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Aus der Neurochirurgischen Klinik

des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer –

Universitatsklinik der Ruhr-Universitat Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. A. Harders

Das fruhpostoperative Computertomogramm nach Operationen

intrakranieller Tumoren und vaskularer Malformationen

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultat

der Ruhr-Universitat Bochum

vorgelegt von Julia Reuter

aus Munchen

2001

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. A. Harders

Korreferent: Prof. Dr. med. V. Zumtobel

Tag der Mundlichen Prufung: 16.07.2002

Abstract

Reuter

Julia

Das fruhpostoperative Computertomogramm nach Operationen

intrakranieller Tumoren und vaskularer Malformationen

In der Neurochirurgischen Universitatsklinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum-

Langendreer wird routinemaßig nach jedem intrakraniellen Eingriff ein fruhpostopera-

tives kraniales Kontroll-CT angefertigt (im Mittel nach 10 Stunden). Anhand eines

Kollektivs von Patienten mit intrakraniellen Tumoren und vaskularen Malformatio-

nen wurde retrospektiv untersucht, in wie vielen Fallen dieses CT einen nicht erwar-

tungsgemaßen Befund erbrachte, und welche therapeutischen Konsequenzen daraus

resultierten. Von Februar 1997 bis Februar 1998 wurden 204 Patienten an einem intra-

kraniellen Tumor bzw. einer vaskularen Malformation operiert. Es waren 88 Manner

(43,1%) und 116 Frauen (56,9%). Das Durchschnittsalter betrug 57,5 Jahre (mini-

mal 4,6, maximal 80 Jahre). Die histologischen Diagnosen der operierten Tumoren

waren: 58 Gliome, 50 Meningeome, 42 Metastasen, 18 Hypophysentumoren, 12 Ve-

stibularisschwannome, 11 vaskulare Malformationen, 13 sonstige Tumoren. Bei 185

(90,7%) Patienten wurde das postoperative CCT als erwartungsgemaß beurteilt. Bei

19 (9,3%) Patienten zeigte es uber das Maß der erwartungsgemaßen postoperativen

Veranderungen hinausgehende Befunde (zum Teil mehrere bei einem Patienten): 11

Blutungen, 10 Hirnodeme, 2 Ischamien, dreimal verbliebenen Resttumor, einmal bis-

her unbekannte Metastasen. Bei 11 (57,9%) dieser 19 Patienten konnte zum Zeitpunkt

der CCT-Kontrolle ein auffalliger klinisch-neurologischer Befund erhoben werden: neu

aufgetretene fokal-neurologische Defizite, Vigilanzstorungen, epileptische Anfalle. Ei-

ne therapeutische Konsequenz wurde bei 18 Patienten gezogen (sechzehnmal medika-

mentos, zweimal operativ). Die Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten bei den

verschiedenden Tumorarten sowie die Haufigkeit des Auftretens postoperativer Kompli-

kationen stimmen im wesentlichen mit Angaben aus der Literatur uberein. Die medika-

mentosen therapeutischen Konsequenzen, die aus den Befunden der CCT-Kontrollen

gezogen wurden (Einsatz von Dexamethason, Mannitol, Furosemid und Nimodipin),

entsprechen den in der Literatur gegebenen Empfehlungen.

Inhaltsverzeichnis

I Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

II Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

III Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1 Gruppe aller operierten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . 11

2 Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Gruppe 1) 12


2.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13



2.5 Fallbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Grup-

pe 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung . . . . . . . . . . . . . . 19

3.1.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.1.3 Operationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . 23

3.2 Patienten ohne klinisch-neurologisch auffalligen Befund (Gruppe A) 24

3.2.1 Auffalligkeiten im CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.2.1.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.2.1.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.2.1.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2.1.4 Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2.1.5 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2.2 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2.2.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2.2.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2.2.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2.2.4 Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

3.2.2.5 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

3.2.3 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.3.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.3.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.3.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.2.3.4 Neue Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.2.3.5 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.3 Patienten mit klinisch-neurologisch auffalligem Befund (Gruppe B) 33

3.3.1 Klinische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.1.1 Verlangerte Aufwachphase . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.1.2 Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.1.3 Epileptischer Anfall . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.1.4 Parese von Hirnnerven . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.1.5 Hemiparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.1.6 Anisokorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.2 Auffalligkeiten im CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.2.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.3.2.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.3.2.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.3.2.4 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.3.3 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.3.3.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.3.3.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.3.3.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.3.3.4 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.3.4 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.3.4.1 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.3.4.2 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.3.4.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.3.4.4 Resttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßem und mit nicht

erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT . . . . . . . . . . . . . . 42


4.2 Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

4.2.1 WHO-Grade der Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4.2.2 Lokalisation der Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . 43



IV Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

1 Geschlechts- und Altersverteilung bei den verschiedenen Tumorarten . . 44

1.1 Glioblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

1.2 Astrozytome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

1.3 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

1.4 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

1.5 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2 Postoperatives CCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.1 Zeitpunkt der CCT-Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

3 Postoperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.2 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.3 Odem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.4 Ischamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.5 Epileptische Anfalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßem und mit nicht

erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT . . . . . . . . . . . . . . 65


4.2 Komplikationen bei einzelnen Tumorarten . . . . . . . . . . . . . . 65

4.2.1 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

4.2.1.1 Lokalisation der Meningeome . . . . . . . . . . . . 67

4.2.2 Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4.2.2.1 WHO-Grade der Gliome . . . . . . . . . . . . . . 68

4.2.3 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

4.2.4 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69



5 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

V Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Abkurzungen

A. Arteria

A. c. Arteria cerebri

a.-v. arterio-venos

CT Computertomogramm bzw. Computertomographie

CCT craniales Computertomogramm

/die pro Tag

EKG Elektrokardiogramm

h Stunde

HE Hounsfield-Einheiten

ICP intracranial pressure

KM Kontrastmittel

kV Kilovolt

mA Milliampere

mg Milligramm

ml Milliliter

MRT Magnetresonanztomographie

N. Nervus

neurol. neurologisch

OP Operation

V. a. Verdacht auf

ZVD Zentralvenoser Druck

I Einleitung

Die ersten großen Untersuchungen zu Operationen von Gehirntumoren machte der

amerikanische Neurochirurg Harvey Cushing (1869–1939) zu Beginn des zwanzigsten

Jahrhunderts. Er beschaftigte sich als erster ausschließlich mit der operativen Behand-

lung der Erkrankungen des Nervensystems und gilt somit als Begrunder der Neurochir-

urgie als einer eigenstandigen Fachrichtung. In dieser”Pionierzeit“ verstarben je nach

Tumorart und Operateur bis zu 50% der Patienten [Lehmann, 1930, S. 34ff].

Der modernen Neurochirurgie ist es gelungen, die postoperativen Morbiditats- und

Mortalitatsraten stark zu senken. In vielen neueren Studien wird angegeben, daß we-

niger als 2% der Patienten innerhalb von 30 Tagen nach der Operation versterben

[Grumme, Kolodziejczyk, 1995]. Erreicht wurde dies unter anderem durch Einfuhrung

der Mikroneurochirurgie ab 1965, wodurch wichtige Strukturen im Operationsgebiet

besser geschont werden konnen. Außerdem wurden Operationstechniken und Zugangs-

wege optimiert. Auch Fortschritte in der Anasthesie und Intensivmedizin und der Ein-

satz von Steroiden seit Beginn der 60er Jahre spielen eine wichtige Rolle.

Mitte der 70er Jahre wurde die Computertomographie entwickelt und nimmt seitdem

in der Neurochirurgie einen wichtigen Stellenwert ein. Erstmalig konnte mit diesem

Schnittbildverfahren eine Lasion innerhalb des Gehirns morphologisch dargestellt und

genau lokalisiert werden.

Mit den bis dahin zur Verfugung stehenden Untersuchungsmethoden wie beispielsweise

Pneumenzephalographie, Echoenzephalographie und Angiographie konnte nur indirekt

durch die verursachte Raumforderung auf einen Tumor geschlossen werden. Auch mit-

tels Rontgenubersichtsaufnahmen des Schadels war es nur moglich,”Tumoren, die ent-

weder in der Wandung oder in dem Tumor selber Kalkpartikel enthalten, [...] direkt auf

dem Rontgenbild“ zu diagnostizieren.”Leider ist dies nur in einem kleinen Prozentsatz

der Fall.“ [Lehmann, 1930, S. 30f].

Bei der computertomographischen Darstellung weisen unterschiedliche Gewebe unter-

schiedliche Dichten auf, so daß es u. a. moglich wurde, gesundes Hirngewebe von Tumor

zu unterscheiden oder Blutungen darzustellen. Dadurch entfielen die ungenaueren und

1

fur den Patienten belastenderen Verfahren wie Pneumenzephalographie und statische

Gehirnszintigraphie. Auch die konventionelle Angiographie wurde in vielen Fallen als

diagnostisches Hilfsmittel uberflussig [Sager, Schreyer et al. 1981]. Sowohl in der

praoperativen Diagnostik als auch in der postoperativen Verlaufskontrolle ist die Com-

putertomographie als nicht invasives Verfahren heute unentbehrlich, auch wenn sie bei

einigen Indikationen inzwischen durch die Kernspintomographie ersetzt wurde.

Auch die moderne Neuronavigation stutzt sich auf diese bildgebenden Verfahren, um

Zielpunkte genau anzusteuern. Durch den Einsatz von speziellen Rechnern in Verbin-

dung mit der Computertomographie und der Kernspintomographie wurde außerdem

bildgesteuertes Operieren moglich, wodurch Lasionen zielgenau angegangen und gesun-

de Areale moglichst wenig verletzt werden konnen.

Dennoch besteht weiterhin das Risiko schwerwiegender postoperativer Komplikationen.

In der intrakraniellen Neurochirurgie handelt es sich hierbei vor allem um die Nach-

blutung, die Zunahme oder Neubildung von Hirnodem, das Auftreten einer zerebralen

Ischamie und im weiteren Verlauf um die Ausbildung einer Infektionen oder einer Li-

quorfistel.

Innerhalb der knochernen Schadelkalotte stehen nur sehr begrenzte Reserveraume

(namlich Ventrikelsystem und außere Liquorraume) zur Ausdehnung zur Verfugung.

Raumfordernd wirkende Prozesse wie beispielsweise eine Nachblutung oder ein ausge-

pragtes Hirnodem konnen sich deshalb innerhalb relativ kurzer Zeit fatal auswirken.

Je fruher derartige Komplikationen erkannt und behandelt werden, desto großer ist die

Chance auf eine Reversibilitat ohne bleibende Beeintrachtigung fur den Patienten.

Durch verschiedene Maßnahmen wird versucht, dieses Ziel zu erreichen. Eine wichtige

Voraussetzung ist eine postoperative klinische Uberwachung der Patienten auf der In-

tensivstation durch arztliches und pflegerisches Personal (u. a. Registrieren der Bewußt-

seinslage, der Orientierung und des neurologischen Status, Auskultation von Lunge und

Abdomen, Temperaturmessung, Flussigkeitsbilanzierung), sowie Monitoring physiolo-

gischer Parameter des kardiovaskularen und respiratorischen Systems (Pulsoxymetrie,

Blutdruck, Herzfrequenz, EKG). In der Neurochirurgischen Klinik des Knappschafts-

krankenhauses Bochum-Langendreer (Klinikum der Ruhr-Universitat-Bochum) wird

seit 1992 nach jeder Operation eines intrakraniellen Tumors routinemaßig ein fruhpost-

2

operatives (im Mittel 10 Stunden nach Ende des Eingriffs) kraniales CT angefertigt.

Ziel dieser Maßnahme ist, eventuell auftretende Komplikationen, wie z. B. eine Nach-

blutung, zu erkennen, bevor sie klinisch, z. B. durch neu aufgetretene neurologische

Defizite, in Erscheinung tritt. Bei unspezifischen klinischen Befunden kann untersucht

werden, ob ursachlich ein intrakranieller Prozeß zugrunde liegt, und es kann dement-

sprechend eine Therapie eingeleitet werden. Schließlich kann bei Tumoren, deren Aus-

dehnung bereits auf dem praoperativen CCT ohne Kontrastmittel genau bestimmbar

war, das Resektionsausmaß uberpruft werden.

Die Durchfuhrung des Kontroll-CCTs ist wegen des Transports der Patienten von

der Intensivstation in die radiologische Abteilung und wegen der Kosten fur die CT-

Aufnahme an sich mit einem hohen finanziellen und personellen Aufwand verbunden.

Genaue Summenangaben aus der Literatur sind schwer mit den hiesigen Verhaltnissen

vergleichbar, da insbesondere die Personalkosten in verschiedenen Landern sehr unter-

schiedlich sind. Elixhauser, Reker et al. [1990] geben eine Kostensumme von $ 141

fur eine computertomographische Aufnahme an. Indeck, Peterson et al. [1988] er-

mittelten bei Transporten von Intensivpatienten zu verschiedenen Untersuchungen Ko-

sten von insgesamt $ 465 fur den Transport (wobei Personal- und Geratekosten beruck-

sichtigt wurden) und die Diagnostik inklusive Befundung durch einen Arzt. In einer

anderen Studie uber Transporte von schwerkranken Patienten innerhalb des Kranken-

hauses von Hurst, Davis et al. [1992] werden wesentlich hohere Zahlen genannt: $ 612

fur Diagnostik und arztliche Befundung, $ 452 fur den Transport mit Gerate- und Per-

sonalkosten.

Auch unter dem Aspekt einer Kosten-Nutzen-Analyse erschien es deshalb sinnvoll,

anhand eines Kollektivs von Patienten, die an einem intrakraniellen Tumor bzw. einer

vaskularen Malformation operiert wurden, zu untersuchen, in wie vielen Fallen das rou-

tinemaßig angefertigte CCT nicht erwartunsgemaß ausfiel, und welche therapeutischen

Konsequenzen aus den Befunden gezogen wurden.

3

II Methodik

In die Studie eingeschlossen wurden alle Patienten (mit”Patienten“ sind immer auch

Patientinnen gemeint), die mit der praoperativen Diagnose eines intrakraniellen Tu-

mors bzw. einer vaskularen Malformation im Zeitraum von Mitte Februar 1997 bis

Mitte Februar 1998 in der neurochirurgischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses

Bochum-Langendreer operativ behandelt wurden. Es wurden sowohl elektive als auch

notfallmaßige Eingriffe erfaßt.

Bei routinemaßigem Ablauf wurden die Patienten im Laufe des Vormittags operiert und

anschließend auf die Intensivstation gebracht, in der Regel intubiert, beatmet und se-

diert. Der Transport zur radiologischen Abteilung zur Anfertigung des Kontroll-CCTs

erfolgte meist abends, unter Begleitung einer bzw. eines Anasthesistin/-en und einer

Intensivschwester bzw. eines -pflegers. Die Abwesenheit von der Intensivstation betrug

in der Regel ca. 45 Minuten. Sofern es keine klinischen Auffalligkeiten gab und das

CCT erwartungsgemaß ausfiel, wurden die Patienten am nachsten Vormittag auf die

neurochirurgische Normalstation zuruckverlegt.

In speziellen Fallen kamen die Patienten, bei denen keine Komplikationen zu erwarten

waren, und die problemlos fruhzeitig extubiert werden konnten (z. B. nach unkompli-

zierten transnasalen Hypophysenadenom-Entfernungen), direkt vom OP-Saal in den

Aufwachraum und nach CCT wieder auf die periphere Station. Bei zwolf dieser Pa-

tienten wurde auf ein fruhpostoperatives CCT verzichtet. Die Betreffenden waren zu

keinem Zeitpunkt klinisch auffallig im postoperativen Verlauf. Bei einem dieser Pati-

enten wurde wenige Tage nach der Operation ein Kernspintomogramm angefertigt.

Die Kontroll-Computertomographien erfolgten als Sequenz-CT mit 140 kV und 274 mA

mit einem”Somatom Plus 4“ der Firma Siemens, Erlangen. Es wurde mit axialen

3 mm-Schichten der hinteren Schadelgrube mit einem Tischvorschub von 6 mm und

mit 5 mm-Schichten bis hochparietal mit einem Tischvorschub von 8 mm mit Aus-

steuerung der Bilder auf Hirngewebe (Weite 90 HE, Zentrum 35 HE) gearbeitet. Die

Gantry-Kippung erfolgte parallel zur Schadelbasis. Die postoperativen CCTs wurden

alle in Nativtechnik aufgenommen.

4

Die Auswertung erfolgte anhand der Operationsberichte und -protokolle, der histolo-

gischen Befunde des Institutes fur Neuropathologie der Universitatsklinik Essen, der

Krankenblatter der Neurochirurgischen und der Anasthesiologischen Klinik, sowie der

zugehorigen radiologischen Aufnahmen und Befunde nach folgenden Gesichtspunkten:

praoperativer neurologischer Status der Patienten, Lokalisation der Raumforderung,

Dauer der Operation, intraoperativ aufgetretene Besonderheiten, histologischer Be-

fund, Auffalligkeiten des postoperativen klinischen Verlaufs, Zeitpunkt des Kontroll-

CCTs und dessen Befund, therapeutische Konsequenzen und weiterer Verlauf.

