auditoria interna para los servicios de...
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AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN
LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.
FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016
JULIANA LISSET CASTRO GARCIA
MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA
CONVENIO UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD
BUCARAMANGA
2016
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AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN
LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.
FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016
JULIANA LISSET CASTRO GARCIA
MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD
CONVENIO CES/ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN SALUD
BUCARAMANGA
2016
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 12
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................................... 14
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................. 14 1.2. JUSTIFICACION .................................................................................................................. 19 1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACION ...................................................................................... 22 2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 23
2.1. SERVICIOS DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN ......................................................... 23 2.2. CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD .................................... 24 2.3. PRINCIPIOS DE AUDITORÍA .............................................................................................. 30 2.4. GESTIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA ................................................................ 32 2.4.1. Establecer los objetivos del programa de auditoría ............................................................. 33
3. MARCO LEGAL ................................................................................................................... 40
3.1. ANTECEDENTES LEGALES RELATIVOS A LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN COLOMBIA ................................................................................................................................. 40 4. MARCO REFERENCIAL ...................................................................................................... 48
4.1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA ................................................................................. 48 4.1.1. Misión 50
4.1.2. Visión 50
4.1.3. Política de calidad ................................................................................................................ 50
4.1.4. Organigrama ........................................................................................................................ 51
4.1.5. Mapa de procesos ................................................................................................................ 52
5. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 53
5.1. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................... 53 5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 53 6. DISEÑO METODOLÓGICO ................................................................................................. 54
6.1. TIPO DE ESTUDIO .............................................................................................................. 54 6.2. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA PARA LA EVALUACION DE LOS PROCESOS OBJETOS DE ESTUDIO ..................................................................................... 54 6.2.1. Primer paso: Autoevaluación ............................................................................................... 55
6.2.2. Segundo paso: Definición de prioridades y selección de procesos ..................................... 57
6.2.3. Tercer paso: Definición de la calidad esperada ................................................................... 58
6.2.4. Cuarto paso: Formulación del plan de mejoramiento .......................................................... 59
7. RESULTADOS ..................................................................................................................... 60
7.1. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN ...................... 60 7.2. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ...... 62 7.3. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS.............. 63
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7.4. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO ....................... 65 8. DISCUSION Y ANALISIS ..................................................................................................... 67
9. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 69
10. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 71
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 72
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TABLA DE FIGURAS
Figura 1. Quejas y reclamos presentadas por los usuarios en la IPS Unidad Clínica
Médica El Lago Limitada “CLINILAGO LTDA” en el segundo semestre de 2015 .. 21
Figura 2. Dimensiones de la calidad ...................................................................... 26
Figura 3. Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud .............................................................................. 37
Figura 4. Organigrama Clinilago ............................................................................ 51
Figura 5. Propuesta de mapa de procesos Clinilago Ltda. .................................... 52
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LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalización de variables ......................................................... 56
Tabla 2.Criterios de Priorización ...................................................................... 58
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LISTA DE GRÁFICAS
Gráfica 1. Grado de cumplimiento por variable ................................................ 65
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LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Instrumento de autoevaluación ............................................................... 75
Anexo 2. Indicadores de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.
............................................................................................................................... 82
Anexo 3. Priorización diligenciada ......................................................................... 83
Anexo 4. Análisis de causas .................................................................................. 87
Anexo 5. Plan de gestión ....................................................................................... 90
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RESUMEN
TITULO AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS. FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016 AUTORES JULIANA LISSET CASTRO GARCIA MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA* YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ YESID MEDINA CORREA
PALABRAS CLAVE Plan de auditoria, Autoevaluación, selección de procesos, Priorización de oportunidades de mejora, definición de la calidad esperada, plan de mejoramiento. RESUMEN: Este Trabajo de tiene por objetivo diseñar e implementar un plan de auditoria interna en los servicios de consulta externa de medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS. Comienza con la realización de un diagnóstico inicial, orientado a la identificación de las fortalezas y los problemas o fallas de calidad que afectan la prestación del servicio; posteriormente se priorizan las oportunidades de mejora, que tienen mayor impacto sobre la calidad de la atención en los usuarios, seguida de la definición del nivel de calidad esperada para aquellas fallas de calidad que fueron priorizadas; y por último, se formula un plan de mejoramiento que permita intervenir dichas fallas.
El propósito esencial del plan de auditoria es crear una cultura de control y de mejora continua, orientando a la institución hacia el cumplimiento de los objetivos estratégicos y al mejoramiento de los procesos de la clínica, generando sentido de pertenencia y mayor compromiso con el cumplimiento de los planes identificados por la auditoria interna.
Al final del documento se presentan las conclusiones y las recomendaciones orientadas al cumplimiento de cada una de las actividades del plan de mejoramiento formulado para la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.
* Facultad de medicina. Especialización en auditoría en salud. Línea de investigación: auditoria y calidad en salud
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ABSTRACT
TITLE INTERNAL AUDIT SERVICES FOR OUTPATIENT CLINIC MEDICAL UNIT IN LAKE LIMITED CLINILAGO IPS LTDA. FLORIDABLANCA IN 2016
AUTHORS LISSET JULIANA CASTRO GARCIA MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA† YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ YESID MEDINA CORREA
KEYWORDS Plan audit, evaluation, selection process, Prioritization of opportunities for improvement, definition of expected quality improvement plan.
ABSTRACT: This work aims to design and implement a plan of internal audit services in outpatient general medicine and general dentistry in Lake Limited Clinilago Ltda. IPS Medical Clinic Unit. It begins with the completion of an initial diagnosis, aimed at identifying the strengths and quality problems or failures that affect the service; then the opportunities for improvement, which have the greatest impact on the quality of care in users, followed by the definition of the level of quality expected for failures of quality were prioritized; and finally, an improvement plan that allows intervene quality failures detected formulated.
The essential purpose of the audit plan is to create a culture of control and continuous improvement, guiding the institution towards meeting the strategic objectives and the improvement of clinical pathways, creating a sense of belonging and greater commitment to compliance plans identified by internal audit.
† Facultad de medicina. Especialización en auditoría en salud. Línea de investigación: auditoria y calidad en salud
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At the end of the document the conclusions and recommendations are presented to comply with each of the activities improvement plan formulated for Lake Limited Clinilago Ltda. IPS Medical Clinic Unit.
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INTRODUCCIÓN
Con la creación y la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) dispuesta por la Ley 100 de 1993 se definió una diversidad de
componentes que permiten garantizar una atención segura y de calidad, entre estos
componentes se encuentra la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, la cual es uno de los cuatro elementos que integran el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), y se define como el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada con respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben
los usuarios(1).
El presente trabajo se basa en el diseño de un plan de auditoria interna para la
Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS, que permita evaluar el
nivel de calidad observada en los procesos de consulta externa de medicina general
y odontología general, en relación con unos estándares de calidad previamente
establecidos. Lo anterior, con el fin de promover estrategias de mejoramiento
orientadas a la intervención de las posibles brechas de desempeño que pudieran
llegar a identificarse y de esta manera facilitar a la clínica el cumplimiento de las
metas incorporadas dentro del plan estratégico y favorecer un desarrollo sostenido
en el tiempo.
En virtud de los anteriormente expuesto, se hace necesario registrar de forma
detallada todos los hallazgos de la autoevaluación, para que a partir de las
oportunidades de mejora detectadas, se despliegue una metodología enfocada en
la priorización de las mismas, la selección de los procesos responsables de su
intervención, la definición de la calidad esperada, y el diseño de un plan de
mejoramiento, cuyo punto de partida será el análisis de las causas que contribuyen
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a la generación las brechas identificadas. Finalmente, se presentan las
conclusiones y recomendaciones en pro del mejoramiento en la prestación de los
servicios en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.
