audit : uno strumento per il governo clinico

Audit : uno strumento Audit : uno strumento per il governo clinicoper il governo clinico

Ausl Viterbo Ausl Viterbo

Franco BifulcoFranco Bifulco

Audit Audit and and

EvaluatiEvaluationon

Evidence-Evidence-Based Based

Practice and Practice and PolicyPolicy

Risk Risk ManagementManagement

Technology Technology AssessmentAssessment

Systems for Systems for QualityQuality

Co-Co-Ordinated Ordinated

Clinical Clinical GovernanceGovernance

Learning Learning CultureCulture

Research Research and and

DevelopmeDevelopmentnt

Reliable Reliable DataData

Managing Managing Resources Resources

and and ServicesServices

Clinical Clinical GovernanceGovernance

AccountabiliAccountability and ty and

PerformancPerformancee

QUALE

CONTESTO

?

Scenario di riferimento : il Scenario di riferimento : il governo clinicogoverno clinico

contesto tramite il quale il sistema contesto tramite il quale il sistema sanitario si rende responsabile del sanitario si rende responsabile del miglioramento continuo della miglioramento continuo della qualità dei propri servizi,qualità dei propri servizi, assicurando elevati standard assicurando elevati standard assistenziali grazie ad un ambiente assistenziali grazie ad un ambiente adatto allo sviluppo dell’eccellenza adatto allo sviluppo dell’eccellenza dell’assistenza clinicadell’assistenza clinica

NHSNHS

Audit di Processo Audit di Processo

Comportamento degli operatori singoliComportamento degli operatori singoli Comportamento della organizzazione nel Comportamento della organizzazione nel

complessocomplesso Volume delle prestazioniVolume delle prestazioni Accessibilità alle prestazioniAccessibilità alle prestazioni Appropriatezza delle prestazioniAppropriatezza delle prestazioni Tempestività delle prestazioniTempestività delle prestazioni Correttezza tecnica Correttezza tecnica Aderenza alle best practice o procedureAderenza alle best practice o procedure

Audit di Esito: modifica delle condizioni Audit di Esito: modifica delle condizioni di salute conseguenti agli interventi di salute conseguenti agli interventi

sanitarisanitari

Riduzione della Riduzione della mortalità,prolungamento della vitamortalità,prolungamento della vita

Riduzione delle sofferenzeRiduzione delle sofferenze Riduzione delle disabilitàRiduzione delle disabilità Miglioramento della qualità della vitaMiglioramento della qualità della vita Riduzione dell’incidenza di Riduzione dell’incidenza di

malattie(prevenzione) o delle malattie(prevenzione) o delle complicanzecomplicanze

Servono Indicatori

• Variabili che consentono di descrivere fenomeni e prendere decisioni.

• Misure (proporzioni,tassi,medie,etc;)che permettono una adeguata sintesi informativa e consentono un confronto , un giudizio

Caratteristiche di un Caratteristiche di un indicatoreindicatore PertinentePertinente : deve riferirsi : deve riferirsi

effettivamente al fenomeno che si effettivamente al fenomeno che si vuole prendere in considerazionevuole prendere in considerazione

CredibileCredibile : rilevante (secondo logica) : rilevante (secondo logica) per chi lo utilizzaper chi lo utilizza

AccuratoAccurato : misura in modo veritiero : misura in modo veritiero ciò che si intende misurare ed è ciò che si intende misurare ed è correlato con altre misurecorrelato con altre misure

indicatoriindicatori

DiscriminanteDiscriminante : capacità di : capacità di discriminare condizioni che è discriminare condizioni che è importante considerare differentiimportante considerare differenti

Senso biologicoSenso biologico : capacità di : capacità di misurare i fenomeni così come ce misurare i fenomeni così come ce li attendiamo,in base alle nostre li attendiamo,in base alle nostre conoscenzeconoscenze

Servono misure per gli Servono misure per gli indicatori : scale di misuraindicatori : scale di misura

Es. Es. scala di Bradenscala di Braden (lesioni da decubito) (lesioni da decubito) Es. Es. ESAS ESAS (Edmonton Symptom assessment (Edmonton Symptom assessment

Scale) per i pazienti oncologici Scale) per i pazienti oncologici ( parametri : ( parametri : dolore,attività,nausea,depressione,ansia ,sdolore,attività,nausea,depressione,ansia ,sonnolenza,appetito,benessere, respiro )onnolenza,appetito,benessere, respiro )

VASVAS (scala soggettiva per il dolore) (scala soggettiva per il dolore) Scale analogicheScale analogiche per bambini , pazienti per bambini , pazienti

anziani (colori,espressioni facciali etc.)che anziani (colori,espressioni facciali etc.)che esprimono il giudizio dell’intervistatoesprimono il giudizio dell’intervistato

Es. di indicatori di processoEs. di indicatori di processo

% di ricoveri inappropriati% di ricoveri inappropriati % di ricoveri non chirurgici in reparti di % di ricoveri non chirurgici in reparti di

chirurgiachirurgia % di reinterventi entro 6 ore% di reinterventi entro 6 ore % di interventi ricostruttivi concomitanti % di interventi ricostruttivi concomitanti

nel tumore del senonel tumore del seno % di pazienti oncologici in follow up% di pazienti oncologici in follow up Intervallo di tempo tra presentazione al PS Intervallo di tempo tra presentazione al PS

e primo contatto con medico in pazienti e primo contatto con medico in pazienti con traumacon trauma