Im untersuchten Zeitraum von zwolf Monaten wurden insgesamt 204 Patienten mit der

praoperativen Diagnose eines intrakraniellen Tumors bzw. einer vaskularen Malformati-

on operiert. 88 (43,1%) waren mannlich, 116 (56,9%) weiblich. Das Durchschnittsalter

betrug 57,5 Jahre (mit einer Spanne von 4,6 bis 80 Jahren).

Die erhobenen Daten wurden mit dem Programm Microsoft Excel ausgewertet.

5

III Ergebnisse

1 Gruppe aller operierten Patienten

1.1 Geschlechts- und Altersverteilung

Im untersuchten Zeitraum wurden insgesamt 204 Patienten an einer intrakraniellen

Lasion operiert. Es waren 116 Frauen (einem prozentualen Anteil von 56,9 entspre-

chend) und 88 (43,1%) Manner (Abb. 1).

0

80

Anzahl Patienten

weiblich mannlich

Geschlechter

40

120116

88

Abbildung 1: Geschlechtsverteilung in der Gruppe aller operierten Patienten

Das Durchschnittsalter aller operierten Patienten betrug 57,5 Jahre, wobei der jungste

Patient 4,6 Jahre alt war und der alteste 80 Jahre. Den großten Anteil bildete die

Gruppe der 60- bis 69-jahrigen Patienten (Abb. 2).

0

20

40

60

Anzahl Patienten

0−9 10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89

Alter in Jahren

10

30

50

70

2 47

2118

41

70

40

1

Abbildung 2: Altersverteilung in der Gruppe aller operierten Patienten

6

1.2 Tumorarten

Am haufigsten wurden Gliome operiert (58 Patienten), gefolgt von Meningeomen (50)

und intrakraniellen Metastasen (42). In geringeren Fallzahlen wurden Hypophysenade-

nome (18), Vestibularisschwannome (12) und vaskulare Malformationen (11) behandelt

(Abb. 3).

Gliom

e

Men

ingeo

me

Met

asta

sen

Hypop

hyse

n−

aden

ome

Vestib

ularis

−

schw

anno

me

sons

tige

vask

ulare

Malf

orm

ation

en0

10

20

30

40

50

60

Anzahl Patienten

58

50

42

1812 11 13

Tumorarten

Abbildung 3: Histologische Klassifikation der Tumoren in der Gruppe aller operierten

Patienten

In der Gruppe der Gliome wurden 33 Glioblastome, 20 Astrozytome, zwei Oligodendro-

gliome, ein Oligo-Astrozytom, ein Medulloblastom und ein nicht naher einzuordnen-

des hohergradiges Gliom zusammengefaßt. Zu den vaskularen Malformationen wurden

folgende Lasionen gezahlt: funf kavernose Angiome, drei arterio-venose Angiome, ein

Hamangioblastom, sowie zwei Blutungen. Bei diesen zwei Patienten war praoperativ

computertomographisch eine Raumforderung diagnostiziert worden, die sich dann aber

als Folge einer Blutung aufgrund einer kongophilen Angiopathie bzw. der Ruptur ei-

nes Arteria basilaris-Aneurysmas erwies. In der Gruppe der”sonstigen“ (13 Patienten)

wurden zusammengefaßt: drei B-Zell-Lymphome, drei Kraniopharyngeome, eine Epi-

dermoidzyste, eine Kolloidzyste, ein Plasmozytom, ein Riesenzellgranulom, ein gutar-

tiger mesenchymaler Tumor und zwei unklare Raumforderungen.

7

Die operierten Gliome waren zum uberwiegenden Teil (79,3%) maligne (entsprechend

WHO-Grad III und IV). Benigne (WHO-Grad I und II) waren zehn (17,2%). In zwei

Fallen ließ sich keine Einordnung vornehmen (Abb. 4).

0

20

40

Anzahl Patienten

I II III IV unklar

WHO−Grade

10

30

46

12

34

2

Abbildung 4: WHO-Grade der Gliome in der Gruppe aller operierten Patienten

Die Meningeome waren folgendermaßen lokalisiert: 19 an der Konvexitat, 13 basal, 11

am Keilbeinflugel, vier an der Falx, drei an sonstigen Lokalisationen (Abb. 5).

0

10

20

Anzahl Patienten

Konvexitat basal Keilbein Falx sonstige

Lokalisationen

5

1519

1311

4 3

Abbildung 5: Lokalisationen der Meningeome in der Gruppe aller operierten Patienten

8

Die operierten Hirnmetastasen waren am haufigsten Filiae von Bronchialkarzinomen.

Bei 25 Patienten war der Primartumor nicht bekannt. Bei 14 Patienten konnte anhand

der zerebralen Histologie eine Verdachtsdiagnose zum Ursprung der Metastasen gestellt

werden. Bei 11 Patienten war keine Zuordnung moglich (Tab.1).

Tabelle 1: Primartumoren der zerebralen Metastasen in der Gruppe aller operierten

Patienten

Primartumoren Anzahl Patienten

gesicherte Diagnosen bei bekanntem Primartumor

Bronchialkarzinom 8

Mammakarzinom 2

Kolonkarzinom 2

Nierenzellkarzinom 1

Magenkarzinom 1

Malignes Melanom 1

Zervixkarzinom 1

Plattenepithelkarzinom der Zunge 1

Verdachtsdiagnosen anhand der zerebralen Histologie

Bronchialkarzinom 10

Mammakarzinom 2

Nierenzellkarzinom 2

keine Zuordnung moglich

Unbekannter Primartumor 11

9

1.3 Operationsdauer

Die durchschnittliche Operationsdauer betrug drei Stunden und 33 Minuten (Minimal-

zeit 45 Minuten, Maximalzeit zehn Stunden und 40 Minuten) (Abb. 6). Werden die

transnasalen, transsphenoidalen Hypophysenadenomexstirpationen (durchschnittliche

Operationsdauer eine Stunde und 15 Minuten) nicht mit eingerechnet, erhoht sich die

mittlere Operationsdauer auf drei Stunden und 47 Minuten (Abb. 7).

0

20

40

60

Anzahl Patienten

<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9

Operationsdauer in Stunden

10

30

50

33

59

48

29

144 5

65

Abbildung 6: Dauer aller Operationen in der Gruppe aller operierten Patienten

0

20

40

60

Anzahl Patienten

<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9


10

30

50

15

59

48

29

14

65 54

Abbildung 7: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen in der

Gruppe aller operierten Patienten

10

1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle

Das Kontroll-CCT erfolgte im Durchschnitt neun Stunden und 45 Minuten nach Ope-

rationsende (Minimalzeit zwei Stunden und neun Minuten, Maximalzeit 96 Stunden

und 43 Minuten). Bei 12 Patienten erfolgte die Kontrolle erst nach mehr als 24 Stunden

(Abb. 8).

0

20

40

Anzahl Patienten

<4 4 − <6 6 − <8 8 − <10 10 − <12

Intervall in Stunden

10

30

12 − <24 >=24

50

60

17

45

57

33

14 13 12

Abbildung 8: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle in der Gruppe

aller operierten Patienten

11

2 Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

(Gruppe 1)

Bei 173 (84,8%) von den insgesamt 204 in die Studie eingeschlossenen Patienten wurde

das fruhpostoperative Kontroll-CCT von den behandelnden Neurochirurgen als nor-

males fruhpostoperatives CCT mit erwartunsgemaß dargestellten bildmorphologischen

Veranderungen als Folgen des Eingriffs beurteilt.

Die 12 Patienten (5,9%), bei denen kein fruhpostoperatives CCT gemacht wurde, die

aber im postoperativen Verlauf keine klinisch-neurologischen Auffalligkeiten zeigten,

werden im folgenden in die Gruppe von Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpost-

operativem CCT miteingeschlossen.


105 (56,8%) der Operierten waren weiblich und 80 (43,2%) mannlich (Abb. 9).

0

80

Anzahl Patienten

weiblich mannlich

Geschlechter

40

120

105

80

Abbildung 9: Geschlechtsverteilung der Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpost-

operativem CCT

Das durchschnittliche Alter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6 Jahre, maximal 80). Auch

in dieser Gruppe waren die meisten Patienten zwischen 60 und 69 Jahren alt (Abb. 10).

12

0

20

40

60

Anzahl Patienten

0−9 10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89

Alter in Jahren

10

30

50

70

2 4 16

2015

37

62

38

Abbildung 10: Altersverteilung der Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostopera-

tivem CCT

2.2 Tumorarten

Die haufigsten histologischen Diagnosen waren wie in der Gruppe aller operierten Pa-

tienten Gliome (51), Meningeome (43) und Metastasen (39) (Abb. 11).

Gliom

e

Men

ingeo

me

Met

asta

sen

Hypop

hyse

n−

aden

ome

Vestib

ularis

−

schw

anno

me

sons

tige

vask

ulare

Malf

orm

ation

en0

10

20

30

40

50

Anzahl Patienten

60

51

4339

1712 10

13

Tumorarten

Abbildung 11: Histologische Klassifikation der Tumoren der Patienten mit erwartungs-

gemaßem fruhpostoperativem CCT

In Tabelle 2 sind jeweils fur die einzelnen Tumorarten die Anzahl der Patienten mit

13

erwartungsgemaßem postoperativem CCT und der prozentuale Anteil an der Gruppe

aller operierten Patienten dargestellt.

Tabelle 2: Anteil der Patienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT an

der Gruppe aller operierten Patienten in Bezug auf die histologische Klassifikation der

Tumoren

TumorenAnzahl

Patienten

ProzentualerAnteil an derGruppe alleroperiertenPatienten

Gliome 51 88%

Meningeome 43 86%

Metastasen 39 93%

Hypophysenadenome 17 94%

Vestibularisschwannome 12 100%

vaskulare Malformationen 10 91%

sonstige 13 100%

Die Gliome hatten folgende WHO-Grade: vier Grad I, sechs Grad II, neun Grad III

und 30 Grad IV. In zwei Fallen war keine Eindordnung moglich (Abb. 12).

0

20

Anzahl Patienten

I II III IV unklar

WHO−Grade

10

30

46

9

30

2

Abbildung 12: WHO-Grade der Gliome der Patienten mit erwartungsgemaßem

fruhpostoperativem CCT

14

Die Lokalisationen der Meningeome verteilten sich wie folgt: an der Konvexitat 17,

basal zehn, am Keilbeinflugel neun, an der Falx vier, an sonstigen Lokalisationen drei

(Abb. 13).

0

10

20

Anzahl Patienten


Lokalisationen

5

15 17

109

43

Abbildung 13: Lokalisationen der Meningeome der Patienten mit erwartungsgemaßem


2.3 Operationsdauer

Die Operationen dauerten durchschnittlich drei Stunden und 33 Minuten (Abb. 14),

wenn transnasale, transsphenoidale Hypophysenadenomexstirpationen nicht mit einge-

rechnet werden, drei Stunden und 37 Minuten (Abb. 15).

0

20

40

60

Anzahl Patienten

<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9


10

30

50

32

58

40

26

13 5 3 3 4

Abbildung 14: Dauer aller Operationen der Patienten mit erwartungsgemaßem


15

0

20

40

60

Anzahl Patienten

<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9


10

30

50

3 3 415

58

40

26

13 5

Abbildung 15: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen der Pa-

tienten mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT


Das mittlere Intervall zwischen Operationsende und CCT-Untersuchung betrug zehn

Stunden und 47 Minuten (minimal zwei Stunden und neun Minuten, maximal 96 Stun-

den und 43 Minuten) (Abb. 16).

0

20

40

Anzahl Patienten

<4 4 − <6 6 − <8 8 − <10 10 − <12


10

30

12 − <24 >=24

50

60

15

37

52

30

13 13 12

Abbildung 16: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle der Patienten

mit erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

16

2.5 Fallbeschreibung

Die folgende Fallbeschreibung soll den typischen Verlauf einer Behandlung verdeutli-

chen.

Patientin F.H., geboren 1929, stationarer Aufenthalt vom 16.01.98 bis zum 30.01.98.

• Vorgeschichte:

Seit 1992 war ein Bronchialkarzinom bekannt, das mit Chemotherapie und Radiatio

behandelt worden war. Aktuell war der Patientin eine Schwache des rechten Beines

aufgefallen.

• Aufnahmebefund:

Auffallig in der Untersuchung war ein deutliches Absinken des rechten Beines im

Beinhalteversuch bei einer proximal betonten Parese vom Kraftgrad 3 bis 4/5.

• Radiologische Diagnostik:

CT und MRT des Schadels: 1,5 cm großer Tumor links zentral mit Kontrastmittel-

aufnahme und deutlichem perifokalem Odem mit konsekutiver Raumforderung.

Abbildung 17: Praoperatives CCT mit KM. Tumor links zentral mit perifokalem

Odem

• Operation am 22.01.98:

Exstirpation der Metastase uber eine osteoplastische Trepanation.

17

• Histologisches Gutachten:

Metastase eines nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms.

• Postoperative Therapie und Verlauf:

Das postoperative CCT zeigte einen unauffalligen Befund ohne Nachblutung und

ohne Resttumor, mit unverandert zur Darstellung kommendem perifokalem Odem.

Abbildung 18: Postoperatives CCT ohne Kontrastmittel

Die Operationswunde heilte regelrecht. Die Parese zeigte im weiteren Verlauf trotz

intensiver krankengymnastischer Behandlung kaum Besserung. Die Patientin wurde

zu Radiatio in die Strahlenklinik der St. Josef-Hospitals Bochum verlegt, wo eine

palliative Ganzhirnbestrahlung mit insgesamt 30 Gray erfolgte. Fur die Patientin

wurde ein Aufnahmetermin in einer Rehabilitationsklinik vereinbart.

18

3 Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperati-

vem CCT (Gruppe 2)

Bei 19 Patienten (entsprechend 9,3% der Gruppe aller operierten Patienten) fiel das

CCT nicht erwartungsgemaß aus, d. h., es zeigte uber das Maß der normalen Eingriffs-

folgen hinausgehende oder neu aufgetretene pathologische Veranderungen.

3.1 Allgemein

3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung

11 (57,9%) Patienten dieser Gruppe waren weiblich, acht (42,1%) mannlich (Abb. 19).

0

10

Anzahl Patienten

weiblich mannlich

Geschlechter

5

15

11

8

Abbildung 19: Geschlechtsverteilung der Patienten mit nicht erwartungsgemaßem


19

Das Durchschnittsalter war 57,4 Jahre (zwischen 29 und 71,5 Jahren), den großten

Anteil bildeten die 60- bis 69-jahrigen Patienten (Abb. 20).

0

4

8

Anzahl Patienten

0−9 10−19 20−29 30−39 40−49 50−59 60−69 70−79 80−89

Alter in Jahren

2

6

10

1 1

34

8

2

Abbildung 20: Altersverteilung der Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpost-

operativem CCT

3.1.2 Tumorarten

Die histologischen Befunde der operierten Tumoren waren am haufigsten Gliome, Me-

ningeome und Metastasen. In dieser Gruppe waren keine Patienten mit Vestibularis-

schwannomen und keine Patienten aus der Gruppe mit sonstigen Lasionen (Abb. 21).

Gliom

e

Men

ingeo

me

Met

asta

sen

Hypop

hyse

n−

aden

ome

Vestib

ularis

−

schw

anno

me

sons

tige

vask

ulare

Malf

orm

ation

en0

2

4

6

8

Anzahl Patienten

7 7

31 1

Tumorarten

Abbildung 21: Histologische Klassifikation der Tumoren der Patienten mit nicht erwar-

tungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

Die folgende Tabelle zeigt den prozentualen Anteil der Patienten mit auffalligem CCT

an der Gruppe aller operierten Patienten fur die jeweilige Tumorart.

20

Tabelle 3: Anteil der Patienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

an der Gruppe aller operierten Patienten in Bezug auf die histologische Klassifikation

der Tumoren

TumorenAnzahl

Patienten

ProzentualerAnteil an derGruppe alleroperiertenPatienten

Gliome 7 12%

Meningeome 7 14%

Metastasen 3 7%

Hypophysenadenome 1 6%

Vestibularisschwannome 0 0%

vaskulare Malformationen 1 9%

sonstige 0 0%

Die Gliome waren bei allen Patienten dieser Gruppe maligne: in drei Fallen Grad III

und in vier Grad IV (Abb. 22).

0

4

Anzahl Patienten

I II III IV

WHO−Grade

2

1

33

4

Abbildung 22: WHO-Grade der Gliome der Patienten mit nicht erwartungsgemaßemfruhpostoperativem CCT

21

Die Meningeome waren bei zwei Patienten an der Konvexitat lokalisiert, bei dreien

basal und bei zwei Patienten am Keilbeinflugel. Kein Patient dieser Gruppe hatte ein

an der Falx oder an sonstiger Stelle lokalisiertes Meningeom (Abb. 23).

0

2

Anzahl Patienten


Lokalisationen

1

3

2

3

2

Abbildung 23: Lokalisationen der Meningeome der Patienten mit nicht erwartungs-gemaßem fruhpostoperativem CCT

3.1.3 Operationsdauer

Die durchschnittliche Operationsdauer betrug vier Stunden und 49 Minuten (minimal

eine Stunde und 25 Minuten, maximal neun Stunden und 15 Minuten) (Abb. 24). Wenn

transnasale, transsphenoidale Hypophysenadenomexstirpationen nicht miteingerechnet

werden, dauerten die Operationen im Mittel funf Stunden (Abb. 25).