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1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los servicios de salud son un elemento fundamental para la sociedad y la economía,
y para la OIT(2) representa los principios del derecho humano a la salud y a la
protección social. En este sentido, la protección social de la salud y la igualdad en
el acceso con calidad tiene efectos positivos en la salud pública, y de la misma
manera permite el crecimiento económico y el desarrollo social. Desde el punto de
vista empresarial, el sector de la salud también es un importante generador de
empleo, con un gran potencial de crecimiento frente a la calidad y competitividad
que le permite distinguirse de sus competidores.
En la actualidad, la calidad de la atención de salud constituye un desafío para la
mayoría de los prestadores del servicio. Factores como las competencias del
personal de salud y la eficacia de los procesos para prestar el servicio constituye un
importante obstáculo a la hora de alcanzar la mejora continua de la atención de
salud.
Según la Organización para la Excelencia de la Salud, el sistema de salud
colombiano debe mejorar para fortalecer la relación médico – paciente, mediante
objetivos de efectividad, seguridad, eficacia, satisfacción del usuario y la atención
humanizada. Estos objetivos se pueden alcanzar por medio de las competencias
del personal que presta el servicio con idoneidad profesional y con calidades
personales y humanas(3).
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A pesar de los avances del Gobierno Nacional sobre la cobertura de la salud en
Colombia, se requiere que las instituciones prestadoras “potencialicen y mejoren su
desempeño en términos de accesibilidad, atención basada en el conocimiento
actual y seguridad del paciente”(3).
En Colombia el Ministerio de la Salud y la Protección Social(4), en respuesta a la
responsabilidad vinculada a la normatividad vigente y a la necesidad de mejorar la
atención, considera de vital importancia formular la Política Nacional de Prestación
de Servicios de Salud, que orienta sobre lineamientos generales para la prestación
de los servicios de salud en Colombia.
En la actualidad, muchas instituciones no realizan las auditorías internas de manera
sistemática impidiéndoles identificar como se están prestando los servicios frente a
los estándares de calidad previamente establecidos, es por esto que las
instituciones de salud difícilmente pueden identificar el grado de cumplimiento de
los requisitos establecidos por la legislación vigente y los indicados por los clientes
o empresas responsables del pago.
En este sentido, El Ministerio de la Salud y la Protección Social “ha definido que los
procesos de auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB”, definidas en el Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006”(5), con la
finalidad de promover, mantener y mejorar una provisión de servicios de fácil acceso
y equitativos, teniendo en cuenta los diferentes factores asociados a los beneficios,
riesgos y costos, para alcanzar la plena satisfacción de los usuarios.
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El Decreto 1011 de 2006 define la atención en salud como los servicios que se
prestan al usuario por medio de los procesos del aseguramiento, “así como las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población”(6). En el mismo decreto se catalogan como prestadores de
servicios de salud a “las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), a los
profesionales independientes de salud y a los servicios de transporte especial de
pacientes”(6).
De igual manera, la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud define
que las instituciones prestadoras de servicios de salud deberán establecer con las
pautas indicativas establecidas por el Ministerio de la Protección social, un
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
(PAMEC) que comprenda como mínimo los procesos definidos como prioritarios
para garantizar la calidad en la prestación de servicios de salud; a saber:
Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La IPS establecerá
prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los
usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de
calidad establecidas en la norma (Pertinencia, acceso, continuidad,
oportunidad y seguridad)
Atención al Usuario. La IPS evaluará sistemáticamente la satisfacción de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los
servicios recibidos.(6).
Adicionalmente, en la Circular 047 de 2007 se presenta que “las EAPB deberán
adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros
de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se
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adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en
la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los
resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la
atención y la satisfacción de los usuarios. El modelo de auditoría a aplicar se
elaborará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la
Protección Social(7).
La Circular anteriormente mencionada fue modificada por la Circular 012 de 2016;
a continuación se mencionan las relacionadas con el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC)(8):
Las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud públicas, privadas o mixtas
deben suministrar información que permita evaluar la efectividad en la utilización
de la herramienta de mejoramiento PAMEC, a partir del desarrollo de los cuatro
(4) componentes del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud–
SOGCS, cuyo seguimiento contribuye a evaluar la mejora del sistema(8).
Esta herramienta de mejoramiento adecuadamente aplicada permite alcanzar,
cada vez más, estándares superiores de calidad, con el fin de buscar la
efectividad en la aplicación de la Ruta Crítica del PAMEC en cada Institución
Prestadora de Servicios de Salud(8).
Para ello, la Superintendencia de Salud define tres (3) puntos clave de la ruta
crítica PAMEC(8):
Evaluación de la ejecución de acciones de mejoramiento
Evaluación de la ejecución auditorías internas frente a la ejecución de los
planes de mejoramiento.
Evaluación del aprendizaje organizacional
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De acuerdo con lo anterior, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
deberán realizar el reporte del PAMEC.
Las Entidades territoriales del orden departamental, distrital y municipal
deben llevar a cabo la elaboración, implementación y evaluación del PAMEC en
su condición de compradores de servicios de salud para la Población Pobre No
Asegurada (PPNA)(8). Ese documento PAMEC debe seguir las pautas y guías
para la elaboración establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social,
una vez sea aprobado, debe ser remitido a la respectiva Dirección Territorial de
Salud del Orden Departamental para que realice el seguimiento.
Las Entidades Territoriales del orden departamental o Distrital deben reportar su
Plan de Mejoramiento para alcanzar la calidad esperada y los resultados de
evaluación de su PAMEC a la Superintendencia de Salud. Estas a su vez deben
enviar anualmente a la Superintendencia de Salud, un informe con los resultados
de seguimiento a la formulación y resultados de ejecución del PAMEC de los
municipios certificados(8).
A través de las Circular 012 de 2016 la Superintendencia de Salud instruye a
las Empresas de Medicina Prepagada para que incorporen las estrategias o
acciones de mejora frente al PAMEC. Las Empresas de Medicina Prepagada y
las de Servicios de Ambulancia Prepagada, deben reportar su Plan de
Mejoramiento para alcanzar la calidad del PAMEC de la vigencia anterior, al igual
que el seguimiento al Plan de Mejoramiento.
Las EAPB establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes
procesos:
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Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad
evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red, el desempeño del sistema
de referencia y contra-referencia, garantizará que todos los prestadores de
su red de servicios estén habilitados y que la atención brindada se dé con las
características establecidas en el artículo 3º del citado Decreto 1011.
Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de
los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad
y a la calidad de sus servicios”(7).
1.2. JUSTIFICACION
La auditoría interna, es una actividad que por su metodología clara, exacta y
sistemática, permite que su desempeño pueda hacerse, manteniendo estándares
que contribuyen, al mejoramiento continuo y al control sobre impactos negativos,
que en algún momento llegasen a afectar el buen desarrollo empresarial(9).
Así mismo la auditoria interna fomenta la cultura de autocontrol entre los empleados,
identifica los errores cometidos en la organización que se pueden enmendar a
tiempo, ayuda a cumplir los objetivos por medio de la evaluación y mejora la eficacia
de los procesos proporcionando así un servicio efectivo a los más altos niveles y
asegura un adecuado funcionamiento en la institución ya que mantiene de manera
eficaz, eficiente y efectiva el sistema de gestión de la calidad.
La IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "CLINILAGO LTDA" ubicada en el
Departamento de Santander requiere dar cumplimiento a las directrices
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reglamentadas en la normatividad vigente, mencionada en el numeral anterior, con
el ánimo de mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud que
actualmente tiene habilitados. Esta es una empresa de carácter privado, con 11
años de trayectoria, cuyo objeto es la prestación de servicios de salud, los cuales
están enfocados a brindar soluciones integrales a través de actividades de
Detección temprana y protección específica, Consulta externa y Apoyo diagnóstico
y complementación terapéutica.
Ahora bien, la IPS no cuenta con un procedimiento de auditoría interna que aporte
al cumplimiento de los requisitos normativos y los definidos por la alta dirección y
que le permita aumentar la eficacia de sus procesos y por ende la satisfacción de
los usuarios, por esta razón la IPS no aplica la metodología de mejora continua que
favorece a la atención con calidad y que logra un alto nivel de satisfacción de los
usuarios. Por otra parte, los usuarios en el 2015 presentaron 10 quejas y 8
reclamaciones(10) representadas en la Figura 1, la falta de puntualidad en el
cumplimiento de las agendas con un 50% y las fallas en infraestructura con un 35%
son las causas que derivaron las quejas y reclamos, el 15% restante se relaciona
con solicitudes ajenas al modelo de atención como instalar un ventilador en sala de
espera o ubicar un televisor en esta sala.
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Figura 1. Quejas y reclamos presentados por los usuarios en la IPS Unidad Clínica Médica El Lago Limitada “CLINILAGO LTDA” en el segundo semestre de
2015
Fuente: Análisis de indicadores de gestión del proceso de atención al usuario de la IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "CLINILAGO LTDA"
Es importante diseñar e implementar una auditoria interna bajo los lineamientos del
plan de auditoría para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), hacer seguimiento
de la misma y sus resultados, y reportar a los entes reguladores ya que ella es un
requisito normativo y su incumplimiento acarrea sanciones establecidas en los
artículos 130 y 131 de la Ley 1438 de 2011(11) dando inicio a procesos
administrativos sancionatorios tanto a título personal como institucional,
adicionalmente, esta herramienta es necesaria para prestar los servicios de salud
cada vez mejor, dando cumplimiento a los de estándares de calidad(12).
50%
35%
15%
Tiempo de espera para la atención Adecuaciones de infraestructura
Otros Factores
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1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACION
En relación con lo expuesto en los numerales anteriores, surge el interrogante
sobre: ¿El diseño e implementación de un plan de auditoria interna, en la Unidad
Clínica Médica El Lago Limitada (Clinilago Ltda. IPS Floridablanca) en el año
2016, orientado a la evaluación de los procesos de consulta externa de medicina
general y odontología general, permitirá identificar las fallas de calidad y plantear
acciones de mejoramiento orientadas a su intervención?
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2. MARCO TEÓRICO
2.1. SERVICIOS DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN
Según la Organización Panamericana de la Salud, en la III Reunión Especial de
Ministros de Salud de América Latina en 1972 se presentó una importante expresión
política en América Latina en el último siglo pasado. En dicha reunión “se resaltó la
necesidad de la intervención del Estado para garantizar la salud como derecho
inalienable de todos los individuos, emergiendo planes para la creación de los
sistemas nacionales de salud, que coordinen las distintas instituciones, programas
o fórmulas de financiamiento”(13).
Por lo tanto, se estableció la responsabilidad del Estado en la estructuración de los
servicios de salud, por medio de políticas que faciliten la integración de los
componentes públicos, privados y demás profesionales del sistema de salud. En
este sentido Roemer(14) afirma que “la meta de salud como bienestar físico, mental
y social, implica medidas en campos mucho más vastos que los servicios de salud
técnicos”. En este caso, es necesario emprender reformas en todos los aspectos de
la vida social en beneficio de la salud.
La epidemiología en su relación con el sistema organizativo de atención médica,
permite identificar tres elementos clásicos de acción en la atención (Historia Natural
de la Enfermedad): curativo, restaurador, y preventivo. Los elementos restauradores
incluyen los centros de salud, hospitales, servicios de ambulancias, entre otros; los
curativos comprenden los medicamentos y los profesionales en salud, entre otros;
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los sistemas (servicios de salud) cuentan con elementos preventivos muy
limitados(13).
En los sistemas de salud se distinguen al menos tres componentes de un servicio,
que son el político, económico y técnico. Cada uno se relaciona con un conjunto de
elementos particulares y se puede asumir los servicios de salud como una
combinación que admite la intersección de estos tres conjuntos: 1. Político, al que
se puede llamar modelo de gestión. 2. Económico, al que se llama modelo de
financiación. 3. Técnico, al que se llama modelo de atención o modelo
asistencial(15).
En el modelo de atención es donde se centran los propósitos del presente proyecto,
ya que, a diferencia de los dos componentes mencionados anteriormente, la
problemática es estrictamente médico-sanitaria, lo cual es la dimensión más
específica del sistema de salud. Esto se relaciona con la manera en que debe ser
identificado y organizado el trabajo médico para atender las demandas de la
población. El modelo de atención define los prestadores que deben ser
responsables de la provisión de servicios y los niveles de complejidad con los
criterios en que deben operar.
2.2. CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La calidad en salud no es un concepto fácil de definir, tal como lo menciona
Donabedian(16) quien asegura que existen "varias definiciones de calidad, o
muchas variaciones de la misma definición, y que cada definición o sus variaciones
es legitima dentro de su contexto". Por su parte Juran(17) afirma que en calidad
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"hay muchas frases cortas entre las que elegir, pero la frase corta es una trampa".
Por lo tanto, no es posible hallar una definición única de la calidad.
Muchos expertos se han esforzado en establecer de manera clara y precisa la
definición de la calidad en salud; sin embargo, quien más ha trabajado este
concepto es el Dr. Abedis Donabedian, quien a finales de los 60’s y hasta la fecha
se ha convertido en la máxima autoridad mundial sobre la calidad de la atención
médica. El define la calidad en salud así: “La calidad en salud es la obtención de
mayores beneficios con los menores riesgos para el paciente en función de los
recursos disponibles y de los valores sociales imperantes(18).
Para una conceptualización más completa de calidad en salud se necesita
considerar la relación entre el valor de la mejoría del estado de salud y los recursos
necesarios para producir dicha mejoría. El Doctor Donabedian (18) especifica al
respecto que “la atención medica se da como el tratamiento que proporciona un
profesional de la salud a un episodio de enfermedad claramente establecido en un
paciente dado, del cual se originan dos aspectos; el primero, como la atención
técnica es la aplicación de la ciencia y la tecnología para la resolución de un
problema de salud, y el segundo como la relación interpersonal es la interacción
social y económica entre el profesional de la salud y el paciente”.
En este sentido, entonces, la calidad en salud puede ser cualquier cosa que se
quiera que sea, si bien por lo común es un reflejo de los valores y metas vigentes
en el sistema de atención médica y en la sociedad, sin embargo, es importante que
la calidad de la atención que se brinda en salud sea regulada y evaluada
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constantemente bajo criterios estandarizados, para así garantizar un servicio
sanitario óptimo.
En conclusión, la Calidad de la atención de Salud, se entiende como el proveer de
servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de dichos usuarios.
El Dr. Donabedian expone un esquema en la cual la calidad se ve expresada en el
máximo nivel de la salud (Figura 2) en donde los pilares que la sostienen son(19):
Figura 2. Dimensiones de la calidad
Fuente: SOÑOL. R. Bañares, J. Origen y Evolución y características de los
programas de la gestión de la calidad en los servicios de salud. En: Evaluación y
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mejora de la calidad de los servicios de salud. Texto académico. Documento
Diplomado Garantía de Calidad, Universidad de Antioquia.1998. p. 10.