% di traumi non diagnosticati % di traumi non diagnosticati all’ammissioneall’ammissione

% di pazienti che permangono in PS per T > % di pazienti che permangono in PS per T > di 4 oredi 4 ore

% di pazienti sottoposti ad antibiotico % di pazienti sottoposti ad antibiotico profilassi perioperatoria(esclusi interventi profilassi perioperatoria(esclusi interventi puliti)puliti)

% di pazienti con frattura di femore % di pazienti con frattura di femore sottoposti ad intervento operatorio dopo 48 sottoposti ad intervento operatorio dopo 48 oreore

% di prescrizioni di farmaci a reazione % di prescrizioni di farmaci a reazione allergica nota allergica nota

Es. di indicatori di Es. di indicatori di processoprocesso

Indicatori processoIndicatori processo

Monitoraggio di un farmaco tossicoMonitoraggio di un farmaco tossico % di ricoveri ordinari a probabile % di ricoveri ordinari a probabile

inappropriatezzainappropriatezza Durata della degenza media(efficienza)Durata della degenza media(efficienza) Tasso di ospedalizzazione con DRG ch in Tasso di ospedalizzazione con DRG ch in

DH(valutazione di sviluppo di nuovi servizi)DH(valutazione di sviluppo di nuovi servizi) % di parti cesarei su totale % di parti cesarei su totale

parti(appropriatezza ostetrica)parti(appropriatezza ostetrica) Copertura vaccinale(efficacia organizzativa)Copertura vaccinale(efficacia organizzativa)

Es. Indicatori esito

• Mortalità di pazienti con trauma• Mortalità intra-operatoria• Mortalità a 30 gg dall’intervento• Embolia polmonare post-operatoria• Riammissioni in ospedale non previste• Ritorno non programmato in sala operatoria• Incidenza di infezioni del sito chirurgico• Qualità dell’assistenza percepita

L’indicatore di processo come proxy

• Es. % di pazienti con profilassi perioperatoria è una proxy delle infezioni ospedaliere del sito chirurgico

• Vale a dire che il processo è fortemente correlato con l’esito

• Meglio utilizzare gli indicatori di processo che quelli di esito ( casistiche differenti per tipologia di pazienti,gravità della patologia,comorbilità, variabili ignote che influenzano gli outcome di salute.

AuditAudit

E’ uno dei principali strumenti per il E’ uno dei principali strumenti per il monitoraggio/valutazione delle monitoraggio/valutazione delle attività assistenzialiattività assistenziali

Anche se parte spesso dagli esiti Anche se parte spesso dagli esiti (evento avverso etc.)usa spesso (evento avverso etc.)usa spesso indicatori di processoindicatori di processo

Audit Deriva dal latino “audio” Indica l’ascolto attivo Indica anche l’azione istruttoria e di

interrogazione ,propria della Magistratura. Si tratta di una revisione tra pari “peer review” Non è una discussione su una procedura o su un caso

clinico,ma un processo di revisione strutturata tra pari ed ha l’obiettivo di individuare le opportunità di miglioramento e introdurle nella pratica professionale

Fasi dell’ Audit : programmazione

Chi programma gli audit ? Direttore U.O. Direttore dipartimento E’ bene inserire gli audit nel Budget (es.

gestione tetano,consumo farmaci,utilizzo farmaci generici etc.)

Direzione sanitaria E’ importante avvisare per tempo gli

interessati

Scelta delle problematiche da sottoporre ad Scelta delle problematiche da sottoporre ad AuditAudit

E’ importante fissare bene E’ importante fissare bene l’obiettivol’obiettivo che deve che deve rispondere ai seguenti requisiti :rispondere ai seguenti requisiti :

SSpecifico (correlato al risultato che si vuole ottenere)pecifico (correlato al risultato che si vuole ottenere)

MMisurabile (disponibilità di metodi quantiqualitativi)isurabile (disponibilità di metodi quantiqualitativi)AAchievable (raggiungibile-realistico)chievable (raggiungibile-realistico)RRilevante (importante per la ASL e per l’assistenza)ilevante (importante per la ASL e per l’assistenza)TTemporizzato (è possibile un cronoprogramma attuativo)emporizzato (è possibile un cronoprogramma attuativo)EEfficace( a produrre il risultato che si attende)fficace( a produrre il risultato che si attende)RResearch based (basato su risultati di ricerche o suesearch based (basato su risultati di ricerche o su opinioni di esperti)opinioni di esperti)

Criteri per identificare un’area di interventoCriteri per identificare un’area di intervento

Modalità diagnostiche o terapeutiche e procedure Modalità diagnostiche o terapeutiche e procedure assistenziali oggetto di LL.GG.assistenziali oggetto di LL.GG.