0

4

8

Anzahl Patienten

<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9


2

6

1 1

8

3

1 1

2 2

Abbildung 24: Dauer aller Operationen der Patienten mit nicht erwartungsgemaßemfruhpostoperativem CCT

22

0

4

8

Anzahl Patienten

<2 2 − <3 3 − <4 4 − <5 5 − <6 6 − <7 7 − <8 8 − <9 >=9


2

6

1

8

3

1 12 2

Abbildung 25: Dauer der Operationen ohne Hypophysenadenomexstirpationen der Pa-tienten mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

3.1.4 Intervall Operationsende – CCT-Kontrolle

Die CCT-Kontrollen wurden im Mittel sechs Stunden und 20 Minuten nach Opera-

tionsende durchgefuhrt. Das kurzeste Intervall betrug zwei Stunden und 11 Minuten,

das langste 11 Stunden und 32 Minuten (Abb. 26).

0

4

8

Anzahl Patienten

<4 4 − <6 6 − <8 8 − <10 10 − <12


2

6

12 − <24 >=24

2

8

5

3

1

Abbildung 26: Zeitintervall zwischen Operationsende und CCT-Kontrolle der Patientenmit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

23

Bei den Patienten, deren Kontroll-CCT nicht erwartungsgemaß ausfiel, lassen sich zwei

Gruppen unterscheiden: eine, in der es zum Zeitpunkt des CCTs klinisch-neurologische

Auffalligkeiten im Vergleich zum praoperativen Status gab, und eine, bei der dies nicht

der Fall war. Die weiteren Ergebnisse sollen fur diese beiden Gruppen getrennt darge-

stellt werden.

3.2 Patienten ohne klinisch-neurologisch auffalligen Befund (Gruppe A)

Acht Patienten (sechs Frauen, zwei Manner) boten zum Zeitpunkt der CCT-Kontrolle

keinen klinisch-neurologisch auffalligen Befund im Sinne eines neu aufgetretenen neu-

rologischen Defizits, einer verlangerten Aufwachphase oder sonstiger Komplikationen.

Von diesen acht Patienten waren zwei zum Zeitpunkt des CCT noch analgosediert.

In Tabelle 4 sollen zunachst die unten erlauterten Auffalligkeiten im CCT, die the-

rapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf (gebessert bzw. verschlechtert in

dieser Rubrik beziehen sich jeweils auf den neurologischen Befund im Vergleich zum

praoperativen Status) nach Patienten geordnet dargestellt werden.

24

Tabelle 4: Patienten ohne klinisch-neurologisch auffalligen Befund mit nicht erwar-tungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

Nam

eG

esc

hl.

Alt

er

His

tolo

gie

CC

T-B

efu

nd

Thera

pie

Verl

auf

K.A

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M.E

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61M

etas

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Odem

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rol.

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(Tum

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Odem

For

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Kon

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S.I.

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Gliob

last

omR

estt

um

orFor

teco

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neu

rol.

unve

rander

t

25

3.2.1 Auffalligkeiten im CCT

Die CCTs wurden nach folgenden Kriterien beurteilt:

• Hirnodem

– Lage (kortikal, Marklager)

– Ausdehnung (umschrieben, gesamte Hemisphare)

– Vergleich mit der praoperativen Situation (gleichbleibend, zunehmend, ab-

nehmend)

• Blutung

– Lokalisation (epidural, subdural, subarachnoidal, intrazerebral)

– Beschaffenheit (umschriebene Ansammlung = clot, diffus)

– Ausdehnung

• Ischamien

– Ausdehnung (lakunar, Teilversorgungsgebiet einer Arterie, Territorialinfarkt)

• Raumforderung

• Mittellinienverlagerung (in mm)

• Resttumor

• intrakranielle Luft

Es wurden die folgenden nicht erwartungsgemaßen Befunde erhoben (zum Teil mehrere

bei einem Patienten):

3.2.1.1 Blutung

Bei drei Patienten wurden Blutungen diagnostiziert. In einem dieser Falle (Patientin

M.L.) handelte es sich um einen umschriebenen Blutclot in der Tumorhohle, in zwei

Fallen (Patientinnen O.A. und S.M.) um eine diffuse Einblutung in die Tumorhohle.

Eine raumfordernde Wirkung der Blutung lag nur bei Patientin O.A. vor.

26

3.2.1.2 Ischamie

Bei einem Patienten (K.A.) kam es zu einem Infarkt im Versorgungsgebiet der distalen

A. cerebri media. Bei ihm war ein von Asten der A. cerebri media gespeistes arterio-

venoses Hamagiom operiert worden. Im zweiten postoperativen CCT 48 Stunden nach

der Operation demarkierte sich das Infarktareal deutlich (Abb. 28).

Abbildung 27: Praoperatives CCT Patient K.A., a.-v.-Malformation der A. cerebrimedia rechts mit intracerebraler Massenblutung

Abbildung 28: Postoperative CCTs Patient K.A., 6 Std. und 48 Std. nach Operations-ende, Demarkierung eines Ischamieareales im A. cerebri media-Stromgebiet

27

3.2.1.3 Odem

Bei vier Patienten (darunter zwei, die zugleich eine Nachblutung hatten und der Pa-

tient mit dem A. cerebri media-Infarkt) kam es außerdem zu einem Hirnodem, das

als nicht erwartungsgemaß beurteilt wurde, entweder weil es neu aufgetreten war, oder

weil das Ausmaß den praoperativen Befund ubertraf, oder weil die Operation nicht den

erwarteten Ruckgang zur Folge hatte. In einem Fall (Patient K.A.) war es bei der ersten

postoperativen CCT-Kontrolle zu einer geringgradigen Zunahme des bereits praope-

rativ bestehenden rechtshemispharischen Odems mit Pelottierung des Seitenventrikels

gekommen. Bei einer anderen Patientin (M.L.) bestand ein mittelgradig ausgepragtes

Odem mit Raumforderung im frontalen Marklager. Bei einer Patientin (O.A.), die auch

eine Blutung hatte, zeigte das CCT ein ausgepragtes Odem links temporal. Eine Patien-

tin (M.E.), die wegen einer cerebellaren Metastase mit beginnendem Verschlußhydroze-

phalus operiert worden war, hatte postoperativ eine persistierende schwellungsbedingte

Raumforderung mit Druck auf den Aquadukt und einen konsekutiven Ventrikelaufstau.

3.2.1.4 Neue Metastasen

Bei einer Patientin (R.M.) wurden bis dahin nicht bekannte supratentorielle Metastasen

diagnostiziert.

3.2.1.5 Resttumor

Bei zwei Patienten (S.E. und S.I.) ergab sich anhand der CCTs der Verdacht auf Rest-

tumor eines Hypophysenadenoms bzw. eines Glioblastoms.

28

3.2.2 Therapeutische Konsequenzen

Die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf werden im folgenden in

derselben Reihenfolge wie die Auffalligkeiten im CCT (Unterpunkt 3.2.1) dargestellt.

Bei den unten aufgefuhrten Medikamenten handelt es sich um: Fortecortin©r (Wirk-

stoff Dexamethason), ein Cortison-Praparat, das in einer Dosierung zwischen 8 mg und

48 mg/die verabreicht wurde und Nimotop©r (Wirkstoff Nimodipin), einen Kalzium-

Kanalblocker, der mit einer Dosierung von 10 ml/h gegeben wurde.

Als therapeutische Konsequenz wurde auch die Fortsetzung einer praoperativ begon-

nenen Therapie mit Fortecortin©r gewertet.

In Abhangigkeit vom jeweiligen CCT-Befund und unter Berucksichtigung des klinischen

Befundes wurden folgende Maßnahmen ergriffen:

3.2.2.1 Blutung

Bei den drei Patientinnen, bei denen eine Blutung nachweisbar war, wurde keine Ope-

rationsindikation gestellt. Der in einem Fall (M.L.) vorhandene Blutclot war nicht

raumfordernd, ebenso wie die eine diffuse Nachblutung (S.M.). Bei der dritten Pati-

entin (O.A.) wurde ebenfalls von einer Nachoperation abgesehen, obwohl die Blutung

eine raumfordernde Wirkung hatte. Es lag jedoch zum einen eine diffuse Blutung und

kein umschriebender Blutclot vor. Zum anderen handelte es sich um eine schwierige

Operation bei dreimaligem Rezidiv eines petroclivalen Meningeoms, bei der eine Kom-

plettresektion des Tumors nicht moglich war. Bei allen Patientinnen wurde die bereits

praoperativ begonnene Fortecortin©r -Therapie fortgefuhrt und die Patientin mit dem

petroclivalen Meningeom erhielt zusatzlich Nimotop©r .

3.2.2.2 Ischamie

Der Patient mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) wurde mit Nimotop©r und

Fortecortin©r behandelt.

3.2.2.3 Odem

Drei der Patienten mit diesem Befund wurden bereits oben beschrieben (zwei hatten

zugleich eine Blutung (M.L., O.A.), einer (K.A.) einen Infarkt). Alle Patienten erhielten

29

Fortecortin©r , teilweise vorubergehend in hoherer Dosierung als praoperativ.


Die Patientin mit den neu diagnostizierten Metastasen (R.M.) wurde im Rahmen des

onkologischen Gesamtkonzeptes weiterbehandelt, es wurde eine ambulante Wiedervor-

stellung nach drei Monaten empfohlen.

Die Fortecortin©r -Therapie wurde fortgesetzt.

3.2.2.5 Resttumor

Bei dem einen Patienten (S.E.) dieser Gruppe war ein Hypophysenadenom operiert

worden. Im postoperativen CCT konnte nicht eindeutig geklart werden, ob es sich bei

der Hyperdensitat in der Sella turcica um Resttumor oder die eingeblutete Tumorhohle

handelte. Da sich unmittelbar postoperativ der neurologische Befund des Patienten

nicht verschlechtert hatte, wurde keine Indikation zur Nachoperation gestellt, sondern

eine ambulante Kontrolle mittels Kernspintomographie sowie augenarztlicher Untersu-

chung empfohlen.

Die zweite Patientin (S.I.) war an einem Glioblastom operiert worden. Bei ihr wurde

aufgrund der Gesamtsituation mit einer Lebenserwartung von wenigen Monaten von

einer erneuten Operation abgesehen. Sie erhielt Fortecortin©r .

Eine unmittelbare therapeutische Konsequenz im Sinne einer Veranderung des medika-

mentosen Therapieregimes bzw. Indikation zur Fortfuhrung der Fortecortin©r -Medikation

ergab sich bei sieben der acht Patienten. Bei einem Patienten (S.E.) wurden weder ope-

rative noch medikamentose Konsequenzen gezogen.

30

3.2.3 Weiterer Verlauf

Bei der Beurteilung des weiteren postoperativen Verlaufs wurde der verbleibende sta-

tionare Aufenthalt der Patienten berucksichtigt.

3.2.3.1 Blutung

Bei zwei Patientinnen mit Nachblutung im Operationsgebiet und Hirnodem (M.L.,

S.M.) gestaltete sich der weitere Verlauf komplikationslos. Die praoperativ nachweis-

baren neurologischen Defizite bildeten sich zuruck.

Bei der dritten Patientin (O.A.) mit diffuser Nachblutung entwickelte sich ein Infarkt

im Stromgebiet der A. cerebri posterior, der wahrscheinlich eine direkte Folge des Ein-

griffs war. Intraoperativ war es zu einem Leck in der A. basilaris gekommen, in die

der Tumor eingewachsen war. Dieses war mit einem Clip verschlossen worden. Nach

Entfernen der intraoperativ angelegten Lumbaldrainage trat eine Otoliquorrhoe auf.

Es wurde deshalb erneut die Indikation zu einer Lumbaldrainage gestellt. Als diese

gezogen wurde, bildete sich ein subkutanes Liquorkissen, so daß schließlich eine Re-

visionsoperation mit Verschluß der persistierenden Liquorfistel durchgefuhrt wurde.

Zum Zeitpunkt der Verlegung der Patientin bestanden an postoperativ aufgetretenen

Defiziten eine komplette N. oculomotorius-Parese links, eine Hemiparese rechts, eine

ausgepragte Schluckstorung sowie eine sensomotorische Aphasie. Bei der Operation

waren die Hirnnerven III, V, VII und VIII links nicht zu erhalten gewesen.

3.2.3.2 Ischamie

Der Patient mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) zeigte zunachst bei Nachlassen

der Sedierung Vigilanzschwankungen, konnte aber problemlos extubiert werden. Am

zwolften Tag nach der Operation kam es zu einer eitrigen Sekretion aus der Wunde,

so daß der Knochendeckel entfernt wurde. Nach weiteren drei Tagen erlitt dieser Pa-

tient einen generalisierten epileptischen Anfall, der durch einen Hirnabszeß verursacht

worden war, der dann punktiert wurde. Die Hemiparese, die bereits praoperativ be-

standen hatte, besserte sich bis zu seiner Verlegung in eine Klinik fur neurochirurgische

Rehabilitation nicht.

31

3.2.3.3 Odem

Das Odem war bei der einen Patientin mit zusatzlich nachgewiesener Blutung (M.L.) im

weiteren Verlauf klinisch nicht relevant. Bei der Patientin mit Blutung und im Verlauf

aufgetretenem Infarkt im A. cerebri posterior-Stromgebiet (O.A.) und bei dem Pati-

enten mit dem A. cerebri media-Teilinfarkt (K.A.) war es zunachst noch zunehmend,

spater dann regredient. Die Patientin ohne zusatzliche Pathologie (M.E.) zeigte einen

komplikationslosen Verlauf. Die schon praoperativ bestehende Hemiparese bildete sich

zuruck.


Die Patientin mit den neu nachgewiesenen Metastasen (R.M.) war im weiteren Verlauf

klinisch unauffallig.

3.2.3.5 Resttumor

Bei dem Patienten mit eventuell verbliebenem Tumorrest eines Hypophysenadenoms

(S.E.) wurde im augenarztlichen Konsil eine leichte Verschlechterung der Gesichtsfeld-

einschrankung festgestellt.

Die andere Patientin mit Verdacht auf verbliebenen Resttumor eines Glioblastoms (S.I.)

war bei Verlegung noch die meiste Zeit bettlagerig. Die bereits praoperativ aufgetretene

Aphasie und Hemiparese zeigten keine Besserung.

32

3.3 Patienten mit klinisch-neurologisch auffalligem Befund (Gruppe B)

Bei 11 Patienten (funf Frauen, sechs Manner) ergab sich zum Zeitpunkt des Kontroll-

CCTs bzw. davor ein klinisch auffalliger Befund, wobei einer dieser Patienten noch

sediert war.

In der folgenden Tabelle werden die unten erlauterten klinischen Befunde, die Auffallig-

keiten im CCT, die therapeutischen Konsequenzen und der weitere Verlauf nach Pati-

enten geordnet dargestellt.

33

Tabelle 5: Pat. mit klin.-neurol. auffalligem Befund mit nicht erw.gemaßem postop. CT

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34

3.3.1 Klinische Befunde

(zum Teil mehrere bei einem Patienten)

3.3.1.1 Verlangerte Aufwachphase

Vier Patienten (B.G., B.H., B.J., H.E.) erwachten verzogert aus der Narkose, zwei

weitere (B.U., P.L.) waren postoperativ nicht orientiert und unkooperativ.

3.3.1.2 Aphasie

Ein Patient mit verlangerter Aufwachphase (B.J.) hatte außerdem eine sensomotorische

Aphasie.

3.3.1.3 Epileptischer Anfall

Ein Patient, der ebenfalls verzogert erwacht war (B.H.), erlitt zwei generalisierte epi-

leptische Anfalle.

3.3.1.4 Parese von Hirnnerven

Bei einem Patienten, der nach dem Erwachen aus der Narkose desorientiert war, kam es

zu einer neu aufgetretenen N. abducens-Parese (P.L.). Dieser Nerv war laut OP-Bericht

intraoperativ nicht verletzt worden.

3.3.1.5 Hemiparese

Eine Patientin hatte eine zentrale N. facialis-Parese und eine armbetonte Hemiparese

rechts (E.H.).

3.3.1.6 Anisokorie

Bei funf Patienten (B.M., B.B., G.D., H.E., R.W.) trat eine Anisokorie auf.

3.3.2 Auffalligkeiten im CCT

3.3.2.1 Blutung

Bei insgesamt acht Patienten wurde eine Blutung diagnostiziert. In drei Fallen (B.M.,

B.B., R.W.) handelte es sich um eine nicht raumfordernde Blutung in die Tumorhohle.

35

Bei einer Patientin (B.U.) fand sich eine umschriebene Blutung im Hinterhorn des

linken Seitenventrikels, der bei der Operation eroffnet worden war (Abb. 30).