La calidad técnica: Requiere de la aplicación del conocimiento a nivel de la
idoneidad profesional y la tecnología, a nivel de los procedimientos y equipos
disponibles a favor del paciente; consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología de modo que rinda los máximos beneficios para la salud sin aumentar
en forma proporcionar los riesgos.
Servicio: Es necesario considerar la oportunidad, y continuidad con que se
presta la atención, siendo importante la relación interpersonal con el paciente,
las características del lugar en que se preste el servicio deben reflejar respeto,
permitir privacidad y comodidad de cada paciente en particular. Lo anterior hace
parte integral de la calidad de la atención puesto que influye en forma decisiva
en la aceptabilidad por parte del paciente, por ello en la naturaleza, el éxito de la
atención y en los beneficios de la misma.
Seguridad: Mide el riesgo implícito para el paciente, considerando los servicios
ofrecidos, su condición particular, la eficacia de la estrategia definida y la
destreza con que esta se aplique; con ello se busca que al tratar un paciente que
consiga el mayor beneficio y el menor riesgo posible, por lo que en las medidas
de calidad se debe ponderar el grado en el que se logró el equilibrio más
favorable entre ellos y se enfatiza que no debe lograrse beneficios para un
paciente a costa de aumentar los riesgos a él o a terceros.
Costo racional de la atención: Entendiendo su estrecha relación con los
beneficios y riesgos que se derivan de ellos. Mejorar la calidad puede implicar
incrementar los costos, pero también el uso innecesario o inadecuado de
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servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad, desperdiciando recursos
que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales, y cuyo costo
afecta el acceso y la continuidad.
Disposición del equipo humano: Constituye este la carta de presentación de la
institución; ya que se debe contar con profesionales idóneos y eficaces en la
prestación del servicio, puesto que ellos son los que tienen contacto directo con
los usuarios.
Una opinión más amplia sobre calidad es la que hace Ranson(20) quien aclara las
diferentes características de calidad, como son desempeño técnico, relaciones
interpersonales, amenidades, acceso, preferencias del paciente, eficiencia y costo
efectividad, y las integra con los actores clave del sistema de salud, que son
pacientes, proveedores de servicios y pagadores. De esta manera plantea la idea
de diferentes variaciones de la misma definición y cada una es válida.
Según el Ministerio de la Salud y la Protección Social, la calidad de la atención de
salud se entiende como “la provisión de servicios accesibles, equitativos, con un
nivel profesional óptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la
adhesión y satisfacción del usuario”(4). Por lo tanto, la calidad en la política pública
de prestación de servicios se entiende como un elemento estratégico basado en
dos principios fundamentales, que son el mejoramiento continuo de la calidad y la
atención centrada en el usuario.
Por lo tanto, el Ministerio de la Salud y la Protección Social fomentan como
estrategia el fortalecimiento de los sistemas de habilitación, acreditación y auditoría,
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con el fin de disminuir los riesgos asociados a la atención e incrementar el impacto
de los servicios en la mejora del nivel de salud de la población. También se
promueve desde dicha Entidad el empoderamiento del usuario y sus formas
asociativas a través del desarrollo del sistema de información en calidad, y el
desarrollo y mejoramiento del talento humano en salud(4).
Para alcanzar estas políticas públicas es necesario garantizar un buen desempeño
y gestión de calidad en el área de la salud, mediante factores que promuevan su
evaluación, que consiste en un mecanismo para medir un programa de calidad.
Según los criterios de medición de la calidad en salud que fueron propuestos por
Carlos Alfonso Kerguelén y avalados por el Ministerio de la Salud y la Protección
Social, la evaluación no conlleva a mejorar la calidad, ya que requiere de acciones
puntuales a partir de la detección de deficiencias frente a las metas establecidas(3).
Esta evaluación de los servicios de salud requiere que las instituciones fundamenten
el análisis en las buenas prácticas en salud, como son la calidad técnica, servicio,
seguridad y costo racional.
“Colombia ha sido pionero a nivel latinoamericano en la creación de sistemas
propios de acreditación en salud diseñados por la Organización para la Excelencia
de la Salud (OES), orientados por el Ministerio de la Salud y la Protección Social e
implementados y ejecutados por un grupo de Acreditación en Salud del Instituto
Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, Icontec”(3).
Según Pérez(21), existen otros enfoques para abordar la evaluación de la calidad
en salud. Uno se basa en el modelo de gestión de la ISO 9001:2015, donde se
-
30
considera la calidad como el grado en el que un conjunto de características
inherentes de un objeto cumple con los requisitos.
Por su parte, Donabedian(16) define la evaluación de la calidad como “la medida en
que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre
peligros y bondades" lo cual incluye una estructura de servicio, procesos y
resultados para definir conceptualmente la atención sanitaria. Bajo esta teoría,
existe una relación funcional fundamental entre estos tres elementos, tal que uno le
sigue al otro(21).
Zas y otros(22), definen que el proceso de la calidad es una forma de vida
organizacional, que hace que cada persona involucrada desempeñe sus tareas
completas y cabalmente, en el momento preciso y en el lugar que le corresponde.
Este es un enfoque de otorgar al usuario lo que necesita y la calidad es definida por
él y no por la institución.
2.3. PRINCIPIOS DE AUDITORÍA
La auditoría se caracteriza por depender de varios principios. Éstos deberían hacer
de la auditoría una herramienta eficaz y fiable en apoyo de las políticas y controles
de gestión, proporcionando información sobre la cual una organización puede
actuar para mejorar su desempeño, a continuación, se presentan los mencionados
principios(23):
a) Integridad: el fundamento del profesionalismo Los auditores y la persona que
maneja el programa de auditoría deberían: Llevar a cabo su trabajo con honestidad,
-
31
diligencia y responsabilidad, observar y cumplir con todos los requisitos legales
aplicables, demostrar su competencia durante el desarrollo del trabajo, llevar a cabo
su trabajo de manera imparcial; es decir, ser justo e imparcial en todos sus negocios,
ser sensible a cualquier influencia ejercida sobre su juicio durante el curso de una
auditoría.
b) Presentación ecuánime: Obligación de reportar con veracidad y exactitud Los
hallazgos, conclusiones e informes de la auditoría deberían reflejar con veracidad y
exactitud las actividades de la auditoría. La comunicación debería ser sincera,
exacta, objetiva, clara y complete.
c) Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar los
auditores deberían proceder con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia
de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por el cliente de la
auditoría y por otras partes interesadas.
d) Confidencialidad: seguridad de la información, los auditores deberían ejercitar la
discreción en el uso y protección de la información adquirida en el curso de sus
labores. La información de auditoría no debería ser usada de manera inapropiada
para ganancia personal del auditor o del cliente de auditoría ni de manera tal que
vaya en detrimento de los intereses legítimos del auditado.
e) Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de
las conclusiones de la auditoría los auditores deberían ser independientes de la
actividad que es auditada mientras esto sea posible, y en todo caso actuarán de
-
32
manera tal que estén libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores deberían
mantener una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse
de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la
evidencia de la auditoría.
f) Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones
de auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático La
evidencia de la auditoría debería ser verificable. En general, está basada en
muestras de la información disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo durante
un período de tiempo delimitado y con recursos finitos.