Elevata drammaticità : suicidio in HElevata drammaticità : suicidio in H Contenzioso eccessivo fra operatori : elevati tempi di Contenzioso eccessivo fra operatori : elevati tempi di

risposta (L.A. e RX)risposta (L.A. e RX) Reclami all’URPReclami all’URP Prestazioni con alti volumi (p.cesareo,lesioni da Prestazioni con alti volumi (p.cesareo,lesioni da

decubito, coronarografia , infarto) decubito, coronarografia , infarto) Prestazioni con alti costiPrestazioni con alti costi Prestazioni ad alto rischio (procedure di dimissione Prestazioni ad alto rischio (procedure di dimissione

precoce in particolari categoria di pazientiprecoce in particolari categoria di pazienti

Prestazioni ad alta variabilità (uso degli Prestazioni ad alta variabilità (uso degli antibiotici)antibiotici)

PrestazioniPrestazioni ad alta complessità ad alta complessità (politraumatizzati etc)(politraumatizzati etc)

Prestazioni ad alto contenuto di novità Prestazioni ad alto contenuto di novità (nuove tecnologie, protesi etc;(nuove tecnologie, protesi etc;

Percorsi assistenziali innovativiPercorsi assistenziali innovativiEventi sentinellaEventi sentinella

Criteri per identificare un’area di interventoCriteri per identificare un’area di intervento

Preparazione dell’ AuditPreparazione dell’ Audit

Individuare la questione da sottoporre ad auditIndividuare la questione da sottoporre ad audit

Concordare con i vari responsabili la scelta della prioritàConcordare con i vari responsabili la scelta della priorità

Individuare le ragioni per realizzare l’audit e Individuare le ragioni per realizzare l’audit e documentarledocumentarle

Valutare se esistono standard di riferimentoValutare se esistono standard di riferimento

Non devono essere presenti aspetti medico legali (civili e Non devono essere presenti aspetti medico legali (civili e /o penali) in corso/o penali) in corso

Chiarire bene l’obiettivoChiarire bene l’obiettivo

Valutare se esiste una concreta possibilità di Valutare se esiste una concreta possibilità di miglioramentomiglioramento

Condurre un audit –elementi-Condurre un audit –elementi-

Creare un gruppo di programmazione degli audit che Creare un gruppo di programmazione degli audit che può facilitare può facilitare Il facilitatoreIl facilitatore (buona capacità di comunicazione e (buona capacità di comunicazione e disponibilità ad organizzare la documentazione e la disponibilità ad organizzare la documentazione e la logistica dell’audit)logistica dell’audit)L’espertoL’esperto (in alcuni casi è necessario) (in alcuni casi è necessario)Project leader e referenteProject leader e referente (figura autorevole del gruppo (figura autorevole del gruppo di audit)di audit)Identificazione del problemaIdentificazione del problema : non fare audit su : non fare audit su argomenti potenzialmente di interesse della magistratura argomenti potenzialmente di interesse della magistratura In questi casi si può ricorrere ad In questi casi si può ricorrere ad audit esternoaudit esterno (la (la pubblica amministrazione ricorre a valutatori esterni sui pubblica amministrazione ricorre a valutatori esterni sui fatti accaduti)fatti accaduti)

Condurre un audit-elementi-Condurre un audit-elementi-

Predisporre una sintesi della Predisporre una sintesi della documentazione esaminata e riportarla su documentazione esaminata e riportarla su P.pointP.point

Sede e data dell’incontro (verificare turni, Sede e data dell’incontro (verificare turni, ferie etc.)ferie etc.)

Fissare orario di inizio e fine sedutaFissare orario di inizio e fine seduta

lettera di invito individualelettera di invito individuale

Condurre un audit-elementi-Condurre un audit-elementi-

Presentazione in P.Point del facilitatore:Presentazione in P.Point del facilitatore:

Titolo dell’audit , data e luogo di incontroTitolo dell’audit , data e luogo di incontro

Elenco dei partecipanti e relativa qualificaElenco dei partecipanti e relativa qualifica

Breve definizione di auditBreve definizione di audit

Motivi di scelta dell’argomentoMotivi di scelta dell’argomento

Standard di riferimento individuatiStandard di riferimento individuati

Ricostruzione del percorso assistenziale (per Ricostruzione del percorso assistenziale (per step) o sintesi dei risultati della valutazione della step) o sintesi dei risultati della valutazione della documentazionedocumentazione

Apertura/chiusura dell’incontroApertura/chiusura dell’incontroMettere a proprio agio gli intervenutiMettere a proprio agio gli intervenutiDurante la presentazione raccogliere suggerimentiDurante la presentazione raccogliere suggerimentiRipresentare le slidesRipresentare le slidesFare un primo giro di osservazione per evidenziare Fare un primo giro di osservazione per evidenziare errori o i motivi di scostamento degli indicatori dagli errori o i motivi di scostamento degli indicatori dagli standardstandardFare un secondo giro di interventi ( a giro invertito) per Fare un secondo giro di interventi ( a giro invertito) per ascoltare e registrare le proposte di miglioramentoascoltare e registrare le proposte di miglioramentoIl facilitatore , ricevute tutte le informazioni , si Il facilitatore , ricevute tutte le informazioni , si impegna a fa pervenire a tutti il report conclusivo impegna a fa pervenire a tutti il report conclusivo dell’auditdell’audit