Abbildung 29: Praoperatives CCT mit KM Patientin B.U., Glioblastom links parietalmit zentraler Nekrose und ringformigem KM-Enhancement

Abbildung 30: Postoperatives Nativ-CCT Patientin B.U., umschriebene Einblutung imlinken Ventrikelhinterhorn

36

Bei drei Patienten war die Blutung raumfordernd: in einem Fall (G.D.) hatte es in

die Stammganglien eingeblutet, in zwei Fallen (P.L., H.E,) war die Ausdehnung der

Blutung in der Resektionshohle großer als der entfernte Tumor. Eine dieser Patienten

(H.E.) hatte außerdem eine epidurale ca. kalottendicke Blutung. Ein Patient (B.H.)

hatte eine geringgradige Subarachnoidalblutung, die wahrscheinlich durch Bewegung

des Gehirns bei Liquorverlust durch die Operation bedingt war.

3.3.2.2 Ischamie

Eine Patientin (E.H.) erlitt einen ischamischen Infarkt im Bereich des Caput nuclei

caudati und des Crus anterior der Capsula interna links. Dieser war wahrscheinlich

durch eine intraoperative Koagulation von perforierenden Asten der A. cerebri media

bedingt.

3.3.2.3 Odem

Bei insgesamt sechs Patienten wurde ein Hirnodem diagnostiziert, funf von ihnen hatten

zusatzlich eine Blutung.

In einem Fall (B.M.) war dies leichtgradig ausgepragt mit nur geringer raumfordernder

Wirkung ohne Mittellinienverlagerung.

Bei zwei Patienten (B.B., B.J.) war das Odem mittelgradig raumfordernd mit einer

Mittellinienverlagerung von weniger als 5 mm.

Bei einer Patienten (B.U.) kam es außer einem persistierenden perifokalen Odem zu

einer generalisierten Schwellung der linken Hemisphare, wahrscheinlich bedingt durch

Liquorverlust.

Bei zwei Patienten (G.D., H.E.) kam es zu einem massiven Odem mit ausgepragter

Raumforderung und Mittellinienverlagerung von uber 1 cm. Bei einem dieser beiden

Patienten (G.D.) verursachte das Odem durch Blockade des Foramen Monroi einen

Ventrikelaufstau.

3.3.2.4 Resttumor

Bei einer Patientin (B.G.) ließ sich auf dem CCT Resttumor erkennen. Das Ausmaß

der Tumorresektion war nicht erwartungsgemaß.

37

3.3.3 Therapeutische Konsequenzen

Neben den bereits erwahnten Medikamenten Fortecortin©r und Nimotop©r wurden fol-

gende Medikamente eingesetzt: Mannitol©r -Infusionslosung 15, ein osmotisches Diureti-

kum, Lasix©r (Wirkstoff Furosemid), ein Schleifendiuretikum und Phenhydan©r (Wirk-

stoff Phenytoin), ein Antiepileptikum.

3.3.3.1 Blutung

Die drei Patienten mit der nicht raumfordernden Blutung im Tumorbett (B.M., B.B.,

R.W.) sowie die Patientin mit der Blutung im Seitenventrikel (B.U.) wurden konserva-

tiv mit Fortecortin©r behandelt. Die drei von ihnen, die zugleich ein Hirnodem hatten

(B.M., B.B., B.U.) erhielten zusatzlich Mannitol©r und eine (B.U.) außerdem noch

Lasix©r .

Bei der einen Patientin mit raumfordernder Blutung in der Tumorhohle sowie epidu-

raler kalottendicker Nachblutung (H.E.) wurde eine notfallmaßige Ausraumung vorge-

nommen, außerdem erhielt sie Fortecortin©r . Bei den beiden anderen Patienten wurde

keine Operationsindikation gestellt. Bei dem einen von ihnen (G.D.) hatte es sich um

einen malignen Tumor gehandelt, außerdem hatte es in die Stammganglien links einge-

blutet, so daß mit einer schwersten Beeintrachtigung des Patienten zu rechnen gewesen

ware. Er erhielt bei Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem eine externe Draina-

ge (sechs Stunden und 30 Minuten nach Operationsende). Bei dem anderen Patienten

(P.L.) wurde ebenfalls keine Operation vorgenommen, weil es sich um eine diffuse Ein-

blutung handelte und nicht um einen Blutclot, und weil eine Komplettresektion des

Tumors nicht moglich war. Er wurde wie schon praoperativ mit Fortecortin©r behan-

delt.

Der Patient mit der Subarachnoidalblutung (B.H.) bekam ebenfalls Fortecortin©r . Au-

ßerdem wurde er wegen der aufgetretenen generalisierten Anfalle antikonvulsiv mit

Phenhydan©r eingestellt.

3.3.3.2 Ischamie

Die Patientin mit der Ischamie im Bereich der Stammganglien links (E.H.) wurde mit

Nimotop©r behandelt.

38

3.3.3.3 Odem

Die Therapie der Patienten, die ein Odem und gleichzeitig eine Blutung hatten (B.M.,

B.B., B.U., G.D., H.E.), wurde bereits oben beschrieben. Sie wurden alle bis auf einen

(G.D.) mit Fortecortin©r und zum Teil zusatzlich mit Mannitol©r bzw. Lasix©r behandelt.

Der verbleibende Patient mit Hirnodem (B.J.) erhielt Fortecortin©r und Mannitol©r .

3.3.3.4 Resttumor

Bei der Patientin, bei der Resttumor verblieben war (B.G.), wurde eine ambulante

Nachuntersuchung mit neuen CT- bzw. MR-Aufnahmen empfohlen. Es wurde kei-

ne erneute Operation vorgenommen, da es sich um einen malignen Tumor handelte

und die Raumforderung nicht großer war als die praoperativ bestehende. Sie erhielt

Fortecortin©r .

Eine medikamentose bzw. operative Therapie erfolgte bei allen 11 Patienten, wobei bei

einem Patienten die praoperative begonnene Fortecortin©r -Gabe in derselben Dosierung

fortgesetzt wurde. Bei den anderen Patienten wurde das Medikament neu angesetzt

bzw. hoher dosiert.

39

3.3.4 Weiterer Verlauf

Bei der Beurteilung des weiteren postoperativen Verlaufs wurde der restliche stationare

Aufenthalt der Patienten berucksichtigt.

3.3.4.1 Blutung

Drei der acht Patienten mit einer Blutung verstarben. Dabei handelt es sich zum einen

um den Patienten mit Blutung im Bereich der Stammganglien (G.D.). Die Blutung

war in das Ventrikelsystem eingebrochen und hatte eine Liquorabflußstorung zur Fol-

ge. Trotz Anlage einer externen Drainage kam es zu einem zunehmenden Liquoraufstau

und der Patient verstarb 50 Stunden nach Operationsende.

Bei der einen anderen Patientin (B.B.) zeigte das erste postoperative CCT eine nicht

raumfordernde Blutung. Im Verlauf kam es zu einem ausgedehnten rechsthemisphari-

schen Odem, das moglicherweise durch eine Ischamie verursacht war. Der sich ent-

wickelnde Hirndruck war therapeutisch nicht beeinflußbar und hatte den Tod der Pa-

tientin 95 Stunden nach Operationsende zur Folge.

Die dritte Patientin (B.U.) hatte eine umschriebende Blutung im Ventrikelhinterhorn.

Bei ihr wurde bei einer zweiten CCT-Kontrolle 32 Stunden nach Operationsende eine

zunehmende Schwellung im Bereich der Stammganglien links bei V.a. Infarkt des Tha-

lamus und Nucleus caudatus nachgewiesen, der wahrscheinlich die Todesursache war.

Die Patientin verstarb 54 Stunden nach Operationsende.

Bei der Patientin, bei der die Blutung operativ ausgeraumt worden war (H.E.), war

die Hemiparese, die bereits praoperativ aufgetreten war, rucklaufig. Eine deutliche

Aphasie, die die Patientin ebenfalls schon vor der Operation entwickelt hatte, bestand

weiterhin.

Bei dem einen Patienten mit nicht raumfordernder Blutung (B.M.) trat einige Tage

postoperativ eine Parese des N. oculomotorius auf, die aber rasch wieder rucklaufig

war. Der andere Patient mit nicht raumfordernder Blutung (R.W.), der Patient mit

der Subarachnoidalblutung (B.H.) und der eine Patient mit raumfordernder diffuser

Blutung (P.L.) hatten einen komplikationslosen weiteren Verlauf. Eine bei letzterem

nach neun Tagen durchgefuhrte nochmalige CCT-Kontrolle zeigte eine fortschreitende

40

Resorption der Blutung. Die Hemiparese, die schon vor der Operation bestanden hatte,

besserte sich, die postoperativ aufgetretene N. abducens-Parese blieb unverandert.

3.3.4.2 Ischamie

Die Patientin mit dem Infarkt im Bereich des Caput nuclei caudati und des Crus ante-

rior der Capsula interna links (E.H.) war antriebsgemindert, es bestand weiterhin eine

diskrete zentrale N. facialis-Parese rechts. Zehn Tage nach ihrer Entlassung wurde sie

erneut aufgenommen, und es wurde eine Hypophysenteilinsuffizienz mit Hypocortiso-

lismus und Hyponatriamie diagnostiziert.

3.3.4.3 Odem

Der Verlauf bei den Patienten, die neben einem Odem eine Blutung hatten (B.M., B.B.,

B.U., G.D., H.E.), wurde bereits oben beschrieben.

Bei dem Patienten, der außer einem Odem keinen weiteren pathologischen Befund im

CCT hatte (B.J.), bildete sich die postoperativ bestehende Aphasie zuruck.

3.3.4.4 Resttumor

Die Patientin (B.G.) hatte eine komplette N. oculomotorius-Parese rechts, nachdem

dieser Nerv intraoperativ nicht erhalten werden konnte, da er vom Tumor ummauert

war. Ansonsten war der weitere Verlauf komplikationslos.

41

4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßemund mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT

Die jeweils erhobenen Daten der Patienten, deren postoperatives CCT unauffallig war,

sollen mit denjenigen verglichen werden, bei denen im CCT postoperative Auffalligkei-

ten diagnostiziert wurden.


Das durchschnittliche Alter der Patienten, deren CCT erwartungsgemaß ausfiel (im

folgenden als Gruppe 1 bezeichnet), betrug 57,5 Jahre, das der Patienten, deren CCT

nicht erwartungsgemaß war (Gruppe 2), 57,4 Jahre.

In Gruppe 1 waren 43,2% der Behandelten Manner, in Gruppe 2 waren es 42,1%. Der

Anteil der Frauen lag entsprechend bei 56,8% bzw. 57,9%.

4.2 Tumorarten

Vergleicht man die histologischen Befunde der operierten Tumoren, so kommt man zu

folgendem Ergebnis:

Tabelle 6: Vergleich der histologischen Klassifikation der Tumoren der Patienten miterwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Gruppe 1) und der Patienten mit nichterwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT (Gruppe 2)

TumorenAnzahl

PatientenGruppe 1

AnzahlPatientenGruppe 2

ProzentualerAnteil Gruppe 2an der Gruppealler operierten

Patienten

Gliome 51 7 12% (7/58)Meningeome 43 7 14% (7/50)Metastasen 39 3 7% (3/42)Hypophysenadenome 17 1 6% (1/18)Vestibularisschwannome 12 0 0% (0/12)vaskulare Malformationen 10 1 9% (1/11)sonstige 13 0 0% (0/13)

42

4.2.1 WHO-Grade der Gliome

In Gruppe 1 waren von den 51 Gliomen vier Grad I, sechs Grad II, neun Grad III und

30 Grad IV. Bei zweien ließ sich der histologische Grad nicht bestimmen.

In Gruppe 2 war von sieben Gliomen keines Grad I oder II, drei Grad III und vier

Grad IV.

4.2.2 Lokalisation der Meningeome

Den großten Anteil haben in Gruppe 2 im Vergleich zur Gruppe aller operierten Pa-

tienten die basalen Meningeomen (drei von 13, entsprechend 23,1%). Bei den ande-

ren Lokalisationen waren in Grupe 2 jeweils: Konvexitat 10,5% (2/19), Keilbeinflugel

18,2% (2/11), an der Falx und sonstigen Lokalisationen jeweils 0.

4.3 Operationsdauer

Die Dauer der Operationen betrug bei den Patienten der Gruppe 1 durchschnittlich drei

Stunden und 37 Minuten, bei Gruppe 2 funf Stunden (transnasale, transsphenoidale

Hypophysenadenomentfernungen jeweils nicht miteingerechnet).


Das mittlere Intervall zwischen Operationsende und CT-Aufnahme betrug bei Gruppe 1

zehn Stunden und 47 Minuten, bei Gruppe 2 sechs Stunden und 20 Minuten.

43

IV Diskussion

1 Geschlechts- und Altersverteilung bei den verschiedenenTumorarten

Fur die großten Gruppen der operierten Tumoren sollen Geschlechts- und Altersver-

teilung mit Angaben aus der Literatur verglichen werden.

1.1 Glioblastome

Die 33 Patienten (20 Frauen und 13 Manner) in der vorliegenden Untersuchung mit

einem Glioblastom waren im Durchschnitt 64 Jahre alt.

Dietz, Umbach et al. [1984, Band II, S. 107] geben an, der Haufigkeitsgipfel fur diesen

Tumor liege zwischen 40 und 50 Jahren, Manner seien doppelt so haufig betroffen wie

Frauen.

Zulch [1986, S. 88] und Schirmer [1994, S. 203] schreiben, die Patienten seien am

haufigsten zwischen 50 und 60 Jahren alt, das Verhaltnis Manner zu Frauen betrage

drei zu zwei.

Somit wird in der angefuhrten Literatur ein niedrigeres Durchschnittsalter angegeben

und es wurden mehr Manner als Frauen operiert. Eine Erklarung fur diesen Unterschied

laßt sich anhand der vorliegenden Daten nicht finden.

1.2 Astrozytome

Das Durchschnittsalter der Patienten mit Astrozytomen verschiedener Malignitatsgra-

de (WHO I bis III) war 43 Jahre, es wurden 11 Manner und neun Frauen operiert.

Dietz [1984, Band II, S. 110] gibt ein Haufigkeitsmaximum zwischen 30 und 40 Jah-

ren an, Schirmer [1994, S. 196] fur die WHO Grade I und II ebenfalls einen Gipfel

zwischen 30 und 40, fur Grad III und IV zwischen 50 und 60 Jahren. Das Verhaltnis

von Mannern zu Frauen betrug bei seinen Patienten ca. drei zu zwei.

Zulch [1986, S. 88] zeigt in einer Graphik ein Maximum zwischen 40 und 45 Jahren.

Die Altersverteilung in dieser Untersuchung entspricht demnach den Angaben in der

Literatur.

44

1.3 Meningeome

Das mittlere Alter der Patienten mit Meningeomen betrug 59 Jahre, es waren 33 Frauen

und 17 Manner.

Dietz [1984, Band II, S. 123] beschreibt den Haufigkeitsgipfel im vierten und funften

Lebensjahrzehnt, das Verhaltnis weiblicher zu mannlichen Patienten sei funf zu vier.

Schirmer [1994, S. 215] hatte in seiner Serie die meisten Patienten zwischen 50 und

60 Jahren, mit einem Verhaltnis weiblich zu mannlich ca. neun zu funf.

Zulch [1986, S. 89] gibt dieselben Altersgrenzen an wie Schirmer, Frauen seien etwa

doppelt so haufig betroffen wie Manner.

Die Patienten von Turgut, Ozcan et al. [1996] waren meist zwischen 30 und 60

Jahren alt, 56% waren Frauen.

In der Serie von Chan und Thompson [1984] lag der Haufigkeitsgipfel zwischen 40

und 70 Jahren, das Verhaltnis von Frauen zu Mannern betrug funf zu drei.

Die Angaben bei den verschiedenen Autoren zur Alters- und Geschlechtsverteilung

sind relativ konstant und stimmen mit den in dieser Untersuchung erhobenen Daten

uberein.

1.4 Metastasen

Die Patienten mit zerebralen Metastasen waren im Durchschnitt 60 Jahre alt, es waren

19 Frauen und 23 Manner.

Dietz [1984, Band II, S. 111] gibt ein Haufigkeitsmaximum zwischen 40 und 50 Jahren

an, Zulch [1986, S. 89] um die 60 Jahre. Auf sieben betroffene Manner kamen etwa

vier Frauen.

Kelly DF [1994] hatte bei den Patienten, die er in seine Studie einschloß, ein Durch-

schnittsalter von 54,6 Jahren, es waren 21 Manner und 23 Frauen. In einer Untersu-

chung von Delarive [1992] mit 81 Patienten war das Durchschnittsalter 56,3 Jahre,

es waren zu 71,6 % Manner.

Die Altersverteilung der Patienten dieser Untersuchung stimmt in etwa mit den Anga-

45

ben aus der Literatur uberein. Bei der Geschlechtsverteilung muß bei den Daten von

Zulch berucksichtigt werden, daß sie schon alter sind und in der Zwischenzeit bei-

spielsweise die Inzidenz von Brochialkarzinomen, die haufig Primartumoren zerebraler

Metastasen sind, bei Frauen gestiegen ist.

1.5 Hypophysenadenome

Das Durchschnittsalter der Patienten mit Hypophysenadenom betrug 59 Jahre, es wur-

den 11 Frauen und sieben Manner operiert.