2.4. GESTIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA
Una organización que necesita llevar a cabo una auditoría debería establecer un
programa de auditoría que contribuya a la determinación de la efectividad. El
alcance de un programa de auditoría debería estar basado en el tamaño y
naturaleza de la organización a ser auditada, así como en la naturaleza,
funcionalidad y complejidad y el nivel de madurez del sistema de gestión que se va
a auditar. Se debería dar prioridad a asignar los recursos del programa de auditoría
para auditar aquellos temas de mayor significancia dentro del sistema de gestión.
Estos pueden incluir las características clave de calidad del producto o los peligros
relacionados a salud y seguridad o aspectos ambientales significativos y su
control(23).
El programa de auditoría debería incluir la información y recursos necesarios para
organizar y conducir las auditorías de manera eficiente dentro de los tiempos
-
33
especificados y también puede incluir lo siguiente(23): Objetivos para el programa
de auditoría y auditorías individuales, alcance, número, tipos, duración, ubicación y
cronograma de las auditorías, procedimientos del programa de auditoría, criterios
de auditoría, métodos de auditoría, selección de equipos auditores, recursos
necesarios(23).
La implementación del programa de auditoría debería ser monitoreado y medido
para asegurar que se han alcanzado los objetivos trazados. El programa de
auditoría debería ser revisado para identificar posibles mejoras(23).
2.4.1. Establecer los objetivos del programa de auditoría
Se debe asegurar que se hayan establecido los objetivos del programa de auditoría
de manera tal que sirvan para dirigir la planeación de las auditorías y para
conducirlas y debería asegurar que el programa de auditoría está efectivamente
implementado. Los objetivos del programa de auditoría deberían ser consistentes y
deberían soportar la política y objetivos del sistema. Estos objetivos pueden estar
basados en consideración a lo siguiente(23): Requisitos legales y contractuales y
otros requisitos a los que la organización esté comprometida, prioridades de la
gerencia, intenciones comerciales y de otros negocios.
Como alcance del proyecto se determina que el diseño del modelo de auditoria
interna tendrá la alineación con el modelo del programa de auditoría de
mejoramiento de la calidad (PAMEC), el cual se fundamenta en la evaluación y
mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios implementando de esta
manera una ruta crítica la cual está conformada por nueve etapas(12) enmarcadas
-
34
dentro del ciclo de mejoramiento continuo de la calidad (PHVA); estas etapas se
presentan a continuación:
Autoevaluación: El primer paso para que la organización pueda establecer
qué se puede mejorar es realizar una autoevaluación, es decir, un diagnóstico
básico, para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la
organización(12).
Selección de procesos y Definición de prioridades: La razón para establecer
prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos siempre son
limitados y que el mejoramiento continuo requiere un proceso de aprendizaje
individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en los
participantes en las organizaciones y entre las organizaciones(12).
Definición de la calidad esperada: Para cada uno de los procesos
seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el responsable del mismo y
quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, los profesionales de la
institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el
proceso(12).
Medición inicial del desempeño de los procesos prioritarios – identificación
de la calidad observada: La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud es una estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los
procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se
-
35
determina el nivel de calidad actual. En esta etapa se desarrolla el procedimiento
de auditoría, el cual incluye la planeación y la ejecución de la auditoría(12).
En el caso de la planeación de la auditoria se debe(12):
Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoría.
Establecer o revisar el estándar de calidad.
Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria.
Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría
seleccionadas para el procedimiento.
Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registro que se requieren para
consignar la información que pretenda obtenerse.
Para ejecutar la auditoria se debe(12):
Aplicar las técnicas de auditoría seleccionadas y, como consecuencia de ello,
obtener la información que se requería.
Registrar, en los papeles de trabajo, la información obtenida.
Determinar la necesidad de obtener información adicional.
Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de auditoría utilizadas.
Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
Consultar el cronograma para la auditoría.
Formulación del plan de mejoramiento: Con los insumos generados en las
etapas anteriores, los responsables de los procesos y los equipos de auditoría
-
36
contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que permitan
solucionar las fallas de calidad detectadas(12).
Ejecución del plan de mejoramiento: Una vez elaborado el plan de acción se
deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él. Es en este punto
donde se requiere el apoyo de los niveles directivos de la organización para que en
forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al
cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el
mejoramiento, a través de los indicadores definidos con este fin. (12).
Evaluación del mejoramiento: Como elemento del seguimiento es importante
evaluar si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, lo cual es
posible de observar a través de la medición sistemática de los indicadores
propuestos (12).
Aprendizaje organizacional: El aprendizaje organizacional hace relación a la
toma de decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se pueda hacer
un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca
nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. (12). La
estandarización es la actividad sistemática de formalización, documentación e
implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados
esperados(12); las organizaciones podrán utilizar la metodología que deseen para
estandarizar los procesos prioritarios una vez han logrado los resultados esperados,
la cual deberá ser única para toda la institución y conocida por todos. (12).
El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
se concibe en forma operativa siguiendo el ciclo PHVA como lo muestra la Figura
3.
-
37
Figura 3. Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud
Fuente: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, Ministerio de salud y la protección social, 2007.
Para la planeación se debe tener en cuenta las siguientes actividades(12):
Realizar autoevaluación.
Seleccionar procesos por mejorar.
Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad
factores críticos de éxito.
Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas,
manuales, etc.).
Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria para monitorear los resultados.
Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las
técnicas de auditoría seleccionadas.
-
38
Las actividades del Hacer se relacionan a continuación(12):
Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué,
quién, dónde, cuándo, cómo, por qué).
Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren
para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones,
análisis y recomendaciones.
Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría.
Definir criterios que garanticen la evaluación por pares.
Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría.
Formular los indicadores de medición.
Entrenar al equipo de Auditoría.
Para la etapa de verificar se deben tener en cuenta las siguientes actividades(12):
Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que
se requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.).
Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida.
Determinar la necesidad de adquirir información adicional.
Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de Auditoría utilizadas.
Registrar la nueva información y las observaciones relativas al
procedimiento.
Evaluar las diferentes fuentes.
Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos).
Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el
SOGG.
Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y
recomendaciones que lleven a los resultados esperados.
-
39
Por último, para la etapa de Actuar se deben aplicar las siguientes actividades(12):
Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar
Plan de Mejora y recursos.
Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de
problemas.
Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento.
Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora.
Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de
Mejora es efectivo.
Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos
prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.
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3. MARCO LEGAL
En Colombia existen diferentes requisitos legales en las cuales se estipulan los
deberes, los derechos y las funciones de las entidades que integran el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, y los procedimientos que se deben seguir
para garantizar el cumplimiento de las regulaciones, y garantizar así estándares
mínimos de calidad a los usuarios de los servicios asistenciales.
3.1. ANTECEDENTES LEGALES RELATIVOS A LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD EN COLOMBIA
Entre los principales antecedentes legales que le dan vida plena al tema de la
calidad en salud en Colombia, pueden mencionarse los siguientes:
La Constitución Política de Colombia de 1991(24) en los artículos pertinentes a la
seguridad social, a saber: 48, 49, 365, se refieren a la prestación de servicios de
salud con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La
Constitución Política de nuestro país garantiza el acceso de toda la población a los
servicios de salud y determina que al estado le corresponde la trascendental
responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los mismos.
Ley 10 de 1990(25) esta ley organizó el Sistema Nacional de Salud,
descentralizando la administración de los servicios de salud; además, en ella se
declara el “servicio de salud” como un servicio público de obligatoria prestación por
parte del estado. En consecuencia, todos los servicios están controlados por el
-
41
Estado en cuanto a calidad, garantía de acceso de la población y tarifas, cuando
son prestados por los hospitales públicos o privados que actúan por contrato con el
propio estado.