Report finaleReport finale

Fasi di programmazione e preparazione dell’auditFasi di programmazione e preparazione dell’auditData , luogo , elenco partecipanti Data , luogo , elenco partecipanti Sintesi dell’esame della casisticaSintesi dell’esame della casisticaRaccomandazioni da adottareRaccomandazioni da adottareIn caso di singolo evento (fare riferimento generale alla In caso di singolo evento (fare riferimento generale alla problematica) senza specifici riferimenti al casoproblematica) senza specifici riferimenti al casoRispettare la privacy del paziente e degli operatoriRispettare la privacy del paziente e degli operatoriRiservatezza rispetto a problemi aziendali e dell’equipeRiservatezza rispetto a problemi aziendali e dell’equipeIl report riporta il nome del referente , data e modalità di Il report riporta il nome del referente , data e modalità di eventuali verifiche su quanto attuatoeventuali verifiche su quanto attuatoDeve essere condiviso (verifica preventiva prima dell’invio)Deve essere condiviso (verifica preventiva prima dell’invio)Non fa parte della cartella clinicaNon fa parte della cartella clinicaNon può essere utilizzato per altre attivitàNon può essere utilizzato per altre attività

Clinical AuditClinical Audit““Iniziativa condotta da Iniziativa condotta da professionisti che cerca di professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con propri risultati a confronto con standard concordati e la standard concordati e la …..modificano se necessario.“…..modificano se necessario.“Brit. Governm. 1996Brit. Governm. 1996

Caratteristiche dell’audit clinicoCaratteristiche dell’audit clinico

carattere professionale dell’iniziativacarattere professionale dell’iniziativa

competenza clinico-assistenziale dei competenza clinico-assistenziale dei partecipantipartecipanti

confidenzialità dei risultaticonfidenzialità dei risultati

oggetto fortemente legato alla oggetto fortemente legato alla qualità professionalequalità professionale

necessita di accesso ad adeguata necessita di accesso ad adeguata documentazione clinica documentazione clinica

verifica buona pratica corrente verifica buona pratica corrente rispetto a standard notirispetto a standard noti

RC&AC2000 e BRI 1999

L’AUDIT CLINICO NON E’.….L’AUDIT CLINICO NON E’.….

Acquistare computerAcquistare computerRicerca epidemiologica di basso livelloRicerca epidemiologica di basso livelloMetodo per discutere singoli casi cliniciMetodo per discutere singoli casi cliniciDominio esclusivo dei mediciDominio esclusivo dei medici““Trovare le mele marce”Trovare le mele marce”Caccia alle stregheCaccia alle stregheRiunioni inutiliRiunioni inutiliStrumento manageriale Strumento manageriale C. Shaw CEREF PD 2004; Scarborough TrustC. Shaw CEREF PD 2004; Scarborough Trust

Audit e Governo ClinicoAudit e Governo Clinico

… … in altre parole: se la mission delle in altre parole: se la mission delle aziende sanitarie è quella di fornire aziende sanitarie è quella di fornire assistenza di elevata qualità, sono i assistenza di elevata qualità, sono i professionisti (medici, infermieri, professionisti (medici, infermieri, tecnici) a divenire il riferimento tecnici) a divenire il riferimento assoluto per il governo assoluto per il governo dell’organizzazione”dell’organizzazione”

A. Cartabellotta, Novembre 2002A. Cartabellotta, Novembre 2002

““Giornata di carico in pazienti operati di Giornata di carico in pazienti operati di endoprotesi cementata di femore”endoprotesi cementata di femore”

Scostamento da una indicazione Scostamento da una indicazione internazionale ? Gillespie WJ, Hip fracture internazionale ? Gillespie WJ, Hip fracture extracts from “Clinical Evidence” BMJ extracts from “Clinical Evidence” BMJ 2000,321, 968-752000,321, 968-75

CriterioCriterio: i pazienti dovrebbero caricare in 3.a : i pazienti dovrebbero caricare in 3.a giornatagiornata

Esempi di audit effettuatiEsempi di audit effettuati

Ortopedia TriesteOrtopedia Trieste

IndicatoreIndicatore: Paz. con endoprotesi cementata : Paz. con endoprotesi cementata che caricano in 3.a giornata / Tot. pazienti che caricano in 3.a giornata / Tot. pazienti operati ICD 81.52 operati ICD 81.52 (escl: non deambulanti prima, (escl: non deambulanti prima, gravi patologie neurologiche o psichiatriche, non gravi patologie neurologiche o psichiatriche, non collaboranti)collaboranti)

Standard:Standard: non definito non definito

Raccolta datiRaccolta dati: retrospettiva 12 mesi: retrospettiva 12 mesi

81 pazienti: media 9.5 giorni81 pazienti: media 9.5 giorni



Criticità:Criticità: tempo per la esecuzione e tempo per la esecuzione e refertazione della Rx che condiziona la refertazione della Rx che condiziona la concessione del carico (4.75 giorni) concessione del carico (4.75 giorni)

Azione correttiva: Azione correttiva: impiego di impiego di apparecchio ampliscopico in sala apparecchio ampliscopico in sala operatoria subito dopo l’interventooperatoria subito dopo l’intervento

2.a raccolta dati: 2.a raccolta dati: in corsoin corso



“Ciclo dell’audit”

4. Confrontare i risultati concon criteri e standard

5. Realizzare il cambiamento

2. Definire criteri e standard

3.Osservare la pratica e raccogliere dati

1. Identificare l’ambito e lo scopo

1.1. Identificare l’ambito Identificare l’ambito e lo scopoe lo scopo

Tema, ambito, area, oggetto, Tema, ambito, area, oggetto, argomento,“topic”, “subject”argomento,“topic”, “subject”““Che cosa volete sapere sul Che cosa volete sapere sul servizio che erogate ?”servizio che erogate ?”