Zulch [1986, S. 89] gibt 50 bis 60 Jahre als Haufigkeitsmaximum an. Genaue Zahlen-

angaben zur Geschlechtsverteilung werden nicht gemacht.

In einer Studie von Black [1987] mit 255 Patienten war das Durchschnittsalter 40,4

Jahre.

Es finden sich somit unterschiedliche Angaben in der Literatur, die teilweise mit dem

Ergebnis der vorliegenden Untersuchung ubereinstimmen.

46

2 Postoperatives CCT

Thiagarajah [1983] meint, die Einfuhrung der mikrochirurgischen Techniken habe

Morbiditat und Mortalitat neurochirurgischer Patienten sehr stark reduziert. Trotzdem

traten immer noch schwerwiegende Komplikationen auf, die aber verhindert bzw. the-

rapeutisch angegangen werden konnten, wenn sie fruhzeitig erkannt und entsprechend

therapiert wurden.

Durch verschiedene Maßnahmen muß versucht werden, dies zu erreichen. In der Lite-

ratur herrscht Einigkeit daruber, daß die Computertomographie Mittel der Wahl als

Kontrolluntersuchung nach intrakraniellen Eingriffen ist.

Ruggiero und Sabattini [1978] kommen bei einer Untersuchung von postoperativen

Veranderungen im CCT bei 36 Patienten mit verschiedenen intrakraniellen Pathologien

zu dem Ergebnis, daß die Computertomographie als nicht invasives Verfahren, das kei-

ne ubermaßige Belastung fur den Patienten darstellt, ideal ist, um den postoperativen

Verlauf zu uberwachen und das Ergebnis der Operation zu kontrollieren.

Lin, Pay et al. [1977] schreiben in ihrer Studie uber Computertomographie in der post-

operativen Betreuung von neurochirurgischen Patienten, die CT sei ideales Mittel, um

den postoperativen Verlauf zu untersuchen. Insbesondere sei bei Komplikationen, die

eine Verschlechterung des Zustandes des Patienten verursachen, eine Differenzierung

der Ursachen moglich.

Bei acht von 19 Patienten der vorliegenden Untersuchung, die einen auffalligen CCT-

Befund hatten, war zum Zeitpunkt der Kontrolle ein neu aufgetretenes fokal-neuro-

logisches Defizit festzustellen (funfmal Anisokorie, einmal Parese eines Hirnnerven,

einmal Aphasie, einmal Hemiparese).

Hoff [1993] stellt fest, daß neurologische Defizite, die sich nach einer Kraniotomie

in progressiver Form entwickeln, an eine Raumforderung, reduzierte Perfusion oder

eine Infektion denken lassen mussen. Jeder Fall erfordere eine eilige differentialdiagno-

47

stische Abklarung und eventuell therapeutische Konsequenzen. Die Raumforderung

konne durch Liqour, Luft, Hamatom, Eiter oder ein Odem bedingt sein. Die Unter-

scheidung musse mittels bildgebender Verfahren getroffen werden.

Dies wurde in der vorliegenden Untersuchung mit der CCT-Kontrolle erreicht.

Allerdings wird die postoperative CCT gemaß der vorliegenden Literatur nur selten rou-

tinemaßig bei jedem operierten Patienten auch ohne klinisch-neurologisch auffalligen

Untersuchungsbefund angewandt, wie dies bei der vorliegenden Untersuchung durch-

gefuhrt wurde. Die im folgenden aufgefuhrten Studien nennen Grunde fur die Recht-

fertigung eines solchen Vorgehens.

Huk [1994, S. 52-57] beschreibt den Stellenwert der”Computertomographie und Ma-

gnetresonanztomographie in der neurologischen und neurochirurgischen Intensivuber-

wachung“. Er stellt fest,”daß die CT in der akuten Phase der Mehrzahl der zen-

tralnervosen Erkrankungen fur die initiale Diagnose wie fur die Verlaufskontrollen die

Methode der ersten Wahl darstellt“. Die”Notwendigkeit zur Kontrolle“ werde sich

generell”aus dem klinischen Verlauf, meist einer Verschlechterung, ergeben, wenn die-

se klinisch-neurologisch zu erheben ist“. Er empfiehlt in bestimmten Fallen, wenn die

Patienten beispielsweise mittels klinischer Untersuchung nur eingeschrankt beurteilt

werden konnen, weil sie bewußtlos und intubiert sind, auch eine vorsorgliche Kontrolle,

damit”ein gefahrlicher Trend erkannt“ wird,

”bevor eine klinische Verschlechterung

eintritt“.

Auch Kelly DF [1994] schreibt, die postoperative neurochirurgische Intensivbehand-

lung habe zum Ziel, neurologische Verschlechterung fruhzeitig zu erkennen und damit

rechtzeitige Intervention zu ermoglichen. Weil durch die neurologische Untersuchung

oft die Ursache der klinischen Verschlechterung nicht prazise lokalisiert werden konne,

sei ein CT generell gerechtfertigt vor einer invasiven Behandlungsmaßnahme.

Eine weitere Begrundung fur ein fruhpostoperatives CT unabhangig vom Zustand des

Patienten sehen Ciric und Rosenblatt [1993] darin, daß dadurch die Ausgangslage

festgehalten werden konne, damit bei folgenden Kontrollen beispielsweise das Ausmaß

48

der Ausbreitung oder Resorption einer Blutung beurteilt werden konne.

Dauch und Szilagyi [1994] beschaftigten sich mit der Fragestellung, wann eine CT-

Untersuchung, die mit finanziellem Aufwand und wegen des Transports evtl. auch mit

einem Risiko fur den neurochirurgischen Patienten verbunden sei, gerechtfertigt sei.

Von den insgesamt 29 Patienten ihrer Studie hatten 14 einen intrakraniellen Tumor.

Bei 60% der Patienten wurde das CCT wegen einer neurologischen Verschlechterung

angefordert. Bei den ubrigen 40% war keine klinische Veranderung vorangegangen. In

der ersten Gruppe ergab sich in 74% der Falle eine therapeutische Konsequenz, in

der zweiten in 30%. Die Autoren geben zu bedenken, daß in der ersten Gruppe die

morphologischen Veranderungen vielleicht schon einige Zeit bestanden, bevor sie die

klinische Verschlechterung verursachten. Ein fruheres Erkennen hatte den behandeln-

den Arzt eventuell in die Lage versetzt, eher therapeutisch einzugreifen. Bei der zweiten

Gruppe, bei der vor der CCT-Kontrolle keine neurologische Verschlechterung aufgetre-

ten war, zeigte die Halfte der CCTs eine Zunahme bestehender bzw. eine Neubildung

raumfordernder Prozesse. Die Autoren schließen daraus, daß die neurologische Unter-

suchung in diesen Fallen nicht sensitiv genug ist, um die intrakraniellen Veranderungen

zu erfassen.

In der vorliegenden Untersuchung fand sich bei acht Patienten (3,9% der Gruppe aller

operierten Patienten) ohne klinisch-neurologisch auffalligen Untersuchungsbefund ein

nicht erwartungsgemaßer CCT-Befund. Bei sieben (87,5%) dieser Patienten erfolgte

aufgrund dessen eine medikamentose Therapie. Dies rechtfertigt die Durchfuhrung des

CCTs als Routinemaßnahme auch ohne klinisch auffalligen Befund. Bei zwei Patien-

ten, bei denen postoperativ eine verlangerte Aufwachphase bzw. eine Desorientiertheit

aufgefallen war, der sonstige neurologische Befunde aber unauffallig war, zeigte das

CCT in einem Fall Resttumor, im anderen Fall eine umschriebene Nachblutung und

ein generalisiertes linkshemisparisches Odem. Es erfolgte eine medikamentose Therapie.

Mittels der CCT konnte in diesem Fall die Ursache fur einen unspezifischen klinischen

Befund gefunden und therapeutisch angegangen werden.

49

Bei dem offensichtlichen Nutzen eines routinemaßig durchgefuhrten postoperativen

CCTs muß auch, wie bereits in der oben zitierten Studie von Dauch und Szilagyi

geschehen, der Kostenaspekt berucksichtigt werden. In den im folgenden dargestellten

Studien wird der finanzielle Aufwand, der mit der computertomographischen Unter-

suchung an sich und dem damit notwendigen Transport der Patienten verbunden ist,

untersucht.

Hurst, Davis et al. [1992] uberpruften bei einem Kollektiv von 100 Chirurgie- bzw.

Trauma-Patienten, die wegen einer angeforderten radiologischen Untersuchung inner-

halb des Krankenhauses transportiert wurden, inwieweit sich innerhalb der darauffol-

genden 48 Stunden eine therapeutische Konsequenz ergab, welche Veranderungen phy-

siologischer Parameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und arterielle Sauer-

stoffsattigung) bei den Patienten auftraten und welche Kosten entstanden. Die Auto-

ren ermittelten einen Aufwand von $ 612 fur Diagnostik und arztliche Befundung und

$ 452 fur Gerate- und Personalkosten. Bei 37% der Patienten erfolgte der Transport

wegen einer Nachuntersuchung. Von 31 kraniellen CTs, die angefertigt wurden, hat-

ten 22% eine Anderung des Therapieregimes zur Folge. Allerdings wird nicht genauer

angegeben, welche Krankheiten bei den Patienten vorlagen, und in wie vielen Fallen

die Untersuchung postoperativ erfolgte. Hurst kommt außerdem zu dem Ergebnis,

daß Veranderungen der uberpruften physiologischen Parameter bei den Patienten, die

transportiert wurden, nicht haufiger auftraten als bei vergleichbaren Patienten, die

durchgehend auf der Intensivstation verblieben. Er schließt daraus, daß die Schwere

der Erkrankung an sich einen großeren Einfluß auf diese Veranderungen hat als die

Bewegung wahrend des Transportes.

Diese Parameter wurden in der vorliegenden Untersuchung nicht im einzelnen erfaßt,

bei den beschriebenen Patienten mit auffalligem CCT kam es jedoch bei keinem zu

einem schwerwiegenden Zwischenfall wahrend der Untersuchung bzw. des Transportes.

Auch Marik, Rakusin et al. [1997] beschaftigten sich in einer Studie mit dem Kosten-

Nutzen-Verhaltnis von kranialen CTs. Sie kommen zu dem Ergebnis, daß bei 451 kon-

sekutiv untersuchten Patienten in 44% der Falle nach dem CCT die Therapie geandert

50

wurde oder sich eine neue Diagnose ergab. Allerdings waren nur 3% der Patienten aus

der Neurochirurgie. Zahlenangaben zum finanziellen Aufwand werden nicht gemacht.

Die Autoren kritisieren, daß zu haufig versucht werde, durch die CT eine eingehen-

de neurologische Untersuchung zu ersetzen. Diese Feststellung bezieht sich aber auf

Erstuntersuchungen und nicht auf postoperative Kontrollen.

2.1 Zeitpunkt der CCT-Kontrolle

Zum Erkennen moglicher Komplikationen nach intrakraniellen Eingriffen und zur moglichst

fruhzeitigen Uberprufung des Operationsergebnisses testeten Shalit, Iraeli et al.

[1992] den intraoperativen Einsatz der Computertomographie bei zehn Patienten mit

malignen Hirntumoren. Ziel war vor allem das Erreichen einer moglichst kompletten

Tumorresektion. Shalit betont den auffallig gunstigen postoperativen Verlauf bei die-

sen Patienten. Keiner zeigte eine Verschlechterung im Vergleich zu seinem praopera-

tiven neurologischen Status. Er begrundet dies damit, daß das Hirngewebe an den

Tumorrandern besser erhalten werden konnte, wodurch die Blut-Hirn-Schranke weni-

ger verletzt wurde und weniger Odem entstand.

Lunsford, Kondziolka et al. [1996] beschreiben den Gebrauch verschiedender in-

traoperativer bildgebender Verfahren, u. a. der CT, bei 1500 Patienten. Vorteil sei eine

Bestatigung der Zielgenauigkeit und das Erkennen auch seltener Komplikationen, wie

zum Beispiel die Entwicklung eines postoperativen Hamatoms in 0,5% der Falle. Die

postoperative Morbiditat sei mit Hilfe der intraoperativen bildgebenden Verfahren auf

nahezu 0% reduziert worden. In die Studie eingeschlossen waren samtliche Operatio-

nen der betreffenden neurochirurgischen Klinik.

Moriarty, Kikinis et al. [1996] richteten in ihrem Operationssaal die Moglichkeit zur

Erstellung intraoperativer MR-Bilder ein. Ihr Ziel ist es insbesondere, mit Hilfe dieser

Technik die Moglichkeiten fur minimalinvasive Eingriffe zu erweitern. Sie gehen davon

aus, daß dadurch eine weitere Senkung der Morbiditats- und Mortalitatsraten moglich

sein wird.

51

Der Einsatz intraoperativer bildgebender Verfahren wird in der Literatur durch zwei

Hauptziele begrundet: die moglichst vollstandige Tumorentfernung und das Erkennen

eventuell auftretender Komplikationen. Ersteres ist sicherlich zu diesem Zeitpunkt sinn-

voll und scheint erreichbar, letzteres ist diskutabel. Es erscheint fraglich, ob sich alle

Komplikationen bereits intraoperativ bzw. unmittelbar postoperativ erkennen lassen.

Eine haufig angenommene Ursache fur Nachblutungen sind beispielweise wahrend der

Aufwachphase der Patienten auftretende Blutdruckspitzen (Basali, Mascha et al.

[2000]), so daß in diesen Fallen eine Blutung erst mit gewisser zeitlicher Latenz nach

dem Operationsende entsteht.

Der Zeitpunkt des Auftretens von postoperativen intrakraniellen Blutungen wurde auch

von Taylor, Thomas et al. [1995] untersucht.

Von 2305 Patienten entwickelten 50 (2,2%) ein Hamatom, das eine Revisionsoperation

erforderlich machte. Von diesen 50 hatten wiederum 32 einen intrakraniellen Tumor.

Die Lokalisationen der Blutungen waren in 52% extradural, in 22% intrazerebral und

in 4% subdural. Bei 44 Patienten betrug der Zeitraum zwischen Operationsende und

klinischer Verschlechterung sechs Stunden oder weniger, bei den ubrigen mehr als 24

Stunden. Taylor schreibt, bei der ersten Gruppe habe es sich wahrscheinlich um eine

kontinuierliche Blutung im OP-Gebiet gehandelt, bei der zweiten habe die Blutung

sistiert, und die klinische Verschlechterung sei vermutlich durch Odembildung um das

Hamatom verursacht worden.

Das bei der zweiten Gruppe mit zeitlicher Latenz aufgetretene Odem, das eventuell

auch einer Therapie bedarf, wurde mit einer intraoperativen Bildgebung nicht erfaßt.

Auch Ischamien konnen meist erst mit Latenz von ca. drei bis sechs Stunden nach ihrer

Entstehung im CCT erkannt werden (Beauchamp, Barker et al. [1999]).

Ein zu langes Zeitfenster fur die postoperative CCT-Kontrolle kann sich ebenfalls ne-

gativ fur die Patienten auswirken, weil dann eventuell eine Therapie zu spat eingeleitet

wird, wie Arnaudova und Romansky [1989] feststellen. Sie beschreiben 505 Opera-

tionen wegen intrakranieller Meningeome, wovon 18 (3,56%) duch das Auftreten von

postoperativen Hamatomen kompliziert wurden. Es wurden nur Blutungen mit klini-

scher Manifestation in die Studie eingeschlossen. Die Patienten zeigten zunachst Unru-

52

he oder auch Lethargie, spater neue oder verstarkte neurologische Defizite bis hin zum

Koma. Die Lokalisationen der Blutungen waren: zwolfmal intrazerebral, viermal epidu-

ral, zweimal intrazerebral und gleichzeitig subdural. Eine fruhe Diagnose und prompte

Revision resultierte in einer besseren Prognose. Die meisten Falle mit todlichem Aus-

gang waren erst nach mehr als 12 Stunden diagnostiziert und operiert worden.

Daraus ließe sich schließen, daß eine CCT-Kontrolle moglichst innerhalb von weniger

als 12 Stunden postoperativ durchgefuhrt werden sollte. Allerdings beschreibt Ar-

naudova auch zwei Patienten, bei denen die Blutungen bereits zwei Stunden nach

Operationsende ausgeraumt worden waren, und bei denen ein letaler Ausgang trotz-

dem nicht zu verhindern war.

Vor dem Hintergrund dieser Uberlegungen und Studienergebnisse scheint der Zeitrah-

men von ca. 24 Stunden nach Operationsende fur eine postoperative CCT-Kontrolle

sinnvoll zu sein. Bei 88,2% der in die vorliegende Untersuchung eingeschlossenen Pa-

tienten wurde das CCT innerhalb dieser Zeit durchgefuhrt. Mogliche Grunde fur eine

Uberschreitung dieser Zeitspanne bei den restlichen Patienten konnten eine zwischen-

zeitliche Uberlastung des Personals, fehlende freie CT-Kapazitaten oder Wartungs-

arbeiten sein. In einem Fall war die Patientin wegen schwerwiegender internistischer

Probleme zunachst nicht transportfahig.