En su Artículo 1º, definió el servicio público de salud y determinó que el estado
intervendrá en la prestación de dicho servicio, con el fin de:
• Establecer un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de
salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento.
• Regular los procedimientos para autorizar a las entidades privadas la
prestación de servicios de salud en los diferentes niveles y grados de complejidad”.
En el Artículo 9º, Funciones de la Dirección Nacional del Sistema de Salud, la norma
determina que estas funciones corresponden al Ministerio de Salud, hoy conocido
como el Ministerio de la Protección Social.
En el Artículo 11°, Funciones de la Dirección Seccional del Sistema de Salud, la Ley
determina, para dichas dependencias, entre otras, la siguiente: Programar la
distribución de los recursos recaudados para el sector salud, teniendo en cuenta la
cantidad, calidad y costo de los servicios y la eficiencia y méritos de las entidades
que prestan el servicio de salud”
La Ley 100 de 1993(26) desarrolla ampliamente el principio de eficiencia, el cual
resulta de un mejor funcionamiento de cada una de las instituciones, y se apoya en
la consolidación del proceso de descentralización y en el fortalecimiento de la
-
42
participación más amplia y mejor calificada del sector privado y de los usuarios de
los servicios. Así mismo, la Ley 100 fomenta en los prestadores de servicios de
salud el mejoramiento de la infraestructura y la introducción de instrumentos de
gestión como el sistema de costos, la auditoria médica y el control de calidad. A
continuación, se presenta el contenido de algunos de los más importantes artículos
de la Ley 100:
• Artículo 152. Objeto. Desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su
dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y
de control, y las obligaciones que se derivan de su aplicación.
• Artículo 185. En el que se determina que las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y,
así mismo, que tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.
• Artículo 186. Del Sistema de Acreditación. Establece que el Gobierno
Nacional propiciará la conformación de un sistema de acreditación de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar información a los
usuarios sobre su calidad, y promover el mejoramiento de los servicios que prestan
a la comunidad.
• Artículo 227. Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud. En
este artículo se plantea que es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas
relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la
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43
atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en todas
las empresas administradoras de planes de beneficios.
La ley 715 de 2001(27) dicta normas organizas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artículos 151, 286, 356, y 357 (acto legislativo
01 de 2001) de la Constitución Política de Colombia y se dictan otras disposiciones
para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros.
En la Ley 1122 de 2007(28) realiza ajustes al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios
a los usuarios y define los requisitos y el procedimiento para la habilitación de
nuevas Instituciones prestadoras de servicios de salud teniendo en cuenta criterios
poblacionales, epidemiológicos, financieros, socioeconómicos y condiciones del
mercado. Toda nueva Institución Prestadora de Servicios de Salud, habilitará en
forma previa al inicio de actividades, ante el Ministerio de la Protección Social los
servicios de salud que pretenda prestar. El Ministerio podrá delegar la habilitación
en las entidades territoriales.
Adicionalmente en la Ley 1438 de 2011(11) se reforma el sistema general de
seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones, mencionando en el
artículo 2° que “el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado
a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar
del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud”(11). Por otra
parte en el artículo 13 “Implementación de la atención primaria en salud”, menciona
que para implementar la atención primaria en el Sistema General de Seguridad
Social en salud se tendrán en cuenta elementos como: El sistema de Atención
-
44
Primaria en Salud, énfasis en la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en salud,
cultura del autocuidado, orientación individual, familiar y comunitaria, atención
integral, integrada y continua, Interculturalidad, talento humano organizado en
equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado, el fortalecimiento de
la baja complejidad para mejorar la resolutividad, participación activa de la
comunidad y Enfoque territorial(11). Por último, el artículo 107 establece que la
garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de Seguridad
Social de Salud definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento de
calidad con orientación hacia la obtención de resultados que puedan ser evaluados,
contando con: La consolidación del componente de habilitación exigible a
direcciones territoriales de salud, el establecimiento de incentivos al componente de
acreditación aplicable a las instituciones prestadoras de servicios de salud, y el
fortalecimiento del sistema de información para la calidad, a través de indicadores
que den cuenta del desempeño y resultados de los prestadores de servicios de
salud y Entidades Promotoras de Salud(11).
El Decreto 1011 de 2006(29) establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Decreto, establece los cuatro componentes que deben operar dentro de los
planes de mejoramiento continuo de los Prestadores de Servicios de Salud, las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud y a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, como son el Sistema Único de
Habilitación, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
y el Sistema de Información para la Calidad. Adicionalmente el Decreto 903 de 2014
dicta disposiciones y realiza ajustes al Sistema Único de Acreditación en Salud,
como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud, así como definir reglas para su operación en los Sistemas Generales de
Seguridad Social en Salud y Riesgos Laborales(30).
-
45
El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 780 de 2016(31) o
Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que compila y
simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud. El
Decreto cuenta con un capitulo completo sobre las normas que actualmente rigen
en la afiliación de los usuarios al Sistema General de Seguridad Social en Salud
para el Régimen Contributivo y Subsidiado, traslado y movilidad de EPS,
portabilidad, e implementación de Sistema de Información Transaccional que
permite el acceso en tiempo real a los datos de información básica y
complementaria de los afiliados(31).
El Decreto 780 de 2016, recopila las disposiciones para el funcionamiento adecuado
del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud – SOGCS, orientado al mejorar los resultados en la
atención en salud, centrados en los usuarios a través de la accesibilidad,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Adicionalmente, tiene en cuenta
los componentes del SOGCS que son el Sistema Único de Habilitación, la Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, el Sistema Único de
Acreditación y el sistema de información para la calidad(31).
Adicionalmente a la normatividad anteriormente mencionada el Ministerio de Salud
y Protección Social expidió la Resolución 2181 de 2008(32) estableciendo la guía
aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud
para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud e instaurando lineamientos
tales como: Dar cumplimiento en su totalidad las condiciones de habilitación,
implementar el componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo
de sus procesos con carácter obligatorio, implementar la Auditoría para el
-
46
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, implementar el Sistema de
Información para la calidad y por último, se debe ajustar a los contenidos de la guía
aplicativa en el anexo de esta Resolución(32).
En la Resolución 2003 de 2014(33) se establecen las condiciones que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad y se
dictan otras disposiciones.
Posteriormente en el 2014 se emite la Resolución 2082 de 2014(34) donde se dictan
disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud como
componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud. Adicionalmente en el artículo 7 se presenta el proceso de autoevaluación de
estándares de acreditación(34) involucrando la identificación de las dimensiones
(enfoque, implementación y resultados) en el cumplimiento de los estándares.
Por otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social dicta disposiciones en
relación con el Sistema de Información para la Calidad y establece los indicadores
para el monitoreo de la calidad en salud mediante la Resolución 256 de 2016 (35),
como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud - SOGCS del SGSSS; estos indicadores deben estar estructurados bajo
el presupuesto de su interrelación entre sí y el enfoque al mejoramiento de la calidad
en salud que impacte en el usuario como finalidad primordial de los diferentes
componentes de dicho Sistema.
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47
La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Circular 012 de 2016 imparte
instrucciones sobre el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud – PAMEC y al Sistema de Información de Calidad(8).