1.1. Identificare l’ambito Identificare l’ambito e lo scopo: rilevanzae lo scopo: rilevanza

Alti volumi Alti volumi Alti costi Alti costi Alta rischiosità Alta rischiosità Alta variabilitàAlta variabilitàAlta complessitàAlta complessitàAlto contenuto innovativoAlto contenuto innovativo

Cinotti & Cartabellotta 2000Cinotti & Cartabellotta 2000

Identificare l’ambito e lo scopo: consigliIdentificare l’ambito e lo scopo: consigli

Scegliete un argomento che vi interessaScegliete un argomento che vi interessa

Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei professionisti colga anche quello professionisti colga anche quello dell’organizzazionedell’organizzazione

Scegliete un ambito su cui potete intervenire Scegliete un ambito su cui potete intervenire (“(“potential for change”)potential for change”)

Guadagnate il consenso di coloro che saranno Guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti nell’audit e negli eventuali cambiamenticoinvolti nell’audit e negli eventuali cambiamenti

Formulate il titolo in forma di domanda Formulate il titolo in forma di domanda

1.1. Identificare l’ambito Identificare l’ambito e lo e lo scoposcopo

Valutare la qualità del servizio (positiva Valutare la qualità del servizio (positiva o negativa)o negativa)

Individuare aree di cambiamento Individuare aree di cambiamento (riduzione rischi, costi …)(riduzione rischi, costi …)

Tenere sotto controllo la stabilità dei Tenere sotto controllo la stabilità dei risultatirisultati


4. Confrontare i risultati concon criteri e standard


2. Definire criteri

e standard

3.Osservare la pratica e raccogliere dati

2. Definire criteri e standard:2. Definire criteri e standard:CriterioCriterio

““Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può essere sanitaria che ne descrive la qualità e può essere usato per valutarla.”usato per valutarla.” Irvine & Irvine 1991Irvine & Irvine 1991

““Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di ciò che dovrebbe succedere” ciò che dovrebbe succedere” Harris 2004 Harris 2004

Es.: Es.: “Tutte le pazienti fra 25 e 65 dovrebbero “Tutte le pazienti fra 25 e 65 dovrebbero avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”

•Informazione o variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. (OMS, modificato da Vernero et al. 2002)

• Misura che serve per descrivere un fenomeno: percentuale, tasso, media

• Es.: n° donne 25-65 con pap test ultimi 5 anni __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

n° totale di donne 25-65 in cura

2. Definire criteri e standard:IndicatoreIndicatore

ILIL BUON INDICATOREBUON INDICATORE

•Misurabile•Importante•Semplice•Utilizzabile•Realistico•Accettabile

• Valore dell’indicatore che rappresenta il limite superiore od inferiore perché la qualità dell’assistenza sia giudicata accettabile.

• Soglia di accettabilità

• Es.: almeno 80% sul totale delle pazienti 25-65 dovrebbe avere fatto un pap-test negli ultimi 5 anni

2. Definire criteri e standard:StandardStandard

Criterio

Indicatore

Standard

Valore osservato

Specifica caratteristica di qualità che si vuole valutare

Informazione selezionata per la misurazione del criterio

Valore dell’indicatore che definisce la soglia tra accettabile ed inaccettabile

Valore che assume l’indicatore a seguito della misurazione

2. Definire criteri e standard

Obiettivo - Indicatore - StandardObiettivo - Indicatore - Standard

ObiettivoObiettivo: vincere la : vincere la gara di saltogara di salto

CriterioCriterio: : altezza altezza superatasuperata

IndicatoreIndicatore: distanza : distanza dell’asticella da terra dell’asticella da terra espressa in cm, se espressa in cm, se superata entro il 3° superata entro il 3° tentativo tentativo

StandardStandard:: 241 cm 241 cm

Standard di riferimento: Standard di riferimento:

Lo standard può essere:Lo standard può essere:

determinato da letteratura;determinato da letteratura;

determinato da indicazioni di società determinato da indicazioni di società scientifiche;scientifiche;

determinato da indicazioni di politica determinato da indicazioni di politica sanitaria;sanitaria;

calcolato su rilevazioni effettuate in calcolato su rilevazioni effettuate in periodi precedenti.periodi precedenti.

Infarto miocardico in P.S. : valori osservati e standard

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

Raccolta dati

Percentuale paz. trattati < 1 h

Standard

Consigli:Consigli:

Uno standard per ogni criterio !Uno standard per ogni criterio !

Lo standard deve essere realistico e Lo standard deve essere realistico e raggiungibileraggiungibile

Standard del 100% sono irrealisticiStandard del 100% sono irrealistici

Lo standard deriva da fonti “ragionevoli”Lo standard deriva da fonti “ragionevoli”

Mehay & Eisner 2003Mehay & Eisner 2003

2. Definire criteri e standard:2. Definire criteri e standard:StandardStandard

Lo standard individuato come paragone Lo standard individuato come paragone per la valutazione della pratica clinica per la valutazione della pratica clinica deve essere condiviso. deve essere condiviso. Esso non può infatti essere oggetto di Esso non può infatti essere oggetto di rimaneggiamento in corso di verifica, rimaneggiamento in corso di verifica, mentre deve essere discusso a priori e, a mentre deve essere discusso a priori e, a posteriori, può essere commentato e posteriori, può essere commentato e revisionato alla luce di quanto emerso revisionato alla luce di quanto emerso dall’audit stesso.dall’audit stesso.

