J., Bosch D.A. Trigeminal neuralgia: comparison of two MR

imaging techniques in the demonstration of neurovascular contact. Radiology

204:455-460, 1997.

54. Majoie C.B.L.M., Verbeeten B., Dol J.A., Peeters F.L. Trigeminal neuropathy:

evaluation with MR imaging. RadioGraphics 15:795-811, 1995.

- 44 -

55. Mamata Y., Muro I., Matsumae M., Komiya T., Toyama H., Tsugane R., Sato

O. Magnetic resonance cisternography for visualization of intracisternal fine

structures. J Neurosurgery 88:670-678, 1998.

56. Masur H., Papke K., Bognartz G., Vollbrecht K. The significance of three-

dimensional MR-defined neurovascular compression for the pathogenesis of

trigeminal neralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 242:92-98, 1995.

57. Matsushima T., Huynh-Le P., Miyazono M. Trigeminal neuralgia caused by

venous compression. Neurosurgery 55:334-337, 2004.

58. Moller A.R. Vascular compression of cranial nerves: II: pathophysiology.

Neurol Res 21:439-443, 1999.

59. Mullan S., Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion

for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 59:1007-1012, 1983.

60. Nagaseki Y., Horikoshi T., Omata T., Ueno T., Uchida M., Nukui H., Tsuji R.,

Sasaki H. Oblique sagittal magnetic resonance imaging visualizing vascular

compression of the trigeminal or facial nerve.

J Neurosurg 77:379-386, 1992.

61. Naraghi R., Hastreiter P., Tomandl B.F., Bonk A., Huk W., Fahlbusch R. Three-

dimensional visualization of neurovascular relationships in the posterior fossa:

technique and clinical application. J Neurosurg 100:1025-1035, 2004.

62. Nomura T., Ikezaki K., Matsushima T., Fukui M. Trigeminal neuralgia:

differentiation between intracranial mass lesions and ordinary vascular

compression as causative lesions. Neurosurg Rev 17:51-57, 1944.

63. Patterson C.W., Copeland J.S. Trigeminal neuralgia-a dental diagnosis

challenge. Northwest Dent 78:19-24, 1999.

64. Peker S.,Kurtkaya Ö., Üzün I., Pamir M. N. Microanatomy of the central

myelin-peripheral myelin transition zone of the trigeminal nerve.

Neurosurgery 59:354-359, 2006.

65. Pollock B.E., Phuong L.K., Gorman D.A., Foote R.L., Stafford S.L. Stereotactic

radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg 97:347–353,

2002.

- 45 -

66. Raney R.B., Raney A.A. Trigeminal neuralgia with demonstrable gross

causative lesions. The American Journal of Surgery 50:227-238, 1940.

67. Ruby J.R., Jannetta P.J. Hemifacial spasm: ultrastructural changes in the facial

nerve induced by neurovascular compression. Surg Neurol 4:369-370, 1975.

68. Scrivani S.J., Mehta N., Mathews E.S., Maciewicz R. Clinical criteria for

trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

97:544-545, 2004.

69. Stenglein C., Cidlinsky K. Neurovascular contacts in the inner ear and

cerebellopontine angle. A methodologic comparison between CT with

pneomocisternomeatography and MR angiography. HNO 40:381-385, 1992.

70. Sweet W.H., Wepsic J.G. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion

and rootlets for differential destruction of pain fibers. 1. Trigeminal neuralgia.

J Neurosurg 40:143-156, 1974.

71. Tash R., DeMerritt J., Sze G., Leslie D. Hemifacial spasm: MR imaging

features. Am J Neuroradiol 12:839-842, 1991.

72. Tashiro H., Kondo A., Aoyama I., Nin K., Shimotake K., Nishioka T., Ikai Y.,

Takahashi J. Trigeminal neuralgia caused by compression by arteries transfixing

the nerve. J Neurosurg 75:783-786, 1991.

73. Tien R.D., R.H.. W. MRA delineation of the vertebral-basilar system in patients

with hemifacial spasmand trigeminal neuralgia.

Am J Neuroradiol 14:34-36, 1993.

74. Tomandl B.F., Hastreiter P., Eberhardt K.E., Rezk-Salama C., Naraghi R.,

Greess H., Nissen U., Huk W.J. Virtual labyrinthoscopy: Visualization of the

inner ear with interactive direct volume rendering. RadioGraphics 20:547-558,

2000.

75. Umehara F., Kamishima K., Kashio N., Sakimoto T., Osame M. Magnetic

resonance tomographic angiography: diagnostic value in trigeminal neuralgia.

Neuroradiology 37:353-355, 1995.

76. Wong B.Y., Steinberg G.K., Rosen L. Magnetic resonance imaging of vascular

compression in trigeminal neuralgia. Case report. J Neurosurg 70:132-134,

1989.