53

3 Postoperative Komplikationen

3.1 Allgemein

In der Literatur finden sich nur wenige Studien, die sich mit der vorliegenden Serie

direkt vergleichen lassen, da das Patientenkollektiv verschiedene Tumorarten aufweist.

Außerdem wurden nur diejenigen postoperativen Komplikationen erfaßt, die mit ei-

nem auffalligen CCT-Befund einhergingen. Desweiteren wurden nur die Mortalitat und

Morbiditat innerhalb weniger Tage nach der Operation ausgewertet, wahrend in der

Literatur in der Regel Zahlen innerhalb von 30 Tagen postoperativ angegeben werden.

Berucksichtigt werden muß auch, daß unter den Operationen auch Biopsien waren,

die mit wesentlich weniger Komplikationen einhergehen als Kraniotomien [Krieger,

Chandrasoma et al. 1998].

Cabantog und Bernstein [1994] untersuchten, welche Komplikationen nach Ope-

ration von intraparenchymalen Tumoren (114 Gliome, 74 Metastasen, 19 sonstige) bei

207 Patienten auftraten. Gewertet wurden alle Komplikationen innerhalb der ersten

30 Tage nach dem Eingriff. Die Komplikationsrate (gewertet wurden neurologische

Verschlechterung, internistische Komplikationen, Wundheilungsstorungen, Blutungen,

epileptische Anfalle) betrug 25,1%. Funf Patienten (2,4%) verstarben. Die Todesur-

sachen waren: zwei maligne Hirnodeme, eine Nachblutung, ein therapierefraktarer Hy-

drozephalus und in einem Fall Ausbreitung des Tumors.

In der vorliegenden Studie betrug die Mortalitatsrate wahrend des stationaren Auf-

enthaltes 1,5%, die Komplikationsrate (im Sinne eines nicht erwartungsgemaßen post-

operativen CCT) war 9,3%. Ein Vergleich mit der Untersuchung von Cabantog und

Bernstein ist schwierig, zum einen wegen des ausgewerteten Zeitraums, zum anderen,

weil dort auch Komplikationen einbezogen wurden, die hier nicht erfaßt wurden. Wenn

man nur die Patienten berucksichtig, bei denen das CCT wahrscheinlich einen pa-

thologischen Befund ergeben hatte (neurologische Verschlechterung, als deren Ursache

in allen Fallen ein Hirnodem angegeben wird, Nachblutungen und die Verstorbenen),

betragt der Anteil am Gesamtkollektiv 14% und liegt somit in einer vergleichbaren

Großenordnung des Ergebnisses der vorliegenden Studie mit 9,3% auffalligen CCTs.

54

Fragestellung in der Studie von Gilsbach, Harders et al. [1989] war die postopera-

tive Mortalitat in der Ara der Mikroneurochirurgie. Es wurden 2252 Patienten einge-

schlossen, bei denen eine intrakranielle Operation vorgenommen worden war. Insgesamt

verstarben 59 Patienten. Wegen eines intrakraniellen Tumors waren 1669 dieser Pati-

enten operiert worden. 24 von ihnen starben, entsprechend 1,4%. Am ehesten mit der

vorliegenden Studie vergleichbar sind die 15 Todesfalle in der Gesamtgruppe (0,7%),

die unmittelbar mit der Operation in Zusammenhang standen (intraoperative Kom-

plikationen, Nachblutungen, Infektionen). Die ubrigen Todesursachen waren entweder

internistisch oder durch die ursprungliche Lasion selbst verursacht. In der vorliegen-

den Untersuchung verstarben im fruhpostoperativen Zeitraum drei von 204 Patienten

(1,5 %).

Sawaya, Hammoud et al. [1998] untersuchten die Ergebnisse von 400 Kraniotomien

bei 327 Patienten, von denen 206 ein Gliom und 194 Metastasen hatten. Die Ra-

te aller schwerwiegenden Komplikationen (definiert als solche, die langer als 30 Tage

anhielten oder chirurgisches Eingreifen notig machten) betrug 13%. Leichte Komplika-

tionen, das heißt nicht lebensbedrohliche und nicht Ursache fur eine Verlangerung des

Krankenhausaufenthaltes, erlitten 19% der Patienten. Die Mortalitat belief sich auf

1,7% (7 Patienten). Die Todesursache war bei zwei Patienten eine Sepsis, die ubrigen

funf verstarben erst nach Entlassung. Nachblutungen traten mit einer Haufigkeit von

insgesamt 2% auf. Bei zwei Patienten (0,5%) wurden sie entsprechend der oben wie-

dergegebenen Definition als ’leicht’ eingestuft, bei sechs Patienten (1,5%) als ’schwer’.

In der vorliegenden Untersuchung traten 11 Nachblutungen (5,4%) auf. Davon konnten

nach den Kriterien von Sawaya et al. eventuell sechs als ’leicht’ und funf als ’schwer’

eingestuft werden. Zu berucksichtigen ist auch, daß bei Sawaya et al. nur Gliome und

Metastasen untersucht wurden. Als einen der entscheidenden Faktoren, die mit einem

hoheren Komplikationsrisiko verbunden waren, fanden sie ein Alter uber 65 Jahren.

Hiervon abweichend hatten in der vorliegenden Untersuchung 91,3% der uber 65-jahri-

gen Patienten ein unauffalliges postoperatives CCT, bei den unter 65-jahrigen waren es

90,4%. Zu berucksichtigen ist hierbei, daß andere (z. B. internistische) Komplikationen

nicht erfaßt wurden.

55

Die in der vorliegenden Untersuchung angefertigten fruhpostoperativen CCTs wurden

von Arztinnen und Arzten des Knappschaftskrankenhauses Bochum Langendreer aus

den Kliniken fur Radiologie, Anasthesie und Neurochirurgie beurteilt. Ihre Beurtei-

lungen fielen teilweise unterschiedlich aus. Die Einschatzung der klinischen Bedeutung

der CCT-Befunde als Grundlage fur das Ergreifen therapeutischer Konsequenzen oblag

den Arztinnen und Arzten der neurochirurgischen Klinik.

Carrau, Weissman et al. [1991] untersuchten die CTs und MRs, die bei 57 Patien-

ten ab dem ersten postoperativen Tag nach Operationen im Bereich der Schadelbasis

gemacht wurden. Ziel war die Ermittlung der Signifikanz fruh- und spatpostoperativer

Veranderungen. Die Grunde fur die Operationen waren in 36 Fallen maligne, in 15 be-

nigne Tumoren, sowie sechs spontane Liquorfisteln. In den ersten 72 Stunden fand sich

eine hohe Inzidenz von extraparenchymalen Veranderungen: Luft, Blut- oder Liquoran-

sammlungen zeigten sich im Epiduralraum von 96% der Patienten. Bei 30% der Pa-

tienten wurden intraparenchymale Veranderungen gesehen: Hirnodem, Veranderungen

des Ventrikelsystems wie Mittellinienverlagerung und Kompression der Vorderhorner

der Seitenventrikel. Es ließ sich aber nur eine geringe Korrelation von Abnormitaten

im CCT mit klinischen Befunden feststellen. Bei zwei Patienten mußte eine Revisi-

onsoperation wegen Blutungen vorgenommen werden, bei einem Patienten wurde ein

Spannungspneumozephalus mittels Aspiration von intrakranieller Luft entlastet. Bei

keinem der ubrigen Kranken wurde ein unerwartetes motorisches oder sensibles Defizit

festgestellt.

Auch wenn diese Daten nicht quantitativ ausgewertet wurden, durfte der Prozentsatz

an sogenannten benignen postoperativen Veranderungen im CCT in dieser Serie in etwa

den bei Carrau angegebenen Zahlen entsprechen. Dies kann auch die Diskrepanzen

zwischen den jeweiligen Befunden der radiologischen, anasthesistischen und neurochir-

urgischen Abteilungen erklaren, da fur die Beurteilung der Signifikanz eines CCT-

Befundes die genaue Kenntnis der durchgefuhrten Operation und eine klinische Unter-

suchung des Patienten ausschlaggebend sind. Aus neurochirurgischer Sicht wurden die

CCTs dann als”unauffallig“ bezeichnet, wenn sich erwartungsgemaße Veranderungen

zeigten und keine Entwicklung postoperativer Komplikationen zu erkennen war. Ra-

56

diologisch hingegen wurden nur sehr selten”unauffallige“ CCTs beschrieben, da so gut

wie immer Veranderungen wie Lufteinschlusse, kleine umschriebene Blutansammlun-

gen oder persistierendes Odem festzustellen waren. Eine raumfordernde intrakranielle

Luftansammlung fand sich bei keinem Patienten.

3.2 Blutung

Bei 11 (5,4%) der im untersuchten Zeitraum operierten Patienten entstand eine Nach-

blutung, neun davon waren intrazerebral, eine zugleich epidural und intrazerebral, eine

subarachnoidal. Vier der Blutungen waren raumfordernd, eine operative Ausraumung

erfolgte bei einer Patientin. Die zugrundeliegenden Tumoren waren vier Gliome, sechs

Meningeome und eine Metastase.

Zahlreiche Veroffentlichungen beschaftigen sich mit dem Auftreten postoperativer Blu-

tungen und eventuellen Grunden fur diese Komplikation.

Standefer, Bay et al. [1984] werteten die Krankenakten von 488 Patienten aus,

die in sitzender Position operiert worden waren. Eingeschlossen wurden zahlreiche un-

terschiedliche Interventionen, auch spinale Eingriffe. An einem intrakraniellen Tumor

waren 96 Patienten operiert worden. Bei zweien von ihnen bildeten sich bilaterale sub-

durale Hamatome aus, vermutete Ursache war die Verletzung kortikaler Bruckenvenen.

Ein Patient mit Meningeom der hinteren Schadelgrube verstarb an einer intrakraniellen

Blutung. Als Begrundung wird eine arterielle Hypertonie angegeben. Unter den Patien-

ten des hier untersuchten Kollektivs, bei denen eine Nachblutung auftrat, war nur eine

halbsitzend gelagert worden wahrend der Operation. Bei funf war der Kopf zur Seite

gedreht. Allerdings wurde die Lagerung bei den Patienten mit unauffalligem CCT nicht

erfaßt, so daß keine Angaben zu einer eventuell erhohten Inzidenz von Nachblutungen

in Abhangigkeit von der Position bei der Operation gemacht werden konnen.

Kein vermehrtes Auftreten von Blutungen bei sitzender Lagerung stellten Kalfas und

Little [1998] in ihrer Studie fest. Sie untersuchten den Verlauf von 4992 intrakraniellen

Eingriffen. Es kam in 0,8% zu einer Nachblutung, wobei 60% intrazerebral, 28% epi-

dural, 7,5% subdural und 5% intrasellar waren. Von den 4992 Patienten waren 56% an

57

einem Tumor operiert worden, bei ihnen betrug die Blutungsrate 1,4%. Am haufigsten

waren Meningeome mit dieser Komplikation assoziiert. Als zuverlassigsten klinischen

Befund gibt Kalfas eine Bewußtseinseintrubung an. Diese sei bei allen Patienten mit

Nachblutung aufgetreten, außerdem fanden sich verschiedene fokale neurologische Defi-

zite. Ein CCT wurde erst bei Verdacht auf Hamatomentwicklung angefertigt. 66% der

Betroffenen waren Frauen, wahrend ihr Anteil am Gesamtkollektiv nur 48% betrug.

In dem hier untersuchten Patientenkollektiv traten vier Nachblutungen nach Operatio-

nen von Gliomen auf (entsprechend einem Anteil von 6,9% an allen operierten Glio-

men), sechs bei Meningeomen (12% aller operierten Meningeome) und eine bei einer

Patientin mit einer Metastase (Anteil 2,4%).

Bezuglich der klinischen Befunde waren acht der insgesamt 11 Patienten in irgend-

einer Form neurologisch auffallig. Bei vier dieser Patienten fand sich eine Bewußt-

seinsstorung.

Diese Unterschiede im Vergleich zur Studie von Kalfas lassen sich dadurch erklaren,

daß bei ihm das CCT erst angeordnet wurde, wenn sich durch klinische Befunde ein

Verdacht auf eine Blutung ergab.

Von den Patienten mit Nachblutung der vorliegenden Untersuchung waren sechs Frau-

en (54,5%), funf Manner (45,5%). Im Gesamtkollektiv waren 56,9% Frauen und 43,1%

Manner. Somit war das Geschlechtsverhaltnis bei Patienten mit Blutungen fast gleich

dem in der Gruppe aller operierten Patienten, im Unterschied zu dem Ergebnis von

Kalfas waren sogar etwas weniger Frauen von Blutungen betroffen.

Strack [1984] untersuchte”operativ revisionspflichtige Komplikationen bei der Ver-

sorgung von neurochirurgischen Patienten“.”Nachblutungen machten im ausgewerte-

ten Zeitraum fast die Halfte (47,04%) aller postoperativen Komplikationen aus.“ 73

dieser Patienten hatten einen intrakraniellen Tumor. 32 derjenigen, bei denen eine Blu-

tung ausgeraumt werden mußte, verstarben. In den meisten Fallen ließ sich jedoch”kein

direkter Zusammenhang zwischen Nachblutung und spaterem Tod“ herstellen. Subdu-

rale und intrazerebrale Blutungen hatten eine schlechtere Prognose als extradurale.

Auch in dem hier untersuchten Kollektiv hatten alle drei verstorbenen Patienten in-

trazerebrale Blutungen. Diese waren jedoch wie oben erlautert nicht in allen Fallen die

58

Todesursache.

Bei den von Strack untersuchten Patienten traten bei Meningeomen Nachblutun-

gen haufiger auf als bei Gliomen. Bei allen revisionspflichtigen Komplikationen insge-

samt war das Geschlechtsverhaltnis 61,6% Manner zu 38,4% Frauen (ein im Vergleich

zu dem Ergebnis von Kalfas umgekehrtes Geschlechtsverhaltnis). Untersucht wurde

auch, ob nach Einfuhrung des CTs im Jahre 1978 Nachblutungen schneller diagno-

stiziert wurden. Strack stellt folgendes fest:”Durch das CCT wurden nachweisbare

Nachblutungen nicht fruher diagnostiziert; d. h. die klinische Kontrolle besitzt eine emi-

nente Bedeutung, zumal sie ja Voraussetzung zur Indikation des CCT ist.“

Es wurde also keine Routine CCT-Kontrolle durchgefuhrt, so daß sich die Frage stellt,

wie die Diagnose fruher hatte erfolgen sollen.

Fukamachi, Koizumi et al. [1985 (b)] uberpruften die Computertomographien von

1074 Patienten auf die Inzidenz von intrazerebralen Blutungen nach intrakraniellen

Operationen. Insgesamt trat diese Komplikation bei 116 (10,8%) der Operierten auf.

Betrachtet man nur die Hirntumorresektionen, so waren es 80 von 275 Kraniotomien

(29,1%), eine von 50 transsphenoidalen Operationen (2%) und bei den stereotaktischen

Biopsien zwei von 24 (8,3%). In der vorliegenden Untersuchung trat eine Nachblutung

in 11 von 204 Fallen (5,4%) auf. Darunter war eine Biopsie. Fukamachi wertete auch

sehr kleine Blutungen, die als minimale Veranderungen auf dem CCT entdeckt wurden,

und den weiteren Verlauf fur die Patienten nicht negativ beeinflußten.

In einer weiteren Veroffentlichung untersuchten Fukamachi, Koizumi et al. [1986]

das Auftreten von extraduralen Hamatomen nach 1105 intrakraniellen Operationen,

davon 278 Kraniotomien wegen Hirntumoren. Bei vier von diesen Patienten (1,4%)

entwickelte sich eine extradurale Blutung, die chirurgisch angegangen werden mußte.

In der vorliegenden Untersuchung war dies bei einer Patientin der Fall (0,5%), aller-

dings ist wiederum zu berucksichtigen, daß unter den 204 durchgefuhrten Operationen

nicht nur Kraniotomien, sondern auch transsphenoidale Eingriffe waren.

Wilson [1993] beschreibt nach insgesamt 1771 Operationen zur Resektion von su-

59

pratentoriellen Tumoren 24 postoperative Hamatome, die operativ ausgeraumt werden

mußten (1,4%). Die Lokalisationen der Blutungen verteilten sich wie folgt: 13 epidural,

drei subdural, acht in der ehemaligen Tumorhohle, wovon zwei einen todlichen Ausgang

hatten. Auch bei den drei Patienten der vorliegenden Untersuchung, die verstarben

(wenn auch nicht alle an der Blutung), hatte die Blutung ihren Ursprung im OP-

Gebiet. Bei Wilson war der histologische Befund in 12 von 24 Fallen ein Meningeom,

die ubrigen sind nicht angegeben.