Cinotti e Cartabellotta 2000Cinotti e Cartabellotta 2000

2. Definire criteri e standard:2. Definire criteri e standard:StandardStandard

“Ciclo dell’audit”4. Confrontare i risultati concon criteri e standard


3. Osservare la pratica e

raccogliere dati

3. Osservare la pratica e raccogliere 3. Osservare la pratica e raccogliere datidati

Definire la popolazione di riferimentoDefinire la popolazione di riferimentoPer quale arco di tempo ?Per quale arco di tempo ?Quali le eccezioni ? Quali le eccezioni ? Definire eventualmente un campioneDefinire eventualmente un campioneDa quale fonte si prendono i dati ?Da quale fonte si prendono i dati ?Come trattare casi mancanti, perduti ecc.Come trattare casi mancanti, perduti ecc.Costruire un foglio raccolta datiCostruire un foglio raccolta dati

RetrospettivoRetrospettivo– Dati vengono Dati vengono

raccolti esaminando raccolti esaminando la pratica passatala pratica passata

– + veloce+ veloce– Fornisce una Fornisce una

baselinebaseline– Qualità del dato non Qualità del dato non

è garantitaè garantita– Utenti non ne Utenti non ne

traggono più traggono più vantaggiovantaggio

ProspetticoProspettico– Dati vengono raccolti Dati vengono raccolti

da ora in poida ora in poi– Può essere Può essere

dispendio di tempodispendio di tempo– Non fornisce una Non fornisce una

baselinebaseline– Permette una Permette una

progettazione progettazione accurata e favorisce accurata e favorisce dati di + qualitàdati di + qualità

3. Osservare la pratica e raccogliere 3. Osservare la pratica e raccogliere datidati

Foglio raccolta datiFoglio raccolta dati

La costruzione del foglio di raccolta dati è una delle fasi più importanti dell’audit“In un mondo ideale per ogni importante aspetto delle cure i dati vengono già raccolti routinariamente e sono pronti all’accesso.” Best

practice in Clinical Audit

Eccessiva semplificazione può andare a scapito del risultato finale, ma si può anche non raggiungere alcun risultato a causa delle eccessive complicazioni. Cinotti & Cartabellotta 2000

Documentazione clinicaDocumentazione clinica

Cartella clinica/infermieristica è la principale fonte di dati per l’audit.

Purtroppo non è sempre completa né redatta correttamente.

Altri dati sono spesso contenuti in reparti diversi, su carta o in forma elettronica, a volte in organizzazioni diverse … o non ci sono proprio.

Concordanza fra valutatoriConcordanza fra valutatori

Se non si tratta di una semplice ricopiatura di dati dalla cartella al foglio raccolta dati, ma di una vera estrazione di dati, può essere utile che la stessa cartella venga esaminata da 2 valutatori indipendenti che poi si confrontano sui dati da loro estratti.In particolare per valutazioni di adeguatezza, gravità clinica, appropriatezza ecc.

Svantaggio: dispendio tempo

Confidenzialità dei dati Confidenzialità dei dati

Per ogni soggetto incluso nell’audit : un numero di identificazione Privacy: tenere separati i dati e i nomi Anonimità dei professionisti (salvo accordi diversi)Non esportare dati o materiale scritto dai luoghi in cui si raccolgono i datiEventualmente presentare dati in “semi-cieco”Attenzione alla sicurezza dei dati ! (password, back up dei dati)

CampionamentoCampionamento

• Quanti pazienti devo includere nella raccolta dati ?

• Come posso ottenere un campione rappresentativo ?

• Le risposte dipendono anche da fattori come:

• grado di affidabilità statistica che si vuole raggiungere

• risorse limitate: tempo, costi, accesso ai dati

• Campione di 40 – 50 casi viene i.g. considerato accettabile

• Esistono tecniche molto sofisticate : chiedere aiuto ad un esperto in statistica o usare Epi-Info

Tecniche di campionamentoTecniche di campionamento

CAMPIONAMENTO CASUALE:

• sarebbe da preferire in ogni caso

• di più facile applicazione in raccolte dati retrospettive

• generare numeri casuali (Excel)

CAMPIONAMENTO AD INTERVALLI

• utile in raccolte prospettiche

• p.e. “tutti i ricoveri nel mese di Febbraio”

CAMPIONAMENTO A DUE FASI

• determinare prima un campione piccolo, se da questo non si traggono conclusioni univoche, determinarne uno maggiore

3. Osservare la pratica e 3. Osservare la pratica e raccogliere datiraccogliere dati

Condurre sempre un piccolo studio pilotaCondurre sempre un piccolo studio pilota

Discutere e cercare il consenso sugli Discutere e cercare il consenso sugli aspetti metodologici aspetti metodologici

Delegare la raccolta dati se possibile, ma Delegare la raccolta dati se possibile, ma addestrare gli addettiaddestrare gli addetti