La Circular menciona que las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud
públicas, privadas o mixtas deben suministrar información que permita evaluar la
efectividad en la utilización de la herramienta de mejoramiento PAMEC, permitiendo
alcanzar, cada vez más, estándares superiores de calidad, con el fin de buscar la
efectividad en la aplicación de la Ruta Crítica del PAMEC en cada Institución
Prestadora de Servicios de Salud(8), impartiendo instrucciones sobre los tres puntos
clave de esta ruta crítica: 1. Evaluación de la ejecución de acciones de
mejoramiento, 2. Evaluación de la ejecución de auditorías internas frente a la
ejecución de sus planes de mejora, 3. Evaluación del aprendizaje organizacional,
etapa no incluida dentro del alcance de este proyecto.
La Norma Internacional ISO 19011: 2012 proporciona directrices sobre la auditoría
interna a sistemas de gestión, incluyendo sus principios de auditoría, el manejo de
un programa como tal y la realización de las mismas, así como directrices sobre la
evaluación de competencia de los individuos involucrados en el proceso de
auditoría, incluyendo el personal que maneja el programa, los auditores y los
equipos conformados. Esta es aplicable a todas las organizaciones que requieren
llevar a cabo auditorías internas o externas a sistemas de gestión o manejar un
programa de auditoría. La aplicación de esta Norma Internacional a otros tipos de
auditoría es posible, en tanto se de consideración especial a la competencia
específica requerida(23).
-
48
4. MARCO REFERENCIAL
4.1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA
La IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "Clinilago Ltda." surge por la
iniciativa de un grupo de profesionales de la salud y empresarios de crear una
empresa para prestar servicios de salud con características diferenciales en el
panorama de proveedores de este tipo de servicios en Colombia. Los empresarios
reconocieron la necesidad de un sector de la población colombiana que en
determinadas circunstancias no puede acceder al sistema actual de aseguramiento
o desea una oportunidad de servicios complementarios al plan básico de salud al
que tenga acceso(30).
Adicionalmente, encontraron la oportunidad de desarrollo para un grupo de
profesionales del sector salud, donde se dan espacios para interactuar con los
pacientes poniendo a disposición de los usuarios, todo el bagaje de conocimientos
técnicos científicos y talentos personales del equipo de trabajo logrando de esta
manera un proceso de enriquecimiento y crecimiento permanente(30).
Clinilago fue fundada en el mes de febrero de 2006 por un grupo de personas con
vocación de servicio, quienes reunieron sus fondos con el propósito de establecer
una institución que prestara servicios de salud a precios razonables y con alta
calidez humana, para ello se adquirió una sede ubicada en la calle 29 Nº9 – 96
Lagos I del municipio de Floridablanca(30). Inicio actividades en el mes de agosto
de 2006 y mantiene empeño por cumplir con su misión y alcanzar su visión de
-
49
acuerdo a los objetivos trazados. Ofrece servicios de salud de baja complejidad,
tales como (30):
Consulta Externa de Medicina general
Consulta Externa de Nutrición y dietética
Consulta Externa de Odontología general
Consulta prioritaria
Laboratorio clínico
Toma de muestras de laboratorio clínico
Servicio farmacéutico
Terapia respiratoria
Fisioterapia
Tamización de cáncer de cuello uterino
Detección temprana - alteraciones del crecimiento y desarrollo (menor a 10
años)
Detección temprana - alteraciones del desarrollo del joven (de 10 a 29 años)
Detección temprana - alteraciones del embarazo
Detección temprana - alteraciones en el adulto (mayor a 45 años)
Detección temprana - cáncer seno
Detección temprana - alteraciones de la agudeza visual
Protección específica - atención preventiva en salud bucal
Protección específica - atención en planificación familiar hombres y mujeres
javascript:__doPostBack('_ctl0$ContentPlaceHolder1$dgServiciosSedes$_ctl3$_ctl5','')
-
50
4.1.1. Misión
Clinilago es una IPS de carácter privado que brinda servicios de salud, realizando
prevención y tratamiento de patologías del primer nivel de complejidad,
contribuyendo al mejoramiento de la salud en el área metropolitana de
Bucaramanga; trabajando con filosofía social, atendiendo a nuestros usuarios con
calidad, oportunidad, eficiencia y calidez, con el apoyo de un grupo humano
altamente capacitado y comprometido con su labor al servicio de la comunidad(30).
4.1.2. Visión
Como IPS de carácter privado Clinilago será reconocida para el año 2020 en su
área de influencia como una entidad con altos estándares de calidad satisfaciendo
las necesidades del usuario, logrando la ampliación de sus servicios de salud como
empresa reconocida en la prestación de planes de atención complementarios,
promoviendo un espíritu de investigación y desarrollo en su equipo de trabajo. Para
así posicionarse como empresa líder en la región caracterizándose por altos niveles
de rentabilidad y responsabilidad social (36).
4.1.3. Política de calidad
La política de calidad de CLINILAGO se define como(36):
Satisfacción del usuario
Seguridad del paciente
Servicio social
-
51
Manejo económico
Bienestar del cliente interno
Buenas relaciones con la comunidad y el entorno
4.1.4. Organigrama
Figura 4. Organigrama Clinilago
Fuente: Reseña Histórica Clinilago (36)
Junta de Socios
Gerente
Director Científico
Médico General
Bacterióloga
Fisioterapeuta
Odontología
Promoción y Prevención
Director Administrativo
Contador
Recepcionista y/o Secretaria
Mensajero
SubgerenteCoordinador
Salud Ocupacional
ComitésCoordinador de Calidad
-
52
4.1.5. Mapa de procesos
Figura 5. Propuesta de mapa de procesos Clinilago Ltda.
Fuente: Autores del proyecto, 2016
-
53
5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO GENERAL
Diseñar e implementar un plan de auditoria interna en los servicios de consulta
externa de medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el
Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un diagnóstico inicial sobre las fortalezas y los problemas o fallas de
calidad que afectan la prestación del servicio, a partir de la autoevaluación frente
a estándares de calidad previamente establecidos por el equipo investigador.
Priorizar las oportunidades de mejora, que tienen mayor impacto sobre la calidad
de la atención en los usuarios e identificar a que proceso o procesos pertenecen
Definir el nivel de calidad esperada para las oportunidades de mejora priorizadas
con el fin de establecer las metas a alcanzar en la prestación del servicio de
salud.
Formular el plan de mejoramiento que permita solucionar las fallas de calidad
detectadas.
-
54
6. DISEÑO METODOLÓGICO
6.1. TIPO DE ESTUDIO
Esta investigación es de tipo descriptivo ya que busca especificar las propiedades
y características de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda., por
lo anterior, es importante tener en cuenta una serie de componentes tales como:
Marco teórico, marco referencial, conocimiento previo del problema planteado e
información no escrita proceso que lleva a la relación de las personas con los
procesos de trabajo teniéndose en cuenta la empresa, los trabajadores y pacientes.
El tipo de diseño que se va a utilizar en esta investigación es no experimental
transversal descriptivo, pues lo que se pretende es realizar la auditoria interna bajo
el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad.
6.2. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA PARA LA
EVALUACION DE LOS PROCESOS OBJETOS DE ESTUDIO
El punto de partida para la auditoria interna será la evaluación de los procesos
de consulta externa de medicina general y odontología general frente a unos
criterios de calidad previamente definidos (Anexo 1)y donde las fuentes de
información serán:
Programa institucional de Eventos Adversos: Establece el nivel de cultura de
seguridad que tiene la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. y
el grado de gestión de eventos adversos que se presentan en la IPS.
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Adherencia a Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención: Logra
establecer el grado de adherencia a las guías de práctica clínica y protocolos
asistenciales existentes en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago
Ltda.