Hussain et al. [2001] untersuchten, wie haufig es nach 184 Kraniotomien zu einer Nach-

blutung kam. 136 Patienten waren wegen nicht naher angegebener Raumforderungen

operiert worden. Bei 24 von ihnen wurde innerhalb von 48 Stunden postoperativ eine

CCT-Kontrolle durchgefuhrt. Bei zwei dieser Patienten (1,5%) mußte eine operative

Ausraumung einer Blutung erfolgen. Hussain gibt zu bedenken, daß von den behan-

delnden Arzten das Risiko fur das Auftreten einer Nachblutung stark uberschatzt wur-

de: bei allen postoperativen CCT-Kontrollen war von den anfordernden Neurochirurgen

in 63% ein Hamatom erwartet worden, jedoch nur in 8% nachgewiesen worden. Fur

ihn ist dies ein Argument, die Indikationsstellung fur postoperative CCT-Kontrollen zu

uberdenken. Es wurden jedoch auch andere pathologische Befunde nachgewiesen, die

teilweise einer Therapie bedurften (z. B. Hirnodem in zehn Fallen, das mit Steroiden

behandelt wurde).

3.3 Odem

Das Hirnodem ist eine der haufigsten postoperativen Komplikationen.

Im hier untersuchten Kollektiv hatten zehn Patienten (4,9%) ein Hirnodem, das als

nicht erwartungsgemaß beurteilt wurde. In drei Fallen war es geringgradig ausgepragt

mit wenig lokaler Raumforderung. In vier Fallen war es mittelgradig lokal raumfor-

dernd. Bei einer Patientin verursachte es eine generalisierte linkshemispharische Schwel-

lung. Bei zwei Patienten war es massiv ausgebildet mit einer Mittellinienverlagerung

von uber 1 cm.

Bei einer Patientin mit unmittelbar postoperativ mittelgradig ausgepragtem Odem ent-

wickelte sich im Verlauf ein sogenanntes malignes, therapeutisch nicht beeinflußbares

60

Odem.

Die zugrundeliegenden operierten Tumoren waren: drei Glioblastome (entsprechend

9,1% aller operierten Glioblastome), zwei Astrozytome (10%), drei Meningeome (6%),

eine Metastase (2,4%) und ein arterio-venoses Angiom (12,5% aller Angiome). Drei

der zehn Patienten (30%) verstarben, sie hatten alle zugleich eine Nachblutung bzw.

eine Ischamie.

Grumme [1995, S. 55ff, S. 159ff] gibt folgende Zahlen fur die jeweilige Tumorart an: bei

200 Glioblastom-Operationen trat bei insgesamt 4,5% der Patienten ein postoperati-

ves Hirnodem auf, wobei 2,5% der 200 Patienten daran verstarben. Von 77 Patienten

mit Astrozytom verstarb einer an einem Hirnodem. 3,9% dieser Patienten hatten ein

Odem, das sie uberlebten (zusammen 5,2%). Nach der Operation von 133 intrakraniel-

len Metastasen trat bei 2,2% ein therapeutisch gut beeinflußbares Hirnodem auf, zwei

Patienten verstarben an einem Odem (zusammen 3,7%).

In einer Studie mit 42 Patienten mit supratentoriellen Gliomen von Ciric, Ammira-

ti et al. [1987] trat bei vier der Operierten (9,5%) ein postoperatives Hirnodem auf.

Keiner von ihnen verstarb.

In den bereits oben dargestellten Studien von Cabantog (207 intraparenchymale Tu-

moren) und Wilson (346 Kraniotomien bei supratentoriellen Tumoren) verstarben

zwei von 207 (0,97%) bzw. sieben von 346 (2%) Patienten an einem Odem.

Die Morbiditatsrate fur ein postoperatives Hirnodem liegt in der vorliegenden Untersu-

chung zwischen den in der Literatur angegebenen Haufigkeiten, die Mortalitat ist nicht

direkt vergleichbar, da die verstorbenen Patienten des hier untersuchten Kollektivs

zugleich eine Blutung bzw. eine Ischamie hatten.

3.4 Ischamie

Von den vier Patienten des hier untersuchten Kollektivs, bei denen im fruhpostopera-

tiven CCT bzw. bei einer Verlaufsuntersuchung ein Hirninfarkt nachgewiesen wurde,

61

hatten zwei ein Meningeom, eine ein Glioblastom und einer ein Angiom. Da sich bei

letzterem die arterio-venose Malformation im A. cerebri media-Stromgebiet befand,

und der Infarkt dann auch in diesem Bereich entstand, durfte er am ehesten als direk-

te Operationsfolge zu erklaren sein. Auch bei der Patientin mit Glioblastom und der

Patientin mit Meningeom war wahrscheinlich eine intraoperative Verletzung von Asten

der A. cerebri media bzw. der A. basilaris Ursache der Ischamie.

Bei einer funften Patientin, die am vierten Tag nach der Operation eines Glioblastoms

verstarb, war bei einer CCT-Verlaufskontrolle ein ausgepragtes rechtshirniges Odem

diagnostiziert worden. Als Ursache wurde eine Ischamie vermutet, ein eindeutiges In-

farktareal konnte zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht abgegrenzt werden.

Pathophysiologisch erklaren Hoff und Clarke [1993] die Entstehung von postope-

rativen Hirninfarkten folgendermaßen: zunachst tritt aus diversen Grunden eine fokale

Ischamie auf, z. B. durch Retraktion von Hirnparenchym wahrend der Operation, wo-

durch Gefaße zeitweise komprimiert oder sogar dauerhaft verschlossen werden. Oder

es erfolgt eine Okklusion von Arterien im Operationsgebiet, entweder bewußt zur Si-

cherung der Hamostase, oder unbeabsichtigt wahrend der Resektion der Lasion. Wenn

eine bestimmte Schwelle uberschritten wird, was Dauer und Schweregrad der Ischamie

betrifft, so entwickelt sich ein Infarkt. In der Umgebung entsteht ein vasogenes Odem.

Venose Infarkte konnen durch Verschluß duraler Sinus oder Verletzung von Brucken-

venen oder intrazerebralen Venen entstehen [Rock, Masel et al.; Kelly DL und

Lyerly; Gower und Pollay, alle 1993].

Zur Haufigkeit des Auftretens postoperativer Ischamien finden sich in der Literatur

folgende Angaben: Grumme [1995, S. 78] gibt eine Haufigkeit von Hirninfarkten von

1,5% bei insgesamt 195 operierten Meningeomen an. In der vorliegenden Untersuchung

erlitten zwei von 50 Patienten (4%) mit einem Menigeom eine zerebrale Ischamie.

Streit [1984] berichtet bei einer Serie von 246 Meningeom-Patienten von einem kom-

pletten A. cerebri media-Verschluß, der uberlebt wurde, und zwei Infarkten mit todli-

62

chem Ausgang (insgesamt also drei Infarkte bei 246 Operationen, entsprechend 1,2%).

Bei Turgut, Ozcan et al. [1996] traten bei 450 Patienten, die – teilweise noch in der

Pra-CT-Ara – an einem Meningeom operiert worden waren, sechs Infarkte (1,3%) auf,

wobei nur einer dieser Patienten uberlebte.

3.5 Epileptische Anfalle

Bei dem Patienten des hier untersuchten Krankengutes, der wenige Stunden postopera-

tiv zwei Grand Mal Anfalle erlitt, wurde im CCT eine Subarachnoidalblutung diagno-

stiziert. Ein anderer Patient hatte funfzehn Tage nach der Operation einen Grand Mal

Anfall, der durch einen Hirnabszess verursacht wurde. Die Inzidenz von postoperativen

epileptischen Anfallen im gesamten Patientenkollektiv laßt sich nicht angeben, da nur

die Ereignisse erfaßt wurden, die mit einem auffalligen postoperativen CCT-Befund

einhergingen. Teilweise erlitten aber auch Patienten Anfalle, bei denen sich kein pa-

thologisches Korrelat im CCT finden ließ.

Die Auswirkungen von epileptischen Anfallen im postoperativen Zeitraum beschrei-

ben Krauss und Post [1993] folgendermaßen: direkte Effekte auf das Gehirn sind

neuronale Schadigungen und erhohter intrakranieller Druck, der als Folge verstarkter

zerebraler Durchblutung entsteht. Systemische Konsequenzen sind Hypoxie, metaboli-

sche Azidose und Hyperthermie. Diese Faktoren fuhren alle zu einer Situation, in der

krankes, geschwollenes und chirurgisch verletztes Gehirn weiter geschadigt wird.

In der Literatur herrscht Uneinigkeit daruber, inwieweit epileptische Anfalle nach intra-

kraniellen Operationen signifikant mit postoperativen Komplikationen wie Blutungen

korrelieren.

Fukamachi, Koizumi et al. [1985 (a)] untersuchten 493 Kraniotomie-Patienten. In-

nerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation traten bei 44 (8,9%) epileptische

Anfalle auf. Bei den Tumoroperationen waren es 13,5% (37 von 275). Die jeweiligen

CCT-Befunde waren: neun intrazerebrale Blutungen, zwei intraventrikulare Blutungen,

63

eine Subarachnoidalblutung, acht Odeme, vier ischamische Infarkte, neun Resttumo-

ren, 36 minimale postoperative Veranderungen (teilweise mehrere Befunde bei einem

Patienten). Die Autoren geben an, 43,2% der epileptischen Anfalle hatten in Zusam-

menhang mit lokalen organischen Veranderungen gestanden. Als solche gewertet wur-

den die neun intrazerebralen Blutungen, die acht Odeme und die vier Ischamien.

Schirmer [1994, S. 334] schreibt,”da ca. 30% der Patienten mit einem sich akut

entwickelnden Hamatom krampfen, sollte jeder Krampfanfall neben sofortiger medika-

mentoser Therapie Anlaß zu erneuter klinischer und radiologischer Diagnostik (zere-

brale Computer-Tomographie) sein.“

In einer Studie von Kvam, Loftus et al. [1983] hatte keiner der Patienten, die postope-

rativ epileptische Anfalle erlitten, ein signifikantes intra- oder extrazerebrales Hama-

tom. Von den 538 Patienten, bei denen eine Kraniotomie vorgenommen worden war,

hatten 23 (davon 14 mit Tumoren) in den ersten 24 Stunden nach der Operation einen

epileptischen Anfall. Bei 13 von ihnen wurde ein CCT gemacht, auf dem sich meistens

Resttumor oder minimale postoperative Veranderungen (Odem im OP-Gebiet, Luft)

zeigten. Als Ursache fur die Krampfanfalle fuhrt Kvam eine inadaquate medikamentose

antikonvulsive Prophylaxe in den meisten Fallen an.

Die in der vorliegenden Untersuchung betroffenen Patienten hatten praoperativ keine

antikonvulsive Medikation erhalten.

64

4 Vergleich der Patientengruppen mit erwartungsgemaßemund mit nicht erwartungsgemaßem fruhpostoperativem CCT


In Gruppe 1 (erwartungsgemaßes CCT) waren 56,8% Frauen, in Gruppe 2 (nicht erwar-

tungsgemaßes CCT) 57,9%. Dieser geringe Unterschied in der Geschlechtsverteilung

laßt sich eventuell dadurch erklaren, daß in Gruppe 2 einen prozentual hohen Anteil

die Patienten mit Meningeomen ausmachen, und daß an diesem Tumor fast doppelt so

viele Frauen wie Manner operiert wurden. Hinsichtlich der Altersverteilung differieren

die Gruppen kaum (57,5 Jahre in Gruppe 1, 57,4 Jahre in Gruppe 2).

4.2 Komplikationen bei einzelnen Tumorarten

In dieser Untersuchung traten Komplikationen – im Sinne eines nicht erwartungs-

gemaßen postoperativen CCT – am haufigsten bei Meningeomen (14%) und Gliomen

(12,1%) auf.

Wie bereits eingangs erklart, stimmen die in der Literatur verwendeten Kriterien fur

Komplikationen selten mit den hier angewandten uberein. Um dennoch annahernd

einen Vergleich moglich zu machen, soll im folgenden versucht werden, diejenigen in

den Studien angegebenen Komplikationen bzw. Todesursachen zusammenzurechnen,

die wahrscheinlich auf der CCT-Kontrolle zu sehen gewesen waren, also Hirninfarkt,

Nachblutung, Hirnodem, Hydrozephalus etc.

Nicht berucksichtigt wurden extrazerebrale Ereignisse wie Lungenembolie, Pneumonie

usw., sowie zerebrale Komplikationen, die sich erst im weiteren postoperativen Verlauf

entwickeln, wie Infektionen und Abszesse.

4.2.1 Meningeome

Der Anteil von nicht erwartungsgemaßen CCTs lag in der vorliegenden Untersuchung

bei den Meningeomen bei 14%. Keiner der Patienten verstarb in den ersten Tagen nach

der Operation.

Rechnet man alle bei Grumme [1995, S. 78] angegebenen Komplikationen einschließlich

der Todesfalle zusammen (bei 195 operierten Meningeomen), so ergibt sich eine Rate

65

von 49,7%. Dabei sind aber auch internistische Komplikationen, Infektionen, die erst

im spateren postoperativen Verlauf auftraten, und klinisch-neurologische Verschlechte-

rung ohne Korrelat im CCT – samtlich Parameter, die hier nicht berucksichtigt wurden.

Sie machen mehr als die Halfte der 49,7% aus.

Giombini, Solero et al. [1984] geben bei 342 Patienten 25 (7,3%) nicht letale Kom-

plikationen an. Zahlt man nur Komplikationen, die in etwa mit den hier angewandten

Kriterien ubereinstimmen, bleiben sechs (1,8%). Dazu kommen noch 14 Todesfalle

(insgesamt waren es 25, wovon 11 aber primar internistisch bedingt waren). Zusam-

men ergeben sich 5,8%.

Streit [1984] ermittelte bei 53 von 246 Patienten (21,5%) postoperative Kompli-

kationen. Davon waren 25 Blutungen und ein kompletter A. cerebri media-Verschluß

(zusammen 10,6%), die ubrigen verteilten sich auf Wundheilungsstorungen, Fisteln etc.

Innerhalb von 30 Tagen postoperativ verstarben 45 Patienten, wobei in neun Fallen

(3,7 %) die Ursache primar zerebral war.

Von 450 Patienten der Studie von Turgut, Ozcan et al. [1996] verstarben innerhalb

von 30 Tagen insgesamt 18 Patienten, funf von ihnen an einer zerebralen Ischamie, die

ubrigen an Lungenembolie, Pneumonie, Myokardinfarkt. Zerebrale Komplikationen tra-

ten bei 25 Patienten auf. Insgesamt ergibt sich eine mit den Kriterien der vorliegenden

Studie vergleichbare Gesamtrate von Mortalitat und Morbiditat von 6,7%.

Altinors, Gurses et al. [1998] berichten uber 344 Patienten, die an einem intrakra-

niellen Meningeom operiert wurden. Innerhalb der ersten sieben postoperativen Tage

verstarben 16, wobei keine Angaben zu den Ursachen gemacht werden. Unter den

Komplikationen waren 12 Hirnodeme und funf epidurale Hamatome. Wenn man die

Verstorbenen und die Patienten mit speziellen Komplikationen zusammenzahlt erge-

ben sich 9,6%.

Insgesamt finden sich also sehr unterschiedliche Angaben, und ein direkter Vergleich

66

der Studien untereinander sowie mit der vorliegenden ist wegen der verschiedenen Be-

wertungskriterien von geringer Aussagekraft.

4.2.1.1 Lokalisation der Meningeome

In der vorliegenden Untersuchung traten Komplikationen am haufigsten bei basalen

Meningeomen auf (bei drei von 13, entsprechend 23,1%).

Dies wird auch in der Literatur meist so beschrieben [Turgut 1996; Altinors 1998;

Streit 1984].

Arnaudova und Romansky [1989] sahen allerdings Nachblutungen haufiger bei Kon-

vexitatsmeningeomen als bei basalen Meningeomen. In der vorliegenden Arbeit kam es

nach den basalen Meningeomen am zweithaufigsten bei Keilbeinflugelmeningeomen

(18,2%) zu Komplikationen.

4.2.2 Gliome

Bei den 58 operierten Gliomen ergab das CCT in sieben Fallen (12,1%) einen nicht

erwartungsgemaßen Befund. Drei dieser Patienten hatten ein Astrozytom (einer von

ihnen verstarb), vier Patienten (davon zwei fruhpostoperative Todesfalle) ein Gliobla-

stom. Fur die jeweilige Tumorart ergibt sich eine Komplikationsrate von 15% (3/20)

bei den Astrozytomen und 12,1% (4/33) bei den Glioblastomen.

Bei Grumme [1995, S. 55ff] traten in 14% fruhpostoperative Komplikationen nach der

Operation von 200 Glioblastomen auf, bei 77 operierten Astrozytomen waren es 6,5%.

Fadul, Wood et al. [1988] untersuchten den Verlauf nach 213 Operationen von su-

pratentoriellen Gliomen. Innerhalb von 30 Tagen postoperativ trat bei zehn Patienten

eine Blutung, bei zehn eine Herniation durch Odem oder Blutung und bei drei ein

Hirninfarkt auf (zusammen 10,8%). Hamatome wurden dabei nur als Komplikation

gewertet, wenn sie mit einer klinischen Verschlechterung des Patienten einhergingen,

der CCT-Befund alleine war also nicht entscheidend. Es gab funf Todesfalle (2,3%)

durch intrakranielle Blutungen bzw. Hirnodem.

67

Kein Patient verstarb in der von Ciric, Ammirati et al. [1987] beschriebenen Serie

von 42 supratentoriellen Gliomen (Oligodendrogliome, Astrozytome, Glioblastome).