Documentare le decisioni prese Documentare le decisioni prese



4. Confrontare i risultati con

criteri e standard

4. Confrontare i dati con criteri e 4. Confrontare i dati con criteri e standardstandard

Si vorrebbero trarre delle conclusioni su:Si vorrebbero trarre delle conclusioni su:

Grado con cui la pratica reale corrisponde Grado con cui la pratica reale corrisponde agli standardagli standard

Casi nei quali può essere ritenuto Casi nei quali può essere ritenuto accettabile uno scostamento dallo accettabile uno scostamento dallo standardstandard

Andamento generale della attuale pratica Andamento generale della attuale pratica professionale professionale

4. Confrontare i dati con criteri e 4. Confrontare i dati con criteri e standardstandard

Generalmente si calcola:Generalmente si calcola:

% casi che corrispondono ad ogni % casi che corrispondono ad ogni standard (incl. non applicabili)standard (incl. non applicabili)

% casi non applicabili% casi non applicabili

% casi applicabili che corrispondono % casi applicabili che corrispondono allo standardallo standard

4. Metodi di analisi dei dati4. Metodi di analisi dei dati

Non sono sempre necessarie delle Non sono sempre necessarie delle sofisticate procedure statistiche. sofisticate procedure statistiche.

Statistica descrittivaStatistica descrittiva

Test statisticiTest statistici

Carte di controlloCarte di controllo

Analisi qualitativeAnalisi qualitative

Statistica descrittivaStatistica descrittiva

Frequenza di certi eventi (% o tassi)Frequenza di certi eventi (% o tassi)

Media/mediana: il valore più “tipico” dei Media/mediana: il valore più “tipico” dei datidati

Range: fra valore minimo e massimoRange: fra valore minimo e massimo

Deviazione standard: descrive la Deviazione standard: descrive la variabilitàvariabilità

Ambito: Cardiochirurgia dell’ospedale XAmbito: Cardiochirurgia dell’ospedale X

Criterio: tutti i pazienti dovrebbero essere Criterio: tutti i pazienti dovrebbero essere operati entro 7 giorni dal ricoverooperati entro 7 giorni dal ricovero

Indicatore: giorni trascorsi fra la data del Indicatore: giorni trascorsi fra la data del ricovero e la data dell’interventoricovero e la data dell’intervento

Raccolta dati: 70 pazienti fra Gennaio e Raccolta dati: 70 pazienti fra Gennaio e AprileAprile

Presentazione dati:esempioPresentazione dati:esempio

Presentazione dati

III II

III IIIII IIIII IIIII III I

II II IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIII III

2gg

3gg

4gg

5gg

6gg

7gg

8gg

9gg

10gg

11gg

Presentazione datiPresentazione dati

0

2

4

6

8

10

12

14

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Giorni intervento - ricovero

N Pazienti

70 casi osservati70 casi osservati

range: da 2 (min.) a range: da 2 (min.) a 11(max.)11(max.)

Media: 7.02 giorniMedia: 7.02 giorni

Mediana: 7 giorniMediana: 7 giorni

Deviazione Deviazione standard: 2.17standard: 2.17

28 casi (40%) sono 28 casi (40%) sono al di sopra dei 7 al di sopra dei 7 giornigiorni

42 casi (60%) sono 42 casi (60%) sono entro i 7 giorni entro i 7 giorni

Standard: 95%Standard: 95%

Scostamento: 95-60Scostamento: 95-60

Presentazione datiPresentazione dati


Es.: in audit relativi ad un “prima” e Es.: in audit relativi ad un “prima” e “dopo”“dopo”

per verificare se cambiamenti sono per verificare se cambiamenti sono dovuti al caso o all’intervento di dovuti al caso o all’intervento di miglioramentomiglioramento


““Chi Quadro” Chi Quadro”

test che si applica a tabelle di frequenza a test che si applica a tabelle di frequenza a due dimensioni, per esempio 2 * 2due dimensioni, per esempio 2 * 2

serve a testare se c’è una differenza nelle serve a testare se c’è una differenza nelle due proporzionidue proporzioni

Problem Solving Problem Solving

Lo scostamento dei valori Lo scostamento dei valori osservati dallo standard osservati dallo standard costituisce, nei termini del costituisce, nei termini del Problem SolvingProblem Solving la la individuazione di un problema.individuazione di un problema.

Problem Solving Problem Solving

Individuare le cause è una delle parti più Individuare le cause è una delle parti più difficile del percorsodifficile del percorso

Una volta descritto il problema si tende ad Una volta descritto il problema si tende ad arrivare subito alle conclusioniarrivare subito alle conclusioni

Eliminare i falsi problemi Eliminare i falsi problemi

Utilizzare tecniche qualitative e quantitative Utilizzare tecniche qualitative e quantitative per elencare i fattori causali che determinano per elencare i fattori causali che determinano lo scostamentolo scostamento

Verificare con osservazioni sul campo le Verificare con osservazioni sul campo le cause principalicause principali

Individuare le causeIndividuare le causeBrainstormingBrainstorming

= “tempesta dei cervelli”= “tempesta dei cervelli”

è la fase della creazione di ideeè la fase della creazione di idee

la ricchezza di idee e la capacità di la ricchezza di idee e la capacità di comunicarle sono la forza motrice del comunicarle sono la forza motrice del cambiamentocambiamento

stimolare il gruppo a produrre in libertà il stimolare il gruppo a produrre in libertà il maggior numero di idee possibilemaggior numero di idee possibile