- 46 -

77. Wortham D.G., Teresi L.M., Lufkin R.B., Hanafee W.N., Ward P.H. Magnetic

resonance imaging of the facial nerve.

Otolaryngology-Haed and Neck Surgery 101:295-301, 1989.

78. Ziccardi V.B., Braun T.W., Ochs M.W. Trigeminal neuralgia: review of

etiologies and treatments. Compendium 14:1258-1262, 1993.

- 47 -

7. Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria

Aa. Arteriae

Abb. Abbildung

AICA Arteria cerebelli inferior anterior

CT Computer-Tomografie

CISS constructive interference in steady state

2D zweidimensional

3D dreidimensional

i.v. intravenös

MR(T) Magnetresonanz (-Tomografie)

MVD mikrovaskuläre Dekompression

m/f Mäner/ Frauen

N. Nervus

N. V Nervus trigeminus

NVK Neurovaskuläre Kompression

PICA Arteria cerebelli inferior posterior

SCA Arteria cerebelli superior

TN Trigeminusneuralgie

Tab. Tabelle

- 48 -

8. Danksagung

Herrn Prof. Dr. med. M. Buchfelder und Herrn Prof. Dr. med. R. Fahlbusch, sowie

Herrn Prof. Dr. med. W. Huk und Herrn Prof. Dr. med. A. Dörfler danke ich für die

Möglichkeit meine Promotion an der Neurochirurgischen Klinik und der Abteilung für

Neuroradiologie der Universität Erlangen-Nürnberg durchzuführen.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Priv.-Doz. Dr. med. R. Naraghi für die sehr gute

Betreuung und Unterstützung. Er hat mich wissenschaftlich gefördert und stand mir

stets als Ratgeber zur Seite.

Darüber hinaus bedanke ich mich bei Herrn PD Dr. med. B. Tomandl, Herrn Dr. med.

T. Hammen und Dr. med. L. Tanrikulu für die Hilfe in Fragen der Datenakquisition,

grafischen Datenverarbeitung und Ausarbeitung.

Dem Personal der Abteilung für Neuroradiologie danke ich für deren Hilfsbereitschaft,

die Ratschläge, exzellente Teamfähigkeit, Freundlichkeit und die Unterstützung

während meiner Dissertation.

Meinem Mann Dipl. Ing. (FH) Christian Baur und meiner Mutter Frau M. Bobanga

danke ich für die große familiäre Unterstützung.

- 49 -

9. Lebenslauf / Curriculum vitae

Personalien Baur, Simona (geb. Bobanga)

geboren am 07.10.1972 in Talmesch/Rumänien

Familienstand Verheiratet mit Christian Baur, zwei Kinder

Nationalität deutsch

Eltern Simion und Margareta Bobanga

Schulausbildung 1979 – 1987 Grund- und Mittelschule

in Racovita, Rumänien

1987 – 1991 Sanitar Gymnasium in Hermannstadt

Fremdsprachen: Englisch und Latein

Juli 1991: Abitur

Akademische

Ausbildung

Studien:

1992 – 1997 Biologie, Fakultät für Wissenschaft

Universität Lucian Blaga Hermannstadt; Abschluss mit

Diplom

1993 – 1999 Zahnmedizin, Fakultät für Medizin und

Zahnmedizin Victor Papilian, Universität Lucian Blaga

Hermannstadt; Abschluss mit Diplom (Bukarest)

2001 – 2006 Journalismus, Fernstudium, Fakultät für

Journalismus, Universität Lucian Blaga, Hermannstadt;

Abschluss mit Diplom

2002 Approbation als Zahnärztin,

Bayerische Landeszahnärztekammer, München

Berufserfahrung

1991 – 1992 Krankenschwester Bezirkskrankenhaus

Hermannstadt Abteilung Onkologie

- 50 -

01.2000 – 01.2002 (Praktisches Jahr) Assistentszahnärztin,

Klinik Denta Hermannstadt, Rumänien

01.2002 – 01.2003 Zahnärztin in Zahnarztpraxis Dent Plus

in Hermannstadt

01.2003 – 07. 2005 Assistentszahnärztin in Deutschland

(Dachsbach und Nürnberg)

07.2005 –.04. 2007 Mutterschaftsurlaub und Elternzeit

04.2007 – bis heute, angestellte Zahnärztin, Zahnarztpraxis

Prof. Dr. G. Volland & Kollegen, Heilsbronn

Dissertation und

Promotion

Mitgliedschaften

„Volumetrie des Nervus trigeminus bei

Trigeminusneuralgie“

Neurochirurgische Klinik mit Poliklinik,

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-

Nürnberg,

Direktor: Prof. Dr. M. Buchfelder

Doktorvater: Priv.-Doz. Dr. R. Naraghi

Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und

Kieferheilkunde (DGZMK)

Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde

Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und

Therapie

Arbeitsgemeinschaft für Röntgenologie

Vereinigung Wissenschaftliche Zahnheilkunde

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