Bei sechs von ihnen (14,3%) traten operationsbedingte Komplikationen auf.

Kowalczuk, Macdonald et al. [1997] beschreiben 75 Patienten, die wegen eines

anaplastischen Astrozytoms bzw. eines Glioblastoms operiert wurden. Die Mortalitat

betrug 0%. Postoperative Komplikationen wurden dann als solche gewertet, wenn sie

den Krankenhausaufenthalt verlangerten. Dies war bei 21 Patienten (28%) der Fall,

wobei nicht angegeben wird, wie viele Falle primar chirurgisch und wie viele interni-

stisch bedingt waren.

4.2.2.1 WHO-Grade der Gliome

In Gruppe 2 waren alle Gliome maligne, d.h. Grad III oder IV.

Es laßt sich somit eine Tendenz dahingehend erkennen, daß bei hohergradigen Gliomen

mehr Komplikationen auftraten. Allerdings waren prozentual gesehen mehr Patienten

mit Grad III Gliomen auffallig als mit Grad IV. Dieses Ergebnis durfte am ehesten mit

der geringen Fallzahl zusammenhangen.

4.2.3 Metastasen

Im untersuchten Zeitraum wurden 42 Patienten an intrakraniellen Metastasen ope-

riert. Bei dreien von ihnen (7,1%) traten postoperative Komplikationen im Sinne eines

auffalligen Befundes im CCT auf (eine Blutung, ein Odem, in einem Fall bisher nicht

bekannte Metastasen). Es gab keine fruhpostoperativen Todesfalle.

Grumme [1995, S. 159ff] gibt an, daß von 133 Patienten innerhalb von 30 Tagen

nach der Operation 15 verstarben, funf (3,8%) von ihnen wegen neurochirurgischer

Komplikationen, die ubrigen wegen extrazerebraler Ursachen. Nicht letale Komplika-

tionen traten bei 24 Patienten auf (18%), davon 14,3% fruhpostoperativ (Nachblutung,

Hirnodem, Hirninfarkt, Hydrozephalus), bei den ubrigen handelte es sich um Infektio-

nen. Die fruhpostoperativen Komplikationen und die chirurgisch bedingten Todesfalle

ergeben zusammen 18,1%.

68

Sawaya, Ligon et al. [1996] geben in einer Zusammenfassung mehrerer Studien zu

Operationen intrakranieller Metastasen eine Mortalitat von 3% und eine Morbiditat

von 5% an, Patchell, Tibbs et al. [1990] bei 25 Patienten eine operative Mortalitat

von 4% und eine Morbiditat von 8%. Bei beiden wird allerdings die Morbiditat nicht

naher definiert.

Kelly PJ, Kall et al. [1988] hatten in einer Serie von 44 Patienten, bei denen eine

stereotaktische Resektion von intrakraniellen Metastasen vorgenommen wurde, keinen

Todesfall.

Von den 125 Patienten mit zerebralen Metastasen, uber die Sundaresan und Gali-

cich [1985] berichten, verstarben acht (6,4%), vier von ihnen aber wegen Progression

des systemischen Tumors. In acht Fallen (6,4%) mußte ein Hamatom operativ entlastet

werden.

4.2.4 Hypophysenadenome

Bei einem Patienten mit Hypophysenadenom war anhand der postoperativen CCT-

Kontrolle der Verdacht auf verbliebenen Resttumor entstanden. Nach Hypophysen-

Operationen kann die Tumorhohle durch ein Hamatom hyperdens erscheinen (Nishioka,

Ito et al. [2001]) bzw. auch durch Ausfullung mit Abstopfmaterial. Dies kann nicht

sicher von Resttumor unterschieden werden, der sich ebenfalls hyperdens darstellen

wurde. Zur Klarung wurde bei diesem Patienten deshalb eine Verlaufskontrolle mittels

MRT angeordnet.

4.3 Operationsdauer

Die Operationszeiten bei den Patienten mit nicht erwartungsgemaßem postoperativem

CCT waren im Schnitt um 38,3% langer.

Daraus laßt sich erkennen, daß es umso haufiger zu postoperativen Komplikationen

kam, je langer die Operationen dauerten. Es muß aber bedacht werden, daß die Ope-

rationen der Gruppe 2 eventuell von vornherein komplizierter waren und deshalb mehr

69

Zeit in Anspruch nahmen.


Das mittlere Zeitintervall zwischen Operationsende und CT-Aufnahme betrug bei Grup-

pe 1 zehn Stunden und 47 Minuten, bei Gruppe 2 sechs Stunden und 20 Minuten.

Der Unterschied laßt sich dadurch erklaren, daß bei 11 von 19 Patienten der Gruppe 2

klinisch ein neu aufgetretenes neurologisches Defizit, ein epileptischer Anfall oder eine

verlangerte Aufwachphase auffielen, und daraufhin sofort das CCT angeordnet wur-

de. Bei Gruppe 1 wurde die CCT-Kontrolle entsprechend der moglichst reibungslosen

Einfugung in den allgemeinen Klinikbetrieb durchgefuhrt.

70

5 Therapeutische Konsequenzen

Der Einsatz von Steroiden in der Neurochirurgie ist seit ihrer Einfuhrung zu Beginn

der 60er Jahre unumstritten.

Horwitz und Rizzoli [1982, S. 40] zeigen in einer Zusammenfassung mehrerer Stu-

dien, daß die operative Mortalitat bei Glioblastomen von durchschnittlich 20% vor

dem Einsatz von Dexamethason auf ca. 2% nach Verwendung dieses Glukokortikoids

gesunken ist.

Schirmer [1994, S. 331f] schreibt:”Der hirndrucksenkende Effekt von Cortisonprapa-

raten beim perifokalen Hirnodem von Hirntumoren ist unbestritten. Regelmaßige Ga-

ben des Cortisonabkommlings Dexamethason (z. B. Fortecortin©r , Decadron©r) fuhren

zum Abklingen der Kopfschmerzen und der odembedingten neurologischen Symptoma-

tik.“

Bei Dietz [1982, Band I, S. 99] heißt es:”Steroide durfen heute als die wirksamste Me-

dikamentengruppe bei der Behandlung des Hirnodems betrachtet werden. Die meisten

und besten Erfahrungen liegen mit Dexamethason [...] vor.“

In der vorliegenden Untersuchung wurden 16 der 19 Patienten mit nicht erwartungs-

gemaßem postoperativem CCT mit Dexamethason (Fortecortin©r) behandelt. Bei aus-

gepragten Odemen kam zusatzlich Mannitol©r zum Einsatz, dieses Vorgehen wird auch

von Horwitz und Rizzolli [1982, S. 19] empfohlen: sie schreiben, bei mittels CCT

diagnostiziertem Hirnodem sollten hohe Dosen Steroide verabreicht werden und zur

schnellen Drucksenkung außerdem Mannitol infundiert werden.

Eine weitere Therapieoption bei Hirnodem sind Schleifendiuretika. In dieser Untersu-

chung erhielt eine Patientin zusatzlich zu Fortecortin©r und Mannitol©r auch Lasix©r .

Diese Kombination wird auch von Schirmer [1994, S. 330] eingesetzt:”Zur Akut-

behandlung von hirnodembedingten Druckspitzen haben sich weiterhin dehydrierende

Maßnahmen mit Osmotherapeutika und Schleifendiuretika [...] bewahrt.“

Dieselbe Empfehlung gibt Dietz [1982, Band 1, S. 101]:”Diuretika von Typ des Furo-

semids (Lasix©r) [...] zeichnen sich zumindest bei gewissen Formen des Hirnodems durch

71

eine Reduktion des Odems und des ICP aus. Bisher ist diese Wirkung klinisch fur das

peritumorale Odem nachgewiesen. Besonders wertvoll scheinen Diuretika in Kombina-

tion mit Dexamethason zu sein, denn dessen antiodematose Wirkung laßt sich in der

Kombination mit einem Diuretikum verstarken.“

Die Wirksamkeit von Nimodipin ist bei Vasospasmen nach Subarachnoidalblutung gut

belegt: Allen, Ahn et al. [1983] fuhrten bei Patienten, die durch rupturierte Aneu-

rysmen eine Subarachnoidalblutung erlitten hatten, eine Placebo-kontrollierte Studie

durch. Sie konnten nachweisen, daß Patienten, die Nimodipin erhalten hatten, signifi-

kant weniger durch Vasospasmus bedingte ischamische neurologische Defizite hatten.

Auch Harders [1986] konnte bei 33 Patienten, die nach spontaner Subarachnoidal-

blutung an einem Aneurysma operiert worden waren, einen signifikanten Effekt von

Nimodipin nachweisen. Dopplersonographisch zeigte sich unter Therapie mit dem Kal-

ziumantagonisten eine Reduktion der Flußgeschwindigkeit in der Arteria cerebri me-

dia. Bei Umsetzung der Medikation von intravenoser auf orale Applikation bzw. bei

Absetzen des Nimodipins kam es zu einem gefaßspasmusbedingten sekundaren An-

stieg der Stromungsgeschwindigkeiten. Es konnte außerdem gezeigt werden,”daß bei

funf Patienten, die nach der Subarachnoidalblutung kein Nimodipin erhalten hatten,

die Blutflußgeschwindigkeiten insgesamt hoher lagen, verglichen mit der Nimodipin-

behandelten Kontrollgruppe.“

Solomon [1993] schreibt uber den Kalziumkanal-Blocker Nimodipin, er sei ein sehr

spezifischer Vasodilatator von zerebralen Gefaßen. Durch die Dilatation parenchymaler

und leptomeningealer Artertien wurden Kollateralkreislaufe gefordert, und damit der

Blutfluß in ischamische Gebiete erhoht. Außerdem sei die Deformierbarkeit der Ery-

throzyten verbessert und es gebe einen Thrombozytenaggregations-hemmenden Effekt.

Entprechend dieses Wirkspektrums wurde Nimodipin auch bei drei Patienten mit Mi-

krozirkulationsstorungen bzw. mit arterio-venosem Angiom eingesetzt.

72

V Zusammenfassung

Obwohl es der modernen Neurochirurgie gelungen ist, die postoperativen Morbiditats-

und Mortalitatsraten stark zu senken, besteht weiterhin die Gefahr schwerwiegender

Komplikationen nach einem intrakraniellen Eingriff. Um eine optimale Patientenver-

sorgung zu gewahrleisten, ist es insbesondere wichtig, eventuell auftretende Kompli-

kationen wie Nachblutungen, Hirnodeme oder Ischamien so fruhzeitig wie moglich zu

diagnostizieren und therapeutisch anzugehen. In der Neurochirurgischen Klinik der

Universitatsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer wird versucht, die-

ses Ziel mittels einer engmaschigen intensivmedizinischen Uberwachung der Patienten

und eines fruhpostoperativen kranialen Kontroll-CTs zu erreichen. In der vorliegen-

den Arbeit wurde anhand eines Kollektivs von Patienten mit intrakraniellen Tumoren

und vaskularen Malformationen untersucht, in wie vielen Fallen dieses CT nicht erwar-

tungsgemaß ausfiel, und welche therapeutischen Konsequenzen daraus resultierten.

Im Zeitraum von Mitte Februar 1997 bis Mitte Februar 1998 wurden 204 Patienten an

einem intrakraniellen Tumor bzw. einer vaskularen Malformation operiert. Es waren 88

Manner (43,1%) und 116 Frauen (56,9%). Das Durchschnittsalter betrug 57,5 Jahre

(minimal 4,6, maximal 80 Jahre). Eine fruhpostoperative CCT-Kontrolle erfolgte bei

192 Patienten, bei 180 von ihnen innerhalb von 24 Stunden nach Operationsende.

Die histologischen Diagnosen der operierten Tumoren waren: 58 Gliome, 50 Meningeo-

me, 42 Metastasen, 18 Hypophysenadenome, 12 Vestibularisschwannome, 11 vaskulare

Malformationen, 13 sonstige Tumoren.

Bei 173 Patienten wurde das postoperative CCT als erwartunsgemaß beurteilt. Die

12 Patienten, bei denen keine fruhpostoperative Kontrolle durchgefuhrt wurde, zeig-

ten alle einen unauffalligen postoperativen Verlauf. Sie wurden bei der Auswertung

der Gruppe mit erwartungsgemaßem CCT zugerechnet. Es waren 80 Manner (43,2%)

und 105 Frauen (56,8%), das durchschnittliche Alter betrug 57,5 Jahre (minimal 4,6,

maximal 80 Jahre). Die histologischen Befunde waren: 51 Gliome, 43 Meningeome, 39

73

Metastasen, 17 Hypophysenadenome, 12 Vestibularisschwannome, zehn vaskulare Mal-

formationen, 13 sonstige Tumoren.

Bei 19 Patienten zeigte das postoperative CCT uber das Maß der erwartungsgemaßen

Eingriffsfolgen hinausgehende Veranderungen. Es waren acht Manner (42,1%) und 11

Frauen (57,9%). Das mittlere Alter lag bei 57,4 Jahren (minimal 29, maximal 71,5

Jahre). Die histologischen Befunde waren: sieben Gliome, sieben Meningeome, drei

Metastasen, ein Hypophysenadenom, eine vaskulare Malformation.

Innerhalb der Gruppe von Patienten mit nicht erwartungsgemaßem CCT lassen sich

wiederum zwei Untergruppen unterscheiden: eine (Gruppe A), in der die Patienten

zum Zeitpunkt des CCTs in der klinisch-neurologischen Untersuchung im Vergleich

zum praoperativen Status unauffallig waren (acht Patienten), und eine (Gruppe B),

bei der ein auffalliger Befund erhoben wurde (11 Patienten). Bei Gruppe A ergaben

sich anhand der CCTs folgende Befunde (zum Teil mehrere bei einem Patienten): drei

Blutungen, eine Ischamie, vier Odeme, zweimal verbliebener Resttumor, in einem Fall

bisher unbekannte Metastasen. Eine medikamentose therapeutische Konsequenz wurde

in sieben Fallen gezogen. Eine operative Reintervention erfolgte bei keinem Patienten

dieser Gruppe.

In Gruppe B waren die Patienten klinisch auffallig durch verlangerte Aufwachphase

und Desorientiertheit in sechs Fallen, eine Anisokorie in funf Fallen, und in jeweils

einem Fall durch Parese von Hirnnerven, Aphasie, epileptischen Anfall, Hemiparese

(zum Teil mehrere Befunde bei einem Patienten). Die CCT-Befunde waren (zum Teil

mehrere bei einem Patienten): acht Blutungen, eine Ischamie, sechs Odeme, in einem

Fall Resttumor. Eine unmittelbare Anderung des therapeutischen Vorgehens erfolgte

bei allen 11 Patienten (zweimal operativ, neunmal medikamentos).

Die Geschlechts- und Altersverteilung der Patienten bei den verschiedenen Tumorarten

stimmt im wesentlichen mit Angaben aus großeren Studien uberein.

Die Computertomographie wird in in der Literatur haufig als Mittel der Wahl zur

Kontrolle nach intrakraniellen Eingriffen beschrieben. Zur Indikationsstellung gibt es

jedoch unterschiedliche Empfehlungen, eine routinemaßige Durchfuhrung wird nur sel-

74

ten angewandt.

Ein Vergleich der in dieser Serie aufgetretenen postoperativen Komplikationen mit der

Haufigkeit in anderen Untersuchungen gestaltet sich schwierig, da sehr unterschiedliche

Bewertungskriterien verwendet werden. Fur die einzelnen Ereignisse Blutung, Ischamie

und Odem finden sich Angaben, die in denselben Prozentbereichen wie in der vorliegen-

den Studie liegen. Uber die jeweiligen moglichen Ursachen finden sich unterschiedliche

Einschatzungen in der Literatur.

Die medikamentosen therapeutischen Konsequenzen, die aus den Befunden der CCT-

Kontrollen gezogen wurden, namlich der Einsatz von Dexamethason (Fortecortin©r),

Mannitol©r und Furosemid (Lasix©r) bei Odemen und von Nimodipin (Nimotop©r) bei

artertio-venosen Angiomen und Mikrozirkulationsstorungen, entsprechen den in der

Literatur gegebenen Empfehlungen.

75

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Lebenslauf

Name: Julia Reuter

Geburtsdatum: 12.07.1974

Geburtsort: Munchen

Nationalitat: deutsch

Familienstand: ledig

Ausbildung: 1980–1984: Grundschule in Dettelbach und Kulmbach

1984–1993: Markgraf-Georg-Friedrich-Gymnasium Kulmbach,

Abschluß Abitur

ab 10/93: Studium der Humanmedizin an der

Ruhr-Universitat Bochum

08/95: Arztliche Vorprufung

10/95–09/96: Auslandsstudium an der Universite Louis Pasteur

in Strasbourg, Frankreich

08/97: Erstes Staatsexamen

08/99: Zweites Staatsexamen

10/00: Drittes Staatsexamen

ab 02/01: Arztin im Praktikum, Neurologische Klinik,

Evangelisches Krankenhaus Herne, Chefarzt Dr.

med. J. Klieser

aus der neurochirurgischen klinik · abstract reuter julia das fr¨uhpostoperative...

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