Encuestas de Satisfacción de Usuarios (incluidos análisis de percepciones vs
expectativas): Permite identificar la percepción del usuario respecto a la atención
que recibió en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.
Sistema institucional de Quejas y Reclamaciones: Logra identificar las
oportunidades de mejora detectadas por los pacientes y familiares con el fin de
establecer las acciones de mejoramiento correspondientes.
A continuación, se describen las etapas que hacen parte integral del modelo de
auditoria interna que se diseñara y se implementara en la Clínica Médica el Lago
Limitada Clinilago Ltda. IPS.
6.2.1. Primer paso: Autoevaluación
El primer paso es la auto-evaluación (Anexo 1), donde se identificarán las fortalezas
y los problemas o fallas de calidad que afectan a la institución. La detección de los
problemas de calidad se hará a partir de la comparación de la calidad observada
frente a unos referentes previamente establecidos, entre los que se encuentran: los
estándares del sistema único de habilitación, los estándares de seguridad del
paciente y seguimiento a riesgos superiores a los exigidos en el sistema único de
habilitación, el estándar de adherencia a guías de práctica clínica y las
competencias que se espera reúna el personal asistencial. Las técnicas de auditoria
para evaluar el cumplimiento de los criterios, serán las entrevistas con el personal,
la evaluación de los registros documentales de los procesos y las visitas de campo
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en los servicios objeto de la auditoria. El instrumento definido para realizar la
autoevaluación esta referenciado en el Anexo 1, donde se describen las variables a
tener en cuenta y los criterios a evaluar dentro de cada una de ellas. En la ¡Error!
No se encuentra el origen de la referencia. se puede observar la
operacionalización de las variables a evaluar, la cual incluye: la definición
conceptual, la definición operacional, la clasificación según su naturaleza, la escala
medición y la unidad de medida.
Tabla 1. Operacionalización de variables
Nombre Definición Conceptual Definición
operacional
Clasificación según Escala
Medición
Unidad de Medida
Estándares de habilitación
Son las condiciones tecnológicas y científicas mínimas e indispensables para la prestación de servicios de salud, aplicables a cualquier prestador de servicios de salud, independientemente del servicio que este ofrezca.
Hacer seguimiento a través del indicador Proporción de cumplimiento de estándares de habilitación
Cuantitativa
Proporción de cumplimiento de estándares de habilitación
Programa de seguridad del paciente
Seguridad del Paciente se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Hacer seguimiento a través del indicador Proporción de cumplimiento de las estrategias establecidas por la IPS a favor de la seguridad del paciente
Cuantitativa
Proporción de cumplimiento de las estrategias de seguridad del paciente
Procesos asistenciales seguros
Los procesos asistenciales recopilan una serie de prácticas disponibles en la literatura médica que son reconocidas como prácticas que
El indicador a revisar es la Proporción de criterios que se adhieren a las guías de práctica clínica, el cual se
Cuantitativa
Proporción de criterios que se adhieren a las guías de práctica clínica
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Nombre Definición Conceptual Definición
operacional
Clasificación según Escala
Medición
Unidad de Medida
incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque, aunque no tienen suficiente evidencia, son recomendadas como tales por diferentes grupos de expertos.
medirá bajo el estudio de las historias clínicas de los pacientes
Personal asistencial idóneo
Son las condiciones de recurso humano requeridas para cada uno de los servicios ofertados.
Se verificará frente a la Proporción de cumplimiento de competencias del personal asistencial
Cuantitativa
Proporción de cumplimiento de competencias del personal asistencial
Fuente: Autores del proyecto, 2016
6.2.2. Segundo paso: Definición de prioridades y selección de procesos
Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo,
alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así:
• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva acabo el mejoramiento.
• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor. Para
ello, se toma como referente la categorización sugerida por el Ministerio de salud y
la protección social en el Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en
Acreditación (Tabla 2).
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Tabla 2.Criterios de Priorización
Riesgo Costo Volumen
Califique como 1 o 2 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos no corren ningún riesgo o existe un riesgo leve si no se efectúa la acción de mejoramiento
Califique como 1 o 2 si al no realizarse el mejoramiento no se afectan o se afectan levemente las finanzas y la imagen de la institución.
Califique como 1 o 2 si la ejecución del mejoramiento no tendría una cobertura o alcance amplio en la Institución o en los usuarios internos o externos o el impacto es leve
Califique como 3 cuando la institución, el usuario y/o los Clientes internos corren un riesgo medio si no se efectúa la acción de Mejoramiento
Califique como 3 si al no realizarse el mejoramiento se afectan Moderadamente las finanzas y la imagen de la institución
Califique como 3 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance medio en la institución o en los usuarios internos o externos.
Califique como 4 o 5 cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto o se puede presentar un evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de mejoramiento
Califique como 4 o 5 si al no realizarse el mejoramiento se afectan notablemente las finanzas y la imagen de la institución.
Califique como 4 o 5 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos.
Fuente: Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en Acreditación,
Ministerio de salud y la protección social, 2012
Los aspectos que obtengan una calificación igual o superior a 45 puntos tendrán
una categoría de prioritarios y se incluirán en el plan de gestión. En el Anexo 3 se
puede consultar el instrumento para priorizar las oportunidades de mejora
detectadas en la etapa anteriormente descrita.
6.2.3. Tercer paso: Definición de la calidad esperada
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Para la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. La calidad esperada
se define con los indicadores (Anexo 2) de cada uno de los aspectos priorizados en
la etapa anterior y las metas que se pretenden alcanzar, los cuales sirvieron para
contar con un punto de partida o inicial que permite evidenciar la mejora continua
de los procesos y por ende una atención cada vez más segura.
6.2.4. Cuarto paso: Formulación del plan de mejoramiento
La Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. realizó el análisis de
causas de las oportunidades de mejora priorizadas con el fin de establecer el plan
de intervención para cada oportunidad. En el Anexo 4 se pueden ver los análisis de
causas y en el Anexo 5 se evidencia la formulación del plan de mejoramiento
establecido para la institución, en el cual se describen las acciones a desarrollar, los
responsables, los tiempos de ejecución y el propósito de realizar estas actividades.
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7. RESULTADOS
Al aplicar el instrumento de autoevaluación en los servicios de consulta externa de
medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el Lago
Limitada Clinilago Ltda. IPS, se pudo determinar un cumplimiento general del 67%
de los requisitos establecidos en el instrumento en mención (Anexo 1).
A continuación, se presenta el análisis de cada una de las variables descritas en la
herramienta de autoevaluación.
7.1. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
En la variable del sistema único de habilitación se presenta un cumplimiento del
69% (se cumplen 11 de los 16 criterios evaluados), presentando fortalezas en temas
relacionados con:
El cumplimiento de las condiciones técnicas y científicas del Sistema único
de habilitación.
El plan de gestión integral de residuos hospitalarios, el cual ha sido reportado
ante la autoridad ambiental competente y es conocido por todo el personal
de la clínica.
El plan de mantenimiento y conservación de infraestructura física, al cual se
le da cumplimiento según lo programado.
La conformación de los comités de obligatorio cumplimiento
Planes de acción diseñados de acuerdo con los informes de las visitas de
inspección vigilancia y control realizadas por la secretaria de salud y según
las mejoras definidas por la gerencia.
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Las guías de práctica clínica y los protocolos de atención para los servicios
de consulta externa de medicina y odontología general, los cuales han sido
adoptados formalmente por la institución y son conocidos por los
colaboradores de la clínica.
La implementación de diferentes estrategias para salvaguardar las
pertenencias de lo