La dichiarazione delle regole del gioco La dichiarazione delle regole del gioco tende a minimizzare le componenti tende a minimizzare le componenti relazionali ed emotive che incidono relazionali ed emotive che incidono negativamente sulla creativitànegativamente sulla creatività

Tecnica dei post-itTecnica dei post-it


Il conduttore spiega l’obiettivo concreto Il conduttore spiega l’obiettivo concreto della riunione (individuare le cause dello della riunione (individuare le cause dello scostamento)scostamento)

i membri presenti portano le proprie idee, i membri presenti portano le proprie idee, esponendo una idea per voltaesponendo una idea per volta

l’idea portata da un membro può essere di l’idea portata da un membro può essere di suggerimento ad un altro suggerimento ad un altro

non si accettano commenti alle idee non si accettano commenti alle idee esposteesposte


Si continua la rotazione fino a quando tutti Si continua la rotazione fino a quando tutti hanno esposto le proprie ideehanno esposto le proprie idee

limitare il tempo a circa 10 - 15 minutilimitare il tempo a circa 10 - 15 minuti

raggruppare i post - it per affinità sulla raggruppare i post - it per affinità sulla base di un consenso comunebase di un consenso comune

Individuare le causeIndividuare le causeDiagramma di IshikawaDiagramma di Ishikawa

Si scrive il problema nella parte destra Si scrive il problema nella parte destra della spina di pescedella spina di pesce

con il brainstorming si identificano le con il brainstorming si identificano le diverse cause del problema e man mano diverse cause del problema e man mano si classificano come spine principali nelle si classificano come spine principali nelle varie categorievarie categorie

è possibile aprire spine secondarie è possibile aprire spine secondarie quando una causa ha delle sottocause quando una causa ha delle sottocause

Politiche

Procedure

Persone

Erogazione

Liste diAttesa

Carenza diinvestimentiinformatici Ridimensionamento

attività ambulatoriale

Scarsa puntualitàdei medici

Mancanza di culturadi servizio nel

personale dellaaccettazione

Informatizzazionepovera

Mancanza di agendeelettroniche Mancanza di un

sistema di CUPinterno

Mancanza di spazifisici adeguati

Definire priorità: Definire priorità: voto semplicevoto semplice

Presentare gli argomenti (le cause) uno Presentare gli argomenti (le cause) uno alla volta e assicurarsi che siano compresialla volta e assicurarsi che siano compresi

ogni partecipante dà individualmente un ogni partecipante dà individualmente un “voto” ad ognuno degli argomenti (p.e. su “voto” ad ognuno degli argomenti (p.e. su una scala una scala +, ++, ++++, ++, +++identificare gli argomenti che hanno identificare gli argomenti che hanno ottenuto più votiottenuto più voti

Voto semplice

Causa1

+ ++ + ++ +++ + + 11

Causa2

+++ +++ ++ + +++ + + 14

Causa3

+ ++ +++ + ++ +++ + 13

Definire priorità: voto ponderato

Frequen-za

Costo Potentialfor

change

Totale

IpotesiA + ++ + 4

IpotesiB ++ +++ ++ 7

IpotesiC + ++ +++ 6

Pianificare azioni correttivePianificare azioni correttive

BrainstormingBrainstorming

PrioritarizzazionePrioritarizzazione

Piano di miglioramento al Piano di miglioramento al committentecommittente

Pianificare azioni correttivePianificare azioni correttive

Oggetto del miglioramentoOggetto del miglioramento

responsabileresponsabile

le tappe con le relative azionile tappe con le relative azioni

risultati attesi per ogni tapparisultati attesi per ogni tappa

tempi entro cui completare ogni tappatempi entro cui completare ogni tappa

firma del responsabile del pianofirma del responsabile del piano

Azioni (cosa si fa)

giu lug ago set ott nov dic Attori

(chi fa)

1 Indicazione

figure responsabili

2 Indicazione

figure responsabili

3 Indicazione

figure responsabili

4 Indicazione

figure responsabili

5 Indicazione

figure responsabili

Diagramma di GanttDiagramma di Gantt

Cloosing the loopCloosing the loop

Re-auditRe-audit

confrontare il PRIMA con il DOPO delle confrontare il PRIMA con il DOPO delle azioni correttiveazioni correttive

verificare di non aver causato un problema verificare di non aver causato un problema da altre partida altre parti

Il miglioramento è accettabile ?Il miglioramento è accettabile ?

Verifica dei risultatiVerifica dei risultati

Miglioramento Miglioramento dimostratodimostrato

standardizzazione standardizzazione delle azioni correttivedelle azioni correttive

documentazione documentazione (procedure)(procedure)

estensione ad altre estensione ad altre UU.OO.UU.OO.

formazioneformazione

Miglioramento non Miglioramento non dimostratodimostrato

rivedere il percorso rivedere il percorso fattofatto

esecuzione delle esecuzione delle azioni correttive è azioni correttive è stata fedele ?stata fedele ?

““ripassa al VIA”ripassa al VIA”

audit : uno strumento per il governo clinico

Documents

pazienti sottoposti

indicatori di processo

pazienti oncologici

pazienti anziani colori

interventi sanitaririduzione

ricoveri ordinari

ricoveri inappropriati

best practice